Investigacion Derrame Pericardico (1)
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Universidad San Carlos de Guatemala Centro Universitario de Occidente – CUNOC Facultad de Ciencias medicas Práctica Electiva de Especialidades Tutor: DR Juan Carlos Sánchez Institución: UNICAR “DERRAME PERICÁRDICO POSTQUIRÚRGICO” Trabajo de investigación programa de Electivo Oscar Luis Jacobo Velásquez Bermúdez Carné 200830673 5to Año de la Carrera de Medico y Cirujano Guatemala enero 2013 Vo. Bo Dr. Juan Carlos Sánchez
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Universidad San Carlos de GuatemalaCentro Universitario de Occidente – CUNOCFacultad de Ciencias medicasPráctica Electiva de Especialidades Tutor: DR Juan Carlos SánchezInstitución: UNICAR
“DERRAME PERICÁRDICO POSTQUIRÚRGICO”
Trabajo de investigación programa de Electivo
Oscar Luis Jacobo Velásquez BermúdezCarné 200830673
5to Año de la Carrera de Medico y CirujanoGuatemala enero 2013
Vo. Bo Dr. Juan Carlos SánchezTutor
“DERRAME PERICÁRDICO POSTQUIRÚRGICO”
Estudio retrospectivo descriptivo sobre la incidencia y factores de riesgo asociados a Derrame Pericárdico postquirúrgico, en pacientes ingresados a la Unidad de Cirugía Cardiovascular de Guatemala en el área de Adultos durante el periodo 2011-2012
INTRODUCCIÓN
El derrame pericárdico postquirúrgico es una de las complicaciones presentadas en
los pacientes que son sometidos a cirugía cardíaca, es una complicación que si no se
diagnóstica de manera oportuna y si no se maneja de la forma adecuada puede llegar a
comprometer la vida del paciente. En la unidad de cirugía cardíaca de Guatemala, se ha
podido observar un incremento en la presentación de esta complicación, es por eso que
como parte del programa de electivo se decide hacer una investigación para brindar un
aporte a dicha problemática.
A continuación se presenta una investigación documental sobre la incidencia de
derrame pericárdico postquirúrgico y los factores de riesgo asociados a la aparición de
esta complicación.
Se ha tomado como población a estudiar, los pacientes de la sección de adultos de
la unidad de cirugía cardiovascular de Guatemala, y se ha podido identificar factores
relacionados tales como, el tipo de cirugía cardíaca a la que fueron sometidos, el uso de
anticoagulación, antecedentes médicos asociados, tiempo de aparición de la
complicación.
Toda esta información ha sido recaudada con el fin de mejorar la atención a los
pacientes con cirugías cardíacas, para lograr una disminución en la aparición de esta
complicación y mejorar la recuperación de los mismos luego de la intervención quirúrgica.
ANTECEDENTES DEL PROBLEMA
El derrame pericárdico postquirúrgico es una de las complicaciones encontradas
luego de cirugía cardíaca, sin embargo, es poca la literatura que se puede encontrar al
respecto, lo que dificulta poder establecer cuál es el curso de dicha complicación.
Esta complicación ha sido descrita en diferentes estudios, en el 2009 la División de
Cirugía cardiovascular de la Clínica Mayo, Rochester, Minnesota, EE. UU, publico su
estudio “Pericardialeffusionaftercardiacsurgery” en donde se estudió un total de 21,416
pacientes mayores de 18 años sometidos a cirugía cardíaca con circulación extracorpórea
desde 1993 hasta 2005. Para los pacientes con derrame pericárdico (grupo de estudio), los
registros médicos fueron revisados para evaluar sus manifestaciones e identificar los
factores de riesgo para la presentación de derrame pericárdico postquirúrgico, de los
cuales el 1.5% presento dicha complicación. Los factores de riesgo encontrados fueron:
tromboembolismo pulmonar, hipertensión, inmunosupresión, insuficiencia renal y la
urgencia de la operación.
En otro artículo publicado por la American HeartAssociation se estudiaron 122
pacientes con derrame pericárdico postquirúrgico, este estudio tuvo énfasis en establecer
el tiempo de presentación postquirúrgico en el que se presentó el derrame pericárdico,
encontrando que el 61% de los pacientes presento el derrame 2 días después de la cirugía,
24% el quinto día posoperatorio y 1.7% 10 días después dela cirugía cardíaca.
En Guatemala no contamos con estudios referentes a esta complicación, sin
embargo se han observado casos en la unidad de Cirugía Cardiovascular de Guatemala,
por lo que se ha decidido realizar este estudio para ampliar el conocimiento respecto a
este tema en nuestro medio.
IMPORTANCIA DEL PROBLEMA
El derrame pericárdico postquirúrgico es una complicación poco frecuentes observada
tras cirugía cardíaca, dicha manifestación puede presentarse de forma súbita o con una
evolución más lenta, provocando alteraciones hemodinámicas importantes en el
paciente, llegando a ocasionar un taponamiento cardíaco y la muerte, si este problema no
es resuelto a la brevedad.
La iniciativa de realizar este estudio surge a partir de la experiencia en la Unidad de Cirugía
Cardiovascular de Guatemala, específicamente en el área de cirugía de Adultos. Se ha
observado en los últimos años aumento en la presentación de casos de derrame
pericárdico postquirúrgico. Este aumento del número de casos presentados es más
evidente en el año 2012, por lo que nace la inquietud de conocer cuál es la incidencia real
en el periodo 2011-2012 e identificar la causa de la complicación.
En base a lo anterior, es determinante el conocimiento sobre esta complicación, conocer
la forma de presentación y factores de riesgo asociados, para poder mejorar la atención y
los cuidados tanto pre y posoperatorios. Esto con el fin de disminuir la aparición de
derrame pericárdico postquirúrgico y por consiguiente disminuir la morbi-mortalidad en
los pacientes que se someten a cirugía cardíaca en la unidad de cirugía cardiovascular de
Guatemala.
MATERIAL Y MÉTODOS
ESTUDIO RETROSPECTIVO DESCRIPTIVO:
En el presente estudio se realizó una investigación documental de 14 expedientes
médicos, correspondientes a los casos reportados de Derrame pericárdico postquirúrgico,
en el periodo 2011-2012, siendo la población total a estudiar.
AREADE ESTUDIO
Unidad de Cirugía Cardiovascular de Guatemala, Área de Adultos, Guatemala, Guatemala.
POBLACIÓN
Todos los pacientes post-operados en la unidad de Adultos de Cirugía Cardiovascular de
Guatemala, que presentaron derrame pericárdico postquirúrgico, en el periodo 2011-
2012.
Criterios de Inclusión:
o Pacientes ingresados a la unidad de Adultos de Cirugía Cardiovascular de
Guatemala, que presentaron derrame pericárdico post cirugía cardíaca, en
el periodo 2011-2012.
