Investigación Sanitaria para la Toma de Decisiones en Salud. El caso del Programa Nacional de Diabetes.

Autores de esta ponencia1:

- García Godoy, Bárbara (bgarciagodoy@gmail.com) CEDES - Esandi, María Eugenia (eesandi@gmail.com) Instituto Investigaciones Epidemiológicas,

(ANM). - Clacheo, Rodrigo ( rodrigo.clacheo@gmail.com ) CEDES- Llovet, Ignacio. (illovet@cedes.org) CEDES- Rapoport, Ana. (anarapoport@yahoo.es) CEDES

IntroducciónA pesar del crecimiento exponencial de la producción de evidencia científica en todo el

mundo, su uso y aplicación en la toma de decisiones en salud son limitadas (Schuster et al,

1998; McGlynn et al, 2003; Ford et al, 1990). Esta brecha entre el conocimiento y su uso,

descrita como brecha del conocimiento a la acción, posee profundas implicancias en la

población y el sistema de salud, ya que no sólo pone en riesgo la salud de las personas,

sino que también genera gastos indebidos en la atención médica por sostenimiento de

intervenciones probadamente inefectivas e innecesarias.

El reconocimiento de la brecha junto al creciente interés en fortalecer y mejorar la calidad de

la atención, han impulsado la búsqueda e implementación de estrategias que efectivamente

permitan incrementar el uso de la investigación sanitaria en la toma de decisiones en salud.

La formulación de políticas basadas en la evidencia ha sido definida como “un enfoque que

pretende ayudar a las personas a tomar decisiones informadas sobre políticas de salud,

programas o proyectos, poniendo la mejor evidencia disponible proveniente de la

investigación en el corazón del desarrollo e implementación de estas políticas” (Davies,

2004). Términos como los utilizados en esta definición, “políticas basadas en la evidencia” y

“decisión informada”, así como otros, empleados por otros autores, como “elección

informada” , “investigación estratégica” o también “política racional”, denotan la creencia

respecto a la necesidad de construir un puente entre la investigación y las políticas en salud.

(Almeida y Báscolo, 2006; Lindblom y Cohen, 1979).

El uso de la investigación sanitaria por parte de los decisores es influenciada por factores de

diversa índole, desde aquellos vinculados a las características propias del decisor hasta los

factores propios del contexto en el que éste se desempeña. En el año 2002, Invaer y col.

realizaron una revisión sistemática con el propósito de resumir la evidencia empírica sobre

1 En representación del Equipo del Estudio Colaborativo Multicéntrico que desarrolló la investigación “Investigación Sanitaria para la toma de decisiones en políticas de salud” en 2008/2009, conformado por Eugenia Esandi, Silvina Ramos, Bárbara García Godoy, Rodrigo Clacheo, Graciela Berenstein, Ana Rapaport, Ignacio Llovet, Manuel Mera, Néstor Ponce y Ernesto Báscolo.

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las barreras y factores que facilitarían el uso de la investigación en la toma de decisiones en

salud (Invaer et al, 2002). El contacto personal y confianza mutua entre investigadores y

decisores, la oportunidad y relevancia de la investigación, la manera en que los resultados

de la investigación son comunicados a los decisores así como los conflictos de poder y

presupuestarios constituirían los factores que más fuertemente incidirían en el uso de los

resultados de la investigación por parte de los decisores.

En la Argentina, se realizó en el año 2007 un estudio cualitativo sobre la naturaleza y el tipo

de demanda que los decisores de políticas le planteaban a quienes realizaban investigación

en el área de salud. Este estudio permitió caracterizar distintos factores percibidos por los

decisores como barreras para el uso de la investigación. En especial, focalizan sus

referencias en torno a las debilidades del proceso de adopción de resultados, cuyas

características distintivas son la falta de articulación entre actores o la inexistencia de

“puentes” (Trostle et al, 1999) para la traducción y recepción; la visión segmentada de las

funciones de cada actor agudizada por la falta de enfoque multidisciplinario y de sinergias;

problemas de comunicación y de contacto personal, desconocimiento del rol de la evidencia

por parte de los decisores así como del proceso de elaboración de políticas por parte de los

investigadores; falta de sincronización de los tiempos recíprocos y ausencia de acople entre

las necesidades de investigadores y la agenda pública de salud (Llovet et al, 2008).

En el año 2008, el Foro de Investigación en Salud de Argentina (FISA) decide explorar la

magnitud, factores asociados y posibles estrategias de abordaje de la brecha del

conocimiento a la acción en la formulación de políticas sanitarias en nuestro país. Para ello,

se decide tomar como caso de análisis al programa de diabetes, sobre la base de la

relevancia clínico-sanitaria de esta condición así como el conocimiento y confianza mutuas

existentes entre los investigadores de FISA y las autoridades nacionales del programa de

diabetes generadas a partir de la realización de trabajos colaborativos conjuntos en los años

que precedieron la actual investigación. La primera etapa de este proyecto tuvo como

propósito describir el estado actual de la brecha a partir de la percepción de los decisores

del programa e identificar las barreras y los facilitadores que la condicionan. Esta

caracterización constituye un insumo de fundamental importancia para la selección e

implementación de estrategias orientadas a fortalecer el uso de la investigación sanitaria en

la toma de decisiones sobre políticas de salud.

ObjetivosObjetivo general

Caracterizar la existencia de la brecha del conocimiento a la acción en la selección,

definición e implementación de las actividades del programa de diabetes, desde la

perspectiva de los decisores del programa.

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Objetivos específicos

Indagar la manera en que los decisores utilizan los resultados de investigación (URI) en

las decisiones relacionadas con la formulación de políticas y/o la gestión del programa.

Describir y analizar los factores que inciden en el URI, incluyendo las particularidades del

contexto en el que se desenvuelve el decisor así como las barreras y los factores

facilitadores que inciden en el uso de resultados de investigación.

Metodología La descripción del uso de los resultados de la investigación (URI) por parte de los decisores

así como de los factores que lo condicionarían se realizó a través de la triangulación de

métodos cuantitativo (encuesta) y cualitativo.

