ISSN:1888-4008 Laboratorio Clínico

Volumen 3 Número 4 Octubre-Diciembre 2010

Volum

en 3 Núm

ero 4 Octubre-D

iciembre 2010 • P

ágs: 151–206

LA PROTEINA EPIDIDIMAL HUMANA 4 (HE4) se ha introducido como nuevo biomarcador sérico para el estudio del cáncer epitelial de ovario y complementa al marcador CA 125.

La combinación de ambos ensayos aumenta la sensibilidad en la detección de estadíos I/II de la enfermedad.

El uso conjunto de HE4 y CA 125 proporciona una mejor monitorización de la terapia en pacientes con cáncer de ovario.

La utilización conjunta de los marcadores HE4 y CA 125 aporta información preoperatoria más exacta del riesgo de malignidad en mujeres que presentan una masa pélvica.

Put science on your side.

AFP

CA 125

CA 15-3

CA 19-9

CEA

CYFRA 21-1

HE4

NSE*

ProGRP

PSA Total

PSA Libre

SCC

* en desarrollo

HE4 – Nuevo biomarcador para cáncer de ovarioEnsayos de Oncología

en ARCHITECTR

evista del Laboratorio Clínico

Asociación Española de Biopatología MédicaAsociación Española de Farmacéuticos Analistas

Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular

www.elsevier.es/LabClin

ISSN:1888-4008

LaboratorioClínico

Revista del

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de la Asociación Española de Farmacéuticos Analistas y de la Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular

Revista del

Director Felip Antoja Ribó (Badalona, España)

Editoras

Vol. 3 Núm. 4 Octubre-Diciembre 2010

Editorial

Signos de alarma en el hemograma y utilidad diagnóstica de la morfología sanguínea 151A. Merino

Originales

Implementación de la variabilidad biológica como objetivo de la calidad en un laboratorio clínico 153S. Esteve Poblador, E. Bosch Pardo y M. Ortuño Alonso

Aplicación del análisis modal de fallos y sus efectos a la fase preanalítica de un laboratorio clínico 161A. Giménez Marín, P. Molina Mendoza, J.J. Ruiz Arredondo, F. Acosta González, M. López Pérez, M. Jiménez Cueva, T. Cueto Santamaría, R. Olmedo Sánchez, M. López Somosierras, F. Rivas Ruiz y M.d.M. Pérez Hidalgo

Modelo de coparticipación de los facultativos en la gestión clínica eficiente de las pruebas subcontratadas 171A.R. Pons Mas, A. García-Raja, B. Antich Luque, B. Castanyer Puig, B. Barceló Martín, M. Riesco Prieto, A. Barceló Bennasar, M. Vila Vidal, M. Parera Rosselló y C. Gómez Cobo

Comunicación de valores críticos: resultados de una encuesta realizada por la comision de la calidad extraanalítica de la SEQC 177M.A. Llopis Díaz, R. Gómez Rioja, V. Álvarez Funes, C. Martínez Brú, M. Cortés Rius, N. Barba Meseguer, M. Ventura Alemany y M.J. Alsina Kirchner

Notas técnicas

¿Elevación de albuminuria o posible contaminación con albúmina seminal? 183R. Caballero Sarmiento, I. Martínez Navarro y M.P. Bermejo López-Muñíz

Falsos negativos en la detección de componentes monoclonales por electroforesis capilar 186J.L. García Álvarez, I. Ortega Madueño, M. Cruz Cárdenas Fernández y M. Arroyo Fernández

Revisiones

Variación biológica. Revisión desde una perspectiva práctica 192C. Ricós, C. Perich, M. Doménech, P. Fernández, C. Biosca, J. Minchinela, M. Simón, F. Cava, V. Álvarez, C.V. Jiménez y J.V. García Lario

Biobancos, laboratorios clínicos e investigación biomédica 201J.M. Sánchez-Romero y J.M. González-Buitrago

Nota de agradecimiento

Nota de agradecimiento a los revisores de 2010 206

Vol. 3 Num. 4 October-December 2010

Editorial

Alert signs on the complete blood count and the diagnostic usefulness of blood morphology 151A. Merino

Original articles

Implementation of biological variation on analytical goals in the clinical laboratory 153S. Esteve Poblador, E. Bosch Pardo and M. Ortuño Alonso

Application of failure mode and effects analysis of the pre-analytical phase in a clinical laboratory 161A. Giménez Marín, P. Molina Mendoza, J.J. Ruiz Arredondo, F. Acosta González, M. López Pérez, M. Jiménez Cueva, T. Cueto Santamaría, R. Olmedo Sánchez, M. López Somosierras, F. Rivas Ruiz and M.d.M. Pérez Hidalgo

Multidisciplinary model in the efficient clinical management of requested tests 171A.R. Pons Mas, A. García-Raja, B. Antich Luque, B. Castanyer Puig, B. Barceló Martín, M. Riesco Prieto, A. Barceló Bennasar, M. Vila Vidal, M. Parera Rosselló and C. Gómez Cobo

Critical values reporting: Results of a Spanish laboratories survey 177M.A. Llopis Díaz, R. Gómez Rioja, V. Álvarez Funes, C. Martínez Brú, M. Cortés Rius, N. Barba Meseguer, M. Ventura Alemany and M.J. Alsina Kirchner

Technical notes

Increased urine albumin or possible contamination with seminal albumin? 183R. Caballero Sarmiento, I. Martínez Navarro and M.P. Bermejo López-Muñíz

False negatives in the analysis of monoclonal components by capillary electrophoresis 186J.L. García Álvarez, I. Ortega Madueño, M. Cruz Cárdenas Fernández and M. Arroyo Fernández

Reviews

Biological variation. A review from a practical perspective 192C. Ricós, C. Perich, M. Doménech, P. Fernández, C. Biosca, J. Minchinela, M. Simón, F. Cava, V. Álvarez, C.V. Jiménez and J.V. García Lario

Biobanks, clinical laboratorios and biomedical research 201J.M. Sánchez-Romero and J.M. González-Buitrago

Acknowledgement note

Acknowledgement note to the Reviewers 2010 206

Revista del Laboratorio Clínico


EDITORIAL

Signos de alarma en el hemograma y utilidad diagnosticade la morfologıa sanguınea$

Alert signs on the complete blood count and the diagnostic usefulnessof blood morphology

El Laboratorio Clınico, en todas sus disciplinas, tiene unpapel fundamental en el diagnostico de las enfermedades.El Laboratorio de Hematologıa contribuye al diagnostico dela mayorıa de enfermedades hematologicas, e incluso nohematologicas, mediante el estudio de la sangre periferica,fluido organico facilmente accesible, que constituye uneslabon analıtico inicial. La sangre periferica es el punto departida para realizar el analisis citologico de las tres serieshematopoyeticas, ası como para la aplicacion de otrosmetodos mas complejos.

El hemograma incluye la formula leucocitaria (recuentoporcentual de las diferentes subpoblaciones leucocitarias) yla determinacion de otras magnitudes celulares sanguıneas,tales como recuento de leucocitos, hematıes y plaquetas,concentracion de hemoglobina, hematocrito y volumenmedio de los hematıes. Con el desarrollo de los sofisticadosautoanalizadores hematologicos, la proporcion de muestrassanguıneas que requiere de un recuento diferencial manuales alrededor de un 15%. Sin embargo, el analisis de lacitologıa de sangre periferica es crucial para el diagnosticode determinadas infecciones (mononucleosis infecciosa),parasitosis (paludismo), ası como para el diagnosticodiferencial de anemias y trombocitopenias, y para laidentificacion y caracterizacion de las diferentes hemopa-tıas malignas (leucemias, linfomas).

Aunque la solicitud de un examen citologico de sangreperiferica suele obedecer a la observacion por el clınico dedeterminados signos en el paciente, tales como palidez,ictericia, esplenomegalia, petequias, adenopatıas, lesionescutaneas, dolor oseo, fiebre, sudoracion nocturna, perdida

de peso o hemorragias, tambien el facultativo del labora-torio tiene la responsabilidad de indicar la realizacion de laevaluacion morfologica sanguınea al reconocer en elhemograma la presencia de determinados signos de alarma.Por este motivo, es de gran importancia una buena practicaen la interpretacion de la hematimetrıa y de la morfologıasanguınea.

La determinacion del hematocrito junto a la cuantificacionde la hemoglobina permite la deteccion de una anemia. En lasanemias y, dependiendo de su causa, los hematıes puedenpresentar diferente tamano, ası como un variable contenido dehemoglobina. La medida de estas caracterısticas, mediante lavaloracion morfologica de los hematıes, es de gran utilidadpara establecer el origen de la anemia. Ası, la morfologıaeritrocitaria es de gran ayuda para realizar el diagnosticodiferencial de las hemoglobinopatıas. Una hemoglobina muydisminuida y la observacion al microscopio de hematıesfalciformes sugieren el diagnostico de una anemia falciforme,mientras que se debe sospechar una b-talasemia menor por elhallazgo en el hemograma de una poliglobulia microcıtica concifras normales de hemoglobina.

Una falsa disminucion del numero de hematıes, junto auna elevacion del VCM y marcada elevacion de la CCMH en elhemograma, puede ser debida a la presencia de anticuerposfrıos o crioaglutininas; mientras que una falsa elevacion delas plaquetas y/o de los leucocitos puede obedecer a lapresencia de crioglobulinas. La deteccion de estas altera-ciones desde el laboratorio tiene un gran interes, por larepercusion que puede tener para el paciente una inade-cuada interpretacion de los resultados.

Las causas mas frecuentes de leucocitosis son losprocesos infecciosos e inflamatorios agudos y cronicos,aunque tambien las enfermedades hematologicas agudas

1888-4008/$ - see front matter & 2010 AEBM, AEFA y SEQC. Publicado por Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.doi:10.1016/j.labcli.2010.07.002

$El presente trabajo carece de conflictos de intereses, ya que noha recibido ayuda financiera de empresas comerciales.

Rev Lab Clin. 2010;3(4):151–152

(leucemias) o cronicas (sındromes mieloproliferativos croni-cos) son causa de leucocitosis. Desde el laboratorio se debeinterpretar toda la informacion que aporta el estudio de lascelulas sanguıneas para realizar la correcta orientaciondiagnostica del paciente hacia una enfermedad hematolo-gica aguda o cronica. Ası, en las leucemias agudas (LA) laleucocitosis suele acompanarse de plaquetopenia y/oanemia con presencia de blastos en sangre periferica. Elestudio morfologico de los blastos es de gran interes en eldiagnostico inicial de una leucemia, tal como se describe enla reciente revision publicada en un numero previo de estarevista. Por el contrario, en los sındromes mieloprolifera-tivos cronicos la leucocitosis suele ir acompanada detrombocitosis, y de un porcentaje elevado de elementosjovenes de la serie blanca (mielemia). Es relativamentefrecuente que un paciente con una leucemia mieloidecronica, todavıa no diagnosticada por su baja expresividadclınica, se realice una analıtica por algun otro motivo,y el diagnostico de la enfermedad se sugiera desde ellaboratorio.

Una leucopenia aislada constituye tambien un signo dealarma, ya que puede ser el primero en manifestarse en unaenfermedad hematologica, como por ejemplo una LA, o unsındrome mielodisplasico. Por este motivo, ante el hallazgode una leucopenia sera obligado realizar un analisismorfologico de los elementos sanguıneos. Si la leucopeniaesta asociada a la presencia de un numero elevado deblastos en sangre periferica, la orientacion diagnostica serauna LA. En estos casos es especialmente importante ladeteccion desde el laboratorio de la LA promielocıtica, quepuede cursar con complicaciones hemorragicas muy graves ycoagulacion intravascular diseminada, para que el pacienteinicie el tratamiento adecuado lo mas pronto posible.

Aunque una linfocitosis puede ser fisiologica en lainfancia, o debida a infecciones bacterianas o vıricas, la

leucemia linfatica cronica es tambien una causa frecuentede linfocitosis. La gran mayorıa de las veces el diagnosticode la leucemia linfatica cronica se realiza por el hallazgocasual en una analıtica de rutina de una leucocitosis junto alinfocitosis en un paciente de edad avanzada, por lo que ellaboratorio tiene un papel importante en el reconocimientode esta enfermedad.

Una monocitosis puede deberse a infecciones bacterianasde tipo cronico, linfoma de Hodgkin, enfermedades delcolageno, tales como la artritis reumatoide, o el lupuseritematoso sistemico, y tambien a un sındrome mielodis-plasico/mieloproliferativo del tipo leucemia mielomonocı-tica cronica, por lo que ante una monocitosis es obligada laobservacion morfologica del frotis. En la leucemia mielo-monocıtica cronica la monocitosis se acompanara dealteraciones morfologicas displasicas en alguna de las serieshematopoyeticas.

En la actualidad, ademas del analisis citologico de lascelulas sanguıneas, se dispone de otras metodologıas, talescomo la citometrıa de flujo o las tecnicas de biologıamolecular y citogenetica, que son fundamentales para laclasificacion diagnostica definitiva del paciente. Sin embargo,la aplicacion de los metodos mencionados tiene siemprecomo punto de partida la sangre periferica. Por este motivo,el laboratorio tiene un papel muy importante en ladeteccion de los valores del hemograma que constituyanun signo de alarma, ası como en la correcta interpretacionde las alteraciones morfologicas de las tres series hemato-poyeticas en sangre periferica.

