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Isquemia crónica de miembros inferiores. Enfermedad arterial periféricaG. Moñux Ducajú* y A. Martín ConejeroServicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico Universitario San Carlos. Madrid. España.

ResumenIntroducción. La enfermedad arterial periférica (EAP) es una de las afecciones más prevalentes y es ha-bitual la coexistencia con enfermedad vascular en otros territorios.

Etiología. La arterioesclerosis es la causa más frecuente de EAP, por lo que se asocia a los factores de riesgo cardiovascular.

Patogenia y clínica. La EAP se produce por la obstrucción progresiva de las arterias de las piernas. La clínica varía en función de la magnitud del déficit. Los pacientes pueden permanecer asintomáticos en etapas precoces, presentar claudicación intermitente que es el síntoma más frecuente, o dolor en reposo o lesiones tróficas en estados avanzados.

Diagnóstico. Fundamentalmente clínico. Para cuantificar la gravedad la mejor prueba es el índice tobillo/brazo. Presenta valor pronóstico para la extremidad y para el desarrollo de eventos cardiovasculares, so-bre todo el infarto agudo de miocardio (IAM).

Tratamiento. Varía en función de la clínica y el territorio afectado. El tratamiento médico consiste en el control de factores de riesgo y cilostazol como tratamiento de la claudicación. Las técnicas de revascu-larización quirúrgicas convencionales y endovasculares están indicadas cuando existe una claudicación invalidante o una isquemia más grave en forma de dolor en reposo o lesiones tróficas.

AbstractChronic ischaemia of the legs. Peripheral arterial diseaseIntroduction. Peripheral arterial disease (PAD) is one of the most prevalent conditions and coexistence with vascular disease in other territories is common.

Etiology. Atherosclerosis is the most common cause of PAD and is associated with cardiovascular risk factors.

Pathogenesis and clinical features. PAD is caused by progressive obstruction of the arteries in the legs. The clinic varies according to the magnitude of the deficit. Patients may remain asymptomatic in early stages, present intermittent claudication, which is the most frequent symptom, or present pain at rest or trophic lesions in advanced stages.

Diagnosis: mainly clinical. To quantify the severity the best test is the ankle / arm index. It presents prognostic value for the limb and for the development of cardiovascular events, mainly acute myocardial infarction (AMI).

Treatment. Varies depending on the clinic and the affected territory. The medical treatment consists of the control of risk factors and cilostazol as treatment of claudication. Conventional and endovascular surgical revascularization techniques are indicated when there is crippling claudication or more severe ischemia in the form of pain at rest or trophic lesions.

Palabras Clave:

- Enfermedad arterial periférica

- Índice tobillo/brazo

- Riesgo cardiovascular

- Revascularización de miembros inferiores

Keywords:

- Peripheral artery disease

- Ankle/arm index

- Cardiovascular risk

- Revascularization of lower limbs

ACTUALIZACIÓN

*Correspondencia Correo electrónico: gmducaju@gmail.com

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ISQUEMIA CRÓNICA DE MIEMBROS INFERIORES. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA

Etiopatogenia

La enfermedad arterial periférica (EAP) afecta a un 15-20% de los sujetos mayores de 70 años1-3, si bien es probable que su prevalencia sea aún mayor si analizamos a los sujetos asin-tomáticos.

Los factores de riesgo para sufrir esta enfermedad son similares a los que existen para enfermedad cerebro-vascular y cardiopatía isquémica. Algunos estudios han confirmado que los factores de riesgo mayores (diabetes, hipertensión, tabaquismo e hiperlipidemia) están impli-cados en un 80-90% de las enfermedades cardiovascula-res4,5 (tabla 1).

Sexo

La prevalencia de la EAP, tanto sintomática como asintomá-tica, es mayor en varones que en mujeres, sobre todo en la población más joven, ya que en edades muy avanzadas prác-ticamente no se alcanzan diferencias entre ambos grupos. Además, la prevalencia en los varones es mayor en los grados de afectación más grave.

Edad

La prevalencia de la enfermedad aumenta con la edad. Así, se estima que la claudicación intermitente está presente en el 35% de la población con edad comprendida entre los 60-65 años. Esta prevalencia aumenta hasta alcanzar un 70% entre la población entre 70-75 años.

