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Segunda Sección

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M. Dávila; J. Toledo1, presentan los resultados de la encuesta en establecimientos de salud sobre el manejo de casos de IRA efectuada en Perú en el año 19952.

Objetivo: Determinar la calidad del tratamiento de casos con Infección Respiratoria Aguda (IRA), en particular en aquellos con tos y/o dificultad para respirar. Materiales y Métodos: Se desarrolló la encuesta sobre el manejo de casos de IRA, entre el 23 de octubre y el 9 de noviembre de 1995, en 31 establecimientos de salud del primer nivel de atención, distribui-dos en nueve Subregiones del país: Ancash, Lambayeque, La Libertad, Junín, Huánuco, Ica, Arequipa, Cuzco y Puno. Resultados: seis de cada 10 casos de IRA no reciben tratamiento estándar de casos. Pobre evaluación de los signos de alarma. Mala determinación de la frecuencia respiratoria. Clasificación inadecuada de casos graves. Escaso asesoramiento a los familiares. La mayor eficiencia en el tratamiento estándar de casos de IRA se aprecia en la clasificación de Neumonía y en el uso de antibióticos y otros medicamentos, aunque esto último parece estar influenciado por la presencia del observador. El abastecimiento de antibióticos recomendados por el programa desde el Ministerio de Salud a las Subregiones es aceptable. La cobertura de supervisión en los últimos tres meses es muy baja (13%). Finalmente las principales dificultades percibidas por el personal de salud son: escasos re-cursos de la madre, poca aceptación de la hospitalización y necesidad de adiestramiento. Conclusiones: La calidad del manejo ofrecido todavía es deficiente ya que seis de cada 10 casos de IRA no recibieron el TEC. Recomendaciones: Fortalecer la supervisión en los niveles regional y local, con énfasis en el monitoreo de la capacitación, para asegurar una buena calidad de la misma.

Manejo de casos IRA.

1 Dr. M. Dávila, Médico Pediatra Salubrista, Profesional Nacional EDA/IRA/AIEPI OPS/OMS Perú. Email: [email protected]; Dr. J. Toledo Director General de Salud de las Personas del Ministerio de Salud. Av. Salaverry s/n, Cdra 8, Jesús María. Lima-Perú. Email: [email protected];

2 Resumen obtenido del Informe Final de la Encuesta en establecimientos de salud sobre el manejo de casos de infecciones respiratorias agudas, DGSP-PMN-SUBPCIRA, MINSA, Perú 1995.

Manejo de casos de Infecciones Respiratorias Agudas en establecimientos del Ministerio de Salud

Resumen

Palabras Clave

Introducción

Las infecciones respiratorias agu-das (IRA) son uno de los principales problemas de salud que afectan a los niños menores de cinco años en el país. No solo son la primera causa de muerte en este grupo de edad, sino que constituyen además la primera causa de con-sulta externa, de hospitalización y de uso excesivo e inadecuado de tecnologías de diagnóstico y trata-miento.

El Ministerio de Salud (MINSA) de Perú, desde 1987, inició la im-plementación del Programa de Control de la IRA; priorizando ini-cialmente los aspectos preventivo promocionales y posteriormente,

desde 1991, lleva adelante la estra-tegia de “Detección precoz y trata-miento estándar de la neumonía”.

La capacitación del personal de sa-lud y el abastecimiento con medi-camentos e insumos han sido las actividades más desarrolladas. En estos años debemos destacar la implementación de las Unidades de Capacitación en IRA (UCIRA) y el Pro-yecto de Capacitación de Médicos y Enfermeras (PROCAME II) ejecutado por la Universidad Peruana Cayetano Heredia en convenio con el MINSA y con apoyo de AID; el que se eje-cutó entre finales de 1993 e inicios de 1995, capacitando alrededor de 5.000 proveedores de servicios de salud, a través de equipos de capa-citadores, en Enfermedad Diarreica

Aguda (EDA) e IRA. En 1993 se in-trodujo la “Campaña de Invierno de Lucha contra la Neumonía”, con el objeto de sensibilizar a la población sobre el problema y fortalecer las actividades de prevención y control de la IRA.

Después de cinco años de imple-mentación de esta estrategia, la Dirección General de Salud de las Personas (DGSP) del MINSA, a tra-vés del subprograma de Control de la IRA y contando con el apoyo de OPS/OMS y de UNICEF han desarro-llado esta encuesta para evaluar las actividades de capacitación y otras actividades destinadas a mejorar el tratamiento de casos en los esta-blecimientos de salud, y determi-

nar las acciones pertinentes.

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Investigaciones Operativas en Salud y Nutrición de la Niñez en el Perú

Objetivos de la encuesta

El objetivo principal es determinar la calidad del trata-miento de casos de niños con infecciones respiratorias agudas, en particular de aquellos con tos y/o dificultad para respirar.

Fecha y ámbito de ejecución

La encuesta se desarrolló entre el 23 de octubre y el 9 de noviembre de 1995 en 31 establecimientos del primer nivel de atención ubicados en nueve Subregio-nes del país: Ancash, Lambayeque, La Libertad, Junín, Huánuco, Ica, Arequipa, Cuzco y Puno.

Materiales y métodos

La encuesta siguió los procedimientos recomendados en el “Manual para la encuesta de establecimientos de salud: Tratamiento de casos de infecciones respiratorias agudas” OPS/OMS (HMP/ARI/11.93).

Formularios utilizados

F1. Atención del niño con tos y/o dificultad para respi-rar.

F2. Examen del niño con tos y/o dificultad para respirar realizado por el encuestador.

F3. Entrevista con el familiar del niño con tos y/o difi-cultad para respirar.

F4. Entrevista con el agente de salud.F5. Evaluación de instalaciones y suministros.

Método de muestreo

Para seleccionar la muestra, el Programa ha utilizado una técnica de muestreo por conglomerados reco-mendado por OPS/OMS. Para la selección de los es-tablecimientos se empleó el método de muestreo de probabilidad proporcional al tamaño (PPT). Con este método, la probabilidad de que un establecimiento de salud sea incluido en la muestra es proporcional al número promedio de pacientes ambulatorios me-nores de cinco años de edad atendidos por día en el establecimiento.

Adiestramiento de los encuestadores

Los 14 profesionales involucrados en el trabajo, en cali-dad de encuestadores, fueron adiestrados entre el 19 al 21 de octubre en el Instituto de Salud del Niño. Durante el taller conocieron los formularios y practicaron en el recojo de los datos, así como en su tabulación, previa estandarización de los criterios correspondientes.

Método de supervisión

Se conformaron siete equipos, cada uno integrado por dos miembros, uno de los cuales cumplía, además, las funciones del Supervisor.

Resultados generales

1

Establecimientos visitadosHospitalesCentros de SaludPuestos de Salud

31(36%)(48%)

5 (16%)

Cobertura de establecimientos en el área de la encuestaHospitalesCentros de SaludPuestos de Salud

2,4%21,5%5,2%0,5%

2

Edad de los niños cuyo manejo fue observado durante la encuestaMenores de dos mesesDe dos a 11 mesesDe uno a cuatro años

1025 (5%)

44 (43%)53 (52%)

Niños a los que se observó su manejo durante la encuestaEvaluados por MédicosEvaluados por EnfermerasEvaluados por Técnicos

10276%17%7%

3

Agentes de salud observados durante la encuestaMédicosEnfermerasTécnicos

8774%20%6%

Agentes de salud entrevistados durante la encuestaMédicosEnfermerasTécnicos

173745940

4

Personal de salud capacitado en el manejo de IRAMédicosEnfermerasTécnicosAgentes de salud observados que están capacitadosAgentes de salud entrevistados que están capacitados

60%45%76%56%

85%

69%

5Familiares de niños menores de cinco años entrevistados

102

Concordancia en la evaluación y clasificación de agentes de salud y encuestadores

Para los signos de alarma el nivel de concordancia fue de 87 – 100%

Para respiración rápida 93% y para tiraje subcostal fue de 67%

Para la clasificación de Enfermedad Muy Grave (EMG), Neumonía Grave (NG) y Neumonía (N) fue de 66,6%, 80% y 88,8% respectivamente

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Para el tratamiento de EMG, NG y Neumonía fue de 100%, 80% y 77,7% respectivamente

Para casos de IRA tratados correctamente fue de 39%

Conocimiento básico de los agentes de salud acerca de signos y clasificación de IRA

50% de los agentes de salud entrevistados conocen los signos de alarma; 73% la respiración rápida y 80% el ti-raje.

68% de los entrevistados conoce la clasificación de Neumonía y 91% la de No-Neumonía.

Indicadores clave del Programa de IRA

Indicadores clave de la calidad del Tratamiento Estándar de Casos (TEC) de niños con IRA

1Casos de Neumonía que reciben TEC en los establecimientos de salud

82,3%

2Familiares de pacientes con IRA vistos en establecimientos de salud que recibieron asesoría adecuada

42,5%

3Casos de IRA en establecimientos de salud, que recibieron antibióticos de manera innecesaria

22,35%

Indicadores clave de contribución a la calidad del TEC

4Personal en los establecimientos de salud adiestrados en TEC de IRA

62,8%

5Disponibilidad de antibióticos en establecimientos de salud

64,5%

6Establecimientos de salud que están en condiciones de administrar TEC de IRA

64,5%

Otros indicadores

A1Casos de EMG y NG clasificados correctamente

6 de 8 casos

A2Casos de Neumonía clasificados correctamente

8 de 9 casos

A3Casos de No Neumonías clasificados correctamente

69 de 85 casos

A4Casos de EMG y NG referidos o internados correctamente

7 de 8 casos

A5Casos de Neumonía tratados correctamente en la casa con antibióticos

7 de 9 casos

A6Familiares de casos de No-Neumonía asesorados correctamente

31 de 85 casos

A7Establecimientos de salud que tiene por lo menos un funcionario adiestrado

31 de 31 casos

Otros resultados

B11

Evaluaron correctamenteSignos de peligro: No puede beber/dejó de lactar bienDesnutrición graveAnormalmente somnolientoCianosisConvulsionesEstridor en reposoTirajeFrecuencia respiratoria: Se contó Frecuencia Respiratoria (FR)Concuerda con el encuestadorPreguntó por la duración de la tos:Clasificación correcta:

59,8%36,2%27,4%24,5%23,5%19,6%63,7%75,5%

57,9%87,3%83,3%

B12Agentes de salud supervisados por lo menos una vez los últimos tres meses

13,3%

B13

Agentes de Salud entrevistados con conocimiento al cien por cien del TEC de IRAAgentes de salud observados que evalúan, clasifican y tratan correctamente los casos de IRA

6,3%

2,9%

Discusión

Análisis e interpretación de los resultados

La muestra resultó representativa para Hospitales (36%) y Centros de Salud (48%), pues constituyeron el 21,5% y el 5,2% respectivamente del total de establecimientos de salud existentes en el área. Resultó poco represen-tativa para Puestos de Salud ya que representaron tan solo el 16% de la muestra, el 0,5% del total de esta-blecimientos de este tipo en el área y solo se lograron encuestar en tres de las nueve Subregiones. Todo esto se explica por la metodología de muestreo (PPT); ya que por cuestiones logísticas y de costos se eliminaron 29 establecimientos de salud (la mayoría Puestos de Salud), en donde la probabilidad de encontrar caso de neumonía era menor de 0,5.

Asimismo, la muestra resultó representativa para los grupos de edad de uno - cuatro años y de dos - 11 meses que alcanzaron 52% y 43% de casos observados respectivamente. Resultó poco representativa para el menor de dos meses, pues solo constituyó el 5% de los casos. Una razón podría deberse a que por idiosincra-sia, la población de la sierra (donde tuvo lugar la mayor parte de la encuesta), generalmente no lleva a los niños pequeños a la consulta.

Los resultados son un reflejo del manejo de los niños con IRA, pero probablemente no del manejo de niños con Neumonía, ya que el denominador para muchos de los indicadores resulta muy pequeño.

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El personal médico (responsable del manejo de los casos de IRA en el 74% de los casos observados) solo alcanzó coberturas de capacitación del 45%; mientras que las enfermeras (responsables del 20% del manejo y los téc-nicos del 6% restante), alcanzaron coberturas de capaci-tación de 76% y 56% respectivamente. Esto es muy im-portante tenerlo en cuenta puesto que los médicos son los más renuentes a interiorizar las normas del Programa de IRA y los instrumentos de la encuesta probablemen-te no son los más sensibles para evaluar el desempeño medico. Es muy importante tener en cuenta estos resul-tados al momento de analizar la calidad de atención del TEC así como al hacer las recomendaciones.

Existe un buen nivel de concordancia para el signo “res-piración rápida” (93%) y para los “signos de alarma” (87% - 100%), algo menor para el tiraje (67%); sin embargo, la evaluación correcta de los signos de alarma, tiraje y frecuencia respiratoria alcanzó cifras de 20 – 60%, 64% y 58% respectivamente.

Las concordancias en la clasificación alcanzan, en pro-medio, 81,4%; sin embargo, uno de cada tres casos de EMG y uno de cada cuatro de NG fueron mal clasifica-dos. Para el caso de tratamiento el promedio de con-cordancia fue peor, ya que alcanzó tan solo 44%; siendo de especial preocupación que uno de cada cinco casos de NG reciba tratamiento incorrecto, ya que puede es-tar en peligro la vida del niño.

Evaluando el manejo de casos de IRA a través de los in-dicadores clave observamos que el manejo, en general, es aceptable; sin embargo, no ha sido posible evaluar adecuadamente el manejo de Neumonía por los pocos casos observados. También hubo deficiencias en la con-sejería, pues menos de la mitad de las madres o cuida-dores recibieron consejos adecuados; asimismo, el uso inadecuado de antibióticos podría estar influenciado por la presencia del observador; finalmente, la cober-tura de capacitación, el abastecimiento de medicamen-tos e insumos y la capacidad del establecimiento para ofrecer TEC alcanzaron cifras aceptables.

Por otro lado, mientras 81% de los casos de No Neumo-nía fueron clasificados correctamente, tan solo el 36% recibió consejos adecuados. Esto revela la necesidad de fortalecer las habilidades de comunicación del personal de salud con las madres y organizar el sistema de salud de tal manera que se consiga un trabajo en equipo para lograr que tanto enfermeras como técnicos comple-menten la labor de atención que ofrece el médico. El indicador que revela que el 100% de los establecimien-tos contaron con por lo menos una persona capacitada en TEC, no es suficiente, pues en la mayoría de casos esta persona no decide sobre el manejo del enfermo.

Es importante destacar que el promedio de conoci-mientos del TEC es superior a la práctica de la estra-tegia al momento de realizar el manejo del paciente, por lo que hay la necesidad de reforzar los aspectos de mejora de habilidades, con relación a la mejora de conocimientos.

Limitaciones de la encuesta

Menor número total de casos de Neumonía encontra-dos, pues se había previsto un mínimo de 60 casos.

