Intubacion Fibroptica Oral

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(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2007; 54: 584-590) ORIGINAL

Intubación fibroóptica oral. Localización del lugar de resistenciaal avance del tubo traqueal y maniobras para solucionarlo.Estudio de simulación en maniquí

H. Obón Monfortea,*, A. Romagosa Vallsa,*, J. Trujillano Cabelloa,**, R. González Enguitaa,*, L. F. Guerrero de la Rottaa,*,J. M. Sistac Ballarína,**Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. **Servicio de Cuidados Intensivos. Hospital Universitario Arnau de Vilanova.IRBLLEIDA.

Resumen

OBJETIVOS: Determinar el lugar más frecuente deresistencia al avance del tubo traqueal durante la intu-bación fibroóptica oral en maniquí, aplicando un algo-ritmo de maniobras para solucionarlo.

MÉTODO: Se establecieron 4 grupos de estudio dondese compararon dos tipos de tubo traqueal, uno estándary otro reforzado flexible, de 7,5 mm de diámetro interno,combinándolos o no con una cánula orofaríngea de intu-bación tipo Williams. Se utilizaron dos fibroscopios, unopara realizar la intubación y el otro para observar lalocalización de la resistencia y la efectividad de lasmaniobras para evitarlo. Se clasificó el grado de resis-tencia según la escala de Jones, modificada, desde el gra-do 0 (intubación sin resistencia), al grado 4 (no intuba-ción), y se registró la localización de la resistencia y eltiempo necesario para cada intubación.

RESULTADOS: Se realizaron 250 intubaciones orales. Seencontró resistencia en el 75,2% de los casos. Las locali-zaciones principales de la obstrucción fueron el cartílagoaritenoides derecho y la comisura posterior. En el 89,6%de los casos se intubó la tráquea sin maniobra alguna ocon una rotación antihoraria de 90º. Hubo diferenciasestadísticamente significativas en resistencia y tiempo deintubación cuando se utilizó la combinación de tuboreforzado flexible y Williams.

CONCLUSIONES: La rotación antihoraria de 90º deltubo fue una maniobra efectiva para superar la resisten-cia. La combinación de un tubo reforzado flexible yWilliams es la que presentó menos resistencia y menorestiempos de intubación.

Palabras clave:Intubación traqueal. Laringoscopia. Maniquís. Broncoscopios.

Locating the site of resistance to theendotracheal tube in fiberoptic oralintubation and maneuvers to overcome it:a mannequin simulation study

Summary

OBJECTIVE: To determine the most common trachealpoints of resistance during orotracheal insertion of afiberoptic tube in a mannequin by applying a maneuveralgorithm to overcome the resistance.

METHOD: Four study groups were established to compare 2types of endotracheal tube: a standard tube and a reinforcedflexible tube with an internal diameter of 7.5 mm. The tubeswere used on their own or in combination with a Williamsairway intubator. Two fiberoptic bronchoscopes were used,one to perform the test intubation and the other to observe thelocation of resistance and the effectiveness of the maneuversfor overcoming it. The degree of resistance was scored using amodified Jones scale, from 0 (intubation without resistance) to4 (intubation impossible); location of resistance and timerequired for each intubation were also recorded.

RESULTS: A total of 250 oral intubations were performed.Resistance was encountered in 75.2% of the cases. The mainlocations of obstruction were the right arytenoid cartilage andthe posterior commissure. In 89.6% of the cases, intubation ofthe trachea was achieved without maneuvering or with a 90°counterclockwise rotation. Statistically significant differenceswere found in resistance and intubation time when thereinforced flexible tube was used with the Williams intubator.

CONCLUSIONS: Rotating the tube 90° counterclockwise was aneffective maneuver for overcoming resistance. The combinationof a reinforced flexible tube and a Williams intubator wasassociated with less resistance and shorter intubation times.

Key words:Endotracheal intubation. Laryngoscopy. Mannequin. Bronchoscopes.

Introducción

La técnica de intubación fibroóptica fue descrita porMurphy por primera vez en 19671. Hoy en día escomúnmente utilizada por los anestesiólogos enpacientes que presentan una vía aérea difícil, pudiendorealizarse tanto por vía oral como por vía nasal.

aMédico Adjunto.

