INTRODUCCIÓN

El cáncer pulmonar es la principal causa de muerte por cáncer a nivel mundial. En Chile, es el

segundocáncermásfrecuenteseguidodelcáncergástricoysuincidenciaestáenaumento.

Elprincipalfactorderiesgoeseltabaquismo,tantoac:vocomopasivo.Enelnortedenuestropaís

tambiénjuegaunrolimportantelaexposiciónaarsénico.

FACTORESDERIESGO

Tabaco:El85%deloscánceresdepulmónestánasociadosacigarrillos.Laprobabilidadde

tenercánceres20vecesmayorenunfumadorv/snofumador.Esteriesgoestárelacionado

conelnúmerodecigarrillosyconel:empodeconsumo.

Patologías :Cáncerdecabezaycuello,FibrosisPulmonar,EPOC,secuelasdeTuberculosis,

Silicosis,Esclerodermia,VIH.

Factores gené:cos : Disregulación del gen p53, mutación del receptor del factor de

crecimientoepidérmico(EGFR),anormalidadesdeK-RAS(mutaciónmásfrecuente).

RadioterapiadeTórax

Otros:ExposiciónAsbestos,Radón,Arsénico,Berilio,Cadmio,Plomo,Níquel,Cromo,Polvo

de óxido de fierro, Radiación Gamma, Radiaciones ionizantes (Rayos X), Gas Mostaza,

Insec:cidas, Humo de escapes diesel, Hollín, Alquitrán, Hidrocarburos policíclicos,

aromá:cos,Clorome:léter,Fibrascerámicas,AceitesMinerales,Vinylchloride,Aserrín.

CLASIFICACIÓNACTUALDELCÁNCERPULMONAR(OMS2015)

Actualmentelaclasificacióndelcáncerpulmonarhacambiado.LaOrganizaciónMundialdelaSalud

(OMS),recomiendalasiguiente:

DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO SEGUIMIENTOSospecha Inicial Derivar

1.-Adenocarcinoma(ADC):incluyelesionespreinvasoras,ADCmínimamenteinvasivo,ADC

invasivos (con5sub:pos)yvariantesdeADC invasivo. Actualmenteesel:pohistológico

másfrecuentedecáncerpulmonar.

2.-Carcinomadecélulasescamosas(CCE)

3.- Tumores neuroendocrinos : Se incluye aquí el carcinoma de células pequeñas, el

carcinomaneuroendocrinodecélulasgrandesylostumorescarcinoides.

4.-Carcinomapulmonardecélulasgrandes

5.-CarcinomaAdenoescamoso.

6.-CarcinomaSarcomatoide.

7.-Otroscarcinomasynoclasificados.

8.-Tumoresdeglándulassalivales.

Una formamás prác:ca y sencilla de clasificarlos es la siguiente (la cual se sigueu:lizando en la

aproximacióndelpacienteconcáncer):

PRESENTACIÓNCLÍNICADELCÁNCERPULMONAR:

Lossíntomasysignosdelcáncerpulmonarsepuedenclasificardelasiguienteforma:

1.- Derivados del crecimiento endobronquial del tumor : disnea (25%) , tos crónica

(50-75%),hemop:sis(25-50%),dolortorácico(20%),hemop:sis,fiebreyexpectoración.

2.-Derivadosdecompromisodelasestructurastorácicasadyacentes:compromisoneural

(Ej disfonía) , compromiso vascular (Sd. Vena cava superior), extensión pericárdica o

cardíaca , extensión mediashnica, extensión pleural, extensión a la pared , Tumor de

Pancoast.

Síndrome de vena cava superior: Se presenta con edema en esclavina (edema en cara,

cuello yporción superiordel tórax anterior yposterior) asociadoa ingurgitación yugular,

circulacióncolateralenel troncoyausenciadecolapsode lasvenasde losantebrazosal

elevarlaextremidadexaminada.

TumordePancoast:Tumordelápicedellóbulosuperior,quecomprimeelplexobraquial.

