INTRODUCCIÓN AL PLAN AUGE Contigo, Mejor Salud. “EN NOMBRE DEL PUEBLO, DEL ESTADO Y DE LA...
-
Upload
basilia-castelo -
Category
Documents
-
view
216 -
download
0
Transcript of INTRODUCCIÓN AL PLAN AUGE Contigo, Mejor Salud. “EN NOMBRE DEL PUEBLO, DEL ESTADO Y DE LA...
INTRODUCCIÓN AL PLAN AUGE INTRODUCCIÓN AL PLAN AUGE
Contigo, Mejor Salud
“EN NOMBRE DEL PUEBLO, DEL ESTADO Y DE LA CIENCIA”HISTORIA DE LA SALUD PUBLICA CHILENA, MARIA ANGELICA ILLANES
SOCIEDAD DE SOCORROS MUTUOS “IGUALDAD Y TRABAJO”, 1894, SANTIAGO
SERVICIO DE VISITACION SOCIAL,1935
ATENCION EN EL SERVICIO NACIONAL DE SALUD, 1952.
OBJETIVOS SANITARIOS DE LA DÉCADA
Mantener y mejorar los logros sanitarios alcanzados
Disminuir las desigualdades en Salud
Enfrentar los desafíos del envejecimiento
Proveer servicios acordes a las expectativas de la población
DEMOGRAFÍA EN CHILE
ESTRUCTURA REFORMADASISTEMA DE SALUD
MINISTERIO DE SALUD
SUPERINTENDENCIA DE SALUD
SERVICIOS DE SALUD
SUBSECRETARÍA DE SALUD PÚBLICA
SUBSECRETARÍA DEREDES
Relación no jerárquica
CENTROS DEATENCIÓN PRIMARIA
PRESTADORES(PÚBLICOS YPRIVADOS)
ISAPRESFONASA HOSPITALES
CENTRAL DE ABASTECIMIENTO
SECRETARÍAS REGIONALES (AUTORIDAD
SANITARIA REGIONAL)
INSTITUTO DE SALUD PÚBLICA
AcreditaciónAcreditación FiscalizaciónFiscalización
MORTALIDAD GENERAL EN CHILE
1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 20000
3
6
9
12
15
Tasa p
or
mil h
ab
itan
tes
MORTALIDAD INFANTIL EN CHILE
1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 20000
20
40
60
80
100
120
140
Tasa
por
mil
naci
dos
viv
os
MORTALIDAD FEMENINA EN CHILE
DESIGUALDADES
168
103
45
33
33
32
23
1
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180
Equidad financiera
Rango de capacidadde respuesta
Capacidad derespuesta
Logro de metas
Desempeño Gobal
Nivel de salud
Desempeñosanitario
Salud del menor de5 años
posición (1-210)
MORTALIDAD INFANTIL EN CHILE
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
/1.0
00
na
c.
viv
os
Pto. Saavedra Nacional Vitacura
DESIGUALDAD
Comuna 2008 2010 2015 2020
Variación Neta
2008 - 2020
% Variación
2008 - 2020
Til - Til 16.071 16.259 16.468 16.385 314 2%
Lampa 57.788 62.241 74.373 87.134 29.346 50,8%
Quilicura 188.814 204.415 247.359 293.450 104.636 55,4%
Huechuraba 83.609 85.133 87.097 87.288 3.679 4,4%
Colina 103.969 110.109 125.297 139.613 35.644 34,3%
Conchalí 114.878 109.695 96.208 82.631 -32.247 -28,1%
Subt. Zona Norte
565.129 587.852 646.802 706.501 141.372 25%
Independencia 55.189 52.531 45.780 39.110 -16.079 -29,1%
Recoleta 131.973 127.110 113.683 99.514 -32.459 -24,6%
Subt. Zona Centro
187.162 179.641 159.463 138.624 -48.538 -25,9%
Total 885.380 899.147 931.821 962.233 76.873 8,7%
Proyección de Población año 2020Estudio de Red Asistencial UFRO
Proyección de Población año 2020Estudio de Red Asistencial UFRO
POBLACIÓN INSCRITA FONASA 2006
0
20000
40000
60000
80000
100000
120000
Colina
Conchalí
Huechuraba
Independencia
Lampa
Quilicura
Recoleta
HuertosFamiliares
Cristo Vive
Régimen de Garantías en Salud (AUGE)
Año Casos GES % Cumplimiento Garantías
2005 56.868 84%
2006 74.861 92%
2007 98.020 92%
CONSULTAS MÉDICAS
0
200000
400000
600000
800000
1000000
1200000
2003 2004 2005 2006 2007
APS
Secundarias
Urgencias
EXÁMENES DE LABORATORIO
0
500000
1000000
1500000
2000000
2500000
3000000
2003 2004 2005 2006 2007
Totales
T.A.C.
