IRRIGANTES DEL CANAL RADICULARMatthias Zehnder, Dr. med. dent., PhDRESUMENDesbridamiento de la herida local en el espacio pulpa enferma es el principal paso en el tratamiento de conducto para evitar al diente de ser una fuente de infeccin. En esta revisin de artculo, los detalles de la microambiente pulpar y los requisitos resultantes para soluciones de irrigacin se detallan. Se recomiendan las soluciones de hipoclorito de sodio como los principales irrigantes. Esto es debido su amplio espectro antimicrobiano, as como su capacidad nica para disolver restos de tejido necrtico. Qumica y preocupaciones toxicolgicos vinculados a su utilizacin se discuten, incluyendo diferentes enfoques para mejorar la eficacia local sin necesidad de aumentar el potencial custica. Adems, se recomiendan soluciones quelantes como irrigantes adyuvantes para prevenir la formacin de una capa de barrillo y / o eliminarlo antes de llenar la raz sistema de canales. Sobre la base de las acciones e interacciones de soluciones disponibles en la actualidad, un rgimen de irrigacin clnica se propone. Por otra parte, algunos aspectos tcnicos de riego del sistema de conductos radiculares se discuten, y las tendencias recientes son inspeccionados de manera crticaPalabras clave: Los quelantes, clorhexidina, interacciones, irrigantes, opinin, hipoclorito de sodioEstamos viviendo en la era de la medicina basada en la evidencia. Cualquier nuevos conceptos y tcnicas para ser utilizado en la clnica idealmente debe ser evaluado en ensayos controlados ensayos clnicos contra sus respectivas normas de oro. Esto, sin embargo, plantea un principal problema en la investigacin endodntica. Un resultado favorable del tratamiento de conducto es definida como la reduccin de una lesin radiogrfica y la ausencia de sntomas clnicos de l diente afectado despus de un periodo de observacin de un mnimo de 1 ao (1). Alternativamente, el llamado resultado sustituto de variables (dependientes) produciendo resultados ms rpidos, como el microbiana la carga que queda en el sistema de conductos radiculares despus de diferentes protocolos de tratamiento, puede ser definido. Sin embargo, stos no se correlacionan necesariamente con el "verdadero" el resultado del tratamiento (2). xito endodntico depende de mltiples factores (3), y un tratamiento defectuoso paso de este modo puede ser compensado. Por ejemplo, si la microbiota cultivables permanecen despus inadecuada la desinfeccin del canal, que tericamente puede sepultado en el sistema de canales por una perfecta obturacin del conducto radicular (4), y el xito clnico an se pueden lograr (5). En el otro parte, en un estudio clnico metodolgicamente adecuado, medidas de tratamiento individuales tienen que ser aleatorizado y en relacin con el resultado. De lo contrario, los resultados no permiten ninguna conclusin y no hay relaciones causales pueden ser revelados (6).Los problemas anteriores pueden ser vistos como la razn (o como una excusa) para el hecho de que no existen ensayos clnicos controlados aleatorios sobre el efecto de soluciones de irrigacin en el tratamiento resultados en la literatura de endodoncia. Hasta el momento, dependemos en gran medida de los datos de en estudios in vitro y ensayos clnicos con recuperacin microbiana despus del tratamiento como el sustituto resultado. Recomendaciones clnicas basadas en tales resultados son meramente deductivo e deben interpretarse con cuidado. Sin embargo, los problemas individuales pueden sealarse en estas investigaciones y la informacin bsica se puede ganar. Era el propsito de este artculo para presentar una visin general de soluciones de irrigacin en endodoncia, sus acciones e interacciones. En base a los datos derivados de la ciencia bsica estudios, los resultados obtenidos en las investigaciones clnicas se discuten y algn general se dan recomendaciones.AFRONTANDO EL RETONo puede haber ninguna duda hoy de que los microorganismos, ya sea que queda en la raz espacio del conducto despus del tratamiento o re-colonizar el sistema de canales llenos, son la causa principal de la insuficiencia de endodoncia (7, 8). As pues, el objetivo del tratamiento endodntico principal debe ser la de optimizar el conducto radicular desinfeccin y para prevenir la reinfeccin. Infeccin del espacio del conducto radicular se presenta con mayor frecuencia como una secuela a una profunda lesin de caries (9). Las grietas en la estructura de corona que se extiende en la cmara de pulpa puede tambin ser identificado como una causa de infeccin de endodoncia (10). Independientemente del microbiana entradas, se deben diferenciar entre los casos vitales y no vitales (11). Pulpitis es la reaccin del husped frente a patgenos oportunistas del medio oral de entrar en el endodonto (12). Tejido pulpar vital puede defenderse de los microorganismos y por lo tanto en gran parte no infectado hasta que se convierte gradualmente necrtico (9). En contraste, el espacio de la pulpa de dientes no vitales con signos radiogrficos de rarefaccin periapical siempre alberga cultivables microorganismos (13). En consecuencia, el tratamiento de los casos vitales debera centrarse en asepsia, es decir, la prevencin de la infeccin de entrar en un ambiente principalmente estril, que es la parte apical del conducto radicular. Antisepsia, que es el intento de eliminar todo microorganismos, es el tema clave