Isquemia Intestinal Aguda Trombosis Venosa Mesentérica

7/26/2019 Isquemia Intestinal Aguda Trombosis Venosa Mesentrica

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octor Derlin Marcio Juarez Muas





Isquemia intestinalaguda

Trombosis venosa mesentrica

Dr. Arturo HeidenreichProfesor Titular Consu lto de Ciruga, Facultad de Medicina

Universidad de Buenos Aires

Prof. Patricia OstrowskiDiseo d id ctico

Introduccin

La isquemia intestinal aguda es una emergencia vascular grave quepuede responder a distintas etiologasdentro de las que debemosmencionar:

Oclusin arterial Oclusin venosa No oclusiva

En esta Unid ad did ct ica cen trar em os nuestra at encin en el se-

gundo tipo de isquem ia intestinal aguda, es decir, en la producida

por oclusin v enosa, qu e denom in am os:tr om bosi s v enos a mesen -trica ( TVM) .

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Objetivos

Definir las particularidades de la TVM como una isquemiaintestinal aguda que se origina como consecuencia deuna oclusin venosa.

Identificar las causas ms frecuentes de TVM.

Caracterizar el cuadro clnico y la anatoma patolgicapropios de esta isquemia.

Analizar distintas alternativas de diagnstico ytratamiento adecuados para la TVM.

Red conceptual


Etiologa

primarias

Secundarias

Cuadro clnico

Anatoma patolgica

Diagnstico

Estudios de laboratorio

Radiografa simple del abdomen

Ecografa con Doppler o sin l

Tomografa computarizada

Arteriografa

Tratamiento quirrgico

Evolucin

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Causas


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41Isquemia intestinal aguda

Generalidades

Actividad 1

a. Por qu podemos in cluir la TVM dentro del cuadro de la isque-

m ia intestinal aguda?

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b. De acuerdo con su experiencia profesional, qu particularida-

des puede sealar como propias de la TVM?

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A con tinuacin defin irem os algunas par ti cu laridades qu e carac-

terizan a la TVM para ayudarlo a completar su respuesta.

La trombosis venosa mesentrica representa, dentro de la isquemia in-testinal, un cuadro ms insidioso, progresivo y de desarrollo ms lentoque la oclusin arterial y, en la actualidad, de menor mortalidad (13 a15%).

Se estima que el infarto intestinal por trombosis venosa mesent-ricase encuentra en:

0,006%de las admisiones hospitalarias menos del 1de las laparotomas por abdomen agudo 2%de las autopsias

Su frecuencia actual dentro de las isquemias mesentricasse con-sidera entre el 5% y el 15% observndose que su incidencia o reco-nocimiento est aumentando.


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Etiologa

Las causas de la TVM pueden dividirse en: primarias secundarias

Causas primarias

Estamos haciendo referencia a la trombosis venosa mesentrica prima-ria, espontnea e idioptica, no asociada con otra enfermedad o factoretiolgico.

El nmero de pacientes de este grupo (10%) ha disminuido sus-tancialmente en la ltima dcada al mejorar el diagnstico.

Causas secundarias

En el cu ad ro 1 obs erv am os las causa s posibles de la trom bos is

venosa m esentrica secundaria (90%):

Cuadro 1.

Tipo de causas Posibilidades

Infecciosas ApendicitisDiverticulitisPeritonitisAbscesosSepsis

Mecnicas CirrosisTumores hepticos y pancreticos

Estados de hipercoagulabilidad PolicitemiaLeucemiaTrombocitosis

Traumticas Traumatismos abdominales

Medicamentosas Anticonceptivos


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Las TVM de causa infecciosa eran ms comunes algunas dcadasatrs y representaban complicaciones de cuadros spticos abdomi-nales como:

apendicitis peritonitis diverticulitis abscesos pelvianos

Hoy en da los pacientes con estas afecciones son operados mstempranamente.En el curso de duodenopancreatectomas y esplenectomas la

aparicin de TVM no es rara.