Correspondencia:Herminio Obón MonforteServicio de Anestesiología y Reanimación.Hospital Universitario Arnau de Vilanova de Lleida.C/ Alcalde Rovira Roure, 8025198 LéridaE-mail: [email protected]

Aceptado para su publicación en junio de 2007.

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Un problema asociado a esta técnica, independiente-mente de la ruta de acceso usada y de la experiencia delanestesiólogo, es la dificultad para introducir el tubo enla tráquea usando el fibroscopio como guía2. La causade esta dificultad es la resistencia al avance del tubotraqueal sobre diferentes estructuras anatómicas delpaciente, estando asociada a otros factores como eltipo, tamaño o diseño del tubo y el diámetro del fibros-copio utilizado3-7. Se han descrito casos de fallo de intu-bación después de una introducción correcta del fibros-copio en la tráquea. La incidencia de esta resistenciavaría según el estudio realizado, del 24 al 90%2,4.

El objetivo fundamental de nuestro trabajo es deter-minar en un maniquí de intubación, cuál es el princi-pal lugar de resistencia al avance del tubo traquealcuando se utiliza un fibroscopio para intubación oral yaplicar un algoritmo de maniobras para evitar este pro-blema. Como objetivo secundario se encuentra la eva-luación del uso de la cánula orofaríngea de intubacióntipo Williams, el tipo de tubo traqueal y posibles com-binaciones para conseguir la disminución de la resis-tencia al avance del tubo en la tráquea.

Material y métodos

El material utilizado fue: un maniquí de intubación(Laerdal Airway Management Trainer, Norway) ajus-tado a una dificultad de intubación media, un fibros-copio portatil (Pentax Medical Division), modelo FI-10BS y Nº de orden 61264, de 3,4 mm de diámetrodistal externo (DDE), que denominamos fibroscopiode intubación, un fibroscopio (Pentax Medical Divi-sion), modelo FB-15BS y Nº de orden 61242, de 4,8mm. de DDE, que denominamos fibroscopio observa-dor, y una cánula orofaríngea de intubación tipoWilliams (Sun Med Healthcare) de 10 cm de tamaño yNº de referencia 1-1503-10.

Se establecieron cuatro grupos de estudio donde uti-lizamos dos tipos diferentes de tubo traqueal; un tuboestándar (Hi Contour), y un tubo reforzado flexible(Safety-Flex), ambos Mallinckrodt (Athlone, Ireland)de 7,5 mm de diámetro interno (DI), combinándolos ono con Williams, que denominamos de la siguienteforma: Grupo Will-Ref (tubo reforzado flexible másWilliams), Grupo Will-Est (tubo estándar másWilliams), Grupo Estándar (tubo estándar) y GrupoReforzado (tubo reforzado flexible).

Dos anestesiólogos con experiencia en el manejo defibroscopio en la práctica clínica habitual realizaronsesiones de 50 intubaciones cada una. La distribuciónpor grupos y el orden de realización de la técnica porparte de los dos anestesiólogos se hizo de forma ran-domizada (tabla de números aleatorios).

Previamente a la técnica de intubación, uno de losanestesiólogos introdujo el fibroscopio observador porla fosa nasal del maniquí, hasta que la punta del mis-mo quedó localizada en la faringe en una posición des-de donde se pudo obtener una clara visión de la glotis.

Una vez que el fibroscopio observador estuvo posi-cionado, el tubo traqueal fue montado sobre el fibros-copio de intubación y se lubricaron ambos con gelhidrosolubre antes del procedimiento. El segundoanestesiólogo fue el responsable de la intubación.Introdujo el fibroscopio por boca y lo avanzó a la trá-quea hasta la identificación visual de la carina. Unavez hecho esto, se avanzó el tubo traqueal sobre elfibroscopio con el bisel encarado hacia la izquierda. Elanestesiólogo que utilizaba el fibroscopio observadorfue el responsable de determinar la localización anató-mica del sitio de obstrucción, la efectividad de lasmaniobras realizadas para solucionarlo y el tiempo quese necesitó para cada intubación.