Criterios de Exclusión:
o Pacientes post cirugía cardíaca que no presentaron derrame pericárdico
postquirúrgico.
o Pacientes ingresados a la unidad de Cirugía cardiovascular de Guatemala en
el área de pediatría.
o Pacientes ingresados a la unidad Cirugía cardiovascular de Guatemala en el
área de Adultos que presentaron derrame pericárdico post cirugía cardíaca
fuera del periodo 2011-2012.
o Pacientes con derrame pericárdico post cateterismo cardíaco.
MARCO TEÓRICO
DERRAME PERICÁRDICO Y TAPONAMIENTO CARDÍACO:
El pericardio es un saco fibroseroso que recubre el corazón. Consta de dos láminas, entre
las cuales existe un espacio prácticamente virtual el cual contiene entre 10 y 40 cc del llamado
líquido pericárdico cuya función es lubricar ambas superficies del corazón permitiendo el libre
movimiento del mismo. Las dos láminas son: el pericardio visceral o epicardio, en íntimo contacto
con el corazón, extendiéndose algunos centímetros sobre los grandes vasos y, tras volver sobres si
(reflexión pericárdica). El pericardio parietal: la capa externa. Éste está sujeto por ligamentos al
manubrio esternal, al apéndice xifoides, a la columna vertebral y al diafragma.
El acumulo anormal de líquido en la cavidad pericárdica por encima de los valores
normales constituye un derrame pericárdico,el cual dependiendo de su causa y volumen, al igual
que de su velocidad de producción y de su permanencia o no dentro del saco pericárdico
conforma un espectro patológico que va desde la repercusión sobre el estado del paciente hasta el
llamado taponamiento cardíaco, condición ésta que pone en grave peligro la vida del enfermo, y
que se define como la fase descompensada de la compresión cardíaca que resulta de un aumento
no controlado en la presión del líquido pericárdico.
FISIOPATOLOGÍA
En condiciones normales, la presión intrapericárdica, al igual que la presión intrapleural, es
subatmosférica, siendo más negativa durante la inspiración. El acúmulo de líquido dentro del saco
pericárdico incrementa la presión intrapericárdica. Sin embargo, la mayoría de los derrames
pericárdicos no llega a producir taponamiento, ya que la producción de líquido se hace de forma
lenta y exceptuando los agudos, como puede ser una hemorragia intrapericardica aguda, la
producción de líquido se hace de forma lenta. Efectuándose una reabsorción suficiente por la
serosa pericárdica y los linfáticos o produciéndose mecanismos compensatorios q llegan a
mantener el gasto cardíaco en reposo y estabilizan los pequeños cambios que se producen en las
presiones intramiocárdicas sin que disminuya dicho gasto.
Tres mecanismos principales ayudan a la compensación en el derrame pericárdico y son: a)
vasoconstricción periférica; b) aumento de la frecuencia cardíaca, y c) hipertensión venosa. Esta
última mantiene el llenado cardíaco conservando a su vez los gradientes venoauriculares. Cuando
ocurre la descompensación al no ser suficientes los mecanismos mencionados, el aumento de la
presión intrapericárdica, incrementa a su vez la presión diastólica ventricular, cayendo el volumen
latido, así que la taquicardia no puede mantener el gasto cardíaco; la vasoconstricción es máxima,
la presión arterial va cayendo lentamente; se produce un círculo vicioso que al final no puede ser
cortado por ninguno de los mecanismos compensadores, por lo que se produce un colapso
circulatorio.
La comprensión del corazón en el taponamiento cardíaco produce un aumento en la
presión diastólica ventricular, que provoca un cierre más temprano de las válvulas
auriculoventriculares. Esto produce una disminución del llenado ventricular, lo que disminuye el
volumen cardíaco y el gasto cardíaco. Más aún, el aumento de la presión intrapericárdica en
ocasiones puede ser mayor que la presión sistólica en el ventrículo derecho; se puede ocasionar
compresión de las arterias y las venas coronarias que pueden estar comprimidas en cierto grado
aún en diástole. Esto sumado a la disminución del gasto cardíaco con el consiguiente decremento
de la presión diastólica aórtica, compromete la perfusión coronaria, que se agrava por la
producción de taquicardia refleja.
La acumulación del material que está causando el taponamiento, distiende el pericardio
hasta su límite, comprimiendo el corazón y disminuyendo la distensibilidad del miocardio.
DIAGNÓSTICO
El derrame pericárdico y en ocasiones el pleural que le suele acompañar, pueden
comprimir bronquios, tráquea, pulmón o esófago y producir tos seca, ronquera o disfagia. Los
pacientes con taponamiento se quejan de disnea además de otros síntomas, por ejemplo dolor
ocasionado por la pericarditis. Se dienten mejor cuando se sientan erguidos y se inclinan hacia
adelante.
Ala exploración además de lo ya mencionado se encuentra aumento en el área de matidez
cardíaca a la percusión. El diagnóstico de taponamiento cardíaco agudo requiere la demostración
de excesiva cantidad de líquido pericárdico y signos de compresión cardíaca aguda. En general
podemos decir que el taponamiento cardíaco se debe de sospechar en pacientes que se
encuentran en shock, fallo cardíaco congestivo o ambos, y que tiene una historia reciente de
enfermedad pericárdica, trauma torácico o cirugía cardíaca, comienzo inexplicable de taquicardia,
cianosis, disnea, distención venosa yugular y estupor. En pacientes que tienen enfermedad crónica
avanzada debe de ser parte del diagnóstico diferencial cuando se encuentran inconscientes.
En el ECG, es patognómico del taponamiento cardíaco la alternancia eléctrica en los
complejos auriculares y ventriculares. En el derrame pericárdico se puede observar disminución de
voltajes QRS demás de los hallazgos asociados a pericarditis.
La radiografía de tórax muestra dilatación cardíaca simétrica, campos pulmonares claros,
congestión venosa generalizada con dilatación de la vena cava superior y de la ácigos. El eco
cardiograma es quizá el método de elección para detección de los derrames pericárdicos y de alta
fiabilidad para diagnosticar el taponamiento cardiaco, cuadro en el cual se suele ver un
movimiento característico de bamboleo del corazón dentro del derrame pericárdico, así como la
compresión de la aurícula y ventrículo derecho
TRATAMIENTO
La medida básica para tratar el taponamiento cardíaco es la extracción de líquido para eliminar la
compresión del corazón, por medio de la pericardiocentesis o por métodos quirúrgicos.
La elección del tipo de tratamiento es difícil y depende de la disponibilidad de personal capacitado,
de medios de ayuda pero, principalmente, de la enfermedad que llevó al taponamiento cardíaco.