Tabaco

El tabaco es el factor de riesgo que más se asocia al desarro-llo de EAP, siendo esta asociación incluso más fuerte que la establecida entre el tabaquismo y la cardiopatía isquémica6. Además, los fumadores más severos no solo tienen un mayor riesgo de EAP, sino que presentan las formas más graves que ocasionan isquemia crítica7-9. Asimismo, el abandono del há-bito tabáquico se acompaña de una reducción muy impor-tante del riesgo de sufrir EAP10.

Diabetes

La diabetes es un factor de riesgo no solo cualitativo sino cuantitativo, ya que por cada aumento del 1% de la hemo-globina glucosilada (HbA1c) se produce un incremento del 25% en el riesgo de EAP11. La afectación de vasos distales de las extremidades es muy típica y, junto con la microangiopa-tía y la neuropatía, condicionan un riesgo de amputación hasta 10 veces superior al de los pacientes no diabéticos.

Hipertensión

Su importancia como factor de riesgo es inferior a la diabetes o el tabaquismo. No obstante, se considera que el riesgo de EAP es el doble en los pacientes hipertensos.

Dislipidemia

Es conocido que la elevación del colesterol total y el coleste-rol unido a lipoproteínas de baja densidad (c-LDL) y el des-censo del colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (c-HDL) se asocian con una mayor mortalidad cardiovascu-lar. Factores de riesgo independientes para el desarrollo de EAP son el colesterol total, el c-LDL, los triglicéridos y la lipoproteína (a). Además la hipercolesterolemia se asocia con mayor frecuencia a enfermedad proximal (aorta e ilíacas). En el estudio Framingham12 se comprobó que el cociente coles-terol total/c-HDL fue el mejor predictor de EAP. Se ha com-probado que el tratamiento de la hiperlipidemia reduce la progresión de la EAP y el desarrollo de isquemia crítica.

Hiperhomocisteinemia

Las alteraciones en el metabolismo de la homocisteína cons-tituyen un importante riesgo de aterosclerosis y, en especial, de EAP13. Hasta un 30% de los pacientes jóvenes con EAP presenta hiperhomocisteinemia. El mecanismo de acción po-dría ser doble: por una parte, promover la oxidación del c-LDL y, por otra, inhibir la síntesis de óxido nítrico.

Fisiopatología

Se entiende como insuficiencia arterial periférica crónica el cuadro sindrómico derivado de la presencia de una enferme-dad arterial oclusiva que condiciona un insuficiente flujo sanguíneo a las extremidades. En la gran mayoría de las oca-siones, el proceso patológico subyacente es la enfermedad arteriosclerótica, y afecta preferentemente a la vasculariza-ción de las extremidades inferiores, por lo que nos referire-mos a esta localización.

El mecanismo fisiopatológico por el que se desarrolla la insuficiencia arterial se basa en la presencia de estenosis ar-teriales que progresan en su historia natural hasta provocar una oclusión arterial completa. Ello se traduce en un mayor o menor grado de desarrollo de las vías colaterales de suplen-

TABLA 1Etiopatogenia de la enfermedad arterial periférica (EAP)

Factores de riesgo para sufrir EAP

Sexo Más frecuente en hombres

Edad Más frecuente con la edad

Tabaquismo Principal factor de riesgo asociado a EAP

Diabetes Afectación de vasos distales. Aumenta el riesgo de amputación

HTA Aumenta el riesgo de sufrir EAP x 2

Dislipidemia Colesterol total, LDL, Tg, Lp (a) factores independientes

Hiperhomocisteinemia Muy frecuente en pacientes jóvenes con EAP

HTA: hipertensión arterial.

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ENFERMEDADES CARDIOLÓGICAS (VII)

cia en función del tiempo de desarrollo de la aterosclerosis y el territorio afectado.