Se graduó la visualización de las cuerdas vocalescon fibroscopio de la siguiente forma: no difícil (intro-ducción del fibroscopio y visualización de las cuerdasvocales sin ninguna manipulación del mismo), mode-radamente difícil (pequeña manipulación del fibrosco-pio en todas las direcciones), y difícil (gran manipula-ción del fibroscopio en todas las direcciones, inclusocon cambios de posición del anestesiólogo)2.

Se consideró la intubación como exitosa al primerintento si no se encontró ninguna resistencia al pasodel tubo y se pudo intubar la tráquea. Si hubo resis-tencia, se retiró el tubo traqueal aproximadamente 3cm y se rotó 90º en sentido contrario a las agujas delreloj, es decir, hacia la izquierda. Si en el segundointento de intubación se volvió a encontrar resistenciaal avance del tubo, se retiró 3 cm y se rotó 180º ensentido horario, es decir, hacia la derecha3,4. Si tampo-co esta maniobra de rotación resultó efectiva y sesiguió notando resistencia, se realizaron otras manio-bras como retirada parcial del Williams si estaba colo-cado, flexión forzada del cuello o manipulación larín-gea externa. Se clasificó el grado de resistenciautilizando la escala de Jones8 modificada, desde el gra-do 0 (ninguna resistencia), al grado 4 (no es posible laintubación) (Tabla 1).

Se anotó la localización donde se produjo el choquedel tubo traqueal en cada uno de los intentos de intu-bación.

Por último, se registró el tiempo necesario ensegundos y décimas de segundo con un cronómetropara cada intubación, de la siguiente forma: T1 o tiem-po de fibroscopia (tiempo transcurrido desde elcomienzo de la fibroscopia hasta que la punta delfibroscopio llega a carina), T2 o tiempo de intubación(tiempo transcurrido desde el comienzo del avance del

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H. OBÓN MONFORTE ET AL– Intubación fibroóptica oral. Localización del lugar de resistencia al avance del tubo traqueal ymaniobras para solucionarlo. Estudio de simulación en maniquí


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tubo traqueal hasta que se saca el fibroscopio de laboca) y tiempo total de la técnica o Ttotal (suma de lostiempos 1 y 2).

Las variables estadísticas utilizadas se describencomo mediana (intervalo cuartil) si son continuas(tiempos de realización de la técnica), y como porcen-taje (y su intervalo de confianza al 95%) si son discre-tas (porcentaje de éxito). Para la comparación demedianas se emplearon las pruebas no paramétricas deMann-Whitney (dos comparaciones) y de Kruskal-Wallis (comparaciones múltiples), y para la diferenciade proporciones, la prueba de Chi-cuadrado. Se utilizóel paquete estadístico SPSS (versión 12.0).

Resultados

Se realizaron 250 intubaciones fibroópticas oralesen maniquí. La distribución por grupos se refleja en laTabla 2.

Se encontró resistencia al avance del tubo traquealsobre el fibroscopio en el 75,2% de casos (188 de las250 intubaciones realizadas).

Al comparar el porcentaje de resistencia según el gru-po a estudio, encontramos diferencia estadísticamentesignificativa en el grupo Will-Ref (test de χ2 p < 0,05),en comparación con el resto de grupos (Figura 1).

En todos los casos se pudo intubar la tráquea y lavisualización de la glotis con fibroscopio se registrócomo no difícil.

El grado de resistencia encontrado se clasificó utili-zando como base la escala de Jones, como se refleja enla Tabla 3.

Se anotó la localización donde se produjo la resis-tencia, durante todos los intentos acumulados de intu-bación (Tabla 4).

Al comparar el tiempo empleado para cada intuba-ción traqueal, no hubo diferencias estadísticamentesignificativas entre los dos anestesiólogos.

Tampoco hubo diferencias estadísticamente signifi-cativas al comparar los tiempos según el tubo traquealutilizado (Figura 2).

Sí encontramos diferencias estadísticamente signifi-cativas en todos los tiempos (T1, T2 y Ttotal), que fue-ron menores cuando se utilizó Williams (p < 0,05)(Figura 3).