Se prefiere la cirugía en los casos de hemopericardio en que se desea evitar la repetición de
hemorragias y está indicada en la pericarditis purulenta, con el fin de realizar drenaje completo y
controlar la infección.
La pericardiocentesis es buena alternativa en prácticamente todas las enfermedades pericárdicas,
aún en las relacionadas con radiación, diálisis, enfermedad reumática, neoplasias o pericarditis
idiopática. No debe olvidarse la probabilidad de recurrencia del taponamiento cardíaco cuando se
trata con pericardiocentesis, por lo cual deberá repetirse el procedimiento o hacer los
preparativos para llevar al paciente a cirugía.
Mientras se prepara el paciente para la intervención elegida, son de utilidad medidas terapéuticas
de sostén como los líquidos intravenosos, en especial en casos de hemopericardio traumático
agudo, cuando el paciente está hipovolémico. Esta medida aumenta el volumen circulante,
incrementa las presiones venosa central y pulmonar y la presión arterial.
En ningún caso deben aplicarse vasodilatadores, como el nitroprusiato de sodio por vía
intravenosa.
El tratamiento quirúrgico del taponamiento cardíaco puede llevarse a cabo por tres métodos. El
primero de ellos es la pericardiectomía por esternotomía vertical o transversa. Es especialmente
útil en pacientes con posible constricción (inducida por radiación o por tuberculosis). El segundo
método es la pericardiectomía parietal a través de toracotomía intercostal izquierda, que se lleva a
cabo bajo anestesia general y posibilita la resección de gran parte del pericardio parietal
anterolateral, lo cual permite una mejoría más definitiva. La resección se realiza hasta el área
donde se localiza el nervio frénico izquierdo. Es de utilidad en caso de pericarditis purulenta. El
tercer método es la pericardiostomía subxifoidea, que se efectúa bajo anestesia local con
resección del apéndice xifoides y una incisión pequeña en el pericardio, a través de la cual se
drena el líquido y se conoce como procedimiento de ventana. Con este procedimiento es posible
efectuar una exploración reducida del espacio pericárdico, liberar adherencias pericárdicas,
obtener biopsias del pericardio y dejar una sonda de drenaje, en caso de taponamiento no
constrictivo y reversible (pericarditis por diálisis o idiopática).
La pericardiocentesis tiene ventajas como su rápida aplicabilidad, la facilidad de estudiar el líquido,
la factibilidad de combinarla con estudios hemodinámicos y su eficacia en las 2/3 partes de los
casos. Las desventajas consisten en la necesidad de personal bien capacitado en la técnica y de
ecografía de buena calidad para obtener mejores resultados; además, no siempre permite llegar a
un diagnóstico que requiera biopsia pericárdica, no garantiza su eficacia en todos los casos, puede
retardar la intervención quirúrgica por el alivio temporal que proporciona y puede producirse
hemopericardio por la punción del corazón.
Sin embargo, la pericardiocentesis puede llegar a ser una medida salvadora en los casos de
taponamiento cardíaco agudo. En los últimos años se ha vuelto un procedimiento más seguro,
gracias al desarrollo de la ecografía que permite restringir el procedimiento a los pacientes con
derrame distribuido en las regiones anterior y apical del espacio pericárdico, evitando así las
complicaciones por la punción ciega efectuada bajo sospecha clínica, y como paliación en
pacientes graves o en estado terminal.
Se aconseja como premedicación a este procedimiento la administración de atropina (0,8 a 1,0
mg) por vía intravenosa o intramuscular, a fin de prevenir reacciones vasovagales.
La mejor ruta de acceso para la pericardiocentesis es la subxifoidea, pues evita lesiones de las
arterias coronarias. Previa asepsia con alcohol yodado y bajo anestesia local (en los casos urgentes
se omite la anestesia) se efectúa la punción 5 cm por debajo de la punta del apéndice xifoides y 1
cm a la izquierda de la línea media, con la aguja en ángulo de 45 grados y dirigida hacia el hombro
izquierdo.
Se ejerce succión contínua mientras se introduce la aguja, deteniéndose cuando se perciba una
sensación de vencimiento de una resistencia lo cual indica la entrada al espacio pericárdico, hasta
que se obtenga líquido o cuando se sientan las pulsaciones cardíacas transmitidas a la aguja, lo
que significa que se ha tocado el miocardio y se debe retirar un poco la jeringa. El líquido
pericárdico de aspirarse con lentitud durante 10 a 30 minutos y enviarse a estudio al laboratorio
clínico de acuerdo con el caso.
En condiciones electivas puede emplearse el electrocardiograma para evitar lesiones del
miocardio. Se conecta un electrodo V unipolar (derivación precordial) a la aguja de punción previa
asepsia y se observa el trazado electrocardiográfico. Al tocar el miocardio se presentan elevación
del segmento ST, extrasístoles o deflexión negativa del QRS.
En caso de taponamiento cardíaco por herida del corazón, la extracción de algunos centímetros de
sangre mejora el retorno venoso y puede salvar al paciente. La sangre obtenida no coagula porque
los movimientos del corazón la desfibrinan rápidamente; si la sangre obtenida se coagula es
porque se puncionó una cavidad del corazón.
VALORACIÓN HEMATOLOGICA PREOPERATORIA EN CIRUGIA CARDIOVASCULAR
La hemorragia postquirúrgica es un suceso habitual en la cirugía cardiaca, pero después de ciertos
límites se convierte en una complicación mayor que provoca altos costos; es por ello que
determinar el riesgo de sangrado se convierte en un elemento fundamental para solicitar el
apoyo del banco de sangre.
Riesgo hemorrágico
El grupo de mayor riesgo de sangrado lo constituyen los pacientes de edad avanzada, con
reintervención, hepatopatías, portadores de anemia crónica y superficie corporal reducida.
Otros factores a valorar en el preoperatorio como factores de riesgo son las operaciones de
urgencia, consumo de fármacos potencialmente hemorragíparos, anomalías específicas de la
coagulación y alteraciones cualitativas y cuantitativas de la función plaquetaria.
• En grupos de alto riesgo para sangrado postquirúrgico se recomienda protocolizar las
medidas de conservación sanguínea.
Recomendación clase I, nivel de evidencia B
• Transfundir en la etapa preoperatoria concentrados eritrocitarios en sujetos con niveles
de hemoglobina ≤ 6 mg/dl.
Recomendación clase IIa, nivel de evidencia C
• Realizar pruebas de laboratorio para evaluar la función hemostática global y las específicas.
Recomendación clase I, nivel de evidencia A
• Transfusión de concentrados eritrocitarios en portadores de isquemia crítica de órganos no
cardiacos (p. ej., sistema nervioso central o isquemia intestinal) en presencia de niveles de
hemoglobina ≤ 10 mg/dl.