Se presenta dolor neuropá:co del hombro con irradiación hacia el brazo. Puede

comprometer además la cadena simpá:ca paravertebral , produciendo un sindrome

carcaterís:co denominado Síndrome de Claude-Bernard-Horner que se carcateriza por

miosis,ptosis,enoialmoyanhidrosisdelahemicara.

3.- Secundarios a la presencia de metástasis : sintomas neurológicos (cefalea ,

hemiparesia , convulsiones , otros) , dolor óseo e hipercalcemia , alteración de pruebas

hepá:cas,adenopahassupraclaviculares.

4.- Secundarios a síndromes paraneoplásicos : pueden ser endocrinos , neurológicos,

cutáneos,hematológicos,sistémicos,

Síndromesparaneoplásicos:

Sindromedecaquexia-anorexia

Osteoartropahahipertrófica:Dolorar:cularsimétricoentobillos,rodillas,muñecasycodos.

Hipercalcemiatumoral:Porsecrecióntumoraldeparatohormona-like(PTH-like),calcitriolu

otrascitoquinas.

Hiperqueratosis,hiperpigmentación,acantosisnigricansyeritemagyratumrepens(lesiones

máculo-eritematosas,descama:vas,pruriginosas,separadasporáreasdepielsana,quese

vandesplazandodiariamente).

Eaton-Lambert: Miopaha sistémica con compromiso predominante de la musculatura

proximal,comocinturaescapularypélvica.

Síndromedesecreción inapropiadadehormonaan:diuré:ca (SIADH):Revisar resumende

SIADHEndocrinologíaGlocalmed

SíndromedeCushingpor secreciónectópicadehormonaadrenocor:cotrópica (ACTH): Se

puedepresentarencarcinomamicrocí:coycarcinoidedepulmón.

EXAMENFÍSICO

Sedebeefectuarunexamenksicoexhaus:vo,conénfasisen:

Adenopahascervicalesysupraclaviculares

Acropaquia

Signosdeobstrucciónlocalizadaenlavíaaéreainferior(sibilanciahabitualmenteúnica)

Signosdederramepleural:Abombamientodehemitóraxcorrespondiente,disminuciónde

la expansión respiratoria, disminución de vibraciones vocales, ma:dez, disminución del

murmullo pulmonar, respiración soplante o soplo pleural (soplo suave, de predominio

espiratorioenlapartealtadelderrame),egofonía(balidodeunacabra),pectoriloquiaáfona

(auscultaciónní:dadevozcuchicheada).

Signosdeatelectasia:Retraccióndehemitóraxcorrespondiente,disminucióndeexpansión

respiratoria, disminución de vibraciones vocales, ma:dez, abolición del murmullo

pulmonar.

Hepatomegalia

Doloralapalpaciónósea,encasodemetástasis

Alteraciónenelexamenneurológicoenelcasodemetástasiscerebrales.

ESTUDIO

Elobje:voescer:ficareldiagnós:co,etapificaciónyevaluarlareservacardio-respiratoria.

Hemograma: Puedeexis:ranemiadeenfermedades crónica (normocí:ca-normocrómica),

Leucocitosis(loqueconfiereunpeorpronós:co),trombocitosis,eosinofilia.

Electrolitos plasmáZcos: Puede exis:r hiponatremia en contexto de un Síndrome de

secrecióninadecuadadeADH.

Calcio y fósforo: Descartar hipercalcemia e hipofosfemia por producción tumoral de

hormonapara:roídea(PTH)

PruebashepáZcas:Puedenestaralteradasenmetástasishepá:cas

Fosfatasaalcalina:Puedeestarelevadasenmetástasisóseas.

Funciónrenal

Radiogra]a de tórax: Es de crucial importancia en un paciente fumador que presenta

Neumonía,controlarconradiograkadetóraxlaresoluciónimagenológica,porqueuntumor

situadoenlavíaaéreapuedecondicionarunaobstrucciónquepredisponeainfección.

