Rafa Rotaeche. Médico de famiia. CA .Alza. Osi –Donostia @rafarotaeche Unidad de Investigación AP-OSIs de Gipuzkoa, Osakidetza

La experiencia de un médico de familia asistencial

Investigando sobre enfermedades crónicas desde la Atención Primaria

-Experiencias locales “Polimedicación y uso prudente del medicamento” "Evaluación de la revisión estructurada de la medicación en pacientes mayores polimedicados en atención primaria” -Proyectos Europeos “Polimedicación y conciliación de GPC” “C3 Cloud: A Federated Collaborative Care Cure Cloud Architecture for Addressing the Needs of Multi-morbidity and Managing Poly-pharmacy”

La experiencia de un médico de familia asistencial

Áreas prioritarias para la investigación en AP

AMF 2009;5(7):386-393

JAMA.2005;294:716-724

GPC y comorbilidad

GPC y multimorbilidad

Resumen recomendaciones de acuerdo a las GPC Antonia :77 años post IAM,DM 2,Artrosis,Osteoporosis y AC x FA Medicación

Aspirina,IBP,ADPi,BB,IECA,Inhibidor aldosterona, Paracetamol,Aine tópico,Estatina,Bisfosfonato, Metformina , Insulina (HbA1c <8 %), AO,Calcio y vitamina D

14 medicaciones o más ¡¡¡¡

6 consejos autocuidado 3 programas complejos

Autocuidados y Programas Ejercicio aeróbico, estiramientos muscular, dieta mediterránea con indicación de pérdida de peso,reducción consumo de alcohol, programa automonitorización glucemia ,cuidado de los pies,programa de rehabilitación cardíaca,programa de prevención de caídas,fisioterapia rodilla supervisada

≥ 12 visitas a AP (+ 10 si Sintrom) 1-3 AE 15 Programas 4 analíticas ≥ 30 consultas/anal

Contactos con el sistema sanitario Analítica:K+ (3),HBA1c (3),Lípidos y función renal (1),revisiones por MF,Enf y Fisioterapeuta (12), revisiones por especializada (3), visitas de seguimiento programas (15),Sintrom (≥ 10)

• El cumplimiento de las recomendaciones de varias GPC

indivduales en un mismo paciente determinan : – Polimedicación – Carga de trabajo inviable para los pacientes y su entorno.

GPC y multimorbilidad

• Necesidad de deprescripción y uso prudente del medicamento

• Conciliación de GPC/Adaptación de GPC a la comorbilidad

• El cumplimiento de las recomendaciones de varias GPC

indivduales en un mismo paciente determinan : – Polimedicación – Carga de trabajo inviable para los pacientes y su entorno.

GPC y multimorbilidad

• Necesidad de deprescripción y uso prudente del medicamento

• Conciliación de GPC/Adaptación de GPC a la comorbilidad

Antecedentes/Justificación • La atención fragmentada y descoordinada a las personas con

multimorbilidad y la ausencia de conciliación de las GPC conducen a la polimedicación que conlleva: incremento del riesgo de efectos adversos, interacciones, menor adherencia al tratamiento, más hospitalizaciones, mayor mortalidad e incremento de costes

• En AP, el 47,8% de los eventos adversos están relacionados con la medicación. El 70% son claramente evitables

• En nuestra comarca la mitad de las personas mayores de 65 años toman regularmente 5 ó más fármacos y el 12% toma 10 ó más (12.000 pacientes “muy polimedicados”)

"Evaluación de la revisión estructurada de la medicación en pacientes mayores polimedicados en atención primaria ”

Objetivo: evaluar la efectividad de una intervención: formación, identificación de PPI (Prescripción Potencialmente Inapropiada) y revisión de la medicación sobre la polimedicación en AP