en los casos no vitales. Vitalidad no siempre puede ser predecible evaluados con pruebas de sensibilidad actuales y mtodos radiolgicos antes del tratamiento (14). Una vez que se entr en el espacio de la pulpa durante la preparacin de la cavidad de acceso, sin embargo, el clnico puede discernir claramente entre el tejido vital y no vital pulpa (15), y el tratamiento ms se pueden tomar decisiones en consecuencia. Principios aspticos como la colocacin del dique de goma correcta y desinfeccin coronal del diente a ser tratado durante mucho tiempo han sido aceptados (16). Aunque la asepsia no es el tema de la comunicacin actual, es interesante observar que la mayora de los mdicos generales no tener en cuenta los principios ms bsicos en que no coloque dique de goma para el tratamiento de conducto (17). Debido a la compleja anatoma de los sistemas de conductos radiculares, con sus mltiples aletas y ramificaciones (18), la antisepsia en dientes necrticos y los dientes con raz fracasado tratamientos de conducto es ms difcil que en contrapartes vitales, tanto a partir de una tcnica y un punto de vista microbiolgico. Los detalles de la raz infeccin del canal se discuten a continuacin.INFECCIN DEL CANAL RADICULARA medida que la defensa del husped pierde su acceso al espacio pulpar necrtico, microorganismos oportunistas seleccionados por las condiciones ecolgicas duras y el medio ambiente global con poco oxgeno en el sistema de conductos radiculares (19). Estas comunidades microbianas pueden sobrevivir en el tejido orgnico pulpa restos y exudado desde el periodonto (20, 21). En consecuencia, grupos de microorganismos en dientes necrticos y los dientes con raz fracasado tratamientos de conducto se encuentran tpicamente en la zona apical del conducto radicular, donde que tengan acceso a fluido de los tejidos (19). En larga infecciones, raz bacterias del canal pueden invadir la dentina adyacente a travs de los tbulos dentinarios abiertos (22, 23).Infecciones del conducto radicular Primaria se polimicrobiana, dominados normalmente por bacterias anaerobias obligately (20). El ms frecuentemente aislado microorganismos antes del tratamiento de conducto radicular incluyen gramnegativos varillas anaerbicas, cocos anaerobios Gram-positivas, Gram-positivas anaerbica y varillas facultativos, las especies Lactobacillus y Gram-positivas especies facultativeStreptococcus (20). Los anaerobios obligados son en vez erradicada fcilmente durante el tratamiento de conducto. Por otra parte, bacterias facultativas tales como nonmutans estreptococos, enterococos, y Los lactobacilos, una vez establecido, tienen ms probabilidades de sobrevivir quimiomecnico instrumentacin y tratamiento de conducto medicamentos (24). En particular Enterococcus faecalis ha ganado la atencin en la literatura de endodoncia, ya que con frecuencia puede ser aislado de los conductos radiculares en los casos de fracasado tratamientos de conductos (25, 26). Adems, las levaduras tambin se pueden encontrar en conductos radiculares asociados con periodontitis apical resistentes a la terapia (27).Es probable que todos los microorganismos capaces de colonizar el sistema de conductos radiculares necrtico causar lesiones inflamatorias periapicales. Los enterococos puede sobrevivir en monocultivo (Fig. 1), pero causar menor importancia lesiones (28). Ciertos taxones Gram-negativas parecen ser ms virulentas (20). La membrana externa de las bacterias Gram-negativas contiene endotoxina, que est presente en todos los dientes necrticos con lesiones periapicales (29), y es capaz de desencadenar una respuesta inflamatoria, incluso en ausencia de bacterias viables (30). Adems, los niveles de endotoxina en necrtico endodoncias se correlacionan positivamente con los sntomas clnicos como espontnea dolor y sensibilidad a la percusin (31). Gram-negativas virulenta bacilos anaerobios dependen de la presencia de otras bacterias en su medio ambiente para sobrevivir y establecer su potencial patgeno completo (28). Tales agregados de microorganismos en un polisacrido extracelular matriz asociada con una superficie (en nuestro caso la raz interna pared del canal) son llamados biofilms (32). Hay pruebas convincentes de que microorganismos organizados de esta manera son mucho menos susceptibles a agentes antimicrobianos que sus homlogos planctnicas, que tienen tradicionalmente ha utilizado para probar la eficacia antimicrobiana de las sustancias en vitro (33, 34). Si un caldo de bacterias inoculadas se enfrenta a una fluido antimicrobiano, la eficacia de ese agente puede parecer muy convincente, similar como con las pruebas de agar-difusin. Sin embargo, en la raz biofilms sistema de canales y tbulos dentinarios infectados hacen desinfeccin mucho ms difcil y por lo tanto estudiar modelos como estandarizado infectados bloques de dentina bovina (35) o en modelos in vivo parecen ser ms vlido que los diseos de los estudios antes mencionados. Adems, ha sido demostrado que los componentes de la dentina orgnicos e inorgnicos, que estn suspendidos en el irrigante durante la instrumentacin quimio-mecnica, inhibir la mayora de los agentes antimicrobianos (36, 37).En conclusin, el concepto de biopelcula y las condiciones especficas en el microniche conducto radicular despulpado no puede ser sobrestimada al considerar las acciones de diferentes soluciones de irrigacin.