RecordarqueNOtodacondensaciónenRxoTACTóraxesNeumonía, sedebeconsiderar

sus diagnós:cos diferenciales como: cáncer Broncogénico primario , Linfoma Pulmonar,

NeumoníaCriptogénicaOrganizada.

TAC Tórax: Estudio fundamental en la valoración de un paciente con nódulo pulmonar

solitario : permite caracterizar morfológicamente un nódulo o masa para definir la

probabilidad de que éste sea maligno. Muy importante también en el diagnós:co

diferencial.

Idealmente RNM cerebro y PET/CT: En búsqueda de metástasis, cuyos lugares

extratorácicosmásfrecuentesson:Glándulassuprarrenales,cerebro,hueso,hígado.Estos

exámenesdetectanmáslesionescomparadoconTACcerebral,TóraxyAbdomen-Pelvis.El

PET/CTademásesunestudioimportanteparalaetapificacióndelmedias:no(evaluaciónde

linfonodos).

Biopsia de Tumor primario y/o metástasis: Con el obje:vo de confirmar diagnós:co y

realizar clasificación histológica. Se puede realizar a través de Broncoscopía (:ene alta

rentabilidad en tumores centrales ymuybaja en tumores periféricos), videotoracoscopia,

toracotomíaoporpuncióntranstorácicabajoTACTórax.

CLASIFICACIÓN

CáncerPulmonardeCélulasNOpequeñas(85-90%):

Adenocarcinoma(40%):Eslaformamásfrecuentedecáncerqueapareceenpersonasque

nofumadoras,mujeresypacientesjóvenes(<45años).Seharelacionadoconlaexistencia

decicatricesyenfermedadespulmonares (fibrosis).Generalmenteesun tumorperiférico.

Múl:ples variedades histológicas (preinvasoras / in situ / invasoras). Actualmente se ha

abandonado el término “carcinoma bronquíoloalveolar”. Se han encontradomutaciones

específicasque:enenimplicanciasterapeú:cas(EGFR–ALK).

Carcinoma de células escamosas (25%) : Es el que MÁS se relaciona con el tabaco.

Generalmenteesuntumorcentral(proximalalárboltraqueo-bronquial),puedecavitarsey

parecerunabscesopulmonar. Tiendeaserlocalmenteagresivo,peroconMTTadistancia

menosfrecuentes.

Célulasgrandes(10%):Esgeneralmenteperiférico.Sueleaparecerenfumadores.

Cáncer Pulmonar de Células Pequeñas (10-15%) : Se relaciona al consumo de cigarrillo. Es un

carcinoma neuroendocrino , altamente maligno. Se presenta con frecuencia como sindrome

paraneoplásico.Esdemalpronós:co,yaqueesagresivoyhabitualmentesediagnos:caenetapas

avanzadas.

ETAPIFICACIÓN

La etapificación es una etapa fundamental luego del diagnós:co del cáncer y es la base para la

eleccióndel tratamientorespec:vo. Elprimerpasoesdescartar lapresenciadeMTTadistancia.

Una vez descartadas éstas , se debe hacer una etapificación locoregional (esto es evaluar el

compromisodelinfonodosenelmedias:no)

El cáncer pulmonar, al igual queotros cánceres, se etapificamediante el sistemadeT (tumor)N

(linfonodos)M(metástasis).Actualmenteseu:lizala7ªediciónTNM,quesedetallaacon:nuación:

N0 N1(linfonodosintrapulmonaresehiliares)

N2(linfonodosmediastínicosipsilaterales)

N3(linfonodosmediastínicoscontralaterales)

T1aTumor<2cms

IA IIA IIIA IIIB

T1bTumor>2-3cms

IA IIA IIIA IIIB

T2aTumor(>3-≤5)

IB IIA IIIA IIIB

T2bTumor(>5-<7)

IIA IIB IIIA IIIB

T3>7cms

IIB IIIA IIIA IIIB

T3(nódulosmismolóbulo)

IIB IIIA IIIA IIIB

T4(nódulosotrolóbuloipsilateral)

IIIA IIIA IIIB IIIB

M1a(derramepleural) IV IV IV IVM1a(metástasispulmóncontralateral)

IV IV IV IV

M1b(metástasisextratorácicasoadistancia)

IV IV IV IV

Eltamañodeltumor,esunfactorpronós:coindependiente.