Universo o población objetivo

La población objetivo estuvo constituida por actores vinculados al proceso de toma de

decisiones en la formulación de políticas del Programa Nacional de Diabetes. La unidad de

análisis fueron los actores del sistema de salud vinculados a la toma de decisiones referidas

al diseño, implementación y evaluación de las actividades del programa en las provincias,

regiones y/o municipios. Se consideraron elegibles todos aquellos referentes y profesionales

de la salud que, al momento de la realización de la encuesta, se desempeñaban en el

Programa Nacional de Diabetes y participaban activamente en el proceso de toma de

decisiones a nivel provincial. Para la encuesta, fueron incluidos sólo aquellos que dieron su

consentimiento y completaron por lo menos el 80% de las preguntas. El abordaje cualitativo

se realizó en tres escenarios diferentes, los cuales fueron seleccionados sobre la base del

alcance del programa (provincial, regional y municipal) y la opinión de las autoridades

nacionales del programa.

Variables principales

Uso de resultados de investigación (URI): Se define como el proceso a través del cual el

conocimiento específico aportado por la investigación es utilizado para informar, debatir o

sustentar las decisiones relacionadas con la formulación de las políticas de salud, la gestión

organizacional o la práctica profesional. Operativamente, el URI se describe de manera

genérica y específica (medición del URI en situaciones específicas vinculadas al programa

bajo estudio). En el caso de la encuesta, el URI genérico se midió a través de una escala de

tipo ordinal que considera 4 niveles incrementales de URI: a. recepción y búsqueda de

resultados de investigación; b. lectura y análisis; c. utilización en la toma de decisiones; d.

esfuerzos para promover el URI por parte de pares de trabajo (cada uno de estos niveles es

valorado por medio de una escala de Likert de 5 niveles, desde 1 -muy en desacuerdo- a 5 -

muy de acuerdo-. Por su parte, la descripción específica del URI se realizó mediante una

pregunta abierta.

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El URI se clasificó de acuerdo a la siguiente tipología: a. URI de tipo instrumental: se refiere

al URI en la toma de decisiones de una manera directa y específica (URI para “diseñar

nuevas acciones concretas en mi campo de trabajo”); b. URI de tipo conceptual: se refiere al

URI de una manera más general, que permite “iluminar” al decisor sobre aspectos

relevantes del tema sobre el cual debe decidir. Los resultados influencian las acciones pero

más indirectamente y menos específicamente que en el uso instrumental (URI para

“identificar problemas críticos en mi ámbito de trabajo”); c. URI de tipo simbólico: se refiere

al URI para legitimar y sostener posiciones predeterminadas (URI para “confirmar las

decisiones que ya se habían tomado en mi ámbito de trabajo”).

Factores que incidirían en el URI (variables secundarias). Sobre la base de una revisión

exhaustiva de la literatura sobre este tema, se decidió considerar los siguientes tipos de

factores.

Factores contextuales: Se refiere a las características del contexto y de la organización en la

que se desempeña el decisor que influyen positiva o negativamente en el URI, como por

ejemplo, forma en que se origen del programa, presencia de una cultura favorecedora del

URI en la organización; inversión y disponibilidad de recursos humanos, materiales y

económicos.

Factores asociados a la brecha entre 2 comunidades: Teniendo en cuenta que el URI está

altamente influenciado por las diferencias de intereses y cultura entre las comunidades de

investigadores y la de los decisores, se incluyen factores asociados a la importancia que

atribuye el decisor a los esfuerzos del investigador para adaptar la investigación a su

lenguaje (simplicidad; pertinencia de la investigación a los objetivos del trabajo del decisor;

factibilidad de implementación de las recomendaciones de la investigación; credibilidad y

prestigio del autor de la investigación; forma en que presenta los resultados) así como a los

esfuerzos del decisor para adquirir los resultados de la investigación (por ejemplo, tiempo

que destina el decisor en la búsqueda y/o participación en investigaciones).

Existencia de barreras para el URI: se refiere a factores de la investigación o del contexto

que limitarían el URI, como la falta de disponibilidad de la investigación; recomendaciones

impracticables; baja comprensibilidad; falta de consenso grupo; falta de tiempo; sobre-oferta

de investigaciones; barreras lingüísticas y disponibilidad de recursos económicos y

humanos.

Características del decisor: esto incluye factores como por ejemplo, experiencia en

actividades de investigación, auto-percepción del rol como decisor, autonomía individual y

nivel de decisión.

Capital relacional: se refiere a los mecanismos de articulación entre decisores e

investigadores. A mayor interacción, mayor probabilidad de que más alto sea el URI en la

toma de decisiones. Se describe a partir del grado de contacto del decisor con

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investigadores provenientes de distintos tipos de instituciones y a la importancia que

atribuye a los encuentros. El capital relacional se traduce en el entramado social que

sustenta el proceso de toma de decisiones de los referentes del programa.

Recolección de datos

Método cuantitativo: para el relevamiento de la información se empleó un instrumento

adaptado a partir de los resultados de una revisión sistemática sobre métodos cuantitativos

para medición del URI por decisores de los niveles macro y meso del sistema de salud. El

instrumento fue de tipo auto-administrado y enviado a través de un cuestionario disponible

en la Web. Contiene 7 secciones: 1. Datos personales del encuestado; 2. Características de

la organización en la que se desempeña; 3. Uso de los resultados de investigación; 4.

Búsqueda, accesibilidad y utilidad de distintos tipos de investigación; 5. Facilitadores y

barreras de uso de resultados de investigación; 6. Contacto con investigadores que se

desempeñan en el mismo campo del decisor; 7. Características del programa. La encuesta

se realizó entre el 10/11/2008 al 31/12/2008.

Método cualitativo: El periodo de relevamiento fue entre el 26 de noviembre y 5 de diciembre

de 2008. El instrumento de recolección de datos utilizado fue la entrevista semi-

estructurada, para la cual se diseñaron dos tipos de cuestionarios: uno destinado a los

responsables y referentes del programa (personas encargadas del programa a nivel regional

o local), y el segundo cuestionario, destinado a otros actores que no estaban vinculados

directamente al programa pero que de alguna manera colaboraban con su desarrollo y/o

implementación (como por ejemplo, Organizaciones No Gubernamentales -ONGs-, obras

sociales, asociaciones de diabetes, laboratorios). La guía de preguntas destinadas a los

referentes del programa estuvo estructurada en tres dimensiones: a) Utilización de

resultados de investigación a la toma de decisiones vinculadas a la planificación,

implementación y evaluación de las actividades del programa y descripción de las barreras

individuales y de contexto que influencian en el URI; b) Proceso decisorio: tipo de proceso

decisorio (lineal, no lineal) que prevalece en la toma de decisiones por parte de los

referentes provinciales y c) Contexto del Programa: características estructurales del

programa y de su funcionamiento.