0
5000
10000
15000
20000
25000
2003 2004 2005 2006 2007
TAC
INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS TOTALES
0100002000030000400005000060000700008000090000
2003 2004 2005 2006 2007
Totales
PARTOS
8.100
8.200
8.300
8.400
8.500
8.600
8.700
8.800
2003 2004 2005 2006 2007
Partos
ÍNDICE OCUPACIONAL
70
75
80
85
90
95
2003 2004 2005 2006 2007
ÍndiceOcupacional
PROMEDIO DÍAS ESTADA
0
2
4
6
8
10
12
2003 2004 2005 2006 2007
Promedio DíasEstada
INGRESOS DEVENGADOS TOTALES (M$)
-
20.000.000
40.000.000
60.000.000
80.000.000
100.000.000
120.000.000
2006 2007 2008APS PPV PPI Isos OPERACIÓN Otros Isos
82.962.853
96.849.259
107.372.289
GASTOS DEVENGADOS TOTALES (M$)
-
20.000.000
40.000.000
60.000.000
80.000.000
100.000.000
120.000.000
140.000.000
2006 2007 2008SUBT 21 SUBT 22 SUBT 24 SUBT 29 SUBT 31 Otros SUBT
83.410.536
96.994.295
115.157.419
TRANSFERENCIAS APS (M$)
21.291.625
16.005.10513.877.667
0
5.000.000
10.000.000
15.000.000
20.000.000
25.000.000
2006 2007 2008
FARMACIA Y MATERIALES QUIRÚRGICOS DEVENGADOS (M$)
12.553.512
10.479.4818.970.070
-
2.000.000
4.000.000
6.000.000
8.000.000
10.000.000
12.000.000
14.000.000
2006 2007 2008
TRANSFERENCIAS APS (M$)
01.000.0002.000.0003.000.0004.000.0005.000.0006.000.000
2006 2007 2008
COMUNAS 2006 2007 2008
Colina 2.028.536 2.184.930 2.949.337
Conchali 2.921.407 3.370.590 4.776.088
Huechuraba 1.395.405 1.746.064 2.209.491
Independencia 1.280.916 1.425.042 1.881.088
Lampa 1.224.601 1.387.534 1.815.905
Quilicura 2.188.764 2.640.331 3.439.884
Recoleta 2.528.602 2.935.536 3.829.032
Til Til 309.433 315.075 390.797
TOTAL 13.877.667 16.005.105 21.291.625
TRANSFERENCIAS Independencia (M$)
1.881.088
1.425.042
1.280.916
0
500.000
1.000.000
1.500.000
2.000.000
2.500.000
2006 2007 2008
INDEPENDENCIA
Programa 2006 2007 2008
PERCÁPITA 851.173 852.943 1.113.825
IRA/ERA 20.231 29.775 41.251
RESOLUTIVIDAD 80.907 131.223 73.387
SAPU 0 61.467 108.704
COSAM 42.221 27.657 60.200
GES 0 74.157 124.403
OTROS 286.384 247.820 359.318
TOTAL 1.280.916 1.425.042 1.881.088
REFORMA PARA UN CHILE MÁS SALUDABLE
Cambios Epidemiológicos y Demográficos
Cambios Epidemiológicos y Demográficos
InequidadInequidad
Insatisfacción Usuaria
Insatisfacción Usuaria
Principios de la
Reforma
Principios de la
Reforma
Objetivos de la
Reforma
Objetivos de la
Reforma
R
E
F
O
R
M
A
R
E
F
O
R
M
A
ObjetivosSanitarios
Modelo•Enfasis en Promoción y Prevención
•Integración de la red asistencial
•Fortalecimiento Atención Primaria en Salud
•Mejorar logros sanitarios alcanzados
•Enfrentar los desafíos del envejecimiento
•Disminuir desigualdades
•Satisfacer necesidades y expectativas de la población
PRIORIZACIÓN PROBLEMAS AUGE
Factibilidad
Capacidad deoferta del sistema
Recursos disponibles
DEBATE Y CONSENSO SOCIAL
Problemas Prioritarios
Lo más frecuenteLo más graveLo más caro
GARANTÍAS EXPLÍCITAS EN SALUD
Intervenciones Efectivas Promoción PrevenciónCuraciónRehabilitación
• AUGE Y GES: DEFINICIONES CENTRADAS EN LAS PERSONAS
¿AUGE?: Acceso Universal a Garantías Explícitas.
¿GES? : Garantías Explícitas en Salud
?
ACTUALMENTE INCLUYE 56 PROBLEMAS DE SALUD A LOS QUE GARANTIZA: ACCESO, CALIDAD, OPORTUNIDAD Y PROTECCION FINANCIERA.
EL AUGE ES LA LEY Nº 19.966
El FONASA (Fondo Nacional de Salud)
se financia con la cotización del 7% para salud que hace cada trabajador y con los aportes del Estado a favor de quienes no cotizan.
SON BENEFICIARIOS DEL AUGE TODOS LOS INSCRITOS EN FONASA
$
Prestaciones necesarias para el diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación de un grupo de enfermedades priorizadas
sanitariamente: Oportunidad : Tiempos sanitarios
Acceso : Quiénes y cómoCalidad : Acreditación prestadores
Protección Financiera : Copagos sin empobrecer familias
SOBRE LAS GARANTIAS
Tiempo para primer prestador definido por el Seguro (días corridos)
En caso de incumplimiento del Plazo Máximo de Espera se debe reclamar en Fonasa o Isapre, según corresponda.
