Cámara de la Industria de Transformación de Nuevo León

Título:Investigación de incidentes

Área:Calidad y ProducciónEmpresa otorgante:Navistar

Investigación de Incidentes • Contamos con un Proceso de Investigación de Incidentes metódico para determinar todos los hechos, factores contribuyentes y no contribuyentes de un incidente y las medidas correctivas / preventivas que se requieren • Todos los incidentes son investigados, desde el near miss (“ya merito”) hasta los incidentes con incapacidad para el personal • El Proceso de Investigación de Incidentes tiene ocho pasos, basados en la metodología de DuPont: 1. Resguardar el área, realizar la evaluación 2. Formar un equipo de investigación 3. Determinar los hechos 4. Determinar las causas raíz 5. Establecer medidas correctivas y preventivas 6. Documentar, aprobar y comunicar los hallazgos 7. Garantizar que las acciones correctivas / preventivas se implementen y sean efectivas 8. Determinar los sistemas de administración de seguridad que deben ser reforzados Investigación de Incidentes En caso de un incidente, el Investigador Líder siempre es un Coordinador quien forma un equipo con el personal involucrado en el incidente Si el incidente es registrable o de alto potencial, el Gerente del Área debe ser parte del equipo Para la identificación de los factores clave se utiliza el análisis de Árbol de los Porqué para encontrar las fallas (físicas, humanas y de sistema) que ocasionaron el incidente y poder determinar las acciones correctivas y preventivas Las investigaciones deben entregarse a más tardar 5 días después del incidente

Investigación de Incidentes • Los incidentes son comunicados a todo el personal de la planta mediante el documento “Así Ocurrió” que es una comunicación inicial breve y limitada a los hechos conocidos (fecha, hora, lugar, lo que sucedió)