Se dejaron de entrevistar 29 establecimientos (la ma-yoría Puestos de Salud), debido a que la probabilidad de encontrar un caso de Neumonía era igual o menor a 0,5, y por que además, encuestar 60 conglomerados en nueve Subregiones del país distantes unas de otras, hacía imposible cubrirlas con un número reducido de encuestadores.

Conclusiones

Si bien una buena proporción del personal de sa-lud en los establecimientos del primer nivel ha sido adiestrado, la calidad del manejo ofrecido todavía fue deficiente ya que seis de cada 10 casos de IRA no recibieron el TEC.

Las principales deficiencias se apreciaron en la po-bre evaluación de los signos de alarma, mala deter-minación de la frecuencia respiratoria, clasificación inadecuada de los casos graves y escaso asesora-miento a los familiares de los niños observados.

Los logros en el manejo de casos han sido más evi-dentes en la clasificación de Neumonía y en el uso de antibióticos, aunque este último podría estar in-fluenciado por la presencia del observador.

El abastecimiento de antibióticos recomendados por el programa desde el Ministerio de Salud a las Subregiones ha sido aceptable, no constituyendo problema grave en aquellas localidades donde exis-ten formas alternativas de provisión de medicamen-tos; sin embargo puede ser grave si la proporción de establecimientos no abastecidos se encuentra en localidades donde no existen otras fuentes.

La cobertura de supervisión en los últimos tres me-ses fue muy baja.

Las principales dificultades percibidas por el agente de salud, para el manejo adecuado de los casos de IRA son: escasos recursos de las madres, poca cola-boración para lograr la hospitalización, y necesidad de mayor adiestramiento.

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Recomendaciones

Fortalecer la supervisión en los niveles regional y lo-cal, con énfasis en el monitoreo de la capacitación, para asegurar una buena calidad de la misma.

Apoyar las actividades de capacitación en UCIRAs dirigidas a médicos, promoviendo la capacitación en servicio, y enfatizando en: la identificación de signos de alarma, determinación de la frecuencia respiratoria, tratamiento de la Neumonía y asesoría a las madres.

Recomendar el uso obligatorio, por el personal de salud, de una tarjeta recordatoria con los mensajes más importantes acerca del tratamiento antibiótico y la asistencia domiciliaria, adaptada a las caracterís-ticas culturales de cada Región.

Promover la articulación de los Servicios de Salud con las entidades formadoras de recursos humanos, para la introducción de los contenidos técnicos del Programa en la enseñanza del pregrado para médi-cos y enfermeras.

Estudiar la posibilidad de crear sistemas alternativos para la provisión y distribución centralizada de los medicamentos del Programa.

Desarrollar estudios acerca de los Conocimientos, Actitudes y Prácticas (CAP) para identificar y analizar los determinantes del rechazo a la hospitalización y el abandono del tratamiento, entre otras dificulta-des percibidas.

Bibliografía

1. DGSP, PSMN, SUBCIRA-Perú (1995) Informe final, Encuesta de establecimientos de salud sobre el manejo de casos de infecciones respiratorias agu-das.

2. OPS/OMS-HCP/HCT/ARI/Washington (1995) Manual para la encuesta de los establecimientos de salud: tratamiento de los casos de infecciones respirato-rias agudas.

3. Benguigui Y, Valenzuela C.(1998) Investigaciones operativas sobre el control de las infecciones respi-ratorias agudas (IRA) en niños en América Latina y el Caribe. Serie HCT/AIEPI-3.E.

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E. Aguirre y M. Dávila1 publicado en noticias sobre AIEPI Nº 1, agosto 1999.

Objetivo: Describir los resultados de la implementación inicial de la estrategia AIEPI en el Perú. Materiales y Métodos: Se codificaron: (1) Los Informes de los Cursos (Fichas de Ins-cripción, Formularios de Registro del manejo de casos, Ficha Resumen de Pacientes vistos por día en la práctica clínica, Ficha Resumen de Signos Clínicos Observados y Formularios de Evaluación del Curso) y, (2) Los Informes de las Visitas de Seguimiento (Formularios de Registro del manejo de casos, Fichas de Chequeo de Establecimientos y Encuestas de Opi-nión de las madres o acompañantes de los niños atendidos). Se digitaron en el Programa de Captura de Datos AIEPI97 v1.00a en ambiente Windows95; dicho aplicativo fue diseñado y desarrollado en el MINSA-Perú bajo los auspicios de OPS. También se utilizaron otras fuentes. Se construyeron una serie de indicadores globales (nacionales) y desagregados (subregio-nales). Cada una de estas actividades fueron analizadas. Resultados: En capacitación: El curso se redujo a siete días de duración, habiéndose desarrollado 16 en 1997, en base a los materiales AIEPI. Fueron capacitados 428 profesionales de la salud. Fueron realizadas visitas de seguimiento a 167 establecimientos de salud, entre seis a 10 semanas posteriores a la capacitación. Conclusiones: Se cumplieron las metas de capacitación y seguimiento propuestas en el Plan Operativo Piloto de AIEPI’97. Los Cursos reunieron los criterios de calidad previamente establecidos por OPS/OMS. La mayoría de participantes mostraron una adecuada performance en la evaluación, clasificación y tratamiento de los problemas más frecuentes, tanto al finalizar la capacitación como durante las visitas de seguimiento. Se evidenciaron niveles aceptables de satisfacción desde la perspectiva de los usuarios, en este caso las madres o acompañantes de los niños.

Evaluación AIEPI. Implementación Inicial de AIEPI.

1 Dr. Eduardo Aguirre, Médico Consultor en Epidemiología. Ministerio de Salud. Unidad de Proyectos (3er piso). Av. Salaverry s/n, Cdra 8, Jesús María. Lima-Perú. Email: [email protected].

Dr. M. Dávila, Médico Pediatra Salubrista, Responsable de la Implementación de AIEPI 1997-Ministerio de Salud, Lima-Perú. Email: [email protected]

Implementación piloto de la estrategia AIEPI en Perú

Resumen

Palabras Clave

Introducción

La estrategia AIEPI busca una rá-pida reducción de la morbilidad y mortalidad de los niños menores de cinco años, a través de la de-tección precoz de problemas y de la reducción sustancial de las opor-tunidades perdidas de atención de enfermedades y otros problemas de salud, así no hayan sido motivo de la consulta en los servicios de salud. El Ministerio de Salud (MIN-SA) de Perú, dentro de sus planes de Reforma Sectorial, viene prio-rizando la atención integral de las personas como componente pri-mordial en el mejoramiento de la calidad. A partir de 1996 el Perú fue uno de los países seleccionados por OPS/OMS para apoyar la imple-mentación de la estrategia AIEPI. En 1996 fueron capacitados 53

Facilitadores Nacionales, y durante 1997 se ejecutó un Plan Operativo Piloto en 12 subregiones de Salud previamente seleccionadas de las 33 existentes.

De las 12 áreas, seis estaban en ámbitos de acción del Programa Salud Básica Para Todos (PSBPT), financiado con fondos del Tesoro Público, y las otras seis estaban en ámbitos de acción del Proyecto

Áreas de implementación en 1997

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2000 (P2000), financiado con fondos de USAID y del Tesoro Público Peruano. Ambos tuvieron participación activa en el proceso de Implementación de AIEPI’97.

Cinco de las Subregiones piloto tienen poblaciones menores de cinco años que superan los 100 mil niños. Las subregiones de Puno, Apurímac, Ayacucho, Pasco y Ucayali, presentan las más altas Tasas de Mortalidad Infantil (TMI), superando incluso el promedio nacional que según el último Censo de Población realizado en 1993, fue de 58,3 por 1.000 nacidos vivos.

Las principales actividades realizadas durante 1997 para la Implementación piloto de la estrategia AIEPI en Perú fue-ron: (1) Capacitación a Profesionales de la Salud y (2) Se-guimiento a los capacitados en sus respectivos centros de trabajo. (3) Las actividades de abastecimiento de estable-cimientos de salud con medicamentos e insumos y (4) In-formación, Educación y Comunicación Social, fueron asu-midas indistintamente por los programas involucrados.


Se codificaron: (1) Los Informes de los Cursos (Fichas de Inscripción, Formularios de Registro del manejo de casos, Ficha Resumen de Pacientes Vistos por Día en la práctica clínica, Ficha Resumen de Signos Clínicos Ob-servados y Formularios de Evaluación del Curso) y, (2) Los Informes de las Visitas de Seguimiento (Formularios de Registro del manejo de casos, Fichas de Chequeo de Establecimientos y Encuestas de Opinión de las madres o acompañantes de los niños atendidos). Se digitaron en el Programa de Captura de Datos AIEPI97 v1.00a en ambiente Windows95; dicho aplicativo fue diseñado y desarrollado en el MINSA-Perú bajo los auspicios de OPS. También se utilizaron otras fuentes. Se constru-yeron una serie de indicadores globales (nacionales) y desagregados (subregionales).

Se accedió a información sistematizada de 13 de 16 cursos (81%), debido a que en tres cursos no se tuvie-ron los informes completos, sólo se hicieron llegar las Fichas de Inscripción.

Resultados

Cursos de capacitación

Durante 1997, en Perú se desarrollaron 16 Cursos de Capacitación en la estrategia AIEPI (Al menos un curso por Subregión piloto). En algunas zonas se desarrollaron entre 2-3 Cursos. 63% de los cursos (10 / 16) tuvieron en promedio 30 participantes, y 37% de los cursos (6 / 16) tuvieron 20 participantes en promedio. La me-todología utilizada fue la capacitación en servicio. Los

Cursos se basaron en los Cuadros de Procedimientos y otros materiales AIEPI adaptados a las Normas Técnicas Nacionales de los programas involucrados.

Se resalta que el Curso AIEPI fue adaptado en Perú para siete días, con un total de 70 horas académicas, distri-buidas en 40% de prácticas y 60% de teoría.

Indicadores de Proceso:

Coberturas de Capacitación previa según Programas de Salud en los Profesionales capacitados en AIEPI’97

Evaluación del Curso: Utilidad de los Módulos de Atención

De los niños de dos meses a cuatro años de edad

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De los niños de una semana hasta dos meses de edad

Indicadores de Proceso: Coberturas de profesionales capacitados

Coberturas totales de Médicos y Enfermeras capacitados en AIEPI’97 por tipo de establecimiento

Cobertura de totales de Médicos capacitados en AIEPI’97 por tipo de establecimeinto

Indicadores de Proceso: Coberturas de establecimientos con algún profesional capacitado en AIEPI

Según tipo de establecimiento

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Según subregiones piloto y por tipo de establecimiento prestador

Seguimiento

Las visitas de seguimiento se realizaron entre 6-10 se-manas después de cada curso. En total se visitaron 167 establecimientos de salud, observándose el manejo de 129 niños de dos meses a cuatro años de edad, y de 20 niños de una semana a dos meses de edad, todos manejados por diferentes profesionales. Por el tamaño de muestra disponible nos referiremos en adelante sólo a los registros de niños de dos meses a cuatro años de edad.

Indicadores de calidad de atención:

Apreciación de las madres o acompañantes

Perú: Resultados del Plan Operativo de AIEPI 1997


En total se capacitaron 428 Profesionales de la Salud, de los cuales dos (Médico y Enfermera) provenían de un Hospital del Instituto Peruano de Seguridad Social (IPSS), establecimiento que fue utilizado, bajo conve-niencia / negociación, como una de las sedes de ca-pacitación en servicio por presentar una considerable afluencia de pacientes menores de cinco años en com-paración con los establecimientos del MINSA.

Discusión


En casi todas la Subregiones la mayor proporción de profesionales, entre 40-90%, refirieron haber sido ca-pacitados previamente en Infección Respiratoria Aguda (IRA) y Enfermedad Diarreica Aguda (EDA).

Las menores coberturas de capacitación previa al curso de AIEPI 97 se dieron para Malaria. Las Fichas de Inscrip-ción de un Curso no contenían esta información (21).

De todos los capacitados (428), casi el 50% fueron Mé-dicos y un poco más del 50% fueron Enfermeras. En una Subregión se llegó a capacitar a una Obstetriz pro-veniente de un establecimiento que no contaba con otro Profesional de la Salud. La mayor proporción de capacitados (70%) provinieron de Centros de Salud.

El promedio de pacientes evaluados por curso fue de 167. En el curso de Ayacucho (zona anteriormente aplacada por acciones de terrorismo), llegaron a eva-luarse más de 300 pacientes menores de cinco años, debido a que durante la semana que duró el curso se promocionó la atención gratuita de niños. Esta estrate-gia podría ser recomendable en tanto no se saturen los

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servicios de salud, lo cual podría inducir a “sintetizar” la estrategia AIEPI y a no interiorizarla adecuadamente durante la capacitación en servicio.

El promedio de pacientes evaluados por día fue de 28. Se evaluaron pocos pacientes durante el primer día, de-bido a que allí recibían la mayor carga de clases teóricas, teniéndose prácticas sólo con pacientes hospitalizados para observar signos de peligro en general. El resto de días podían llegar a evaluarse entre 25 y 35 pacientes diferentes entre todos los capacitados divididos por subgrupos.

De los 53 Facilitadores nacionales capacitados en 1996, 85% llegó a participar durante el desarrollo de los cursos en 1997. En promedio se movilizaron ocho Facilitadores por curso, todos profesionales de reconocida trayecto-ria y experiencia en el área pediátrica.

Cada facilitador tuvo a su cargo de tres a cuatro capaci-tados. Para algunas Subregiones, especialmente las más deprimidas, se tuvo dificultades en “conseguir” Facilita-dores. Es posible que esa dificultad sea la externalización de la necesidad de contar con mayores incentivos eco-nómicos para los capacitadores que tengan que migrar temporalmente a determinadas zonas.

Globalmente, poco más del 80% de 254 capacitados que devolvieron las Fichas de Evaluación del Curso, ma-nifestaron como muy útiles los Módulos de Atención, tanto para los niños de dos meses a cuatro años, como para los niños de una semana a dos meses de edad.

En el 76% de las Fichas de Evaluación devueltas se mani-festó que el tiempo que abarca el Curso es adecuado.

Seguimiento

En más del 95% de los casos se preguntó por la pre-sencia o ausencia de cada uno de los cinco síntomas / signos, considerados como principales motivo de consulta en menores de cinco años (Tos o dificultad para respirar, diarrea, fiebre, problemas de oído y problemas de garganta). En 91,5% de los casos (118 /129) se llegaron a evaluar los cinco síntomas / sig-nos en conjunto.

En el 100% de los casos (129) se consignó la edad del niño y se preguntó por los problemas que tenía, en el 95,4% se verificó si habían signos de peligro en general y en el 91,5% se consignó si era o no la primera consulta.

La evaluación fue correcta en más del 80% de los síntomas / signos consignados como positivos y que llegaron a ser evaluados.

La clasificación fue correcta en más del 85% de la mayoría de síntomas / signos positivos, que fueron correctamente evaluados y después fueron clasifi-cados.