Al analizar a la vez los cuatro grupos a estudio,se encontró una diferencia estadísticamente signifi-cativa en el T2. En el grupo Will-Ref (tubo refor-zado flexible más Williams), se observa que esmenor (test de Kruskal-Wallis p < 0,05), como sedetalla en la Tabla 5.

TABLA 1Grado de resistencia al avance del tubo traqueal.

Algoritmo de manejo

Grado 0: Intubación sin resistencia.Grado 1: Resistencia al primer intento. Se rota el tubo 90º en sentido

antihorario.Grado 2: Resistencia al segundo intento. Se rota el tubo 180º en sen-

tido horario.Grado 3: Resistencia al tercer intento. Flexión del cuello y/o mani-

pulación laríngea externa.Grado 4: No es posible la intubación a pesar de todas las maniobras.

Escala de Jones8, modificada por los autores.

TABLA 2Distribución por grupos

Utilización de Tipo de tubo TotalesWilliams Estándar Reforzado flexible

Grupo Will-Est Grupo Will-RefCon Williams N: 61 N: 55 N: 116

PI: 24,4% PI: 22,0% PI: 46,4%

Grupo Estándar Grupo ReforzadoSin Williams N: 63 N: 71 N: 134

PI: 25,2% PI: 28,4% PI: 53,6%

Totales N: 124 N: 126 N: 250PI: 49,6% PI: 50,4% PI: 100,0%

N: número de intubaciones por grupo. PI: porcentaje de intubaciónpor grupo.

Fig. 1. Comparación del porcentaje de resistencia según el grupo de estu-dio. Los grupos los denominamos de la siguiente forma: Grupo Will-Ref(tubo reforzado flexible + Williams), Grupo Will-Est (tubo estándar +Williams), Grupo Estándar (tubo estándar), y Grupo Reforzado (tuboreforzado flexible). (*) Diferencia estadísticamente significativa, test de χ2

(p < 0,05).


Discusión

La intubación fibroóptica es una técnica bien esta-blecida en anestesia en situaciones de intubación difí-cil anticipada e incluso no prevista2. Sin embargo, laintroducción correcta del fibroscopio entre las cuerdasvocales y la visualización de la carina no nos aseguraque el avance posterior del tubo traqueal se realice conéxito. Además hay que tener en cuenta que la resisten-cia persistente o el choque repetido del tubo traquealen diferentes estructuras anátomicas del paciente pue-de producir sangrado, daño en los cartílagos aritenoi-des o epiglotis y edema en la vía aérea, haciendo másdifícil la intubación traqueal subsecuente o la ventila-ción9,10.

Antes de valorar las implicaciones prácticas denuestros hallazgos, es importante señalar algunas limi-taciones de nuestro estudio. Consideramos que la limi-tación más importante es que el hecho de utilizar siem-pre el mismo maniquí para la intubación, con la mismaanatomía y una dificultad de intubación fija, puede serun modelo poco representativo de una población realde pacientes, ya que la resistencia al paso del tubo tra-queal puede variar en función de las diferencias anató-

micas de los mismos. Probablemente los resultados deeste estudio sólo serían extrapolables a pacientes conuna anatomía laríngea normal. Además, la simulacióncon maniquí de intubación puede no asemejarse asituaciones clínicas comunes, donde la presencia de unsegundo fibroscopio en la vía aérea del paciente, en símismo, puede influenciar el éxito de la intubación tra-queal, aunque no hay ninguna evidencia de que estoocurriese en nuestro caso. También es posible que losresultados obtenidos no sean extrapolables a otrosmaniquís con distinto grado de dificultad para la intu-bación. Por otra parte, son varios los factores implica-dos en la resistencia al avance del tubo traqueal quehan sido examinados en trabajos anteriores11. En pri-mer lugar, el diseño del tubo utilizado, que puedemejorar el éxito de la intubación, y cuyos aspectos

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TABLA 3Grado de resistencia

Maniobra realizada Nº de casos % de éxito IC 95%

Grado 0 Intubación al primer intento 62 24,8 (19,4-30,2) Grado 1 Rotación 90º antihorarios 162 64,8 (58,9-70,7) Grado 2 Rotación 180º horarios 8 3,2 (1,0-5,4) Grado 3 Flexión del cuello o presión laríngea 18 7,2 (4,0-10,4) Grado 4 No intubación 0 0 –Total 250 100,0

De las 250 intubaciones, 62 fueron realizadas al primer intento sin observar ninguna resistencia. De los 188 casos donde hubo resistencia, con lamaniobra de rotación de 90º en sentido antihorario, se pudieron intubar 162. Es decir, en el 89,6% de los casos, se pudo intubar la tráquea sinmaniobra alguna o con una rotación de 90º antihoraria. IC 95%: intervalo de confianza al 95%.