Material y métodos: Diseño: Estudio de intervención antes-después realizado durante 3 meses en una muestra aleatoria de pacientes ≥ 80 años con ≥ 10 fármacos Población: todas las UAP de C. Gipuzkoa (OSI Donostialdea y Tolosaldea) Tamaño muestral: diferencia 0,15-0,20 nº fármacos, potencia 80 %, significación bilateral 0,05, 350 pacientes + 241 por no intervención y no respuesta=591 finalmente aleatorizados Intervención: identificación centralizada en la (HCE) de PPI, formación de MAP y revisión estructurada de la medicación Variables principales: nº fármacos/paciente, pacientes con PPI Variables secundarias: indicación, dosis y duración adecuadas, balance beneficio/riesgo, problemas de seguridad, decisiones terapéuticas Análisis estadístico: t-de Student para datos emparejados. SPSS v.23

Cardiovascular Reumatología Salud Mental Otros

1-Aspirina en pre 1ª

2-AINE en IC

3-Duplicidad fármacos

SRA

4-Triple whammy

5-AINE+ACO

6-AINE+antiagregante

7-Doble antiagreg. >1a

8-Duplicidad AINE

9-Sysadoas

10-Bisfosfonatos >5a

11-BZD de acción larga

12-BZD duplicidad

13-Zolpidem >5 mg

14-Antihistaminicos 1ª

15-Metoclopramida

SRA: sistema renina angiotensina. IC: insuficiencia cardiaca. ACO: anticoagulante oral. BZD: benzodiazepinas

Prescripción Potencialmente Inapropiada Criterios STOPP, BEERS, Alertas AEMPS, INFAC

Flujograma de pacientes

1: El análisis principal incluye a todos los pacientes que cumplen los criterios de inclusión, independientemente de que tuvieran o no HRD cumplimentadas y los pacientes fueran o no revisados por su MAP y se realiza mediante la explotación de la historia clínica electrónica. HRD: hoja de recogida de datos. MAP: médico de atención primaria

Inicial Final Diferencia de medias IC 95%

p

Nº total de fármacos por paciente 11,92 11,04 -0,88 -0,72 a -1,04 <0,001

Nº de PPS por paciente 0,70 0,51 -0,19 -0,13 a -0,25 <0,001

Reducción del 7,4% en el número de fármacos y del 27,1% en la prescripción potencialmente inapropiada (PPI)

Resultados Nº de fármacos y nº de PPI

• Edad media 84,9 años 68 % mujeres

• 365 pacientes (11,92 fármacos/paciente)

Resultados Motivos decisión final

Motivos para mantener 3446 fármacos

Motivos para retirar 527 fármacos

Conclusiones • Intervención factible en condiciones habituales de

práctica clínica • Colaboración FAP y MAP claves para la implementación • Reto de incorporar estas intervenciones a la atención

clínica habitual • Necesidad de incorporar a la atención especializada

• Exploración sobre actitudes (IQ) • Colaboración

• Resultados clínicos en pacientes

• El cumplimiento de las recomendaciones de varias GPC

indivduales en un mismo paciente determinan : – Polimedicación – Carga de trabajo inviable para los pacientes y su entorno.

GPC y multimorbilidad

• Necesidad de deprescripción y uso prudente del medicamento

• Conciliación de GPC/Adaptación de GPC a la comorbilidad

GPC: nuestra experiencia previa Actualización e Implementación Desarrollo metodológico

Proyecto C3-Cloud

– Título: Desarrollo de una arquitectura en la nube para el cuidado y atención en colaboración con el enfermo pluripatológico, mediante planes personalizados, y la gestión de la polifarmacia. (A Federated Collaborative Care Cure Cloud Architecture for Addressing the Needs of Multi-morbidity and Managing Poly-pharmacy)

– Consorcio: 12 socios – Coordinador: UNIVERSIDAD DE WARWICK, Reino Unido. – Comienzo proyecto: mayo 2016 – Duración: 48 meses – Convocatoria: PHC-25-2015, H2020, EU

Consorcio – C3-Cloud

Retos del proyecto OBJETIVOS IMPACTO

Enfermedades crónicas:

Diabetes Tipo2

Insuficiencia Cardiaca (NYHA I-II)

Insuficiencia Renal (eGFR/GFR 30-59)

Depresión (media moderada)

Paciente Pluripatológico:

Paciente pluripatológico C3-Cloud

Fases del proyecto

Hoy

2016 2017 2018 2019 2020

Comienzo piloto Fin piloto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 4 5 6 7 8 9 10 11 12

