1

ISSN: 2393-6258ISSN: 2393-6258

http://www.reiuceddu.com.uy

2

Importancia de la alimentacin, su relacin con el crecimiento y desarrollo, as como con el establecimiento de las funciones oclusales.Dra. Ana Virginia Baribar

Gua de la erupcin con fundamento en los procesos de crecimiento y desarrollo y en la construccin de la oclusin funcional.Dra. Isabel Poggi | Dra. Wilma Haller

Caso Clnico:Evolucin del tratamiento sin extracciones del apiamiento severo anterior bimaxilar.Dra. Isaura Pardo | Dr. Richard Paz

Resolucin de un caso de apiamiento severo con alta complejidad estructural y hereditaria.Dra. Katyusa Da Silva | Dr. Fernando Fagundez | Dra. Fernanda Cabral

Estudio de prevalencia de salud-riesgo y patologa en disgnacias en nios de 3 - 4 aos en la Repblica Oriental del UruguayDr. Luis Carbajal - Dra. Isabel PoggiColaboradoras: Dras. Ximena Borrazas Virginia Monzn Paola Traibel Ma. Eugenia Viera

Entrevista: Dra. Licet Alvarez Loureiro

Reglamento Comit de tica de IUCEDDU.

Reglamento se Aspirantes Docentes.

Reglamento para la Gestin de Recursos Humanos Docentes de IUCEDDU.

Normas de publicacin de la Revista Electrnica IUCEDDU.

Sumario:5

24

35

39

48505254

43

46

3

Editorial:

Estimados colegas, hoy tenemos la grata oportunidad, de llegar a todos uds. con un nuevo nmero de la Revista Elec-trnica de IUCEDDU. Un Instituto Universitario orgulloso de ser el primero en el pas, en lograr una carrera completa, para la Especializacin en Prevencin, Ortopedia, y Ortodoncia. Una formacin Integral, que se complementa con materias como Fotografa Clnica, Psicologa Mdica, Investigacin, Odontologa Legal y Biomateriales, en manos de docentes acreditados.

Esta Revista, en versin digital, es un gran complemento a la misma, mostrando la evolucin y aplicacin de la tecno-loga electrnica moderna.

Un profundo agradecimiento, a los precursores de la misma y a todos sus colaboradores actuales, que de una manera u otra, hacen sus aportes para que sea una realidad.

Por su intermedio, llega hoy a todos con su contenido, el aporte cientfico de una serie de trabajos, todos ellos enri-quecedores y bien realizados. y llevados a cabo, en el desarrollo de los cursos en la Especializacin. En su inicio, se presenta una monografa, trabajo final de la carrera de especializacin de IUCEDDU, referida a un tema que trata sobre la importancia de la evaluacin, estudio y conocimiento del desarrollo del ser humano durante su primer ao de vida. Un trabajo completo, bien elaborado, que aporta una actualizacin acabada de la temtica.

En el Segundo artculo, se presenta un planteo de gran inters, donde se elabora un criterio sobre la gua de la erup-cin dentaria , donde se trata a travs de la Ortopedia Funcional, la conservacin de la frmula dentaria y el estmulo del crecimiento y desarrollo seo, frente a la propuesta que se ofrece en la tcnica de Extracciones Seriadas.

A continuacin, en el marco de las actividades de Extensin Universitaria, se presentan resultados obtenidos, sobre Prevalencia de Salud, Riesgo y Patologa de Disgnacias en Pre-escolares, trabajo de riqusimo aporte, producto de las tareas desarrolladas en una guardera con los cursantes de la carrera.

Para terminar, no queda ms que agradecer y felicitar, con satisfaccin, la muestra de todo lo hecho, durante el desarrollo de nuestros cursos, que es el producto del esfuerzo y trabajo incansable de docentes y cursantes.

Que as como hoy es, siga siendo, por el crecimiento y divulgacin del conocimiento, semilla frtil de nuestro futuro.

Director Acadmico

4

Crditos:Revista Electrnica IUCEDDU - REIUCEDDU

Publicacin semestral del Instituto Universitario Centro de Estudio y Diagnstico de las Disgnacias del Uruguay, que tiene como ob-jetivo la actualizacin y divulgacin del conocimiento cientfico en el rea de la Ortopedia y Ortodoncia maxilo-facial. Todos los artculos que lo requieran son sometidos a comit de lectura a travs de consultores nacionales y/o internacionales.

Comisin Directiva IUCEDDU: Presidente: Dr. Sergio EdelsztejnVice-presidente: Dr. Ariel Garca ArrietaSecretaria: Dra. Mabel RobainaDra. Alicia BocchinoDra. Giselle GarcaDr. Luis PascualiDra. Mnica Sierra Comisin Editorial: Dra. Isabel PoggiEspecialista en Ortodoncia y Ortopedia dento-maxilo-facial. FOU-UDELAR*. Docente Titular Clnica de Ortopedia IUCEDDU. Ex-Docente FOU-UDELAR.

Dra. Mabel RobainaOdontloga. Docente de IUCEDDU.

Dr. Jos Maria DelorenziOdontlogo. Director Acadmico de IUCEDDU.Docente Titular Curso preclnico IUCEDDUEx-Docente FOU-UDELAR.

Dra. Jacqueline CanoMdica Legista. Docente Facultad de Medicina del Uruguay, UDELAR.Docente Titular de Odontologa Legal IUCEDDU.

Consultores nacionales:Dra. Wilma HallerDocente Titular Clnica de Prevencin IUCEDDUEx-Docente FOU - UDELAR.

Prof. Dr. Luis Eduardo CarbajalProfesor Grado 5 Facultad de Medicina del Uruguay - UDELAR.Docente de Investigacin IUCEDDU.

Dr. Jorge ChavesEspecialista en Ortodoncia y Ortopedia dento-maxilo-facial, FOU, UDELARDocente grado III de Ortodoncia, FOU, UDELARDocente titular de Ortodoncia en IUCEDDU

Dra. Laura HermidaEspecialista en Docencia Universitaria. Universidad El Bosque, Bogota, Colombia.Especialista en Odontopediatra FOU- UDELAR. Docente Clnica de Ortodoncia IUCEDDU.Docente Titular Metodologa de la Investigacin y Clnica del Nio y Ado-lescente. FO-UCU**

Dr. Gustavo RazquinEspecialista en Ortodoncia y Ortopedia dento-maxilo-facial FOU-UDELAR.Docente Clnica de Ortodoncia IUCEDDU.Ex-Docente FOU-UDELAR.

Dr. Ricardo ForastieroEspecialista en Ortodoncia y Ortopedia dento-maxilo-facial FOU-UDELAR. Docente Clnica de Ortodoncia IUCEDDU.Docente credenciado en Tcnica MBT.

Dr. Roy CooperDocente Titular Biomateriales IUCEDDUDocente Titular Biomateriales I y II FO-UCU.Ex-Docente FOU-UDELAR.

Dra. Adriana TestoniOdontloga. Ex-Docente CEDDU

Dra. Ana Mara YafalianOdontloga.Ex-Docente CEDDU

Consultores Internacionales:Prof. Dr. Anibal AlonsoEx profesor titular de Protesis, Oclusin y Disfuncin temporomandibular de la Universidad Kennedy.

Dr. Nelson AnunnciatoNeurofisilogo. Dictante de Cursos en Europa y Amrica. Dra. Ana BlancoDocente de Circulo Argentino de Odontologa (CAO). Prof. Dr. Carlos E. NemcovskyTitular de Periodoncia e Implantologa en la Universidad de Tel-Aviv.

Dra. Adriana RavizziniEspecialista en Ortodoncia. Doctora en Ciencias Mdicas. Docente de la Asociacion Argentina de Ortopedia Funcional de los Maxilares (AAOFM)

Dr. Pablo EcharriDictante de Cursos de Ortodoncia en Barcelona, Espaa.

Dra. Patricia VergaraEspecialista en Ortodoncia. Docente de la Universidad de Cartagena, Colombia.

Sociedades Cientficos Asociadas:AAOFM - Asociacion Argentina de Ortopedia Funcional de los Maxilares.ADEFU - Asociacin de Fonoaudilogos del Uruguay

Traduccin: Dra. Beatrz Fernandez Daher

Diseo y Diagramacin: Lic. Mariana Garca

Comisin Logstica: Dra. Virginia Monzn Dra. Paola TraibelDra. Margot ArballoDra. Susana BorrsDra. Alicia Bocchino

Comisin Difusin:Secretara IUCEDDU

* Facultad de Odontologia del Uruguay Universidad de la Republica Mvdeo. Uruguay.** Facultad de Odontologia Universidad Catlica del Uruguay.

5

Importancia de la alimentacin, su relacin con el crecimiento y desarrollo,

as como con el establecimiento de las funciones oclusales

Dra. Ana Virginia Baribar Monografa presentada ante IUCEDDU como parte de requisito para la conclusin de la especialidad.Tutora: Prof. Dra. Wilma Haller

1- RESUMEN

En este trabajo abordaremos la alimentacin, y cmo sta se debe ir adecuando a la maduracin de los rganos y sis-temas, para lograr un crecimiento armnico que permita al individuo un buen desarrollo, as como un establecimiento adecuado de sus funciones. Es necesario tener presente que si las funciones estn alteradas, no habr un crecimien-to ptimo; por ello debemos prestar atencin al desem-peo de las funciones, en el entendido de que la funcin hace la forma.

El Sistema Estogmatogntico se ve influenciado por las funciones que en l se desarrollan y su correcto desarrollo depender de que estas se cumplan correctamente. Una funcin alterada traer consigo la alteracin de las restan-tes en la bsqueda de un nuevo equilibrio. Esto se tradu-ce en la generacin estmulos inadecuados para el desa-rrollo potencial del sistema. El Sistema Estogmatogntico crecer correctamente en ausencia de disgnacias, si recibe los estmulos adecuados para desarrollarse y cumplir co-rrectamente sus funciones

La alimentacin como agente de estmulos deber ade-cuarse a cada etapa del individuo. La lactancia materna as como una correcta alimentacin son de fundamental im-portancia no solo del punto de vista afectivo, nutricional, inmunolgico, sino que es muy importante desde el pun-to de vista funcional; este punto no siempre es conocido, siendo responsabilidad del pediatra, del odontlogo y del ortopedista difundirlo. Es por medio de una alimentacin que brinde los reque-rimientos nutricionales y funcionales que el individuo lo-grara crecer en salud.

Realizaremos un seguimiento de este vnculo y su estrecha relacin con el desarrollo de las funciones oclusales, con el objetivo de aportar una mirada que destaque algunas prcticas socialmente aceptadas y sus consecuencias en el normal desarrollo de estas funciones.

ABSTRACT

In this work we will talk about feeding and how this has to be adequated to the maduration of the organs and systems, to achieve an armonic growth which allows the individual a good development, and also a correct sta-blishment of the functions. It is necessary to bear in mind that if the functions are altered, there will not be a correct growth, that is why we have to pay attention to the func-tions, understanding that functions make the shape.