Recomendación clase IIb, nivel de evidencia C
• No es útil la transfusión para mejorar el transporte de oxígeno cuando la concentración de
hemoglobina es ≥ 10 g/dl.
Recomendación clase III, nivel de evidencia C
• El uso de las tienopiridinas en el preoperatorio incrementa el riesgo de sangrado y es preciso
tener particular cuidado con la suspensión súbita de la terapia antiplaquetaria en sujetos
portadores de stents liberadores de fármacos.
• Suspender las tienopiridinas (cinco a siete días antes de la operación) con el objetivo de reducir
sangrados y necesidades transfusionales.
Recomendación clase IIa, nivel de evidencia C
• Es razonable interrumpir los antiagregantes plaquetarios de baja intensidad (p. ej., ácido
acetilsalicílico) en los procedimientos electivos y de bajo riesgo en pacientes programados para un
procedimiento de cirugía de revascularización coronaria.
Recomendación clase IIa, nivel de evidencia A
• La administración de fármacos antitrombóticos, así como de antiagregantes plaquetarios
(inhibidores del receptor de ADP, inhibidores directos de la trombina, heparinas de bajo peso
molecular, inhibidores de la glucoproteína plaquetaria, activador tisular del plasminógeno y
estreptocinasa), se vincula con mayor hemorragia en el posoperatorio. Es razonable suspender
estos medicamentos antes de la operación de acuerdo con la vida media de cada uno de ellos.
Recomendación clase IIa, nivel de evidencia C
• El dipiridamol no está indicado para prevenir la oclusión del injerto después de la
revascularización coronaria y puede aumentar de modo innecesario el riesgo de sangrado.
Recomendación clase III, nivel de evidencia B
FISIOLOGIA DE LA HEMOSTASIA
El organismo está dotado de mecanismos homeostásicos que impiden que la lesión insignificante
de un vaso sanguíneo cause una pérdida riesgosa para la vida. Tres componentes anatómicos
bioquímicamente orquestados interaccionan, bajo condiciones normales, para mantener el
delicado equilibrio de la hemostasia. Estos son: las plaquetas, que deben ser normales tanto en
número como en función, las proteínas del plasma, que incluye pro-coagulante, anticoagulante y
proteínas fibrinolíticas y por último, los vasos sanguíneos.
Durante la injuria los vasos se contraen y generan un compuesto que activa las plaquetas y las
Proteínas del plasma. Las plaquetas se adhieren al sitio de la injuria iniciando un complejo proceso
que lleva más tarde a la agregación plaquetaría, la constricción vascular y la activación de la
coagulación dando como resultado la formación de fibrina. Las alteraciones en la coagulación
(heredadas o adquiridas) dan como resultado una inapropiada respuesta y predispone tanto a la
trombosis como a la hemorragia y en algunos casos a ambas,
PATOLOGIA DE LA HEMOSTASIA DURANTE LA CIRUGIA CARDIACA
En general, el laboratorio preoperatorio y el coagulograma, provee suficiente información; así
como también la realización de una adecuada historia clínica y examen físico. Los exámenes
usualmente realizados en el laboratorio, electrolitos, hemograma completo, recuento de
Plaquetas y otros, detectan las alteraciones adquiridas generalmente asociadas con una tendencia
al sangrado, por ejemplo, como las enfermedades hepáticas, renales o hiperesplenismo.
Los Exámenes comúnmente solicitados son: tiempo de protrombina, tiempo parcial de
tromboplastina, tiempo de coagulación, tiempo de sangría y recuentos de plaquetas.
Aunque estos exámenes detectan los problemas de coagulación de las proteínas y la
trombocitopenia, no proveen absolutamente ninguna información acerca de la función vascular y
plaquetaria ignoran la posibilidad de una fibrinolisis patológica.
Los mecanismos de alteración de la función plaquetaria incluyen daño en la membrana debido al
contacto con material extraño, que puede resultar en la liberación de los contenidos plaquetarios,
un revestimiento de la membrana con proteínas no específicas o productos de la degradación de
las proteínas; o daño no definido producido por el flujo de la bomba.
Estos daños se vuelven más pronunciados en perfusiones que duran más de sesenta minutos y
depende también de las técnicas utilizadas en las mismas, como el flujo, el sistema de oxigenación
utilizado, el tipo de bomba, la composición del primado y si la perfusión se realiza en
normotermia o hipotermia. A pesar de la general aceptación en la práctica clínica, algunos efectos
benéficos del uso de la normotermia durante la cirugía de revascularización miocárdica no están
aún esclarecidos.
Tal sería el caso de la hemostasia y el síndrome de respuesta inflamatoria; ya que a este respecto
algunos autores no reportan diferencias significativas con respecto a la comparación de estas
técnicas con la de hipotermia.
La actividad fibrinolitíca generalmente decrece o se inhibe durante y después de la mayoría de los
procedimientos quirúrgicos generales. Pero en cirugía con CEC ocurre todo lo contrario. Debido al
reporte de la ocurrencia de esta alteración, es que se ha generalizado el uso del ácido épsilon-
aminocaproico, aunque habría que observarse el riesgo de hipocalemia, hipotensión, arritmias
ventriculares, trombosis local o diseminada y síndromes de Coagulación Intravascular Diseminada
que este agente puede provocar.
Los sistemas de oxigenación y los flujos pueden activar el sistema plasminógeno- plasmina o
alterar la acción del activador o inhibidor del plasminogeno endotelial. Algunos investigadores
encontraron que este síndrome podría desencadenarse por eventos específicos como la presencia
de pirógenos en los equipos o la inducción anestésica.
La incidencia de CID durante y luego de la CEC ha sido tema de controversia. Algunos autores
concluyeron en la presencia de CID, luego de notar el empeoramiento de algunos parámetros de la
hemostasia después de la neutralización con sulfato de protamina. Entre estos parámetros
podemos mencionar la hipofibrinogenemia y la hipoplasminogenemia que parecían acentuarse
luego de la infusión de sulfato de protamina. Otros sugieren que la CID parecería improbable ante
la masiva heparinzacion a la cual se lleva al paciente durante la CEC. Habrá que notar también que
si la CID estuviera presente en el momento de la infusión de sulfato de protamina causaría una
masiva precipitación de los monómeros solubles de fibrina con una masiva oclusión micro o
macro-vascular, incluyendo la trombosis de las arterias carótidas y renales.
Esto no descarta la ocurrencia de CID más tardíamente, relacionada con otras causas como por
ejemplo la septicemia.