Anna MerinoLaboratori Core, Servei d’Hemoterapia-Hemostasia, CDB,Hospital Clınic de Barcelona, IDIBAPS, Barcelona, Espana

Correo electronico: [email protected]

EDITORIAL152



ORIGINAL

Implementacion de la variabilidad biologica como objetivode la calidad en un laboratorio clınico

Sara Esteve Poblador�, Eunice Bosch Pardo y Mario Ortuno Alonso

Area de Diagnostico Biologico, Hospital Universitario La Ribera, Alzira, Valencia, Espana

Recibido el 26 de marzo de 2010; aceptado el 21 de junio de 2010Disponible en Internet el 15 de septiembre de 2010

PALABRAS CLAVEEspecificaciones de lacalidad;Variabilidad biologica;Evaluacion externa dela calidad

ResumenIntroduccion: Para establecer el nivel de la calidad que los laboratorios deben alcanzar sehan desarrollado diversos criterios. En la Conferencia de Estocolmo se establecio unmodelo jerarquico para las especificaciones de la calidad analıtica. El objetivo de estetrabajo ha sido evaluar durante un ano para multiples magnitudes bioquımicas, tanto en elarea de rutina como urgencias, de las cinco propuestas de Estocolmo, la de la variabilidadbiologica.Material y metodos: Se ha calculado mensualmente para cada magnitud la imprecision, elerror sistematico (ES) y el error total (ET), y por otra parte, se ha calculado el coeficientede variacion relativo (CVR).Resultados: Se han evaluado 29 magnitudes para rutina y 31 para urgencias. Para rutinalos criterios de imprecision, ES y ET fueron cumplidos en el 80%, 81% y 97%,respectivamente; y para urgencias en el 84%, 90% y 100%. El ion sodio fue la unicamagnitud que no cumplio ninguno de los tres criterios. Los peores resultados los registraronaquellas magnitudes con variabilidad biologica baja. Para el coeficiente de variacionrelativo (CVR), unicamente el ion sodio fue no conforme. No se han observado diferenciassignificativas al comparar las especificaciones de la calidad obtenidas para rutina yurgencias.Discusion: Aunque los resultados obtenidos son aceptables, la calidad analıtica no estagarantizada para algunas magnitudes y habrıa que revisarlas. Los mejores resultados seobtienen utilizando el ET. Por tanto, el modelo de Estocolmo de especificaciones de lacalidad debe ser implementado tanto en el laboratorio de rutina como en el de urgencia.& 2010 AEBM, AEFA y SEQC. Publicado por Elsevier Espana, S.L. Todos los derechosreservados.


�Autor para correspondencia.

Correo electronico: [email protected] (S. Esteve Poblador).

Rev Lab Clin. 2010;3(4):153–160

KEYWORDSQuality specifications;Biological variability;External qualityassurance

Implementation of biological variation on analytical goals in the clinical laboratory

AbstractIntroduction: Various criteria have been developed to establish the quality thatlaboratories must achieve. At the Stockholm Conference a hierarchical model wasestablished for analytical quality specifications.The aim of this study was to evaluate the biological variability in multiple biochemicalparameters over one year.Materials and methods: Every month, each parameter, was calculated for imprecision,systematic error (SE) and total error (TE), as well as calculating the relative variationcoefficient (RVC).Results: A total of 29 parameters were evaluated for routine and 31 for emergencies. Forroutine, the imprecision criteria, SE and TE were fulfilled in 80%, 81% and 97%,respectively; and for emergencies in 84%, 90% and 100% respectively. The sodium ionwas the only parameter that did not fulfil any of the three criteria. The worst results wereregistered by those parameters with low biological variability. For the relative variationcoefficient (RVC), only the sodium ion did not conform. There were no significantdifferences found between the results when comparing the quality specifications obtainedbetween routine and emergency analyses.Discusion: Even though the results obtained are acceptable, the analytical quality cannotbe guaranteed for some parameters and should be reviewed. The best results wereobtained using TE. Therefore, the Stockholm model for quality specifications should beimplemented in both routine and emergencies laboratories.& 2010 AEBM, AEFA and SEQC. Published by Elsevier Espana, S.L. All rights reserved.

Introduccion

Para establecer el nivel de imprecision que los laboratoriosdeben alcanzar se han desarrollado diversos criterios a lo largodel tiempo. Uno de los mas conocidos es el descrito por Tonks1,en el que se afirma que la variabilidad analıtica debe ser un25% del intervalo de la variabilidad biologica, lo que equivale auna desviacion estandar biologica. Mas tarde, este criterio fuemodificado por E. Cotlove2 en Aspen y las metas se redujeron ala mitad. Ya han pasado mas de treinta anos por lo que esnecesario revisar estas metas e intentar aproximarse al nivelmaximo de la calidad segun el sistema seis sigma. Este nivelsolo es alcanzable con un elevado desarrollo tecnologico queincluya automatizacion, robotica e informatica y, por supu-esto, unas muy buenas practicas de laboratorio3.

En la Conferencia de Consenso Internacional de Estocolmode 19994 se establecio un modelo jerarquico de lasespecificaciones de la calidad analıtica, entre las cuales seencuentran las derivadas de la variabilidad biologica. Estemodelo propone unas recomendaciones para mejorar lasprestaciones analıticas de los laboratorios basandose encinco puntos5:

1. Evaluacion del efecto de las prestaciones analıticas en losresultados clınicos.

2. Evaluacion del efecto de las prestaciones analıticas en:a. Datos basados en componentes de la variabilidad

biologica.b. Datos basados en el analisis de las opiniones de los

clınicos.3. Recomendaciones publicadas por profesionales de orga-

nismos expertos (locales, nacionales o internacionales).4. Objetivos aportados por organismos reguladores y orga-

nismos evaluadores de la calidad externa.

5. Objetivos basados en recurrir al estado del arte:a. Los demostrados con datos de controles de la calidad

externa.b. Los encontrados en publicaciones actuales sobre

metodologıa.

Las principales aplicaciones de la variabilidad biologicason: el valor de referencia del cambio, evaluar lasprestaciones analıticas, validar sistemas de medida ymetodos analıticos, planificar y disenar el control interno,establecer lımites de aceptabilidad de los programas deevaluacion externa de la calidad y asegurar que losresultados son adecuados para su uso clınico6–9.

Por tanto, la calidad analıtica de los resultados de unlaboratorio se puede estimar a traves de indicadores como laimprecision, el error sistematico (ES) y el error total (ET),comparandolos con las especificaciones de la calidad esta-blecidas10,11. El grado de cumplimiento de dichas especifica-ciones asegura que los resultados satisfaran las necesidadesmedicas, ya que por debajo de ellas un laboratorio no puedegarantizar la utilidad clınica de sus resultados.

Otra herramienta menos estricta para el manejo de lasmetas analıticas de cualquier prueba de laboratorio es elcoeficiente de variacion relativo (CVR)12–14, el cual, permiteevaluar la relacion que existe entre la variabilidad biologicay la variabilidad analıtica.

Por otra parte, en el laboratorio clınico es frecuente tenerque comparar dos procedimientos de medida de una mismamagnitud para saber si los resultados generados por ambosprocedimientos son intercambiables. Esto ocurre, cuandouna misma magnitud se mide con equipos distintos enmuestras )de rutina* y )de urgencias*.

El objetivo de este trabajo es evaluar los indicadores de lacalidad para varias magnitudes bioquımicas durante el

S. Esteve Poblador et al154

perıodo de un ano, siendo el criterio elegido el basado en lavariabilidad biologica. Los indicadores que se van a estudiarson imprecision, ES, ET y CVR. Utilizar las especificacionesde la calidad basadas en la variabilidad biologica junto a losdatos aportados por el control externo nos puede darinformacion para tomar decisiones importantes de pres-taciones analıticas y evaluacion de metodos.

Asimismo, se comparan los datos obtenidos para cada unade las magnitudes bioquımicas en dos areas del laboratorio(rutina y urgencias).

Material y metodos

Este estudio se ha realizado en el Area de DiagnosticoBiologico del Hospital Universitario La Ribera (Alzira),obteniendo los datos de los resultados del programa decalidad interno-externo Quality Control Service (QCSEasy 4)durante el ano 2009.

Los analizadores de bioquımica utilizados han sido unModular DP (Roche Diagnostics, Alemania) para las muestrasde rutina, y un Modular PPE (Roche Diagnostics, Alemania)para las muestras urgentes.

Las magnitudes evaluadas para bioquımica de rutina yurgencias han sido las siguientes: Srm-albumina, Srm-alaninoaminotransferasa (ALT), Srm-amilasa, Srm-amilasa pancreatica(AmilP), Srm-aspartato aminotransferasa (AST), Srm-bilirrubinatotal (BT), Srm-bilirrubina directa (BD), Srm-calcio (Ca),Srm-cloruro, Srm-colesterol, Srm-colesterol HDL (HDLc), Srm-colinesterasa, Srm-creatinina quinasa (CK), Srm-creatinina,Srm-ferritina, Srm-fosfatasa alcalina (FA), Srm-fosfato, Srm-gamma glutamiltransferasa (GGT), Srm-glucosa, Srm-hierro,Srm-ion potasio (K), Srm-ion sodio (Na), Srm-lactato deshidro-genada (LDH), Srm-lipasa, Srm-magnesio (Mg), Srm-proteınastotales (PT), Srm-proteına C reactiva (PCR), Srm-transferrina,Srm-triglicerido, Srm-acido urico (AU) y Srm-urea.

Se ha calculado mensualmente para cada magnitud laimprecision, el ES y el ET, segun las directrices proporcionadas

por la Comision de la Calidad Analıtica de la Sociedad Espanolade Bioquımica Clınica y Patologıa Molecular (SEQC)15 paradichos calculos.

Los indicadores analıticos se han obtenido del siguientemodo: para la imprecision, se calcula el coeficiente devariacion analıtico mensual (CV) obtenido con los resultadosanalıticos del control interno de la calidad de nuestrolaboratorio para cada magnitud biologica, y se promediapara los doce meses de la evaluacion (CV¼100� (SD/X),siendo, SD la desviacion estandar y X la media); para el ES,se calcula la diferencia entre la media mensual (Xm) y elvalor diana (VD) del mismo material control del programainterno de la calidad (ES¼100� (Xm�VD)/VD); y para el ET,se calcula la diferencia entre el resultado del laboratorioindividual y la media obtenida por los laboratorios usuariosdel mismo metodo en el programa externo de la calidad(ET¼100� (Xi�Xn)/Xn, siendo, Xi el valor de nuestrolaboratorio y Xn el valor obtenido por los demas laboratoriosparticipantes).

Las especificaciones de la calidad son las establecidas por laComision de la Calidad Analıtica de la SEQC (http://www.seqc.es):para CV, deseable si o0,5 CVbi, mınimo si o0,75 CVbi yoptimo si o0,25 CVbi; para ES, deseable si o0,25(CVbi2

þCVbg2)1/2, mınimo si o0,375(CVbi2þCVbg2)1/2 y optimo sio0,125(CVbi2þCVbg2)1/2; y para ET, deseable si o0,250(CVbi2þCVbg2)1/2þK(0,50CVbi), mınimo si o0,375(CVbi2

þCVbg2)1/2þK(0,75CVbi) y optimo si o0,125(CVbi2þCVbg2)1/2þK(0,25CVbi), donde K¼1,65 para a¼0,05, y CVbiy CVbg, los coeficientes de variacion intra e interindividual,respectivamente16–18.

Se ha considerado que las diferentes magnitudes cumplenlas especificaciones analıticas cuando el indicador es,inferior al nivel de exigencia mınimo, deseable, y/o optimosegun el caso.

Para comparar los datos obtenidos para los tres indicado-res de la calidad, en el area de rutina y urgencias de nuestrolaboratorio se utiliza la prueba T de Student, considerando-se significativa una po0,05.

Tabla 1 Magnitudes que cumplen los lımites mınimos, deseables y optimos, ası como las que no cumplen, para lasespecificaciones de la calidad obtenidas en rutina

CV (%) Mınimo Glucosa, colesterol, HDLc, ALP, magnesioDeseable Urea, AST, colinesterasa, albumina, ferritina, ion potasioOptimo Triglicerido, acido urico, ALT, GGT, BT, BD, CPK, LDH, amilasa, fosfato, PCR, hierroNo cumple Creatinina, proteınas totales, calcio, transferrina, ion sodio, cloruro

ES Mınimo HDLc, proteınas totales, magnesioDeseable Glucosa, colinesterasa, LDH, albumina, fosfatoOptimo Creatinina, urea, colesterol, triglicerido, acido urico, AST, ALT, ALP, GGT, BT, BD, CPK,

amilasa, PCR, hierro, ferritina, ion potasioNo cumple Calcio, transferrina, ion sodio, cloruro

ET Mınimo CloruroDeseable –

Optimo Glucosa, creatinina, urea, colesterol, HDLc, triglicerido, acido urico, AST, ALT, ALP, GGT,proteınas totales, BT, BD, colinesterasa, CPK, LDH, albumina, amilasa, magnesio, fosfato,calcio, PCR, hierro, ferritina, transferrina

No cumple Ion sodio

Siendo, CV (%): coeficiente de variacion analıtico; ES: error sistematico; ET: error total.

Implementacion de la variabilidad biologica como objetivo de la calidad en un laboratorio clınico 155

El CVR se calcula como el cociente entre el coeficiente devariabilidad analıtica (CVa [%]) y el coeficiente de variabi-lidad biologica (CVbi [%]). En el criterio de evaluacion de lasmetas analıticas basadas en el CVR hemos considerado unvalor de CVR aceptable si es o1,0; alerta si esta entre 1,0 y2,0; y no conforme cuando es 42,0. Este calculo y laespecificacion de la calidad derivada de el, no esta incluidoen el modelo de Estocolmo, pero lo hemos seleccionadocomo un modelo menos estricto12–14.

Por ultimo, se han comparado las medias de lasespecificaciones de la calidad obtenidas para cada una delas magnitudes bioquımicas evaluadas por el equipo derutina y por el de urgencias, considerando una diferenciapermitida cuando era o0,33 CVbi.

Para la realizacion de los calculos estadısticos se hautilizado el programa Excel 2003.

Resultados

Se han evaluado 29 magnitudes para rutina y 31 paraurgencias. Los datos procesados han sido para rutina, 348 deimprecision y ES, y 319 de ET; y para urgencias 372 deimprecision y ES, y 341 de ET. La imprecision y el ES se hancalculado para los 12 meses del estudio, mientras que el ETpara los meses de febrero a diciembre.