Figura 1. Imagen SEM de una pared del canal de un monoinfectados premolar humano con E. faecalis en caldo de soja trptico durante 2 semanas. Tenga en cuenta las agregaciones de clulas y la entrar de las bacterias en los tbulos dentinarios. Aumento original x20.000.

INSTRUMENTACIN DEL CANAL RADICULAREl propsito principal de la instrumentacin es el desbridamiento mecnico del sistema de conductos radiculares y la creacin de un espacio para la entrega de sustancias antimicrobianas. Por otra parte, un sistema de conductos radiculares bien formada facilita la colocacin adecuada de una obturacin del conducto radicular apretado para prevenir re-colonizacin por microbiota oral (38). Ha habido intentos para llevar a cabo un tratamiento de endodoncia sin instrumentacin mecnica por medio de un dispositivo de vaco y la perfusin de hipoclorito de la raz sistema de canales (39). Sin embargo limpieza Canal obtiene con este mtodo, sigue siendo inaceptable cuando se utiliza clnicamente (40), y una mayor investigacin est indicado para mejorar este enfoque interesante. Instrumentacin mecnica, por otro lado, no es problemtico ya sea. En primer lugar, existe el riesgo de separacin y preparacin instrumento errores. En los dientes no vitales infectadas con radiotransparencias periapicales, complicaciones tcnicas, tales como perforaciones en el ligamento periodontal, fracturas de instrumentos, y la incapacidad para llegar mecnicamente el porcin apical de la seccin de conducto radicular tiene un impacto negativo significativo en el resultado del tratamiento (41). En segundo lugar, una capa de barrillo se produce en instrumentados paredes del canal (42), que se compone de inorgnica y materiales orgnicos, tales como presentaciones de dentina y restos de tejido pulpar (43). Este depsito puede ser penetrado por las bacterias (44) y puede ofrecer proteccin a biofilms adheridos a raz paredes del canal (45). Adems, el capa de barrillo interfiere con una adaptacin apretada de la raz se utiliza actualmente selladores del canal a la dentina paredes (46), y por lo tanto pueden promover la microfiltracin (47). Tercera instrumentacin, mecnica en combinacin con una solucin de irrigacin qumicamente inerte no puede reducir adecuadamente viable microorganismos en el sistema de conductos radiculares infectados (48, 49), ni puede prevenir la formacin de una capa de frotis (50). Con ambos nickeltitanium actual sistemas de instrumentacin y tradicional de mano de acero inoxidable instrumentos casi la mitad de las paredes del conducto radicular se quedan sin preparacin (51).ACCIONES IRRIGANTE DESEADOSHistricamente, un sinnmero de compuestos en solucin acuosa han sido sugerido como irrigantes conducto radicular, incluidas las sustancias inertes como cloruro de sodio (solucin salina) o altamente txicos y alergnicos tales como biocidas formaldehdo (52). En esta revisin, sin embargo, la atencin se centra en la actualidad utilizado soluciones de irrigacin; no se discuten las sustancias obsoletos. Basado en el conocimiento anterior, parece evidente que irrigantes de conductos radiculares idealmente debera: Tener un amplio espectro antimicrobiano y alta eficacia contra anaerbico y microorganismos facultativos organizan en biofilms Disuelva restos de tejido pulpar necrtico Desactivar endotoxina Evitar la formacin de una capa de barrillo durante la instrumentacin o disolver la ltima vez que se ha formado..Adems, como irrigantes endodnticos entran en contacto con vitales tejidos, deben ser sistmicamente no txico, no custico al periodontal tejidos y tienen poco potencial de causar una reaccin anafilctica.ELEGIR EL IRRIGANTE PRINCIPALAunque el yodo es menos citotxica e irritante para los tejidos vitales que hipoclorito de sodio y clorhexidina (53, 54), lleva mucho mayor riesgo de causar una reaccin alrgica (55). Lo mismo es cierto para compuestos de amonio cuaternario (56, 57). Sensibilidades de hipoclorito y clorhexidina son raros (58, 59). A pesar de su uso ubicuo, slo unos pocos casos de reacciones alrgicas a hipoclorito de sodio a partir de una raz Canal irrigante se ha informado (60).De todas las sustancias que se utilizan en la actualidad, parece hipoclorito de sodio para ser el ms ideal, ya que cubre ms de los requisitos para endodntico irrigante que cualquier otro compuesto conocido (Tabla 1). Hipoclorito tiene la capacidad nica para disolver el tejido necrtico (61- 63) y la componentes orgnicos de la capa de barrillo (64-67). Mata endodoncia ssiles patgenos organizados en biofilms y en los tbulos dentinarios como eficientemente como clorhexidina o yodo a una concentracin comparable (68 -70). La inactivacin de endotoxinas por hipoclorito ha informado (71, 72); el efecto, sin embargo, es menor en comparacin a la de un de calcio vestidor hidrxido de (73).En conclusin, la evidencia disponible actualmente es muy a favor de hipoclorito de sodio como el principal irrigante endodntico. Sin embargo, el uso de soluciones de clorhexidina tambin puede indicarse en determinadas condiciones. Por lo tanto, el lector encontrar un breve resumen sobre bsica propiedades de clorhexidina, seguido por una elaboracin ms largo en hipoclorito.ClorhexidinaLa clorhexidina se desarroll a finales de 1940 en la investigacin laboratorios de Imperial Chemical Industries Ltd. (Macclesfield, Inglaterra). Inicialmente, se sintetiz una serie de polybisguanides para obtener sustancias anti-virales. Sin embargo, tenan poco eficacia anti-viral y fueron puestos a un lado, slo para ser re-descubierto algunos aos ms tarde como antibacteriano agentes. La clorhexidina fue el ms potente de los bisguanidas probados (74). La clorhexidina es una base fuerte y es ms estable en la forma de su sales. Las sales originales eran acetato de clorhexidina y el clorhidrato, ambos de los cuales son relativamente poco soluble en agua (75). Por lo tanto, han sido sustituidos por digluconato de clorhexidina.La clorhexidina es un antisptico potente, que es ampliamente utilizado para control qumico de la placa en la cavidad oral (76). Las soluciones acuosas de 0,1 a 0,2% se recomiendan para ese propsito, mientras que 2% es la concentracin de raz de soluciones de irrigacin del canal generalmente se encuentran en la endodoncia la literatura (77). Se sostiene comnmente que sera clorhexidina ser menos custico que el hipoclorito de sodio (78). Sin embargo, eso no es necesariamente el caso (53). Una solucin de clorhexidina al 2% es irritante para la piel (75). Como con hipoclorito de sodio (ver ms abajo), calefaccin una clorhexidina irrigacin de menor concentracin podra aumentar su local, eficacia en el sistema de conductos radiculares, manteniendo la toxicidad sistmica bajo (79).A pesar de su utilidad como irrigante final (ver "Riego sugerido Rgimen "a continuacin), clorhexidina no puede ser defendido como irrigante principal en los casos de endodoncia estndar, debido a que: (a) es incapaz de clorhexidina para disolver restos de tejido necrtico (63), y (b) La clorhexidina es menos eficaz en Gram-negativos que sobre las bacterias Gram-positivas (74, 80, 81). Esto puede explicar por qu la aplicacin a largo plazo de clorhexidina en perros llevaron a una dominacin en muestras de placa de Gram-negativos varillas (82). Debe advertirse aqu que muchos estudios ex vivo utilizan bovina extraen o infectados-mono dientes humanos con Enteroccous faecalis, un grampositivos especies facultativas asociados con los tratamientos de conductos radiculares fracasados (83). Sin embargo, en infecciones endodnticas primarios, que son generalmente poli-microbiana, anaerobios Gram-negativos predominan (20). Tabla 1. Visin general de las caractersticas de irrigantes acuosas recomienda con frecuencia para uso endodnticoCompuesto(Recomendadoconcentracin)Tipo Accin sobre Endodoncia Taxa BiofilmCapacidad de disolucin del tejido

endotoxinaLa inactivacin

Accin sobreCapa Smear

CusticoPotencial

AlrgicoPotencial

Perxido de hidrgeno(3% -30%)Peroxgeno+---D. o. c.

