Hospital Central De Las FF. AA.

Dr. Adenawell Heredia RII

Anestesiologia Analgesia y

Reanimacion

INTUBACION ENDOTRAQUEAL

INTUBACION ENDOTRAQUEAL

La intubación es una técnica que consiste en introducir un tubo a través de la nariz o la boca del paciente hasta llegar a la tráquea, con el fin de mantener la vía aérea permeable y poder asistirle en el proceso de ventilación.

HISTORIA

• 1542: Vesalius colocó por 1ª vez un tubo Endotraqueal en un perro.

• 1667: Robert Hooke hizo demostración de intubación ante la Royal Society of London.

• 1788: Fue diseñado y enseñado el uso de la cánula

Endotraqueal por Charles Kite.

• 1855: Snow administro por 1ª vez anestesia Endotraqueal en un conejo

• 1895: Alfred Kirsten fabrica el autoscopio

• 1905: Sir Iván Magill administra la 1ª anestesia endotraqueal

• 1905: Flagg popularizó el laringoscopio de visión directa, fabricó la pala recta y el laringoscopio desarmable.

HISTORIA

CONCEPTOS BÁSICOS

Vía aérea difícil Situación en que un anestesiólogo convencionalmente entrenado experimenta dificultad con la ventilación con máscara facial, dificultad para la intubación traqueal. o ambas. 

Intubación difícil La intubación, en las mismas manos, requiere más de 3 laringoscopias o más de 10 minutos. 

Ventilación difícil El anestesiólogo no es capaz de mantener una saturación mayor de 90% ventilando a presión positiva en un paciente cuya saturación era mayor de 90%, previo a la intervención anestésica y no le resulta posible revertir los signos de inadecuada ventilación durante el uso de máscara facial. 

Laringoscopia difícil No es posible ver las cuerdas vocales con un laringoscopio convencional (Laringoscopia grado III- IV).  Clasificación de laringoscopia directa según Cormack y Lehane. 

VALORACION DE LAS VIAS AEREAS

INTERROGATORIO

EXAMEN FISICO

RADIOGRAFIA

PRUEBAS DE FUNCION PULMONAR

EXAMEN FISICO

TAMAÑO Y PERMEABILIDAD NASAL

INCISIVOS PROMINENTES

CUELLO CORTO Y GRUESO

FLEXION Y MOVILIDAD CERVICAL

Predictores De Vía Aérea

Intenta predecir la facilidad o dificultad para permeabilizar la vía aérea durante la ventilación con mascarilla facial y bolsa, así como para visualizar la apertura glótica durante la laringoscopia directa y prevenir intubaciones fallidas o traumáticas.

Apertura Oral

• La apertura de la boca es estimada como la distancia entre los incisivos superiores e inferiores, con la boca totalmente abierta. Una limitación en la apertura oral menor de 3 cm o menos dificulta seriamente la laringoscopia y la intubación endotraqueal.

Grado I Mayor de 3 Cm

Grado II Entre 2.6 y 3 Cm

Grado III Entre 2 y 2.5 Cm

Grado IV Menor de 2 Cm

Distancia Tiromentoneana

• Esta definida como la distancia entre la punta de el mentón y la escotadura del cartílago tiroides con la cabeza en máxima extensión y la boca cerrada.

Grado I > 6.5cm

Grado II 6.0 - 6.5cm

Grado II < 6.0cm

Distancia Esternomentoneana

Esta se mide desde el borde superior del manubrio del esternal con el paciente de perfil con la cabeza en extensión completa y la boca cerrada.

Grado I Mayor de 13 Cm

Grado II Entre 12.1 y 13 Cm

Grado III Entre 11 y 12 Cm

Grado IV Menos de 11 Cm

Mallampati fue el primero en estudiar la correlación entre la capacidad de observar las estructuras intraorales y la incidencia posterior de dificultad para intubar

CLASE I: Se visualizan paladar blando, pilares amigdalinos, úvula.

CLASE II: base de la úvula paladar blando y duro.

CLASE III: Paladar blando, y duro.

CLASE IV: Solo se ve el paladar duro.

Clasificación de Mallampati

GRADO I: Apertura Glótica en su totalidad

GRADO II: Solo se observa la porción posterior de la glotis.

GRADO III: Solo es visible la punta de la epiglotis.

GRADO IV: Paladar blando.