The stomatognatic system is influenced by the functions which develop on it, and their correct development will depend on their correct fulfillment.An altered function will bring with it, an alteration of the rest, searching for a new stability. This generates inade-quate stimuli for the potential development of the sys-tem.

The stomatognatic system will grow correctly in the abs-cence of disgnatias, if it receives the adequate stimuli to develop and fulfill correctly its functions.

Feeding as an agent of stimuli will have to adequate to each stage of the individual. Maternal lactancy, and a co-rrect feeding are of fundamental importance, not only from the affective point of view, nutritional, inmunologic, but also it is very important from the functional point of view, this point is not always known, being the pediatrics responsibility, also the dentist and orthopedics one to let it know.

It is by means of a feeding which gives the nutritional and functional requirements that the individual will be able to grow in health.

PALABRAS CLAVE: Oclusin, alimentacin, mastica-cin, crecimiento, tratamiento temprano.

KEYWORDS: Occlusion, feeding, growth, early treate-ment.

Importance of the feeding, its realtion with the growth and development, also with the stablishment of the occlusal functions

6

2- INTRODUCCIN

La alimentacin en los primeros aos de vida es fundamental para el desarrollo del nio, e implica una comunicacin con el mundo social que lo rodea. Es en este acto que el nio incor-pora sus primeras pautas de comportamiento y va adquiriendo la cultura familiar. Es por eso que interesa abordar los distintos procesos de la alimentacin, dada la implicancia que tiene en la formacin de individuos sanos.

Para hacer este estudio se abordaran distintos autores de ca-rcter internacional y nacional, que aportaran conocimientos sobre cmo realizar esa prctica cotidiana tan importante que involucra el desarrollo del nio y la construccin de vnculos familiares.

Luego de la revisin bibliogrfica pertinente se discutir sobre qu prcticas son la que la sociedad y el estado debe promo-ver para una alimentacin adecuada, la concientizacin de las implicancias que tiene sta en la vida de la persona, y la cons-truccin de una cultura alimenticia que favorezca el desarrollo global armonioso.

En las conclusiones se encuentran los principales aportes y las estrategias que se consideran relevantes, a fin de poder contri-buir a caminar por una educacin para la salud en prevencin. Por la complejidad del tema sin duda quedarn preguntas y nuevas problemticas planteadas.

El motivo de la eleccin del tema ha sido la frecuencia con que llegan a la consulta nios con disgnacias en cuya anamnesis se relatan falta de amamantamiento, alimentacin con papillas y masticacin insuficiente.

Una de las explicaciones posibles es que no se promociona ni se difunde la importancia que tiene la alimentacin en el desa-rrollo fsico e intelectual del individuo, y como generadora de estmulos para un desarrollo armnico, adecuado. Resultando un medio de prevencin de disgnacias. Como lneas estrategias de polticas de salud para la preven-cin, creemos importante que se eduque a la poblacin no solo en la importancia de la alimentacin desde el punto de vista nutricional, sino adems en el papel que esta debe cum-plir como generadora de estmulos que permitan el desarrollo adecuado del Sistema Estogmatogntico.

La nutricin adecuada durante la infancia y niez temprana es fundamental para el desarrollo del potencial gentico de cada nio.

El perodo entre el nacimiento y los dos aos de edad es una ventana de tiempo crtica para la promocin del crecimiento, la salud y el desarrollo ptimo. Las deficiencias nutricionales aten-tan contra el rendimiento intelectual, la capacidad de trabajo, la funcin reproductiva, y la salud general durante toda la vida. (OPS, 2003)

En los primeros aos de vida se estructuran las caractersticas fsicas y psicolgicas del individuo, estas se irn consolidando y perfeccionando a lo largo del tiempo; pero en esta etapa tendrn una plasticidad nica.

Al ser este perodo de alta potencialidad y vulnerabilidad, se debe aprovechar para optimizar el potencial de cada individuo, y prevenir daos que pueden ser permanentes.

3. MARCO TERICO

3.1 Crecimiento y desarrollo

El crecimiento y desarrollo de un individuo son fenmenos continuos, que se inician en el momento de la concepcin. Se define crecimiento como la automultiplicacin celular, que da como consecuencia el aumento de tamao del organismo. Desarrollo, en cambio, es la diferenciacin celular, aumento de complejidad y especializacin de los rganos y tejidos ade-cundose a su funcin.

Estos procesos son fenmenos simultneos e interdependien-tes. Todos los individuos de la misma especie tienen caracte-rsticas comunes, pero presentan amplias diferencias entre s, dado el carcter individual del patrn de crecimiento y desa-rrollo. Este surge a partir de la interaccin de factores genticos y ambientales, establecindose, por una parte, el potencial del crecimiento y por otra, la magnitud en que este potencial se expresa.

La informacin gentica se considera un centro de control, que regula la multiplicacin celular, la formacin de nuevos tejidos y la velocidad de crecimiento y desarrollo. Esto ocurre con una secuencia y en tiempos establecidos. Si alguna noxa acta en estos perodos, puede producir un trastorno definitivo del cre-cimiento y/o desarrollo.

El factor hereditario le otorga a cada individuo un patrn de crecimiento y desarrollo especfico, y ste puede ser modifi-cado por factores ambientales. La herencia no slo influye en

el tamao final y proporciones corporales de un individuo, sino tambin en diversos procesos dinmicos madurativos, tales como: secuencia de maduracin sea, dentaria, velocidad de crecimiento, etc. Las etapas de crecimiento y desarrollo se van produciendo en sucesin ordenada, aunque con alguna varia-cin temporal. El ritmo es propio de cada individuo, y podemos evaluarlo: al crecimiento, principalmente a travs de su peso corporal, su altura y su permetro ceflico; y al desarrollo, cons-tatando sostn ceflico, si se sienta y si camina solo. En el rea estomatolgica, el estudio del crecimiento craneofacial y la re-lacin de ste con el resto del cuerpo es una cuestin siempre presente para el clnico que trabaja con el nio.

La edad cronolgica no es un dato suficiente, sino que hay que relacionarlo con indicadores como la edad esqueltica, la ma-duracin dentaria, o cualquier otro indicador que nos aporte datos ms objetivos para situar al nio en el estadio en que se encuentra. Los indicadores utilizados con ms frecuencia son el estado de maduracin y erupcin dentaria, y la edad sea. Los investigadores han buscado durante mucho tiempo un in-dicador de maduracin que les permita conocer el grado de desarrollo del organismo con independencia de su edad cro-nolgica.

Para evaluar la edad dentaria, (HOTZ, 1977) describe un mto-do de la determinacin de edad dentaria, basndose en los tiempos de calcificacin y grado de formacin de la corona y races. Tomar como parmetros: el comienzo de calcificacin de la corona; la formacin de la corona que sucede de 4 a 5 aos despus del comienzo de calcificacin; y La formacin de la raz que sucede de 4 a 5 aos despus. Considera que a par-

7

tir de los tres aos los primeros premolares inferiores son las piezas de eleccin para la determinacin de la edad dentaria. En estas piezas el comienzo de la calcificacin de la corona comienza a hacerse visible radiogrficamente a los dos aos y medio). La formacin de la corona a los seis aos y medio a siete y medio de edad cronolgica. Y la formacin de la raz corresponde a una edad cronolgica de diez aos y medio a doce aos y medio.

. Para la valoracin de la edad sea se han utilizado mltiples zonas como: mano, codo, hombro, rodilla, cadera, pie, vrte-bras cervicales. De todas ellas la ms empleada es la mano por su fcil accesibilidad, escasa radiacin y la existencia de un amplio nmero de huesos en una pequea zona corporal. Actualmente se ha empezado a utilizar la radiografa lateral del crneo en aquellos campos en los que estos estudios se realizan de forma habitual como elemento de diagnstico. Las ventajas de utilizar las vrtebras cervicales, en estos casos, se centra en la reduccin a las exposiciones radiogrficas a que se ven sometidos los pacientes, y en la facilidad de acceder a las vrtebras cervicales.

El desarrollo est ntimamente ligado con la maduracin del sistema neuroendocrino, no es una cuestin slo de prctica, pues si no tiene la maduracin adecuada no podr llevar a cabo la actividad correspondiente.

La maduracin es la aptitud para la funcin. Cuando el creci-miento y la maduracin no suceden normalmente se producen trastornos orgnicos y funcionales de difcil recuperacin (Za-faroni Piaggio, 2010)

Cada etapa de desarrollo se apoya en las anteriores y determi-na las siguientes, por lo que cualquier alteracin en el tiempo de aparicin o en la forma de expresin impactar negativa-mente en la etapa que le sucede. Debemos prestar atencin para diferenciar si el proceso se ha alterado por la influencia de factores genticos, ambientales y/o emocionales. Las enferme-dades, la mala alimentacin, las situaciones de estrs afectan tanto al crecimiento, al desarrollo y al aprendizaje.

Los factores nutricionales, el ambiente fsico, psicoafecti-vo, socioeconmico y cultural de los individuos, constituyen la influencia ambiental. La interaccin de todos ellos crea las condiciones ptimas de desarrollo, o de riesgo para contraer enfermedad. Por ello son importantes los controles regulares, desde el embarazo.

3.2 Alimentacin Nutricin - Factores nutricionales

La alimentacin comprende un conjunto de actos voluntarios y conscientes, que van dirigidos a la eleccin, preparacin e ingestin de los alimentos; estando muy relacionado con el medio sociocultural y econmico y determinando en gran par-te, los hbitos dietticos y estilos de vida que definen cierta cultura.

La Nutricin es la ingesta de alimentos en relacin con las necesidades dietticas del organismo. Se considera que una nutricin es adecuada cuando cubre los requerimientos de energa, a travs de la metabolizacin de nutrientes como los carbohidratos, las protenas y las grasas; y de micronutrientes no energticos, como las vitaminas y los minerales.

Al hablar de factores nutricionales hacemos referencia a los nutrientes que componen los alimentos, y los fenmenos invo-luntarios que suceden tras la ingesta; es decir, la digestin, la absorcin y la asimilacin en las clulas del organismo.

Estos requerimientos estn relacionados con el gasto metab-lico basal, el gasto por la actividad fsica y el gasto inducido por la dieta. Las necesidades nutricionales diarias son especialmente im-portantes en los nios y en la gestante. Las consecuencias de las deficiencias nutricionales afectan en especial a los nios an-tes de que alcancen los dos aos de vida; si estn desnutridos, pueden sufrir daos fsicos y cognitivos irreversibles. Las con-secuencias de una nutricin deficiente continan en la edad adulta y tambin afectan a la prxima generacin, ya que las nias y mujeres desnutridas tienen mayor riesgo de tener hijos desnutridos.

Se ha demostrado que los nios que padecen retardo del cre-cimiento o que nacen con RCIU (Retardo de Crecimiento In-trauterino) completan menos aos de escolaridad, y obtienen menores ingresos durante la edad adulta, perjudicando as su desarrollo cognitivo y su potencial econmico.