-

Hipoclorito de sodio(1% -5,25%)Halgena liberadoraagente++++++++enorgnicocompuestosD. o. c.

+

Yoduro de potasio yodo(2% -5%)Halgena liberadoraagente++-N. i. a.

--++

Clorhexidina(0,2% -2%)Bisguanide++-+-D. o. c.

+

Decualinio acetato(0,5%)CuaternarioamoniocompuestoN. i. a.-N. i. a.

+-++

Etilendiaminatetraactico(10% -17%)cido poliprticos +--++ en Inorg.compuestos

--

El cido ctrico (10% -50%)cido Orgnica---+++ enInorg.compuestos--

- :Ausente o menor, +: informado, ++: sin duda presente, +++: fuerte, D. o. c .: dependiendo de la concentracin, N. i. una: no hay informacin disponible.Enterococos rara vez se encuentra en las infecciones endodnticas primarios (84). La eficacia de la clorhexidina contra taxones Gram-positivos en el laboratorio experimentos pueden por lo tanto causar una sobreestimacin de la utilidad clnica de este agente. En un ensayo clnico aleatorizado sobre la reduccin de microbiota intracanal por cualquiera de 2,5% NaOCl o 0,2% de clorhexidina riego, se encontr que el hipoclorito fue significativamente ms eficiente de clorhexidina en la obtencin de cultivos negativos (85). Esto fue especialmente el caso para las bacterias anaerobias, mientras que la diferencia para facultativa taxa fue menos significativo. Por otra parte, las inversiones de ms cultura de negativo a positivo se encontraron con clorhexidina que con hipoclorito. Los autores atribuyeron este fenmeno a la incapacidad de clorhexidina para disolver restos de tejido necrtico y limpiar qumicamente el sistema de canales.HipocloritoOcurrencia NaturalEl cloro es uno de los elementos ms ampliamente distribuidos en la tierra. Eso no se encuentra en un estado libre en la naturaleza, sino que existe en combinacin con sodio, potasio, calcio, y magnesio (86). En el cuerpo humano, compuestos de cloro son parte de la defensa inmune no especfica. Ellos son generadas por los neutrfilos a travs de la cloracin de mieloperoxidasa mediada de un compuesto nitrogenado o conjunto de compuestos (87).Historia de agentes que liberan cloroHipoclorito de potasio fue el primero acuosa producida qumicamente solucin de cloro, inventado en Francia por Berthollet (1748-1822). A partir de finales del siglo 18, esta solucin se produce industrialmente por Percy en Javel, cerca de Pars, de ah el nombre de "Eau de Javel". En Primer Lugar, soluciones de hipoclorito fueron utilizadas como agentes de blanqueo. Posteriormente, hipoclorito de sodio fue recomendado por Labarraque (1777-1850) para prevenir la fiebre puerperal y otras enfermedades infecciosas. Basado en el estudios de laboratorio controladas por Koch y Pasteur, hipoclorito continuacin ganado una amplia aceptacin como un desinfectante para el final del siglo 19a. En la Primera Guerra Mundial, el qumico Henry Drysdale Dakin y el cirujano Alexis Carrel extendi el uso de un hipoclorito de sodio tamponada 0,5% solucin para el riego de heridas infectadas, basado en Dakin de meticulosa estudios sobre la eficacia de diferentes soluciones en necrtico infectado tejido (88). Al lado de su amplio espectro, la eficacia asesinato inespecfica en todos los microbios, las preparaciones de hipoclorito son esporicida, virucida (89), y mostrar mucho mayor tejido necrtico efectos sobre la que en la disolucin de vital importancia tejidos (90). Estas caractersticas impulsado el uso de hipoclorito de sodio acuoso en endodoncia como el irrigante principal ya en 1920 (91). Adems, las soluciones de hipoclorito de sodio son baratos, fciles de conseguir, y demostrar buena vida til (92). Otros compuestos que liberan cloro se han defendido en endodoncia, como la cloramina-T y dicloroisocianurato de sodio (93, 94). Estos, sin embargo, nunca tienen ganado amplia aceptacin en endodoncia, y parecen ser menos eficaces que el hipoclorito a una concentracin comparable (63, 86, 95).La concentracin de hipoclorito de sodio para el uso de endodoncia Ha habido mucha controversia sobre la concentracin de hipoclorito soluciones para ser utilizados en endodoncia. Como de Dakin original de 0,5% solucin de hipoclorito de sodio fue diseado para tratar abierto (quemado) heridas, que se supusieron que en el rea confinada de un sistema de conductos radiculares, Las concentraciones ms altas se deben usar, ya que sera ms eficiente La solucin de Dakin de (96). La eficacia antibacteriana y disolvente tisular de hipoclorito acuoso es una funcin de su concentracin, pero tambin lo es su toxicidad (53). Parece que la mayora de Amrica practicantes usan "toda su fuerza" 5,25% de hipoclorito de sodio, ya que es vendido en forma de leja de uso domstico. Sin embargo, irritaciones severas tienen ha informado cuando tales soluciones concentradas fueron inadvertidamente forzada en los tejidos periapicales durante el riego o filtrado a travs de la dique de goma (97). Adems, una solucin de 5,25% disminuye significativamente el mdulo de elasticidad y resistencia a la flexin de la dentina humana compararon de solucin salina fisiolgica, mientras que una solucin al 0,5% no (98) lo hace. Esto es muy probablemente debido a la accin proteoltica de hipoclorito concentrado en la matriz de colgeno de la dentina. La reduccin de la microbiota intracanal, Por otro lado, no es mayor cuando cualquier 5% de hipoclorito de sodio se utiliza como un irrigante en comparacin con 0,5% (99, 100). A partir de vitro observaciones, parece que una solucin de NaOCl al 1% debe suficiente para disolver todo el tejido de la pulpa en el curso de una endodoncia sesin de tratamiento (101). Debe tenerse en cuenta que durante el riego, fresco hipoclorito alcanza constantemente el sistema de canales, y la concentracin de la solucin as no puede jugar un papel decisivo (102). reas sucias puede ser el resultado de la incapacidad de soluciones para alcanzar fsicamente estos reas en lugar de su concentracin (103). Por lo tanto, basado en la actualidad evidencia disponible, no hay justificacin para el uso de hipoclorito soluciones a concentraciones ms de 1% en peso / vol.

