Investigacin de Accidentes. Mtodo del rbol de Causas

La SRT utiliza y promueve la implementacin del Mtodo del rbol de Causas para la Investigacin de Accidentes que sirve para analizar los hechos acaecidos con el objetivo de prevenir futuros casos. Este mtodo presenta una lgica de pensamiento distinta a la convencional, dado que excluye la bsqueda de la "culpabilidad" como causa del accidente, permite detectar factores recurrentes en la produccin de los mismos con el fin de controlar o eliminar los riesgos en su misma fuente.

Es un mtodo resultante de un procedimiento cientfico que: Permite confrontarse a los hechos de manera rigurosa Facilita una mejor gestin de la prevencin y ocasiona una disminucin del nmero de accidentes, y Establece una prctica de trabajo colectivo.Surgimiento del MtodoEn la dcada de 1970-1980, el Instituto Nacional Francs de Investigacin sobre la Seguridad -INRS- investig y public Travail et segurit, donde se analizaba la causa yel culpable y se trata de perfeccionar un mtodo para el anlisis de accidentes. Para ello incorporaron a un matemtico a fin de establecer un cdigo grfico que les permitiera relacionar los hechos en forma lgica.

Posteriormente el Ergnomo Robert Villatte, director del Instituto para el Mejoramiento de las Condiciones de Trabajo INPACT- recopil todas las publicaciones surgidas de las diversas investigaciones y public un libro sobre el Mtodo del rbol de causas. Este libro fue traducido y publicado en Argentina en 1990. En ese mismo ao el Ergnomo Jean Claude Davidson del INPACT, fue invitado por el Centro de Estudios e Investigaciones laborales del Consejo Nacional de Investigaciones Cientficas de Argentina -CEIL-PIETTE-CONICET- para que, junto con la Lic. Esther Giraudo, difundieran y capacitaran en la aplicacin y enseanza del Mtodo del rbol de causas. A partir de esa fecha se difunde en Argentina.PRIMERA ETAPA Recoleccin de la informacin

Luego de que ocurre un accidente, quienes lo presenciaron (inclusive el propio accidentado) son los principales testigos y por ende son los que proporcionaran la informacin ms relevante. Cuando la investigacin del accidente se realiza con mucha posterioridad, quienes tenan la informacin ms importante comienzan a olvidarse como sucedieron realmente las cosas y suelen aadir sus interpretaciones personales y/o juicios de valor, y decir cosas como: - Nunca presta atencin en su trabajo. - Fue su mala fortuna. -Siempre est holgazaneando. - No sabe trabajar correctamente. Entre otras cosas.

Nota:Hay que olvidarse de las interpretaciones personales y los juicios de valor.

Inmediatamente despus del accidente se debe obtener los testimonios clave e identificar los Hechos, tales como: acciones, decisiones, sucesos habituales y fuera de lo habitual como as tambin otras situaciones que estuvieron entorno al accidente.

Nota:Es importante recordar que para lainvestigacin de accidentessiempre el objetivo ser encontrar lasCausas y no Responsables.

SEGUNDA ETAPA Construccin del rbol

Entonces utilizaremos los siguientes elementos para construir el rbol:

Nota:Un Hecho Permanente es un factor que no varia, este puede ser una caracteristica del ambiente o de las personas.

Ahora comenzaremos a vincular los hechos de derecha a izquierda partiendo del ltimo hecho y ante poniendo el hecho que tuvo que ocurrir para que suceda el anterior, para ello nos deberemos de hacer 3 preguntas:

Cul fue el ltimo Hecho?Que fue necesario para que se produzca este ltimo hecho?Fue necesario algn otro hecho ms?

La vinculacin podr representarse de las siguientes formas:

Vinculacin:Para que ocurra el hecho "B" fue necesario que ocurriera el hecho "A". Ejemplo: Para que el piso se encuentre mojado (B) fue necesario que lloviera(A).

Conjucin:Para que ocurra el hecho "C" fue necesario que ocurrieran los hechos "A" y "B". Ejemplo: Para que leas este articulo (C) fue necesario que lo Nosotros lo Publicramos (A) y que tu lo hayas encontrado (B).