Plan de análisis de los datos

Método cuantitativo: para la medición del URI genérico se describieron las frecuencias

relativas en cada uno de los niveles de URI establecidos en la escala ordinal. Para la

descripción del análisis de URI específico al programa de diabetes, se realizó un análisis de

contenido de las situaciones descritas por cada encuestado, agrupándolas en 9 categorías

posibles. Con relación a las variables secundarias (factores determinantes del URI), se

calculó la distribución de frecuencias en todos aquellos casos en que la medición se realizó

a través de una escala de tipo ordinal o de Likert.

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Método cualitativo: una vez concluida la etapa de relevamiento, se realizó la desgrabación

de las entrevistas de forma literal. Se realizó un análisis de contenido del material

desgrabado, tomando como eje cada una de las dimensiones del cuestionario. En este

reporte se presentan los resultados sobre URI y factores que lo condicionan.

Para la triangulación de los resultados, se consideraron como ejes de análisis al URI y los

tipos de factores que lo condicionan, comparándose los resultados observados a partir de

los resultados de la encuesta y de las entrevistas.

Principales resultados y/o conclusiones

Descripción de la poblaciónLas autoridades del Programa Nacional de Diabetes identificaron 38 profesionales para

participar en la encuesta. A partir del contacto telefónico con estos profesionales, fue posible

identificar 41 nuevos contactos. De las 79 personas contactadas por el equipo de

investigación, 58 (el 73%) ingresaron a la Web para responder la encuesta, aunque

finalmente se incluyeron 57 encuestas dado que una de ellas estaba incompleta (tasa de

respuesta = 75% -57/79-). La cantidad de encuestados por provincia varió en un rango de 1

y 8. Corrientes y Buenos Aires fueron las provincias que presentaron un mayor número de

encuestados (7 y 8, respectivamente), seguramente por el contacto más estrecho que se

hizo con los referentes de estas provincias a través del abordaje cualitativo. En todas las

provincias, logró encuestarse por lo menos a una persona. El 67% los profesionales

encuestados fueron de sexo femenino (38/57). El promedio de edad fue de 47 ± 8,9 años.

La mayoría (82% - 47/57) poseía cargos de mayor responsabilidad en la toma de

decisiones a nivel del programa provincial (referente, coordinador). La media (DS) de

antigüedad en el cargo fue de 53± 43 meses, con un rango 2 a 180 meses. Nueve de cada

10 encuestados eran médicos. A excepción de 3 personas, el resto manifestó tener un título

de posgrado: 47% (27/57) refirieron ser especialistas; 35% (20/57) haber completado una

residencia médica y 12% (7/57) estar cursando o haber finalizado una Maestría o Doctorado.

Para complementar la información obtenida a partir de la encuesta, se entrevistó al director

nacional del programa y a 18 profesionales distribuidos en 3 jurisdicciones (10 de la

provincia de Corrientes; 5 en la provincia de Buenos Aires y 2 de la Ciudad Autónoma de

Buenos Aires). La mayoría de los decisores entrevistados fueron mujeres.

Uso de resultados de la investigaciónPrácticamente la totalidad de los encuestados manifestó recibir y buscar resultados de

investigaciones que podrían contribuir a mejorar sus decisiones (97%); un porcentaje similar

(95%) refirió leer y analizar estos resultados; un porcentaje algo menor pero también muy

alto (89%) refirió usarlos en sus decisiones y un 87% refirió hacer esfuerzos para promover

su adopción por parte de otros profesionales de su área. Estos elevados porcentajes

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denotarían un URI muy elevado, aunque contrastarían con los resultados observados en

otras preguntas también referidas a URI. Por ejemplo, cuando se les solicitó dieran ejemplos

concretos de URI en su práctica, 18 (31%) de los 57 encuestados no respondieron (n = 9) o

lo hicieron, pero con ejemplos incorrectos (7 casos citan las fuentes de investigación a las

que recurren, pero no ejemplifican con su uso específico en situaciones concretas; 1 caso

cita un ejemplo pero no relacionado con diabetes y 1 caso refiere no estar en condiciones de

dar un ejemplo concreto, aludiendo que “me baso en las normas que provienen del poder

político y salvo ocasionalmente, nunca hay capacitación y menos aún, algún programa de

investigación”). Los restantes 39 encuestados describieron por lo menos una situación

concreta de URI de manera apropiada, de las cuales, el uso de la investigación para la

definición de la cobertura, compra y provisión de insumos y fármacos, fue por lejos, la más

frecuentemente citada (22/39). A través del método cualitativo, fue posible observar un

patrón de respuesta similar: los entrevistados referían usar los resultados de investigación

en las decisiones del programa; sin embargo, no todos pudieron dar ejemplos concretos de

URI. Si bien algunos de los entrevistados describieron situaciones concretas en las que se

usaron los resultados de la investigación en la toma de decisiones, no fue posible inferir a

partir de estos ejemplos que el URI constituyera una práctica regular ni tampoco una

situación de excepcionalidad; simplemente sus respuestas permitían visualizar que ante la

disponibilidad de evidencia científica que resultara pertinente a los contextos y necesidades

locales, su uso era valorado para la toma de decisiones.

Los resultados de la encuesta evidenciaron una frecuencia elevada de los tres tipos de URI:

simbólico, conceptual e instrumental, con un muy discreto predominio de este último. De

manera similar, en el abordaje cualitativo, pudieron identificarse ejemplos de los tres tipos de

URI, observándose algunas diferencias según el nivel de decisión.