Figure 2. Diferentes estados de cloro encuentran en el agua, dependiendo del pH y la temperatura. (Tomado de (178) con el permiso de los titulares de derechos de autor; clculos para esta figura fueron amablemente realizaron por Beat Mller, PhD, Suiza Instituto Federal de Ciencia y Tecnologa Ambiental, Kastanienbaum, Suiza).

El aumento de la eficacia de las preparaciones de hipocloritoCloro reactivo en solucin acuosa a la temperatura del cuerpo puede, en esencia, tomar dos formas: hipoclorito (OCl) o cido hipocloroso (HOCl). La concentracin de estos puede ser expresado como cloro disponible mediante la determinacin de la cantidad equivalente electroqumico de elemental cloro (86). Por lo tanto, 1 mol de hipoclorito contiene 1 mol de cloro disponible.El estado de cloro disponible depende del pH de la solucin (Fig. 2). Por encima de un pH de 7,6, la forma predominante es el hipoclorito, por debajo de este valor que es el cido hipocloroso (104). Ambas formas son extremadamente agentes oxidantes reactivos. Soluciones de hipoclorito puros como ellos se utilizan en endodoncia tener un pH de 12 (92), y por lo tanto la entera cloro disponible es en la forma de OCl. Niveles Sin embargo, en idnticas de cloro, cido hipocloroso es ms bactericida que hipoclorito (105). Una forma de aumentar la eficacia de las soluciones de hipoclorito por lo tanto podra ser para reducir su pH. Tambin se ha conjeturado que tales soluciones seran menos txico para los tejidos vitales que las contrapartes no tamponada (88, 106). Sin embargo, el hipoclorito de almacenamiento en bfer con bicarbonato hace la solucin inestable con una disminucin en la vida til de menos de 1 semana (106). Dependiendo de la cantidad del bicarbonato en la mezcla y Por lo tanto, el valor de pH, la eficacia antimicrobiana de un bicarbonatebuffered fresco solucin es slo ligeramente superior (106) o no en absoluto elevado en comparacin a la de un homlogo no tamponada (107). Finalmente, el custica potencial de las soluciones de hipoclorito parece estar influenciado principalmente por el cloro disponible en lugar de por el pH o la osmolaridad (107).Un enfoque alternativo para mejorar la eficacia de hipoclorito irrigantes en el sistema de conductos radiculares podra ser aumentar la temperatura de soluciones de NaOCl de baja concentracin. Esto mejora su inmediata capacidad tejido-disolucin (108 -110). Adems, se calienta soluciones de hipoclorito de eliminar los residuos orgnicos de virutas de dentina de manera ms eficiente que sus homlogos sin calefaccin (111). El antimicrobiano Tambin se han analizado las propiedades de las soluciones de NaOCl calentados. Tan temprano como 1936, el efecto de la temperatura NaOCl en Mycobacterium tuberculosis supervivencia se demostr (112). Con los taxones probado hasta ahora, tasas bactericidas para las soluciones de hipoclorito de sodio son ms del doble para cada 5 C de aumento en la temperatura en el intervalo de 5 a 60 C (86). Esto fue corroborado en un estudio reciente utilizando el estado de equilibrio planctnicas E. faecalis clulas; un aumento de temperatura de 25 C aumenta la eficacia NaOCl por un factor de 100 (101). La capacidad de un 1% NaOCl a 45 C para disolver pulpas dental humano se encontr que era igual a la de una solucin 5,25% en 20 C (101). Por otro lado, con una eficacia similar a corto plazo en el entorno inmediato, es decir, el sistema de conductos radiculares, la toxicidad sistmica de irrigantes NaOCl precalentados debe ser inferior a la de ms concentrados homlogos sin calentador como un equilibrio de temperatura es alcanzado de forma relativamente rpida (109). Sin embargo, no hay estudios clnicos disponibles en este momento para apoyar el uso de hipoclorito de sodio se calienta. Activacin ultrasnica de hipoclorito de sodio tambin se ha defendido, ya que esto sera "acelerar las reacciones qumicas, crear cavitacional efectos, y lograr una accin de limpieza superior "(113). Sin embargo, los resultados obtenido con hipoclorito de ultrasonidos activado frente riego solo son contradictorias, tanto en trminos de limpieza del conducto radicular (114 -117) y microbiota que queda en el sistema de conductos radiculares infectados despus de la limpieza y el procedimiento de conformacin (118, 119). El observado efectos de la activacin ultrasnica, si la hay, fueron relativamente menores. Adems, la naturaleza de estos efectos est claro (120). Un tamao ISO 15 endosnicas archivo conectado a una pieza de mano ultrasnica introdujo 1 mm por debajo de la longitud de trabajo se ha abogado por la activacin de irrigacin pasiva (121). Utilizando esta configuracin, la cavitacin-el crecimiento y posterior colapso de pequeas burbujas de gas en la masa de lquido no se observ bajo condiciones de laboratorio en recipientes de vidrio rectangulares (114). Por lo tanto, la la activacin de hipoclorito se ha atribuido principalmente a snica (acstica) streaming, es decir, el movimiento de fluidos vrtice como sobre el archivo endosnicas (114). Por otro lado, en la raz simulado canales de streaming constante y cavitacin estable tanto ocurri en diversos grados, dependiendo de la contactos-file a pared (122). Sin embargo, los patrones de transmisin de la confinados entorno del sistema de conductos radiculares con su superficie interna compleja y los patrones de onda de reflexin impredecibles siguen sin estar claros (123).En ninguno de los estudios era la temperatura de la irrigacin controlada. La energa ultrasnica puede simplemente producir calor (124), haciendo as el hipoclorito ligeramente ms activo. Sin embargo, una ecografa directa efecto sobre el desbridamiento del canal ha sido reportado (125, 126). Si activacin ultrasnica del irrigante hipoclorito se va a utilizar, parece importante aplicar el instrumento ultrasnico despus de la preparacin del canal se ha completado. Un instrumento libremente oscilante causar ms efectos de ultrasonido en la solucin de irrigacin que un homlogo que se une a canal de paredes (122). Adems, los archivos ultrasnicos pueden causar incontrolada el corte de las paredes del canal, especialmente si se usa durante la preparacin de (127). Por lo tanto, lo mejor parece insertar un instrumento no cortante delgado de una manera controlada despus de la preparacin del canal (50, 126). A partir del recientemente, alambres lisos ajustados a un dispositivo de ultrasonidos han sido comercialmente