3.3 Necesidades nutricionales en cada etapa 3.3.1 Etapa gestacional

Como dijimos anteriormente el crecimiento del ser humano comienza con la unin de dos clulas reproductivas. El estado nutricional materno previo al embarazo es muy importante, ya presente bajo peso u obesidad; ya que constituye un riesgo para la salud tanto de la mujer embarazada como de su hijo. La relacin entre aumento de peso gestacional y peso al nacer del nio, est influenciada por el ndice de masa corporal de la mujer antes del embarazo.

Cuando el ndice de Masa Corporal (IMC) de la madre es de 20 a 25, es correcto; cuando es menor a 20, presenta bajo peso; cuando est entre los de 25 a 29, hay sobrepeso; y cuando el IMC de la madre es mayor de 30 se habla de obesidad.

La ltima consulta de expertos (FAO/UNO, 2004) sobre necesi-dades de energa durante el embarazo recomienda que deban ganar 10 a 14 kg durante el embarazo, con un promedio de 12 kg. Estos valores para el caso de mujeres sanas y bien nutridas. Pero cuando tenemos mujeres con bajo peso, la ganancia de peso debe ser entre 12,5 y 18 kg para disminuir el riesgo de bajo peso al nacer en los hijos.

En estos casos se debe realizar un seguimiento ms frecuente. En las mujeres que presentan sobrepeso se recomienda que aumenten entre 7,0 y 11,5 kg ya que presentan con mayor fre-cuencia: diabetes gestacional, hipertensin y macrosoma fetal; y el riesgo aumenta si la ganancia de peso durante el embarazo es alta.

En las mujeres que presentan obesidad es importante que no sean sometidas a tratamiento para reducir el peso, ya que esto aumenta el riesgo de mortalidad intrauterina. Prevenir la obe-sidad disminuye la morbi mortalidad obsttrica, neonatal y la macrosoma fetal.

Durante el embarazo las necesidades de energa aumentan, por lo que debern agregarse caloras extras. Estos requeri-mientos varan de acuerdo al trimestre. Las Recomendaciones Nutricionales (Ministerio de Salud Pbica) para la poblacin uruguaya son:

Incrementar 300 Kcal en el segundo trimestre Incrementar 475 Kcal durante el tercer trimestre El incremento ptimo de peso en el embarazo es el que pre-viene la mortalidad materna as como las complicaciones del embarazo y del parto.

8

Hay nutrientes claves durante el embarazo como: el calcio, hie-rro, cido flico y cidos grasos.

El calcio: En Uruguay se estima que la mujer embarazada ne-cesita entre 1000 y 1200 mg por da, que estara cubierto por tres porciones de lcteos diarios (MSP). Si la mujer no consume lo suficiente, el calcio para la mineralizacin del esqueleto del beb, se obtendr de las reservas seas maternas, haciendo que la mujer tenga mayor riesgo de desarrollar patologas, como osteoporosis en etapas posteriores de su ciclo vital.

El hierro: Se requiere para la formacin de los glbulos ro-jos de la sangre. La necesidad del mismo se duplica durante la gestacin, no alcanzando a cubrirse a travs de la alimen-tacin. Por ello se establece de acuerdo a los lineamientos de la OMS. Suplementar con hierro elemental durante toda la gestacin y los 6 primeros meses de lactancia. Asimismo debe ser complementada con una dieta rica en hierro que incluya: carnes y vsceras de todo tipo, productos panificados, pastas, leche fortificada con hierro, leguminosas y verduras de color verde oscuro.

Hay dos tipos de hierro presente en los alimentos: hemnico y no hemnico. El hierro hemnico est en la hemoglobina y mio-globina de las carnes, pollo y pescado, y su absorcin es de aproximadamente un 25%. Mientras que el hierro no hemnico lo encontramos en los huevos, cereales, lentejas, porotos, frutas y vegetales.

El hierro no hemnico es el ms abundante, y su absorcin est determinada por el estado de cada persona y por otros fac-tores de la dieta. Hay factores estimuladores (principalmente cido ascrbico) e inhibidores (fitatos y compuestos fenlicos) de la absorcin del hierro no hemnico.

El hierro acta en procesos oxidativos, en la mielinizacin del SN y en la conformacin del hipocampo. La desnutricin es-pecfica de hierro provoca trastornos del comportamiento y re-duce el coeficiente intelectual. Las secuelas persisten y pueden observarse en un mayor ndice de repeticin y fracaso educa-tivo.

El cido flico: Su dficit se vincula con la mayor incidencia de malformaciones del tubo neural. Es importante durante el pri-mer trimestre de embarazo. Existen muchos casos de embara-zos que consultan tardamente, por lo que en estos casos no se puede controlar a tiempo su dficit.

Para prevenir esto el MSP en el 2006 dentro de su Programa Nacional de Salud de la Mujer y Gnero, establece que duran-te el embarazo las mujeres deben recibir suplemento durante el primer trimestre de gestacin. Esta suplementacin debe ser combinada con una alimentacin rica en cido Flico en-contrndose en verduras de color verde oscuro, leguminosas, naranja y alimentos, pastas, panes elaborados con harinas for-tificadas. Para garantizar el consumo adecuado de este nutriente en to-das las mujeres en edad frtil y en especial en aquellas que planifican la gestacin, se estableci una ley de fortificacin de harinas y derivados.

cidos grasos: El cerebro est constituido principalmente por lpidos, de los cuales el 60-65% son cidos grasos poli insatu-rados, principalmente el Araquidnico (AA) y el Docosahexae-noico (DHA).

El AA es un cido de la serie omega 6, se obtiene a travs de la dieta y su rol en la estructura y funcin cerebral no es menos importante que el del DHA.

El DHA, es un omega 3; y est mucho menos disponible en la dieta, su carencia parece ser crucial durante el perodo gesta-cional y la lactancia. Tiene un rol fundamental en el desarrollo cerebral y de la retina del recin nacido. El mayor requerimien-to se produce en la segunda mitad del embarazo y los primeros meses de vida extrauterina; su carencia tiene consecuencias que no pueden ser revertidas en etapas posteriores de la vida.

Es la madre quien los aporta a travs del transporte placenta-rio y a travs de la leche. Por ello es importante promover el adecuado aporte en la dieta materna de consumo de pescado al menos una vez por semana. siendo los ms ricos en omega 3: el atn, la palometa y la sardina. Tambin se recomienda usar aceites vegetales en crudo en las comidas una vez que estn preparadas (el de soja y el de canola son los ms ricos en linoleico).

El posible dficit nutricional en la etapa prenatal puede afec-tar el desarrollo del Sistema Nervioso Central del beb. Se ha comprobado que en el segundo trimestre afecta el nmero de neuronas, en el tercer trimestre produce una menor madu-racin neuronal y reduce notoriamente la cantidad de glas. En la etapa post natal, cuanto ms temprano ocurre el dficit nutri-cional, menor es el crecimiento cerebral, y cuanto ms tiempo se presente, mayor ser el dao.

Flor: Los principales mecanismos de accin de los fluoruros consisten en: a) Interferir en la desmineralizacin del esmalte.

b) Favorecer la remineralizacin de la zona superficial del es-malte, esto se traduce en un retardo o detencin de lesiones cariosas.

c) Inhibir la actividad metablica de las bacterias del biofilm dental y, como consecuencia, tambin la produccin de cidos. Esta accin se puede conseguir por va tpica o sistmica, re-comendndose ambas en la embarazada.

El uso sistmico del flor se consigue a travs del consumo de sal fluorada. La administracin de flor tiene la finalidad de proteger a la madre considerando su accin cariosttica ante la incidencia de caries. Se tiene la certeza de que la ingesta de flor en la mujer embarazada no tiene gran incidencia en la baja de caries en la denticin del nio en gestacin, ya que los fluoruros tienen su principal accin en los dientes en la etapa pos eruptiva (OMS 1994; Featherstone, 2000; ICNARA, 2008).

En este mismo sentido Thylstrup (1981. Citado em Suplemen-tos fluorados durante gestao e lacto: verdades e mitos ao 2000. Odontolgica Da Universidad de Santo Amaro De Cam-posl Cabral,r & Jan de Melo), a pesar de que considera que la placenta permite el pasaje del flor, preconiza que la ingesta materna de flor no beneficiar la denticion decidua del hijo debido a un incompleto estado de formacin del esmalte al na-cimiento. Adems considera al igual que los autores y estudios anteriormente citados, que el mayor beneficio del flor es por medio de su accin tpica pos eruptiva.

Las sustancias que se deben evitar en el embarazo son: alco-hol, que rpidamente atraviesa la placenta, ingresa al cerebro, donde acta como una noxa directa. Esto se asocia con mal-formaciones, restriccin del crecimiento intrauterino, prema-turidad, bajo peso al nacer y dficit en el desarrollo, trastornos emocionales y del comportamiento. Frmacos antineoplsicos, tranquilizantes, antidepresivos, nicotina, marihuana se deben evitar tanto en esta etapa como en la lactancia.

Es importante conocer las caractersticas y la vulnerabilidad de

9

cada etapa, pues as se podrn fortalecer los mecanismos de proteccin ante estmulos hostiles o de riesgo, para lograr as un mejor desarrollo.

3.3.2. Del nacimiento a los 6 meses

Entre las 38 y 42 semanas de gestacin se produce el nacimien-to a trmino. La mayora de los bebes pesarn entre 3 y 3,5 Kg. y medirn alrededor de 50 cm. con un permetro ceflico de 35 cm.

El recin nacido utiliza la boca para muchos fines, y es a travs es de ella que se relaciona con su medio ambiente. La boca, faringe y laringe estimulan un elevado nmero de receptores, los cuales modulan las coordinaciones ya maduras del tallo cerebral; las que a su vez regulan la respiracin, el amamanta-miento y establecen las posturas cervicales y ceflicas durante la respiracin y alimentacin. Los estmulos provenientes de la respiracin, el amamantamiento, la masticacin, la deglucin, y la postura, son los que permiten el correcto crecimiento, desa-rrollo y maduracin de la cara y del maxilar inferior .El esquele-to facial es un octavo del tamao total del crneo.

Segn (Korkhaus, 1957), en el recin nacido, la mandbula tie-ne una posicin retrusiva, la cual desaparece en los lactantes a las pocas semanas o meses debido el influjo de la succin. La musculatura mandibular del lactante trabaja considerablemen-te durante el amamantamiento. Los constantes movimientos mandibulares hacia delante, abajo y atrs, propios del ordee del seno materno realizado por el nio constituyen estmulos en el crecimiento de la mandbula del lactante, y con ello la mandbula crece logrando corregir esta retrusin. Tambin otros autores como PLANAS, afirman que dicho avan-ce mandibular slo se consigue gracias a la lactancia materna.

3.3. 2.1 Lactancia natural

La lactancia materna se inicia con una primera toma a las pocas horas del nacimiento. Durante los cinco primeros das, la leche o calostro es particularmente rica en anticuerpos, enzimas y sa-les minerales.

La madre da de mamar entre 8 y 10 veces al da, aproximada-mente cada 2-3 horas, durante los primeros das, ofreciendo ambos senos en cada toma, para favorecer la secrecin lctea. La duracin de la toma es de unos 20 minutos, aunque ya en los primeros 10 minutos el lactante toma lo que realmente ne-cesita.