Ejemplo de URI simbólico

“… a mí la carga de esa ficha epidemiológica me permitiría tomar decisiones… […] si yo pudiera tener eso, yo puedo organizar el tema de esa forma, el tema del registro a mí me permitiría saber dónde están los niños diabéticos. Y como vos no tenés diabetólogo pediatra en todas las localidades, a mi me podría permitir organizar cada 3 o 4 meses que una combi de la localidad venga recogiendo a los chicos, los traiga al hospital de niños que sabe que en un día tiene que atender esos 10 niños que traen, hacerles todo (el análisis) completo y devolverles a la localidad para que el pediatra de la zona lo siga; porque yo no puedo tener un diabetólogo en cada pueblo por un niño, pero si hay 70, 80 niños en la provincia, pero puedo hacer ese sistema por zonas sanitarias…” (referente CORR Nivel 1)

Ejemplo de URI conceptual

…en el caso de los estudios epidemiológicos, por ejemplo, este… yo me acuerdo que se había hecho unos estudios […] de peso y talla; y fíjate que yo en ese entonces estaba

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trabajando en San Cosme y en San Cosme era un lugar donde había demasiados diabéticos. Por el estudio epidemiológico te digo era como una epidemia de diabéticos en San Cosme y bueno, así que esos estudios sirven. Después tuvimos otro caso así que se hacía a la población, más que nada a los docentes, a todos los docentes, y bueno se sacó ahí una serie de docentes que eran diabéticos, que ni sabían que eran diabéticos con exceso de peso y todas esas cosas: O sea, que el estudio epidemiológico por ahí te ayuda; o para hacer seguimiento; o para hacer estudios de investigación, como decíamos hoy, o para tomar conducta ¿no es cierto? (referente CORR Nivel 2)

Ejemplo de URI instrumental

“Por ejemplo, hay un caso tipo, acá en la provincia de Buenos Aires, que es el caso H, el cual es un paciente cuyos padres requieren para su tratamiento una bomba de insulina. Entonces, uno en el momento de expedirse técnicamente acá en la dirección lo que hizo fue revisar la bibliografía al respecto, y bueno, ver que no había una evidencia científica que avalara el uso de la bomba por encima de lo que se llama insulinoterapia intensificada…” (referente PBA Nivel 1)

El tipo de uso impresionaría ser diferente según el nivel de decisión. Los decisores de los

niveles provinciales asociaron al URI con el concepto de URI instrumental propuesto por el

modelo racional; en un sentido genérico, jerarquizaron el uso del conocimiento obtenido de

estudios epidemiológicos, clínicos, farmacológicos, a los cuales consideraban un insumo

valioso para el proceso de toma de decisiones y el diseño de acciones del programa. En

contraste, los referentes regionales y locales de las tres jurisdicciones denotaron

ambigüedad al explicitar como concebían el URI en el proceso decisorio. Los resultados de

investigación eran datos que aportan a un aprendizaje genérico o bien, eran útiles como

parámetro de evaluación de las acciones realizadas por el programa. No hay indicaciones

de que constituyeran un insumo concreto para la toma de decisiones. Esto podría estar

vinculado, en primera instancia, al tipo de decisiones a cargo de estos referentes, y en

segunda instancia, a las dificultades de acceso efectivo a las distintas fuentes de

investigación y a la mayor distancia existente entre este nivel de decisión y el ámbito

académico-científico.

Factores que inciden en el URI

Las características del contexto y el URILa dimensión “contextual” hace referencia a aquellas características que describen aspectos

estructurales del programa. De los factores contextuales analizados, cuatro merecen

especial atención: la manera en que se origina la organización (en este caso, el programa);

la cultura de la organización con relación al URI; la disponibilidad de recursos económicos y

financieros y el rol del Estado como facilitador de las actividades que favorecen o

promueven el URI por parte del programa.

El origen. La forma en que se origina el programa en cada uno de los escenarios abordados

por medio del método cualitativo, parecería darles una impronta particular en relación con la

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forma en que éste se desarrolló posteriormente: más o menos institucionalizado, más o

menos participativo, más o menos burocratizado.

El programa de diabetes funciona en la mayoría de las provincias del país, y depende del

ámbito provincial (del Ministerio de Salud provincial). Si bien el surgimiento del programa a

nivel nacional (Programa Nacional de Diabetes, PRONADIA) en el año 1998, a través de la

ley N° 23.753, funcionó como motivador y generó un marco institucional para el surgimiento

de los programas provinciales, en general, no hubo un origen común, ni en el tiempo, ni

tampoco en la manera en que se originaron y posteriormente desarrollaron. La primera

experiencia como programa instituido formalmente fue en la Provincia de Buenos Aires en el

año 1997, encuadrándose bajo la Dirección de “Patologías Prevalentes”, dependiente del

Ministerio de Salud de esta provincia. Esta situación difiere de la observada en la provincia

de Corrientes, donde, desde mediados de los años noventa, un grupo de especialistas y

pacientes de cinco localidades comenzaron a vincularse de manera informal y voluntaria con

el propósito de trabajar en temas relacionados a la diabetes, fundamentalmente con

objetivos de difusión y sensibilización. Se constituyeron como un grupo de trabajo de

carácter informal de la sociedad civil bajo el nombre de “Red de Diabetes”. 2 Fueron ellos

quienes impulsaron la creación formal (institucional) del programa en el año 2005. El mismo

depende de la Dirección General Asistencial, de Auditoria Hospitalaria y Fiscalización

Sanitaria, dependiente de la Subsecretaría de Salud Pública del Ministerio de Salud de la

Provincia de Corrientes. Desde su origen, el programa fue gestionado por los mismos

actores que participaban de la Red, que con la creación del Programa lograron formalizar el

trabajo que ya venían realizando en toda la provincia. Esta vinculación con el pasado y la

continuidad de los actores y de su trabajo, permitió que el Programa haya conseguido

establecer una dinámica, una fuerza y una articulación muy importante entre todos los

actores y niveles (provincial, regional y local), logrando un mejor funcionamiento en términos

de cobertura de la población, conocimiento público y llegada a la población en general. Por

su parte, en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA), el programa nace formalmente

con la reglamentación de la Ley de Diabetes N° 337 de la Ciudad Autónoma de Buenos

Aires en el año 2000 y actualmente depende de la Dirección General Adjunta de Programas

Centrales del Ministerio de Salud de la Ciudad de Buenos Aires. Anteriormente, desde el

año 1998, un grupo de profesionales que trabajaban en los servicios de diabetes de los

hospitales, venían realizando algunas acciones de manera “informal”. De esta manera, al

momento de implementarse la ley, estos profesionales fueron convocados para conformar

una “Red Hospitalaria” en la que se incluyeron a todos los hospitales donde existe un

2 Actualmente están realizando los trámites para convertirse en una ONG, hasta ahora venían funcionando como grupo de trabajo de carácter informal.

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servicio de atención a la diabetes, del ámbito de la Ciudad. En la actualidad, esta red está

conformada por veinte hospitales.