Estos pacientes suelen presentar un pasado venoso de importancia. Enestos enfermos la TVM se acompaa de una historia de tromboflebitisprevia o concomitante en otros sistemas venosos hasta en el 45% delos casos.

Actividad 2

Observan do los distintos tipos de causas secundarias y d e

acuerdo con su experiencia profesional:

a. Cules son las causas ms frecuentes de la TVM? Justifique.

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b. Existen otras causas que no hemos m encionado? Cules?

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Cuadro clnico

El comienzo suele ser lento, pero su marcha es progresiva y continua.


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Dentro de los primeros sntomaspodemos destacar:

malestar y dolor abdominal cambios en los hbitos evacuatorios alternancia de constipacin y diarrea, a veces sanguinolenta vmitos taquicardia

Es importante considerar la falta de correlacin entre el dolor que pre-

senta el paciente y la ausencia de signos abdominales.

El dolor puede presentarse:

brusco y progresivo o de menor gravedad y de carcter intermitente

Luego, se incrementa el malestar del enfermoy aparecen snto-mas mspronunciados de:

dolor nuseas vmitos

melena peritonismo distensin abdominal

Se suele llegar a presentar:

defensa palpacin de una masa abdominal (5-10%) deshidratacin alteraciones del medio interno fiebre

La distensin abdominal es el signo ms frecuente de trombosis venosamesentrica. Se observa en el 43% de los pacientes; le siguen los sig-nos peritoneales en el 35% y la fiebre en el 25% de los casos.

Anatoma patolgica

La apertura abdominal: Revela contenido serohemtico en la cavidad peritoneal. Las asas del intestino infartado se muestran de color violceo

oscuro. La pared del intestino presenta gran edema. El mesenterio se halla engrosado, turgente.

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La TVM es patrimonio fundamental de los vasos mesentricos superio-res. La vena mesentrica inferior est trombosada muy rara vez.

En los procesos que tienen resolucin espontneapuede hallarsecon posterioridad estenosis por fibrosis del segmento intestinalcomprometido.

Actividad 3

a. Qu caractersticas propias de toda isquem ia intestinal aguda

pres en ta el cu adro cln ico de la TVM?

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b. Qu sn tom as ap arecen como propios de la TVM y deben ser te-

nidos en cuenta a la hora de diagnosticar este tipo de patologa?

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c. De acuerdo con el cuadro clnico y la an atom a patolgica de la

TVM y los conocimient os sobre procedim ientos diagnsticos ut ili-

zad os par a la isqu em ia in test in al aguda, qu tcn icas u ti liz ara y

qu indagara con cada u na de ellas para arribar a un diagnstico

adecuado?

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A c on tinuacin an al iz ar em os la pert in encia de la u ti liz acin de

distin tos procedim ientos para el diagnstico de la TVM.

Diagnstico

Al igu al qu e en las is qu em ias in tes tinales agudas origin ad as por

oclusin arterial, ex isten d is ti nt os es tudio s que pu eden realizarse

con el objeto de int entar u n diagnstico certero. Veremos en tonces

la im portancia de cada u no de ellos.


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Estudios de laboratorio

Los exmenes de laboratorio no son muy tilesen el diagnsticode la trombosis venosa mesentrica, por lo que deben utilizarse parasugerir el diagnstico pero no para confirmarlo ni excluirlo.

Radiografa simple del abdomen

La radiografa simple del abdomen suele mostrar: asas dilatadasen el 90%de los casos slo en el 5%aire en el sistema portal que evidencia isquemia

intestinal en caso de perforacin puede hallarse neumoperitoneo

Ecografa con Doppler o sin l

La ecografa con Doppler color o sin l en la evaluacin de las ve-nas mesentricas puede ser diagnstica si se efecta temprano.

Se observ que tiene un 80% de sensibilidad en la demostracin de

trombos o de la ausencia de flujo en las venas mesentricas.

Tomografa computarizada

La tomografa computarizada es el procedimiento diagnstico de elec-cin en la trombosis venosa mesentrica.

El hallazgo positivo ms frecuente es un trombo en la vena mesen-trica superior. Tambin pueden verse trombosis en las venas portao esplnica.