La anticoagulación con heparina ha hecho posible el uso del circuito extracorpóreo en la cirugía
cardiaca. La CEC requiere de un alto grado de anticoagulación que puede causar el sangrado en el
pos-operatorio. La dosis inicial puede variar de 200 a 500 U/ Kg. para mantener un tiempo de
coagulación activado por encima de 400 segundos.
El rebote heparinico ha sido definido entonces, como la reaparición de sangrado clínico y tiempo
de coagulación prolongado luego de la neutralización con sulfato de protamina. El rango en el cual
la heparina es metabolizada, la cantidad de sulfato de protamina necesario para la neutralización
y la respuesta del paciente a la heparina está sujeta a grandes variaciones.
La etiología del rebote heparinico no ha sido clarificada satisfactoriamente. Se conoce que la
heparina se une al endotelio y lo que sucedería es una liberación tardía de esta. Los tiempos
prolongados de coagulación ocurren una hora después de la neutralización de la heparina y puede
prolongarse hasta las 6 horas.
Ante los indicios de hemorragia luego de la CEC, es de vital importancia detectar si el sangrado es
sistémico o local, solicitar un estudio de coagulación y administrar 6 a 8 unidades de concentrado
de plaquetas tan rápidamente como sea posible. Aunque la administración de concentrado de
plaquetas pueda ser empírica en este punto, debe ser realizada debido a que todos los pacientes
tienen alterada la función plaquetaría y esta alteración puede llevar a incrementar el sangrado por
alguna otra causa.
SANGRADO POSTQUIRURGIC0
Se considera sangrado excesivo la presencia de más de 500ml (8 ml/kg) en la 1ª hora, más de 400
ml (7ml/Kg) en la 2ª hora, más de 300 ml (6 ml/Kg) en la 3ª hora, más de 5 ml/Kg/hora durante
cualquier hora posterior, sangrado total mayor de 1000 ml en las primeras 4 horas, más de 200 ml
durante 3 horas consecutivas o incremento brusco del sangrado
MANEJO DEL SANGRADO QUIRURGICO EN LA CIRUGIA CARDIACA
En los periodos preoperatorio es fundamental chequear alguna posible causa de sangrado en la
historia clínica y realizar un examen clínico cuidadoso al paciente. En los pacientes que van a ser
sometidos a una cirugía cardiaca, se debe interrumpir por lo menos 8 días antes la administración
de aspirina y ticlopidina que son usadas frecuentemente luego de la coronariografía.
En situaciones de emergencia, el beneficio de una cirugía inmediata debe ser evaluado contra el
riesgo de la ocurrencia de una hemorragia generalizada debido al uso de estas drogas. El uso de
potentes agentes antiplaquetarios (inhibidores de los receptores de la glicoproteína IIb / IIIA)
puede derivar en un sangrado dramático e incontrolable. Debido a la corta vida media de esas
medicaciones, posponer la cirugía por unas pocas horas es una alternativa favorable.
Información de utilidad puede ser obtenida durante el examen físico del paciente.
La cirugía de revascularización miocárdica sin uso de CEC, a través de una esternotomía mediana
es un tratamiento relativamente nuevo que permite revascularizar múltiples vasos. Con esta
técnica se pudo apreciar una reducción significativa de la pérdida postoperatoria de sangre, de los
requerimientos transfusionales y de los costos comparados con la cirugía convencional con CEC. El
riesgo de sangrado es mayor en algunos procedimientos como las reoperaciones o los
procedimientos de emergencia tales como la disección aortica.
El sangrado debe ser una preocupación importante para el cirujano durante toda la cirugía y
también debe ser un compromiso de todo el equipo quirúrgico, incluyendo enfermeras,
anestesista y perfusionista.
Se debe limitar la pérdida de sangre desde el comienzo del procedimiento quirúrgico, es decir
desde la esternotomía. La medida de la incisión debe ser reducida al mínimo. Una vez realizada la
esternotomía, es necesario realizar la hemostasia del periostio, incluyendo el eventual uso de cera
para hueso, particularmente en pacientes mayores en quienes el esternón puede se
dramáticamente frágil, con una alta incidencia de osteoporosis y riesgo de fracturas y sangrado.
Aunque el uso de cera aumenta el riesgo de infección, el sangrado persistente de un hueso
osteoporótico puede ser aún peor.
El segundo paso importante es la colocación de cánulas para la circulación extracorpórea. Evitando
la pérdida de sangre alrededor de las cánulas se minimiza el uso de aspiración, que como bien es
sabido induce la hemólisis, una de las más importantes alteraciones de la coagulación que
ocasiona el aumento del sangrado postoperatorio. Las alteraciones de la coagulación por hemólisis
debidas al uso de aspiración son las más importantes.
Para la canulación de la aorta ascendente debe realizarse una jareta en la línea de reflexión del
pericardio y la suturas deber ser lo suficientemente amplias para permitir una canulación segura y
lo suficientemente pequeña para evitar pérdidas. Los cuidados en la canulación venosa son
igualmente importantes; si se trata de una cava única, la jareta en la parte externa de la orejuela
de la aurícula derecha generalmente evita una significante pérdida de sangre en este nivel.
Si se requiere una canulación con doble cava es importante seleccionar la porción más resistente
de la aurícula. Durante la CEC es esencial operar serenamente evitando movimientos bruscos.
Procedimientos adicionales pueden ser utilizados para evitar el sangrado tales como el uso de
glues que con su aplicación local refuerza los tejidos frágiles, especialmente en casos de infarto
agudo del miocardio, defectos septales posinfarto o disección aguda. El glue de fibrina usado sólo
o en combinación con el glue francés (gelatina-resorcina-formol), puede ser esparcido en casos de
sangrado difuso por ejemplo en reoperaciones o aplicado localmente en casos de sangrado local
por fragilidad del tejido como es el caso de la sutura aortica en pacientes mayores.
Una vez concluida la CEC, la cánula venosa debe ser retirada antes de la infusión de la Protamina si
el paciente está hemodinamicamente estable. La cánula arterial debe permanecer colocada por
razones de seguridad en caso de producirse una baja en la presión sistémica. Cuando la
coagulación normal es establecida, es fundamental chequear el mediastino antes del cierre del
tórax, lo cual contribuye a minimizar los casos de reoperación por sangrado. En caso de
Hemorragia postoperatoria, la determinación del sitio de sangrado es fundamental para la
Decisión de reabrir el tórax, por lo tanto es importante seleccionar el mismo sitio para la
colocación de los tubos pericárdicos y retroesternales para todos los pacientes.
Para el cierre de esternón con alambre, es necesario aplicar principios ortopédicos. Los alambres
deben colocarse en el espacio intercostal para obtener una fuerte coaptación de ambos huesos
corticales para evitar el desgarro del hueso frágil y el sangrado del hueso osteoporótico. En
pacientes de contextura física mayor, puede ser necesario incrementar el número de alambres, en
cambio en pacientes frágiles se puede reforzar el esternón mediante el uso de técnicas como el
Cierre en X o la técnica Robicsek.