Despus de 2-3 semanas, el ritmo de las tomas se regulariza a unas 6-8 tomas cada da (cada 3 horas aproximadamente). Un recin nacido alimentado adecuadamente se duerme despus de mamar y crece con regularidad.

En los primeros das de vida bajar alrededor de un 10 % del peso de nacimiento debindose a una redistribucin del agua corporal siendo este un proceso fisiolgico inevitable y conve-niente. Hacia el 5 da de vida el peso se estabiliza y comienza luego un ascenso para volver al peso de nacimiento entre los 10 a 15 das, (el peso esperado en los neonatos pre trmino estables, en crecimiento es de 15-20 g/kg por da; mientras que para los neonatos a trmino es de 10 g/kg por da). Para mantener el peso los requerimientos calricos son de 50-75 Kcal/kg por da.

Un crecimiento adecuado requiere de 100-120 Kcal/kg por da en infantes pre trmino, y hasta150 Kcal/kg por da para

infantes de muy bajo peso. Las necesidades nutricionales de los lactantes sanos se basan en la estimacin de la ingesta de los lactantes alimentados con leche materna cuyo crecimiento es satisfactorio.

Los infantes nacidos antes de tiempo, tienen necesidades ms altas de calcio, fsforo, sodio, y vitamina D, por lo que requieren de frmulas para prematuros fortificadas, y de suplementos cuando son alimentados con leche materna. Estos suplemen-tos deben incorporarse a la dieta de leche materna despus de la segunda semana de vida.

Los lpidos son componentes estructurales de todos los tejidos y son indispensables para la sntesis de membranas celulares. En la infancia su ingestin determina el crecimiento y el desa-rrollo visual y neural.

La administracin de cidos grasos poli insaturados de cade-na larga (LCPUFA) puede estar relacionada con el desarrollo estructural y funcional de los sistemas nerviosos sensitivo, per-ceptual, cognoscitivo y motor siendo suministrado a travs de la lactancia natural.

Desde el nacimiento hasta alrededor de los 4 meses, el creci-miento es rpido y ocurre deplecin de las reservas de hie-rro; por ello necesita mayor cantidad de protenas, elementos energticos y otros nutrientes esenciales. La leche materna cumple con las necesidades nutricionales en los lactantes a trmino, y los preparados comerciales son una alternativa viable en casos en que no se pueda cumplir con la lactancia natural.Desde el nacimiento estn presentes enzimas para digerir la leche, la saliva es escasa y hasta los cuatro meses hay una de-fectuosa digestin y poco aprovechamiento de los almidones.

La demanda calrica de los lactantes es superior a la de los adultos y esto se debe a una mayor prdida de calor a travs de una superficie corporal, relativamente mayor en re-lacin al peso y al mayor porcentaje de tejido metablicamente activo. La leche materna resulta muy beneficiosa tanto desde el punto de vista nutricional como inmunolgico para el lactan-te. La lactancia brinda efectos positivos desde el punto de vista psicolgico, fisiolgico, social e higinico, tanto para la madre como para el lactante.

Aporta 600 k cal por 100 ml. Su composicin es de un 7% de protenas, 55% de grasas (4% en forma de cidos grasos esen-ciales) y un 38% de hidratos de carbono. Su composicin vara dependiendo del momento de la toma, con el momento del da y la duracin de la lactancia. Presenta una concentracin de solutos compatible con el rin inmaduro del lactante.

La grasa contenida en la leche materna se absorbe mejor debi-do a la concentracin superior de lipasa, estimulada por sales biliares. Contiene anticuerpos y otros factores inmunitarios, que pueden disminuir la incidencia y la gravedad de al-gunas infecciones y trastornos del lactante (gastroenteritis, otitis media y asma). Slo se contraindica la lactancia cuando los frmacos o productos qumicos ingeridos por la madre y trasmitidos al lactante a travs de la leche, pueden ser perjudi-ciales para aqul .

La leche materna favorece el desarrollo de una microflora ms intensa, con predominio de bifidobacterias y/o lacto bacilos. Esto tiene efectos beneficiosos en la funcin intestinal, y en el desarrollo del sistema inmunolgico. Los oligosacridos son los componentes mayoritarios de la leche materna; estos son factores bifidognicos de la leche materna o factores pre-biticos.

10

Los nios nacidos antes de tiempo son particularmente vulnerables a las infecciones intestinales, por lo que sera de-seable un establecimiento temprano de la flora bacteriana, a travs de la leche materna.

Existen Bancos de Leche materna donde se estimula a la madre que done su leche sobrante para poder brindar a los nios que por distintas razones su madre no puede ofrecerle.

El tipo de dieta es uno de los factores que determina la compo-sicin de la microflora intestinal, por ello es diferente si el nio es alimentado con leche materna o con alimentacin alternati-va (frmulas comerciales o leche de vaca).

Existe concordancia en el invalorable estimulo muscular que provee la lactancia y aseguran que es la responsable de la ma-duracin de los msculos de la masticacin. (Carrero de Hon, 2007)S (G., 1998 13 1) (Ortega, 1998 13 1) (Stefanelli, 1987) (Guerra & Mujica, 1999). Ramn Torres afirma que toda otra alimentacin que no sea la lactancia natural, ofrece el riesgo de producir lesiones en el crecimiento y desarrollo del Sistema Estogmatogntico; esto se corrobora con estudios realizados que reportan la estrecha relacin entre succin artificial y mal oclusiones.

Para comprender la lactancia como generadora de estmulos es necesario conocer el mecanismo del amamantamiento; esta funcin fisiolgica compleja, coordinada neurolgicamente, es realizada por un conjunto de estructuras bucofarngeas. Torres describe en el mecanismo de amamantamiento, una etapa de aspiracin y una siguiente de Presin.

La etapa de Aspiracin consiste en la prensin del pezn entre sus labios; la lengua se proyecta hacia delante contactando el labio inferior, que le da soporte y se acanala contactndose con el pezn, logrando que la areola y el pezn estn comple-tamente rodeados por lengua y labios.

En esta etapa el maxilar superior recibe estmulos para su creci-miento en el sector posterior y anterior. El sector anterior por ser sometido a las fuerzas centrpetas del contacto labio - pe-zn y la fuerza centrfuga aplicada por la lengua para lograr el cierre anterior. En el sector posterior la lengua aplica fuerzas a nivel de la sutura media palatina favoreciendo as el desarrollo transversal del maxilar superior.

La etapa de presin producir la descarga y el vaciamiento de los conductos galactforos. La extraccin se realiza con el en-frentamiento de los rodetes producido por el adelantamiento del maxilar inferior. La lengua cambia de forma la mandbula se eleva y luego se retruye. Esta funcin de ordee determina la salida de la leche, la lengua adopta forma de cuchara, permi-tiendo su paso mediante movimientos peristlticos, y junto a la contraccin de los milohiodeos, la leche es empujada a la faringe.

El piso de boca se eleva, comprime la lengua contra paladar, el lquido estimula el velo palatino elevndose el paladar blan-do, la epiglotis cierra la trquea y la leche pasa al esfago. El ordee que produce ese movimiento de avance y retroceso mandibular, es el estimulo fisiolgico que permite al maxilar in-ferior crecer y lograr compensar en sentido sagital la retrusin fisiolgica con la que se nace.

Beneficios de la lactancia materna exclusiva hasta el 6 mes:

- Para los nios: le proporciona todo lo necesario para el creci-miento y desarrollo ptimo, adems de protegerlo contra en-fermedades agudas y crnicas.

- Para las madres: ayuda a la recuperacin del embarazo y del parto, y le brinda ventajas para su salud a lo largo de toda la vida.

- Para la sociedad: genera beneficios ambientales y econmi-cos pues disminuye costos de salud. Adems reduce las ausencias laborales de las madres por moti-vo de la enfermedad de los hijos. (Weimer, 2001).

Tcnica de amamantamiento (UNICEF/ RUANDI/MSP, 2007.)

Se debe hacer hincapi en la enseanza de una buena tcnica, pues, es un factor importante dentro de las causas del destete precoz.

Caractersticas de una correcta tcnica de amamantamiento:

- El lactante debe estar bien enfrentado a la madre con la cabe-za y hombros en el mismo eje, de frente al pecho.

- El pezn y gran parte de la arola dentro de la boca del nio.

- Los labios evertidos.

- Durante la succin encontramos que la mandbula se mueve rtmicamente, acompaada de sienes y orejas.

- El Sonido de deglucin es audible.

Adems de la importancia nutricional, la lactancia materna es una experiencia de gran riqueza en la constitucin del psiquis-mo. Las miradas, el sostn, el contacto piel a piel, el olfato, las palabras de la madre, el ritmo respiratorio y cardaco, generan en el beb sensaciones de seguridad afectiva e integracin sensorial.

50 Buenas razones para amamantar

1. Favorece la relacin afectiva profunda entre madres e hijo.2. Produce un beneficio psicolgico para la madre, el padre, el nio y la familia. 3. Disminuye la incidencia de muerte sbita del lactante.4. Produce mejor desarrollo socio emocional del nio.5. Produce un mejor desarrollo psico-motor.6. Permite un mejor crecimiento.7. Ayuda a la rpida recuperacin de las enfermedades.8. Previene la desnutricin.9. Disminuye el riesgo de morir.10. Satisface las necesidades de succin del bebe.11. Disminuye la frecuencia de caries dentales del bebe.12. Disminuye la necesidad de ortodoncia.13. Impide el desarrollo de grmenes patgenos a nivel intestinal.14. Permite que el aparato digestivo se desarrolle con rapidez.15. Disminuye las posibilidades de clicos del lactante.16. Disminuye el riesgo de diarreas.17. No existe la preocupacin de la escasez de formulas por situaciones de emergencia.18. Disminuye el riesgo de cncer infantil.19. Disminuye el riesgo de diabetes.20. Disminuye el riesgo de obesidad.21. Disminuye el riesgo de infecciones del odo.22. Disminuye la frecuencia de enfermedades respiratorias.23. Disminuye el riesgo de enfermedades alrgicas.24. Disminuye el riesgo de dermatitis del paal.25. Contiene lactoferrina que transporta el hierro y aumenta las defensas.

11

26. Disminuye la incidencia de cncer de mama y de cncer de ovario.27. Disminuye el sangrado puerperal.28. Disminuye el riesgo de osteoporosis.29. Reduce la depresin posparto de las madres. 30. Retarda el restablecimiento de la menstruacin espaciando los nacimientos. 31. Favorece la educacin de los otros hijos en la prctica de la lactancia materna.32. Disminuye la tendencia de abuso infantil.33. Favorece la realizacin de la mujer en su rol de madre.34. Es ms prctica. Facilita la alimentacin durante la noche, viajes y fiestas.35. Ahorra tiempo y dinero.36. Es ms higinica y estril.37. Tiene la composicin ideal y completa para cada momento.38. Contiene todos los elementos nutritivos.39. Produce ahorro en los servicios de salud.40. No contamina el medio ambiente.41. No requiere combustible para su preparacin.42. No requiere envase.43. Disminuye el uso de medicamentos.44. Disminuye la frecuencia de consultas mdicas.45. Reduce la frecuencia de hospitalizaciones.46. Disminuye la frecuencia de exmenes complementarios.47. Tiene la temperatura adecuada.48. Se produce en la cantidad justa y necesaria.49. No deja residuos y desperdicios.50. Disminuye la frecuencia de abandono del recin nacido.