ArteriografaLa arteriografa es de menos ayuda que en el diagnstico de la is-

quemia mesentrica arterial.La fase arterial se halla retardada, pudindose visualizar en otros

estadios: espasmos a nivel del rbol arterial oclusin venosa y ausencia de la fase portal en la esplenoporto-

grafa de retorno

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Actividad 4

De acu erd o con lo qu e a cabam os de m en cionar y su ex periencia

profesion al:

a. Ordene los procedim ientos (desde el ms al m enos importante)

teniendo en cu enta su utilidad a la hora de diagnosticar una TVM.

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b. Mencione los datos qu e aportara cada un o de ellos para el diag-

nstico.

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Tratamiento quirrgico

El primer objetivo del tratamiento quirrgico es prevenir o limitar lagangrena intestinal.

Una vez confirmado el diagnstico de trombosis venosa mesentri-ca debe iniciarse de inmediato:

anticoagulacin con heparina administracin de antibiticos de amplio espectro

sta es la nica forma de isquemia intestinal aguda que debe tratarsecon anticoagulacin intravenosa intraoperatoria y posoperatoria.

Las medidas generales de apoyo incluyen:

hidratacin sonda nasogstrica correccin del medio interno

El tratamiento quirrgico se basa en la reseccin intestinal mnima y eluso liberal de la relaparotoma programada.


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Todos los pacientes con peritonitis localizada o difusa requierenlaparotoma inmediata.

Como en toda isquemia mesentrica, ya sea arterial o venosa, el primerrecurso debe ser la desobstruccin del obstculo, para luego procedera resecar lo no viable.

La trombectoma venosa rara vez puede intentarse; slo cuandoexiste evidencia de que el trombo situado en la porcin proximal dela vena mesentrica superior es fresco, es decir, lleva de 1 a 3 dasde producido.

Se realiza utilizando un catter de Fogarty y buscando la aparicinde flujo venoso.

La oclusin trombtica de las venas distales ms pequeas, comose observa en la mayora de los casos, es causa del fracaso de estetratamiento.

El manejo de las asas intestinaleses semejante al descrito al ha-blar de isquemia mesentrica de causa arterial:

reseccin sin anastomosis primaria, sobre todo si existe dudaen la nutricin de los extremos;

en caso de compromiso de los segmentos cortos o de caboscon viabilidad segura, se puede realizar la sutura intestinal.

La vitalidad de las asas, para establecer los lmites de la reseccin,puede explorarse con:

el Doppler ultrasnico la fluorescena intravenosa

La necrosis intestinal transmural se observa en el 90%de los pa-cientes; la perforacin intestinal, en el 20%de los casos.

La segunda inspeccino revisin (second look) es un procedi-miento que debe considerarse dentro de las 12 horas de la operacinoriginal, sobre todo si quedaron asas de dudosa viabilidad.

En el posoperatorio inmediato, antes de que el abdomen est ce-rrado, se debe comenzar el tratamiento anticoagulante con hepari-na. El descenso importante en la mortalidad de estos enfermos sefunda en la aplicacin de este tratamiento.

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ste se contina en el posoperatorio alejadocon dicumarnicosdurante un tiempo mnimo de 3 meses.

En los pacientes sin evidencia de infarto del intestino slo se indi-ca tratamiento anticoagulante.

La retrombosis es una complicacin posible, sobre todo en los enfer-mos no heparinizados, dentro de los 7 a 10 das de la operacin. Lamortalidad de esta complicacin es muy elevada, y oscila entre el 60%

y el 80%.

Actividad 5

a. Enumere los pasos que hay que seguir desde la confirmacin del

diagnstico de TVM hasta el posoperatorio para realizar u n tra ta-

m iento adecuado.

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b. Qu m edidas se deben tom ar en cada pa so para evitar com pli-caciones?

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Evolucin

A pesar de haberse reducido, la mortalidad posoperatoria a los30 dascontina siendo elevada (13 a 15%).