La isquemia de los miembros inferiores puede clasificar-se en funcional y crítica. La isquemia funcional ocurre cuan-do el flujo sanguíneo es normal en reposo pero insuficiente durante el ejercicio, manifestándose clínicamente como clau-dicación intermitente. La isquemia crítica se produce cuando la reducción del flujo sanguíneo es tan importante que oca-siona un déficit de perfusión sin necesidad de realizar ejerci-cio y se define por la presencia de dolor en reposo o lesiones tróficas en la extremidad. En estas circunstancias, hay un claro riesgo de pérdida de extremidad si no se restablece un flujo sanguíneo adecuado, mediante cirugía o tratamiento endovascular.

La manifestación clínica de la EAP dependerá del núme-ro de territorios afectados. Es frecuente que los sujetos con una vida sedentaria y afectación arterial en una única zona estén asintomáticos u oligosintomáticos. Por contra, en los individuos que presenten enfermedad en varias localizacio-nes será frecuente la isquemia crítica.

Clínica y exploración

La sintomatología de los pacientes con insuficiencia arterial de las extremidades provocada por EAP se estratifica según la clasificación de Leriche-Fontaine (tabla 2). Esta clasifica-ción agrupa a los pacientes que representan una insuficiencia arterial progresiva en 4 estadios, y tiene valor pronóstico, por lo que es muy útil para la indicación de tratamiento.

Estadio I

Se caracteriza por la ausencia de síntomas. Incluye a los pa-cientes con enfermedad arterial pero sin repercusión clínica. Si bien es un estadio en el que un adecuado control de facto-res de riesgo hace que su evolución sea inminentemente be-nigna, las características individuales de los pacientes en cuanto a sedentarismo y patología asociada pueden hacer que tengan una evolución a isquemia crítica.

Estadio II

Se caracteriza por la presencia de claudicación intermitente. A su vez se divide en dos grupos. El estadio IIa incluye a los pacientes con claudicación no invalidante o a distancias lar-

gas. El estadio IIb se refiere a los pacientes con claudicación corta o invalidante para las actividades habituales.

La claudicación intermitente típica de los pacientes con EAP se define como la aparición de dolor en masas muscu-lares provocado por la deambulación y que cede inmediata-mente tras concluir el ejercicio. Debe reseñarse que el dolor se presenta siempre en los mismos grupos musculares y tras recorrer una distancia similar, siempre que se mantenga la misma pendiente y velocidad de la marcha. Este dolor remi-tirá de forma prácticamente inmediata con el reposo.

Estas características nos permiten diferenciarla de otras causas de claudicación, fundamentalmente de la debida a pa-tología de la columna lumbar en forma de estenosis de canal. En este caso, la claudicación afecta a grupos musculares no acordes con la exploración arterial (grupos musculares afec-tados proximales a la presencia de pulso), presencia de sinto-matología neuropática (calambres, parestesias) y un tiempo de recuperación con el reposo más largo.

El grupo muscular afectado durante la marcha tiene uti-lidad para conocer la localización de la lesión oclusiva. Aun-que la mayoría de los pacientes referirá claudicación gemelar, la presencia de claudicación en las masas musculares glúteas o del muslo puede indicar la presencia de una enfermedad en el eje ilíaco.

La claudicación por enfermedad femoropoplítea se loca-liza de manera característica en las masas gemelares, y las oclusiones infrapoplíteas pueden manifestarse únicamente como claudicación en la planta del pie (tabla 3).

Estadio III

Constituye una fase de isquemia más avanzada y se carac-teriza por presentar sintomatología en reposo. El síntoma predominante suele ser el dolor, aunque inicialmente se puede manifestar como «acorchamiento» del pie durante el decúbito. Estas parestesias pueden confundirse con las derivadas de la neuropatía diabética, si bien estas últimas suelen ser bilaterales, simétricas y con una distribución en calcetín.

El dolor producido por la isquemia en esta fase de la en-fermedad es intenso y se calma al poner la extremidad en declive, por lo que es frecuente que estos pacientes duerman con la pierna colgando de la cama o sentados en un sillón. Este declive prolongado de la extremidad puede hacer que esta se encuentre de forma habitual edematosa.