Lista del Dr. LUIS S. ORTIZ, del Hospital Amigo de la Madre y el Nio de Rosario (Argentina).

Fig. 1 y 2 Posicin de amamantamiento

3.3. 2 .2 Lactancia artificial

Como ya hemos afirmado, la leche materna es el mejor alimen-to para el lactante sin embargo, cuando por los motivos que sean, la lactancia materna no es posible (o como complemento a sta) se debe hacer uso de alternativas.

Las frmulas infantiles son productos alimenticios diseados para suplir las necesidades nutricionales de los nios. El aporte calrico de estos alimentos lcteos es de 60 a 70 Kcal/100 ml.

Estos alimentos se clasifican en:- Frmulas adaptadas, para el lactante de 0 a 4 meses.- Frmulas de continuacin, para el lactante de 5 a 12 meses.

- Tambin hay alimentos lcteos adaptados a determinadas patologas; se trata de leches de rgimen, como por ej. las leches antirreflujo caracterizadas por la adicin de un espe-sante (algarroba, almidn) para aumentar la viscosidad de la leche. - La mayora de los nios reaccionan positivamente a la alimen-tacin con frmulas infantiles, sin embargo algunos presentan efectos adversos que pueden requerir atencin mdica.

- Otra alternativa es la leche de vaca que no est indicada pura pues contiene excesivo sodio, protenas y fsforo que resulta perjudicial para el rin del lactante, pues no est lo suficiente-mente maduro para poder eliminar el exceso de estos nutrien-tes. Adems contiene un mayor contenido proteico y mineral que produce una carga renal de solutos, y esto incrementa la prdida obligada de agua.

- Los recin nacidos corren el riesgo de sufrir hipernatremia y lesin irreversible del sistema nervioso central debido a la ca-pacidad limitada de excretar los solutos renales. Pueden apare-cer micro hemorragias digestivas y esto provocar anemia por deficiencia de hierro.

- Al ser difcil de digerir, se pueden presentar problemas gas-trointestinales, alergias alimenticias a las protenas de la leche, una mayor predisposicin a la deshidratacin y ms riesgo de padecer diarreas.

- Como en nuestro pas hay sectores de la poblacin que no pueden, por motivos econmicos, acceder a las formulas co-merciales, la Sociedad Uruguaya de Pediatra indica realizar formulas artesanales para maternizar la leche de vaca hasta el primer ao de vida.

- Ellas se basan en la dilucin de la leche fluida pasteurizada, con el fin de disminuir la cantidad de sodio y de protenas, y adicionarse de sacarosa para mantener un valor calrico ade-cuado. Podemos diluir la leche de vaca al 2/3, con azcar al 7%.

O diluirla al 1/2 con azcar al 5% y aceite vegetal al 2%. Ambas frmulas aportan la misma densidad energtica; la ltima se asemeja ms a la leche humana, ya que aporta cido linoleico de baja concentracin en la leche de vaca. Sin embargo, queda adherido parte del aceite a la mamadera y es menos tolerada por el lactante. La leche entera es una fuente importante de grasa durante los dos primeros aos de vida.

No se recomienda la leche descremada (sin grasa) como una fuente principal de alimento para nios menores de dos aos pues no contiene cidos grasos esenciales, es deficiente en vi-taminas liposolubles y tiene una alta carga renal potencial de solutos en relacin a la energa que aporta. La leche semi-des-cremada puede ser aceptable despus de los 12 meses de edad.

Fig. 3 y 4 Bebe alimentado a bibern

3.3.3. De 6 a 12 meses Alrededor de los 6 meses el nio se caracteriza por algunos cambios relacionados con la aceptacin de la alimentacin s-lida: se inicia la erupcin dentaria, aumenta la percepcin sen-sorial de la lengua y los labios, se desarrolla la discriminacin de texturas, sabores, olores, temperaturas y consistencias de los alimentos. La deglucin deja de ser instintiva y comienza a desaparecer el reflejo de extrusin, consistente en la expulsin instintiva de su boca de alimentos que no sean lquidos.

12

La introduccin de la alimentacin slida complementaria se iniciar al sexto mes de vida cumplido, ya que en el primer se-mestre la alimentacin debe ser exclusivamente lctea. La in-corporacin temprana de la alimentacin complementaria pro-duce un desplazamiento de la leche materna, lo que da como resultado una menor ingesta energtica. No es conveniente introducir alimentos cuando el desarrollo neurolgico es inma-duro, y el sostn ceflico y la capacidad de erguir el tronco se estn consolidando.

A esta edad el tubo digestivo inmaduro del lactante tiene una mayor permeabilidad intestinal, que favorece el pasaje de pro-tenas heterlogas al torrente sanguneo, y algunas enzimas son insuficientes para la ingestin de carbohidratos complejos. Es frecuente la aparicin de intolerancias, clicos y diarreas. Se deben indicar alimentos adecuados, de buen valor calrico y proteico, en forma progresiva y balanceada, de diversa consis-tencia y sabor.

Se introduce el gluten (contenido en el trigo, avena, cebada, centeno) al sexto mes de vida, excepto en nios con antece-dentes familiares de enfermedad celaca, en quienes se poster-ga su introduccin hasta el noveno o dcimo mes. A pesar de ello la OPS-OMS recomiendan para Amrica Latina la introduc-cin del gluten al sexto mes, porque se considera que el riesgo de que un lactante se desnutra es mayor que el de presentar una enfermedad celaca. En los niveles socioeconmicos ms vulnerables, el trigo constituye una excelente fuente calrica por su bajo costo y gran disponibilidad

Al pasar a la dieta semislida para luego terminar con la dieta slida, sern necesarios los dientes temporarios. Desde que comienza las primeras comidas debe brindarse una alimentacin saludable, evitando los alimentos que con-tienen altos contenidos en grasa, azcar o sal, pues los nios estn formando hbitos alimenticios, y estos ingredientes son perjudiciales para la salud. Se debe iniciar la primera comida en forma gradual, seleccionando alimentos adecuados a su edad, desarrollo y estado nutricional. La consistencia se debe ir modificando progresivamente, iniciando con consistencia de papilla para llegar a los 12 meses con una alimentacin molida y, segn el desarrollo y la evolucin de la denticin, incorporar paulatinamente algunos alimentos picados. Esto va asociado a la salida de los primeros molares y al desarrollo de la mastica-cin y la deglucin.

Los momentos destinados a la alimentacin son perodos de aprendizaje y amor. Es importante hablar con los nios y man-tener el contacto visual. Asimismo, es fundamental alimentar despacio, pacientemente y animar a los nios a comer, pero sin forzarlos. La alimentacin complementaria ptima est relacio-nada no solo con el qu se come, sino con el cmo, cundo, dnde y quin alimenta al nio (Trenchi, 2011).

La introduccin de nuevos alimentos es una experiencia de crecimiento para el beb, siempre y cuando se le d un marco estable y se lleve adelante de un modo gradual. Son nuevas ex-periencias vinculares y sensoriales que se relacionan a la acep-tacin de nuevos alimentos y al desarrollo de nuevas destrezas motrices.

La alimentacin como funcin nutricia, no solo abarca el acto biolgico sino que tambin en ella se despliegan intercambios afectivos, vinculares y culturales.

Desde el comienzo de la alimentacin complementaria es ne-cesario dar alimentos concentrados en energa, pues hay un rpido crecimiento y por lo tanto altas demandas nutricionales; la capacidad gstrica de los nios en este perodo es pequea

(se estima es de 30cc/kg de peso corporal).Por ello los alimen-tos ofrecidos deben contener un buen aporte de energa y un volumen que el nio sea capaz de ingerir.

La consistencia de los alimentos debe ser espesa, de esta forma brindan ms energa al nio. Es recomendable incluir siempre en las comidas algn alimento energtico como: arroz, fideos, polenta, smola, lentejas, papa, boniato, banana. Los aceites son fuentes concentradas de energa, brindando al nio ener-ga adicional con muy poco volumen. Por lo que se le agrega 1 cta. de aceite a los alimentos o preparaciones.

El hierro y el zinc son alimentos claves. El hierro cumple un rol fundamental en el crecimiento y en el desarrollo cerebral. Hasta los 4 6 meses de vida de un nio nacido a trmino, las necesi-dades de hierro son cubiertas a expensas de sus reservas, pero a los 6 meses se han agotado estos depsitos por ello depen-den de la dieta y del suplemento de hierro medicamentoso.

El zinc cumple un rol central en la divisin celular, la sntesis proteica y el crecimiento, e Interviene en el proceso de expre-sin gentica. Su dficit afectara el crecimiento y producira un aumento en el riesgo de enfermedades infecciosas severas (diarreas e infecciones respiratorias).Para cubrir el requerimien-to es necesario incluir carnes de cualquier tipo diariamente en la alimentacin del nio. Las cantidades recomendadas son: a los 9 meses, una cucharada colmada; entre los 9 y 12 meses, dos cucharadas colmadas y entre los 12 y 24, tres cucharadas colmadas.

El flor es un excelente cariosttico. Ekstrand y col (1981) y (1984) relatan que hay una limitada transferencia de flor a tra-vs de la leche materna.

Murray 1992 relata que la leche materna presenta un bajo con-tenido de flor inferior a 0,02 ppm pudiendo existir alguna variacin en el correr del da. La diferencia de presencia de flor es pequea o nula entre madres que viven en lugares con aguas que contienen 0,1 ppm de flor y madres residentes en lugares con aguas con una concentracin 10 veces superior. (De Campos, Laercio Armonia, Saraceni Junior, Cabral Ribas, & Jam de Melo, 2000).

El flor ejerce su accin principal con posterioridad a la erup-cin dentaria, por esta razn a partir de los seis meses es impor-tantsimo su consumo. En ms de 30 pases de todo el mundo usan sal fluorada y este tipo de uso del flor es muy recomen-dado por la OMS. Uruguay desde el ao 1991 comenz con la implementacin prctica del Programa Fluoracin De La Sal De Uso Domstico.

El MSP estableci mediante decreto que toda la sal debe ser yodada, por lo que en el mercado encontramos la variedad de sal yodada con flor o sin l. La sal est fluorada a un rango de 250mg de flor por kilo. En 1999 se realizo una valoracin del impacto del programa encontrndose una menor prevalencia de caries y un menor nmero de nios con alta prevalencia de caries con respecto a 1992. Revisiones recientes [Espelid, 2008; National Health and Medical Research Council, 2007; Swedish Council on Technology Assessment in Health Care, 2002] indi-can la existencia de un efecto preventivo de la sal, pero la sal fluorada es menos efectiva entre los nios pequeos debido al bajo nivel de sal recomendado para su dieta.