Teniendo en cuenta el nivel de exigencia considerado paracada magnitud, en las tablas 1 y 2 se indican las magnitudescon grado de cumplimiento optimo, deseable y mınimo, asıcomo el no cumplimiento, tanto para rutina como paraurgencias. Para rutina, los porcentajes de cumplimientofueron, para CV, de un 17% (mınimo), 21% (deseable), 41%(optimo) y, no cumplieron un 21%; para ES, de un 10%(mınimo), 17% (deseable), 59% (optimo) y, no cumplieron un14%; y para ET, de un 3,5% (mınimo), 93% (optimo) y, no

cumplieron un 3,5%. Para urgencias, los porcentajes decumplimiento fueron para CV, de un 10% (mınimo), 32%(deseable), 42% (optimo) y, no cumplieron un 16%; para ES,de un 10% (mınimo), 19% (deseable), 65% (optimo) y, no

Tabla 2 Magnitudes que cumplen los lımites mınimos, deseables y optimos, ası como las que no cumplen, para lasespecificaciones de la calidad obtenidas en urgencias

CV (%) Mınimo Colesterol, HDLc, magnesioDeseable Glucosa, creatinina, AST, ALP, colinesterasa, LDH, albumina, fosfato, ferritina, ion

potasioOptimo Urea, triglicerido, acido urico, ALT, GGT, BT, BD, CPK, amilasa, amilasa pancreatica,

lipasa, PCR, hierroNo cumple Proteınas totales, calcio, transferrina, ion sodio, cloruro

ES Mınimo HDLc, proteınas totales, albuminaDeseable Glucosa, urea, colinesterasa, magnesio, ferritina, ion potasioOptimo Creatinina, colesterol, triglicerido, acido urico, AST, ALT, ALP, GGT, BT, BD, CPK, LDH,

amilasa, amilasa pancreatica, lipasa, fosfato, calcio, PCR, hierroNo cumple Transferrina, ion sodio

ET Mınimo –

Deseable –

Optimo Glucosa, creatinina, urea, colesterol, HDLc, triglicerido, acido urico, AST, ALT, ALP,GGT, proteınas totales, BT, BD, colinesterasa, CPK, LDH, albumina, amilasa, amilasapancreatica, lipasa, magnesio, fosfato, calcio, PCR, hierro, ferritina, transferrina, ionpotasio, cloruro

No cumple Ion sodio

CV (%): coeficiente de variacion analıtico; ES: error sistematico; ET: error total.

Tabla 3 Comparacion de las especificaciones de lacalidad obtenidas por rutina y urgencias

Valor p

CV (%) 0,08ES 0,92ET 0,51

CV (%): coeficiente de variacion analıtico; ES: error sistematico;ET: error total.

Imprecisión

ES

ET

ene-

2009

feb-

2009

mar

-200

9ab

r-200

9m

ay-2

009

jun-2

009

jul-2

009

ago-

2009

sep-

2009

oct-2

009

nov-

2009

dic-2

009

Meses

120

100

80

60

40

20

0

Cum

plim

iento

%

Figura 1 Evolucion mensual del grado de cumplimiento de lasespecificaciones de la calidad en rutina, siendo ES, errorsistematico y ET, error total.


cumplieron un 6%; y para ET, un 97% cumplieron lasespecificaciones optimas y el 3% restante no cumplio.

En rutina, no se cumplieron en ningun caso los criterios deimprecision para creatinina, PT, calcio, transferrina, ionsodio y cloruro; los criterios de ES para calcio, transferrina,ion sodio y cloruro; y los criterios de ET para ion sodio. Enurgencias, no se cumplieron los criterios de imprecision paraPT, calcio, transferrina, ion sodio y cloruro; los criterios deES para transferrina e ion sodio; y los criterios de ET para ionsodio.

En la tabla 3 aparecen los resultados obtenidos alcomparar las especificaciones de la calidad (CV, ES y ET)obtenidas para rutina y urgencias.

El grado de cumplimiento global para cada una de lasespecificaciones de la calidad por meses, aparece en las figuras1 y 2, para rutina y urgencias, respectivamente, obteniendoseque para rutina los criterios de imprecision, ES y ET fueron

Imprecisión

ES

ET

ene-

2009

feb-

2009

mar

-200

9ab

r-200

9m

ay-2

009

jun-2

009

jul-2

009

ago-

2009

sep-

2009

oct-2

009

nov-

2009

dic-2

009

Meses

120

100

80

60

40

20

0

Cum

plim

iento

%

Figura 2 Evolucion mensual del grado de cumplimiento de lasespecificaciones de la calidad en urgencias, siendo ES, errorsistematico y ET, error total.

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

HDLcPCR

Ferrit

ina

Trans

ferri

na

Glucos

a

Creat

inina

Urea

Coleste

rol

Triglic

érido

Ácido

úricoAST

ALTFA GGTPT

Ión

sodio

Ión

pota

sio

Clorur

oBT BD

Coline

stera

saCK

LDH

Albúm

ina

Mag

nesio

Fosfa

to

Calcio

Hierro

Amila

sa

Cu

mp

limie

nto

%

imprecisión

ES

ET

Figura 3 Grado de cumplimiento de las especificaciones de la calidad para cada magnitud en rutina, siendo ES, error sistematico yET, error total.

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

HDLcPCR

Ferrit

ina

Tran

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Glucos

a

Creat

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Coleste

rol

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Ácido

úricoAST

ALT FA GGTPT

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sodio

Ión

pota

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Clorur

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stera

sa CKLD

H

Albúm

ina

Mag

nesio

Fosfa

to

Calcio

Hierro

Amila

sa

Cum

plim

iento

%

imprecisión

ES

ET

AmilP

Lipas

a

Figura 4 Grado de cumplimiento de las especificaciones de la calidad para cada magnitud en urgencias, siendo ES, error sistematicoy ET, error total.


cumplidos en el 80%, 81% y 97%, respectivamente; mientras quepara urgencias fueron cumplidos en el 84%, 90% y 99%.

Las figuras 3 y 4 nos muestran la evolucion mensual delgrado de cumplimiento para cada magnitud. Para rutina, lasmagnitudes que no alcanzan el 50% de cumplimiento dealguna de las especificaciones son transferrina, ion sodio,cloruro, creatinina, proteınas totales y calcio; y paraurgencias, transferrina e ion sodio.

La tabla 4 muestra el CVR de las magnitudes debioquımica de rutina y urgencias. Segun los criterioselegidos, para ambas areas se obtiene un CVR aceptablepara la mayorıa de las magnitudes evaluadas. En rutinael cloruro esta en el nivel de alerta, y en urgencias elcalcio y el cloruro. El ion sodio es no conforme en amboscasos.

Por ultimo, la tabla 5 nos muestra los resultados de lasdiferencias de las medias del control en los dos instrumentos(rutina y urgencias), obteniendose un valor superior a0,33 CVbi, unicamente, para calcio, creatinina e ion sodio.

Discusion

El grado de cumplimiento de las especificaciones de lacalidad (imprecision, ES y ET), tanto en rutina comourgencias es bueno, con valores en rutina del 80%, 81% y97%, para imprecision, ES y ET, respectivamente; y valoresen urgencias del 84%, 90% y 99%, respectivamente, lo cual seaproxima a lo observado por otros autores.

Ası, Garcıa Lario et al19 en un trabajo publicadoen el 2002, donde participaban seis laboratorios, y seestudiaron 22 magnitudes para la seccion de rutina y10 para la de urgencias, obtuvieron para rutina unosgrados de cumplimiento del 79%, 58% y 98%, respectiva-mente, para imprecision, ES y ET; y para urgencias, deun 49% y 91% para imprecision y ET, respectivamente.Estos resultados son similares a los nuestros, si bienpara ES nosotros obtuvimos un 81% de cumplimiento enrutina y un 90% en urgencias. En el estudio de Garcıa Larioet al existe la limitacion de que el ES para urgencias no fue

Tabla 4 Coeficiente de variacion relativo (CVR) de lasmagnitudes de bioquımica de rutina y urgencias

CVR (%)

Magnitud Rutina Urgencias

Acido urico (mg/dl) 0,22 0,20Albumina (g/dl) 0,63 0,95Amilasa (U/l) 0,18 0,21Amilasa pancreatica (U/l) NE 0,21ALT (U/l) 0,17 0,13AST (U/l) 0,36 0,28BT (mg/dl) 0,09 0,14BD (mg/dl) 0,12 0,04Calcio (mg/dl) 0,88 1,34A

Colesterol (mg/dl) 0,66 0,52HDLc (mg/dl) 0,59 0,56Colinesterasa (U/l) 0,30 0,27Creatinina (mg/dl) 0,82 0,44CK (U/l) 0,10 0,10Ferritina (ng/ml) 0,40 0,46FA (U/l) 0,53 0,32Fosfato (mg/dl) 0,24 0,27Glucosa (mg/dl) 0,58 0,34GGT (U/l) 0,24 0,12Hierro (mg/dl) 0,07 0,10Cloruro (mmol/l) 1,55A 1,37A

Ion potasio (mmol/l) 0,38 0,34Ion sodio (mmol/l) 2,77NC 2,04NC

LDH (U/l) 0,20 0,28Lipasa (U/l) NE 0,15Magnesio (mg/dl) 0,72 0,65PCR (mg/l) 0,10 0,08PT (g/dl) 0,77 0,98Transferrina (mg/dl) 0,81 0,98Triglicerido (mg/dl) 0,16 0,09Urea (mg/dl) 0,31 0,23

Siendo, A: nivel de alarma; NC: no conforme; NE: noevaluado.

Tabla 5 Comparabilidad de los resultados de losanalisis utilizando equipos diferentes

Magnitud CVbi D 0,33 CVbi

Acido urico (mg/dl) 9,00 0,17 2,97Albumina (g/dl) 3,10 1,00 1,02Amilasa (U/l) 8,70 0,25 2,87Amilasa pancreatica (U/l) 11,70 2,44 3,86ALT (U/l) 24,30 0,85 8,02AST (U/l) 11,90 0,87 3,93BT (mg/dl) 23,80 1,19 7,85BD (mg/dl) 36,80 2,74 12,14Calcio (mg/dl) 1,90 0,86n 0,63Colesterol (mg/dl) 5,40 0,76 1,78HDLc (mg/dl) 7,00 0,22 2,31Colinesterasa (U/l) 7,00 0,18 2,31Creatinina (mg/dl) 5,30 2,02n 1,75CK (U/l) 22,80 0,08 7,52Ferritina (ng/ml) 14,20 0,92 4,69FA (U/L) 6,40 1,33 2,11Fosfato (mg/dl) 8,50 0,28 2,81Glucosa (mg/dl) 5,70 1,37 1,88GGT (U/l) 13,80 1,71 4,55Hierro (mg/dl) 26,50 1,02 8,75Cloruro (mmol/l) 1,20 0,22 0,40Ion potasio (mmol/l) 4,80 0,18 1,58Ion sodio (mmol/l) 0,70 0,51n 0,23LDH (U/l) 8,60 0,71 2,84Lipasa (U/l) 23,10 3,36 7,62Magnesio (mg/dl) 3,60 0,23 1,19PCR (mg/l) 42,20 0,99 13,93PT (g/dl) 2,70 0,57 0,89Transferrina (mg/dl) 3,00 0,50 0,99Triglicerido (mg/dl) 20,90 1,64 6,90Urea (mg/dl) 12,30 1,02 4,06

Siendo, CVbi: coeficiente de variacion biologico intraindivi-dual; D: la diferencia entre las medias de los resultados decontrol para rutina y urgencias.

nMagnitudes que no cumplen.


valorable, dado que solo disponıan de resultados de unlaboratorio.

Mas recientemente, en el ano 2007, Batuecas et al20

estudiaron el grado de cumplimiento de las especificacionesde la calidad; para ello, evaluaron 25 magnitudes bioquı-micas para rutina y 15 para urgencias, obteniendo en rutinaun grado de cumplimiento del 83,33%, 91,67% y 92,36% paraimprecision, ES y ET, respectivamente; y en urgencias, del80,95%, 87,5% y 94,44%, respectivamente. Estos resultadosson mas similares a los nuestros.

En este mismo estudio, las magnitudes que para rutina, nocumplieron las especificaciones de la calidad fueronalbumina, calcio e ion sodio; y para urgencias, amilasa,AST, calcio, creatinina e ion sodio. En nuestro caso, puestoque no encontramos diferencias significativas al compararlas especificaciones de la calidad para rutina y urgencias,observamos que para ambas areas no se cumplen lasespecificaciones de imprecision para PT, calcio, transferrina,ion sodio y cloruro; no cumplen para ES, calcio, transferrina,ion sodio y cloruro; y no cumple para ET el ion sodio. Engeneral, las magnitudes responsables del incumplimientosuelen tener una variabilidad biologica muy baja15.

Por otra parte, Dhatt GS et al21 al estudiar la imprecision para22 analitos durante 6 meses, mostraron que los criterios fueronseguidos por 18/22 (82%) de las magnitudes. Las especificacio-nes de la calidad para imprecision fueron aceptables u optimas,excepto para albumina y calcio que no cumplieron con estaespecificacion. Cloruro, magnesio y proteınas totales nocumplieron ninguno de los lımites tolerables.

Cabe destacar, que cada laboratorio evalua un numero demagnitudes diferentes para el area de rutina y urgencias, locual, en parte, podrıa explicar las pequenas diferenciasencontradas en los grados de cumplimiento de los diferentestrabajos encontrados.

En nuestro caso, como en la bibliografıa consultada,para el ET se obtienen los mejores resultados, pues el lımitede aceptacion es mas permisible que el propuesto paraimprecision y ES, lo cual facilita un mayor grado decumplimiento.

Por otra parte, al analizar la evolucion mensual,observamos un comportamiento que se mantiene constantedurante el periodo de tiempo considerado para todas lasespecificaciones, tanto en rutina como en urgencias.