En esta fase, el pie del paciente suele estar frío, con un relleno venocapilar disminuido. Sin embargo, cuando la is-quemia es muy intensa, el aspecto del pie puede ser eritrósi-co debido a la vasodilatación extrema que realiza el organis-

TABLA 2Estadios clínicos Leriche-Lafontaine

Grado Síntomas

I Asintomático

IIa Claudicación intermitente no invalidante

IIb Claudicación intermitente invalidante

III Dolor en reposo

IV Lesiones tróficas

Grados III y IV isquemia crítica. Amenaza de pérdida de extremidad.

TABLA 3

Tipo de claudicación en función del sector arterial afectado

Tipo de oclusión Claudicación

Oclusión término-aórtica Claudicación glúteo, muslo gemelar. Impotencia

Oclusión ilíaca Claudicación muslo, gemelar

Oclusión femoropoplítea Claudicación gemelar

Oclusión vasos tibiales Claudicación plantar-gemelar

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ISQUEMIA CRÓNICA DE MIEMBROS INFERIORES. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA

mo en respuesta a esta isquemia. Es lo que se denomina en los libros clásicos con «pie de langosta».

Estadio IV

Se caracteriza por la presencia de lesiones tróficas y es debi-do a la reducción crítica de la presión de perfusión distal, inadecuada para mantener los tejidos. Estas lesiones se loca-lizan en las zonas más distales de la extremidad, habitual-mente los dedos, aunque en ocasiones pueden presentarse en el maléolo o el talón. Suelen ser muy dolorosas, salvo en los pacientes diabéticos si hay una neuropatía asociada, y muy susceptibles a la infección.

Tanto el estadio III como el IV suponen una disminución severa de la perfusión distal que conlleva una amenaza de pérdida de extremidad, por lo que estos dos estadios son cla-sificados como isquemia crítica.

La exploración básica del sistema arterial se fundamenta en la valoración de la presencia de pulsos, que en la extremi-dad inferior incluirá la búsqueda en las arterias femoral, po-plítea, pedia y tibial posterior.

La ausencia o disminución de pulsos nos dará un diag-nóstico topográfico de la localización de las lesiones.

En caso de enfermedad oclusiva del sector aortoilíaco, tendremos una ausencia o disminución de la amplitud de los pulsos en toda la extremidad. Asimismo se podrá auscultar un soplo abdominal en las fosas ilíacas en caso de existir lesiones estenosantes en las arterias ilíacas.

En el caso de una enfermedad femoropoplítea, el pulso femoral estará presente, pero estará ausente en las arterias poplíteas y distales. La auscultación de un soplo en la región inguinal nos orientará hacia lesiones estenosantes a nivel de las arterias que componen el trípode femoral a nivel de la ingle (arteria femoral común, y el origen de las arterias femo-ral superficial y femoral profunda).

En el caso de lesiones fundamentalmente localizadas en los vasos tibiales, los pulsos femoral y poplíteos estarán pre-sentes, con ausencia de pulsos en los pies.

También es importante la evaluación de la temperatura, la coloración y el trofismo del pie. En los pacientes con clau-dicación no suele apreciarse una disminución en la tempera-tura o el relleno capilar. Sin embargo, la disminución de la temperatura y la palidez, con o sin cianosis o eritrosis de declive, son habituales en los pacientes con isquemia crítica.

Por último, no debe olvidarse la exploración arterial en otros territorios como el carotídeo, ya que en los pacientes con EAP existe una mayor incidencia de lesiones a estos ni-veles.

Métodos diagnósticos

Tras la evaluación inicial clínica y exploratoria, los pacientes con sospecha de presentar una enfermedad arterial oclusiva deben ser estudiados en un laboratorio de exploración vascu-lar no invasiva. Esta evaluación permitirá cuantificar el grado de afectación funcional y la localización topográfica de las lesiones oclusivas.