Tiempo para segundo prestador designado por el Fonasa o Isapres: 10 días salvo que el plazo garantizado requiera menor tiempo.
Tiempo por incumplimiento para prestador definido por la Superintendencia de Salud: con cargo a las instituciones antes señaladas, 5 días.
SOBRE LA OPORTUNIDAD:
IMPORTANTE:
Cada Problema de Salud tiene un Plazo Máximo de Atención y aquello es definido por la gravedad de cada enfermedad.
Por ejemplo: Catarata son 180 días desde la sospecha y el Cáncer Cérvico Uterino son treinta días desde la sospecha.
Obligación de FONASA e ISAPRE de asegurar el otorgamiento de las prestaciones garantizadas.
Garantía de entrar a una red de servicios de salud cumpliendo requisitos específicos (quien y como)
Ejemplo: (CATARATAS)
Con sospecha tendrá derecho a confirmación diagnostica y a su vez con la confirmación diagnostica tendrá derecho a TratamientoRecordemos que en el caso de Cataratas son 180 días desde la sospecha
SOBRE EL ACCESO:
Prestaciones médicas adecuadas para el tratamiento de la enfermedad.
Las prestaciones son otorgadas por prestadores (Clínicas, Centros Médicos, Establecimientos de la Red Pública de Salud) acreditados y cumplen los atributos técnicos establecidos por el Ministerio de Salud
Tenemos derecho a reclamo informado, si el tipo de tratamiento no corresponde al indicado.
El reclamo se ejerce cuando existe vulneración de los Derechos del Paciente.
SOBRE LA CALIDAD:
La cantidad de dinero a cancelar tiene relación directa con la letra de Fonasa.Se determina mediante Aranceles de referencia, Deducibles por enfermedad y Copagos del Usuario.
SOBRE LA PROTECCIÓN FINANCIERA:
Aranceles referenciales: Precios estimado por tratamiento de la enfermedad
Deducibles : Monto máximo a pagar por un tratamiento, determinado por ingreso y eventos médicos.
Copagos: Monto destinado a pagar por el usuario, como contribución a la cancelación de la prestación.
Cada problema de salud
contempla:–Especialista–Requisito de edad
Además…
SOBRE LAS ESPECIALIDADES
Cada Problema de Salud garantiza un especialista:
• Por ejemplo, si el Problema de Salud es Catarata el especialista debe ser un Oftalmólogo.
• Si el Problema de Salud es Cáncer de Mama el especialista debe ser un Oncólogo.
SOBRE LOS REQUISITOS DE EDAD
Cada problema de salud incluye requisito (o tramo) de edad).Por ejemplo: Cáncer de Mama, cubre desde los15 años o mas.
Existen problemas de salud que son beneficiarios todas las edades. Por ejemplo: Virus del Sida.
SOBRE LOS CRITERIOS DE CIERRE DE CASOS
Término de tratamiento garantizado
• Exclusión (por protocolo)
• Descarte
• Causas atribuibles al paciente
• Por rechazo al prestador y / o al tratamiento
• Fallecimiento
• Cambio de previsión
• Inasistencia: 3 inasistencias a citación no justificadas
SOBRE LA RED DE PRESTADORES
Las prestaciones se otorgarán exclusivamente a través de la Red de Prestadores del Fonasa y de las Isapres según corresponda.
Los prestadores deberán estar ubicados en el territorio nacional, sin perjuicio de lo que se estipule en el contrato de salud previsional
SOBRE LA FISCALIZACIONSOBRE LA FISCALIZACION
Superintendencia de Salud,
a través de su Intendencia
de Fondo y Seguros Previsionales de Salud
SOBRE LAS OBLIGACIONES
Fonasa
+ 3.034.855 beneficiados abril de 2007- ¿La gente conoce sus derechos ?
– Isapres
+ 158.734 beneficiados abril de 2007- ¿La gente conoce sus derechos ?- Reclamos: 267 Isapres / 33 Fonasa - ¿más cumplidores, menor conocimiento
derechos?
SOBRE COMO RECLAMAR
•Si el prestador no cumple con la Garantía de Acceso u Oportunidad, usted o quien lo representa debe acudir al asegurador (Fonasa o Isapre según como corresponda).
• Debemos acudir a la Superintendencia de Salud si las anteriores no se cumplieron
•Es importante recordar que cada problema de salud garantiza un tiempo máximo de espera.
•En el caso del sistema publico, también puede dirigirse a la Oficina de Información Reclamos y Sugerencias OIRS
EN RESUMEN: ¿PARA QUE HICIMOS EL AUGE?
•Derechos en Salud Tiempos y Copagos; Acceso y Calidad
•¿quién debe cumplir? Fonasa e Isapres
•¿quién me defiende? Superintendencia de Salud
ES CLAVE INFORMARSE.