DA

TO

S G

EN

ER

AL

ES

FECHA LIMITE DE PAGO

NORMAL RECTIFICATIVAC D

AJUSTE O ESTIMACION RECURSO DE RECONSIDERACION

RNC O CEDULA NOMBRE O RAZON SOCIAL

NOMBRE COMERCIAL TELEFONO CORREO ELECTRONICO

ASALARIADOS TOTAL

TOTAL ASALARIADOS = A1

ASALARIADOS SUJETOS A RETENCION = B2

3.- SUELDOS PAGADOS POR EL AGENTE = C3

4.- OTRAS REMUNERACIONES = D4

REMUNERACIONES DE OTROS AGENTES = E5

TOTAL PAGADO (Sumar casillas 3 + 4 + 5) = F6 -

PAGO TOTAL SUJETO A RETENCION = L7

8.- IMPUESTO SOBRE LA RENTA = M8

9.- SALDO COMPENSADO AUTORIZADO - O9

SALDO POR COMPENSAR = P10

LIQUIDACION

= Q11 -

CREDITO AUTORIZADO -12

CREDITO GASTOS EDUCATIVOS IR-18 -13

PAGOS COMPUTABLES A CUENTA-

14

SALDO A FAVOR ANTERIOR-

15

=16 -

=17 -

PENALIDADES

RECARGOS+

18

INTERES INDEMNIZATORIO+

19

MONTO A PAGAR

=20 -

JURAMENTO PARA USO DE LA DGII

Yo en mi calidad de

declaro bajo la fe del juramento, que los datos FECHA DE PAGO No. RECIBO DE PAGO

FIRMA Y SELLO DEL CAJERO

FIRMA

PERIODO MES/AÑO

TIPO DE DECLARACION Y/O PAGO

1.-

2.-

5.-

6.-

7.-

10.-

11.-

IMPUESTO A PAGAR (si el valor de las casilla 8 - 9 es positivo)

12.-

13.-

14.

-

15.

-

16.

-

DIFERENCIA A PAGAR (Si el valor de las casillas 11 - 12 - 13 - 14 -15 es positivo)

17.

-

SALDO A FAVOR (Si el valor de las casillas 11 - 12 - 13 - 14 -15 es negativo)

18.

-

19.

-

20.

-

TOTAL A PAGAR (Sumar casillas 16+18+19)

NOTA IMPORTANTE: El Agente de Retención debe conservar en todo momento el detalle de estas retenciones, disponible a solicitud de esta Direccion General del Form. IR-4 (Asalariados).C= Rectificativa Voluntaria del Contribuyente

D= Rectificativa de la Dirección General

consignados en la presente declaración son correctos y completos y que no he omitido

ni falseado dato alguno que la misma deba contener, siendo todo su contenido la fiel

expresión de la verdad.

DECLARACION Y/O PAGO DE RETENCIONES DE ASALARIADOS(Valores en RD$ )

IR-3DIRECCION GENERAL DE IMPUESTOS INTERNOS

B

A

Versión 2012

B

E

D

C

DESDE HASTAMES AÑO MES AÑO

(Valores en RD$ )

AGENTE DE RETENCION RNC

2DA PRACTICA REGIMEN FISCAL 1-01-54390-6###

IDENTIFICACION DEL ASALARIADO REMUNERACIONES PERCIBIDAS

Apellidos y Nombres Completos

Cédula /RNC

Total Pagado en el Mes

Retenciones e Ingresos Exentos del Período

Liquidación Período Saldo Compensado Diferencia a Pagar

No. A B C D E F G H I J K L M N O P Q

### 1 Abreu, Carla 001-1134239-0 48,800 48,800.00 2,869.44 2,869.44 45,930.56 1,890.55 - - 1,890.55 ### 2 Acosta, Pedro 001-1134239-0 19,900 13,000 32,900.00 1,170.12 1,170.12 31,729.88 - - - - ### 3 Baez, Tania 001-1134239-0 900,000 40,000 940,000.00 52,920.00 52,920.00 887,080.00 210,799.90 - - 210,799.90 ### 4 Mercado, Rafael 001-1134239-0 50,000 50,000.00 2,940.00 2,940.00 47,060.00 2,059.96 - - 2,059.96 ### 5 Duarte, Rosa 001-1134239-0 54,800 3,000 57,800.00 3,222.24 3,222.24 54,577.76 3,417.00 - - 3,417.00 ### 6 Abreu, Mario 001-1134239-0 20,000 9,500 29,500.00 1,176.00 1,176.00 28,324.00 - - - - ### 7 Perez, Alejandro 001-1134239-0 43,800 10,000 53,800.00 2,575.44 2,575.44 51,224.56 2,746.36 - - 2,746.36 ### 8 - - - - - - - ### 9 - - - - - - - ### 10 - - - - - - - ### 11 - - - - - - - ### 12 - - - - - - - ### 13 - - - - - - - ### 14 - - - - - - - ### 15 - - - - - - - ### 16 - - - - - - - ### 17 - - - - - - -

### 18 - - - - - - -

### 19 - - - - - - -

### 20 - - - - - - -

### 21 - - - - - - -

### 22 - - - - - - -

### 23 - - - - - - -

### 24 - - - - - - -

### 25 - - - - - - -

### 26 - - - - - - -

### 27 - - - - - - -

### 28 - - - - - - -

### 29 - - - - - - -

### 30 - - - - - - - ### 31 - - - - - - - ### 32 - - - - - - - ### 33 - - - - - - - ### 34 - - - - - - - ### 35 - - - - - - - ### 36 - - - - - - - ### 37 - - - - - - - ### 38 - - - - - - - ### 39 - - - - - - - ### 40 - - - - - - - ### 41 - - - - - - - ### 42 - - - - - - - ### 43 - - - - - - - ### 44 - - - - - - - ### 45 - - - - - - - ### 46 - - - - - - - ### 47 - - - - - - - ### 48 - - - - - - - ### 49 - - - - - - -

TOTALES (RD$) 1,137,300.00 75,500.00 - 1,212,800.00 66,873.24 - - 66,873.24 1,145,926.76 220,913.76 - - - 220,913.76

NUMERO DE ASALARIADOS 7 Llevar a la casilla con la letra (A) del formulario IR-3

5 Llevar a la casilla con la letra (B) del formulario IR-3

Sueldos pagados por el agente de Retención

Otras remuneraciones pagadas por el Agente de Retención

Remuneraciones Pagadas por Otros Empleadores

Sueldos y otros pagos Sujetos a Retención

Saldo a favor del Asalariado

Nuevo Saldo a favor Asalariado a compensar (si M

- L es positivo)Retención Seguridad Social

Regalía Pascual (Sueldo 13)

Preaviso, Cesantía, Viáticos e Indemnizaciones Accidentes

Laborales

Retención Pensión Alimenticia

TOTAL RETENCIONES e INGRESOS EXENTOS

(Sumar G + H + I)

ASALARIADOS SUJETOS A RETENCION

NOTA: Este formulario es tan sólo un formato o modelo, para orientar el cálculo de las retenciones. El Agente de Retención deberá conservar en todo momento el detalle de estas retenciones por beneficiarios, disponible a solicitud de esta Dirección General en este formulario.

IR-4 Versión 2012

DIRECCION GENERAL DE IMPUESTOS INTERNOSCALCULO DE LAS RETENCIONES MENSUALES DEL ASALARIADO