Entubacin de secuencia rpida Rev. Col. Anest. 32: 89, 2004 ARTCULO ORIGINAL

Entubacin con Induccin de Secuencia Rpida: Recomendaciones para el manejo de la Va AreaDavid A. Rincn1, J. Ricardo Navarro2, MD RESUMENEl manejo bsico y avanzado de la va area es uno de los pilares de la Reanimacin Cerebro-Cardio-Pulmonar (RCCP) y como tal, todo el personal que est potencialmente involucrado en dicha situacin, debe estar familiarizado con los trminos y procedimientos necesarios para cumplir este objetivo. Por esta razn los mdicos clnicos y los especialistas deben estar en capacidad no slo de conocer el procedimiento de entubacin endotraqueal, sino tambin de realizarlo con cierto grado de habilidad y de estar en la capacidad de supervisar su correcta realizacin actuando como lderes en una RCCP. La induccin de secuencia rpida es sin lugar a dudas la mejor aproximacin para el manejo avanzado de la va area en casos de entubacin no programada en el entorno de un paciente con sospecha o certeza de estmago lleno, ya que asegura la va area previniendo la regurgitacin y broncoaspiracin. Palabras Clave: Induccin de Secuencia Rpida, Reanimacin Cerebro-Cardio-Pulmonar, Estmago Lleno, Anestesia, Va Area Difcil.

SUMMARYThe basic and advanced airway management is one of the pillars of Cardio-Pulmonary-Cerebral-Resuscitation (CPCR) and like so, all the personnel that potentially is involved in this situation, must be familiarized with the terms and procedures necessary to fulfill this objective. Therefore the clinicians and specialists must be in capacity to not only know the procedure and advanced skill required to place an endotracheal tube and the possibility of complications but also to make it with certain degree of ability and to be in the capacity to supervise their correct accomplishment acting like leaders in a CPCR. The rapid-sequence induction (Crash Induction) the most common method of securing the airway in the patients with a full stomach, minimizes the chances of regurgitation and aspiration.

Una intubacin endotraqueal (IET) es el acto de introducir un tubo a travs de la glotis hasta hacer que su extremo distal sobrepase las cuerdas vocales1,2. Esto se puede conseguir por medio de una laringoscopia rgida directa3, por una laringoscopia1

Interno especial, Unidad de Anestesiologa y Reanimacin, Departamento de Ciruga, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Correo electrnico: davidarincon@yahoo.com Anestesilogo, Profesor asistente, Unidad de Anestesiologa y Reanimacin, Departamento de Ciruga, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Vicepresidente del Comit de Reanimacin Cerebro-Cardio-Pulmonar de la Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin (SCARE). Correo electrnico: navarrop@express.net.co. Aceptado para publicacion, junio 06, 2004.

con fibra ptica (fibrolaringoscopia)4,5, mediante un estilete luminoso3, de manera retrograda6, o incluso a ciegas 1 . Segn el abordaje utilizado la intubacin endotraqueal se clasifica en intubacin orotraqueal (IOT), si es a travs de la boca o intubacin nasotraqueal (INT), si es a travs de una fosa nasal. La induccin de secuencia rpida (ISR) es un procedimiento con una duracin menor de un minuto, en el cual se induce inconciencia y bloqueo neuromuscular por medios farmacolgicos, y se asla la va area de la va digestiva, a travs de una IET realizada en el primer intento bajo laringoscopia rgida directa2,7.

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Rincn D., Navarro JR. Por definicin en la ISR se usan bloqueadores neuromusculares. Este aspecto es discutido ya que se considera que un mdico que administre este tipo de medicamentos en una intubacin endotraqueal, se expone a tener complicaciones cuando la va area es o se torna difcil, y por tanto debe asumir la responsabilidad legal de todas las complicaciones que de este acto mdico deriven, incluso la muerte del paciente8. Sin embargo la condicin en la que se pone en riesgo la vida del paciente es lo que se ha denominado no intubacin no ventilacin9, que implica, adems de la dificultad para intubar, una ventilacin inadecuada con mscara facial. En conclusin, la persona que realiza una ISR, debe estar en capacidad de ventilar adecuadamente con mscara facial al paciente. Finalmente, el uso adecuado de bloqueadores neuromusculares ha demostrado disminuir la incidencia de laringoscopia difcil y de lesiones de la va area10-12.

INDICACIONES DE LA ISRPara hablar de las indicaciones de ISR, es necesario enumerar primero las indicaciones de intubacin endotraqueal, las cuales se pueden clasificar en tres grupos con el fin de facilitar su recordacin. Estos tres grupos se han clasificado de manera similar a la nemotecnia de la Reanimacin Cerebro-Cardio-Pulmonar (RCCP). Ver tabla 1.

Tabla No.1 Indicaciones de Intubacin Endotraqueal (IET) Grupo A - Airway (Va area) Definicin Incapacidad de mantener la va area permeable Ejemplos Escala de Coma de Glasgow 8/15 Glositis Epiglotitis Trauma facial Apnea obstructiva supragltica Hipoxia (PaO2/FiO2 < 180) Hipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg) Apnea central Apnea perifrica no obstructiva (parlisis muscular) Actividad elctrica sin pulso (AESP) Taquicardia ventricular sin pulso (TVSP) Fibrilacin ventricular (FV) Asistolia Ritmo de salida

B - Breathing (Respiracin)