El estudio básico consiste en el registro de presiones seg-mentarias en la extremidad (muslo alto, muslo bajo, pantorri-lla y tobillo) mediante un equipo Doppler que permite de-tectar flujos en las arterias maleolares (tibial anterior, tibial posterior y peronea). La comparación entre la presión sistó-lica obtenida en la arteria braquial con la obtenida en los diferentes segmentos de la extremidad inferior permite de-terminar la localización de la lesión y ofrece información sobre la intensidad de la afectación hemodinámica. El índice tobillo/brazo (ITB) es de especial importancia por sus con-notaciones pronósticas. La presencia de un ITB alterado se asocia con un aumento del riesgo cardiovascular14. Lo que no está claro es si esta prueba debe realizarse a modo de scree-ning entre la población de riesgo. En una revisión reciente realizada por la U.S. Preventive Services Task Force15, no se ob-tuvo una evidencia necesaria para emplear esta prueba a modo de cribado entre la población. Sin embargo, para en-fermos asintomáticos que se encuentran con riesgo elevado, tal como edad superior a 70 años, diabéticos, exploración anormal de pulsos, fumadores y pacientes con enfermedad cardiovascular a otros niveles, sí puede ser razonable realizar esta prueba para estratificar el riesgo cardiovascular y poder tomar medidas preventivas16.

El registro de las ondas de volumen del pulso a lo largo de la extremidad mediante pletismografía es especialmente útil en pacientes en los que la calcificación arterial impide un registro fiable de las presiones sistólicas. Esto es relativamen-te frecuente en los pacientes diabéticos, por lo que cobra especial relevancia en estos pacientes. El registro transmeta-tarsiano o digital aporta una importante información sobre el estado de la vascularización en esta zona, que difícilmente puede conseguirse con otros métodos. En la figura 1 se ob-serva cómo es el estudio correspondiente a un paciente con enfermedad oclusiva bilateral del sector aortoilíaco.

Algunos pacientes pueden presentar un cuadro de claudi-cación típica a media/larga distancia, con una exploración y un ITB dentro de la normalidad. En estos casos, es conve-niente realizar una claudicometría que consiste en la deter-minación del ITB tras caminar en una cinta sin fin. La res-puesta fisiológica normal consiste en la elevación de la presión en el tobillo en respuesta al ejercicio. Cuando hay una lesión oclusiva que no es significativa en reposo, esta se pone de manifiesto con una disminución del ITB con el ejer-cicio.

De esta forma puede reproducirse de manera objetiva la sintomatología del paciente y cuantificarse la distancia de claudicación. En el caso de claudicación de origen no vascu-lar, no se producirá la disminución en el ITB y, por tanto, podrán orientarse adecuadamente las exploraciones que se deben realizar.

Las técnicas de imagen están indicadas si se contempla una reparación quirúrgica. Entre estas destaca la angiotomo-grafía computadorizada (angio-TC) y la arteriografía, siendo el eco-Doppler arterial una técnica que si bien puede ser muy orientativa, no es determinante para hacer el diagnósti-co y no aporta suficiente información para establecer una indicación quirúrgica.

La angio-TC, con la posibilidad de reconstrucciones tri-dimensionales de gran calidad, es una técnica útil para el

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ENFERMEDADES CARDIOLÓGICAS (VII)

diagnóstico topográfico y la caracterización de las lesiones. Mediante ella podemos hacer una reconstrucción de las arte-rias de las extremidades con gran precisión. Su principal pro-blema aparece cuando existen lesiones ampliamente calcifi-cadas, ya que pierde gran parte de su eficacia. En los pacientes con lesiones en el sector femoropoplíteo y distal en donde la presencia de calcificaciones es muy profusa, así como en los casos en los que hay una calcificación muy im-portante del sector aortoilíaco esta técnica no es capaz de definir con precisión las lesiones de cara a una intervención quirúrgica.

La arteriografía de aorta y miembros inferiores sigue siendo el gold standard para el diagnóstico por imagen de las lesiones y la mayoría de las veces es necesaria para una ade-cuada planificación quirúrgica. No solo no se ve afectada por la presencia de calcificaciones, sino que además permite ob-tener una idea funcional al ser una prueba dinámica.

Tratamiento médico de la enfermedad arterial periférica

Enfermedad arterial periférica asintomática

La EAP se produce por la oclusión de las arterias de las ex-tremidades por lesiones fundamentalmente arterioescleróti-cas, por lo que el tratamiento inicial en este grupo de pacien-tes debe estar encaminado al control de los factores de riesgo que producen esta enfermedad.