TABLA 4Localización anatómica de la resistencia

Localización anatómica Nº de casos % de IC 95%resistencia

Cartílago aritenoideo derecho 137 55,9 (49,7-62,1)Comisura posterior 94 38,4 (32,4-44,4)Cartílago aritenoideo izquierdo 10 4,1 (1,6-6,6)Epiglotis 3 1,2 (0-2,5)Cuerda vocal derecha 1 0,4 (0-1,2)Total 245 100,0

Localización anatómica donde se produjo la resistencia con el númerode casos acumulatorios de todos los intentos de intubación y el por-centaje de resistencia. Observamos que en el 94,3% de los casos don-de encontramos resistencia, el tubo chocaba contra el cartílago arite-noideo derecho o la comisura posterior. IC 95%: intervalo deconfianza al 95%. Fig. 2. Comparación de tiempos según el tubo traqueal utilizado. T1: tiem-

po de fibroscopia, T2: tiempo de intubación, TT: tiempo total.


más relevantes son la forma de su bisel distal, el mate-rial del que está fabricado, o su capacidad para adap-tarse a la forma del fibroscopio. Tubos traquealescomo el desarrollado para la intubación con mascarillalaríngea Fastrach, o el tubo de Parker pueden mejorarla tasa de éxito en la intubación fibroóptica. En segun-do lugar, la relación entre el diámetro interno (DI) deltubo y el diámetro externo (DE) del fibroscopio utili-zado. El espacio libre que se crea entre ambos es qui-zás el factor más influyente en la facilidad de desliza-miento del tubo sobre el fibroscopio; cuanto menor esese espacio, menor resistencia deberíamos tener. Parareducir este espacio libre se ha sugerido utilizar unacombinación de tubo traqueal de pequeño DI con unfibroscopio del mayor DE posible2,5,7,12. Nuestro objeti-vo principal fue localizar la zona anatómica de laresistencia durante la intubación orotraqueal asistidapor fibroscopio y evaluar la efectividad de las manio-bras utilizadas para evitarlo. Con este fin, para testar

nuestro estudio, elegimos de forma intencionada dostipos de tubo normalmente empleados en la prácticaclínica con pacientes, y como fibroscopio de intuba-ción, uno de pequeño diámetro distal, considerando anuestro juicio, que es más habitual disponer de estetipo de fibroscopio en la práctica diaria.

El utilizar dos fibroscopios es un método que tam-bién fue descrito por Marfin3, Nakayama13, Aoyama14 yJohnson15. Tiene la ventaja de que un anestesiólogopuede dedicarse a la técnica de intubación propiamen-te dicha, mientras que el otro anestesiólogo puede cen-trarse en la observación del sitio de resistencia.

Encontramos resistencia al avance del tubo traquealen un porcentaje similar al reflejado en la bibliografíaal realizar una intubación fibroóptica en pacientes, aun-que la incidencia varía según los estudios publicados.Hakala7 encuentra una resistencia del 53%, Johnson15

del 66% y Brull16 del 65%. Las diferencias en la defi-nición de dificultad entre los estudios existentes podrí-an ser la causa de estas diferencias en la incidencia.

