INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE

ACCIDENTES E INCIDENTES TRABAJO

Res. 1401 de 2007

Objetivo: “Prevenir la ocurrencia de nuevos eventos, lo cual conlleva a mejorar la calidad de vida de los trabajadores y la productividad de las empresas.”

“Que corresponde al Ministerio de la Protección Social, unificar las variables para la investigación de accidentes e incidentes de trabajo, para que sus resultados puedan ser aplicados en el desarrollo de los sistemas de vigilancia epidemiológica y en la recolección y análisis de información”

“Que conforme lo dispone el artículo 4 del decreto 1530 de 1996, los Comités Paritarios de Salud Ocupacional o Vigías Ocupacionales deben participar en la investigación de los accidentes de trabajo mortales que ocurran en las empresas donde laboran.”

“Es Accidente de Trabajo todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasión del trabajo, y que produzca en el trabajador una lesión orgánica, una perturbación funcional o la muerte.

Es también Accidente de Trabajo aquel que se produce durante la ejecución de órdenes del empleador, o durante la ejecución de una labor bajo su autoridad, aun fuera de lugar u horas de trabajo.

Igualmente se considera Accidente de Trabajo el que se produzca durante el traslado de los trabajadores desde su residencia a los lugares de trabajo o viceversa, cuando el transporte lo suministre el empleador”

Definiciones

Incidente de trabajoSuceso acaecido en el curso del trabajo o en relación con este, que tuvo el potencial de ser un accidente, en el que hubo personas involucradas sin que sufrieran lesiones o se presentaran daños a la propiedad y/o pérdida en los procesos.

Investigación de Accidente o Incidente: Proceso sistemático de determinación y ordenación de causas, hechos o situaciones que generaron o favorecieron la ocurrencia del accidente o incidente, que se realiza con el objeto de prevenir su repetición, mediante el control de los riesgos que lo produjeron.

Causas Básicas: Causas reales que se manifiestan detrás de los síntomas; razones por las cuales ocurren los actos y condiciones subestándares o inseguros; factores que una vez identificados permiten un control administrativo significativo. Las causas básicas ayudan a explicar por qué se cometen actos subestándares o inseguros y por qué existen condiciones subestándares o inseguras (factores personales y del trabajo).

Causas Inmediatas: Circunstancias que se presentan justamente antes del contacto; por lo general son observables o se hacen sentir. Se clasifican en actos subestándares o actos inseguros y condiciones subestándares o condiciones inseguras

Accidente Grave: Aquel que trae como consecuencia amputación de cualquier segmento corporal; fractura de huesos largos (fémur, tibia, peroné, húmero, radio y cubito); trauma craneoencefálico; quemaduras de segundo y tercer grado; lesiones severas de mano, tales como aplastamiento o quemaduras; lesiones severas de columna vertebral con compromiso de médula espinal; lesiones oculares que comprometan la agudeza o el campo visual o lesiones que comprometan la capacidad auditiva.

Obligaciones de los Aportantes:

• Conformar equipo Investigador• Investigar todos los accidentes e incidentes• Adoptar una metodología de investigación y formato• Implementar las medidas y acciones correctivas• Proveer los recursos, elementos bienes y servicios necesarios para implementar las medidas correctivas que resulten de la investigación• Implementar registro de seguimiento• Remitir a la ARP las investigaciones de los accidentes graves y mortales dentro de los 15 días siguientes

Obligaciones de la ARP:

• Proporcionar asesoría• Desarrollar metodología y suministrarla • Remitir al MPS los formatos para aprobación• Analizar las investigaciones remitidas por los aportantes, profundizar o complementar• Capacitar al aportante• Participar en la investigación cuando se estime necesario• Emitir conceptos técnicos• Realizar seguimiento a las medidas de control• Remitir al MPS informe semestral sobre incumplimientos• Informar a los aportantes sobre resultado de investigaciones

Metodología de Investigación de incidente y accidente de trabajo:

El aportante deberá utilizar la metodología que mas se ajuste a sus necesidades y requerimientos….

Cuando el accidente sea grave o mortal en la investigación deberá participar un profesional con licencia en Salud Ocupacional

Equipo Investigador

Función:Investigar todos los accidentes e incidentes.

Miembros:Jefe inmediato o supervisor del trabajador accidentado1 Representante del COPASO o el VigíaEncargado de Salud Ocupacional

Investigación de accidentes e incidentes ocurridos a trabajadores no vinculados

mediante contrato de trabajo:

Cuando el accidentado sea un trabajador en misión, o trabajador asociado a un organismo de trabajo asociado o cooperativo, o trabajador independiente, la responsabilidad de la investigación será tanto de la empresa de servicios temporales como de la empresa usuaria…

Recopilación de la información

Fórmese un cuadro general de la situación. Entreviste a los testigos. Reconstuya los hechos de ser necesario. Dibujos y diagramas. Examen del equipo. Revisión de documentación. Fotos del accidente. Análisis de falla del material.

La Entrevista. Entreviste en forma individual. Entreviste en un lugar apropiado. Haga que la persona se sienta cómoda. Logre la versión personal de la persona. Plantee las preguntas en el momento oportuno. brinde retroalimentación al testigo. Tome nota oportuna de la información clave. Utilice ayudas visuales. Finalice en forma positiva y mantenga contacto.

Reconstruccion de los hechos. La persona mejor calificada debe supervisar El trabajador debe “ explicar y no demostrar.” Controle peligros. Haga verificaciones. Haga que el trabajador repita el proceso una

vez ha comprendido que no debe tocar ni operar.