Un criterio no incluido en el modelo de Estocolmo, y portanto, no utilizado habitualmente en los laboratorios, peroque nosotros hemos elegido como menos exigente para elestablecimiento de metas analıticas, es el CVR, es un calculoque evalua la relacion que existe entre la variabilidadbiologica y la variabilidad analıtica, debe ser menor de 1, yaque de otra manera se presentarıan resultados falsospositivos y negativos. Por ello, al aplicarlo a las magnitudesque no cumplen las especificaciones establecidas ante-riormente (PT, calcio, transferrina, ion sodio y cloruro),observamos que el resultado es aceptable para PT ytransferrina, mientras que, calcio y cloruro se mantienenen el nivel de alerta, y el ion sodio tampoco satisfaceeste criterio. Terres Speziale en varias trabajos12,14 publicadatos de CVR para varias magnitudes biologicas, obteniendopara todas ellas valores inferiores a 1, los datos de lavariabilidad analıtica los obtiene de diez laboratoriosque participan en un programa de evaluacion externa dela calidad.

Finalmente, comparamos las especificaciones de lacalidad obtenidas utilizando equipos diferentes. Para todaslas magnitudes se cumple que los resultados obtenidos soncomparables por ambos equipos a excepcion de creatinina,calcio e ion sodio. Sin duda, las prestaciones tecnologicasson fundamentales a la hora de la obtencion de estosresultados, junto a la formacion del personal y la organiza-cion del trabajo. Por ello, las diferencias obtenidas alcomparar los dos equipos pueden estar asociadas a laplanificacion del trabajo y del personal, diferente para cadauna de las areas.

Las especificaciones de la calidad basadas en la variabi-lidad biologica son la base de la calidad en la practica diariadel laboratorio. Para mejorar la prestacion analıtica de unaprueba de laboratorio, el primer paso es evaluar lavariabilidad analıtica en el laboratorio clınico y mejorar suimprecision, pues el nivel de la calidad requerido facilita latoma de decisiones clınicas, no solo para la calidad delfuncionamiento del laboratorio, sino que tambien esesencial para asegurar la interpretacion y utilizacion de losdatos de laboratorio por los clınicos.

Se concluye que los resultados obtenidos a traves de losindicadores de la calidad son aceptables. La calidadanalıtica no esta garantizada para algunas magnitudes conel criterio de la variabilidad biologica utilizado y seevidencia la necesidad de revisar los procedimientosanalıticos, ası como la organizacion del trabajo y laformacion, aunque quizas utilizando otro criterio si segarantice la calidad.

El modelo de Estocolmo de especificaciones de la calidaddebe ser implementado tanto en el laboratorio de rutinacomo en el de urgencia. Si bien, es necesario consensuarcriterios de la calidad mas estrictos como el seis sigma22,que nos llevaran hacia la acreditacion de laboratorios, comose concluyo en la reunion de expertos en control de calidaden Sitges en 200923. El sistema sigma orienta cuales son losmetodos de riesgo bajo, moderado y alto, estableciendoestrategias diferentes segun el valor sigma establecido,siendo un metodo con valor sigma menor de 3 el que exigeuna estrategia de control maximo de la calidad (http://www.westgard.com).

Como limitaciones en este trabajo, hubieron meses noevaluados debido a la falta de datos del programa Interno yExterno de la Calidad. Ası, para el area de urgencias, CV y ESse evaluaron durante 11 meses para acido urico y PCR,durante 10 meses para colinesterasa, durante 9 meses parafosfato y LDH, y durante 8 meses para CK; el ET fue evaluadodurante el periodo de febrero a diciembre, con excepciondel HDLc que solo se evaluo en el perıodo de 8 meses.

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ORIGINAL

Aplicacion del analisis modal de fallos y sus efectos a la fasepreanalıtica de un laboratorio clınico$

Angeles Gimenez Marına,�, Pedro Molina Mendozaa, Jose Joaquin Ruiz Arredondob,Federico Acosta Gonzalezc, Marisa Lopez Pereza, Manolo Jimenez Cuevaa,Teresa Cueto Santamarıad, Rosa Olmedo Sanchezd, Mercedes Lopez Somosierrase,Francisco Rivas Ruizf y Marıa del Mar Perez Hidalgog

aLaboratorio Clınico, Hospital de Antequera, Malaga, EspanabHematologıa, Laboratorio Clınico, Hospital de Antequera, Malaga, EspanacMicrobiologıa, Laboratorio Clınico, Hospital de Antequera, Malaga, EspanadEnfermerıa de Hospital y Primaria, Laboratorio Clınico, Hospital de Antequera, Malaga, EspanaeLaboratorio Clınico, Hospital de Antequera, Malaga, EspanafUnidad de Investigacion del Hospital Costa del Sol, Laboratorio Clınico, Hospital de Antequera, Malaga, EspanagDocumentacion, Hospital de Antequera, Malaga, Espana

Recibido el 16 de noviembre de 2009; aceptado el 25 de junio de 2010

PALABRAS CLAVEAnalisis modal defallos y sus efectos;Seguridad delpaciente;Errores en ellaboratorio clınico;Fase preanalıtica;Eventos adversos

ResumenIntroduccion: La seguridad es una condicion dinamica y debe ser la filosofıa que sustentela mejora de la calidad en el ambito sanitario. Las estrategias para reducir incidentespasan por abordarlos desde un enfoque general para soluciones generales a largo plazo,admitir que los errores se producen (cultura), se notifican (sacan a la luz), y se analizan losfactores causales, todo ello desde una actitud proactiva, preventiva y sistematica.Material y metodo: El Laboratorio Clınico del Hospital de Antequera propuso en el ano2006 realizar un analisis descriptivo modal de su fase preanalıtica, proceso de alto riesgopara la seguridad del paciente, en el que se genera el mayor porcentaje de errores y dondeintervienen un importante numero de profesionales, la mayorıa ajenos al laboratorio cuyacontribucion al resultado final es decisivo; aplicando el analisis modal de fallos y susefectos (AMFE).Resultados: En funcion del numero de prioridad de riesgo, se propusieron acciones demejora, redisenaron procesos, se realizaron procedimientos e instrucciones y seimplementaron indicadores para medir resultados en el tiempo y evaluar las actuacionespara una mejora continua.


$I Premio AEFA en Calidad e Innovacion 2009.�Autor para correspondencia.

Correo electronico: [email protected] (A. Gimenez Marın).

Rev Lab Clin. 2010;3(4):161–170

Conclusiones: Lo importante, al hablar de seguridad en los laboratorios, es la fiabilidad encuanto a ausencia de errores, y la utilidad de la informacion que generamos. En estesentido, el AMFE resulta ser una fuente de informacion importante para detectar fallosactivos y los latentes del sistema. Ademas, la participacion y difusion de este tipo detrabajos fomenta el compromiso y la responsabilidad de los profesionales en la seguridad.& 2009 AEBM, AEFA y SEQC. Publicado por Elsevier Espana, S.L. Todos los derechosreservados.

KEYWORDSFailure mode andeffects analysis;Patient safety;Errors in clinicallaboratory;Pre-analytical phase;Adverse events

Application of failure mode and effects analysis of the pre-analytical phase ina clinical laboratory

AbstractIntroduction: Safety dynamics should be the philosophy that supports improved quality inthe healthcare environment. Strategies to reduce incidents have been undertaken forlong-term solutions, to identify that errors occur (culture) are highlighted and the causalfactors are pro-actively, preventively and systematically analysed.Material and methods: In 2006 the Clinical Laboratory of Antequera Hospital proposed tocarry out a descriptive analytical model to address the risk assessment for the safety of thehigh-risk patient, as this is the group in which the majority of errors is generated and studyhow this affects the professionals working in the laboratory, whose contribution to the finalresults is decisive, by applying the failure mode and effect analysis (FMEA).Results: Considering the number of risk priorities, improvement actions were proposed,processes re-designed and indicators, procedures and instructions were implemented tomeasure the results in order to evaluate and establish methods for continuousimprovement within the laboratory.Conclusions: When looking at safety in the laboratory, the most important factors are theabsence of adverse events (errors), reliability of the methods and the use of theinformation generated. As a result, the FMAE’s findings are an important source ofinformation in detecting active and latent failures of the system. In addition, theparticipation and dissemination of this type of knowledge promotes the commitment andresponsibility of the professionals in safety issues.& 2009 AEBM, AEFA and SEQC. Published by Elsevier Espana, S.L. All rights reserved.

Introduccion

El acceso a una atencion sanitaria segura es un derechobasico del ciudadano y debe reconocerse como uno de losfundamentos de la calidad en cualquier ambito sanitario.Hablar de seguridad del paciente implica practicar unaatencion sanitaria libre de danos evitables, es decir,ausencia de accidentes, lesiones o complicaciones, produ-cidas como consecuencia de la atencion a la salud recibida,difıcil de obtener ya que todo proceso lleva asociado uncierto grado de inseguridad intrınseca y la asociacion deprocesos, cada vez mas complejos, tecnologıa e interaccio-nes humanas, favorece el riesgo de incidentes.

En resultados, la gran mayorıa de los procesos en laatencion sanitaria son de alta calidad cientıfica tecnica yfallos graves son relativamente poco frecuentes si secomparan con el gran numero de intervenciones quediariamente tienen lugar en cualquier entorno sanitario.

Los laboratorios clınicos se han caracterizado siempre,dentro del mundo sanitario, por ser pioneros en promover lacalidad de su producto introduciendo conceptos como )controlde la calidad*, )garantıa de la calidad*, )gestion de lacalidad*, lo que nos ha permitido junto con la definicion deindicadores de calidad analıtica (imprecision y error sistema-tico entre otros), tener aceptablemente bien controladala fase analıtica. Las tecnologıas de la informacion, han

contribuido a que logremos un producto final, informeanalıtico, rapido y fiable con alta calidad cientıfica tecnica.Si bien esto es ası, no es menos cierto que nos hemos limitadoa la esfera de indicadores internos de la calidad: tiempos derespuesta, calidad analıtica, productividad, costes etc., y elnuevo entorno sanitario nos exige seguridad del paciente, esdecir, ausencia de errores evitables.

Errores en la practica se recogen habitualmente en todos loslaboratorios clınicos y hasta hace escasos anos, la mayorıa delos estudios se basaban en describir tasas de errores, suclasificacion segun la fase analıtica1–3, causas, magnitud deldano y parte responsable del laboratorio3–7 (para revision,vease Bonini et al8). Todos los estudios coinciden en que son enlas fases extraanalıticas donde sucede el mayor numero deerrores, y mas concretamente en la preanalıtica, siendoademas en ella, los mas crıticos2–4,9,10. En los ultimos anoslos estudios se han centrado en el analisis de las tasas deerrores recopilados, relacionados con los ensayos del labora-torio y su impacto en la atencion del paciente y proponiendomedidas de actuacion4–7,10,11, siempre con caracter retrospec-tivo, es decir los incidentes ya han ocurrido, y en ningun casodesde una optica proactiva.

El Laboratorio Clınico del Hospital de Antequera propusoen el ano 2006, como estrategia preventiva, realizar unanalisis modal de fallos y efectos (AMFE) de su fasepreanalıtica, al tratarse de un proceso de alto riesgo para

A. Gimenez Marın et al162

la seguridad del paciente, en el que se genera el mayorporcentaje de errores y donde intervienen un importantenumero de profesionales, la mayorıa ajenos al laboratorio ycuya contribucion al resultado final es decisivo.

El AMFE tuvo su origen en el sector aeroespacial en ladecada de 1960 y es muy utilizado en la industria,fundamentalmente en el analisis del diseno del productoen el que la seguridad es un componente crıtico de su buenfuncionamiento. Su adaptacion a la atencion sanitaria,healthcare failure mode and effect analysis (‘analisis modalde fallos y efectos en la atencion sanitaria’ [HFMEA]) fuerealizada por la US Veteran Health Administration y la jointcommission on the accreditation of healthcare (JCAHO) afinales de la decada de los 90. Combina los conceptos delanalisis de peligros y puntos crıticos (APPCC) con lasherramientas y definiciones de root cause analysis (‘analisisde las causas ultimas’ [RCA]). Requiere la intervencion de unequipo de personas con funciones distintas pero comple-mentarias y tipologıas diferentes de forma que permitanamplia variedad de enfoques, que interaccionen, y tengan elobjetivo comun12,13.

El AMFE permite evaluar fallos potenciales del sistema enel operan los profesionales, componentes u otros aconteci-mientos, que contribuyen a generar incidentes y sus causas.Siempre desde un enfoque proactivo; es decir, que aunreconociendo y aceptando que cualquier prestacion sanitariapuede causar perjuicio al paciente, se identifiquen loscomponentes o fallos del sistema en los que operan losprofesionales, antes de que ocurran los incidentes, establecerprioridades entre los fallos potenciales e implementar medidaspara eliminar o reducir la probabilidad de que se produzcan.

Objetivos

El objeto del estudio fue en primer lugar, conocer quefactores sistemicos originarios de nuestro entorno, dan lugara que cometamos errores, analizar las causas y establecermedidas para eliminarlos o reducirlos. En segundo lugar,implementar una serie de indicadores que nos permitieranevaluar resultados y su evolucion en el tiempo.

Material y metodo

El Laboratorio Clınico del Hospital de Antequera es unservicio multidisciplinar en el que estan representadas lasespecialidades de analisis clınicos, hematologıa y microbio-logıa. Esta organizado en areas de conocimiento y unidades

funcionales, en funcion de la tecnologıa. El personal nofacultativo es comun y esta representado exclusivamentepor tecnicos de laboratorio y administrativos. Dispone de ununico SIL, sin gestor de peticiones, conectado al HIS eintegrado con tecnologıa web.

Atiende a una poblacion de 110.908 habitantes (censo2006), repartida en 4 zonas basicas de salud, con 18consultorios o centros perifericos de toma de muestras. Lasextracciones las realiza el personal de enfermerıa tanto de lasplantas y servicios del hospital como de atencion primaria.

Como herramienta proactiva, sistematica y no punitiva,para detectar los fallos potenciales y sus causas, se utilizo elAMFE. Se comenzo recibiendo un grupo de profesionales dellaboratorio, formacion conceptual y metodologica sobre laherramienta AMFE. Posteriormente se eligio el objetodel trabajo: aplicarla al subproceso preanalıtico dentro delproceso global de laboratorio, al ser el de mayor riesgo parala seguridad del paciente.