La importancia de la cultura organizacional. Los aspectos que caracterizan a una cultura

organizacional dan cuenta de la “singularidad/particularidad” de cada organización con

relación al URI en la toma de decisiones vinculadas al programa. La percepción de los

decisores del comportamiento de su organización fue menos favorable en comparación que

la referida para describir su propio comportamiento. En otras palabras, si bien en la

encuesta un elevado porcentaje manifestó usar los resultados de la investigación de manera

habitual, un porcentaje menor refirió que esta práctica era habitual en la organización a la

que pertenecía: 33% de los encuestados consideró que su organización considera los

resultados de la investigación en las decisiones referidas al programa de manera frecuente

(casi siempre o siempre). Esta percepción fue corroborada con los resultados de las

entrevistas. En uno de los escenarios, los decisores refirieron una modalidad de trabajo

autónoma, vinculándose entre sí desde una situación de paridad por su doble pertenencia al

ámbito de la gestión y su inclinación a la investigación clínica. El uso de resultados de

investigación era valorado por estos referentes, quienes también destacaban la ausencia de

dispositivos programáticos que promovieran su uso en la toma de decisiones: el URI

dependía exclusivamente del interés individual. En otro de los escenarios, se ha instalado

una lógica organizacional “vertical”, promovida desde la coordinación provincial. Pareciera

que hubiera una distinción entre referentes de un nivel central, con acceso a resultados de

investigación, de los referentes que están en localidades pequeñas, sosteniendo

cotidianamente el funcionamiento del programa a partir de las actividades asistenciales. No

existían actividades programadas que pautaran o sistematizaran, de alguna manera, el URI.

Existía una valoración general de los distintos decisores acerca de este uso, aunque en los

hechos, éste quedaría restringido a los decisores del nivel provincial. El tercer escenario

aporta otra particularidad a esta variada gama: se trata de una organización nucleada en

torno a una figura central y carismática, que impulsa a sus integrantes para que desarrollen

niveles crecientes de autonomía, accedan a instancias de formación, participen de proyectos

de investigación, y produzcan información para la toma de decisiones, pero todo esto se

realizaría de forma asistemática. Las disposiciones del programa fueron construidas por el

conjunto que hoy lo integra, en sus distintos niveles de decisión, y constituyen un grupo

motivado que le da una impronta muy particular al programa.

En otras palabras, se observan tres estilos de liderazgo diferentes en los tres escenarios: un

estilo “laissez faire” de conducción que no propicia una práctica basada en el “URI”, pero

que tampoco la limita; un estilo “burocrático” que distingue roles y funciones según su

estructura organizacional y cuyo acceso a la producción de conocimiento para la gestión

está puesto en los niveles “superiores”; y un estilo “democrático”, propiciado por una líder

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carismática, que actúa promoviendo el crecimiento de los integrantes del equipo que

conduce, estimulando la participación en instancias de producción de conocimiento y

promoviendo el URI para la toma de decisiones. En este último caso, vale decir que la

impronta que confiere el carisma de esta líder, obtura por momentos el pleno desarrollo de

las capacidades de cada uno/a de los/las referentes regionales/locales, por cuánto éstos/as

para actuar, buscan y requieren de la aprobación del líder.

La disponibilidad e inversión en recursos humanos y materiales que faciliten el URI. Sólo un

8% de los encuestados consideró que su organización invierte en recursos humanos y

materiales de manera habitual con el fin de facilitar el uso de los resultados de las

investigaciones en las decisiones del programa. Asimismo, más del 80% manifestó que esta

falta de inversión era una barrera importante para promover y facilitar el URI en su

organización. Los resultados de las entrevistas permitieron explorar este aspecto en mayor

profundidad, encontrándose situaciones que ejemplifican la importancia que posee este

factor al momento de valorar el URI en una organización. La mayoría de los entrevistados

refirió que uno de las debilidades más importantes del programa se relaciona con la falta de

personal, tanto médico como administrativo. La escasa disponibilidad de este último recurso,

limita tareas que los decisores consideran relevantes para la generación de evidencia sobre

la efectividad del programa, como por ejemplo, el registro sistemático de los datos

vinculados al seguimiento y monitoreo de los resultados de los pacientes enrolados al

programa.

Otro aspecto que contribuye a ejemplificar las dificultades de los decisores para usar los

resultados de la investigación se relaciona con la accesibilidad a las distintas fuentes de

información científica, y en particular, aquellas altamente valoradas por los decisores. A

partir de los datos aportados por la encuesta, pudo observarse que la accesibilidad a las

distintas fuentes fue variable: las situaciones más problemáticas se observan en el caso de

las revistas científicas internacionales, revisiones sistemáticas, ensayos clínicos, estudios

epidemiológicos, informes del gobierno e investigación cualitativa. En todos estos casos, la

valoración respecto a la utilidad de estas fuentes fue la más alta posible (en una escala del 1

al 5, la mediana del puntaje otorgado por los decisores fue 5), pero la valoración de la

accesibilidad fue menor en comparación con las otras fuentes (mediana ≤ 3 en todos los

casos). La situación más favorable se observó con las guías de práctica clínica, altamente

valoradas y muy accesibles en opinión de los decisores (la mediana de los puntajes de

utilidad y accesibilidad fueron de 5 y 4.5, respectivamente). En el otro extremo, algunas

fuentes presentaron una accesibilidad alta, pero la valoración de su utilidad fue la más baja

(trabajos en Internet e información brindada por visitadores médicos), lo que revelaría el

mayor acceso a fuentes escasamente valoradas por los decisores.

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Con relación a los recursos económicos y financieros, en ninguno de los tres escenarios

abordados a través del método cualitativo, el programa puede gestionar de manera

autónoma los recursos que tiene asignados para su funcionamiento. De manera similar a lo

que sucede en otros programas, no se disponen de recursos económicos para los

profesionales que trabajan para el programa. Los referentes regionales y/o locales, son

profesionales que, además de desarrollar su trabajo en otro puesto - para el cual están

asignados con honorarios formales- también cumplen con las tareas específicas del

programa de diabetes. Este es un aspecto muy relevante, y en buena medida, condiciona el

tiempo de dedicación a las actividades del programa. A esta situación sobre los recursos,

falta agregar que tampoco existen recursos para la realización de actividades que se

planifiquen dentro del programa, como cursos, materiales, jornadas. Todas estas actividades

deben encontrar un financiamiento “alternativo”. En algunos casos, estas alternativas están

dentro de la estructura institucional del Estado (otras direcciones dentro o fuera del

Ministerio), y otras veces, los recursos vienen de fuera: ONGs, laboratorios, fundaciones,

etc.