Cuando se notó resistencia, observamos que el prin-cipal lugar anatómico donde chocó el extremo distaldel tubo fue, en primer lugar, el cartílago aritenoidesderecho, y en segundo lugar, la comisura posterior.Nuestros resultados se corresponden a los hallados porotros autores. En un estudio realizado en maniquí deintubación, Katsnelson17 observó que el principal sitiode resistencia durante la intubación orotraqueal fue elcartílago aritenoides derecho. Posteriormente obtuvoel mismo resultado sobre pacientes. Johnson15 observóque el cartílago aritenoides derecho y el espacio inte-raritenoideo fueron los lugares de resistencia al avan-ce del tubo traqueal durante la intubación fibroópticaen paciente despierto. Schwartz18 encontró resultadossimilares. En contraste con los estudios anteriores,Asai19 observó que el tubo migraba con más frecuenciadentro del esófago en la mayoría de pacientes donde seexperimentaba resistencia. La razón de esta discrepan-cia podría ser la diferencia en cuanto a los métodos deobservación y el escaso número de casos estudiado.

Que sea más frecuente como localización de laresistencia el cartílago aritenoides derecho que elizquierdo, puede explicarse por la dirección del biseldel tubo traqueal, normalmente encarado hacia la


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Fig. 3. Comparación de tiempos según la utilización de Williams. T1: tiem-po de fibroscopia, T2: tiempo de intubación, TT: tiempo total. (*) Diferencia estadísticamente significativa (p < 0,05).

TABLA 5Comparación de tiempos según el grupo de estudio

Grupo Will-Ref Grupo Will-Est Grupo Estándar Grupo Reforzado

T1 (segundos) 7,3 (4,7-11,7) 8,1 (6,1-10,4) 10,0 (7,7-13,4) 10,1 (8,4-13,6)T2 (segundos) 4,5 (3,8-8,2)* 8,2 (6,4-11,3) 10,9 (9,3-14,3) 10,8 (8,6-14,1)TT (segundos) 13,8 (8,5-20,6) 16,7 (13,5-21,9) 21,3 (18,1-27,7) 22,1 (17,5-29,6)

T1: tiempo de fibroscopia, T2: tiempo de intubación, TT: tiempo total. Grupo Will-Ref (tubo reforzado flexible + Williams), Grupo Will-Est (tuboestándar + Williams), Grupo Estándar (tubo estándar), y Grupo Reforzado (tubo reforzado flexible). (*) Diferencia significativa entre grupos, test deKruskal-Wallis (p < 0,05).


izquierda, haciendo que el extremo del tubo esté en laderecha y por tanto choque en el aritenoides.

Por otra parte, también sobre maniquí, Katsnelson17,observó que en la intubación nasotraqueal, el principalsitio de resistencia era la epiglotis, aunque en otroestudio, Nakayama13 obtiene resultados parecidos a laintubación fibroóptica oral. Esta diferencia de locali-zación de la obstrucción según si la vía de acceso esoral o nasal probablemente se debe a una diferenciade alineamiento de los ejes oral, faríngeo y laríngeo.

Se han sugerido varias técnicas para reducir la difi-cultad en el avance del tubo traqueal sobre el fibros-copio. Seguramente podría ser necesaria una combina-ción de varias de ellas4,9,20.

Con la maniobra de rotación del tubo 90º en senti-do antihorario obtuvimos un 86% de efectividad alintubar 162 de los 188 casos donde observamos resis-tencia al primer intento de intubación. Este porcentajede efectividad es similar a las frecuencias de éxito deotros estudios3. La rotación del tubo al azar podríahacer posible la intubación, pero la maniobra máscomún es rotar el tubo en sentido antihorario en girosde 90º hasta que la obstrucción ceda. Cuando el tubotraqueal se avanza, el bisel del tubo está encaradohacia la izquierda y eso hace que el extremo del tubochoque más fácilmente con el cartílago aritenoidesderecho. Si el tubo fuese rotado 90º en sentido horario,el extremo del tubo quedaría posterior al fibroscopio ypodría chocar todavía más contra los aritenoides. Sinembargo, la rotación del tubo 90º antihoraria hace queel bisel del tubo se haga posterior y no choque contraél. Por otra parte, la maniobra de rotación de 180º ensentido horario no creemos que aporte una ayuda adi-cional.

