Isquemia mesentérica aguda poroclusión arterial

Gerardo Rodríguez León

12 de junio de 2017

El aspecto clave en el

tratamiento de la IMA es

repermeabilizar la arteria

• 1926, AJ Cokkins: “the diagnosis is imposible, the prognosis hopeless and de treatment useless”

• 1990, Järvinen (Finlandia): mortalidad 80%, intento de revascularización 7%

AngioTC, procedimientos endovasculares, manejo multidisciplinar

• 2014 Lo (EEUU): mortalidad 26%

• 2015 Kärkkäinen (Finlandia): mortalidad 50%

• Revascularización en la actualidad: EEUU 3% - 6%

¿En que patología digestiva podemos reducir tanto la mortalidad?

Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2017 Feb;31(1):15-25

• Isquemia: del griego iskhaimos detener, haim sangre. Reducción o falta de aporte sanguíneo a un miembro, a un órgano o a un tejido

• Mesenterio: del griego mes medio, enter intestino. Repliegue entre el peritoneo parietal posterior y visceral donde discurren los vasos sanguíneos y nervios de las vísceras abdominales

Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2017 Feb;31(1):15-25

En la actualidad se considera que la arteriosclerosis/trombosis

es la causa más frecuente de IMAEur J Radiol 2015; 84(12): 2444

N Engl J Med 2016;374:959-68

Presentación clínica

• Pensarlo y diagnosticarlo pronto

• Factores de riesgo

• Sepsis grave/shock séptico

• Dolor abdominal

• Trombosis vs embolia

• Dificultades para predecir necrosis

“¿Podrías valorar un paciente de 75 años con dolor abdominal…?

Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2017 Feb;31(1):15-25

Diagnóstico radiológico

• Cambio del gold standar: de la arteriografía al angioTC

• Sensibilidad y especificidad para IMA: 89-100%

• Mirar la arterias (e informarlas) siempre• Dolor abdominal con TC “normal”

• Perforación sin causa aparente

• Postopertorio tórpido

• Infartos en órganos sólidos: 15-36%

• Contraste e IRA

Una arteria visceral ocluida debe preocupar

más que una burbuja de neumoperitoneo

Decisión terapéutica

• Infraestructura

• Recursos técnicos

• Valoración global del paciente

• Tratamiento paliativo

¿Donde, cuando, como y con quien?

“Putting brain in gear before the knife in motion” K. Mattox

Paciente geriátrico y/o comorbilidad grave

• Estado funcional basal

• Neurológico

• Actividades de la vida diaria

• ¿Tiene “reserva” para recuperarse?

• Si se recupera, tendrá una calidad de vida aceptable?

• Estoma

• Intestino corto

• Complicaciones de pared abdominal

• Empeoramiento de comorbilidades

Si no tengo tratamiento vascular disponible:

• Sin peritonismo: valorar traslado

• Peritonismo/shock: laparotomía y comentar con centro

de referencia

Información al centro de referencia:

• Valoración global

• Territorios afectados y tipo de afectación

• Hallazgos en la laparotomía

Protocolos

Medidas comunes

• Anticoagulación precoz: heparina sódica

• Optimizar aporte de oxígeno a la célula

• Volemia adecuada

• Gasto cardiaco adecuado

• Hb >10

• Oxigenoterapia

• Drogas vasoactivas: dopamina

• Antibioticoterapia de amplio espectro

• Analgesia

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Técnicas para repermeabilización

de la arteria

• Embolia:

• Endovascular:

• Aspiración del coágulo

• Fibrinolisis

• Quirúrgica: embolectomía

• Trombosis:

• Endovascular: angioplastia, stent

• Quirúrgica:

• Bypass

• Stent

• Endarterectomía

Aspectos quirúrgicos

• Condiciones “mínimas” para resección

• Resección: ¿antes o después de la arteria?

• De ser posible, después

• Anastomosis

• Estomas

• Abdomen abierto

• Medidas para evitar la retracción

• Cierre definitivo

DAMAGE CONTROL MODE: ON

• ¿Cuando?• Inestabilidad hemodinámica

• Inestabilidad metabólica

• Coagulopatía

• Problemas técnicos que impiden continuar o que impliquen mucho tiempo

• ¿Como?• Repermeabilización arterial si se

puede

• Resección de intestino necrótico

• No anastomosis ni estomas

• Abdomen abierto

Seguimiento

• Revalorar, revalorar, revalorar

• Anticoagulación/antiagregación

• Minimizar daños colaterales

• Manejo de la pared abdominal

• Estomas

• Soporte nutricional

• Antibioticoterapia

• Soporte psicológico

Para investigar…

• Predicción de la necrosis antes de laparotomía

• Papel de la laparoscopia

• Resultados de los algoritmos con revascularización

• Comparación de los diferentes abordajes de la arteria

Para llevar a casa…

• ¡Tratar la arteria!

• Revalorar – revalorar – revalorar

• Manejo multidisplinario

• Protocolos

Código IAM… Código Ictus…

¿Código IMA?

Lecturas recomendadas

• Kärkkäinen JM, Acosta S. Acute mesenteric ischemia (part I) - Incidence, etiologies, and how to improve early diagnosis. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2017 Feb;31(1):15-25. doi: 10.1016/j.bpg.2016.10.018

• Kärkkäinen JM, Acosta S. Acute mesenteric ischemia (Part II) - Vascular and endovascular surgical approaches. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2017 Feb;31(1):27-38. doi: 10.1016/j.bpg.2016.11.003

• Tilsed et al. ESTES guidelines: acute mesenteric ischaemia. Eur J Trauma Emerg Surg. 2016 Apr;42(2):253-70. doi: 10.1007/s00068-016-0634-0.