El tratamiento indicado fue correcto en más del 90% de los síntomas / signos positivos, que fueron correctamente evaluados, correctamente clasifica-dos y que finalmente fueron tratados.

Se verificó la presencia o no de desnutrición y ane-mia (situación nutricional) en el 79% de casos (102 / 129); se controló el estado vacunal en el 88% (114 / 129); se evaluaron otros problemas en el 51% (66 / 129) y se indicó a la madre cuándo volver al ser-vicio de salud en el 74% de los casos (96 / 129). Posiblemente los porcentajes de evaluación del rubro “otros problemas” sean bajos debido a que en los registros no estaba claro si se debía hacer algún reporte así el niño no los presentase, por lo que se dejó en blanco en un buen número de casos (49%).

En general, porcentajes similares fueron observa-dos con una muestra aleatoria de registros obte-nidos durante los dos últimos días de la capaci-tación (143). Un seguimiento de cohorte única a un grupo de capacitados no mostró diferencias estadísticamente significativas con los resultados del seguimiento. Un ensayo comparativo entre el grupo que recibió y no recibió capacitación previa en IRA, EDA y Crecimiento y Desarrollo (CRED), por separado, no mostró diferencias significativas, ob-servándose en algunos rubros mejores logros en-tre los que nunca recibieron capacitación previa, evidenciando de alguna manera la eficacia de la capacitación AIEPI.

No se supervisó al personal que no fue capacitado en AIEPI pero que atiende a niños menores de cinco años. Podría llevar a una opción más de análisis para evaluar el impacto de la capacitación AIEPI.

Ninguno de los instrumentos diseñados capturó da-tos sobre el estado de salud de las madres ni sobre el asesoramiento sanitario que pudieron haber reci-bido.

Coberturas de capacitación

Para estimar las coberturas de profesionales capaci-tados, se tomó como denominador el total de Mé-dicos y Enfermeras reportados por el segundo Cen-so de Infraestructura Sanitaria y Recursos del Sector Salud (CISRESA’96), el mismo que fue realizado por el MINSA en 1996. Con la información disponible no

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fue posible determinar el número de profesionales responsables de atender niños menores de cinco años. En forma global las coberturas alcanzadas de Médicos capacitados en la estrategia AIEPI es de 6,7% en las Subregiones piloto y de 2,1% a nivel nacional. Las coberturas alcanzadas en enfermeras fueron de 5,9 y 2,5%, respectivamente.

Las mayores coberturas se alcanzaron en los profe-sionales procedentes de Centros de Salud. Casi el 50% de los Hospitales pertenecientes al MINSA en las subregiones piloto, tienen al menos un profesio-nal capacitado en AIEPI. Más del 95% de Puestos de Salud del MINSA no tienen ningún profesional ca-pacitado en AIEPI. En algunas subregiones se logró que entre el 90-100% de sus Hospitales y Centros de Salud tengan al menos un profesional capacitado en AIEPI.

Se realizaron visitas de seguimiento en el 68% de los establecimientos elegidos (167 / 246). La mayor proporción de visitas se hicieron en Centros de Sa-lud (72%).

Sólo el 20% de los establecimientos visitados po-seían todos los medicamentos para AIEPI.

Es posible que al hacer esta evaluación se haya sido muy estricto, dado que al faltar sólo Vitamina A en muchos de los establecimientos, no fueron catalo-gados como establecimientos con medicamentos para aplicar la estrategia AIEPI. Por otra parte, hay Subregiones que no disponen de antimaláricos por no ser endémicas. La variable que se digitó en la base de datos AIEPI’97 para cada establecimiento visitado fue dicótoma: Tiene o no tiene todos los medicamentos para aplicar AIEPI. De allí que resulte un 20% llamativo, no permitiendo filtrados según tipo de medicamentos disponibles.

Opinión de usuarios

Mediante un cuestionario estructurado se tomó la opi-nión anónima de 94 madres o acompañantes luego que sus niños fuesen atendidos por profesionales capacita-dos en la estrategia AIEPI. En general el grado de satis-facción fue aceptable.

Conclusiones

Se cumplieron las metas de capacitación y segui-miento propuestas en el Plan Operativo Piloto de AIEPI’97.

Los Cursos reunieron los criterios de calidad previa-mente establecidos por OPS/OMS.

La mayoría de participantes mostraron una adecua-da performance en la evaluación, clasificación y tra-tamiento de los problemas más frecuentes, tanto al finalizar la capacitación como durante las visitas de seguimiento.

Se evidenciaron niveles aceptables de satisfacción desde la perspectiva de los usuarios, en este caso las madres o acompañantes de los niños.

Bibliografía

1. Benguigui, Y. (1996). Informe de la reunión en San-ta Cruz de la Sierra. Bolivia.

2. http://sisbib.unmsm.edu.pe/bVrevistas/sit-ua/1995_n6/programa.htm

3. http://www.minsa.gob.pe/ogci/proyectostermi-nados/proyecto2000/Guia%20para%20Orientar%20su%20Trabajo%20de%20Planificacion%20Estrategica%85.pdf

4. http://www.inei.gob.pe/biblioineipub/bancopub/Est/Lib0064/ANALIS4.HTM

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Impacto de la aplicación de la estrategia AIEPI en el uso de antibióticos para el tratamiento de las Infecciones Respiratorias Agudas y Enfermedades Diarreicas, en centros de salud de Lambayeque - PerúJ. L. Ortiz1, Ll. Chumacero2, M. Dávila3, presentan los resultados de la evaluación del proceso de implementación de la estrategia AIEPI en Lambayeque - Perú. Publicado en noticias sobre AIEPI, Nº 3. Mayo de 2000.

Objetivo: Obtener información con relación al impacto de la estrategia AIEPI en el uso de antibióticos para el tratamiento de las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) y Enfermedades Diarreicas Agudas (EDA) en Centros de Salud del Departamento de Lambayeque. Materiales y Métodos: El ámbito de trabajo seleccionado ha sido Lambayeque, una de las 12 subregio-nes de en las que se inició la implementación de la estrategia AIEPI en el Perú. Gracias a la labor de la Dirección de Salud (DISA) Lambayeque, esta área ha contado con apoyo en capa-citación, seguimiento, abastecimiento de insumos y actividades de comunicación. Durante los meses de septiembre y octubre de 1998 fueron visitados y estudiados siete Centros de Salud: Atusparia, Cerropón, Ciudad Eten, José Olaya, Positos, José Leonardo Ortiz y Quiñones. Se analizaron las Historias Clínicas de períodos anteriores y posteriores a la capacitación de personal, priorizándose seis indicadores con relación al manejo de casos de Neumonía o Diarrea en niños. Resultados: Antes y después de la capacitación: Ha existido una menor proporción de casos de niños menores de cinco años con IRA No Neumonía tratados con antibióticos después de la capacitación (45% contra 30), proporción que ha sido todavía menor en el caso de tos o resfrío (52% contra 2%). Menor proporción de niños menores de cinco años con diarrea no disentérica tratados con antibióticos después de la capacitación (19% contra 11%). Esta reducción en el uso de antibióticos en casos no recomendados de IRA No Neumonía y Diarrea no disentérica se ha observado en el manejo de niños menores de un año y en el grupo de uno a cuatro años de edad, aunque cabe señalar que algunos indicado-res no han mostrado variación importante. Conclusiones: La aplicación de la estrategia AIEPI en los establecimientos de salud del primer nivel de atención, ha influido positivamente en el manejo de las IRAs y las EDAs en los niños menores de cinco años.

Se necesita estudios similares en otras Direcciones de Salud donde se viene aplicando la estrategia AIEPI, para corroborar los resultados obtenidos.

Impacto AIEPI uso de Antibioticos en IRA y EDA.

1 Medico Asistente del Programa Salud Básica para Todos, C.S. Cerropon.2 Lic. en Enfermería, Coordinadora del Programa CIRA en la DISA Lambayeque.3 Profesional Nacional AIEPI, OPS/OMS PERÚ

Resumen

Palabras Clave

INTRODUCCIóN

El Ministerio de Salud (MINSA) de Perú, dentro de sus planes de Re-forma Sectorial, viene priorizando la atención integral de las personas como componente primordial en el mejoramiento de la calidad. A par-tir de 1996 el Perú fue uno de los países seleccionados por OPS/OMS para apoyar la Implementación de la estrategia AIEPI.

La estrategia AIEPI tiene como uno de sus objetivos reducir el uso ex-cesivo e inadecuado de tecnologías

de diagnostico y tratamiento de las enfermedades prevalentes de la in-fancia a través de la reducción del uso inadecuado de los antibióticos en el manejo de estas patologías en los niños menores de cinco años

En 1996 fueron capacitados 53 Facilitadores Nacionales en AIEPI, y durante 1997 se ejecutó un Plan Operativo Piloto en 12 Subregiones de Salud previamente selecciona-das de las 33 existentes.

Una de las 12 áreas seleccionadas fue la provincia de Ferreñafe, de la

Dirección de Salud (DISA) de Lam-bayeque, la misma que tiene una Tasa de Mortalidad Infantil (TMI) estimada para 1996, de 63 x mil nacidos vivos. La carga de las En-fermedades Prevalentes de la In-fancia (EPI) alcanza el 40% en niños menores de un año y 66% en niños de uno a cuatro años.

Las principales actividades realiza-das durante 1997-98 para la Imple-mentación de la estrategia AIEPI en Lambayeque fueron: (1) Capacita-ción a Profesionales de la Salud y (2) Seguimiento a los capacitados

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en sus respectivos centros de trabajo. Las actividades: (3) Abastecimiento de establecimientos de salud con medica-mentos e insumos, y (4) Información, Educación y Comu-nicación Social, fueron asumidas indistintamente por los Programas involucrados (Control de la Enfermedad Dia-rreica y Programa de Enfermedad Diarreica Aguda). Es de destacar que, gracias al esfuerzo local, la DISA Lambayeque extendió el desarrollo de la capacitación hasta lograr una cobertura de establecimientos con al menos un profesio-nal capacitado en AIEPI, de 65% (cuatro veces más que el promedio nacional), y una cobertura de profesionales (médicos y enfermeras) capacitados en AIEPI, de 31% (tres veces más que el promedio nacional.


Para el presente estudio se seleccionaron y visitaron, durante los meses de septiembre y octubre de 1998, siete Centros de Salud de la Dirección de Salud de Lam-bayeque: Atusparia, Cerropón, Ciudad Eten, José Olaya, Positos, José Leonardo Ortiz y Quiñónez.

La Unidad de Análisis fue la Historia Clínica (HC), para lo cual se seleccionaron aquellas correspondientes tanto a períodos anteriores como posteriores a la capacitación del personal de salud en AIEPI.

En cada una de las HC se identificaron: la edad, el diag-nóstico y el tratamiento indicado por el profesional de salud que atendió el caso. Los datos fueron registrados en un formato ad hoc, el cual permitía, además, con-signar la Clasificación / Diagnostico de IRA (Neumonía, bronquitis, tos o resfriado, gripe, faringitis estreptocó-cica, Otitis Media Aguda (OMA), y de EDA (diarrea con signos de disentería y diarrea sin signos de disentería), el número total de casos de IRA y EDA, el número de ca-sos con indicación de antibióticos, el número de casos sin indicación de antibióticos y el número de casos sin especificar tratamiento.

El procesamiento de datos fue manual, con sumatoria de casos y cálculo de indicadores. Los indicadores usa-dos fueron los siguientes:

Indicadores Numerador/Denominador

A = Proporción de todos los casos de IRA tratados con antibióticos

Número de casos de IRA tratados con antibióticos / Número total casos de IRA.

B = Proporción de casos de Neumonía tratados con antibióticosNúmero de casos de Neumonía tratados con antibióticos / Número total casos de Neumonía.

C = Proporción de casos con Tos o Resfrío tratados con antibióticos

Número de casos de Tos o Resfrío tratados con antibióticos / Número total casos de Tos o Resfrío.

D = Proporción de casos de No Neumonía tratados con antibióticos

Número de casos de No Neumonía tratados con antibióticos / Número total casos de No Neumonía.

E = Proporción de todos los casos de Diarrea tratados con antibióticos

Número de casos de Diarrea tratados con antibióticos / Número total casos de Diarrea.

F = Proporción de casos de Diarrea sin signos de Disentería tratados con antibióticos

Número de casos de Diarrea sin signos de Disentería tratados con antibióticos / Número total casos de Diarrea sin signos de Disentería.

Resultados

Se revisaron 670 Historias Clínicas, de las cuales 361 correspondían al periodo anterior a la capacitación AIEPI y 309 al periodo posterior a ésta.

De las 361 HC correspondientes al período anterior a la capacitación, 186 correspondían a IRAs: 96 a menores de un año y 90 a niños de uno a cuatro años; y 175 a EDAs: 63 a menores de un año y 112 a niños de uno a cuatro años; en 30 casos del total no se especificaba el tratamiento.

De las 309 HC correspondientes al período posterior a la capacitación, 208 correspondían a IRAs: 98 a menores de un año y 110 a niños de uno a cuatro años; y 101 a EDAs: 51 a menores de un año y 50 a niños de uno a cuatro años; en 28 casos del total no se especificaba el tratamiento.

Cuadro 1

Distribución de casos de IRAs / EDAs antes y después de la capacitación en AIEPI según Centros de Salud. Lambayeque

Perú, 1998

Centros de Salud

IRA EDATotalPre

AIEPIPost AIEPI

Pre AIEPI

Post AIEPI

Atusparia 26 31 25 11 93

Cerropón 24 24 25 21 94

Ciudad Eten 6 10 33 6 55

José Olaya 21 51 12 13 97

Positos 54 54 30 30 168

José L. Ortiz 37 22 40 14 113

Quiñónez 18 16 10 6 50

TOTAL 186 208 175 101 670

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Cuadro 2

Distribución de IRAs / EDAs antes y después de la capacitación AIEPI según grupos etáreos, Lambayeque – Perú, 1998

IRA EDATratamiento no

especificadoTotal

<1 año 1 – 4 a < 1 año 1 – 4 a

Antes 96 90 63 112 (30) 361

Después 98 110 51 50 (28) 309

TOTAL 194 200 114 162 (58) 670

Cuadro 3

Comparación de indicadores sobre uso de antibióticos en casos de IRAs / EDAs, en menores de cinco años, antes y después de la capacitación AIEPI, centros de salud Lambayeque – Perú, 1998

Indicadores


B = Proporción de casos de Neumonía tratados con antibióticos





Pre AIEPI 48% 100% 52% 45% 23% 19%

Post AIEPI 30% 100% 2% 30% 22% 11%

Cuadro 4

Comparación de indicadores sobre uso de antibióticos en casos de IRAs / EDAs, en menores de un año, antes y después de la capacitación AIEPI, centros de salud Lambayeque – Perú, 1998

Indicadores







Pre AIEPI 54% 100% 44% 50% 26% 20%

Post AIEPI 32% 100% 0% 26% 30% 11%

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Cuadro 5

Comparación de indicadores sobre uso de antibióticos en casos de IRAs / EDAs, en niños de uno a cuatro años, antes y después de la capacitación AIEPI, centros de salud Lambayeque – Perú, 1998

Indicadores







Pre AIEPI 48% 100% 46% 49% 26% 26%

Post AIEPI 34% 100% 2% 28% 30% 10%

Cuadro 6

Comparación de indicadores sobre uso de antibióticos en casos de IRAs / EDAs, según grupos etáreos, antes de la capacitación AIEPI, centros de salud Lambayeque – Perú, 1998

Indicadores







< 1 año 54% 100% 44% 50% 26% 20%

1 – 4 años 48% 100% 46% 49% 26% 26%

Cuadro 7

Comparación de indicadores sobre uso de antibióticos en casos de IRAs / EDAs, según grupos etáreos, después de la capacitación AIEPI, centros de Salud Lambayeque – Perú, 1998

Indicadores







< 1 año 32% 100% 0% 26% 30% 11%

1-4 años 34% 100% 2% 28% 30% 10%

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Discusión

En el Cuadro 2 se comparan los resultados de todos los indicadores antes y después de la capacitación, obser-vándose una importante disminución de los indicado-res A, C, D y F, siendo más notable la del indicador C, referido al uso de antibióticos en casos de tos o resfrío (de 52% a 2%). Los indicadores B y E no mostraron va-riación.