Es importante destacar que esta inexistencia de recursos no es siempre y en todos los

casos una limitación: la capacidad para conseguir distintos recursos depende de las alianzas

y compromisos que tengan con los otros actores, sean o no parte del programa. Como se

mencionó recientemente, la provincia de Corrientes, debido a la manera en que surgió el

programa, cuenta con una red de actores sociales que le permiten desarrollar una serie de

actividades abiertas a toda la comunidad (jornadas, talleres) que se repiten anualmente. En

este sentido, se podría considerar que estas alianzas constituyen un recurso esencial al

momento de planificar sus acciones.

El Estado: ¿facilitador o barrera? Es interesante detenerse en el caso de Corrientes y

destacar lo que está sucediendo en la actualidad, a partir de las dificultades que encuentran

los referentes del Programa por las limitaciones de recursos o por cuestiones burocráticas.

Los referentes provinciales y regionales que vienen trabajando históricamente en el

Programa en esta provincia están llevando a cabo un proceso de reflexión sobre el lugar

estratégico que podría ocupar la Red de Diabetes para acceder, por otros medios (menos

formales, menos burocráticos, más ágiles), a aquellos recursos, estrategias y formas de

trabajo que no pueden lograr desde la estructura institucional del programa. Si bien por un

lado, consideran que es importante la existencia de un programa dentro del marco

institucional gubernamental y valoran lo realizado, luego de estos años de experiencia en la

propia gestión del programa, están buscando superar las limitaciones que perciben que les

ha causado actuar en el marco del Estado. De esta manera han revalorizado el rol de la

Red, y su potencial, y han convenido en la necesidad de darle constitución legal. Por ello

están tramitando la personería jurídica para conformarse como asociación civil, creyendo

12

que de esta manera recuperarán la mística que les dio origen como equipo de trabajo y que

podrán acceder a recursos mediante la obtención de financiamiento para los proyectos que

emprendan. La reflexión se complejiza por la tensión que se les presenta en esta “oposición”

entre actuar como Estado y/o como actores de la sociedad civil.

Capital relacional y su traducción en el “entramado social” que subyace al proceso decisorio A partir de los resultados de la encuesta, pudo observarse que, si bien los decisores valoran

fuertemente su participación en trabajos de investigación y en actividades en las que

participan investigadores, su contacto con ellos es, en general, bajo. El mayor contacto se

observa con investigadores de sociedades científicas: 63% de los encuestados manifestó

tener contacto con ellos casi siempre o siempre. A pesar de que el contacto con

universidades y centros de investigación fue muy valorado por una proporción alta de

encuestados, la frecuencia de contacto con estas instituciones fue baja. Sin embargo estas

instituciones junto con las sociedades científicas fueron las más frecuentemente

seleccionadas al momento de valorar el contacto con instituciones que contribuirían a

mejorar el desempeño del programa a nivel local.

Este escaso contacto con instituciones de la “otra comunidad” (la comunidad científica) fue

corroborado en las entrevistas: no se identificó la participación de actores externos a los

Programas en el circuito de toma de decisiones vinculada a la planificación de actividades.

Sí existe una participación variable en la fase de implementación de alguna de las acciones

de los Programas. De los tres escenarios, el entramado social que subyace al proceso

decisorio en la provincia de Corrientes impresionaría ser el más sólido: algunos actores

participan como “socios” de los programas y llevan adelante actividades conjuntas

aportando recursos y estructura física (como por ejemplo, Plan BETA y PRODIACOR y

Cátedra de Nutrición de la Universidad, en la Provincia de Corrientes). También municipios,

laboratorios, nucleamientos de pacientes colaboran para la realización de actividades de

promoción. Este entramado social habría actuado como catalizador de las múltiples

actividades del programa realizadas en la provincia, aún cuando la disponibilidad de

recursos humanos y económicos fuera, al igual que los otros escenarios, muy baja: en

ausencia de este entramado social que surgió incluso antes del origen “institucional” del

programa, probablemente su alcance sería actualmente mucho menor al observado.

Factores asociados a la brecha entre tomadores de decisión e investigadores (2 comunidades). En líneas generales, los decisores refieren valorar en gran medida todo esfuerzo que el

investigador realice para que su investigación responda a las necesidades del decisor así

como para hacer más simple y comprensible el reporte de sus resultados. En la encuesta,

los factores que más fuertemente valorados por los decisores fueron la credibilidad y

13

legitimidad de quien produce la investigación; su pertinencia a los objetivos del decisor y la

factibilidad de implementar las recomendaciones. Al indagar sobre este aspecto en las

entrevistas, es llamativo que en todos los casos fue necesario proporcionar opciones

ejemplificadoras de factores que podrían facilitar el uso de los resultados de la investigación.

El aspecto más valorado fue la aplicabilidad de los resultados de la investigación con las

realidades locales así como también, el grado de accesibilidad. Esto incluye tanto la

disponibilidad efectiva, la claridad en la redacción de sus contenidos y su traducción al

español, en los casos de estudios publicados en otro idioma. En segundo lugar, la

posibilidad de tomar contacto directo con los resultados de investigación presentados en

encuentros, en congresos científicos, es valorada positivamente. Asimismo, la existencia de

información proveniente de estudios nacionales es mencionada también como un factor

facilitador para su uso. Por ejemplo los datos obtenidos a través de la Encuesta Nacional de

Nutrición3 o de la Encuesta de Factores de Riesgo.

Al interrogar a los decisores sobre sus propios esfuerzos para adquirir los resultados de la

investigación, estos manifestaron dedicar, en promedio, un tercio de su tiempo laboral a la

búsqueda de resultados de investigación (en una escala del 0 al 100%, la media ± DS fue,

29% ± 18%).