A continuacion se constituyo el equipo de trabajomultidisciplinar. Un facultativo de cada una de las especia-lidades que constituyen el laboratorio clınico (hematologıa,microbiologıa y analisis clınicos) y profesionales implicadosen el proceso: dos tecnicos de laboratorio, dos enfermeros(uno de primaria y otro procedente de la especializada) y unadministrativo. Todos conocen el proceso y contribuyen condiferentes funciones, competencias y responsabilidades.

A traves de reuniones, se realizo el trabajo propiamentedicho dirigido por la directora del laboratorio clınico. 1.1Presentacion del proceso a analizar. 2.1 Descripcion graficadel proceso y confeccion de un flujograma, identificandotodos los subprocesos, externos e internos en los que hayque centrarse (fig. 1). 3.1 Para cada una de los subprocesos oareas, se efectua un analisis de los fallos que pueden darse,a modo de tormenta de ideas (brainstorming) (fig. 2). 4.1 Losfallos detectados se llevan a una tabla y, para cada uno, sevalora el efecto que pueden tener en la atencion sanitaria.Para ello, se puntua el ındice de gravedad (IG) de acuerdo auna escala de 0 a 10, siendo 10 el mas grave; se le asigna elındice de probabilidad de aparicion (IA) en una escala de 1 a10; cuanto mayor sea el numero mas probabilidad de queocurra, y se valora la posibilidad de detectarlo en nuestroentorno (ID). En este caso, la escala de valoracion esinversa, cuanto mayor sea la probabilidad de detectarlo,menor valor numerico. Finalmente se calcula el ındicede probabilidad de riesgo global (IPR) multiplicando lostres datos resultantes (IG*IA*ID¼ IPR) estableciendo unaclasificacion de Pareto. 5.1 Por ultimo se prioriza lasmodalidades de fallo reordenandolos por resultado

Peticiónanalítica

Citaprevia

Extracciónespécimen

Preparaciónmuestras

TransporteRecepciónalicuotar

RegistroSIL

Figura 1 Subprocesos de la fase preanalıtica.

Aplicacion del analisis modal de fallos y sus efectos a la fase preanalıtica de un laboratorio clınico 163

obtenido, de mayor a menor, y se analiza en que factorescausales se puede actuar y sus posibles soluciones. Seestablecen acciones de mejora, rediseno de procesos yprocedimientos y se implementan indicadores en lassituaciones factibles, para medir resultados en el tiempo yevaluar las actuaciones.

Resultados

En nuestro proceso preanalıtico se describieron 7 subpro-cesos diferentes: solicitud analıtica, cita previa, extraccion

del especimen, preparacion de las muestras, transporte,recepcion/alicuotacion, y registro en el sistema informaticodel laboratorio (SIL) determinandose 27 posibles fallos, delos cuales 22, el 81,48%, suceden en escenarios externos ypor profesionales ajenos al laboratorio. De todos lossubprocesos, el de extraccion, resulto el mas susceptiblede generar errores con 7, seguido de la solicitud analıticacon 6. Ambos junto con la introduccion de la peticion en elSIL, son ademas donde ocurren los fallos mas crıticos.

La tabla 1 describe el bloque de resultados cualitativos,fallos detectados obtenidos tras el analisis de los diferentessubprocesos analizados, sus causas y posibles efectos quepueden generar en la atencion sanitaria.

A continuacion, los fallos reordenados de mayor a menor,de acuerdo al resultado del NPR, se llevan a una segundatabla seleccionando los de mayor impacto (tabla 2). Seobserva que los fallos mas crıticos, en tanto que puedendesencadenar que una analıtica se le impute a otro pacienteocupan, con diferencia, los 6 primeros lugares de la tabla,seguidos de un grupo, tambien importante de fallos, queinfluyen en la calidad analıtica, provocan retrasosdiagnosticos, repeticiones y analisis adicionales.

Para cada uno de los fallos, se analiza sobre que factorescausales se podrıa actuar y cual serıa la solucion. Esinteresante que a la vez se prevea el coste que supondrıa,y lo mas importante, establecer indicadores que nos permitanevaluar y medir las actuaciones de mejora (tabla 2).

En funcion de este analisis, se establecieron una serie deacciones de mejora, se redisenaron procesos, se realizaronprocedimientos e instrucciones y se hicieron las siguientespropuestas:

1. Formacion en materia de seguridad: tomar conciencia dela posibilidad de cometer errores, y de como, nuestraspropias pautas de conducta contribuyen en el resultadofinal.

2. Diseno de un circuito de declaracion de eventos: crearuna base de datos especıfica para registro de errores deidentificacion por el laboratorio. Levantar )no conformi-dades* de eventos relacionados con errores en identifi-cacion.

3. Se presenta a la gerencia un informe relativo al uso ypropuesta de unificacion de etiquetas identificativas depacientes con el numero de historia. Simultaneamente sesolicita un modulo informatico de gestor de peticiones.

4. Revision de los circuitos de transporte de muestras.5. Realizar procedimientos y publicitarlos, haciendo espe-

cial hincapie en las funciones, competencias y responsa-bilidades de los diferentes profesionales implicados. Porparte del medico, prescribir correctamente el analisis, ypor parte de la enfermerıa, verificar siempre de formapositiva la identidad del paciente.

6. Presentar informe de resultados en atencion primaria. Y atraves de reuniones, establecer conjuntamente mejorasen el circuito de extracciones.

7. Formacion en toma de muestras: formas de accesode los profesionales a los laboratorios, extraccion alvacıo, identificacion, transporte, criterios de rechazo demuestras.Durante el ano 2007, los resultados de los indicadores decalidad de las muestras pasaron a informarse de formatrimestral, tanto a servicios hospitalarios como a los

Peticiónanalítica

Citaprevia

Solicitud analítica y

normas de acceso

al laboratorio

I.T. Preparacióndel paciente

-No hay formularios de petición

-Lo rellenan a mano: ilegible

-Faltan datos del paciente: incompleto

-No se lee el código de barras

-Petición legible sin pegatina

-Al prescribir se equivoca de paciente

No dan elcontenedorapropiado

Administraciónimputan a otro laanalítica

Extracción delespécimen

Preparaciónde muestras

Se rompe el tubo

Muestra malcentrifugada

Manual de tomade especímenes

TransporteRecepción

alicuotaciónRegistro SIL

Transportede muestras

Recepción yregistro demuestras

-Excesivo tiempo hasta recepción

-No mantenimiento de la cadena

de frío

-Derrame de la muestra

-Se pierde la muestra

-Se olvidan en planta y urgencias

Figura 2 Fallos que pueden ocurrir en los diferentes subprocesos.


Tabla

1

Pasosde

lproceso

Posibles

fallos

Posibles

causas

Posibles

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Puntua

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pac

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109

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0

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impac

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analıticaaotro

pac

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retraso

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0

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tadefec

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Peticion

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0

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0

Extraccion

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106

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trac

cion

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trasos

71

17


Tabla

1(con

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acion)

Pasosde

lproceso

Posibles

fallos

Posibles

causas

Posibles

efectos

Puntua

cion

IGIA

IDNPR

Prep

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stras

Serompeel

tubo

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cion

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traso

56

824

0


Tabla 2

IPR Posibles fallos Factores causalesdonde se puede actuar

Posiblessoluciones

Coste Responsable Indicadores deevaluacion

720 Rellenan a mano lapeticion e ilegible

Concienciacion.Formacion enseguridad. Publicitarresultados deindicadores

Gestor depeticiones.Pegatinas codigode barras

Coste gestor Gerencia ydireccionlaboratorio

Tasa de peticionesilegibles

640 Faltan datosdemograficos delpaciente: incompleto

Concienciacion.Formacion enseguridad. Publicitarresultados deindicadores



Tasa de peticionesque faltan datos

600 El ATS no verificaidentidad del pacienteantes de la extraccion

Formacion y desarrollode competencias

Automatizar/informatizarpreanalıtica

Recursos Direccion deenfermerıa ylaboratorio

Tasa de noconformidades porerror deidentificacion delDUE

600 Error de identificacion demuestra al hacer laalıcuota

Concienciacion.Formacion enseguridad. Carga detrabajo

Alicuotadorautomatico

Costealicuotador

Direccion delaboratorio

500 Al prescribir la peticionanalıtica, se equivoca depaciente

Concienciacion.Formacion en seguridad

Gestor depeticiones

Coste gestor Medicoprescriptor

Tasa de noconformidades porerror deidentificacion alprescribirla

500 Las administrativas alcrear la peticion, laimputan a otro paciente

Organizacion.Procedimiento.Formacion enseguridad. Carga detrabajo



Tasa de error alcrear la peticion

315 Se olvida las muestras enplantas de hospitalizaciony urgencias

Procedimiento ypublicitarlo.Organizacion.Concienciar

Disenar circuitosde recogida.Formacion

Tiempo Direcciongerencia, deenfermerıa ylaboratorio

256 Muestra inadecuada/defectuosa

Procedimiento ypublicitarlo. Extraer alvacıo. Cambio de tubos

Adquirircompetencias:flebotomistas.Formacion

Tiempo Direccion deenfermerıa ylaboratorio

% de muestrasinadecuadas. % demuestrasdefectuosasdesglosadas

252 No mantenimiento de lacadena de frıo

Organizativos.Procedimiento.Formacion

Neverastermostatizadas

Coste enneveras

Gerencia ydireccionlaboratorio

N.1 de dıas sinacumuladores defrıo

240 Introduccion incompletade las pruebas analıticas

Carga de trabajo.Mejorar la peticionanalıtica

Automatizacion:gestor/escanear

Coste gestor Direccion delaboratorio

216 Excesivo tiempo hastarecepcion en laboratoriode los CPTM

Recabando informacione informando a ladireccion. Organizacion

RRHH.Externalizar eltransporte

Sin valorar Direcciongerencia

Tiempo de llegadade los CPTM

180 Las administrativas seequivocan e imputan laanalıtica otro paciente aldar la cita

Procedimiento.Formacion enseguridad. Carga detrabajo

Automatizaciontarjeta sanitaria

Recursos Direcciongerencia

180 No trazabilidad peticion/muestras

Procedimiento.Formacion enseguridad. Carga detrabajo

Automatizacionde lapreanalıtica

Costesautomatizacion


No conformidades

168 Peticion legible sinpegatina

Concienciacion.Formacion en

Gestor depeticiones.

Coste gestor Tasa de peticionessin pegatina


centros de salud, y un informe anual sobre seguridad delpaciente.Desde el 2008 hasta la actualidad, todos los informes,incluidos los relacionados con la seguridad del pacientese realizan con caracter trimestral.

8. Se definieron los siguientes indicadores: tasa de peticio-nes realizadas a mano (sin pegatinas), tasa de peticionesilegibles o incorrectas, tasa de errores en la identifica-cion de paciente al introducir la peticion en el SIL, tasade no conformidades por error en la identificacion delpaciente al realizarle la peticion y/o la extraccion, % deincidencias en la calidad de las muestras desglosado en:muestra hemolizada, coagulada, no remiten muestra,muestra insuficiente, inadecuada, y muestra mal enra-sada.

Discusion

El NPR, nos permite priorizar los fallos potenciales sobre losque debemos actuar, y en este sentido se establecieron tresgrandes bloques:

1. Un primer bloque de fallos altamente crıticos en tantoque pueden desencadenar que una analıtica se le imputea otro paciente. Los valores de NPR resultaron por encimade 500. Dentro de este bloque nos encontramos con fallosderivados de la forma y medio de solicitar una peticionanalıtica (responsabilidad del medico) y su registroen el SIL (responsabilidad del laboratorio). Un tercererror de procedimiento, derivado de no confirmar laidentidad del paciente antes de cualquier procedimientoinvasivo (considerado 1 de los 6 objetivos nacionales deseguridad)14, en nuestro caso la toma de especimen,siendo responsabilidad de la enfermerıa. Y un cuartoerror, derivado de alicuotar las muestras de formamanual, responsabilidad del laboratorio.

2. En un segundo bloque, se agruparon los numeros deprioridad de riesgo entre 100 y 500, grupo de fallosaltamente frecuentes y con repercusiones para elpaciente ya que cuanto menos suponen una malacalidad analıtica, no procesar el analisis, solicitar nuevaextraccion, retrasos en el diagnostico, realizar pruebas

adicionales, generando un importante gasto. La mayorıaderivan del no seguimiento de instrucciones, procedi-mientos, falta de comunicacion, aspectos organizativos,definicion clara de dependencias funcionales, formaciony adquisicion de competencias.

3. El resto de fallos, con un valor de NPR por debajo de 100,al igual que el grupo anterior, practicamente en sutotalidad generados por personal ajeno al laboratorio, setuvieron en cuenta a la hora de implementar losprocedimientos e instrucciones pero, bien por la remotaaparicion, o bien por la escasa probabilidad de deteccion,o escasa gravedad, no se evaluaron para su seguimiento.

Esta herramienta tiene sus limitaciones, especialmenteen el contexto sanitario. El AMFE se aplica en la industriaantes de que salga al mercado el producto, es decir, estaconcebido para detectar o prevenir errores que nunca hayanocurrido. Sin embargo, un laboratorio es un proceso yaexistente, en marcha, y en este caso utilizar los resultadosdel NPR para tomar decisiones, como propone el AMFE,puede ser cuestionable. En el entorno sanitario, cualquierevento que pueda conducir a error de paciente, siempredeberıa ser crıtico. Sin embargo, observamos como dos tiposde errores con un NPR 180, (que las administrativas seconfundan de paciente al dar la cita, o que no hayatrazabilidad peticion/muestras), quedan muy por debajo deun NPR de 500, por encima del cual, todos podrıan conducira error en la identificacion del paciente. Krouwer13 proponeutilizarlo conjuntamente con otras herramientas de meto-dologıa reactiva como el root cause analysis ([RCA], ‘analisisde las causas ultimas’) y failure review and correctiveaction system ([FRACAS], ‘revision de los fallos y sistema deaccion correctiva’).