La mayora de los pacientes con peritonitis e infarto del intestinoque requirieron reseccin tuvieron:

numerosas complicaciones hospitalizacin prolongada

Las complicaciones ocurren en el 55%de los pacientes internados.Las ms frecuentes son:

sndrome del intestino corto infeccin de la herida sepsis



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La recidiva de la trombosis venosa mesentrica es elevada. El 38%de los enfermos tratados de la Mayo Clinic tuvieron una progresinposoperatoria de la enfermedad alejada y fallecieron por esta causa.

Por ello, la supervivencia alejada de los pacientes con trombosis venosamesentrica es escasa.

Actividad 6Afirm am os qu e la su perv iv encia alejada de los pac ien tes con

TVM es escasa. Debem os agregar, ad em s, que estos enferm os co-

rren un riesgo elevado de su frir otras com plicaciones tromboem b-

licas:

a. A qu causas puede deberse que la supervivencia sea escasa?

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b. Qu otras complicaciones tromboemblicas conoce que puedenpres en ta rs e en estos pacien tes?

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c. Qu consecuencias traen las comp licaciones m encionadas en

el punto b?

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d. Pueden ser evitadas? De qu m anera?

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Podr cotejar su respuesta a la pregunta en la pgina siguiente.

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Conclusin

La trombosis venosa mesentrica se encuentra dentro del segundo gru-po etiolgico de las isquemias intestinales agudas, es decir, las origina-das por oclusin venosa.

Por ello comparte ciertas caractersticas con todas las isquemiasde ese tipo pero presenta algunos rasgos que la definen y que deben

ser tenidos en cuenta sobre todo a la hora de establecer el diagnsti-co y elegir el tratamiento.

En relacin con el diagnstico, es vital la realizacin de una tomo-grafa computarizadapara poder hallar la ubicacin del trombo.

En cuanto al tratamiento, si bien es similar en muchos aspectos alde la isquemia intestinal aguda por oclusin arterial, ya que intentaante todo la desobstruccin del obstculo para luego proceder a re-secar lo no viable, presenta algunas recomendaciones especficas.Ejemplo de ello es el hecho de que es la nica isquemia intestinalaguda que debe tratarse con anticoagulacin intravenosa intraopera-toria y posoperatoria.

Nuestras respuestas

Actividad 6b. Dentro de las complicaciones tromboemblicas que pueden pre-

sentar estos pacientes podemos mencionar: las trombosis venosas delos miembros inferiores, la tromboembolia pulmonar y el infarto ce-rebral.

Lecturas sugeridas


Abdu R, Zakhour BJ , Dallis BJ . Mesenteric venous thrombosis-1911 to 1984.Surgery 1987;101:383.

Bergentz SE, Ericsson B, Hedner U et al. Thrombosis in the superior mesen-teric and portal veins: Report of a case treated with thrombectomy. Surgery1974;76:286.

Boley SJ, Kaleya RN, Brandt LJ . Mesenteric venous thrombosis. Surg ClinNorth Am 1992;72:183.



14/15






Bradbury AW, Brittenden J , McBride K et al. Mesenteric ischaemia; a multi-disciplinary approach. Brit J Surg 1995;83:1446.

Clot JP, Bacourt F, Gady J et al. Obstructions msentrico-portales aiges aucours des duodnpancratectomies cphaliques. J . Chir 1974;107:53.

Cruikshank All. Venous thrombosis in internal organs associated withthrombosis of the leg veins. J Path Bact 1956;71:383.

Donaldson JK, Stout B. Mesenteric thrombosis. Am J Surg 1935;29:208.

Elliot JW. Operative relief of gangrene of the intestine due to occlusion of

mesenteric vessels. Ann Surg 1985;21:9.Fontaine RA. A propos de 3 thrombectomies pour infarctus intestino-mesn-trique dorigine veineuse. Lyon Chir 1963;59:608.

Fontaine RA, Pietri J , Masson JC et al. A propos de deux nouvelles observa-tions dinfarctus intestino-msentrique dorigine veineuse. La place de lathrombectomie dans son traitement. J Chir 1969;97:145.

Gehl HB, Bohndorf K, Klose KC et al. Two-dimensional MR angiography inthe evaluation of abdominal vein with gradients refocused sequences. JComput Assist Tomogr 1990;14:619.