disponible. Sin embargo, directrices claras con respecto a su relacin riesgo / beneficio No se puede dar en este punto. En este contexto, tambin cabe sealar que timeis un factor que tiene poca atencin adquirida en los estudios de endodoncia (119). Incluso los biocidas de accin rpida tales como hipoclorito de sodio requerir un tiempo de trabajo suficiente para alcanzar su potencial (89). Esto debe considerarse especialmente en vista del hecho de que las tcnicas de preparacin del conducto radicular rotativo han acelerado el proceso de conformacin (51). El tiempo ptimo que un irrigante hipoclorito a una concentracin dada tiene que permanecer en el sistema de canales es un problema an no se ha resuelto.SOLUCIONES QUELANTEAunque el hipoclorito de sodio parece ser la ms deseable solo irrigante endodntico, no puede disolver partculas inorgnicas dentina y por lo tanto prevenir la formacin de una capa de barrillo durante la instrumentacin (128). Adems, calcificaciones que dificultan la preparacin mecnica son se encuentra con frecuencia en el sistema de canales. Agentes desmineralizantes tales como cido etilendiaminotetraactico (EDTA) (129) y cido ctrico (130) por lo tanto, han sido recomendados como adyuvantes en la terapia de conducto radicular. Estos son altamente biocompatible y se utilizan comnmente en personal productos para el cuidado (131). Aunque parece cido ctrico para ser un poco ms potente en concentracin similar de EDTA, ambos agentes muestran una alta eficiencia en la eliminacin de la capa de frotis (132). Adems de su limpieza capacidad, quelantes puede desprender biopelculas adherirse a raz paredes del canal (Kishor Gulabivala, comunicacin personal). Esto puede explicar por qu un Irrigante EDTA result ser muy superior a la de solucin salina en la reduccin de intracanal microbiota (133), a pesar del hecho de que su capacidad es antisptico relativamente limitado (134). Aunque no se muestra en un clnico aleatorizado juicio, un rgimen de alternancia de irrigacin de NaOCl y EDTA puede ser ms eficiente en la reduccin de la carga bacteriana en los sistemas de conductos radiculares que NaOCl sola (100). Antispticos tales como compuestos de amonio cuaternario (EDTAC (129)) o antibiticos de tetraciclina (MTAD (135)) han sido aaden a EDTA y irrigantes cido ctrico, respectivamente, para aumentar su capacidad antimicrobiana. El valor clnico de esto, sin embargo, es cuestionable. EDTAC muestra eficacia frotis de eliminacin similar a como EDTA, pero es ms custica (134). En cuanto a MTAD, la resistencia a la tetraciclina no es raro en bacterias aisladas de conductos radiculares (136). Generalmente hablando, el uso de antibiticos en lugar de biocidas tales como hipoclorito o clorhexidina parece injustificada, ya que el primero fue desarrollado para uso sistmico en lugar de desbridamiento local de la herida, y tiene una mucho espectro ms estrecho que el ltimo (89). Los agentes quelantes se pueden aplicar en forma lquida o de tipo pasta (137). El origen de las preparaciones de tipo pasta se remonta a 1961, cuando Stewart ideado una combinacin de perxido de urea con glicerol (138). Luego, basado en los resultados de esa primera estudio preliminar y el xito introduccin de EDTA a la prctica de endodoncia (129), el perxido de urea y EDTA se combinaron en un carbowax soluble en agua (polietilenglicol) vehculo (139). Este producto ha sido ya disponible en el mercado. Quelantes de tipo pasta similares que contienen EDTA y perxido tienen ms tarde sido comercializados por otros fabricantes. Sin embargo, ninguna de estas pastas se debe utilizar, ya que son ineficaces en la prevencin de la formacin de una capa de barrillo (137). Adems, en lugar de disminuir el estrs fsico en instrumentos rotatorios como defenda, lubricantes a base de carbowax, dependiendo en la geometra del instrumento, tener ningn efecto o son incluso contraproducentes (140).Un aspecto importante relacionado con soluciones de irrigacin disponibles en la actualidad, es decir, EDTA y cido ctrico, es que interactan fuertemente con hipoclorito de sodio (141). Tanto el cido ctrico y EDTA inmediatamente reducir el cloro disponible en solucin, haciendo que el hipoclorito de sodio ineficaces en bacterias y tejido necrtico irrigante (132). Por lo tanto, el cido ctrico o EDTA nunca deben ser mezclados con hipoclorito de sodio. Lo mismo ocurre con los preparativos de EDTA de tipo de pasta: a 01:10 relacin, se deshicieron de inmediato una solucin de hipoclorito de sodio al 1% del total de hipoclorito (142). El "efecto burbujeante" o efervescencia usado para defensor de este tipo de productos es nica prueba de la reaccin qumica que tiene lugar entre el hipoclorito por un lado y EDTA y el hidrgeno perxido (si figura en el producto quelante de tipo de pasta) en Por otra parte, resulta en la evaporacin de gas (141). Evapora oxgeno a partir de mezclas acuosas de perxido de hipoclorito y cloro y oxgeno gas a partir de mezclas de NaOCl correspondiente con EDTA o cido ctrico (141). A pesar de folclore clnica, un efecto de limpieza fsica de esta reaccin nunca se ha demostrado. En su importante estudio sobre el uso de sodio hipoclorito en 1921 (61), Blum escribi (traducido del alemn): "Yo no debe dejar de mencionar que la eficacia de hipoclorito en el dientese puede mejorar mediante el uso de una aguja calentada. He encontrado un menor beneficiarse de la adicin de una gota de cido. La formacin de espuma inmediata puede fingir una fuerte efecto. Sin embargo, este no es el caso, como la solucin de hipoclorito se perdi al instante y rendido completamente ineficaz. El tiempo que el hipoclorito se le permite actuar tendr un impacto importante en el resultado del tratamiento ".Hidroxietilideno bisfosfonato (HEBP), tambin llamado etidronato, es un agente de descalcificacin que slo muestra poca interferencia a corto plazo con hipoclorito de sodio. Se ha sugerido recientemente como una posible alternativa al cido ctrico o EDTA (132, 143). Previene HEBP la resorcin sea y se usa sistmicamente en pacientes que sufren de osteoporosis o enfermedad de Paget (144). Sin embargo, si este agente mejorar o abreviar la irrigacin endodntica tendr que ser demostrado en futuros estudios.SUGERIDO RIEGO RGIMENComo se indic anteriormente, los productos qumicos utilizados para limpiar los canales infectados debe ser administrado de tal manera que puedan dar rienda