Disyuncin:Para que ocurran los hechos "C" y "B" fue necesario que ocurra el hecho "A", en este caso dos hechos ocurren por una sola causa. Ejemplo: Para que tu Automovil se dae (C) y tu te lastimes (B), fue necesario que chocaras (A).

Nota:la secuencia de hechos siguen teniendo otras causas que deben ser vinculadas.

TERCER ETAPA - Gestin de la Informacin

Una vez identificadas las Principales Causas (hechos) que dieron lugar a que el accidente ocurriera, en primera instancia se realizaran las correcciones de las Causas Inmediatas y se procedera a la realizacn de un informe donde tambien se identificaran los Factores potenciales de Accidentes y propondremos el rediseo de la tarea apuntando siempre a las Causas de Raiz.

Nota:Para que comprendas mejor ciertos conceptos te recomendamos que leas nuestro articulo sobreEl Mecanismo de un Accidente.

Ejemplo Prctico

Realizaremos una investigacin usando elMtodo del rbol de Causasacerca de un accidente ocurrido en una empresa. El mismo se tratara sobre una Cada a distinto Nivel sufrida por Pedro, un operario de mantenimiento:

Luego del Accidente se procedi a la recoleccin de la informacin y elaboracin de un Informe de Accidente:

Pedro empleado de mantenimiento recibi la orden de su Jefe de seccin para efectuar la reparacin de una avera en el techo de la empresa. Pedro procedio a usar la escalera de mano para dirigirse a reparar la avera, el mismo no hizo uso del correspondiente elemento de proteccin personal para realizar la tarea. Pedro afirmo sentirse mareado y perdi el equilibrio mientras que no pudo sostenerse de ninguna parte. Pedro cay de las escaleras y a consecuencia de eso se fracturo la pierna.

Observaciones del Accidente:

Pedro sufra de Vrtigo a las alturasEl Programa de Capacitacin no contempla trabajos en altura.

Entonces se Identificamos losHechos(y los hechos permanentes) ms relevantes que se obtuvieron del anterior informe. Los mismos son hechos totalmente comprobables y adquirieron el carcter de objetivos en esta investigacin.

1) Pedro sube las escaleras de mano2) Pedro no usa arns3) Pedro se fractura la pierna4) Pedro sufre de vrtigo a las alturas5) El jefe de mantenimiento, manda a pedro a reparar una avera en el techo6) Durante el trabajo Pedro se mareado7) Pedro perdi el equilibrio8) Pedro no puede sostenerse de ninguna parte9) Pedro cae de la escalera10) El programa de capacitacin no contempla capacitacin sobre trabajos en altura

Dados los Hechos se procede a la construccin del rbol:

Hacia el lado izquierdo, podemos observar que elMtodo del rbol de Causasnos ayud a identificar cules son los hechos o causas principales que dieron lugar a que el accidente ocurriera. De este pequeo y simple ejemplo hay bastante tela para cortar, ya que por un lado se pueden identificar causas inmediatas tales como el hecho de que Pedro no haya utilizado arns, lo cual es constituye una accin insegura. Tambin se debelan indicios de causas bsicas como el hecho de que un trabajador realice una tarea para la cual no presenta la aptitud requerida o falencias en el programa de capacitacin.

Conclusin:

Para terminar de gestionar la investigacin de manera correcta se deber aplicar las Medidas Correctivas ms apropiadas como tambien las medidas Preventivas para que el accidente no vuelva a suceder. Es importante luego, concentrarse en los Factores Potenciales de accidentes para eliminar las causas desde la raz. Quiz este ltimo sea el ms difcil pero con el compromiso de la empresa y la buena gestin del responsable de seguridad se puede lograr.

Gracias por leer nuestro artculo sobrerbol de Causas - Explicacin del MtodoLos invitamos a opinar acerca de qu medidas aplicaran para el ejemplo dado y cuales creen que son los principales factores potenciales de accidentes.

Fuente Original:http://www.hysla.com/2013/08/Arbol-de-Causas.html HySLA Seguridad y Salud Ocupacional