2016

Rol del País Vasco en el proyecto

Definición de las necesidades asistenciales de los pilotos

Identificación de los requerimientos técnicos de la arquitectura C3-Cloud

Contenido de Módulos de apoyo a la toma de decisión clínica

Nuevos modelos organizativos y rutas asistenciales

Diseño e implementación del piloto

Evaluación de resultados

Formación usuarios

Intervención en el País Vasco

• 5 OSIs en 3 territorios – OSI Alto Deba – OSI Araba – OSI Bilbao-Basurto – OSI Cruces Ezkerraldea – OSI Donostialdea

• Nº de pacientes: 300 pacientes intervención / 300 pacientes control

• Nº mínimo de miembros del equipo multidisciplinar: 16 profesionales

Resultados

Hoy

2016 2017 2018 2019 2020

Comienzo piloto Fin piloto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 4 5 6 7 8 9 10 11 12

2016

Necesidades asistenciales de los pilotos Requerimientos y arquitectura de C3-Cloud Nuevos Modelos organizativos Materiales de auto gestión para el paciente Interoperabilidad Módulos de apoyo a la toma de decisión clínica Plan de Protección de datos Criterios de evaluación Solicitud al Comité Ético

Metodología para la reconciliación de guías clínicas

1. Fuentes de información: algoritmos basados en el documento D7.1 “Evidence Based Clinical Guideline Definitions and Flowcharts for Individual Chronic Conditions” (NICE) + fuentes adicionales

2. Identificar interacciones y proponer soluciones

3. Identificar conflictos entre recomendaciones de las diferentes GPC

4. Definir reglas sobre la reconciliación

5. Revisión por clínicos y adaptación local

6. Elaboración de reglas finales

Patrones de comorbilidad • Se han identificado 11 patrones de comorbilidad

COMBINACIÓN DE LAS 4 ENFERMEDADES

Diabetes / IR

Combinación 2

enfermedades

Combinación 3

enfermedades

Combinación 4

enfermedades

Diabetes / Depre-sión

Diabetes / IC IC / IR Depresión

/IC Depresión/IR

Diabetes / IR / IC

Diabetes / IR /Depresión

IR / IC / Depresión

Diabetes / IC / Depresión

Diabetes / IR / IC / Depresión

Número total de “reglas”: 52

DEPRESIÓN

DIABETES

INSUFICIENCIA

RENAL INSUFIENCIA

CARDIACA

Reglas para reconciliación

Regla reconciliación (ejemplo) IC/Dp n nº 5

Rule

R Identificar la interacción entre un medicamento y la comorbilidad

Context

Depresión Insuficiencia cardiaca (IC)

Condición

clínica

Si CIE-10 Depresión Y CIE-10 Insuficiencia Cardiaca Y se ha prescrito Bupropion (comienzo o prórroga) ENTONCES ALERTA “Control de la tensión, PARAR bupropion si se observa un incremento clínicamente relevante de la tensión”

Descripción

de la regla

Cada vez que se prescrib Bupropion

Desencade-

nante

ATC o nombre del fármaco

“Input”

ALERTA =" Control de la tensión, PARAR bupropion si se observa un incremento relevante de la tensión "

Resultado

Ficha técnica del Bupropion

Referencia

Hoy

2016 2017 2018 2019 2020

Comienzo piloto Fin piloto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 4 5 6 7 8 9 10 11 12

2016

Formación a los usuarios

Desarrollo y test (usabilidad) de Plataformas

Reclutamiento pacientes

Evaluación

Próximos pasos

• Reconocimiento de tiempos propios para la investigación

•Formación metodológica

• Creación de estructuras de investigación

• Desarrollo de redes de investigación

• Incorporación de la medicina de familia a la universidad

Propuestas para el fomento de la investigación en AP

AMF 2009;5(7):386-393

• Reconocimiento de tiempos propios para la investigación

•Formación metodológica

• Creación de estructuras de investigación

• Desarrollo de redes de investigación

• Incorporación de la medicina de familia a la universidad

AMF 2009;5(7):386-393

Propuestas para el fomento de la investigación en AP

MUCHAS GRACIAS rrotaeche@gmail.com