El drenaje torácico es el parámetro más importante para el chequeo del sangrado durante el
postoperatorio temprano. La decisión de operar por excesivo sangrado no es una medida fácil de
tomar. Algunos equipos rutinariamente llevan a cabo la reoperación si el sangrado excede por
criterios clínicos como hipotensión o signos de taponamiento. La reoperación debe realizarse con
las clásicas precauciones poniendo particular énfasis en la asepsia. Una vez que el tórax está
abierto y los coágulos son removidos, se deben chequear las líneas de sutura. Hay que tener en
cuenta que la acumulación de coágulos debido a un sangrado inicial puede producir fibrinolisis
local y mantener el paciente en estado de sangrado hasta que los coágulos son removidos.
MANEJO FARMACOLOGICO DEL SANGRADO QUIRURGICO
El sangrado y la trombosis son dos de los efectos más comúnmente observados en las
Intervenciones quirúrgicas. El origen puede deberse al uso de anticoagulantes y antitrombóticos o
factores predisponentes e infecciones en el paciente. Con la introducción de nuevas drogas para
el manejo de desórdenes trombo ticos, se ha incrementado la incidencia del sangrado, tal vez
debido a la falta de información farmacológica preclínicas.
El uso de anticoagulantes orales como la (warfarina), antiagregantes (aspirina, ticlopidina,
Clopidrogel, cilostazol), drogas trombolíticas (estreptoquinasa, uroquinasa), inhibidores de la
GPII/IIIa, heparina de bajo peso molecular pueden resultar en un factor importante en el sangrado
quirúrgico, así como también la combinación de estas drogas.
La desmopresina es un análogo de la vasopresina que produce un aumento en la concentración
del factor VIII circulante y del factor Von Willebrand en pacientes normales. Puede ser
suministrada en forma intravenosa, subcutánea o intranasal. El aumento del factor Von Willebrand
está relacionado a la adhesión de las plaquetas al endotelio y el subendotelio, por lo tanto facilita
el reestablecimiento de la hemostasia en los pacientes. La desmopresina también incrementa la
concentración de los factores XII y VII, y del activador del plasminógeno
La aprotinina, el acido épsilon-aminocaproico y el acidotranexámico son agentes antifibrinolíticos
que facilitan la restauración de la hemostasia durante la cirugía. La farmacocinética de los efectos
antifibrinolíticos de estas drogas varía considerablemente y deben ser administradas
adecuadamente para evitar complicaciones inesperadas.
La aprotinina es un polipéptido con un peso molecular de 6,512 Da, que inhibe la proteína sérica,
la tripsina, la calicreina, la plasmina, y la elastina. Varios mecanismos son los que permiten reducir
el sangrado luego de la cirugía con CEC. Una de las controversias respecto a la aprotinina, es que
unos autores le atribuyen propiedades antiinflamatorias, mientras otros han demostrado
mediante la medición de los factores de necrosis tumoral, interleuquinas, histamina, endotoxinas,
factores del complemento, que no había un efecto significativo en estos parámetros como se
esperaba, pero si se había reducido la pérdida sanguínea significativamente.
Las manifestaciones de sangrado en los pacientes sometidos a la cirugía cardiaca son
multifactoriales. Todos los sistemas involucrados en la hemostasia, incluyendo plaquetas, células
endoteliales y los sistemas de coagulación y fibrinólisis pueden estar afectados.
Las anormalidades más comunes son los defectos adquiridos en las funciones plaquetarias. La
verdadera razón de esta disfunción no es conocida, aunque han sido sugeridos varios
mecanismos, incluyendo un estado inducido refractario luego de la activación plaquetaria
producida por el circuito extracorpóreo o agonistas circulantes, y también anormalidades
adquiridas en sus receptores de glicoproteinas o trombina. También se sugirió que factores
extrínsecos pueden influir, estos incluyen a la hipotermia, al trauma inducido por los
oxigenadores, a los inhibidores de las plaquetas, a los efectos de otros elementos celulares de la
sangre.
OBJETIVOS:
GENERAL
Determinar la incidencia de Derrame Pericárdico post-quirúrgico y el principal factor de riesgo asociado a la presentación de la misma, en los pacientes ingresados a la Unidad de Cirugía Cardiovascular de Guatemala, durante el periodo 2011-2012.
ESPECIFICOS
Identificar la incidencia real de derrame pericárdico postquirúrgico en pacientes ingresados en la unidad de cirugía cardiovascular de Guatemala, área de adultos.
Determinar el grupo etario en el que se presenta mayormente el derrame pericárdico post-quirúrgico.
Determinar el antecedente médico más frecuente en pacientes que presentaron derrame pericárdico post-quirúrgico.
Describir el tipo de cirugía cardíaca en el que fue más frecuente la aparición de derrame pericárdico postquirúrgico.
Determinar la relación entre el uso de warfarina y derrame pericárdico postquirúrgico.
Conocer cuáles fueron los principales síntomas presentados por los pacientes con derrame pericárdico postquirúrgico.
Determinar el periodo de tiempo postoperatorio en el que es más frecuente la presentación de derrame pericárdico postquirúrgico.
Describir si existe relación entre la evolución de la anticoagulación y el derrame Pericárdico postquirúrgico, tomando como referencia los valores de TP, TPT e INR durante la estancia intrahospitalaria de los pacientes en quienes se presentó dicha complicación.
VARIABLES
VARIABLE DEFINICIÓN CONCEPTUAL
DIMENSIONES DEFINICIÓN OPERACIONAL
ESCALA DE MEDICIÓN
DERRAME PERICÁRDICO POSTQUIRÚRGICO
El derrame pericárdico postquirúrgico es una acumulación anormal de líquido en la cavidad pericárdica, luego de la realización de una cirugía cardíaca.
Presencia de líquido en la cavidad pericárdica > de 100 ml
cuantitativa
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
Es toda circunstancia o situación que aumenta las probabilidades de una persona de contraer una enfermedad o cualquier otro problema de salud
*EDAD
*ANTECEDENTE MÉDICO
*CIRUGÍA CARDÍACA
*ANTICOAGULACIÓN
*TIEMPO
Edad medida en años en 3 rangos: Adulto joven13-24 añosMediana edad25-60 añosAdulto mayor> 60 años
Presencia de alguna patología que no sea derrame pericárdico postquirúrgico.
Tipo de cirugía cardíaca a la que fue sometido el paciente.