Engeneral:

Etapasprecoces:etapasI(IayIb)yII(IIayIIb)

Etapalocalmenteavanzado:etapaIIIa

Etapaavanzada:etapasIIIbyetapaIV

Lasobrevidaalos5añoses>70%enlaetapaIAversus<5%enlaetapaIV.

TRATAMIENTO

Esderesortedelespecialista,quienjuntoauncomitéoncológicoanalizancadacaso,teniendoen

consideraciónlaedaddelpaciente,sureservafuncional,:pohistológicoyetapificación.

A modo general, el tratamiento en etapas iniciales es quirúrgico (precoces y algunos en etapa

localmente avanzada) y en etapas más avanzadas se indican radio y quimioterapia con fines

palia:vos.

Esimportantedestacarqueyasehaniden:ficadomúl:plesoncogenesyqueenpacientes

con cáncer pulmonar de células NO pequeñas, la presencia de alteraciones gené:cas específicas

(mutacionesEGFRyALK),predicenlarespuestaaltratamientoconnuevasmoléculas(Inhibidoresde

Tirosin-Kinasas), loque:eneun impactoen lasobrevida.Ensuma,Sepodráelegir la terapiamás

efec:vadeacuerdoalasmutacionespresentes.

SEGUIMIENTO

La evidencia actual muestra que el screening de cáncer pulmonar, en paciente de alto riesgo

(definidosentre55-74años,conconsumomayoroiguala30paquetesaño)deberealizarseconTAC

detóraxdebajasdosisanualmente,yaquehademostradounareducciónenelnúmerodepersonas

quemuerenacausadeestaenfermedad,aldetectarloprecozmente, aunqueseasociaaunalto

númerodefalsosposi:vos.

Senecesitamásinves:gaciónsobreelscreeningconTACdeTórax,enpersonasconbajoriesgode

cáncerpulmonar.

Frente a la sospecha de cáncer pulmonar , se recomienda derivar precozmente al paciente al

especislistabroncopulmonar.

CONCEPTOSCLAVES:

El cáncer pulmonar en Chile, es el segundo cáncer más frecuente, después del cáncer

gástrico.

Las manifestaciones clínicas son secundarias al crecimiento endobronquial del tumor ,

compromisodeestructurastorácicas,presenciademetástasisadistanciaocomosindrome

paraneoplásico.Encualquieradeloscasossonmanifestacionestardíasdelaenfermedad,lo

cualrefuerzalanecesidadderealizarscreeningenpacientesdealtoriesgo: fumadores,>

55 años , antecedentes familiares o personales de cáncer, nódulo pulmonar > 8 mm de

diámetro ,nóduloubicadoen lóbulos superioresonóduloenpacienteconotrapatología

pulmonar(Ejenfisemaofibrosis).

Eltratamientoespecíficoparacadapacientey lasobrevidadelcáncerpulmonarestádada

porelestadioalmomentodeldiagnós:co.

PREGUNTAEJEMPLO

Hombrede60años,conantecedentesdeHipertensiónarterial,Cardiopahacoronaria,tabaquismo

ac:vo(35paquetesaños).Acudeasuconsultaporcuadrodeunmesdeduración,caracterizadopor

dolor en hombro izquierdo irradiado a brazo ipsilateral. Al examen ksico destaca ptosis, miosis,

enoialmo.¿Cuáleseldiagnós:comásprobable?

a)Diseccióncarohdea

b)TumordePancoast

c)Cáncerpulmonarmicrocí:co

d)Adenocarcinoma

e)Carcinomaescamoso

RespuestaCorrecta:B

BIBLIOGRAFÍA

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