VALORACION DE CORMACK & LEHANE

Enfermedades Con Implicación de la Vía Aérea

Diabetes Mellitus

Obesidad

Acromegalia

Artritis Reumatoide

Dispositivos

Mascarilla Simple

Cánulas

Mascara Laríngea

Tubo Endotraqueal

Mascarilla Facial

Aporta oxigeno o gases anestésicos de un circuito respiratorio al paciente mediante un sello a prueba de aire con la cara.

Indicaciones

Preoxigenacion

Anestesia general exclusiva

Inducción de la anestesia inhalatoria

Situación de urgencia

Contraindicaciones

Hipoventilación

Procedimientos > 30 minutos

Reacciones alérgicas en la zona de aplicación

Reacciones anafilácticas

MASCARILLA LARINGEA

Consiste en una sonda de orificio amplio, cuyo extremo proximal se conecta a un circuito respiratorio y el extremo distal se fija a un manguito elíptico que puede inflarse a través de un tubo piloto.

Dr. Archie Brian

TIPOS DE MASCARILLAS LARINGEAS

TIPO TAMAÑO CARACTERISTICAS

Clásica 1, 1.5, 2, 2.5, 3,4,5,6 Conducto ventilatorio

Única 3, 4, 5 Desechables

Flexible 2, 2.5, 3,4,5, 6 Tubo flexible

Fastrach 3, 4, 5 Conducto metálico para intubación y barra para elevar la epiglotis

Supreme 3, 4, 5 Similar a la proseal con barra de retención de la epiglotis

Proseal 2,3,4,5 Dos conductos uno

para ventilación y otro para drenaje gástrico

 M I-ge 1, 1.5, 2, 2.5, 3,4,5,6 Anatómicamente preformada como la imagen en espejo de las estructuras faríngeas

Tamaño Volumen Inflado Peso

1 4 ml Neonato < 5 Kg

1.5 7 ml Bebe 5-10 Kg

2 10 ml Niño 10-20 Kg

2.5 14 ml Niño 20–30 Kg

3 20 ml Adulto poco desarrollado

4 30 ml Adulto 50-70 Kg

5 40 ml Adulto 70-100 Kg

6 50 ml Adulto >100 Kg

MASCARILLAS LARINGEAS

Fastrach Proseal

SUPREME

Rapidez de su inserción con respecto a las demás máscaras laríngeas

Inclusión de un tubo de drenaje

Un mejor sello

Mascaras Laríngea Flexible.

• Diseñada para usarse en cirugía de oído, nariz, laringe, cabeza y cuello, así como cirugía dental.

• Puede moverse con facilidad dentro de la boca y proporciona mejor acceso quirúrgico que la estándar.

I-Gel

Dispositivo extraglótico Material : Elastómero termoplástico tipo

gel Libre de látex Contornos son imagen en espejo de la

estructura faríngea, laríngea y perilaríngea

Sello anatómico NO inflable Evita los traumatismos por compresión.

I-Gel

Nuevos dispositivos Supraglóticos

ML CTRACH

Indicaciones

Procedimientos Cortos

Pacientes Entubación Difícil

Evitar lesiones a cuerdas Vocales

Contraindicaciones

Estomago lleno Patologías Faríngeas Disminución de la Compliance Pulmonar Reflujo Gastroesofágico Hernia Hiatal Obesidad Riesgo de aspiración pulmonar

Ventajas

Mejor Oxigenación Menos Invasivo Utilización con Ventilación Mecánica o Espontanea Fácil Colocación y Retiro de la misma Mejor Sellado en Pc con Barba Menos Traumatismos Menos laringoespasmos Útil en Intubación Difícil

Técnica de Inserción

Después de la preoxigenación adecuada, se administra un inductor de elección propofol (2-4mg/kg).

Se apoya contra el paladar duro, con el dedo índice y con un movimiento continuado se impulsa en dirección cefálica, deslizándola hacia atrás y hasta encontrar resistencia

Intubación Endotraqueal

Se define como la colocación de un tubo por la cavidad nasal o boca en el interior de la tráquea.

El termino endotraqueal deriva del griego y significa ‘’Dentro’’ y ‘’tempestuoso’’, refiriéndose a la designación del vaso tempestuoso que los antiguos daban a la tráquea.