Incapacidad de mantener la homeostasis del proceso de oxigenacin y ventilacin

C - Circulacin

Paro cardiaco y estado pos-paro

Abreviaturas: PaO2, Presin arterial de oxigeno; FiO2, Fraccin inspirada de oxigeno; PaCO2, Presin arterial de bixido de carbono. En aquellas circunstancias en las que coexista una indicacin de IOT con la sospecha o la certeza de una condicin de estmago lleno, est indicada la ISR. Aunque los trminos estmago lleno y falta de ayuno, con frecuencia se entienden como sinnimos, lo cierto es que el segundo trmino est incluido en el primero. Esto quiere decir que todo paciente con falta de ayuno se clasifica como estmago lleno, pero no todos los pacientes clasificados como estmago lleno, lo son, por no cumplir con un tiempo mnimo de ayuno13. Las condiciones que determinan un estado de estmago lleno se clasifican en tres grupos: el primer grupo (el ms frecuente) se da por falta de ayuno; En el segundo grupo se incluyen todas aquellas condiciones que induzcan un retardo en el vaciamiento gstrico (gestacin, politraumatismo, obstruccin intestinal, etc.); En el tercer grupo se incluyen aquellas condiciones que induzcan un aumento en la produccin del contenido gstrico (hemorragia de vas digestivas altas, Sndrome Zollinger-Ellison, etc.).14

PRECAUCIONESAntes de proceder a la induccin farmacolgica de la inconsciencia y del bloqueo neuromuscular, es necesario evaluar minuciosamente ciertos aspectos de la historia clnica y del examen fsico del paciente15-17. La evaluacin de stos aspectos resumidos en la tabla 2, est encaminada a determinar cundo y qu hacer ante una va area difcil.

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Entubacin de secuencia rpida El anlisis estadstico de estos factores permite apreciar que un paciente que presente al menos uno de stos, tiene una alta probabilidad de presentar una laringoscopia difcil, sin embargo el no tener ninguno de estos factores, no descarta que la pueda presentar, una vez inducidos la inconciencia y el bloqueo neuromuscular. Para entender el concepto de laringoscopia difcil es necesario conocer la clasificacin de Cormack y Lehane18 de la visualizacin de la apertura gltica con laringoscopia rgida directa (Figura 1). Un paciente que presente una laringoscopia grado III o IV se considera que tiene una laringoscopia difcil y por lo tanto con una alta probabilidad de difcil manejo de la va area (va area difcil).19,20

Figura No. 1 Graduacin de la Visin Laringoscpica Segn Cormack y Lehane18

Grado I: Visualizacin completa de la glotis. Grado II: Visualizacin de la porcin posterior de la glotis nicamente. Grado III: Visualizacin de la epiglotis nicamente. Grado IV: Visualizacin del paladar duro nicamente.

Tabla No. 2 Rendimiento Diagnstico de Algunos Factores Predictores de Laringoscopia Difcil * Parmetro Apertura oral < 4 cm Distancia tiromentoniana < 6 cm Mallampati III (III y IV) Movilidad cervical < 80 Incapacidad de subluxar la ATM Peso > 110 Kg Antecedente de va area difcil Incapacidad de morder el labio superior (MLS Grado III) (20) Exactitud Global % Sensibilidad % (IC 95%) (IC 95%) 90.7 (90.1 - 91.2) 93.6 (93.2 - 94.1) 86.3 (85.7 - 87.0) 93.0 (92.5 - 93.5) 91.0 (90.5 - 91.6) 89.5 (88.9 - 90.1) 94.0 (93.6 - 94.5) 88.0 (84.3 - 91.7) 26.3 (22.9 - 29.7) 7.0 (5.0 9.0) 44.7 (40.9 - 48.6) 10.4 (8.1 12.8) 16.5 (13.6 - 19.4) 11.1 (8.6 13.5) 4.5 (2.9 6.1) 76.5 (56.3 - 96.6) Especificidad % (IC 95%) 94.9 (94.4 - 95.3) 99.3 (99.1 - 99.4) 89.1 (88.4 - 89.7) 98.4 (98.1 - 98.6) 95.9 (95.5 - 96.2) 94.6 (94.2 - 95.1) 99.9 (99.8 - 99.9) 88.7 (85.0 - 92.4) LR+ (IC 95%)!! !! 5.13 (4.51 - 5.84) LR(IC 95%) 0.78 (0.68 - 0.88)

9.60 0.94 (7.25 - 12.73) (0.71 - 1.24) 4.08 (3.75 - 4.45) 6.43 (5.13 - 8.07) 3.98 (3.35 - 4.74) 2.05 (1.65 - 2.55) 0.62 (0.57 - 0.68) 0.91 (0.73 - 1.14) 0.87 (0.73 - 1.04) 0.94 (0.75 - 1.17)

34.28 0.96 (24.02 - 48.92) (0.67 -1.36) 6.76 (5.18 - 8.83) 0.27 (0.20 - 0.35)

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Rincn D., Navarro JR.Abreviaturas: IC, intervalo de confianza; LR, razn de probabilidad (del ingles, likellyhood ratio); ATM, articulacin temporo-mandibular; MLS, mordida del labio superior. * La incidencia (probabilidad pre-prueba) de Cormack III y IV segn El-Ganzouri y cols es de 6.1 % - IC 95 % (5.7 - 6.6), y segn Khan y cols es de 5.7 % - IC 95 % (3.1 8.3). Para revisar conceptos estadsticos tales como el uso de los LR, se recomiendan textos especializados.57,58 Exactitud global: Porcentaje de pacientes correctamente clasificados, ya sea como va area fcil o difcil. Sensibilidad: Porcentaje de pacientes con va area difcil, correctamente clasificados como tal. Especificidad: Porcentaje de pacientes sin va area difcil, correctamente clasificados como tal.