Son pocos los estudios disponibles de la aplicacion delAMFE en los laboratorios clınicos, y en todos ellos suimplementacion se ha centrado en aspectos especıficos,tales como el banco de sangre15,16, Point-of-care testing(POCT)17. Capuzo et al, aplica la tecnica a una pequenamuestra de analitos bioquımicos y analiza todo el procesopor el que pasa las pruebas18. Tambien se ha aplicado en elsector de la investigacion del cancer19. En una busqueda enGoogle que relacionara AMFE y medicina, Chiozza yPonzetti20, obtuvieron 3.000 trabajos, la mayorıa de loscuales se trataba de ofertas de manuales, formularios,

Tabla 2 (continuacion )

IPR Posibles fallos Factores causalesdonde se puede actuar

Posiblessoluciones

Coste Responsable Indicadores deevaluacion

seguridad. Publicitarresultados deindicadores

Pegatinas codigode barras


144 Se pierde la muestra en eltransporte

Procedimiento.Responsabilidades

Revision decircuitos

Tiempo Direccion deenfermerıa ylaboratorio

112 Etiqueta defectuosa: nose lee el codigo de barrasdel N.1 Ha

Unificar etiquetas.Actualizar materialinformatico

Impresoras laser Recursos Gerenciainformaticalaboratorio

% de errores deidentificacion porpegatinadefectuosa


programas informaticos y de capacitacion, presentando larevision de tres estudios. No se ha encontrado ninguntrabajo en el que se aplique la herramienta al procesode laboratorio, concretamente a una de sus fases, lapreanalıtica.

La seguridad es una condicion dinamica y un analisis AMFEnos viene a reflejar, como estamos trabajando en unmomento dado y en un laboratorio concreto. Lo importantede esta herramienta es que nos permite identificar dondeestamos cometiendo errores y analizar las causas que losoriginan, para priorizar y adoptar soluciones definitivas a lareduccion de riesgos. En este sentido es importante senalarque el 81,48% de nuestros fallos tienen su origen enescenarios alejados del laboratorio (externalizaciones ydescentralizaciones de tomas de especimenes) atendidospor profesionales que en su mayor parte nunca hantrabajado en un laboratorio, y que asumen importantescargas asistenciales y nuevas responsabilidades, probable-mente en detrimento de competencias tradicionalescomo la venopuncion, cuando )la competencia profesionalrequiere algo mas que conocimiento, precisa de saber hacer,y aplicarlo*21.

Quizas la dificultad de aplicar este tipo de metodologıapreventiva a la calidad estriba en que requiere implementarun diseno sistemico previo y deliberado de procedimientos yprocesos seguros junto a acciones correctivas22. Un enfoqueası, resulta el mejor camino para trabajar en pro de laseguridad del paciente y poder responder a los incidentesrelacionados con la seguridad; acepta que el error involun-tario es natural en el ser humano, que los procesos y equiposfallan y que por tanto, los sistemas deben disenarse ymantenerse de forma que se minimice la posibilidad decausar dano al paciente por error. En este contexto elLaboratorio Clınico del Hospital de Antequera comenzosimultaneamente a trabajar para su certificacion por laNorma ISO 9001:2000 lo que le permitio hacer, de laseguridad del paciente, la estrategia integradora de supolıtica de calidad.

La Comision Mixta (JC), anteriormente la JCAHO, subrayala validez del modelo AMFE para reducir errores y proponeque todos los hospitales de cuidados de agudos lo realicen unavez al ano con especial enfasis en los procesos de alto riesgo(Estandar LD 5.2, Manual de Acreditacion, edicion 2001)23.

Recientemente el documento especıfico ISO/TS22367:2008, reduccion del error a traves de la gestion ymejora continua, acepta el AMFE como metodo de eleccionpara identificar fallos potenciales dentro de un proceso, susefectos y proponer medidas para disminuirlos24.

Es importante destacar que la participacion y difusion deeste tipo de trabajos, fomenta el compromiso y laresponsabilidad de los profesionales. Resulta ser ademasuna fuente importante de informacion, ya que detecta falloslatentes del sistema que pueden llegar a hacerse inherentesa los procedimientos, generar puntos debiles, e influir enque se cometan errores; ası como fallos activos, acciones uomisiones )no seguras*, influidos por situaciones quefavorecen los errores: estres, asesoramiento inadecuado,carga de trabajo, desinformacion, etc.

Logicamente las ensenanzas que se extraigan debenincorporarse a la practica (aprendizaje activo) y comunicarlos resultados en su conjunto para comprender losfenomenos, y centrarnos en examinar los fallos del sistema,

apartandonos de culpar a las personas, teniendo siemprepresente la cultura de la organizacion como elementocentral en todas las etapas. Por ultimo comentar que,difıcilmente se puede llegar a buen puerto sin el apoyodecisivo de la gerencia del centro.

El proyecto no acaba aquı, los futuros estudios continuancon la explotacion de las bases de datos e indicadoresimplementados, que nos estan permitiendo mostrar cuanti-tativamente los cambios en la calidad del servicio gracias ala introduccion de esta metodologıa AMFE.

Hemos presentado la utilizacion de una metodologıanovedosa en el ambito sanitario, el laboratorio clınico, conobjeto de conocer cuales eran nuestros factores sistemicosque nos conducıan a cometer errores. Un AMFE no puedegarantizar la seguridad absoluta pero puede ayudar a reducirla ocurrencia de eventos. Al hablar de seguridad en loslaboratorios, lo importante es la fiabilidad, en cuantoausencia de errores, y la utilidad de la informacion quegeneramos; es decir que resulte la necesaria y pertinentepara el diagnostico, y que llegue en tiempo adecuado. Elnuevo entorno sanitario nos exige centrarnos no solo en laeficacia de los resultados y en la eficiencia, sino ademas, endisenar los procesos de forma que impidan o dificulten laposibilidad de cometer errores.

Agradecimientos

A todos los profesionales, facultativos y tecnicos delLaboratorio Clınico del Hospital de Antequera.

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24. ISO/TS 22367:2008. Medical laboratories-reduction of errorthrough risk management and continual improvement.




ORIGINAL

Modelo de coparticipacion de los facultativos en la gestion clınicaeficiente de las pruebas subcontratadas$

Antonia R. Pons Masa,�, Ana Garcıa-Rajaa, Bartomeu Antich Luqueb,Bartomeu Castanyer Puiga, Bernardino Barcelo Martına, Marıa Riesco Prietoa,Antonia Barcelo Bennasara, Magdalena Vila Vidala, Magdalena Parera Rosselloa

y Cristina Gomez Coboa

aServicio Analisis Clınicos, Hospital Universitario Son Dureta, Palma de Mallorca, EspanabUnidad de Soporte de Gestion de Laboratorios, Hospital Universitario Son Dureta, Palma de Mallorca, Espana

Recibido el 2 de julio de 2010; aceptado el 23 de septiembre de 2010Disponible en Internet el 9 de noviembre de 2010

PALABRAS CLAVEAdecuacion demanda;Costes;Eficiencia;Consultor clınico

ResumenIntroduccion: El uso del laboratorio es inadecuado (excesivo o innecesario) y es precisocontrolarlo.Material y metodos: Elaborar una estrategia para gestionar, segun criterios de medicinabasada en la evidencia, la derivacion de pruebas subcontratadas y comparar los resultadosentre dos anos consecutivos.Resultados: La demanda se ha reducido un 6,56% y los costes un 26,9%. Es de destacar quesolo el 1,9 % de los peticionarios a los que se les ha denegado alguna prueba contacta con ellaboratorio para reclamar o mostrar su disconformidad.Conclusiones: El profesional del laboratorio clınico debe implicarse como consultor clınicopara mejorar la eficiencia de las pruebas de laboratorio.& 2010 AEBM, AEFA y SEQC. Publicado por Elsevier Espana, S.L. Todos los derechosreservados.

KEYWORDSAppropriateness test;Costs;Efficiency;Clinical consultant

Multidisciplinary model in the efficient clinical management of requested tests

AbstractIntroduction: The use of the laboratory is inadequate and it is necessary to control it.Materials and methods: To elaborate a strategy to manage, according to evidence-basedmedicine criteria, the origin of requested tests and to compare the results between twoconsecutive years.


$Este trabajo corresponde a una comunicacion cientıfica presentada y premiada en el III Congreso Nacional del Laboratorio Clınicocelebrado en Valencia del 14 al 16 de octubre de 2009.�Autor para correspondencia.

Correo electronico: [email protected] (A.R. Pons Mas).

Rev Lab Clin. 2010;3(4):171–176

Results: The demand has reduced by 6.56% and the costs by 26.9%. It is worth emphasizingthat only 1.9% of the requesters, for which some test has been refused, contacts thelaboratory to show disapproval.Conclusions: The professionals of the clinical laboratory must be involved in their functionas clinical consultant to improve the efficiency of laboratory tests.& 2010 AEBM, AEFA and SEQC. Published by Elsevier Espana, S.L. All rights reserved.

Introduccion

El aumento en la utilizacion de las prestaciones del laboratorio,con una tasa de crecimiento anual del 6,15%, es motivo depreocupacion para los servicios de salud que generan un gastosanitario cada vez mayor y tienen unos recursos limitados. Paraalgunos, el aumento de costes requiere un mayor control ycontencion, si bien esta perspectiva olvida el valor que aportael laboratorio clınico1. Esta demanda inadecuada genera un usoexcesivo del laboratorio que es contrario a la creacion de valor.Las solicitudes de analisis innecesarios hacen que los costesaumenten sin que los resultados en salud mejoren; por ello, lasorganizaciones sanitarias se plantean como objetivo el usoeficiente del laboratorio2.

Existe una gran variabilidad en la utilizacion del labora-torio entre paıses, entre regiones de un mismo paıs y lo quees mas llamativo, entre los mismos clınicos. Estas variacio-nes reducen el coste efectividad.

Para adecuar la demanda a las necesidades clınicas y evitarel uso inapropiado, es imprescindible que los profesionalesclınicos y los de los laboratorios trabajen conjuntamente3. Elmedico tiene que tener al analista como un colaborador y elanalista tiene que actuar como un verdadero consultor.

En la actualidad, se recomienda una mejora en laseleccion de analisis que implica realizar las solicitudessegun algoritmos diagnosticos elaborados siguiendo criteriosde la medicina basada en la evidencia4. Por otra parte, esimprescindible evaluar las nuevas ofertas, de manera crıticay rigurosa, antes de que se incorporen a la cartera deservicios, eliminar tecnicas obsoletas y paneles fijados sincriterios clınicos y, en especial, evitar peticiones redundan-tes y repeticiones innecesarias5.

Cada vez mas, gestores y profesionales del laboratorioestan de acuerdo en que se hace un uso excesivo, porinadecuado o innecesario, del laboratorio. Unicamente sedebe solicitar una prueba diagnostica (para cribado odiagnostico) cuando su resultado pueda alterar el manejodel paciente. Se considera, por tanto, como uso inapropiadola solicitud de magnitudes que aportan informacion escasao nula para la decision clınica o la omision de otras cuyoresultado es relevante para el proceso en cuestion.

En el ano 1987, Fraser y Woodford6, en una excelenterevision ya explicaban un uso excesivo del laboratorio, conuna demanda muchas veces inapropiada e innecesaria. Almismo tiempo, apuntaban que las estrategias debenorientarse a disminuir las solicitudes inapropiadas.

Hipotesis de trabajo y objetivo

La hipotesis de trabajo es que se derivan pruebas innecesa-riamente a laboratorios subcontratados y que, si se organiza

una estrategia interna de control, con participacion de todoslos facultativos del laboratorio, se evitan gastos innecesariosy se inician actividades de control de la demanda conparticipacion de todos los profesionales.

Nos planteamos como objetivo desarrollar y evaluar unaestrategia para la gestion de la derivacion de pruebas alaboratorios subcontratados, para que sean los facultativosdel laboratorio clınico (FEA) quienes, en funcion del area deconocimiento en la que desarrollan su trabajo, decidan laidoneidad de la solicitud de las pruebas siguiendo criteriosde efectividad7, contacten con el clınico peticionario y, siprocede, se involucren en la nueva accion.

Material y metodos

El Hospital Universitario Son Dureta (HUSD), referencia de laComunidad Autonoma de la Islas Baleares, posee una carterade servicios amplia. El laboratorio de Analisis Clınicos soloderiva a laboratorios subcontratados las pruebas que nopuede realizar en sus instalaciones por falta de equipa-miento, las que se solicitan con una frecuencia muy baja, lasno incorporadas debido a restricciones presupuestarias o laspruebas novedosas que no se incluyen en la cartera hastaque no esta evaluada su eficacia. Actualmente, para unaactividad anual cercana a 5.000.000 de determinaciones, elporcentaje de derivaciones es inferior al 0,1%.

Desde octubre de 2008, el area de extraanalıtica delservicio extrae diariamente del sistema informatico dellaboratorio (LMX, Siemens Healthcares, Espana) un listadode las pruebas que son susceptibles de ser subcontratadas.Se prepara un archivo que se envıa por correo electronico alos FEA de todas las areas de conocimiento que deciden,segun criterios de la Medicina Basada en la Evidencia, siprocede derivar estas pruebas y, ademas, son responsablesde la validacion clınica de los informes cuando se reciben losresultados del laboratorio subcontratado (fig. 1). En caso deque se decida que no esta justificada su realizacion, en elinforme aparece como codigo NREF, el siguiente comentario:)Esta prueba no esta incluida en nuestra cartera de servicios.Necesitamos que contacte con el laboratorio para aportar losdatos necesarios que nos justifiquen el envıo a un laboratorioexterno. Siempre que las condiciones de estabilidad lopermitan, la muestra se conservara 15 dıas*.

En caso de que se justifique la solicitud, la muestra esderivada al laboratorio subcontratado.