El nio posee una capacidad gstrica pequea, por ello se debe ofrecer alimentos varias veces al da para cubrir energa y nutrientes necesarios.

Puede comenzarse con 2-3 cucharadas de comida, dos veces

13

al da, e ir aumentando a medida que el nio crece. Luego de los primeros 15 das, se pueden ir agregando otros alimentos para variar el pur y dar a probar nuevos sabores y texturas. Siempre son preferibles las verduras de estacin. Al comienzo, el nio necesita tiempo para acostumbrarse a los nuevos sabo-res y texturas de los alimentos as como aprender la habilidad de comer.

Razones para comenzar la alimentacin complementaria a los 6 meses (Librillo cuidado y promocin del desarrollo infantil)

La funcin deglutoria pasa de ser instintiva y refleja a ser una deglucin somtica. El reflejo de extrusin se extingue progresivamente.

Se desarrolla la discriminacin de nuevas texturas, sabores, olores, colores, temperaturas y consistencias en los distintos alimentos.

Duplica el peso de nacimiento y se sienta sin tambalearse. Ya tiene un sistema digestivo lo suficientemente maduro como para digerir los alimentos. No presenta dificultades en la capacidad de concentracin re-nal de solutos, incluso en condiciones de baja ingesta o prdi-das excesivas de lquido (OMS, 1998).

El aumento de las necesidades de energa y nutrientes no son satisfechas con la leche materna, esto indica mayor madurez funcional.

Figuras 5 y 6. La alimentacin complementaria: La papilla e incorporacin de diferentes consistencias.

3.3.5. De 1 a 6 aos

Al cumplir un ao el nio est preparado para integrarse a la mesa familiar y es un momento decisivo para la formacin de hbitos alimentarios saludables. Aprende a utilizar la cuchara, el vaso y tiene que comenzar a compartir la alimentacin fami-liar e incorporar sus pautas.

Su sistema digestivo y metablico funciona con capacidad se-mejante a la del adulto. Se pueden agregar en su dieta ciertos alimentos que haban sido relegados como remolacha, frutilla, kiwi y tomate.

En este perodo sigue teniendo gran importancia cuidar la den-sidad energtica, el nmero de comidas y la concentracin de nutrientes especficos en la dieta, especialmente hierro y zinc. El hierro es central en su alimentacin, las necesidades an si-guen siendo altas, por lo tanto es fundamental continuar con la suplementacin. La deficiencia de hierro constituye la carencia nutricional ms frecuente en nuestro medio. El t, caf, mate,

adems de contener un alto nivel de cafena y bajo nivel ca-lrico, son inhibidores de su absorcin, no aconsejndose su ingesta a esta edad. En medios muy deficitarios, en los que la ingesta de alimentos ricos en hierro es escasa, se plantea con-tinuar con aporte de hierro medicamentoso en el segundo ao de vida, o ingerir leche fluida enriquecida con hierro.

Los requerimientos calricos son de aproximadamente 1.100 caloras/da, con un aporte de 1/3 del valor calrico en forma de leche y los 2/3 restantes bajo forma de alimentos comple-mentarios. El nio debe recibir cuatro comidas y no ms de 500 ml de leche al da.

La Ingesta Diaria Admisible (IDA) para edulcorantes artificiales tales como sacarina, ciclamato, aspartamo, colorantes y otros aditivos, es pasible de ser superada rpidamente dado el esca-so peso del nio. Para no exponerlo a riesgos innecesarios para su salud deben quedar fuera de la dieta. En el mercado hay disponibles muchos alimentos de alta densidad calrica y ele-vado contenido de azcar, sal, colorante y conservantes, tales como golosinas, alimentos fritos, helados, gelatinas y refrescos. Estos no deben ser ofrecidos a los nios menores de 2 aos (PNUD , 2008) ya que dan saciedad y desplazan el consumo de alimentos ms nutritivos.

La comida casera promueve la formacin de hbitos de alimen-tacin para el futuro; es la opcin ms saludable, ya que sa-bemos cmo fue preparada y qu ingredientes tiene. Adems, ayuda a fortalecer lazos familiares. El segundo ao es clave en la formacin de hbitos saludables. El momento de alimentarse es tambin una oportunidad para promover el desarrollo. Dar a los nios slo los alimentos que ellos prefieren tiene como consecuencia una alimentacin montona, y puede ori-ginar una nutricin deficiente. A los 2 aos adquieren la mayor parte de los hbitos alimentarios y preferencias que determi-nan en gran medida el tipo de alimentacin futura, por lo que es necesario ir educndolos para una dieta sana y atractiva. Si en este perodo se establecen hbitos alimentarios saludables, stos pueden persistir a lo largo de toda la vida.

Las recomendaciones (OPS, 2003) establecen que es bene-ficioso continuar con la lactancia materna y la alimentacin complementaria adecuada y segura durante el segundo ao. Un beneficio importante del amamantamiento prolongado se manifiesta en la recuperacin de las enfermedades agudas, siendo un recurso eficaz para mantener un aporte calrico ade-cuado durante diarreas y otras infecciones.

A medida que erupcionan los diferentes grupos dentarios, se debe ir adecuando la consistencia y sabor de los alimentos, con la finalidad de estimular la funcin masticatoria y deglutoria. A la papilla inicial se le irn agregando alimentos ms duros, fi-brosos y secos.

3.4 Relacin Nutricin- Denticin

En la denticin las deficiencias nutricionales pueden ejercer su influencia negativa, durante la formacin de la matriz o en los estadios siguientes, cuando comienza la mineralizacin.

Las avitaminosis A, C, D as como la falta de calcio y fsforo, son algunas de las causantes de Odontognesis imperfecta. La vitamina A es fundamental para el desarrollo de los tejidos ectodrmicos. Los lpidos y los carbohidratos son alimentos energticos fun-damentales para los tejidos, y un dficit energtico determina una alteracin de la Odontognesis.

14

La vitamina C determina un buen desarrollo de la sustancia fundamental del tejido conectivo.

La vitamina D interviene en el metabolismo fosfo-clcico, por lo tanto favorece la mineralizacin.

Goodman y col. (1984), relacionaron la aparicin de lesiones en el esmalte con el destete. Se observ que exista una fuerte correlacin entre la aparicin de las lesiones adamantinas y el cambio de dieta al pasar de la leche materna hacia una ingesta ms slida. Sugieren que existira una disminucin del aporte de inmunoglobulinas de la leche materna, con la consiguiente baja de la inmunidad y el mayor riesgo de infecciones diversas. La accin del flor variar dependiendo de la dosis, el tiempo y la intensidad de la toma.

El flor es un protector efectivo contra la caries dental, y su uso racional es la medida ms efectiva tanto para prevenir como para controlar esta enfermedad. El suministro del mismo por va sistmica tiene una accin en la etapa pre eruptiva, contri-buyendo a la formacin de un esmalte ms resistente. En la ac-tualidad el aspecto ms importante es su accin a nivel tpico, a travs de la excrecin en saliva, en la que es fundamental su presencia constante an en bajas dosis, actuando en los pro-cesos de desmineralizacin- remineralizacin por cambios del pH que ocurren en forma continua en la superficie del esmalte.

El consumo de agua que contenga una concentracin supe-rior a una parte por milln de flor (1ppm) puede afectar el mecanismo enzimtico del ameloblasto en los estadios finales de la formacin del esmalte, produciendo que este sufra alte-raciones, que van asociadas a cambios en el color del diente, recibiendo por su aspecto el nombre de Fluorosis o diente veteado.Para que la fluorosis se produzca el exceso de ingesta del in se debe producir durante el proceso de formacin de los dien-tes ya que el flor acta en la fase secretora y post secretora del metabolismo de los ameloblastos. Cuando evaluamos una fluorosis debemos tener en cuenta la ingestin total de flor, no solo a travs del agua sino tambin otras posibles fuentes como sal, dentfricos, enjuagatorios, etc.

Se describen tres formas clnicas: Fluorosis leve, que se mani-fiestan por presentar dientes con zonas opacas y blancas; for-mas moderadas en donde tenemos fositas en la superficie del Esmalte y coloracin pardusca; y por ltimo las formas graves donde se presenta una marcada hipoplasia que involucra toda la corona dentaria.

En estudios realizados por Den (Citado por Investigacin sobre esmalte moteado en la comunidad de Fraile Muerto. MSP, 1995), se pudo establecer una relacin inversa entre la concentracin del flor y la caries dental (MSP, 1995).

El Dr. Horowitz (Citado por GARCA, G. PUCCI, F. SZWARC, 2002. El fluoruro como optimizador del sistema bucal. Ctedra de Odon-topediatra UDELAR, Odontopediatra Hoy), cita que para algu-nas comunidades tener una leve prevalencia de fluorosis pue-de ser una alternativa a tener ndices elevados de caries dental pues la caries dental es una enfermedad y la fluorosis una con-dicin cosmtica

3.5 Desarrollo del crneo facial

En el recin nacido observamos una gran desproporcin entre el crneo ceflico y el crneo facial, una disto posicin mandi-bular, y una disminucin de la altura de la cara. Estas caracters-ticas se corregirn si se logra un correcto crecimiento; para ello

se necesitan estmulos paratpicos provenientes del amamanta-miento, la respiracin y la masticacin (Planas, 1994). En la respiracin, la recepcin de estmulos es continua y per-manente; por el contrario la funcin nutritiva masticatoria es al-ternativa, recibindose estmulos solamente durante los actos masticatorios o de amamantacin; y en los intervalos de reposo es cuando el sistema recibe la respuesta de desarrollo.

Lo primero que hace un recin nacido es respirar, y luego co-mienza a alimentarse, para ello tiene una zona neurgena en labio y lengua para captar el pecho materno, junto a un dis-positivo funcional articular y muscular para realizar el acto de amamantamiento.

Durante el mismo, el reborde incisivo del maxilar superior se apoya en la superficie superior del pezn y parte del pecho ma-terno; la lengua acta como vlvula reguladora consiguiendo un cierre hermtico al tiempo que la mandbula realiza movi-mientos de protrusin y retrusin, exprimiendo el contenido lcteo del pecho hacia su boca. Esto se encuentra sincronizado con la deglucin. Como durante el acto de amamantar el beb respira por la nariz, refuerza el circuito de respiracin nasal fi-siolgica.

Al realizar esfuerzo muscular avanzando y retrayendo la man-dbula, el sistema muscular (maseteros, temporales, pterigoi-deos) adquiere el desarrollo y tono muscular, adems de exci-tar las partes posteriores de los meniscos y superior de las ATM. Esto produce remodelacin de las ATM, crecimiento pstero anterior de las ramas mandibulares y la modelacin del ngulo mandibular.

La mandbula presenta una forma aproximada de arco al naci-miento; con la funcin se va diferenciando su ngulo. Lo mismo sucede con las inserciones musculares que son horizontales y se van verticalizando con el desarrollo del ngulo y la funcin, preparndose as para la masticacin.