En el Cuadro 3 se comparan todos los indicadores antes y después de la capacitación, en menores de un año, observándose prácticamente el mismo comportamien-to que en el caso anterior. El indicador E, referido al uso de antibióticos en todos los casos de diarrea, mostró un incremento ligero (de 26% a 30%).

En el Cuadro 4 se comparan todos los indicadores antes y después de la capacitación, en niños de 1- 4 años, ob-servándose el mismo comportamiento que en el caso anterior.

En los cuadros 5, 6 y 7 se comparan todos los indicado-res en el mismo período de tiempo en ambos grupos etáreos, no observándose variación importante entre ellos.

Los resultados obtenidos indican una disminución im-portante en el uso de antibióticos en el tratamiento de las IRAs y EDAs en niños menores de cinco años, después de la capacitación de los profesionales, espe-cialmente médicos y enfermeras, en la estrategia AIEPI. Esta disminución es muy evidente sobretodo en el ma-nejo del resfrío común.

No existen estudios similares que permitan una compa-ración en el tiempo, sin embargo, según la encuesta de manejo de casos de IRA realizada en 1995, al menos un 25% de los casos de IRA que no necesitaban antibióticos recibían indicaciones para su uso. Este dato fue obte-nido al observar el manejo de casos donde sin duda la

presencia del observador puede sesgar los resultados. Los datos obtenidos en el presente estudio se obtienen de la revisión de las HC.

Llama la atención, sin embargo, que tanto antes como después de la capacitación en AIEPI, continúa siendo alta la falta de consignación del tratamiento en la HC (9%), Cuadro 2.

Conclusiones

La aplicación de la estrategia AIEPI en los estableci-mientos de salud del primer nivel de atención, al pa-recer ha influido positivamente en el manejo de las IRAs y las EDAs en los niños menores de cinco años.

Se necesita estudios similares en otras Direcciones de Salud donde se viene aplicando la estrategia AIE-PI, para corroborar los resultados obtenidos.

Recomendaciones

Continuar fortaleciendo la implementación de la estrategia AIEPI, la cual permite detección precoz, tratamiento adecuado y prevención de los principa-les problemas de salud que afectan a la niñez.

Capacitar a un mayor número de profesionales, no profesionales y Agentes Comunitarios de Salud (ACS), para aumentar la cobertura y mejorar el ac-ceso de la población a la estrategia.

Mejorar el registro de datos de evaluación, clasifi-cación / diagnóstico y tratamiento en las Historias Clínicas.

Realizar otros estudios de investigación operativa para apoyar el proceso de implementación de la es-trategia AIEPI.

Supervisar periódicamente la aplicación de la estra-tegia en los establecimientos de salud.

Bibliografía

1. DÁVILA M., Toledo J. (1995) “Manejo de casos de Infecciones Respiratorias Agudas en establecimien-tos del Ministerio de Salud” presentan los resulta-dos de la encuesta en establecimientos de salud sobre el manejo de casos de IRA efectuada en Perú en el año 1995.

2. MINSA (1995) Encuesta de manejo de casos de IRA.

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Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia. Evaluación a servicios de salud del Ministerio de SaludM. Dávila; J. Toledo, F. Cerna; Z. Rozas y L. Vergara1 presentan los resultados de la encuesta en establecimientos de salud sobre la atención integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia efectuada en Perú en el año 19992.

Objetivo: Determinar las prácticas actuales de los trabajadores de salud, capacitados en AIEPI, en su servicio de salud, en particular sobre la evaluación de los niños enfermos. Ma-teriales y Métodos: se desarrolla la encuesta del 13 al 24 de octubre de 1999 en 90 es-tablecimientos de salud: ocho Hospitales, 32 Centros de Salud y 50 Puestos de Salud, de cuatro Direcciones de Salud del Perú: Ucayali, Pasco, Cusco y Madre de Dios. En las dos primeras el 71,6% de los 60 establecimientos encuestados se ha trabajado con la estrategia AIEPI; y 30 establecimientos de las dos últimas fueron “controles”. Se observó el manejo de 428 niños enfermos de dos meses a cuatro años de edad (61% evaluados por médicos, 22% por enfermeras, 11% por obstetrices y 6% por técnicos), cuyo manejo fue realizado por 202 trabajadores de salud (46% médicos, 29% enfermeras, 13% obstetrices y 12% técnicos); se entrevistó a 428 responsables del cuidado del niño. Resultados: En las áreas AIEPI: 50% de los establecimientos cuentan con el 60% de su personal capacitado y 52% de niños fue visto por personal capacitado en AIEPI. Comparando los resultados de la evaluación específica en áreas AIEPI y controles, se obtuvo lo siguiente: evalúan los tres signos de peligro en el 38% contra 4% de los niños atendidos; la evaluación simultánea de tos, diarrea y fiebre alcanza el 90% de los casos contra 71%; la evaluación de los problemas de alimentación en menores de dos años llega al 22% contra 14%, el estado de vacunación se evalúa en 57% de casos contra 43%, y el 79% de los responsables del cuidado del niño pueden describir como dar el tratamiento correctamente contra 58% respectivamente. Ambos grupos de establecimientos tienen similar proporción de equipo esencial y material disponible para brindar la atención integral (76%). Las prácticas actuales de los trabajadores de salud con relación a la evaluación de los niños enfermos, es significativamente mejor en los estable-cimientos de las Direcciones de Salud donde se vienen implementando la estrategia AIEPI. Los establecimientos evaluados, en ambas áreas, muestran condiciones adecuadas para la efectiva implementación de la estrategia AIEPI. El escaso número de casos graves no permi-tió identificar de manera adecuada la calidad de atención que reciben los niños gravemente enfermos. Las principales debilidades de la atención integral del niño, en general, fueron los procesos de evaluación del estado nutricional, y de inmunizaciones, en la clasificación ge-neral y en el tratamiento de malaria, neumonía y anemia. Conclusiones: Las coberturas de capacitación, con metodología adaptada y estandarizada para el país, son bajas (8%) en las áreas intervenidas con AIEPI. Las visitas de supervisión a los establecimientos involucrados en la encuesta, en los seis meses previos a ésta, y que incluyeron observación de manejo de casos, llegan al 45,5% (30% - 53%).

AIEPI en servicio de salud.

1 Dr. M. Dávila, Médico Pediatra Salubrista, Profesional Nacional EDA/IRA/AIEPI OPS/OMS Perú. Email: [email protected]; Dr. J. Toledo, Direc-tor General de Salud de las Personas del Ministerio de Salud. Av. Salaverry s/n, Cdra 8, Jesús María. Lima-Perú. Email: [email protected]; Dr. F. Cerna, Director Ejecutivo del Programa Mujer Niño, MINSA Peru. Email: [email protected]; Dra. Z. Rozas, Directora del programa IRA y Coordi-nadora General de la Encuesta; MINSA, Perú. Email: [email protected]; Dr. L. Vergara, Director del Programa EDA – Cólera, MINSA Perú. Email: [email protected].

2 Resumen obtenido del Informe Final de la Encuesta a Servicios de Salud, Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI), DGSP-PMN-PRONACEDCO, SUBPCIRA, MINSA, Perú 1999.

Resumen

Palabras Clave

Introducción

En América Latina, desde la déca-da de los 60 se reconoce a la Neu-monía, la Diarrea y la Desnutrición como los principales problemas de salud de la niñez. En los últimos 25 años, nuestros países han dado respuesta a estos problemas a tra-vés de la implementación de Pro-

gramas de salud, cuyos logros han sido muy significativos en la reduc-ción sostenida de la Tasa de Morta-lidad Infantil (TMI) y de la Tasa de Mortalidad de la Niñez (TMN). Sin embargo, estos problemas conti-núan siendo las causas principales de la mortalidad infantil y, en con-junto, representan de 40 a 60% de las defunciones, explican más de

60% de las visitas a los servicios de salud y constituyen más de 40% de las hospitalizaciones en los niños menores de cinco años.

Para lograr acelerar la velocidad en la disminución de la mortalidad en la infancia en los países en desa-rrollo, donde una o hasta dos de cada tres muertes son ocasionadas

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por enfermedades prevalentes, la Organización Pana-mericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) y el Fondo de las Naciones Unidas para la In-fancia (UNICEF) desarrollaron en conjunto, la estrategia de Atención Integrada a la Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI), presentada en las Américas e ini-ciada en el Perú a principios de 1996.

En la Región de las Americas, el Perú se ha convertido en uno de los países líderes en el proceso de imple-mentación de la estrategia. Es así como en 1996 fue seleccionado por la OMS como el país sede para lanzar la iniciativa a la Región de las Américas. En 1999, ha sido seleccionado como uno de los cinco países para desarrollar el proyecto de Evaluación Multipaís, y en este contexto ha sido considerado para ser sede de la Encuesta en Servicios de Salud que se constituye en la Segunda Prueba Mundial.

Habida cuenta de que la estrategia AIEPI es compatible con los conocimientos y las tecnologías actuales, y que se puede poner al alcance de la población, mediante los servicios y los trabajadores de salud del primer ni-vel de atención, es necesario establecer una evaluación periódica que permita identificar avances y dificultades con el fin de garantizar un proceso de implementación adecuado con miras al logro de la meta: “Niños Sanos: la Meta del 2002”, que significa para el país evitar 9.000 muertes en niños menores de cinco años.

La presente evaluación, realizada a través de la Encues-ta a Servicios de Salud, muestra los avances de la estra-tegia AIEPI en los Servicios de Salud, en cuya primera fase de implementación las actividades estuvieron di-rigidas a fortalecer las habilidades del personal respon-sable de la atención del menor de cinco años. Asímis-mo, se constituye en la información basal del estudio multicéntrico que evaluará el impacto de la estrategia, propuesto para los próximos cinco años, en la que Perú participará con otros cuatro países del mundo.

Hitos de la estrategia AIEPI en el Perú

Febrero 1996: Los Directores Nacionales de EDA/ IRA suscriben la Declaración de Santa Cruz de la Sie-rra – Bolivia.

Julio 1996: Adaptación de la propuesta genérica a las Normas Técnicas de los Programas de Salud in-volucrados.

Agosto 1996: La Dirección General de Salud de las Personas del MINSA identifica al Cuadro de Procedi-mientos como la base de la capacitación en el área Infantil y de la Niñez.

Septiembre – noviembre 1996: Lima es sede para la realización de tres cursos clínicos internacionales para la formación de Facilitadores en la Región de las Américas.

Noviembre 1996: Elaboración del primer Plan Ope-rativo Piloto.

Diciembre 1996: El Curso genérico AIEPI de OMS/OPS / UNICEF es adaptado al Perú, proceso en el cual se modificó la duración y la agenda del curso para realizarlo en no más de siete días.

Enero 1997: Selección de áreas piloto, en base a los siguientes criterios: Altas tasas de mortalidad infan-til; morbilidad y/o mortalidad alta por IRA, diarrea y desnutrición en niños menores de cinco años; con-tar con establecimientos de salud y trabajadores de salud que garantizaran la aplicación de la estrategia; y, crear polos de desarrollo macro regional, para fortalecer y facilitar el proceso de implementación de la AIEPI en el ámbito nacional.

Febrero 1997: Primer Curso Clínico para profesiona-les del nivel operativo.

Marzo 1997: Se inicia el Seguimiento posterior a la capacitación.

Mayo 1997: La Alta Dirección del MINSA asume la conducción política del proceso.

Junio 1997: AIEPI es asumida por el Proyecto 2000

Diciembre 1997: Se realiza la evaluación anual de la implementación en áreas piloto.

Diciembre 1997: La Dirección General de Salud de las Personas crea la Comisión Nacional AIEPI con la finalidad de fortalecer la implementación en áreas iniciales y extender a nuevas áreas.

Agosto 1998: Se aprueba el Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales. que incorpora todos los medicamentos necesarios para la atención integra-da del niño.

Abril 1999: Autoridades peruanas participan en el lanzamiento oficial de los materiales para imple-mentar el AIEPI Comunitario, realizado en Santo Do-mingo – República Dominicana.

Mayo 1999: La Dirección General de Salud de las Personas crea el Subcomité AIEPI Comunitario, para apoyar la implementación del componente comu-nitario de la estrategia AIEPI en el Perú.

Octubre 1999: Firma de convenio de apoyo inte-rinstitucional entre OPS/OMS y el Club Rotario del Distrito 4450, con el fin de promover la implemen-tación de la estrategia AIEPI.

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Diciembre de 1999: Se cuenta con material AIEPI Comunitario adaptado al país.

Diciembre 1999: Autoridades peruanas participan en el Lanzamiento de la Iniciativa: “Niños sanos, la meta del 2002” realizada en Washington.

Febrero 2000: Se inicia la implementación del com-ponente comunitario en cinco áreas piloto.

Junio 2000: Se firma de acta de compromiso entre OPS/OMS y la Universidad Nacional Federico Villarreal para incorporar los contenidos de la estrategia AIEPI en la currícula del pre y post grado de las Escuelas de Medicina, Enfermería, Obstetricia y Nutrición.

Justificación de la encuesta a Servicios de Salud

Como quiera que la evaluación es un paso importante en el proceso general de planificación −que enlaza los resultados de implementación de la estrategia, la iden-tificación de los logros, de los principales problemas y limitaciones− y la replanificación de las actividades, debe ser entendido como un proceso dinámico y con-tinuo que conduce a la revisión permanente del Plan. La presente evaluación tiene como propósito no solo de responder a las preguntas sobre el alcance de las metas, sino también, sobre la forma de trabajo para la obtención de estos resultados, así como para suminis-trar elementos para el análisis de las diferentes formas de lograr las metas.