Para conocer la eficiencia de esta iniciativa, comparamosla actividad subcontratada y el coste de la misma durantedos anos consecutivos, teniendo en cuenta el tipo de pruebay los orıgenes de las peticiones (hospitalizacion, consultasexternas, urgencias, atencion primaria, hospital de dıa,otros). El primer ano (preintervencion¼PRE), incluye desde

A.R. Pons Mas et al172

octubre de 2007 a septiembre de 2008 y, el segundo ano(postintervencion¼POST), desde octubre de 2008 a sep-tiembre de 2009.

Para valorar correctamente el coste de las pruebassubcontratadas a laboratorios externos, se han excluidoaquellas determinaciones que normalmente se realizan en elpropio laboratorio y que, por incidencias o necesidad decomprobaciones, han sido derivadas. Tambien se hanexcluido las pruebas derivadas correspondientes al diagnos-tico bioquımico y molecular de enfermedades metabolicas,solicitadas generalmente por el Servicio de Pediatrıa y quetienen un tratamiento interno diferente.

Resultados

La tabla 1 refleja los datos correspondientes a la demandaanual de pruebas susceptibles de ser subcontratadas segunorigen peticionario en los 2 perıodos.

En la figura 2 se representa el coste de las pruebassubcontratadas en los perıodos PRE y POST segun origenpeticionario.

La figura 3 representa el numero de pruebas subcontra-tadas aceptadas-rechazadas en el perıodo POSTsegun origenpeticionario.

En la figura 4 se observa la evolucion del coste medio delas pruebas subcontratadas segun origen peticionario.

La tabla 2 representa el coste en euros de las pruebassubcontratadas PRE y POST.

En la tabla 3 se detalla la relacion de pruebas rechazadaspor orden de frecuencia.

Discusion

La solicitud de pruebas subcontratadas ha disminuido un6,56% durante el ano de intervencion. Este primer dato es

Demanda analítica

Petición

Justificación Área conocimientoRechazada

LMXSistema

información

Laboratorioexerno

Aceptada

Justificada

Proceso supervisado por elÁrea de extraanalítica

Figura 1 Diagrama de flujo del protocolo de actuacion.

Tabla 1 Demanda anual de pruebas subcontratadassegun peticionario

Procedencia N.o pruebas

PRE POST

Otros 154 80Otros hospitales 421 442Consultas 1.023 1.120Hospital de dıa 149 122Hospitalizados 399 447At. primaria 735 486Urgencias 31 24Total 2.912 2.721

Atenc

ión P

rimar

ia

Consu

ltas

Hospit

al de

día

Hospit

aliza

dos

Otros

Otros h

ospit

ales

Urgen

cias

Pre

Post

35.000

30.000

25.000

20.000

15.000

10.000

5.000

0

Figura 2 Pruebas subcontratadas perıodos PRE y POST eneuros.

Modelo de coparticipacion de los facultativos en la gestion clınica eficiente de las pruebas subcontratadas 173

muy relevante ya que, siguiendo la tendencia de los ultimosanos, la actividad general del laboratorio en este perıodo haaumentado en torno al 9%. Por tanto, el mero hecho derevisar las indicaciones y el contacto con los clınicos, entreotras acciones, consigue frenar el aumento natural anualde actividad. La solicitud de pruebas subcontratadas pasa de2.912 a 2.721, cuando probablemente sin esta medida sehubieran sobrepasado las 3.000.

La repercusion de la intervencion ha sido mayor enatencion primaria que en Atencion Especializada; posible-mente con esta medida los clınicos de primaria se han idolimitando a su catalogo de pruebas y, a su vez, el laboratorioha constatado la necesidad de revisar, actualizar y comuni-car su cartera de servicios a Atencion Primaria. Ellaboratorio dispondra en breve de un nuevo sistemainformatico con posibilidad de peticion electronica (delpropio hospital y desde Atencion Primaria) que permitira unmayor control de la demanda y un intercambio deinformacion con los clınicos solicitantes.

En el primer ano de implantacion de esta actuacion se haninformado con el comentario anteriormente citado (NREF) y,por tanto, denegado su realizacion, 486 pruebas de un totalde 2.721 (17,86%). El rechazo se basa fundamentalmente enel diagnostico o tratamiento que se indica en el formulariode solicitud de pruebas. Desgraciadamente, en la actualidadno disponemos de conexion informatica con la historiaclınica del paciente de Atencion Primaria y, cuando noconsta ni diagnostico ni tratamiento que justifique lasolicitud de las pruebas, se bloquea su envıo externo. Lahistoria clınica de los pacientes de Atencion Especializadaesta accesible a traves de la intranet del hospital, por lo quese rechazan menos pruebas.

Ante los resultados expuestos, es importante destacarque de los 486 rechazos, tan solo en 9 ocasiones (1,9%) lospeticionarios han contactado con el laboratorio, bien paraintentar justificar la idoneidad de la prueba (n¼8) o bienpara confirmar su acuerdo con la decision tomada (n¼1).

Se ha comprobado en la base de datos de los dos anosestudiados si, en algun caso, las pruebas informadas como)NREF* se han solicitado de nuevo y a excepcion de unadeterminacion de estriol, no se han vuelto a solicitar estaspruebas a ningun paciente.

El diagrama radial de la evolucion del coste medio porprueba subcontratada por peticionario (fig. 4) demuestraque este se estabiliza tras el ano de intervencion y muestrauna clara tendencia al ahorro, a excepcion del Servicio deUrgencias. La regularidad (forma circular) del diagramaPOST demuestra la practica ausencia de desviaciones porprocedencias.

El ahorro en un ano es de 21.675,30h. Los costes anualesde las pruebas subcontratadas pasaron de 80.553,05 h a58.877,75 h, lo que indica una disminucion del 26,9% de losmismos. El coste de las pruebas rechazadas hubiesesupuesto un incremento del gasto de 11.183,08 h.

La repercusion de la estrategia es mayor en lospeticionarios que solicitan repetidamente pruebas que noestan correctamente indicadas y aproximadamente el 70%de los rechazos se concentran en varias pruebas en las quese han aplicado medidas especıficas. Un ejemplo de ello esla solicitud de dietilamida del acido lisergico (LSD) proce-dente del programa de control de drogodepedencias, dondeel porcentaje de rechazos ha sido del 99,65%. A pesar deldato, aun hay clınicos que siguen solicitandola insistente-mente y que tampoco contactan con el laboratorio parareclamarla. El genotipo de apolipoproteına E es solicitadacasi en su totalidad por un unico clınico (87%). Elprocedimiento que se ha seguido en este caso es contactarcon el responsable del Servicio de Neurologıa y decidirconjuntamente la limitacion de la solicitud de la prueba confines asistenciales y no de investigacion. Al revisar las

Atenc

ión P

rimar

ia

Consu

ltas

Hospit

al de

día

Hospit

aliza

dos

Otros

Otros h

ospit

ales

Urgen

cias

No enviado

Externalizado

1.200

1.000

800

600

400

200

0

Figura 3 Pruebas subcontratadas recibidas- rechazadasperıodo POST.

PrePost

Hospital de día

HospitalizadosOtros

Urgencias

Otroshospitales

Atención Primaria

Consultas

Figura 4 Evolucion coste medio pruebas subcontratadas.

Tabla 2 Coste en euros de las pruebas subcontratadasPRE y POST

Procedencia Coste

PRE POST

Otros 4.627,25 1.576,51Otros hospitales 9.565,92 8.231,64Consultas 28.823,07 25.892,03Hospital de dıa 5.132,18 2.464,84Hospitalizados 11.424,21 9.811,91At. primaria 20.480,75 10.420,61Urgencias 499,67 480,21Total 80.553,05 58.877,75


peticiones de esta prueba tambien detectamos la repeticioninadecuada de pruebas geneticas al mismo paciente. Dentrode este grupo tambien se incluye el estriol: algunos clınicosutilizan un modelo de peticion que incluye un perfil deestrogenos (estrona, 17b-estradiol y estriol), independien-temente de la edad y de la situacion clınica del paciente. Seha consensuado con los clınicos un nuevo procedimiento desolicitud de los mismos.

Otras pruebas se rechazan frecuentemente, bien porindicacion claramente inadecuada (estriol, estrona), bienpor efectividad de las mismas no del todo confirmada(genotipo apolipoproteına E, CA-50, CA-27.29, leptina). Encambio, hay otras que se envıan generalmente, por serpruebas bien indicadas y de uso habitual pero que ellaboratorio no puede realizar por falta de equipamiento oreactivos (renina, aldosterona¼Consulta Hipertension Arte-rial, fructosamina¼Consulta Endocrinologıa).

Como ya hemos comentado anteriormente, la implan-tacion de la medida ha inducido una disminucion del

numero de solicitudes que es muy manifiesto en algunaspruebas: estrona, serotonina y osteocalcina. Es posible que,aunque algunas de ellas no se hayan denegado directa-mente, el mero hecho de conocer la implantacion de lamedida haya podido tener algun efecto sobre su demanda.

Este tipo de intervencion favorece la comunicacion conlos clınicos y a veces se deciden conjuntamente formas deactuacion que benefician a todos, como por ejemplo en lasolicitud de proteına 14.3.3, en que, tras contactar en lasdos ocasiones el laboratorio con el neurologo, en un caso secursa y en otro se congela a la espera de la evolucion delpaciente.

La implantacion de la estrategia no supone ningunincremento en los costes del personal: el no facultativosigue el mismo protocolo de actuacion que antes de lamedida y el personal facultativo solo tiene que consultar unmaximo de 3–5 peticiones al dıa. El tiempo de respuesta nose ve afectado ya que la muestra se sigue enviando al dıasiguiente de su recepcion.

Tabla 3 Relacion de pruebas rechazadas por orden de frecuencia

Prueba PRE POST No enviado Enviado No enviado (%)

Dietilamida acido lisergico (LSD) 312 287 286 1 99,65Estriol suero 37 32 32 0 100,00Cistina orina 11 26 12 14 46,15Vitamina B6 plasma (piridoxina) 39 51 11 40 21,57Genotipo polipoproteına E sangre total 92 39 10 29 25,64Aldosterona suero 236 232 8 224 3,45Dihidrotestosterona suero 22 19 8 11 42,11Vitamina B1 (tiamina) sangre total 45 58 7 51 12,07CA-50 suero (marcador tumoral) 13 8 7 1 87,50Biotina suero 7 8 7 1 87,50Calcitonina suero 25 36 6 30 16,67CA-27.29 suero (marcador tumoral de mama) 7 6 1 85,71Estrona suero 15 6 6 0 100,00Serotonina suero 27 15 5 10 33,33Vitamina K1 suero 49 63 4 59 6,35Procolageno III propeptido aminoterminal Suero 2 9 4 5 44,44Homocistina orina 11 5 4 1 80,00Inhibina B dimerica suero 85 100 3 97 3,00Vasopresina plasma (ADH) 31 34 3 31 8,82SCC antıgeno suero (antıgeno asoc. ca cels. escamosas) 50 32 3 29 9,38Acido formico orina 10 23 3 20 13,04Telopeptido N terminal colageno I orina (NTX) 5 11 3 8 27,27Leptina suero 7 3 4 42,86Renina actividad (angiotensina) plasma 227 207 2 205 0,97Acidos grasos libres (NEFA) 22 20 2 18 10,00Mercurio sangre total 10 20 2 18 10,00Cortisol saliva 45 19 2 17 10,53Fosfatasa alcalina osea inmunologica suero 2 17 2 15 11,76Acidos organicos orina 91 72 1 71 1,3917-OH pregnenolona suero 22 50 1 49 2,00Gastrina suero 37 23 1 22 4,35Glucagon plasma 17 23 1 22 4,35Cistatina C suero 7 21 1 20 4,76Antitripsina alfa 1 fecal 11 15 1 14 6,67Histamina orina 8 10 1 9 10,00Vitamina C plasma 2 9 1 8 11,11Peptido natriuretico cerebral (BNP) plasma 7 7 1 6 14,29

Modelo de coparticipacion de los facultativos en la gestion clınica eficiente de las pruebas subcontratadas 175

Conclusiones

Las conclusiones de este estudio son las siguientes: 1) Laestrategia aplicada ha demostrado ser un programa util deadecuacion de la demanda, tanto en efectividad como eneficiencia. 2) La distribucion por areas de conocimiento de laresponsabilidad de conocer la adecuacion de la solicitud sepresenta como una buena herramienta para el desarrollo de lafuncion de consultor clınico del analista. 3) Es recomendableampliar esta estrategia a otro tipo de solicitudes.

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ORIGINAL

Comunicacion de valores crıticos: resultados de una encuestarealizada por la comision de la calidad extraanalıtica de la SEQC$

Marıa Antonia Llopis Dıaz�, Ruben Gomez Rioja, Virtudes Alvarez Funes, Cecilia MartınezBru, Mariano Cortes Rius, Nuria Barba Meseguer, Montse Ventura Alemany y MarıaJesus Alsina Kirchner

Comision de la Calidad Extraanalıtica, Comite de Garantıa de la Calidad y Acreditacion, Sociedad Espanola de BioquımicaClınica y Patologıa Molecular (SEQC)

Recibido el 3 de marzo de 2010; aceptado el 13 de junio de 2010Disponible en Internet el 6 de octubre de 2010

PALABRAS CLAVEComunicacion devalores crıticos;Seguridad delpaciente;Valores de panico;Valores de alerta;Encuesta

ResumenIntroduccion: La deteccion y comunicacion de valores crıticos es una de las funciones dellaboratorio que mas repercusion tiene sobre la seguridad del paciente. La Comision de laCalidad Extraanalıtica de la SECQ ha realizado unas encuestas para conocer la situacion delos laboratorios espanoles.Material y metodos: Se enviaron dos encuestas a 728 laboratorios participantes en elPrograma de Garantıa Externa de la Calidad de Bioquımica suero, para conocer diferentesaspectos relacionados con la comunicacion de los mismos y el lımite establecido paradiferentes magnitudes, diferenciando entre consulta externa y hospitalizacion.Resultados: La mayorıa de los laboratorios encuestados tienen definidos valores crıticos(81,5 %) y es el facultativo del laboratorio quien los notifica (87,3 %) telefonicamente (91,1 %) almedico responsable del paciente (86,6 %). Un 58 % de laboratorios comprueba que el aviso se harecibido, un 54,8 % no ha definido el plazo de entrega y el 87,9 % no utiliza un indicador paracontrolar este proceso.Las medianas obtenidas para la mayorıa de constituyentes no difieren segun el origen de lospacientes, siendo parecidas para consulta externa y hospitalizacion. Sin embargo, se encuentrandiferencias en el nivel bajo del calcio y en el nivel alto de la creatinina, la glucosa y la urea.Conclusiones: Se observa una falta de estandarizacion y consenso en el tratamiento deestos valores. Debido a que su deteccion implica una actuacion medica urgente,consideramos necesario que los laboratorios en colaboracion con los clınicos desarrollenestrategias adecuadas para el establecimiento y notificacion de estos valores.& 2010 AEBM, AEFA y SEQC. Publicado por Elsevier Espana, S.L. Todos los derechosreservados.