Uso de warfarinaValores de TP, TPT e INR durante la estancia intrahospitalaria
Tiempo en el que se presenta el derrame pericárdico luego de la cirugía cardíaca, medido en horas
Cuantitativa
Cualitativa
Cualitativa
Cuantitativa
Cuantitativa
POBLACION Y MUESTRA
POBLACIÓN: Pacientes ingresados a la Unidad de Cirugía Cardiovascular de Guatemala, en el área de adultos, a quienes se les realizó una cirugía cardíaca, en el año 2011-2012.
MUESTRA: Total de pacientes que fueron diagnosticados como pacientes con derrame pericárdico postquirúrgico, un total de 14 expedientes clínicos.
INSTRUMENTO
BOLETA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
PRESENTACIÓN DE RESULTADOS
Tabla No. 1
Incidencia de Derrame Pericárdico Postquirúrgico
FUENTE: Boleta de Recolección de Datos
GRÁFICA NO.1
98%
2%
Incidencia de Derrame Pericárdico Postqui-rúrgico en pacientes con Cirugía Cardíaca en
el Año 2011-2012
No presentaron Derrame Pericárdico PostquirúrgicoSi presentaron Derrame Pericárdico Postquirúrgico
Cirugías Realizadas Casos de Derrame Pericárdico Encontrados
2011 342 22012 409 12
TOTAL 737 14La incidencia real encontrada de Derrame Pericárdico
Postquirúrgico fue de 1.86 por cada 100 pacientes con Cirugía cardíaca.
Tabla No. 2
Incidencia según grupo etáreo
Grupo etáreo No. casos encontrados
% de Casos encontrados
Adulto joven13-24 años
0 0%
Mediana edad25-60 años
11 79%
Adulto mayor> 60 años
3 21%
FUENTE: Boleta de Recolección de Datos
GRAFICA No. 2
79%
21%
Distribución según edad, en la presentación de Derrame Perdicárdico Postquirúrgico
18-24 años25-60años> 60 años
Tabla No. 3
Antecedentes médicos encontrados
Antecedente encontrado No. De Pacientes en quienes se encontró
% Representado
Enfermedad de Chagas 1 11%Diabetes Mellitus 2 22%
Hipertensión Arterial 4 45%Neoplasia Cervical 1 11%
Sx. Convulsivo 1 11%FUENTE: Boleta de Recolección de Datos
GRAFICA No.3
11%
22%
44%
11% 11%
Antecedentes médicos encontrados en pacientes con Derrame Pericárdico Pos-
quirúrgico
Enfermedad de ChagasDiabétes MellitusHipertensión ArterialNeoplasia intracervicalSx Convulsivo
Tabla No.4
Tipo de Cirugía Cardíaca a la que fueron sometidos los pacientes que presentaron Derrame Pericárdico postquirúrgico
Tipo de Cirugía Cardíaca No. De Pacientes que presentaron Derrame Pericárdico postquirúrgico
Cambio de Válvula Mitral 2Revascularización + bypass 3
Resección de Mixoma Auricular 2Cambio Valvular Mitro-aórtico 1
Cambio Valvular Aórtico 5Plastia Valvular +
colocación de anillo1
FUENTE: Boleta de Recolección de Datos
GRÁFICA No. 4
14%
21%
14%7%
36%
7%
Tipo de Cirugía Cardíaca a la que fueron sometidos los pacien-tes que presentaron Derrame Pericárdico postquirúrgico
Cambio Valvular MitralRevascularización + bypassResección de mixoma au-ricularCambio Valvular Mitro-aór-ticoCambio Valvular AórticoPlastia Valvular + Colocación de Anillo
Tabla No. 5
Uso de Warfarina en pacientes que presentaron Derrame pericárdico postquirúrgico
Pacientes que utilizaron Warfarina 10Pacientes que no utilizaron warfarina 4 FUENTE: Boleta de Recolección de Datos
GRAFICA No. 5
71%
29%
Uso de warfarina en pacientes que presentaron de-rrame pericárdico postquirúrgico
Pacientes que utilizaron WarfarinaPacientes que No utilizaron Warfarina
Tabla No. 6
Síntomas encontrados en pacientes que presentaron derrame pericárdico postquirúrgico.
Síntomas No. De pacientes que presentaron los síntomas
Disnea 8Fatiga 2Dolor torácico 3Hipotensión 1Edema periférico 2Ortopnea 1Equimosis en tórax 1Taquicardia 1Palpitaciones 1Anorexia 1Pacientes asintomáticos 4
FUENTE: Boleta de Recolección de Datos
GRAFICA NO. 6
Disnea
Fatiga
Dolor torác
ico
Hipotensió
n
Edem
a peri
férico
Ortopnea
Equim
osis en
tórax
Taquica
rdia
Palpita
ciones
Anorexia
0123456789
8
23
12
1 1 1 1 1
Sintomas encontrados en los pacientes que presen-taron derrame pericárdico postquirúrgico
Series1
Tabla No. 7
Tiempo promedio en el cual se presentó la complicación
Moda estadística 12 díasTiempo medio 23 días
Cuatro de los 14 casos se presentaron a los 12 días pos operatoriosFUENTE: Boleta de Recolección de Datos
Tabla No. 8
Comportamiento de la anticoagulación en base al INR en los pacientes que presentaron derrame pericárdico postquirúrgico y que utilizaron Warfarina
FUENTE: Boleta de Recolección de Datos
GRAFICA No. 8
1 2 3 4 5 6 7 8 9 100123456789
10
Comportamiento de la Anticoagulación en base al INR en los pacientes en quienes se utilizó Warfarina, desde la cirugía car-
díaca hasta el momento de la Complicación
INR de IngresoINR IntermedioINR al momento de la complicación
INR
INR de Ingreso 1.11 1.74 1.4 1.12 1.39 1.3 1.24 1.08 1.31 1INR Intermedio 1.32 4.46 1.37 1.25 1.11 3.07 2.2 4.23 1.02 1.21INR al momento de la complicación 6.6 3.74 3.25 2.67 8.79 5 3.15 4.17 0.96 1.48
Tabla No. 9
Comportamiento de la anticoagulación en base al INR en los pacientes que presentaron derrame pericárdico postquirúrgico y que NO utilizaron Warfarina
INR de Ingreso 1.12 1.08 1.08 1.37INR Intermedio 1.08 0.88 1.12
INR al momento de la complicación 1.06 0.95 1.4 1.47
FUENTE: Boleta de Recolección de Datos
GRAFICA No.9
1 2 3 40
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
1.6
Comportamiento de la Anticoagulación en base al INR en los pacien-tes en quienes NO se utilizó Warfarina, desde la cirugía cardíaca hasta
el momento de la Complicación
INR de IngresoINR IntermedioINR al momento de la complicación
INR
ANÁLISIS Y DISCUSION DE RESULTADOS
Luego de la recolección de datos, se puede observar varios puntos de importancia para
esta investigación, en la gráfica No. 1 podemos observar que a lo largo de los 2 años de estudio se
realizaron un total de 751 cirugías cardíacas, de las cuales14 presentaron un derrame pericárdico
postquirúrgico, esto nos da una incidencia de 1.86 por cada 100 pacientes intervenidos en la
Unidad de Cirugía cardíaca de Guatemala, al revisar la literatura, podemos ver que en otras
poblaciones estudiadas la incidencia encontrada es del 1.5 por cada 100 pacientes intervenidos,
esto nos indica que la incidencia en nuestra población es ligeramente más alta, mas no es tan
significativa. Sin embargo en relación a años anteriores, si se ha notado un incremento en la
presentación de la misma, por lo que es posible que este número se pueda disminuir con
modificaciones en manejo del paciente.