El amamantamiento excita a los dos meniscos simultneamen-te y hacen que la disto-relacin mandibular se corrija. El utilizar adecuadamente el sistema muscular, provoca fatiga y sueo al nio; esto controla el tiempo de alimentacin, y ayuda a una digestin perfecta. Esta excitacin neural paratpica comienza con la lactancia y debe continuarse hasta la erupcin de los primeros dientes, para lograr el desarrollo fisiolgico que proporcione el de-sarrollo mandibular pstero anterior, y la modelacin perfec-ta de los ngulos gonacos. Petrovic e Stutzmann en estudios experimentales han demostrado mayor crecimiento condilar en articulaciones tmporo mandibulares de ratas alimentadas naturalmente que en las artificialmente. (Stutzmannj J. 1985).

Cuando la lactancia natural es sustituida por la mamadera o bi-bern, las necesidades nutritivas y el desarrollo en talla y peso se logran.

Al no existir las excitaciones paratpicas que parten de la boca y las ATM, puede producirse falta de crecimiento pstero an-terior de la mandbula, ya que no se realizan movimientos de avance y retroceso. Asimismo el nio aprende a tragar, per-diendo sincrona con la respiracin, y pudiendo favorecer el inicio de una respiracin bucal. (Planas, 1994). SaKaahita, (1996) mostr que la actividad del msculo masetero es reducida significativamente en nios alimentados a mama-dera. La musculatura solicitada en la alimentacin a mamadera son los msculos buccinadores, y en estos nios se presentan hipertensos y fuertes, esto altera el desarrollo de las estructuras de la cara en forma correcta (Carvalho, 1997).

15

Algunas de las consecuencias del uso de mamadera podemos evidenciarlo por estudios de numerosos autores como:

Crecimiento y desenvolvimiento insuficiente del sistema masti-catorio en nios (Haddad.A.E., 1992).

Alta incidencia de maloclusiones con discrepancia de dientes en relacin a base sea (Carvalho, 1995) (SaKashita, 1996).

Protrusion dentaria (Carvalho, 1995).

Anulacin de exitacin es de las ATM (Haddad.A.E., 1992).

Falta de estmulo antero posterior de la mandibula. Desarmo-na entre respiracin, succin y deglucin (Torres, Biologia de la boca estructura y funcin, 1973) (Pastor I . & Montanha, 1994)

Donato y col. (Donato C Ramires), dicen que el nio que ama-manta utiliza como mnimo 60 veces ms energa ingiriendo su alimento que aquel que lo hace con bibern. Realizaron un estudio en Costa Rica donde se evalu 225 nios para deter-minar los efectos de la lactancia sobre el desarrollo del maxilar inferior, obteniendo como resultado que un nio que no reci-bi lactancia materna tiene 2,6 veces ms riesgo de tener una relacin esqueltica clase ll que otro que si recibi.

Martn y Mohr (Martn A) establecen que el ejercicio que realiza el nio al alimentarse es casi tan importante como el alimento en s.

En Venezuela estudios realizados por Blanco y col. (L, E, & C., 1999) en una poblacin preescolar encontraron que un 56,8 % de los nios que habian sido amamantados presentaban un perfil recto, y slo 38,46 % en los que no lo haban sido. Tam-bin arroj datos que en los nios con mayor tiempo de lac-tancia disminuia el porcentual con perfil convexo. (61,54% en nios que no recibieron lactancia, 43,90% en nios que recibie-ron lactancia por 6 meses y un 14,82% en nios amamantados por perodos mayor de seis meses.)

Labbok y al (1981) sobre una muestra de 15000 nios estable-ci una relacion entre lactancia y maloclusiones, concluyendo que la lactancia a seno prolongada mayor a seis meses previe-ne la instalacion de maloclusiones, presentando el grupo que recibi lactancia superior a 6 meses una incidencia de 44% me-nos de disgnacias.

El desarrollo dentario est indisolublemente ligado al creci-miento crneo-facial en general y al de los maxilares en parti-cular, por lo que si ocurre alguna alteracin en el crecimiento de alguno de estos ellos, se producirn posiciones incorrectas de los dientes.

Al nacer, los procesos alveolares estn cubiertos por almohadi-llas gingivales, las que pronto son segmentadas para indicar los sitios de los dientes en desarrollo. Las encas son firmes como las de un adulto desdentado. El arco superior tiene forma de herradura y el arco mandibular est por detrs del superior cuando las almohadillas contactan. Las almohadillas presentan una zona posterior o molar y una anterior; la zona anterior en el maxilar superior presenta forma de plataforma y la del inferior presenta forma de borde incisal. La plataforma superior puede ser plana o inclinada; esta condiciona la relaciones con el borde inferior. La relacin ideal es de base plana a vrtice pues permi-te los movimientos correctos de los maxilares. Si la relacin es inclinada dificulta los movimientos de propulsin y lateralidad.

La boca del neonato est ricamente dotada de un sistema de gua sensorial que brinda el impulso para muchas funciones

neuromusculares vitales, como la succin, la respiracin, la de-glucin, el bostezo y la tos.

En los labios y en la boca la agudeza tctil se encuentra ms desarrollada, siendo este el motivo por que el lactante se lle-va los objetos a la boca. As percibe tamaos y texturas, y le permite guiar las funciones. La lengua sigue las sensaciones superficiales, y se ubica entre los rebordes gingivales, a veces se coloca hacia delante, descansando entre los labios. Ms tarde, a los tres meses la lengua se colocar contra el paladar comenzando el balbuceo.

Como ya se ha dicho el acto de la succin es un gran estmulo funcional que contribuye al desarrollo del sistema dento-mxi-lo-facial del nio. Esto constituye un estmulo constante para el crecimiento de los maxilares, sobre todo del maxilar inferior. El crecimiento mandibular corrige la disto posicin inicial consti-tuyendo ste el primer avance fisiolgico de la oclusin.

A medida que se forman los dientes primarios, los procesos al-veolares se desarrollan verticalmente, y el espacio intermaxilar anterior se pierde en la mayora de los nios.

Fig. 7 y 8 Boca de un recin nacido.

3.6 Desarrollo De La Oclusin La erupcin dentaria es, en el ser humano, un proceso largo en el tiempo e ntimamente relacionado con el crecimiento y de-sarrollo del resto de las estructuras craneofaciales. El proceso de la erupcin se realiza en tres perodos que se suceden inin-terrumpidamente, y que corresponden a la salida de distintos grupos dentarios.

En un primer grupo, a los 6 meses, hacen erupcin los centrales inferiores, centrales superiores, laterales inferiores y finalmente, laterales superiores. El intervalo de separacin cronolgica de cada par de dientes homlogos suele ser de 2 a 3 meses. Una vez que han hecho erupcin los incisivos hay un periodo de descanso en la salida dentaria de cuatro a seis meses.

La denticin temporal presenta caractersticas diferentes a la permanente y esto le permite interactuar con el crecimiento crneo facial. Los incisivos centrales inferiores, son los primeros en erupcionar alrededor de los 6 meses, y sirven de gua a los incisivos superiores, que erupcionan alrededor de los 8 meses. Poco despus erupcionan los laterales inferiores y finalmente los laterales superiores (8 a 10 meses).

Si existe una normal relacin de los maxilares, al encontrarse ambos grupos dentarios, se inician los movimientos masticato-rios. El nio realiza la molienda de la papilla con los dientes del grupo incisivo y los rebordes alveolares. Si no se da una normal relacin de los maxilares puede que no se produzca el contac-to dentario; y quedar limitados los movimientos de lateralidad del maxilar inferior, se establece una funcin masticatoria con predominio de movimientos de apertura y cierre (masticacin vertical). Predisponiendo el terreno a la instalacin de una disg-nacia. Ya que esta falta de estimulo disminuye la capacidad de desarrollo, el maxilar inferior est limitado en su crecimiento

16

por encajonamiento. Una de las causas es por no haberse co-rregido la disto relacin mandibular, que se da en el nio que no recibi amantamiento o ste fue escaso.

La aparicin del diente en la boca recibe el nombre de emer-gencia dentaria y, aunque es llamativo para el nio, slo consti-tuye uno de los parmetros para la evaluacin de la normalidad o no del proceso. Es un proceso fisiolgico. Los dientes pueden erupcionar sin producir sntomas, sin embargo en muchos lac-tantes se observan enrojecimiento e hinchazn de la mucosa que recubre el diente. Durante este perodo el beb puede presentar signos de irritacin local, una tendencia a frotarse la enca con los dedos o algn objeto, todo lo cual provoca ba-beo. Se produce una inflamacin que puede causar reacciones locales.

Los sntomas generales que se asocian con la aparicin del diente en boca son irritabilidad, fiebre, falta de apetito, infec-ciones respiratorias, diarrea, estreimiento, hipersalivacin y erupciones cutneas. Existe controversia acerca de si la den-ticin puede producir alguno de estos sntomas o si se trata de sntomas simltneos e independientes. Entonces, si bien la inflamacin local puede provocar irritabilidad, y se consta-tan simultneamente otros malestares, no existe una asociacin absoluta entre la erupcin dentaria y los trastornos del estado general del beb.

Cuando los dientes erupcionan, se ubican, en los tres planos del espacio de tal forma que le permita absorber las fuerzas que generan los diferentes grupos musculares. Al ubicarse en su correcta alineacin tridimensional cumplen con los princi-pios fundamentales fisiolgicos del sistema, ellos son: la axia-lidad, estabilidad de las fuerzas de cierre y el principio de la desoclusin. La lengua con la erupcin de los incisivos tomara una nueva po-sicin ms posterior, y esta ser la determinante de la posicin de los incisivos inferiores. Se va perdiendo el reflejo de succin y se desarrolla la masticacin y deglucin. Todas las funciones masticatorias son aprendidas a medida que el sistema nervioso central y la musculatura bucofacial maduran concomitantemen-te con el desarrollo de la denticin. Es importante adecuar la consistencia de los alimentos que se irn incorporando en la dieta del beb, al desarrollo del Sistema masticatorio.

Cuando erupcionan los incisivos forman un trpode oclusal junto a las ATM, las cuales se irn conformando y desarrollando de acuerdo a las necesidades funcionales (Alonso). Los tubr-culos cigomticos se comienzan a desarrollar ante la funcin masticatoria adquirida. Y el plano oclusal que en el recin nacido estaba prcticamente en un mismo nivel con las ATM, desciende, dirigindose hacia adelante y abajo debido a las fuerzas de crecimiento y desarrollo.

Los dientes temporarios se ubicarn perpendiculares al plano oclusal de manera de transmitir las fuerzas en forma axial al tejido seo a travs de su ligamento periodontal.

Una vez que los incisivos temporales superiores e inferiores establecen contacto se conforma la gua incisiva, y se estable-ce un arco de cierre repetitivo, una dimensin vertical anterior tentativa, y una induccin hacia la cntrica. Haciendo que los dientes se conviertan en los directores de las posiciones man-dibulares, apareciendo por primera vez el concepto de centri-cidad mandibular.