suelta a su mximo potencial sobre sus objetivos en el canal de la raz en lugar de actuar sobre la otra. Por lo tanto, una solucin de hipoclorito debe ser empleado en toda la instrumentacin, sin alterar con EDTA o cido ctrico. Canals debe siempre se llena de hipoclorito de sodio. Esto aumentar el trabajo tiempo del irrigante. Adems, cortando eficacia de instrumentos de mano se mejora (145) y la carga de torsin en los instrumentos rotatorios de nquel-titanio se reduce (140) en ambientes llenos de lquido en comparacin con seca condiciones. Por otro lado, la corrosin de los instrumentos en prolongada contacto con hipoclorito es un problema (146). Instrumentos para sumergir horas en una solucin de hipoclorito inducirn la corrosin (147). Sin embargo, sin efectos adversos se debe esperar que durante los perodos de contacto cortos cuando un instrumento se manipula en un canal de raz lleno de hipoclorito (148).Entre los instrumentos, los canales deben ser regadas mediante copiosa cantidades de la solucin de hipoclorito. Una vez que el procedimiento de conformacin es completadas, los canales pueden ser enjuagados a fondo el uso de EDTA acuosa o cido ctrico. No existen recomendaciones claras en cuanto al tiempo de este procedimiento debe ejercerse (137). Generalmente, cada canal es enjuagada durante al menos 1 min utilizando 5 a 10 ml de la irrigante quelante. Debe ser amonestado que la exposicin prolongada a fuertes quelantes tales como EDTA puede debilitar dentina de la raz (149), como la dureza de la dentina y el mdulo elstico son funciones del contenido mineral de la dentina (150).Despus de la eliminacin de desprestigio procedimiento de un enjuague final con un antisptico aparece solucin beneficiosa (151). La eleccin de la final irrigante depende de la siguiente etapa de tratamiento, es decir, si un intervisit vestidor est previsto o no. Si el hidrxido de calcio se utiliza para la provisional, el aclarado final debera ser de hipoclorito de sodio, como estos dos productos qumicos son perfectamente complementarios (152). Parece incluso ventajoso para mezclar polvo de hidrxido de calcio con el hipoclorito de sodio irrigante en lugar de con solucin salina para obtener una ms eficaz apsito (152).Si las paredes del canal se perciben como limpia de escombros y la plan es para llenar el canal de la raz o para colocar un gel de clorhexidina como una vestidor intervisit (153), la disolucin tejido necrtico no es un problema nunca ms. Por lo tanto, los productos qumicos que no sean de hipoclorito de sodio pueden ser empleada. La clorhexidina parece ser el agente ms prometedor para ser utilizado como un irrigante final en esta situacin. Tiene una afinidad para dental tejidos duros (154), y una vez unidos a una superficie, ha prolongado actividad antimicrobiana, un fenmeno llamado sustantividad (155, 156). La sustantividad no se observa con hipoclorito de sodio (157).En un ensayo clnico aleatorizado, una solucin de clorhexidina al 2%, utilizado como un irrigante final, disminuy significativamente las cargas bacterianas en los conductos radiculares que haba sido regada con hipoclorito de sodio durante la preparacin del canal (77). Sin embargo, un enjuague con clorhexidina final se compara con un procedimiento idntico utilizando una solucin salina estril, y por lo tanto no est claro si este rgimen es mejor que el uso de hipoclorito para la enjuague final. Otros estudios clnicos han informado sobre un efecto positivo de infiltrarse en el sistema de conductos radiculares con yoduro de potasio de yodo para 5 a 10 min despus de la preparacin quimio-mecnica (158, 159). An de nuevo, el hipoclorito de sodio no se utiliz como control. Sin embargo, una irrigacin final utilizando una solucin de clorhexidina parece ventajoso, especialmente en los casos de re-tratamiento, donde las altas proporciones de Bacterias Gram-positivas son de esperar en el sistema de conductos radiculares. Si hipoclorito todava est presente en el canal, aadido posteriormente clorhexidina se precipitar en forma de un color marrn-rojizo masa. Grandes cantidades de irrigacin de clorhexidina deben por lo tanto ser administrada para asegurar la accin apropiada de la clorhexidina y para prevenir la decoloracin de los dientes por estos precipitados. Alternativamente, el canal se puede secar usando puntas de papel antes de la final de clorhexidina enjuague.ASPECTOS TCNICOS DE IRRIGAR ENDODONCIAPenetracin de un irrigante en el conducto radicular instrumentado sistema es una funcin de riego dimetro de la aguja en relacin con tamao preparacin (160). Por lo tanto, mientras que la evidencia directa que an falta, la introduccin de una aguja de irrigacin delgada con una punta de seguridad (Fig. 3, panel A) a la longitud de trabajo o de 1 mm corto de l es una prometedora enfoque para mejorar la eficacia de irrigacin en la zona apical infectada de los dientes no vitales con radiotransparencias apicales. Se debe tener en cuenta que la solucin no llega ms all de 1 mm apicalmente de la punta de la aguja durante el riego (Fig. 3, paneles B-G). Por lo tanto, apical tamao preparacin se convierte en un problema (161). Cuando una aguja de calibre 30 se utiliza, la preparacin apical debe ser a una de tamao ISO 35 a 40 a asegurar el enjuague apropiado de la zona apical (Fig. 3).CONCEPTOS ALTERNATIVOSEn esta comunicacin se dirige a la presentacin de un simple y forma asequible para el desbridamiento qumico de sistemas de canales radiculares el uso de materiales que estn actualmente disponibles para el clnico. Esto no hace quiere decir que no puede haber otras posibilidades biolgicamente aceptables para limpiar sistemas de canales radiculares. Sin embargo, el lector debe ser consciente de la hecho de que los nuevos conceptos generalmente estn sobrevalorados en estudios iniciales cuando en comparacin con el estndar de oro (6, 135, 162). Algunos enfoques recientes para mejorar el conducto radicular desbridamiento incluir el uso de luz lser para inducir fotosensibilizacin letal sobre la microbiota del canal (163), el riego utilizando agua activada electroqumicamente (164), y la infiltracin de gas ozono en el sistema de endodoncia (165). Sin embargo, en trminos de asesinatos eficacia sobre la microbiota de endodoncia en biofilms, hay buena evidencia que ninguno de estos enfoques puede coincidir con un hipoclorito de sodio sencillo riego (166 -168).