En la gráfica No. 2 podemos observar que la mayor cantidad de casos los encontramos en
pacientes entre los 25-60 años de edad, esto puede deberse a que esta es la población que más se
interviene y que la complicación no tenga una relación directa con le edad del paciente, por lo que
éste no sería un factor de riesgo directo para presentar dicha complicación.
Al evaluar el antecedente médico que se relacionara con la presentación de derrame
pericárdico postquirúrgico, se encontró que el antecedente más frecuente era el de hipertensión
arterial, presentado en 4 de los 14 pacientes evaluados, esto nos representa un 28% en la
población total evaluada, por lo que tampoco se puede concluir que este sea un factor de riesgo
predisponente para presentar el derrame pericárdico postquirúrgico. Es necesario que los
pacientes con hipertensión arterial sean monitorizados debidamente para mantener la presión
arterial controlada y que este factor, no se convierta en un agravante durante la recuperación
posoperatoria del paciente.
De los pacientes que presentaron derrame pericárdico postquirúrgico, el 36 % tuvieron un
cambio valvular aórtico, seguido de revascularización coronaria con un 22%, (gráfica No. 4) esto
coincide con otros estudios realizados, en los que se encuentra una mayor incidencia en pacientes
con revascularización coronaria. Siendo este el grupo de pacientes más susceptible a la
presentación de derrame pericárdico postquirúrgico.
Los síntomas encontrados en los pacientes con derrame pericárdico postquirúrgico, fueron
disnea, fatiga, dolor torácico, edema periférico, entre otros (grafica No. 6); 3 de los pacientes
evaluados, no presentaron ningún síntoma, esto indica que la forma de presentación del derrame
pericárdico postquirúrgico puede variar, en algunos pacientes puede presentarse de forma
insidiosa, mientras que otros presentaron una evolución más lenta. Debido a las múltiples
manifestaciones clínicas q se pueden encontrar es necesario monitorizar a todos los pacientes
para identificar esta complicación de manera oportuna.
Respecto a la anticoagulación 10 de los 14 pacientes utilizaron warfarina como
anticoagulante, los otros 4 utilizaron enoxaparina (clexan) grafica No. 6. En base a los valores de
INR encontrados en los pacientes con derrame pericárdico postquirúrgico, 8 de los 10 pacientes
que utilizaron warfarina, presentaron alteraciones en la anticoagulación llegando a niveles por
arriba de tres en el momento de la presentación del derrame pericárdico, hay que mencionar que
el aumento en los niveles de anticoagulación fue progresivo. Y que más del 50% de la población
total evaluada, tuvo un incremento por encima de lo esperado, provocando el derrame pericárdico
postquirúrgico. Los pacientes que no utilizaron warfarina, no presentaron alteraciones en los
niveles de anticoagulación.
El tiempo medio de presentación de la complicación fue de 25 días (tabla No. 7), sin
embargo 4 de los 14 pacientes presentaron la complicación 12 días después de la cirugía cardíaca.
CONCLUSIONES
1. La incidencia real de derrame pericárdico postquirúrgico en la Unidad de Cirugía
Cardiovascular de Guatemala, en el área de adultos, en el periodo 2011-2012 es de 1.86
por cada 100 en los pacientes post cirugía cardíaca.
2. El grupo etario en el que más se presenta el derrame pericárdico postquirúrgico, en la
presente investigación es el grupo de 25-60 años, en un 79%.
3. El antecedente médico que se encontró con más frecuencia en los pacientes con derrame
pericárdico postquirúrgico, fue Hipertensión Arterial, la cual se presentó en 4 de los 14
pacientes evaluados, por lo que este antecedente es frecuente pero no es un factor de
riesgo determinante para la presentación de derrame pericárdico postquirúrgico.
4. El tipo de cirugía cardíaca en la que es más frecuente que se presente el derrame
pericárdico postquirúrgico es en el cambio valvular aórtico con un 36%, seguido de
revascularización coronaria, con un 22%.
5. Los síntomas encontrados en los pacientes con derrame pericárdico postquirúrgico fueron
edema periférico, taquipnea, disnea, determinando que este último fue el principal
síntoma presentado al momento de la complicación. Tres pacientes de los 14 evaluados
se presentaban asintomáticos, por lo que el diagnóstico se estableció al momento de
realizar el eco cardiograma control.
6. El tiempo medio en el que se presentó el derrame pericárdico postquirúrgico, fue de 23
días, obteniendo una moda estadística en 12 días.
7. De los 14 pacientes evaluados, 10 utilizaron warfarina, según los niveles de INR desde el
momento del inicio de tratamiento hasta el momento de la complicación se puede
observar que se presentó un aumento de la anticoagulación por arriba de lo esperado,
produciéndose así, el derrame por exceso de anticoagulación. Siendo la principal causa de
de derrame pericárdico postquirúrgico.
RECOMENDACIONES
La hipertensión arterial, no es un factor predisponente para el derrame pericárdico
postquirúrgico, pero si es de suma importancia mantener los niveles de presión arterial en
límites normales, para evitar el aumento del riesgo de complicaciones postquirúrgicas,
incluyendo el derrame pericárdico.
Es importante tener especial cuidado con los pacientes a los que se les realiza cambio
valvular aórtico y revascularización coronaria, porque es el grupo de cirugías en el que se
presenta con mayor frecuencia esta complicación. Para lo cual se puede utilizar ayudas
diagnósticas como eco cardiograma, ya que el derrame se puede dar sin presentar
ninguna sintomatología.
La monitorización en los niveles de anticoagulación a lo largo del posoperatorio, incluso
luego del egreso hospitalario, deben de realizarse de forma constante, puesto que se ha
observado un aumento bastante elevado en la anticoagulación, lo que predispone a la
presentación del derrame pericárdico postquirúrgico.
Por lo que se sugiere implementar mediciones periódicas estrictas de Inr hasta el sexto
mes postoperatorio, y así poder dosificar de mejor manera el uso de warfarina.
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