Gruenberg J , Smallridge R, Rosenberg R. Inherited anthrombin III defi-ciency causing mesenteric venous infarction. Ann Surg 1975;181:791.

Hassan H. Oral contraceptive-induced mesenteric venous thrombosis withresultant intestinal ischemia. J Clin Gastroenterol 1999;29:90.

Mc Cune WS. Keshishian JM, Blades BB. Mesenteric thrombosis followingblunt abdominal trauma. Ann Surg 1952;135:606.

Mergenthaler FW, Harris MN. Superior mesenteric vein thrombosis compli-cating pancreatoduodenectomy. Successful treatment by thrombectomy.Ann Surg 1968;167:106.

Ottinger LW, Austen WG. A study of 136 patients with mesenteric infarc-tion. Surg Gynecol Obstet 1967;124:251.

Peters TG, Lewis JD, Filip DJ et al. Antithrombin III deficiency causingpostplenectomy mesenteric venous thrombosis coincident with thrombocy-topenia. Ann Surg 1977;185:229.

Reese JC, Fairchild RB, Brems J J et al. Splenopneumopexy to treat portalhypertension produced by venous occlusive disease. Arch Surg1992;127:1129.

Rhee RY, Gloviczki P. Mesenteric venous thrombosis. Surg Clin North Am

1997;77:327.Robin P, Gurel Y, Lang M et al. Complete thrombolysis of mesenteric veinoclussion with recombinant tissue-type plasminogen activator. Lancet1988;1:1391.

Sack J, Aldrete JS. Primary mesenteric venous thrombosis. Surg Gynec Obst1982;154:205.

Sosa Gallardo CA, Kesner L. A propos de 5 cas dinfarctus colique dorigineallrgique. Lyon Chir; 1964;60:271.

Tsuda M, Miyazaki M, Takada T et al. A case of protein C deficiency associa-ted with cerebral infarction and obstruction of deep leg and inferior mesen-teric veins. J J Psychiatry Neurol 1993;47:887.

52 PROACI


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Warren S, Eberhard TP. Mesenteric venous thrombosis. Surg Gynee Obstet1935:61:102.

Isquemia intestinal aguda. Por oclusin arterial*

Bassiouny HS. Nonocclusive mesenteric ischemia. Surg Clin N America1997;77:319-326.

Bradbury AW, Brittenden JK, McBride, et al. Mesenteric ischemia: a multi-disciplinary approach. Brit J Surg 1995;82:1446-1459.

Calik A, Bilgin Y, Kucuktulu U et al. Laparoscopic abdominal observation

method without anesthesia for preventing unnecessary second-look proce-dures: short report. Surg Laparosc Endosc 1999;9:148-150.

Hassan HA. Oral contraceptive-induced mesenteric venous thrombosis withresultant intestinal ischemia. J Clin Gastroenterol 1999;29:90-95.

Howard TJ , Plaskon LA, Wiebke EA et al. Nonocclusive mesenteric ischemiaremains a diagnostic dilemma. Am J Surg 1996;171:405-408.

Johnston KW, Lindsay TF, Walker PM et al. Mesenteric arterial bypass grafts:early and late results and suggested surgical approach for chronic and acutemesenteric ischemia. Surgery 1995;118:1-7.

McKinsey JM, Gewertz BL. Acute mesenteric ischemia. Surg Clin N America1997;77:307-318.

Rhee RY, Gloviczki P. Mesenteric venous thrombosis. Surg Clin North Am1997;77:327-338.

Stoney RJ, Cunningham CG. Acute mesenteric ischemia. Clinical update.Surgery 1993;114:489-490.

Ward D, Vernava AM, Kaminski DL et al. Improved outcome by identifica-tion of high-risk nonocclusive mesenteric ischemia, aggresive reexplorationand delayed anastomosis. Am J Surg 1995;170:577-581.

* Corresponden a las Lecturas sugeridas de la Unidad didctica 3, publicada en el Mdulo 3 delQuinto Ciclo.


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