Figura 3. Dos colorantes de diferentes colores se utilizaron de manera que la penetracin de avance del colorante posterior podra ser monitoreado (paneles B-G se transfiere desde una secuencia de pelculas digitales, cortesa de Frank Paque). Panel A: micrografa electrnica de barrido de una aguja de irrigacin de calibre 30 con un consejo de seguridad. Panel B: Canal instrumentado a una de tamao ISO 30 usando un perfil de 0,04-cnico y lleno de un lquido rojo. Panel C: la aguja de calibre 30 de irrigacin apenas alcanza el tercio apical del canal preparado; irrigante azul no llega ms all de 1 mm de la punta. Grupo D: Un tamao de 35 ProFile se introduce en la longitud de trabajo, los antiguos y los irrigantes frescas se agitan. Grupo E: la aguja todava no alcanza el pice, el viejo irrigante permanece en la zona apical. Grupo F: Preparacin usando un perfil de talla 40 a la longitud de trabajo. Ahora el riego de la aguja llega a la zona apical, que slo ahora de manera eficiente puede ser enjuagado (panel G).Otra idea que mantiene regresando es la nocin de que la reduccin de tensin superficial mediante la adicin de agentes humectantes mejorara la eficacia de irrigantes, como lo haran llegar mejor en los tbulos dentinarios y conductos accesorios (169, 170). En el estudio original que mostr una mejor penetracin de lquidos con una tensin superficial reducida en el sistemas de conductos radiculares de los molares extrados, no se mencion si estos dientes eran seco o se haban mantenido en un ambiente hmedo (169). In situ se liquidfilled endodoncias y paredes de dentina adyacentes (171), y la tensin superficial de los lquidos a ser introducido por lo tanto juega un papel menor en este entorno. La infiltracin de la dentina por restos qumicos a partir de soluciones acuosas se produce a travs de difusin lugar de intercambio lquido directa (172). Por lo tanto, no puede ser una sorpresa que la reduccin de la tensin superficial en irrigantes hace no influir en su capacidad para eliminar la capa de frotis (143), ni Qu aumentar su eficacia antibacteriana en el conducto radicular (173).Por otra parte, la reduccin de la tensin superficial en soluciones utilizarse durante instrumentacin en realidad puede causar un aumento de la penetracin de material de desprestigio en los tbulos dentinarios (174). Por ltimo, se debe mencionar que los conceptos de irrigacin presentado aqu estn dirigidas a la obtencin de un sistema de conductos radiculares limpia que est muy bien preparado para la tcnica de llenado clsico, el uso de gutapercha y un sellador. En el futuro, otras formas para llenar canal de la raz sistemas pueden evolucionar y / o ser establecida, tales como el uso de resinbonded sistemas (175), materiales bioactivos (176), o incluso el intento para regenerar tejido de la pulpa en los casos necrticas (177). Aunque cambios radicales en el concepto de irrigacin no es probable que se produzca, el necesidades especficas de irrigantes cuando se siguieron tales intentos alternativos an no se han delineado.REFERENCIAS1. rstavik D. Tiempo platos y anlisis de riesgo en el desarrollo y la curacin de periodontitis apical crnica en el hombre. Int J Endod 1996; 29: 150 -5.2. Peters LB, van Winkelhoff AJ, Buijs JF, Wesselink PR. Efectos de la instrumentacin, riego y vestirse con hidrxido de calcio sobre la infeccin en los dientes sin pulpa con lesiones seas periapical. Int Endod J 2002; 35: 13-21.3. rstavik D, Qvist V, Stoltze K. Un anlisis multivariado de los resultados de endodoncia tratamiento. Eur J Oral Sci 2004; 112: 224 -30.4. Saleh IM, Ruyter IE, Haapasalo M, rstavik D. Supervivencia de Enterococcus faecalis en tbulos dentinarios infectados despus de tratamiento de conducto de llenado con diferentes selladores de conductos radiculares en vitro. Int Endod J 2004; 37: 193- 8.5. 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