El abandono del tabaco es un factor muy importante, ya que se ha demostrado que la enfermedad es más grave y pro-gresa más cuanto mayor es el hábito tabáquico. Por ello, es muy recomendable utilizar cualquier terapia necesaria para conseguir este objetivo16. El empleo de antiagregantes, esta-

tinas o el ejercicio programado no ha demostrado ningún beneficio en términos de mejora de riesgo car-diovascular en estos pacientes, por lo que no puede recomendarse su empleo de forma sistemática17.

Claudicación intermitente

El paciente con claudicación inter-mitente puede presentar una gran variabilidad en severidad e incapa-cidad para las actividades diarias. Además, el paciente claudicante presenta un riesgo elevado para te-ner eventos cardiovasculares, no tanto para sufrir la amputación ma-yor de la extremidad, que es infe-rior a un 1% anual. Por ello, es de vital importancia y como trata-miento inicial de estos pacientes el ofrecer una adecuada información sobre las connotaciones de su en-

fermedad, así como tomar las medidas habituales para dismi-nuir el riesgo derivado de su enfermedad arteriosclerótica.

Abandono del hábito tabáquicoLa continuación del hábito tabáquico en el paciente claudi-cante se asocia con un aumento de la posibilidad de eventos cardiovasculares y un aumento del riesgo de amputación ma-yor de la extremidad. Además, los pacientes que continúan fumando tienen un riesgo hasta tres veces superior de fraca-so de los procedimientos de revascularización16.

Control de la dislipidemiaEl tratamiento con estatinas de la dislipidemia disminuye el riesgo de presentar eventos cardiovasculares en los pacientes con arterioesclerosis. Los pacientes con EAP tienen un ries-go muy alto de presentar estos eventos18, por lo que se re-comienda disminuir los niveles de c-LDL por debajo de 100 mg/dl. Además, según algunos estudios19,20, también po-drían aumentar la distancia de claudicación.

Control de la diabetesAunque el tratamiento agresivo de la diabetes no ha demos-trado mejorar la incidencia de eventos cardiovasculares en los pacientes con EAP, el hecho de que la diabetes sea muy agresiva en estos pacientes y que presenten una incidencia de amputación mucho más elevada que en el paciente no diabé-tico hace que el control de la diabetes sea importante en es-tos pacientes, debiéndose mantener niveles de HbA1c en torno al 6,5%16.

Control de la hipertensiónEl tratamiento de la hipertensión arterial con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) en los pa-cientes con EAP disminuye la incidencia de eventos cardio-vasculares hasta en un 25%21.

Fig. 1. Estudio hemodinámico con presiones segmentarias y Photo Pulse Plethysmography (PPG) de paciente con obstrucción ilíaca bilateral. Caída de todos los índices y aplanamiento de ondas ppg desde el muslo proximal.

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ISQUEMIA CRÓNICA DE MIEMBROS INFERIORES. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA

Tratamiento antiagreganteEl tratamiento con ácido acetilsalicílico en una dosis de 75-325 mg/día o clopidogrel ha demostrado una reducción significativa en el riesgo de presentar eventos cardiovascula-res en el paciente con EAP, por lo que estos pacientes deben permanecer antiagregados con alguno de estos fármacos10,22.

Tratamiento de la claudicaciónAdemás del tratamiento de factores de riesgo para disminuir el riesgo de eventos cardiovasculares, existen fármacos para mejorar la distancia de claudicación en estos pacientes. Pen-tofixilina y cilostazol están aprobados tanto en Europa como por la Food and Drug Administration (FDA), mientras que naf-tridofurilo lo está únicamente en Europa.

Pentoxifilina es un fármaco hemorreológico que además disminuye la viscosidad sanguínea y retarda la agregación plaquetaria. Con una dosificación máxima de 1.800 mg/día mejora la distancia de claudicación. Su principal problema es la variabilidad que ocurre entre sujetos, siendo difícil de pre-decir con quién va a ser efectivo. Puede producir náuseas y cefaleas, así como dificultar el control de la tensión arterial.