A tres años de haber iniciado la implementación de la estrategia AIEPI en el Perú, observamos el desarrollo de muchas actividades dirigidas, por un lado, a la sensi-bilización e involucramiento de actores sociales en el nivel nacional al interior del país, y por otro lado, al for-talecimiento de los establecimientos de salud a través de la capacitación de profesionales responsables de la atención del menor de cinco años, fundamentalmente del primer nivel de atención.

Si bien en esta primera fase, la implementación de la estrategia AIEPI ha priorizado el primer componente: “Mejorar las habilidades del personal de salud”; sin em-bargo, del conjunto de acciones realizadas, se espera encontrar efectos en la organización de los servicios y en una mejor comunicación con la madre o responsa-ble del cuidado del menor de cinco años.

Con la información obtenida, podremos construir indi-cadores estandarizados, que contribuirán en la sistema-tización de los resultados alcanzados, lo que permitirá contar con una información base para la evaluación pe-riódica del impacto nacional de la estrategia AIEPI; ade-

más, se constituye en la información basal del estudio multipaís que evaluará el impacto de la estrategia, pro-puesto para los próximos cinco años, en la que el Perú participará junto con otros cuatro países del mundo.

Los resultados de la presente evaluación proporcionan un importante insumo para la identificación de los ele-mentos que se constituyen como base de la calidad de atención, en concordancia con las prioridades de la Re-forma del Sector Salud.

Se evaluó

El conocimiento, habilidades y destrezas del profe-sional de salud durante la atención del menor de cinco años y la comunicación con la familia de éste.

La organización de los servicios de salud, como ele-mento importante para la atención integral.

La infraestructura y equipamiento básico que facili-ta la atención integral

La disponibilidad de medicamentos e insumos ne-cesarios para brindar una atención integral

Los instrumentos que permitan fortalecer las accio-nes de capacitación, supervisión y evaluación

Objetivos de la encuesta

1. Determinar las prácticas actuales de los trabajado-res de salud capacitados en AIEPI en su Servicio de Salud, con relación a la evaluación de los niños en-fermos

2. Determinar la disponibilidad actual de aspectos bá-sicos que son necesarios para una efectiva imple-mentación de AEIPI como son: provisión de medi-camentos, equipamiento y supervisión

Fecha y ámbito de ejecución

La encuesta se desarrolló entre el 13 y 24 de octubre de 1999 en 90 establecimientos del primer nivel de aten-ción ubicados en cuatro Direcciones de Salud: Ucayali, Pasco, Cusco y Madre Dios; las dos primeras áreas están expuestas a la estrategia AIEPI desde 1997.


La encuesta siguió los procedimientos recomendados en el manual Lineamientos para la Encuesta “Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infan-cia” (AIEPI) a Servicios de Salud, febrero 1999.IMCI: In-teragency Working Group on Monitoring and Evaluation (WHO, UNICEF, USAID, BASICS, CDC).

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Formularios utilizados

Formulario 1. Lista de Observación de niños de dos meses a cuatro años.

Formulario 2. Entrevista de salida al acompañante del niño.

Formulario 3. Reexamen del Niño (dos meses a cua-tro años).

Formulario 4. y 4b. Lista de verificación de equipos y suministros

Método de muestreo

El diseño de la evaluación correspondió a un estudio transversal descriptivo, basado en una selección al azar de una muestra estadísticamente significativa de establecimientos de salud que conformaron dos gru-pos, según la exposición o no a la estrategia AIEPI.

Adiestramiento de los encuestadores

Para la unificación de la aplicación de los instrumentos se realizó un Taller de capacitación del (9 al 12 de octu-bre de 1999), en el que se discutió y analizaron las pre-guntas de cada instrumento. Al final del Taller se aplicó la prueba de fiabilidad a encuestadores y supervisores, la misma que alcanzó más del 80 %. Cada participante contó con el Manual de la Encuesta.

Método de supervisión

Participaron 31 profesionales, uno de los cuales asumió la Coordinación General de la encuesta. Los encuestadores y supervisores fueron codificados del 1 al 31. Los establecimientos seleccionados fue-ron codificados del 1 al 90.

Siete profesionales participaron como supervisores. Hubo dos grupos de trabajo, cada uno visitó una área expuesta a la estrategia AIEPI y un área control: Grupo1: Cusco - Pasco y Grupo 2: Madre de Dios – Ucayali.

Cada grupo contó con un coordinador general, cua-tro supervisores y cinco equipos de dos profesiona-les cada uno, codificados como Eq1, Eq2...etc.

Cada equipo estaba compuesto por dos encuesta-dores, el encuestador 1 se responsabilizaba de los formularios 1 y 3; y el encuestador 2 de los Formu-larios 2 y 4. El de mayor experiencia cumplía tam-bién labores de supervisión.

Cada supervisor/encuestador recibió un Plan de Operaciones conteniendo instrucciones genera-les, organización y funciones, relación de grupos y equipos de trabajo, de establecimientos a visitar, de rutas para el trabajo de campo, de redes de esta-blecimientos por cada Dirección de Salud, de telé-fonos del MINSA, OPS/OMS, Direcciones de Salud y de los funcionarios involucrados en la encuesta.

Además, se contó con equipos de apoyo adminis-trativo y logístico en el ámbito central, y en cada una de las Direcciones de Salud visitadas.

Resultados

Cuadro 1

Descripción general

Áreas con AIEPI Áreas sin AIEPI

1

Establecimientos visitados durante la encuestaHospitalesCentros de SaludPuestos de Salud

605

2035

303

1215

Cobertura de establecimientos en el área de la encuestaHospitalesCentros de SaludPuestos de Salud

40%5/5

20/2535/132

8%3/6

12/6515/288

2

Niños evaluados durante la encuestaMenores de un añoDe un añoDe dos a cuatro años

294 (69%)9180

123

134 (31%)404945

Niños evaluados durante la encuesta, según grupo ocupacionalEvaluados por médicoEvaluados por enfermeraEvaluados por obstetrizEvaluados por técnicos

294 51%30%11%8%

13483%4%

12%1%

Niños evaluados por personal capacitado en AIEPI 52% 0

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Agentes de Salud observados durante el manejo de casos MédicosEnfermerasObstetrizTécnicos

148/20260502018

54/20233867

4 Familiares de niños menores de cinco años entrevistados 428

* Además, fueron vistos 31 niños sanos.

Cuadro 2

Resultados, según Indicadores principales

Indicadores principales Áreas con AIEPI Áreas sin AIEPI

Evaluación

1 Proporción de niños en los que se evaluó tres signos de peligro en general 38% 4%

2 Proporción de niños en los que se evaluó la presencia de tos, diarrea y fiebre 90% 71%

3 Proporción de niños menores de dos años en los que se evaluó problemas de alimentación 22% 14%

4 Proporción de niños cuyo peso fue evaluado usando la curva de crecimiento 64% 43%

5 Proporción de niños en los que se evalúo el estado de vacunación 58% 43%

Comunicación interpersonal

6Proporción de niños a los que se indica SRO, y/o antibiótico oral, y/o antimalárico oral, cuyos responsables de su cuidado pueden describir como dar el tratamiento correctamente

73% 58%

Supervisión

7Proporción de establecimientos de salud que han recibido al menos una visita de supervisión en los seis meses previos que incluya observación de manejo de casos

48% 40%

Equipos y suministros

8Proporción de establecimientos de salud que tienen todo el equipo esencial y materiales disponibles para AIEPI

77% 76%

9Proporción de establecimientos que tienen equipamiento y suministros disponibles para proveer servicios de vacunación

85% 63%

Capacitación

10 Proporción de establecimientos de salud con por lo menos el 60% de personal capacitado en AIEPI 50% 0

10aProporción de establecimientos de salud con por lo menos el 60% de personal capacitado en AIEPI a través de un curso de siete días

8% 0

Cuadro 3

Resultados según Indicadores complementarios

Indicadores complementarios Áreas con AIEPI Áreas sin AIEPI

Evaluación

1 Proporción de niños que son pesados el día de la encuesta 99% 90%

2 Niños con bajo peso a quienes se les evaluó por problemas de alimentación 8/15 1/12

3 Proporción de niños evaluados por otros problemas 55% 63%

Clasificación

4 Proporción de niños a quienes se les clasificó correctamente 35% 20%

5 Niños con bajo peso a quienes se les clasificó correctamente 5/15 2/12

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Tratamiento

6Proporción de niños a cuyos responsables de su cuidado se recomendó dar líquidos adicionales y continuar la alimentación

68% 35%

7 Niños con neumonía correctamente tratados 4/10 1/3

8 Niños con deshidratación correctamente tratados 2/3 2/3

9 Niños con malaria correctamente tratados 0% 5%

10 Niños con anemia correctamente tratados 9% 3%

11Proporción de niños que reciben medicamentos orales cuyos responsables de su cuidado recibieron al menos dos mensajes sobre el tratamiento

14% 9%

12Proporción de niños a cuyos responsables de su cuidado se les indicó por lo menos tres signos para volver inmediatamente

41% 23%

13Proporción de niños que necesitaron un antibiótico oral y/o antimalárico oral que recibió la primera dosis en el establecimiento de salud

1/84 1/35

Comunicación interpersonal

14Proporción de responsables del cuidado de los niños que pueden describir al menos dos signos para búsqueda de ayuda inmediata

72% 64%

Equipos y suministros

15Proporción de establecimientos que tienen ocho medicamentos orales recomendados para AIEPI disponibles (1).

50% 37%

16Proporción de establecimientos que tienen cinco medicamentos inyectables recomendados para AIEPI disponibles (2).

50% 60%

17 Proporción de establecimientos que tienen las cuatro vacunas disponibles durante la visita (3) 88% 68%

(1) (SRO, Cotrimoxazol, Cloroquina, Primaquina, Parcetamol, Vitamina “A”, Hierro, Mebendazol/Albendazol).(2) (PG sodica, P. Procainica, P. Benzatinica, Cloramfenicol, Quinina).(3) (BCG, Antipolio, Antisarampionosa y DPT).

Discusión

Los resultados obtenidos, por Indicadores (clave y com-plementarios) se presentan agrupados para explicar los dos objetivos planteados:

Determinar prácticas actuales de los trabajadores de salud capacitados en AIEPI en su servicio de salud, con relación a la evaluación de los niños enfermos.

Determinar la disponibilidad actual de aspectos básicos que son necesarios para una efectiva implementación de AEIPI, como son: provisión de medicamentos, equi-pamiento y supervisión

Asimismo, los resultados han sido organizados de tal manera que se les puede evaluar en cada uno de los procesos involucrados en la atención integral de un niño: evaluación, clasificación, tratamiento y comuni-cación interpersonal.

A pesar de que en las DIRES (Pasco y Ucayali) interveni-das con AIEPI, las coberturas de establecimientos con el 60% de personal (capacitado en AIEPI a través de un curso regular de siete días) han sido muy bajas (8,3%), y que alrededor de la mitad (52%) de los niños obser-vados durante la encuesta han sido vistos por personal

capacitado en la estrategia, el porcentaje promedio de evaluación de signos de peligro en áreas con AIEPI ha sido significativamente más alto (9,5 veces más) con relación a las áreas sin AIEPI, (Cuadro 2).

La evaluación conjunta de los tres principales motivos de consulta: tos, diarrea y fiebre, alcanzan resultados significativamente mejores con relación al primer in-dicador, 90% y 71% respectivamente, lo cual revela el esfuerzo que se viene haciendo en el país con miras a integrar la atención infantil durante los últimos cinco años, no solo a través de los programas regulares del MINSA sino también al accionar de los diferentes pro-yectos y programas de capacitación que se implemen-taron como por ejemplo: Programa Salud Básica Para Todos (PSBPT), Proyecto 2000 (P2000), Proyecto Salud y Nutrición Básica (PSNB), Programa de Capacitación a Médicos y Enfermeras (PROCAME II). La diferencia a fa-vor de las áreas intervenidas con AIEPI también resulta ser significativa, (Cuadro 2).

La evaluación del estado nutricional es muy relevante en esta edad, y para la estrategia AIEPI es obligatoria, de allí que no deja de extrañar los pobres resultados obtenidos en establecimientos con y sin la estrategia: 64% y 43% respectivamente; aun cuando fueron signi-ficativamente mejores en el primer caso. Es importante

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destacar que no es suficiente pesar al niño, sino que se debe verificar la tendencia de su curva de crecimiento, hecho que se puede aprovechar para educar a la madre. Como se puede verificar a través del Indicador comple-mentario, se observa que existe una brecha importante entre pesar a los niños y verificar el peso obtenido en una curva de crecimiento. No deja de extrañar las bajas cifras obtenidas en las otras DIRES, pues ésta es una evaluación que se viene promoviendo desde siempre a través de las diversas estrategias que se implementan a favor de la salud y nutrición infantil, (Cuadro 2).

La proporción de niños menores de dos años en los que se evalúo problemas de alimentación es muy baja, tanto en áreas con AIEPI como en las sin AIEPI. Fueron muy pocos los niños evaluados que tenían bajo peso; sin embargo, tampoco en este caso se evaluaron pro-blemas de alimentación en todos ellos, (Cuadro 2).

En relación al estado vacunal del niño, extraña profun-damente los resultados obtenidos en este indicador, que es de evaluación obligatoria en AIEPI, pues si bien los resultados han sido significativamente mejores en las áreas con AIEPI, en general es baja, es de resaltar el gran esfuerzo que ha venido haciendo el país a través del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) para lograr altas coberturas de vacunación, erradicación del Tétanos Neonatal (TTN) y del Sarampión, (Cuadro 2).

Alguna explicación que surge de las reuniones convoca-das para analizar los resultados preliminares obtenidos, sugiere que probablemente el personal ya conocía pre-viamente al niño y sabe que está vacunado y obvia esta evaluación durante el proceso de consulta por alguna patología. Sin embargo, se considera que es muy im-portante meditar sobre los resultados obtenidos.

Considerando que estas son las cinco evaluaciones obligatorias más importantes que promueve la estra-tegia AIEPI con miras a lograr el objetivo de disminuir la mortalidad en los niños, los resultados obtenidos si bien han sido alentadores, han mostrado una brecha muy importante, lo que implica trabajar para mejorar estos indicadores. Esto se logrará no solo mediante la amplia-ción de la cobertura de capacitación, sino sobre todo a través de un seguimiento adecuado y oportuno a cada uno de los trabajadores de salud capacitados, garanti-zando la calidad de cada uno de los cursos clínicos. El hecho que alrededor del 40% del personal observado haya sido capacitado no en un curso regular de siete días sino a través de otras modalidades, hace abrigar las esperanzas que existen otras modalidades de capacita-ción que bien sistematizadas pueden apoyar para lograr de manera más rápida una ampliación de la cobertura de capacitación.