La flexión del cuello y la presión cricoidea o mani-pulación laríngea externa puede facilitar el avance deltubo sobre el fibroscopio, al presionar la hipofaringe yevitar la migración inadvertida del tubo hacia la mis-ma o el esófago. Sin embargo, Pandit21 observó que lapresión cricoidea podía llegar a obstruir el paso deltubo a la tráquea. En nuestro caso, la maniobra de fle-xión del cuello y manipulación laríngea externa tuvouna efectividad del 100% cuando la aplicamos enaquellos casos donde fracasaron las medidas rotacio-nales. Este resultado coincide con el artículo de Asai19

donde la intubación fibroóptica oral fue más exitosacon aplicación de presión cricoidea.

Varios dispositivos orales han sido desarrolladospara facilitar la inserción del fibroscopio en la tráquea,como las cánulas orofaríngeas de intubación Ovassa-pian, Berman o Williams22. Nosotros utilizamos unacánula orofaríngea tipo Williams de 10 cm de tamaño.Es de destacar que cuando no se utilizó Williams, elporcentaje de resistencia fue del 91%, y todos los

tiempos de intubación (T1, T2 y Ttotal) fueron signifi-cativamente menores cuando sí se utilizó, principal-mente el T2, que se correlaciona bien con la facilidado resistencia a la intubación. Cuando utilizamosWilliams, el T2 fue prácticamente la mitad que cuan-do no lo utilizamos.

No observamos diferencias significativas comparan-do los dos tipos de tubo en cuanto a resistencia o tiem-pos de intubación. Resultados diversos se obtienen enartículos previos. Hakala7 no encontró diferencias sig-nificativas entre el tubo estándar y el reforzado flexi-ble. Connelly23 observó que al calentar un tubo están-dar con aire o con agua caliente se volvía más blando,obteniendo similar resistencia que un tubo flexiblereforzado y con un coste mucho menor. En el estudiode Marfin3, el tubo reforzado pasó mejor que el están-dar, debido a que era mucho más flexible y el ángulodistal más obtuso, haciendo menos frecuente su cho-que contra la epiglotis o el cartílago aritenoides, peroañade que es más caro que el estándar.

Al comparar a la vez los cuatro grupos a estudio, laresistencia fue claramente menor en el Grupo Will-Refque combinaba un tubo reforzado flexible y Williams.Nuestro estudio sugiere que un tubo flexible puedecambiar más fácilmente de dirección, causar unmenor desplazamiento del fibroscopio si la rotacióndel tubo fuese necesaria y, por tanto, hacer más fácil laintubación, sobre todo si se utiliza conjuntamente conWilliams.

Los tiempos de intubación en manos experimenta-das en cuanto a exposición de la laringe suelen estaren rangos de 20 a 30 segundos. Nosotros obtuvimostiempos medios de intubación menores a los observa-dos en otros estudios24, y fueron disminuyendo a partirde las 50 intubaciones, lo que nos indica una curva deaprendizaje efectiva.

Podemos concluir que durante la intubación fibro-óptica oral en maniquí, el sitio más común de resis-tencia fue el cartílago aritenoides derecho y en segun-do lugar la comisura posterior. La maniobra derotación del tubo 90º en sentido antihorario fue muyefectiva para superar esta resistencia sin tener en cuen-ta su localización. Por otra parte, la utilización de unacánula orofaríngea de intubación tipo Williams facilitóla intubación traqueal independientemente del tuboutilizado. La combinación de un tubo reforzado flexi-ble y Williams fue la que menos resistencia produjo ydonde el tiempo de intubación (T2) fue menor.

Es posible que las conclusiones de nuestro estudiosobre el sitio de obstrucción y las soluciones encontra-das en maniquí de intubación, no sean aplicables total-mente a la situación real de manejo de fibroscopio enpacientes despiertos o ligeramente sedados en respira-ción espontánea, que presentan una vía aérea anormal

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o bien en pacientes anestesiados después de variosintentos de laringoscopia.

Por último, se debe destacar que los maniquís deintubación son útiles desde el punto de vista docente,así como para adquirir una habilidad básica y familia-rizarse con el instrumento, antes de ser utilizado en unpaciente25. El entrenamiento con maniquís es posibleque mejore la curva de aprendizaje y éxito de la técni-ca fibroscópica sin cuestionar la situación ética depracticar el entrenamiento en pacientes26.

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Intubacion Fibroptica Oral

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