Cilostazol es un inhibidor de la fosfodiesterasa que actúa como antiagregante y vasodilatador directo. Produce una me-jora en la distancia de claudicación en tan solo 4 semanas de tratamiento. Se encuentra contraindicado en los pacientes que presenten cualquier tipo de insuficiencia cardíaca. Palpitacio-nes, diarrea y mareos son sus principales efectos adversos.

Naftidrofurilo mejora la glucolisis aeróbica y, por tanto, el consumo de oxígeno en los tejidos isquémicos. Mejora también la distancia de claudicación y se emplea de forma profusa en algunos países de Europa como el Reino Unido, pero de momento no está aprobado por la FDA para esta indicación.

Ejercicio programado en la claudicaciónEl mejor ejercicio programado que se puede realizar para el tratamiento de la claudicación es la deambulación. Otros ti-pos de ejercicio como el ciclismo o subir escaleras pueden ser complementarios pero no sustituyen el caminar. La realiza-ción de este ejercicio programado mejora la distancia de claudicación entre un 50 y un 200% con mejorías que se mantienen por encima de los 2 años23. Se recomienda reali-zar sesiones de al menos 30 minutos 3 veces por semana.

Tratamiento quirúrgico de la enfermedad arterial periférica

Indicaciones de cirugía

La indicación de tratamiento quirúrgico (convencional o en-dovascular) de la EAP dependerá sobre todo de la valoración conjunta de dos aspectos fundamentales: la situación clínica del paciente y el territorio vascular que precisa reconstrucción.

La indicación más clara de revascularización la constitu-ye el paciente con estadios avanzados de isquemia (III y IV), debido al riesgo de pérdida de extremidad que conllevan es-tas situaciones. En estos casos, independientemente del terri-

torio afectado, se debe realizar algún tipo de reparación qui-rúrgica.

Debe recordarse que en los pacientes con lesiones trófi-cas, la afectación multisegmentaria suele ser la norma. En esta situación, en la que se pretende obtener la cicatrización de las lesiones, la reparación debe ir encaminada a obtener la mayor cantidad de flujo directo al pie, lo cual en algunas ocasiones requiere más de una intervención.

Sin embargo, en pacientes con claudicación intermitente, la actitud dependerá en gran parte del territorio que precise reconstrucción. Esto es debido a que los resultados de las intervenciones en términos de permeabilidad son diferentes según el sector reconstruido. El algoritmo de indicación de cirugía se resume en el la figura 2.

Cirugía de revascularización del sector aortoilíaco

Aunque las técnicas endovasculares se han hecho predomi-nantes en la revascularización de este territorio, la cirugía de reconstrucción arterial todavía tiene sus indicaciones. En la clasificación TASC-II24, se catalogan las lesiones en función de su extensión en cuatro grupos (A, B, C, D). En las lesiones de tipo A y B se recomienda la cirugía endovascular, mientras que en las lesiones tipo C y D se recomienda preferentemen-te la cirugía convencional. Esto es debido a que las recons-trucciones endovasculares mediante angioplastia con o sin stent enpeoran sus resultados o son incluso inaccesibles a estas técnicas según aumenta la extensión de las lesiones.

La técnica quirúrgica convencional por excelencia para la reparación en esta localización es el bypass aortobifemoral. Constituye el gold standard en cuanto a permeabilidad a largo plazo, ofreciendo permeabilidades superiores al 80% a los 10 años25. En la figura 3 se observa la arteriografía de un paciente con oclusión completa de la aorta infrarrenal y un control posterior tras la revascularización mediante bypass aortobifemoral. Semejantes permeabilidades encontramos cuando se realiza una reparación unilateral en forma de bypass aortofemoral o iliofemoral. Estas intervenciones, sin embargo, no están exentas de riesgo y, por ello, han sido sus-tituidas por los tratamientos endovasculares mediante angio-plastia y stent en los casos en los que las lesiones son menos extensas, e incluso en casos subóptimos para esta técnica en pacientes de alto riesgo quirúrgico. Los bypasses extraanató-micos como el bypass femoro-femoral o axilofemoral se reser-van para casos de alto riesgo en los que una técnica endovas-cular no es factible. Todavía hoy en día suponen un arma terapéutica de recurso para numerosos casos.