Con relación al proceso de clasificación, los resultados mostraron una pobre performance del personal obser-vado para clasificar los problemas de salud que presen-tan los niños. Esto es preocupante pues un buen tra-tamiento requiere de una buena clasificación previa, y AIEPI no hace sino recoger la propuesta de clasificación que han venido proponiendo los programas de salud infantil en los últimos 15 años, (Cuadro 3).

Con relación al proceso de tratamiento, se encontró que muy pocos niños necesitaron referencia, antibiótico oral y/o antimalárico, vacunas, hidratación o antianémicos; lo cual impide valorar adecuadamente estos Indicadores. Sin embargo, en todos ellos se observó una pobre performan-ce del trabajador de salud observado, (Cuadro 3).

Con relación a la comunicación interpersonal, se encon-tró que los responsables del cuidado de los niños po-dían describir cómo dar el tratamiento correctamente en el 73% y 58% para las áreas con y sin AIEPI respec-tivamente. Asimismo, la descripción de al menos dos signos para buscar ayuda inmediata alcanzó cifras de 72% y 64% respectivamente. Un aspecto que puede es-tar afectando este proceso está relacionado a la queja permanente del personal que trabaja para el PSBPT de que es exigido en elevar la producción y no en la calidad de la atención, otro elemento podría relacionarse a la presión que se ejerce a través del Seguro Escolar. En ambos casos existe poco tiempo para cumplir con la papelería exigida, (Cuadro 3).

Los resultados obtenidos para interpretar el segundo ob-jetivo mostraron, en general, resultados significativos; pero es importante anotar que en este segundo compo-nente es poco lo que se ha trabajado. Refleja más bien la situación actual de los establecimientos de salud que, como se aprecia en los cuadros, están en condiciones aceptables para constituirse en espacios adecuados para implementar la estrategia AIEPI en el país.

Asimismo, el hecho de que se cuente con un formu-lario de registro, cuadros de procedimientos, hoja de asistencia domiciliaria e indicadores para monitoreo y evaluación hacen abrigar la esperanza que se fortalezca el proceso de implementación de la AIEPI.

Creemos que se hace impostergable que se fortalezca el proceso de supervisión integrada que incluya la obser-vación de manejo de casos y que se siga garantizando la provisión y abastecimiento regular de medicamentos e insumos que incluya todos aquellos que hacen posible la estrategia AIEPI.

Como quiera que la estrategia AIEPI tiene tres compo-nentes, creemos que es muy importante impulsar acti-

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vidades con miras a lograr el fortalecimiento y desarrollo en estas tres áreas, pues ellos son complementarias y no excluyentes; solo así, se logrará en un corto plazo lograr el impacto esperado de la estrategia.

Conclusiones

Las coberturas de capacitación, con metodología adaptada y estandarizada para el país, son bajas (8%) en las áreas intervenidas con AIEPI.

Las visitas de supervisión a los establecimientos in-volucrados en la encuesta, en los seis meses previos a ésta, y que incluyeron observación de manejo de casos, llegan al 45,5% (30% - 53%).

El número de niños gravemente enfermos observa-dos durante la encuesta fue muy bajo, apenas 0,7%

La mayor parte de los niños enfermos (83%) son manejados por médicos o enfermeras, los demás han sido evaluados por obstetrices o por técnicos /auxiliares de enfermería.

La calidad de la atención, a juzgar por algunos indi-cadores claves del proceso de evaluación, es mejor en las áreas donde se viene implementando la es-trategia AIEPI.

La proporción de niños cuyo peso fue evaluado usando una curva de crecimiento, alcanza el 58% de los niños que fueron pesados el día de la encuesta. El 4% de los niños enfermos no fueron pesados.

Tan solo en el 53% de los niños se evaluó el estado de vacunación (57% en áreas con AIEPI y 43% en áreas sin AIEPI), y en el 11% (6/53) de los casos en que necesitaba vacunas, el niño salió del estableci-miento con todas las vacunas necesarias.

En las áreas con AIEPI, uno de cada tres niños es co-rrectamente clasificado, mientras que en las áreas control, uno de cada cinco es clasificado adecuada-mente.

La administración de la primera dosis de un medica-mento oral (antibiótico / antimalárico), en los casos en que estaba indicado, es muy baja: 1,2%.

La comunicación interpersonal, a juzgar por el indi-cador clave, es mejor en las áreas con AIEPI contra las áreas sin AIEPI: 73% y 58% respectivamente.

La proporción de establecimientos que cuentan con equipos esenciales y materiales para brindar AIEPI es aceptable: 76%.

La proporción de establecimientos que cuentan con equipamiento y suministros disponibles para

proveer servicios de vacunación es aceptable en ambas áreas: 85% y 63% respectivamente.

La proporción de establecimientos que cuentan con las cuatro vacunas básicas disponibles (BCG, APO, DPT y Antisarampionosa) al momento de la visita es del 88% y 68% respectivamente.

Recomendaciones

Incrementar las coberturas de capacitación del per-sonal de salud involucrado en la atención del menor de cinco años, del seguimiento posterior a la capa-citación y de la supervisión regular a los servicios de salud por niveles de complejidad.

Monitorear la calidad de los cursos regulares de capacitación y sistematizar otras modalidades de capacitación, a fin de implementarlas adecuada-mente, y así lograr incrementar las coberturas de establecimientos con personal capacitado.

Implementar indicadores mínimos para monitoreo y evaluación del proceso de implementación en los niveles intermedios y locales.

Promover el uso de los formularios de registro, la hoja de asistencia domiciliaria y los cuadros de pro-cedimientos con el fin de incrementar la calidad de la atención integral de los niños en cada uno de los procesos involucrados: Evaluación, clasificación, tratamiento y consejería.

Promover la integración funcional y el trabajo en equipo de todo el personal de salud respon-sable de la atención de los niños menores de cinco años.

Bibliografía

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2. World Health Organization Geneva (1999) The In-teragency Working Group on IMCI Monitoring and Evaluation (BASICS, CDC, UNICEF, USAID, WHO). Indi-cators for IMCI at First / Level Facilities and House-holds.

3. Aguirre, E. y Dávila, M (1999). AIEPI en el Perú, No-ticias sobre AIEPI, págs. 18 y 19.

4. Ministerio de Salud y Previsión Social (1999). Evaluación a Servicios de Salud en la Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI). Bolivia.

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5. IMCI Interagency Working Group on Monitor-ing and Evaluation (WHO, UNICEF, USAID, BASICS, CDC).(1999) Lineamientos para la Encuesta “Aten-ción Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia” (AIEPI) a Servicios de Salud.

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Evaluación de la atención integral a menores de cinco años en los servicios de salud de Apurímac, Huancavelica y Cuzco

* Consultoría para la Organización Panamericana de la Salud, en el marco del Proyecto CIDA/OPS. Noviembre, 2005.

Teobaldo Espejo N.*

Objetivo: Obtener información acerca de los avances y dificultades en la implementación de la estrategia AIEP en los Servicios de Salud de: Apurimac, Huancavelica y Cuzco. Mate-riales y Métodos: Realizado en los ámbitos de establecimientos de salud seleccionados por conveniencia de las Direcciones de Salud de Huancavelica, Apurimac y Cuzco Se di-ferenciaron establecimientos con personal capacitado en AIEPI y otros con personal no capacitado. Se evaluaron los siguientes aspectos: calidad del manejo de casos en niños menores de cinco años, satisfacción y conocimiento de las madres con relación al servicio recibido, evaluación de las condiciones de equipamiento y medicamentos con que cuentan los establecimientos, y evaluación de los conocimientos y prácticas de las madres sobre el cuidado del niño en el hogar. Se contó con un equipo de trabajo, que fue capacitado, y a continuación se procedió a implementar el trabajo, analizando posteriormente. Resul-tados: 1. El porcentaje promedio de evaluación de signos de peligro en áreas con AIEPI ha sido significativamente más alto (9,5 veces más) con relación a las áreas sin AIEPI. 2. La evaluación conjunta de los tres principales motivos de consulta: tos, diarrea y fiebre, alcanzan resultados significativamente mejores con relación al primer indicador, 90% y 71% respectivamente. 3. Con relación a la evaluación del estado nutricional, se observaron po-bres resultados obtenidos en establecimientos con y sin la estrategia: 64% y 43% respectiva-mente. 4. La proporción de niños menores de dos años en los que se evaluó problemas de alimentación es muy baja, tanto en áreas con AIEPI como en las sin AIEPI. 5. En relación a la evaluación del estado vacunal del niño, los resultados han sido significativamente mejores en las áreas con AIEPI, pero en general es baja. 6. Con relación al proceso de clasificación y tratamiento, los resultados mostraron una pobre performance del personal observado para clasificar y/o tratar los problemas de salud que presentan los niños. 7. Con relación a la co-municación interpersonal, se encontró que los responsables del cuidado de los niños podían describir cómo dar el tratamiento correctamente en el 73% y 58% para las áreas con y sin AIEPI respectivamente. Conclusiones: La evaluación, clasificación, tratamiento y consejería en las áreas capacitadas en AIEPI tuvieron mejores resultados comparativamente con áreas sin capacitación. Estos resultados son alentadores pues indican el efecto positivo que dejan en los Servicios de Salud.

Evaluación AIEPI. Prácticas clave.

Introducción

Desde 1996, el Ministerio de Salud, en colaboración con la Organiza-ción Panamericana de la Salud y otras organizaciones, viene im-plementando la estrategia deno-minada Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia AIEPI. Este esfuerzo ubica a la niñez como uno de los grupos vulnerables y reconoce que la Neu-monía, Diarrea, Malaria, Sarampión y Desnutrición son las principales causas de enfermedad y muerte de los niños en el mundo. De ahí su prioridad.

En el año 1999 se realizó en el Perú la Encuesta a Servicios de Salud que constituyó la Segunda Prueba Mundial de evaluación y se aplicó en las Direcciones Regionales de Salud (DIRES) de Pasco, Ucayali, Cuzco y Madre de Dios. En aque-lla oportunidad se evaluó solo el componente clínico del AIEPI. Pos-teriormente, en el año 2004, se realizó otra evaluación de proceso en las DIRES Callao y Lima Norte, específicamente en los ámbitos de Ventanilla, Puente Piedra y Ancón siendo sus objetivos tanto el com-ponente clínico como el comunita-rio y en el nivel familiar(1)

En esta oportunidad, a fin de es-tablecer una evaluación periódica que nos permita identificar avan-ces y dificultades, se observó en las DIRES Huancavelica, Apurimac y Cuzco, la atención integral de la salud que recibe el niño menor de cinco años evaluándose en los establecimientos de salud tanto las prácticas clínicas así como los equipos y medicamentos con que cuentan. Además se estudió los co-nocimientos, actitudes y prácticas de las madres sobre el cuidado del niño en el hogar. La información que se ha recolectado en estos ámbitos permitirá a los encargados

Resumen

Palabras Clave

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profesionales y no profesionales de salud que están en contacto permanente con los usuarios realizar los ajus-tes en los planes locales respectivos

Objetivos

Evaluar las habilidades del personal de salud en la prevención y control de enfermedades de los niños menores de cinco años en la consulta externa.

Evaluar la satisfacción y conocimiento de las madres o responsables en relación al servicio recibido.

Evaluar los equipos y medicamentos que cuentan los establecimientos de salud relacionados con la aten-ción de enfermedades prevalentes en la infancia.

Evaluar los conocimientos, actitudes y prácticas de las madres sobre el cuidado del niño en el hogar.


El esquema general de trabajo se dividió en tres etapas. La primera etapa consistió en planificar las actividades, seleccionar los establecimientos de Huancavelica, Apu-rimac y Cuzco donde se aplicarían las encuestas, y esti-mar la cantidad de observaciones necesarias. El equipo principal de trabajo estuvo compuesto por un coordi-nador general y tres coordinadores locales, quienes se encargaron de planificar y ejecutar el trabajo en cada una de las tres DIRES. Los equipos de trabajo se presen-tan en el Anexo .

La muestra de establecimientos se tomó por convenien-cia, y en función de las posibilidades que permitía el presu-puesto. Inicialmente, se analizó la producción de servicios de atenciones a menores de cinco años según listado ofi-cial de la Oficina de Estadística e Informática del Ministerio de Salud del Perú (MINSA), con el fin de seleccionar los 10 establecimientos que acumulaban el mayor porcentaje de atenciones en cada región, para garantizar representativi-dad y permitir mayores oportunidades de encontrar niños atendidos en el momento de la visita para poder aplicar la encuesta. Durante el desarrollo del trabajo, algunos de ellos fueron sustituidos por otros, que ofrecían mejores condiciones de accesibilidad y cercanía, dado que el traba-jo de campo debía realizarse en dos días.

También en esta primera etapa se realizó un taller en Lima, en el Hospital de Niño, el 26 y 27 de julio de 2005, con los Coordinadores de cada DIRES y con participación de la OPS, con el fin de analizar y realizar los ajustes a las preguntas de los formularios que se aplicaron en campo, además de determinar los indicadores-reportes que se necesitarían.

El producto de este taller fueron los cuestionarios cuyas preguntas se ajustaron a las necesidades de informa-ción de las DIRES. Los cuestionarios fueron:

Formulario de observación de la atención del niño menor de dos meses

Formulario de observación de la atención del niño de dos meses a cuatro años

Formularios de entrevista a la madre o el acompa-ñante del niño

Lista de verificación de equipos y suministros

Encuesta de evaluación comunitaria

La segunda etapa se enfocó en el trabajo de campo, es decir la aplicación de la encuesta.

Los responsables del trabajo realizaron las coordinacio-nes necesarias con cada Dirección de Salud para conse-guir los permisos necesarios, la participación de los pro-fesionales, coordinar la mejor fecha para la realización del estudio y dirigir el estudio local.

La actividad principal en cada región duró tres días: En el primer día se realizó un taller donde participaron los profesionales de salud escogidos, con la finalidad de revisar la encuesta, así como planificar las visitas y la logística del trabajo de campo. En todos los casos se cumplió con la recomendación técnica de organizar en cada región cinco grupos de cinco miembros cada uno totalizando de esta forma 25 personas con experiencia y conocimiento en la estrategia AIEPI, para que visiten los 10 establecimientos de salud escogidos.

Cada uno de los cinco grupos visitó un establecimiento durante la mañana y aplicó el formulario relacionado con la evaluación por observación de la atención en consultorio a niños menores de dos meses, niños entre dos meses y cinco años (tiempo promedio de atención: 17 minutos) , a la madre del infante a la salida de la con-sulta y la verificación de los equipos y suministros; por la tarde, visitaron domicilios de familias que se atienden en los establecimientos bajo estudio, para evaluar el conocimiento de las madres de familia sobre los sig-nos de peligro y las 16 prácticas claves indicadas por la estrategia de AIEPI (tiempo promedio de entrevista: 40 minutos). Las encuestas se realizaron en agosto y septiembre de 2005.

La tercera etapa se refiere al procesamiento de las en-cuestas, el análisis de la información y la redacción del informe correspondiente. Para el procesamiento de la información se desarrolló un sistema de captura de da-tos específico.