Barreras que inciden en el URILas barreras que más estarían afectando la utilización de la investigación sanitaria por parte

de los decisores encuestados, fueron aquellas asociadas a las características de las

investigaciones. En particular, su bajo grado de comprensibilidad, la falta de aplicabilidad y

posibilidad de implementar las recomendaciones que surgen a partir de sus resultados

fueron señaladas por un porcentaje muy elevado de decisores. En el abordaje cualitativo, se

destacaron además de estos aspectos, otros como la falta de accesibilidad a las fuentes de

información y de recursos económicos y humanos para poder realizar acciones orientadas

por la evidencia científica. Los referentes de Corrientes señalan además que la

desorganización del sistema sanitario y la falta de políticas sanitarias actúan muchas veces

como barrera, ante la falta de políticas macro que promuevan la realización de aquello que

se sabe. Por su parte, los referentes del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires mencionan

con énfasis que la falta de datos de elaboración propia constituye una barrera relevante ante

la disponibilidad de evidencia que se ajuste a las particularidades del contexto local. Los

referentes de los tres escenarios hacen referencia a las dificultades de URI dada la escasa

aplicabilidad de los estudios realizados en otros países. A diferencia de los obstáculos

relacionados con la accesibilidad (física, lenguaje), la falta de correspondencia de la

evidencia disponible con la “realidad local”, tendría un carácter más estructural.

3. Encuesta Nacional de Nutrición y Salud. [Sitio en Internet]. Disponible en http://www.msal.gov.ar/htm/site/ennys/site/default.asp.

14

Características del decisorLos decisores, ¿se perciben como tales? ¿Consideran que tienen autonomía para tomar

decisiones? Un total de 11 entrevistados fueron consultados sobre su visión de sí mismos

como “decisores”, definidos en las entrevistas como personas que toman decisiones dentro

del programa. Aún bajo esta definición amplia de “decisor”, más de la mitad de los

consultados (7/11) no se identificó como tal. La distribución de las respuestas según nivel de

decisión muestra un cuadro difuso, donde el auto-reconocimiento no se corresponde

ajustadamente con la jerarquía decisoria. Si bien en los niveles provincial y municipal puede

verse una “identificación jerárquica” (vinculada a su grado de autonomía para tomar

decisiones), en el nivel regional las respuestas se distribuyen de manera equilibrada y no

exhiben un patrón particular. La percepción del grado de autonomía individual para decidir,

con frecuencia aparece en el testimonio de los entrevistados al momento de definir su

identificación de rol. La autonomía aparece entre varios entrevistados como la capacidad de

tomar una decisión sin remitirse a una autoridad superior. La referencia a la autoridad

superior también está presente entre los entrevistados que no se identifican a sí mismos en

el rol de decisores.

Autonomía y jerarquía. La auto-identificación como decisor es acompañada con una

referencia a la jerarquía decisoria. En estos argumentos, se reconoce una cierta capacidad

autónoma de decisión, pero siempre enmarcada en una estructura jerárquica que distribuye,

aunque imprecisamente, las capacidades decisorias según un criterio de escalonamiento

piramidal. Son aquellos que se reconocen decisores dentro de los límites de cargo y

jerarquía, estableciendo además distinción entre resoluciones “técnicas” y políticas.

No es posible usar lo que no se valora: ¿Valoran los decisores la investigación sanitaria?

Hay consenso mayoritario entre los entrevistados sobre la “utilidad” de acceder a la

evidencia. Es decir, la importancia de consultar resultados de investigación es una idea que

parecería estar instalada entre los decisores. Asimismo, aproximadamente un tercio de los

encuestados refirió tener experiencia en investigación (31% de los encuestados manifestó

tener bastante o mucha experiencia en investigación) y un 12% refirió estar cursando o

contar con una Maestría o Doctorado.

La formación profesional y el contacto con centros académicos parecería diferir según el

nivel de decisión: mayor en los niveles provinciales y menor en los niveles locales de

decisión. En los tres escenarios explorados por medio del abordaje cualitativo, los referentes

del nivel provincial tienen un perfil similar en cuanto a la formación (universitarios con

postgrado) y con alguna vinculación constante con la academia y/o investigación (participan

de centros de investigación, “sociedades” como la Sociedad Argentina de Diabetes, Comités

Científicos, antecedentes de participación en estudios multicéntricos, etc.). Cuando se

analiza el perfil de los referentes regionales y locales ya no es tan frecuente que tengan

15

estudios de postgrado, y menos frecuente aún que tengan una relación habitual con ámbitos

académicos y/o de investigación. Son trabajadores que están muy “pegados” al campo, y

según sus relatos, no tienen tiempo ni recursos para dedicarle a la investigación. Esto podría

relacionarse con las diferencias de URI de acuerdo a los distintos niveles de decisión

mencionadas con anterioridad.

DiscusiónEl estudio permitió caracterizar la magnitud y los factores que inciden en la brecha del

conocimiento a la acción en la toma de decisiones vinculadas a la planificación,

implementación y evaluación de las actividades del programa de diabetes, desde la

perspectiva de los propios decisores del programa.

El uso de los resultados de la investigación sanitaria referido por los decisores fue elevado,

e incluso más alto que el observado en otros estudios que emplearon métodos cuantitativos

similares al del presente estudio (cfr. Jbilou, Ouimet, Landry). Estas diferencias podrían

explicarse por diferencias metodológicas y de contexto, pero también por una tendencia de

los decisores del programa a reportar un URI más elevado del real. Esta situación se

pondría en evidencia por los niveles bajos de URI percibidos a nivel de la organización así

como por las dificultades para ejemplificar situaciones concretas de uso de la investigación

sanitaria en las decisiones del programa. Los resultados del estudio cualitativo refuerzan

esta presunción. Puede afirmarse que el uso de la investigación sanitaria no sería una

práctica regular en las actividades diarias de los programas, aunque, tampoco constituiría un

evento excepcional. Esta circunstancia, podría introducir la sospecha de cierta aleatoriedad

en su uso, estrechamente ligada no sólo a las características y rol del decisor en la

estructura del programa, sino también a la cultura organizacional y contexto propio en el que

se desempeña cada decisor.

La magnitud de la brecha depende también de la forma en que se mida y defina el “URI”.

Uno de los enfoques tradicionalmente utilizados es aquel que se sustenta en un modelo

racional de uso de la investigación sanitaria. Este enfoque considera que la producción y el

uso de la evidencia en la formulación de políticas constituirían procesos lineales, en el que

prevalece la interpretación, análisis y búsqueda de soluciones para la disociación existente

entre la investigación y las políticas de salud. De acuerdo a esta visión tradicional, la

evidencia científica es percibida como un “producto acumulable” al cual los TD recurren en

respuesta a sus necesidades: el problema se limita a dar solución a las dificultades que

encuentran para acceder a la evidencia necesaria en el momento de tomar la decisión.