Haga que el trabajador represente el accidente solo hasta un cierto punto.

Contenido Informe

• Relato completo y detallado de los hechos.• Variables y códigos del informe de AT

(Res.156/05).• Características:

– Naturaleza de la lesión (fractura, esquince)

– Parte del cuerpo afectada (mano, dedo, pie)

– Agente de la lesión (equipo, máquina… que genera la lesión)

– Tipo de accidente (golpeado por, contra, contacto con objeto cortopunzante)

• Causas del accidente o incidente (básicas e inmediatas)

• Compromiso de adopción de medidas de intervención

Cuando el accidente sea mortal, la ARP remitirá dentro de los 10 días hábiles siguientes a la emisión del concepto, junto con la investigación y copia del informe del accidente de trabajo al MPS…

OHSAS – Presentaciones – PDI - 11 – Versión 1

Tome control

Forme un equipo

Recoja evidencia

Determine y Analice causas

Acciones

Reporte

Seguimiento

Acciones inmediatasRegistro

Descripción inicial

EquipoPlan de acción

Observación e informaciónEntrevistasDocumentos

Conceptos de análisis de causas

Plan de acciónResponsabilidades

Lecciones aprendidas

Implementación y efectividad De las acciones

Pasos en la Investigación y Análisis

Naturaleza de la Lesión

Se denomina por sus principales características físicas. Ejemplos: amputación, fractura, herida, lumbalgia, quemadura, entre otras.

Cuando se presentan lesiones múltiples se debe elegir la lesión más seria. Por ejemplo, se selecciona de preferencia una lesión que implica incapacidad permanente antes que una lesión con incapacidad temporal. 

Cuando las lesiones de diferente naturaleza parecen ser de igual magnitud, se clasifican como lesiones múltiples.

Parte del Cuerpo Afectada

Se clasifica la parte del cuerpo que resultó directamente afectada por la lesión. Cuando la naturaleza de la lesión o lesiones afecta varias secciones de una parte principal del cuerpo o diferentes miembros principales del cuerpo, debe utilizarse la categoría “partes múltiples”, de acuerdo con las reglas del método. Ejemplos: Mano, dedos, pie, tronco, cabeza.

Agente de la Lesión

Se refiere al objeto, sustancia, exposición, o movimiento del cuerpo que directamente produjo la lesión. Ejemplos: máquina troqueladora, escalera, caja, sustancias químicas, inclinación, fuego, etc.Para su selección debe tenerse en cuenta lo siguiente:

La lesión es el resultado de un contacto violento entre dos o más objetos, que pueden estar fijos o en movimiento.

• Ocurrió como consecuencia de una tensión o desgarramiento producido por un movimiento del cuerpo.

• Sucedió debido a un sobreesfuerzo al levantar, halar, empujar, entre otros.

• Fue producto del accidente de un vehículo.

Agente de la Lesión

Tipo de Accidente

Se designa el suceso que directamente produjo la lesión. Entre éstos se encuentran: Golpeado contra o por; caída de un nivel superior o a un mismo nivel; cogido en, debajo o entre; sobreesfuerzo; contacto con, entre otros (F de R).

Causas Inmediatas

Actos Subestándares: Condiciones Subestándares:

No uso del equipo de protección personalTrabajar a velocidad inseguraOperar equipos sin autorizaciónetc.…

Falla mecánicaHerramienta defectuosaResguardos inadecuadosOrden y limpieza deficientesetc.…

Causas Básicas

Factores personales: Factores del trabajo:

Capacidad inadecuadaFalta de conocimientoTensiónetc.…

Liderazgo y supervisión deficienteIngeniería inadecuadaMantenimiento inadecuadoetc.…

DEFINICIÓN DE ÁRBOL CAUSALDEFINICIÓN DE ÁRBOL CAUSAL

Son todas aquellas conexiones cronológicas y lógicasentre los hechos que precedieron la ocurrencia del

accidente.

ÁRBOL CAUSALÁRBOL CAUSAL

Planificación y evaluación Planificación y evaluación de riesgos deficientede riesgos deficiente

No se identificó como tarea No se identificó como tarea de alto riesgode alto riesgo

No existen objetivos No existen objetivos estratégicos de intervención estratégicos de intervención

según prioridadessegún prioridades

Diseño inapropiado Diseño inapropiado del puestodel puesto

Supervisión Supervisión deficientedeficiente

Ausencia de Ausencia de normas para normas para

trabajo en alturatrabajo en altura

Trabajo sobre Trabajo sobre superficie lisa y superficie lisa y

difícil accesodifícil acceso

No uso de No uso de elementos de elementos de protecciónprotección

Caída de alturaCaída de alturaAccidente mortalAccidente mortal

LOS 5 PORQUES

Ejemplo de Investigación y Análisis de A.T.FALTA DE CONTROL

CAUSAS BÁSICAS

CAUSAS INMEDIATAS

TIPO DE ACCIDENTE

PERDIDAS

Sin política de Salud

Carencia de objetivos

estratégicos para intervención

según prioridades

El sistema de evaluación de

riesgos no inlcuye todas las

tareas de alto riesgo

Supervisión deficiente

Ausencia de una norma

para trabajo en Altura

Diseño inapropiado de

puesto para garantizar una

operación segura

No uso de los elementos de

protección personal (arnés de

Seguridad, cuerda de

vida, casco, gafas).

Trabajo en altura sobre

superficie lisa y de difícil

acceso.

El trabajador se resbala y cae de una altura de 4

metros

Muerte de un

trabajador