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Tabla 1

Encuestas aplicadas

Encuestas aplicadas por departamento y establecimiento de salud

Región EstablecimientoMenorde 2 m

de 2ma 4 a

MadreEq. y Sum.

Comunit Total

APURÍMAC

Bellavista 1 9 10 1 10 31Cachora 0 4 4 1 10 19Ccochua 1 9 10 1 10 31Curahuasi 2 8 10 1 10 31G. Díaz de la Vega 0 10 10 1 10 31Pueblo Joven 1 13 12 1 10 37San Antonio 0 2 2 1 10 15Santa Teresa 0 3 3 1 2 9Tamburco 1 8 9 1 10 29Villa Gloria 0 7 7 1 10 25

Total 6 73 77 10 92 258

CUSCO

7 Cuartones 0 10 10 1 15 36Anta 2 8 10 1 15 36Belempampa 0 9 9 1 15 34Buena Vista 0 0 0 0 10 10Hosp. Regional Cuzco 3 8 11 1 5 26Independencia 0 10 10 1 15 36San Sebastián 0 6 5 1 15 27Santa Rosa 3 10 10 1 15 39Ttio 1 9 10 1 15 36Tupac Amaru 2 4 5 0 0 11Wanchac 0 10 10 1 14 35Zarzuela 4 6 10 1 15 36

Total 15 90 100 10 149 364

HUANCAVELICA

Acoria 0 1 1 1 15 18Ascensión 1 9 10 1 15 36Ayaccocha 1 6 7 1 14 29Hosp. Huancavelica 0 4 4 1 13 22Huanaspampa 1 3 4 1 15 24Huando 0 5 5 1 15 26Pueblo Libre 0 2 2 1 15 20San Cristóbal 0 2 2 1 15 20Santa Ana 1 0 1 1 15 18Yauli 0 2 2 1 15 20

Total 4 34 38 10 147 233

TOTAL 25 197 215 30 388 855

(No se incluyen aquellos de niños menores de dos meses pues la cantidad de casos encontrados en cada región fue muy pequeña).

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Resultados

Indicadores de atención a niños entre dos meses y cinco años de edad

Figura 1

Indicadores de Atención a niños entre dos y 60 meses

Tabla 2

Porcentaje de Evaluaciones adecuadas realizadas por profesionales de salud

IndicadoresResultados %

CuzcoN=90

Huancavelica N=34

ApurímacN=73

Verificó los cuatro signos de peligro 19 29 29Preguntó por tos, diarrea y fiebre 64 68 79Evaluó el estado nutricional 56 59 56Evaluó anemia 35 12 28Evaluó problemas de alimentación 65 59 63Evaluó vacunas 53 85 52Necesitaba referencia y se refirió (*) 56 6 8Uso indebido de antibiótico (*) 15 25 31Indicó medicamento innecesario (*) 19 23 23Explicó como dar medicamento en el hogar (*) 93 48 89Asesoró a madre sobre alimentación en el hogar (*) 52 58 55

(*) En el cálculo del porcentaje no se consideró las respuestas “No aplica”.N= total de encuestas aplicadas en cada región n= total de respuestas (positivas y negativas) por cada tema.

Tabla 3

Resultados de la Observación de la atención de casos en niños de dos meses a cuatro años por personal capacitado en AIEPI

Resultados %

Cuzco Huancavelica Apurímac

Cap * No Cap** Cap No Cap Cap No Cap

Verificó cuatro signos de peligro 28 15 50 26 48 18Preguntó por tos, diarrea y fiebre 67 63 100 63 93 70Evaluó el estado nutricional 75 47 67 59 85 40Evaluó anemia 60 22 33 7 56 11Evaluó problemas de alimentación 69 64 67 59 89 50

111


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Tabla 5

Percepción de la calidad de atención de las madres o cuidadores de los niños con relación al año anterior

%

Peor Igual Mejor NS/NR

Cuzco 8 35 38 19

Huancavelica 5,3 47,4 34,2 13,2

Apurímac 3,9 36,4 44,2 15,6

Indicadores sobre las condiciones del servicio de salud

Tabla 6

Profesional capacitado en AIEPI con relación al total del grupo profesional responsable del manejo de casos en niños

%


Médico 28,9 36,4 31,8

Enfermera 17,6 32,1 46,7

Obtetriz 30 20 58,3

Técnico /Auxiliar 27,3 7 79,5

Otro 63,6 0 16,7

TOTAL 36,6 16,8 50,8

Tabla 7

Porcentaje de establecimientos de salud que cuentan con equipamiento y materiales esenciales disponibles


Balanza funcionando 90 100 90

Tablas Antropometría 80 70 100

Reloj o Cronómetro 60 80 90

Materiales para SRO 80 90 90

Fuente agua limpia 100 70 80

Registro AIEPI o HC estandarizados

80 50 30

Tabla 8

Porcentaje de establecimientos de salud que cuentan con equipos y suministros suficientes para la vacunación


Cuentan con agujas y jeringas descartables, y sistemas de frío adecuado

70 80 80

Evaluó vacunas 50 57 83 85 85 35Necesitaba referencia y refirió 0 62 100 0 20 0Uso indebido de antibiótico 4 20 20 27 20 39Indicó medicamento innecesario 7 24 17 25 19 25

Se explicó cómo dar el medicamento en el hogar

89 96 60 47 86 95

Se asesoró a madre sobre alimentación en el hogar

58 50 83 54 80 41

(*) % calculado sobre el total de capacitados que evaluó y que no evaluó.(**) % calculado sobre el total de no capacitados que evaluó y que no evaluó.

Indicadores de entrevistas a las madres

Tabla 4

Indicadores de entrevistas a las madres

IndicadorResultados %


La madre que recibió ATB, ATM, ATP, describe correctamente cómo administrar

90 89 82

Describe correctamente cómo administrar las SRO 69 75 80

La madre sabe cuando traer de regreso al niño al establecimiento para su seguimiento específico

79 48 66

La madre sabe al menos dos síntomas para buscar la atención del médico

78 76 51

La madre sabe cual es el estado nutricional del niño 83 84 75

112


Tabla 9

Porcentaje de establecimientos de salud que cuentan con vacunas disponibles


Cuentan con las cuatro vacunas básicas (BCG, OPV, DPT, Antisarampionosa)

60 20 20

Tabla 10

Porcentaje de establecimientos de salud que cuentan con disponibilidad de Medicamentos Orales Esenciales

recomendados


SRO 70 100 100Cotrimoxazol 100 100 100Furazolidona 90 90 90Hierro 100 90 100Paracetamol 100 100 100Mebendazol 100 100 100

Tabla 11

Porcentaje de establecimientos que cuentan con disponibilidad de Medicamentos Inyectables Esenciales

recomendados


Penicilina G.Sódica 60 90 100Pen. Procaínica 100 90 90Pen. Benzatínica 100 100 100Cloranfenicol 90 90 80Sol. Polielectrolítica 70 80 100

Tabla 12

Porcentaje de establecimientos que han recibido visitas de supervisión en los últimos seis meses

Indicador Cuzco Huancavelica Apurímac

Establecimiento visitado por un supervisor de atención integral o del niño en los seis últimos meses

10 60 10

Tabla 13

Porcentaje de establecimientos que cuentan con sistema de registro adecuado y completo (+)


60 20 60

(+) Historias Clínicas que incluyen información de Evaluación, Diagnóstico y tratamiento.

Equipos y Materiales para Atención del Recién Nacido

Tabla 14

Porcentaje de establecimientos que cuentan con disponibilidad de equipos y materiales para realizar la

atención del Recién Nacido


Ambiente en sala de partos

50 90 90

Balanza para pesar bebés

70 100 90

Reloj con segundero 70 80 90

Fuente de calor 60 100 90

Toallas secas y limpias 60 90 100

Perilla de goma y Sonda Naso gástrica (SNG)

50 70 100

Bolas y Máscaras (AMBU)

40 70 60

Fuente de Oxígeno 50 70 80Guantes 80 100 90Cinta métrica 70 90 100Solución Oftálmica 50 100 100Vitamina K 70 90 100

Tabla 15

Porcentaje de establecimientos que cuentan con disponibilidad de medicamentos orales para la atención del

Recién Nacido


Amoxicilina 90 100 100

Violeta genciana 50 70 70

Tabla 16

Porcentaje de establecimientos con disponibilidad de medicamentos inyectables para la atención del Recién

Nacido


Gentamicina 90 100 100

Dextrosa 5, 10%

80 100 100

Ampicilina 50 90 80

Indicadores sobre el conocimiento de Prácticas Claves en la Comunidad

Tabla 17

Edad promedio de los padres entrevistados

Edad promedio Cuzco Huancavelica Apurímac

Madre 30 28 30

Padre 34 33 34

113


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Secc

ión

Tabla 18

Nivel de educación de la madre: Porcentaje por nivel educativo

Nivel de educación Cuzco Huancavelica Apurímac

Analfabeto 2 7 9

Primaria incompleta 13 27 17

Primaria completa 12 18 13

Secundaria Incompleta

33 24 20

Secundaria completa y más

85 67 32

Práctica Clave 1

Lactancia Materna

Figura 2

Porcentaje de madres de niños menores de 24 meses que amamantaron a su niño en la primera hora post-parto

Práctica Clave 2

Alimentación complementaria y persistencia de la lactancia materna

Figura 3

Porcentaje de niños entre los seis y 24 meses de edad a quienes se les administra lactancia materna más comidas sólidas o semisólidas en las 24 horas previas al estudio

Práctica Clave 3

Proporcionar a los niños cantidades suficientes de Micronutrientes (Yodo, Vitamina A y Hierro) en su régimen alimentario o por suplemento

Tabla 19

Porcentaje de niños y/o familias que consumen Micronutrientes seleccionados


Porcentaje de familias que consumen sal yodada

75,2 85,7 88,0

Porcentaje de niños de 6-24 meses de edad que recibieron una megadosis de Vitamina A en los últimos seis meses

12,6 30,1 46,6

Porcentaje de niños menores de cinco años que recibieron sulfato ferroso (Jarabe/tableta) en la última semana

9,4 28,6 45,7

Práctica Clave 4

Promover el desarrollo mental y social del niño (Juega, conversa, canta, pasea o baila con el niño)

Figura 4

Porcentaje de madres que promueven el desarrollo mental y social del niño

114


Práctica Clave 5

Vacunación Completa

Figura 5

Porcentaje de niños entre 12 meses y 60 meses de edad con vacunas completas: BCG; Polio 1,2,3; DPT1,2,3 ó

Pentavalente 1,2; Tetra1, Sarampión ó SPR

Tabla 20

Porcentaje de niños entre 12 meses y 60 meses de edad cuya madre declaró que había recibido algún tipo de vacuna


BCG 98,0 99,1 95,6

Polio 96,1 97,3 100

DPT/Pentavalente 1 94,1 95,5 100

Polio 2 90,2 95,5 91,2

Polio 3 87,3 89,3 86,8

DPT/Pentavalente 3 81,4 88,4 91,2

DPT/Pentavalente 2 68,6 60,7 67,6

Antiamarílica 60,8 66,9 61,8

Hepatitis B 1,2,3 56,9 73,2 58,8

Tetravalente 37,3 49,1 54,4

Sarampión 58,8 43,7 48,5

SPR 40,2 58,0 41,2

Práctica Clave 6

Disposición de heces y lavado de manos

Figura 6

Porcentaje de madres que refieren tratar el agua (hervir, filtrar o clorar) antes de beber el agua

Figura 7

Porcentaje de la población que emplea servicios sanitarios (Alcantarilla o pozo séptico)

Tabla 21

Porcentaje de madres con un comportamiento apropiado de lavado de manos (*)


63,8 59,2 52,2

(*) Refieren que se lavan las manos con jabón o detergente en por lo menos tres de los siguientes momentos: antes de comer, antes de cocinar, después de ir al baño, antes de alimentar a los niños, después de limpiar la caca de los niños.

Práctica Clave 8

Adoptar y mantener comportamientos apropiados para la prevención del VIH/SIDA

Tabla 22

Porcentaje de madres que han escuchado sobre la enfermedad del SIDA


86,6 65,3 70,6

115


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Tabla 23

Porcentaje de respuestas de las madres acerca de las posibles formas de transmisión del SIDA

Cuzco Huancavelica ApurímacTeniendo relaciones con persona enferma

90,7 86,4 83,0

Transfusión de sangre

74,4 61,4 63,0

Besar persona enferma

10,0 10,4 4,6

Madre enferma al hijo recién nacido

6,2 7,3 13,8

No sabe 5,4 14,6 9,2Tos persona enferma

2,3 2,1 3,1

Estar al lado de persona enferma

3,1 2,1 3,1

Picadura de mosquito

2,3 1,0 1,5

Cuidar persona enferma

1,6 2,1 1,5

Práctica Clave 9

Cuidados con el niño enfermo

Tabla 24

Porcentaje de madres que dieron más o igual cantidad de leche materna en el último episodio de diarrea (*)

Cuzco Huancavelica Apurímac25,4 31,6 29,6

(*) Calculado solo con los niños que reciben lactancia materna.

Práctica Clave 10

Administrar a los niños enfermos el tratamiento casero apropiado para las infecciones

Tabla 25

Porcentaje de niños menores de cinco años que tuvieron tos y /o dificultad respiratoria que fueron llevados a un

establecimiento de salud

Cuzco Huancavelica Apurimac

Centro o Puesto de Salud

55,6 67,7 74,1

Ninguna parte 11,1 12,3 11,1Hospital 13,6 3,1 9,2Tienda/Farmacia 6,2 13,8 5,6Curandero/partera 3,7 1,5 0

Promotor de Salud / Agente Comunitario de Salud

3,7 1,5 0

Médico o Clínica particular

6,2 0 0

Tabla 26

Porcentaje de madres que realizaron un manejo adecuado de la tos o resfrío en el hogar (*)

Cuzco Huancavelica Apurímac36,2 71,4 65,8

(*) Utilizando por lo menos dos de las siguientes alternativas:


Le doy más líquido 80,6 40,3 74,1

Lo abrigo 48,9 44,1 74,1Uso remedios caseros

87,8 33,9 57,4

Lo sigo alimentando 21,4 17,7 38,9

Consulta EESS 45,9 25,3 35,2

Le doy paracetamol 46,9 17,2 27,8

Práctica Clave 11

Tomar medidas adecuadas para prevenir y controlar lesiones y accidentes entre los niños

Figura 8

Porcentaje de madres que mencionan por lo menos una forma de prevención de quemaduras en el hogar (*) y

Porcentaje de madres que mencionan por lo menos dos formas de cómo prevenir que los niños ingieran medicinas o

químicos en el hogar (**)

(*) Enseñar a los niños que no jueguen con fuego o enseñar a los niños que no jueguen cerca del fuego/cocina.(**) Guardar medicinas, no tomar solos las medicinas, mantener tapas de seguridad, no jugar con medicinas.