Tipos de entubación

Nasotraqueal

Orotraqueal

Retrograda

INDICACION DE INTUBACION OROTRAQUEAL

ANESTESIA GENERAL INHALATORIA

PROTECCION DE VIAS AEREAS

AISLAR LA VIA DIGESTIVA DE LA AEREA

MANTENIMIENTO DE VIAS AEREAS PERMEABLES

LIMPIEZA DEL PULMON

VENTILACION A PRESION POSITIVA

MANTENIMIENTO DE OXIGENO

DIFICULTAD PARA MANTENER LA VIA A MASCARILLA

TAQUIPNEA O BRADIPNEA

TECNICA OROTRAQUEAL

INDICACION DE LA NASOTRAQUEAL

CIRUGIAS INTRAORALES

CERVICALES INESTABLES

FIJACION INTERMAXILAR

FRACTURAS MAXILARES

DISMINUCION DE LA APERTURA ORAL

TECNICA NASOTRAQUEAL

CONTRAINDICACIONES DE LA NASOTRAQUEAL

FX BASE DEL CRANEO

FX NASALES

DEFORMIDAD DE LAS FOSAS NASALES

CUAGULOPATIAS

INFECCIONES

COMPLICACIONES DE LA NASOTRAQUEAL

HEMORRAGIAS

LACERACION DE LA MUCOSA

DESPRENDIMIENTO DE ADENOIDES

AFECCIONES DE LOS SENOS

BACTEREMIA

INDICACION DE LA RETROGADA

INTUBACION DIFICIL

TECNICAS FALLIDAS

TECN ICA DE LA RETROGRADA

CONTRAINDICACIONES DE LA RETROGADA

MALFORMACIONES VASCULARES

LESIONES DE LA BASE DE LA LENGUA

OBSTRUCCION LARINGEA

MATERIALES Y EQUIPO PARA LA INTUBACION

LARINGOSCOPIO CANULAS ENDOTRAQUEALES GUIA DE AUGUSTINE PINZA DE MAGUILL LUBRICANTES CINTAS ADHESIVAS ASPIRADOR ANESTESICOS EN SPRAY CANULA DE MAYO O DE GUEDELL

Laringoscopio

Estos Constan de 3 partes básicas

Hoja : esta a su vez en 3 componentes:

Espátula: Comprime los tejidos y permite ver la epiglotis y laringe.

Pestana: Guía la instrumentación

Punta: Eleva la glotis.

Mango Lámpara

mango

Hoja

Lámpara

Hojas de laringoscopios

King Vision

Sondas Endotraqueales

Son dispositivos para conducir gases anestésicos y respiratorios dentro y fuera de la tráquea.

Iván. W. Magill

Materiales De las Sondas

Metal Hule Natural y Sintético Plástico. 1944-1950 se introdujeron de plástico de vinilo al

principio de un color opalescente pero luego se produjo un material translucido.

Clasificación de las sondas

Estándar de una luz: Magill, Murphy, cole

Sonda Semirrígida: armada o a traumática

Sonda ondulada con espiral parcial

Sonda Preformada: RAE

Sondas Especiales: blindadas contra laser

Sonda Magill vs Murphy

Con abertura no menor de 80% de sección, sirve como puerto de ventilación si existe oclusión

Posee un agujero en la pared opuesta al bisel

Sondas Armadas o A Traumáticas

Estas están reforzados con alambre metálico. Indicaciones Casi toda cirugía de cuello y cabeza Cirugía maxilofacial Neurocirugía intracraneal Posiciones anormales: hiperflesion, posición prona,

hiperextensión excesiva

Sonda Endotraqueal De Cole

Diseñada para pacientes pediátricos , en especial lactantes y niños de corta edad

Sondas Contorno Preformado (Lindholm)

Adaptada para la anatomía de las vías aéreas superiores y reducir los traumatismo.

Sonda Preformada RAE

Se moldea para formar un a curva regular donde la sonda se aparta de la boca y de la nariz.

Guía para la longitud de la sonda

Edades Tamaño Longitud Orotraqueal

Láctate 0-1 año 2.5 -4.0 10-14

Niños de 1-5 años 3.5-5.0 12-20

Niños de 5-15Años 5.0-7.0 16-24

Mujer 20-60 años

8.0 22

Hombre 20-60 años 8.5 24

Mujer mayor 60 años 8.5 24

Hombre mayor 60 años 9.0 24

Criterios De Extubación

Que el paciente tenga un estado de conciencia donde ejecute ordenes. Ej. (Abrir los ojos).

Evaluando el bloqueo neuromuscular, solicitar que el paciente levante la cabeza.

Control de secreciones: Limpieza de boca y faringe y maneje secreciones. Ventilación espontánea.

Tener buen ritmo cardiaco y estado hemodinámico, diuresis mayor 1cc/kg/h.

Control del dolor