Cirugía de revascularización infrainguinal

Aquí de nuevo las lesiones según las recomendaciones TASC–II se clasifican en cuatro grupos. En las lesiones tipo A y B menos extensas se recomienda el tratamiento quirúr-gico endovascular, mientras que en las lesiones más extensas se recomiendan de nuevo las técnicas de revascularización quirúrgicas convencionales.

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ENFERMEDADES CARDIOLÓGICAS (VII)

Cuando la afectación se produce sobre todo a nivel de la arteria femoral común y origen de las arterias femoral super-ficial y profunda, la reparación es esencialmente mediante cirugía convencional. En estos casos, la endarterectomía fe-

Fig. 2. Algoritmo de indicación de cirugía de revascularización en pacientes con enfermedad arterial periférica (EAP).

Estado clínico de la EAP

Claudicación Isquemia crítica(grados III, IV)

Cirugía revascularización

Todos sectores

Cirugía endovascular/convencional

Cirugía convencional/ endovascular

Cirugía endovascular/

tratamiento conservador

Afectación infrapoplítea

Afectación sector aortoilíaco

Buen riesgo quirúrgico

Mal riesgo quirúrgico

Reparación buen pronóstico

permeabilidad

Reparación mal pronóstico

permeabilidad

Claudicacióninvalidante

Claudicaciónno invalidante

Afectación sector femoropoplíteo

Tratamientomédico

Tratamientoconservador

Tratamientoconservador

moral habitualmente asociada a plastia de la arteria femoral profunda (profun-doplastia) ofrece unos excelentes resul-tados a largo plazo. Es frecuente que en estos casos se puedan encontrar lesiones asociadas en el eje ilíaco que pueden tra-tarse mediante angioplastia y stent, sien-do por tanto preciso en muchas ocasio-nes realizar una cirugía híbrida.

Cuando las lesiones afectan sobre todo a las arterias femoral superficial y poplítea cabe el tratamiento tanto en-dovascular como quirúrgico mediante bypass. El tratamiento endovascular en este territorio ha avanzado mucho con el tiempo con la llegada de stents mejor diseñados, balones liberadores de fár-macos y stents farmacoactivos. En este territorio, el empleo de estas técnicas viene limitado por la extensión de las lesiones, de modo que los resultados se-rán peores cuando las lesiones sean muy extensas y se trate de oclusiones completas. A pesar de que la tasa de éxi-to inicial es alta, la permeabilidad a me-dio plazo de estas técnicas de revascula-rización es limitada, por lo que es frecuente que estos pacientes deban ser

sometidos a nuevos procedimientos de forma repetida. El tratamiento quirúrgico mediante bypass ofrece mejores re-

sultados a medio y largo plazo en términos de permeabilidad a cambio de una mayor morbimortalidad y una mayor complejidad

Fig. 3. Imagen izquierda: arteriografía con oclusión completa de la aorta infrarrenal. Imagen derecha: arteriogra-fía posterior a la revascularización mediante bypass aortobifemoral.

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ISQUEMIA CRÓNICA DE MIEMBROS INFERIORES. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA

técnica a la hora de realizarlo. El bypass femoropoplíteo con vena bien sea invertida o con la vena in situ continúa siendo el gold estándar26 en la revascularización infrainguinal, ofrecien-do permeabilidades a los 5 años que se acercan al 80%. En caso de que no exista vena apta para la realización del bypass (vena de fino calibre, cirugías previas de revascularización co-ronaria o episodios previos de trombosis venosa) se puede realizar un bypass con material protésico que ofrece permeabi-lidades un 15-20% más bajas que el bypass con vena27.

En el caso de que las lesiones se extiendan a los vasos ti-biales y sea precisa la revascularización de una de estas arte-rias, el tratamiento de elección es el bypass femorotibial con vena, que ofrece excelentes tasas de permeabilidad y salva-mento de extremidad. Como técnica de recurso se emplean técnicas de revascularización endovascular con angioplastia de vasos distales que ofrecen permeabilidades muy inferiores pero pueden ser de utilidad en casos en los que por la no disponibilidad de vena o por el estado general del paciente no es factible la realización de un bypass28.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía Importante Muy importante

✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión

✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica

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