116


Práctica Clave 12

Evitar maltrato y descuido de menores

Tabla 27

Porcentaje de niños entre los 24 y 60 meses que recibieron cualquier forma de maltrato sobre los niños que recibieron

algún tipo de castigo (*)


16,5 10,8 17,7

(*) Cachetada, no se le da comida, gritarle fuera de casa, encerrarlo.

Práctica Clave 13

Participación de los hombres en el cuidado de los hijos

Figura 9

Participación de hombres en el cuidado de los niños

Práctica Clave 14

Reconocer los signos de peligro para buscar ayuda adecuada

Tabla 28

Porcentaje de madres que reconocen por lo menos dos de los tres signos de peligro para la Neumonía: estridor, tiraje y

respiración rápida


21,8 13,8 16,1

Signos reconocidos:


Fiebre 60,5 75,2 50,6

Respiración rápida y agitada

55,8 24,1 55,2

No puede comer, beber o lactar

36,7 60,0 34,5

Vomita todo 26,5 16,6 14,9

Ruido al respirar 24,5 31,0 18,4

Hundimiento de costillas

10,9 7,5 5,7

No sabe 6,8 6,2 4,6

Convulsiones 4,8 0,7 3,4

Tabla 29

Porcentaje de madres que reconocen por lo menos dos de los cuatro signos de peligro de muerte: no come ni bebe, letárgico o difícil de despertar, vomita todo, tiene

convulsiones


20,0 24,3 11,6

Signos reconocidos:


Fiebre alta 77,2 53,5 75,6

No come ni bebe 37,9 62,5 24,4

Tiene mal aspecto o no juega normalmente

29,7 52,8 24,4

Vomita todo 27,6 18,8 18,6

Respiración rápida o dificultosa

21,4 25,7 16,3

Letárgico o difícil de despertar

15,9 19,4 16,3

Convulsiones 5,5 2,8 5,8

No sabe 4,8 9,0 3,5

117


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Práctica Clave 16

Cuidado y atención de la mujer gestante

Figura 10

Porcentaje de mujeres que cumplen indicadores básicos en salud de la mujer

Signos reconocidos:


Hemorragia 24,8 22,9 23,6

Dolor abdominal 13,5 5,5 14,3

Hinchazón de pies, manos, cara

12,9 17,4 11,5

Dolor de cabeza intenso y constante

11,9 18,1 10,4

Pérdida de líquido por genitales

10,3 13,1 13,7

Fiebre 9,7 11,4 12,1

No sabe 7,2 5 8,2Que el bebé se mueve menos de los normal

8,2 5,2 3,3

Ve lucecitas 1,6 1,4 2,7

Tabla 30

Porcentaje de madres que reconocen tres signos de peligro durante el puerperio: sangrado intenso de vagina, fiebre alta

o escalofríos, flujo o secreción vaginal mal oliente


38,7 46,5 30,2

Signos reconocidos:


Sangra mucho 39,4 38 34,7

Tiene fiebre o escalofríos

35,2 31,2 28,7

Mal olor o hedor en sus partes

17 15,6 22,8

Tiene dolor o enrojecimiento en las mamas

4,2 6,3 11,9

La placenta demora en salir más de 30 minutos

4,2 8,8 2

Discusión

Indicadores sobre el manejo de casos en niños de dos meses a cuatro años de edad

La lista de indicadores resume las observaciones hechas en consulta de los clínicos en los establecimientos visi-tados. Se consideraron niños y niñas entre dos y sesen-ta meses de edad.

Menos de la tercera parte de los clínicos en las regio-nes del estudio verificaron si los niños presentan algu-nos de los cuatro signos de peligro relacionados con la capacidad de beber o tomar pecho, vomitar todo ali-mento, tener convulsiones y estar en estado letárgico o inconsciente. Sin embargo, la observación de signos más comunes como la tos, diarrea o fiebre se realizan en dos de cada tres atenciones, pudiendo considerarse el indicador más consistente de los medidos en las tres regiones.

Al evaluar el estado nutricional se observaron resulta-dos que todavía no alcanzan niveles arriba del 60%. Se esperaba mejores resultados aún más con la promoción que se realiza sobre esta práctica en el sector salud. Los resultados para el tema de evaluación de la anemia son preocupantes especialmente en Huancavelica donde solo el 12% de los clínicos lo hizo. Sin embargo cuando se observa el tema de alimentación, los porcentajes son bastantes mejores y coincidentes con los resultados ob-tenidos en el último indicador −orientación a la madre sobre alimentación en el hogar− y, además superiores si los comparamos con otras investigaciones similares como en Pasco, Cuzco, Ucayali y Madre de Dios en 1999 que alcanzaron porcentajes solo alrededor del 20%.

Respecto a las vacunas, tanto en Apurimac como en Cuzco los médicos que atendieron evaluaron en el 53% de los casos si los niños tenían vacunas completas se-gún su edad. Este bajo nivel puede tener explicación

118


dado las altas coberturas alcanzadas por el programa de inmunizaciones donde los médicos quizás consideraron que los niños ya están vacunados (por las altas cober-turas) y entonces no realizaron la verificación corres-pondiente. De todas maneras debe destacarse el hecho que en Huancavelica el 85% de las atenciones tuvieron esta evaluación.

Es positivo el hecho que los porcentajes observados respecto al uso indebido de antibióticos y a la indica-ción de medicamentos innecesarios son bajos. Sin em-bargo en el caso de Huancavelica donde uno de cada tres niños todavía reciben indebidamente antibióticos y en Apurimac uno de cada cuatro, todavía se debe tra-bajar este tema.

Por otro lado cuando se averiguó las diferencias entre quienes afirmaron haber recibido capacitación de AIEPI y aquellos que no la recibieron, las diferencias a favor de los capacitados fue notable (Tabla 2). En todos los casos relacionados a la evaluación de los cinco primeros indicadores: cuatro signos de peligro; tos, diarrea y fie-bre; estado nutricional; anemia y problemas de alimen-tación se observa que aquellos profesionales de salud que recibieron capacitación en la estrategia AIEPI rea-lizaron con más frecuencia la evaluación de los signos indicados. Sin embargo en el caso de la evaluación de vacunas la situación fue diferente pues tanto en Cuzco como en Huancavelica las proporciones estuvieron lige-ramente a favor de los no capacitados.

Tanto en el aspecto de uso indebido de antibióticos como indicaciones de medicamentos innecesarios el personal capacitado tuvo mejores resultados. Adicio-nalmente en el tema comunicacional sobre explicación a la madre de cómo dar medicamentos en el hogar y asesorar en la alimentación, el personal capacitado en AIEPI también lo hizo con mayor frecuencia. Estos re-sultados son alentadores pues indican el efecto positivo que dejan en los servicios de salud.

Indicadores de entrevistas con la madre

Los resultados encontrados en la entrevista realizada a la madre o al responsable del niño a la salida de la atención indica que las orientaciones recibidas por el profesional de salud han sido aceptablemente enten-didas, por lo que la comunicación interpersonal tam-bién ha sido satisfactoria; sin embargo, también podría pensarse que dado la observación a que están siendo sometidos en el momento de la atención se realiza un esfuerzo adicional en la comunicación. En todo caso los valores que muestra la Tabla 3 principalmente en lo referente a como administrar los ATB, ATM o ATP son significativos en las tres regiones estudiadas.

Los estudios sobre calidad de servicios indican que la mejor manera de conocer el nivel alcanzado es pregun-tando sobre la percepción de los usuarios a la salida de los servicios (tabla 4). En esta investigación los resulta-dos obtenidos indicaron que cerca de la mitad de los usuarios de Servicios de Salud en Apurimac percibían una mejora en la atención, mientras que en Huancave-lica y Cuzco, tres de cada diez pensaban de esa manera. Un porcentaje pequeño de cada región pensaba que los servicios han empeorado.

Indicadores sobre las condiciones del servicio de salud

En esta sección se presentan los principales Indicadores que resumen según la estrategia AIEPI las condiciones de disponibilidad de los equipos, suministros, medica-mentos y hasta personal de los establecimientos de salud.

Los estándares de la metodología AIEPI contemplan como un valor mínimo que el 60% de los trabajadores que atienden niños deben estar capacitados en este tema. Sin embargo, al indagarse sobre el personal que recibió cualquier capacitación relacionada con AIEPI se encontró que solo en Apurimac la mitad de los entre-vistados la recibieron, por el contrario en Huancavelica que se tienen que realizar los mayores esfuerzos por expandir este estrategia pues solo el 16% esta capacita-do en AIEPI. Tabla 5.

Si observamos por grupo profesional, aproximadamen-te la tercera parte de los médicos recibieron la capi-tación AIEPI en cada una de las regiones. Si se tiene en cuenta que es este grupo de profesionales el que atiende mayoritariamente a los niños menores de cinco años, es fácil concluir que se debe hacer todavía gran-des esfuerzos respecto a fomentar su capacitación. Ta-bla 5.

Llama la atención el bajo porcentaje de establecimien-tos con disponibilidad de las cuatro vacunas básicas. En Huancavelica y Apurimac solo se encontraron en dos de los diez establecimientos visitados (Tabla 8). Asimismo, el nivel de supervisión que recibieron los establecimientos de salud en las regiones visitadas es bastante bajo, aún más considerando que en este estudio los establecimien-tos en general están cercanos a la capital. (Tabla 11).

La Tabla 12 presenta evidencia de que existen proble-mas importantes en relación al buen registro en las His-torias Clínicas. Se tomó una muestra al azar de cinco HC de menores de cinco años en cada establecimiento a fin de verificar si incluían información de evaluación, diagnóstico y tratamiento. Los resultados encontrados indicaron que solo en 60% de los casos en Cuzco y Apu-

119


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rímac se cumplía con registrar estos pasos, mientras que en Huancavelica solo 20%.

Conclusiones

La evaluación, clasificación, tratamiento y consejería en las áreas capacitadas en AIEPI tuvieron mejores resul-tados comparativamente con áreas sin capacitación. Cabe resaltar que la comunicación con las madres tuvo mejores resultados en el personal que recibió la capaci-tación. Estos hallazgos son alentadores, pues indican el efecto positivo que dejan en los Servicios de Salud.

Bibliografía

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2. AGUIRRE E. y Dávila M. (1997): Implementación pi-loto de la estrategia AIEPI en Perú. Boletín Noticias sobre AIEPI N°1, agosto 1999.

3. OPS (1999): Segunda Prueba Mundial: Encuesta AIEPI en Servicios de Salud.

4. OPS (2001): Evaluación de la estrategia AIEPI en los Servicios de Salud: Primera Prueba Mundial, Bolivia, 1999. Boletín de Noticias sobre AIEPI, abril.

5. OPS (2004): AIEPI Comunitario en el Perú: Leccio-nes aprendidas. M. Dávila, en Boletín de Noticias sobre AIEPI.

6. OPS: Talleres de Seguimiento posterior a la capaci-tación en el Perú. 1997 – 2004.

7. DÁVILA, M. y Pereyra, H. (2003): Seguimiento pos-terior a la capacitación en AIEPI clínico y comuni-tario en el Perú: Lecciones aprendidas.

8. DIRES Cusco(2004) Resultados del taller Seguimiento posterior a la capacitación en AIEPI clínico y comunitario, Cusco, 2004.Documento no publicado.

9. DISA I CALLAO y Plan Programa Perú – Oficina Lima(2003): Resultados del taller de seguimiento después de la capacitación en AIEPI clínico y comu-nitario en los ámbitos de la DISA I Callao (Venta-nilla y Puente Piedra), marzo 2003. Documento no publicado.

10. PEREYRA, H; et al. (2004)Avanzando con AIEPI, Lima 2004.

Anexos

Equipo de Trabajo

La Coordinación General de la encuesta estuvo a cargo del Dr. Miguel Dávila de OPS y del Lic. Teobaldo Espejo N., Consultor −además del apoyo del Dr. Carlos Urbano Coordinador de la Unidad de Capacitación e Investigación AIEPI del Instituto Especializado de Salud del Niño−. En cada región los responsables de las coordinaciones previas, el taller y el recojo de la información local fueron:

Cuzco : Dra. Amparo Hurtado

Huancavelica : Dr. Carlos Urbano

Apurimac I : Dra. Graciela Zacarías

Los Equipos por Región:


Dra Andrea Rondón Christian Reyes Ricaldi Lic. Liz Mendoza Callalli

Dra. Jackeline Chacón Judith Dulanto Meza Lic.Rosana Flores Eyzaguirre

Lic. Carlos Hinojosa Haydee De la Cruz Ccora Dr. Saúl Huasquisto Choque

Lic. Hillary Huillca Ross Coris Cáceres Lic. Sandra Arias Abuhadba

Lic. Elizabeth Gamarra Nery Añahuari Muñoz Dr. Madeleyne Panca Béjar

Dr. Óscar Castañeda Avendaño Cynthya Retamozo Rojas Dr. Martín CastroCáceres

Dra. Jhoni Cárdenas Luz Mary Paucar Quispe Dr. Silvia Hanco León

Lic. Lourdes Salazar Puma Maribel Orihuela Gabriel Dr. William Molina Martínez

Lic. Ruth Mely Quispe Soledad Quispe Ayuque Lic. María del Pilar Martínez

Lic Juana La Torre Zúñiga Cesar Orbegozo Arone Lic. Edizabat Coello Ccopa

Dra. Elizabeth Vilca Belia Damián De la Cruz Lic. Rubén Gutiérrez Muñoz

Lic. Ana Madrid Luz García Cámac Dr. Aldo Tandaso Arias

Lic Maya Casachagua Salazar Alfredo Ccoyllar Enríquez Lic. Margota Córdova Escobar

Lic. Marina Bustinza Ada Portal Gálvez Dr. Aldo Córdova Solís

Dra. Dora Choque Julie Cahuana Taipe Lic. Rosaura Mendoza

Dr. Pedro Ruiz Granda Elizabeth Contreras Torres Lic. Ana María Canales Meza

Mag. Orlinda Huisa Andrés Herbozo Gonzáles Dr. Francisco Gutiérrez Peña

Lic Gloria Pezo Julio Cesar Álvarez León Lic. Hilda Orellana Palomino

Lic Valeriana Choquemaqui Nelida Chanca Prudencio Dr. Fernando Román

Dr. Christian Ñaccha Luz Ayala Ovalle Lic. Miriam Monzón Carrión

Dra. Tania Mercado Edith Arizapana Taipe Dr. Hugo Yanyachi

Lic. Cayrel Jiménez José Contreras Muñoz Lic. Luzmila Cansaya Flores

Lic. Nancy Verduzco Juan Carlos Paz Vásquez Lic. Betty Escobar Hurtado

Lic. Rocío Gamboa Ketty Pretel Palomino Dr. Maribel Ávalos Luna

Raúl Macha Ramírez Dr. Lino Pinto Casaverde

Dra. Esperanza Ticona Sánchez

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