Tambin al tener la primera sensacin de oclusin, desenca-dena un circuito neuronal que proporciona movimientos de lateralidad, que servirn para la aprehensin y corte de los ali-mentos.

Las ATM que tenan movimientos de propulsin y retrusin exclusivamente, al comenzar los movimientos de lateralidad, reciben estmulos que dan lugar a la diferenciacin de los tu-brculos articulares.

Esto conducir a que un cndilo ser estimulado por el mo-vimiento de trabajo y otro cndilo por el de balanceo. En el cndilo de balanceo se producir estimulo de crecimiento, y no en el de trabajo, pues este ltimo solo rota sobre su eje y no tracciona el menisco. En los movimientos de lateralidad el es-caln y resalte de los incisivos condicionarn el ngulo de Ben-nett y el ngulo funcional masticatorio. A estos movimientos se irn acoplando los caninos y molares temporarios. La erupcin de molares temporales se produce engranando cada cspi-de con su fosa correspondiente, establecindose una oclusin cntrica funcional. Cuando tenemos mordida cubiertas este ngulo de Benet se encuentra alterado.

Para que sea posible la correcta ubicacin de las piezas los maxilares, deben crecer en los tres planos del espacio. En el plano vertical el crecimiento es a nivel de las apfisis alveolares, en el sagital se produce una alargamiento distal de los arcos maxilares, y en el transversal la sutura palatina media perma-nece abierta, permitiendo el crecimiento del maxilar superior.

En el maxilar inferior la sincondrosis mentoneana permitir el crecimiento transversal en los primeros doce meses. A partir de los seis y siete aos las suturas cartilaginosas longitudinales de base de crneo se cierran no permitiendo el crecimiento transversal de base de crneo y cavidades glenoideas. A partir de esta edad tendremos crecimiento por remodelacin.

Fig. 9. Erupcin de molar primer caduco Fig. 10. Erupcin de incisivo inferior Fig. 11. Maxilar inferior a los 6 meses, erupcin incisivos inferiores.

Los primeros molares caducos erupcionarn entre los 12 16 meses. A los 18 meses se produce la erupcin de caninos temporarios y los segundos molares entre los 24 y 30 meses. Al erupcionar los primeros molares se van afirmando los mo-vimientos masticatorios, para que cuando lo hacen los caninos alrededor de los 18 meses, si existe una buena funcin de la-teralidad, se establezca una relacin correcta (desoclusin ca-nina) originando las condiciones para llegar a un proceso de utilizacin y desgaste de la denticin caduca, entre los 3 aos y medio y los 5 aos y medio.

Al erupcionar los segundos molares alrededor de los 24 meses se completa la denticin caduca, representada por 20 piezas dentarias. Es aqu donde la funcin masticatoria debe ser de apertura, cierre y lateralidad alternada. Ya que pueden pre-sentarse alteraciones de la funcin oclusal que son difciles de apreciar sin el conocimiento adecuado; el control del odont-logo se hace imprescindible.

A los dos aos y medio de edad, aproximadamente, el nio ya cuenta con la denticin temporaria completa y est listo para comenzar a realizar el mecanismo de moler los alimentos den-tro de la boca. Se debe cumplir con funciones de corte y aplas-tamiento, y para ello es imprescindible que la alimentacin lo requiera. En la masticacin se produce la aprensin, incisin, trituracin, salivacin con la produccin del bolo alimenticio y deglucin; con la frecuencia que se realiza conforma los ciclos

17

masticatorios que variaran segn la consistencia del alimento (Serrat, 2004). Los alimentos blandos no demandan una fun-cin enrgica, a diferencia de los alimentos ms duros que re-querirn un esfuerzo mayor del nio, encontrando aqu la gran diferencia en los estmulos de desarrollo que desencadenan. Por esto es importante trasmitir a la familia la importancia de la incorporacin de alimentos duros y secos que promueven la normalidad funcional para promover un crecimiento y desarro-llo adecuados. (Godoy, Haller, & Casamayou, 1999).

Para PLANAS la excitacin neuronal ocurre durante la mastica-cin, y la respuesta de desarrollo tiene lugar durante el periodo de reposo, es decir cuando el sujeto no mastica. En su primera LEY de Planas: Desarrollo Pstero-anterior y Transversal expli-ca que la excitacin tiene lugar en la parte posterior de la ATM En el amamantamiento empieza la excitacin simultneamente en ambos lados al igual que la respuesta de desarrollo se pro-duce en ambos lados.

Cuando se comienza a masticar cambia y aqu se excita el lado de balanceo dando respuesta de desarrollo en ese lado. A su vez, el frote oclusal de los dientes de la hemiarcada de traba-jo contra sus antagonistas superiores, produce una excitacin paratpica neural que tiene como respuesta el ensanchamien-to y avance maxilar superior de ese lado. Para que exista un equilibrio de desarrollo, la masticacin tiene que ser bilateral produciendo de este modo:

1.- Excitacin de la ATM. Provoca desarrollo en longitud de la rama mandibular del lado de balanceo.

2.- La excitacin y frote oclusal producen un engrosamiento y expansin del cuerpo mandibular, adelantamiento y aumento transversal del maxilar en el lado de trabajo.

3.- Desviacin hacia el lado de trabajo del bloque interincisivo del maxilar y lnea media mandibular por presin y empuje del hemi-maxilar contra lateral.

4.- Aumento del tamao del cndilo de trabajo porque el que se desplaza es el de balanceo.

Si todas las etapas fueron cumplidas y el sistema funciona equi-libradamente llegaremos a los tres aos con una denticin que debe cumplir las siguientes caractersticas:

Los arcos deben presentar forma semicircular.

La denticin temporal completa a esta edad constar de 20 dientes.

En relacin con la denticin permanente, los incisivos y caninos son ms pequeos, y que los molares son mayores en su ancho mesiodistal, sobre todo los segundos molares inferiores. Los dientes temporales son mucho ms verticales que los per-manentes. Sus races delgadas y largas (relacin corono radi-cular 1 a 3).

En la denticin caduca pueden aparecer espacios entre los in-cisivos, que sern utilizados por los dientes permanentes suce-sores para su correcta ubicacin, ya que son de mayor tamao. Si estos no se presentan podemos estar ante una situacin de riesgo en el manejo del espacio dependiendo del biotipo.

Se presentan diastemas llamados espacios de los primates que se ubican a mesial de caninos superiores y a distal de caninos inferiores. Estos tienen especial importancia en el cambio de la denticin pues permiten el movimiento mesial de los dientes posteriores cuando hacen erupcin los primeros molares per-

manentes, y facilitan la ubicacin de stos en posicin normal de oclusin.

Relacin ntero posterior (arcadas en oclusin). En la oclusin temporal, las caras distales de los segundos molares tempora-les, terminan en un mismo plano y presentan una relacin ca-nina normal o de clase uno. Si tenemos plano post lcteo recto o a escaln mesial con relacin canina correcta cuando los primeros molares permanentes erupcionen, pueden lograr una neutroclusin. Cuando se presenta un escaln distal, o mesial y la relacin canina no es la correcta ya tenemos instalada una disgnacia.

Para que haya una relacin ntero posterior correcta los cani-nos superiores deben ocluir entre el canino y el primer molar inferior temporal.

Debe presentar desoclusin canina

Relacin transversal: En la denticin temporal cada diente del arco superior debe ocluir, en sentido mesio distal con su anta-gonista del arco inferior y el que le contina a distal, a excep-cin del segundo molar. Cada diente del arco inferior ocluye con su antagonista superior y el diente que le contina en sen-tido mesial excepto los incisivos inferiores. La lnea media su-perior debe coincidir con la inferior y con la lnea media facial. En sentido vertical los dientes superiores sobrepasan tercio in-cisal. No existen curvas de compensacin en la denticin tem-poral.

El desarrollo del plano oclusal debe llegar a ser paralelo al Plano de Camper

Fig.13 y 14. Plano post lcteo recto y a escaln mesial

Fig. 15 y 16. Oclusin a 3 aos

Se debe controlar las situaciones del riesgo y poder llegar a una denticin con estas caractersticas para evitar la instalacin de las disgnacias. Si estas caractersticas no se logran, tendre-mos disgnacias.

La mejor forma de prevenir la instalacin de ellas es implemen-tar controles donde evaluaran las funciones y como el desarro-llo del crecimiento. Un sistema que presente una funcin altera-da tendr el resto de las mismas tambin. Si no son corregidas perpetuaran y agravaran la disgnacia, pues el sistema contina recibiendo los estmulos incorrectos para el desarrollo facial y craneal. Esto hace que se altere la relacin normal de los dien-tes entre si y de los maxilares; as como todas las funciones

18

asociadas con el sistema estogmatogntico (postura, mastica-cin, deglucin, fonacin, respiracin), adems de los efectos sobre la autoimagen y autoestima por la modificacin de su apariencia fsica.

Ya que La presencia de maloclusin genera tambin cambios en la armona, simetra y proporcin corporal y facial. A los 3 aos debe presentar la oclusin desoclusin canina, esta funcin es protectora de movimientos que puedan gene-rar fuerzas nocivas.

La cantidad de esmalte y la calidad (cantidad de sustancia or-gnica) permiten la abrasin del mismo, transformndose una oclusin con proteccin canina a una funcin de grupo poste-rior primero y luego a una oclusin balanceada bilateral. Esto se da de los 4 a los cinco aos; la denticin llamndose a este perodo de utilizacin y desgaste, consistente en utilizar la denticin caduca provocando por su uso un desgaste que nos lleve a un equilibrado a cero (dependiendo del biotipo facial). Donde desaparecen cspides y los incisivos se desgastan casi a su mitad de altura. Esto slo sucede si la alimentacin lo per-mite y es fundamental para permitir el crecimiento mandibular.

De los tres a los cinco aos la denticin evoluciona y debemos encontrar que: Tiene que haber desaparecido la sobremordida por desgaste de sus cspides.

Los incisivos deben encontrarse en una relacin but a but.

Los caninos superiores ocluyen entre caninos inferiores y pri-meros molares temporarios.

El plano postlcteo se mesializa por avance mandibular favore-ciendo una instalacin de una clase l al erupcionar los molares 6. Tenemos una oclusin balanceada bilateral.

La oclusin balanceada bilateral se caracteriza por contactos simultneos de las superficies oclusales en todos los movi-mientos excntricos, permitiendo el predominio de ciclos mas-ticatorios horizontales, desarrollndose sin patologas por las caractersticas que presentan las piezas caducas en las cuales sus races que son largas y finas. La finalidad especfica de este tipo de oclusin es estimular el crecimiento y desarrollo de los maxilares a travs del bruxismo nocturno fisiolgico en esta etapa.

Los ltimos molares superiores caducos presentan descenso de su cspide disto vestibular (semejante a la oclusin adulta) actuando como gua posterior en los movimientos oclusales. El sistema neuromuscular es an inmaduro siendo esto impor-tante, ya que en la etapa de denticin mixta se realizan movi-mientos rpidos e inseguros evitando as que se detecten las interferencias.

Hay una cierta propensin a pa