Varios autores sostienen que ésta no es una posición realista o adecuada y consideran que,

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precisamente, el buscar soluciones enmarcadas en este enfoque tradicional podría ser una

de las razones por las que la brecha entre la investigación y la formulación de políticas de

salud permanece abierta, e incluso tiende a acrecentarse en ciertos contextos. (Almeida et

al, 2006; Weiss, 1977; Sutton, 1999; Stone et al. 2001)

Este estudio permitió evidenciar, precisamente, que los decisores emplean los resultados de

la investigación sanitaria de muy diferentes maneras, que incluyen no sólo el uso

instrumental, sino también el conceptual y simbólico. Los enfoques basados exclusivamente

en los modelos racionales permitirían caracterizar la magnitud de la brecha sólo

parcialmente. Por el contrario, los enfoques que van más allá del uso instrumental del

conocimiento, destacan la complejidad del proceso de incorporación de la evidencia en la

toma de decisiones y reconocen a los investigadores como una de las partes constitutivas

de un entramado social que incluye otros actores relevantes (como otros grupos de interés,

miembros de la estructura del Estado, la sociedad civil y los propios decisores) y que, a su

vez, se enmarca en un contexto institucional y político particular.

La gravitación de los factores contextuales en el URI por parte de los decisores constituye

uno de los hallazgos más relevantes de este estudio: la historia de los distintos programas

provinciales y su presente, dado por las condiciones institucionales en las que estos se

desenvuelven, la cultura organizacional relacionada con el URI y el capital relacional de los

decisores con actores de la comunidad científica son factores clave a considerar en toda

estrategia de mejora de la transferencia de conocimiento en el marco del programa.

Las condiciones institucionales en que los decisores desarrollan su tarea, la cultura

organizacional, así como a la inversión de recursos humanos y económicos en los

programas provinciales no propiciarían un uso deliberado y sistemático de evidencia

científica en la formulación de políticas de salud. Sin embargo, si bien estas condiciones

fueron comunes a los tres escenarios, su impacto en el proceso decisorio de cada uno de

estos contextos habría sido muy diferente. En Corrientes, el efecto negativo de estas

limitaciones pareció contrarrestarse por la presencia de otros factores facilitadores que

contribuirían a fortalecer los procesos de transferencia de conocimiento, como por ejemplo,

el entramado social sobre el cual se originó y funciona el programa en la provincia. La

organización de estos actores en “redes sociales” es vista como otra de las variables

fundamentales que facilitaría tal interacción y garantizaría el uso del conocimiento en la

toma de decisiones. La constitución de tales redes sociales no ocurriría de un momento a

otro, sino que pasaría por distintas etapas, en el que inicialmente, los actores deben

reconocer la existencia del otro, valorarla y construir, en última instancia, lazos de

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reciprocidad. En el caso de Corrientes, este entramado social habría pasado también por

distintas etapas: fuerte en sus comienzos, y más débil en los últimos años, a partir de la

institucionalización del programa: la formalización y “burocratización” de las actividades del

programa sobrecargaron a sus integrantes, limitando las posibilidades de realización de las

actividades a partir de las cuales crecía la mística y sentido de pertenencia y reciprocidad

entre los miembros del programa.

Otro de los factores que podría haber contribuido a minimizar el impacto de las condiciones

adversas imperantes para el uso de la investigación sanitaria en esta provincia, esta dado

por la activa participación de los miembros del programa en distintas actividades de

investigación, lo que permitió consolidar su relación con profesionales principalmente

abocados a esta última actividad. El vínculo entre decisores e investigadores constituye el

eje central a través del cual transcurre el proceso de transferencia de conocimiento: sin este

vínculo, es poco probable que sea posible fortalecer el URI por parte de los decisores.

Trostle, Bronfman y Langer caracterizan esta dinámica relación entre los procesos de

investigación y de formulación de políticas (Trostle et al, 1999) y señalan que, aunque los

procesos transcurren habitualmente en forma independiente, pueden tener conexiones.

Llaman a estos contactos “momentos de oportunidad”, para que los actores de uno de los

procesos puedan aprender de o contribuir a los del otro. También señalan que el principal

desafío de aplicar la investigación a las políticas consiste en aprender a crear o reconocer

estos momentos de oportunidad, y luego actuar eficientemente para tomar ventajas de ellos.

En el caso del programa de diabetes de Corrientes, este fortalecimiento de la interfaz entre

decisores e investigadores seguramente contribuyó a sostener y valorar los procesos de

transferencia en esta provincia y constituiría una “lección aprendida” pasible de ser

transferida a otros programas u organizaciones.

Sin duda, otro de los factores que tendría un fuerte impacto en el URI por parte de los

decisores se relaciona con las características de la investigación sanitaria y la medida en

que ésta resulta accesible, pertinente, creíble y aplicable para el decisor. En particular, la

baja aplicabilidad de la investigación es una de las barreras más frecuentemente referidas

por los decisores de los programas provinciales. Existiría una convicción extendida en el

sentido de que la evidencia contextualizada y orientada localmente, es de fundamental

importancia para responder a las demandas de la gestión.

Por último, las características propias del decisor, la manera en que se perciben como

decisores y la percepción que poseen sobre la autonomía de sus decisiones constituyen

factores que inciden fuertemente en el URI: aquellos decisores que no se perciben como

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tales, o que consideran que sus decisiones están fuertemente limitadas por la verticalidad

con la que funciona el programa al que pertenecen, tendrían una percepción menor

favorable respecto al URI en la toma de decisiones. Este débil auto-reconocimiento es

también destacado en otros estudios sobre la naturaleza de los procesos decisorios (Trostle

et al, 1999). Esta situación denotaría, nuevamente, la importancia del contexto como factor

determinante del comportamiento del decisor y de la necesidad de considerar las relaciones

de poder para comprender no sólo el URI, sino la naturaleza misma del proceso decisorio en

las organizaciones de salud (Midgley, 2000; Navarro, 1998; Lavis, 2004; Baker et al, 2004)

En síntesis, podría afirmarse que el uso de la investigación sanitaria por parte de los

decisores no constituiría una práctica regular o sistematizada en el contexto del programa de

diabetes y estaría estrechamente ligado a características propias de los decisores así como

de la investigación sanitaria, pero especialmente, a factores contextuales, entre los que se

destacan la cultura organizacional, la influencia del entramado social sobre el que discurre el

proceso de toma de decisiones y la existencia de “momentos de oportunidad” para el

encuentro entre investigadores y decisores.

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