$Este trabajo corresponde a una comunicacion cientıfica presentada y premiada en el III Congreso Nacional del Laboratorio Clınicocelebrado en Valencia del 14 al 16 de octubre de 2009�Autor para correspondencia.

Correo electronico: [email protected] (M.A. Llopis Dıaz).

Rev Lab Clin. 2010;3(4):177–182

KEYWORDSCritical valuesnotification;Patient safety;Panic values;Alarm limits;Survey

Critical values reporting: Results of a Spanish laboratories survey

AbstractIntroduction: Detection and reporting of critical values have great implications on patientsafety. The SEQC Committee for the extra-analytical quality assessment has carried out asurvey in order to evaluate these in Spanish laboratories.Material and methods: Two surveys were distributed among 728 participants registered inthe External Quality Assessment Scheme (clinical chemistry, serum). Participants wereasked to provide information regarding reporting of critical values and their decisionlimits. Outpatient and in-patient reporting were considered separately.Results: Most laboratories (81.5 %) had their critical values already defined; physiciansassumed the responsibility of notifying critical results in 87.3 % of cases; critical resultswere mainly informed by telephone (91.1 %); 58 % of laboratories further verified that suchnotifications were received; delivery time was not taken into account in 54.8 % oflaboratories; 87.9 % did not employ any indicator to track this process.Median values obtained for most constituents did not differ and were similar for outpatientand hospital settings. Nevertheless, differences were found for the lower calcium criticalvalue and for high critical values for creatinine, glucose and urea.Conclusions: Handling of critical values lacks standardization and a consensus amongSpanish laboratories. Suitable strategies should be developed between laboratories andclinicians in order to correctly define and set up critical values, as their detection requiresurgent medical action.& 2010 AEBM, AEFA and SEQC. Published by Elsevier Espana, S.L. All rights reserved.

Introduccion

Los valores crıticos se definen como aquellos resultados de laspruebas del laboratorio que reflejan estados fisiopatologicosque pueden poner en riesgo la vida del paciente de formainminente, a menos que se tomen las medidas terapeuticasoportunas (Lundberg, 1972)1. Puesto que son resultados quegeneran acciones medicas inmediatas, la comunicacion atiempo, precisa, completa e inequıvoca de estos valores crıticoses esencial para asegurar una atencion medica adecuada yprevenir los resultados adversos ocasionados por los retrasos enel tratamiento. Sin embargo, y a pesar de su importancia para laseguridad del paciente no resulta sencillo cumplir con esteobjetivo, ya que con frecuencia surgen dificultades paracomunicar este tipo de informacion.

Desde que fueron definidos en 1972 por Lundberg1,2,ha ido aumentando progresivamente el numero delaboratorios que establecen los lımites apropiados para losvalores crıticos y los sistemas de comunicacion efectiva.Diferentes agencias de acreditacion como la Joint Comissionon Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO)3 y elCollege of American Pathologists (CAP)4 los han incorporadoa los requerimientos para la acreditacion de laboratorios,estableciendo estandares y proponiendo sistemas de controlde la efectividad del proceso. Asimismo, los requisitos parala comunicacion de estos valores tambien se incluyenespecıficamente en la Norma ISO 15189:20075.

A pesar de que han transcurrido mas de 30 anos desde laprimera publicacion de Lundberg1, todavıa existen discre-pancias relevantes en cuanto a la definicion de los lımites deaviso para los valores crıticos y a las estrategias que sesiguen para su comunicacion en diferentes instituciones6–12.

La preocupacion actual de las instituciones sanitarias paramejorar la seguridad del paciente ha renovado el interes porel establecimiento y comunicacion de los valores crıticos dellaboratorio13,14. Por ello, la implantacion de estrategiasadecuadas que aseguren la comunicacion eficaz de estosvalores es de interes en toda organizacion de la salud. Ladeteccion y aviso de estos valores crıticos es una de lasfunciones de los facultativos del laboratorio que masrepercusion tiene entre los clınicos como queda demostradoen las encuestas de satisfaccion15. La comunicacion de estosvalores crıticos puede reflejar tanto la eficacia clınica comola eficiencia logıstica del laboratorio.

La Comision de la Calidad Extraanalıtica de la SociedadEspanola de Bioquımica Clınica y Patologıa Molecular(SEQC), sensible a este tema, ha querido saber la situacionactual de los laboratorios espanoles a traves de unasencuestas, para dar a conocer los resultados y podercompararlos con datos internacionales.

Material y metodos

El estudio se planteo en dos fases. En la primera fase, partiendode la definicion de valor crıtico como aquel resultado dellaboratorio que hace necesario el aviso inmediato al medico, seconfecciono una encuesta (tabla 1), la cual se distribuyo a los728 laboratorios que participan en el Programa de GarantıaExterna de la Calidad de Bioquımica suero, organizado por laSEQC. Los resultados se expresan en porcentaje.

En la segunda fase, a los 157 participantes que habıancontestado la primera encuesta, se les envio un segundoformulario para que registraran los valores crıticos que

M.A. Llopis Dıaz et al178

tenıan establecidos en su laboratorio para una serie demagnitudes de bioquımica, coagulacion, gasometrıa, farma-cos, hematologıa y hormonas, diferenciando entre consultaexterna y hospitalizacion. En esta segunda encuesta secalcularon la mediana y los percentiles 10 y 90 de los valorescrıticos informados para cada una de las magnitudes.

Resultados

Primera encuesta

La tasa de respuesta global fue del 21,5%. De los laboratoriosque responden a la encuesta, la mayorıa (81,5%) tienedefinidos valores crıticos. Un 36,3% utiliza el termino valorcrıtico, el 26,7% valor de alarma y el 21% valor de panico.El 20,4% utiliza varios criterios para establecerlos (datospropios del laboratorio, bibliografıa, clınicos, sociedadescientıficas), mientras que el 68,2% utiliza unicamente unode los criterios, siendo el porcentaje de laboratorios queestablecen los valores crıticos con sus propios datos similar alos que los establecen de la literatura (52,2 vs 48,4%). En latabla 2 se describe el porcentaje de laboratorios que utilizacada criterio. Solo en el 13,4% de los laboratorios se hanestablecido diferentes valores crıticos segun especialidad,origen o patologıa. Los facultativos del laboratorio realizanel aviso en un 87,3% de los casos, solo o en combinacion con otropersonal sanitario (tabla 3), y utilizan mayoritariamente eltelefono para comunicarlos (91,1%), solo o en combinacion conotros medios (tabla 4). Tambien son los facultativos clınicosquienes reciben este aviso en un 86,6% de los casos (tabla 5).Los sistemas informaticos del laboratorio tienen un sistemainterno de aviso de los valores crıticos en un 58% de loslaboratorios encuestados, mientras que solo un 10,8% de los

Tabla 1 Preguntas realizadas en la encuesta de laprimera fase del estudio

1 ¿Que nomenclatura utiliza para describir los valorescrıticos?

2 Cuando se encuentra un valor crıtico, ¿quien realiza elaviso?

3 ¿Tiene definidos los valores crıticos en su laboratorio?4 ¿El sistema informatico del laboratorio tiene un sistema

automatico de aviso de los valores crıticos dentro dellaboratorio?

5 ¿El sistema informatico del laboratorio tiene un sistemaautomatico de aviso de los valores crıticos fuera dellaboratorio?

6 ¿Quien recibe el aviso del valor crıtico?7 ¿Como se han obtenido los valores crıticos?8 ¿Existe algun tipo de comprobacion de que el aviso ha

sido recibido?9 ¿Como se avisan los valores crıticos?10 ¿Tiene definido el plazo de entrega de un valor crıtico,

desde que se detecta hasta que se realiza el aviso?11 ¿Tiene algun indicador que establezca el porcentaje de

valores crıticos realmente avisados en relacion a losvalores crıticos detectados?

12 ¿Tiene establecidos distintos valores crıticos segunespecialidad, del origen peticionario y patologıa?

Tabla 2 ¿Como se han establecido los valores crıticos?

Establecidos por el laboratorio 35,7%Laboratorioþbibliografıa 12,7%Laboratorioþbibliografıaþconsensuados clınicos 2,6%Laboratorioþconsensuados clınicos 1,3%Bibliografıa 29,9%Bibliografıaþconsensuados clınicos 3,2%Consensuados clınicos 2,6%Consensuados clınicosþsociedades cientıficas 0,6%Otros 4,5%No contesta 6,9%

Tabla 3 ¿Quien realiza el aviso?

Facultativos del laboratorio 87,3%Facultativos del laboratorio unicamente 61,8%Facultativos del laboratorioþPersonal de enfermerıa 22,9%Facultativos del laboratorioþOtros 1,9%Facultativos del laboratorioþEnfermerıaþSecretarıa 0,6%

Personal de enfermerıa 5,1%Personal de secretarıa 1,3%Otros 1,9%No contesta 4,4%

Tabla 4 ¿Como se avisan los valores crıticos?

Telefono 91,1%Telefono solo 69,43%TelefonoþFAX 12,74%Telefonoþe-mail 3,18%Telefonoþaviso historia 2,55%TelefonoþFAXþcorreo electronico 2,55%Telefonoþ FAXþ aviso en la historia 0,64%

FAX 0,6%Correo electronico 0,6%Aviso en la historia 1,9%No contesta 5,8%

Tabla 5 ¿A quien se avisan los valores crıticos?

Medico que atiende al paciente 86,6%Medico solo 36,6%Medico del pacienteþmedico de guardia 8,9%Medico del pacienteþpersonal de la planta 8,9%Medico del pacienteþpersonal de enfermerıa 3,8%Medico del pacienteþpaciente 3,8%Medico del pacienteþmedico de guardiaþenfermerıa

8,9%

Otras combinaciones con medico 16%Medico de la planta 1,9%Personal de enfermerıa 2,5%Personal de secretarıa 0,6%Paciente 0,6%Otras combinaciones sin la intervencion del medico 1,9%Otras alternativas 3,8%

Comunicacion de valores crıticos: resultados de una encuesta realizada a laboratorios espanoles 179

laboratorios tiene un sistema externo. Un 58% de loslaboratorios comprueba que el aviso se ha recibido, en el38,2% se ha definido un plazo de entrega y solamente un 7,6% delos laboratorios tiene algun indicador que relacione elporcentaje de valores crıticos informados respecto a los quese deberıan informar.

Segunda encuesta

La tasa de respuesta de esta segunda encuesta fue del22,9%. La mayorıa de las respuestas se obtuvo para lasmagnitudes de bioquımica. En la tabla 6 se presentan lasmedianas y los percentiles 10 y 90 para estas magnitudestanto para hospitalizacion, como para consulta externa. Sedecidio presentar solamente los resultados para losparametros de bioquımica debido a la baja respuestaobtenida para el resto de magnitudes.

Se observa una dispersion importante de criterio entre loslaboratorios. Las medianas para la mayorıa de los constitu-yentes son parecidas para consulta externa y hospitaliza-cion, siendo diferentes en algunos casos: creatinina lımitealto 5 y 7,5mg/dl, calcio lımite bajo 6,6 y 6mg/dl, glucosalımite alto 400mg/dl y 450mg/dl, urea lımite alto 170mg/dly 214mg/dl. En el caso del ion potasio los valoresson distintos para ambos niveles: lımite bajo 2,8mmol/lvs. 2,6 y lımite alto 6,3 vs. 6,5mmol/l (consulta externa yhospitalizacion respectivamente).

Discusion

Respecto a la nomenclatura empleada, los resultadoshallados contrastan con los obtenidos en el estudio de Digheet al11 en una encuesta realizada a laboratorios subscritoresdel Clinical Laboratory News (AACC), ya que en su estudio sedetecta que el termino valor crıtico es el mas utilizado,como ası lo refieren el 78,1% de los laboratorios encues-tados, mientras que solo un 14,2% los denominan valoresde panico. Sin embargo, en los laboratorios espanoles

encuestados, la utilizacion del termino valor crıtico es muyinferior (36,3%), mientras que los terminos valor de alarma opanico, estan establecidos de forma similar y se utilizan enel 26, 8 y 21,6% de los laboratorios encuestados.

Respecto a la forma de comunicar los valores crıticos, losresultados obtenidos concuerdan con otras encuestas. En loslaboratorios espanoles encuestados un 91,1% utiliza eltelefono, un 12,7% utiliza ademas el fax y un 2,5% ademascorreo electronico, mientras que solo fax lo utiliza un 0,6%de los encuestados. Howanitz et al10 en un estudio realizadosobre 623 laboratorios americanos encuentran que un 99,2%realiza la comunicacion telefonicamente y un 29,5% me-diante fax. Dighe et al11 obtuvieron que el 91,2% delpersonal del laboratorio utiliza el telefono para comunicarlos valores crıticos y un 18,7% utiliza una central dellamadas. Lippi et al9 en una encuesta a 150 laboratoriositalianos asistentes al Congreso anual del 2006 de laSociedad Italiana de Medicina del Laboratorio (SIMEL)tambien obtienen resultados similares a los nuestros yaque para los pacientes hospitalizados el 81% se notifican portelefono y un 19% por fax u ordenador.

En cuanto a quien comunica el aviso, en el estudiorealizado por Howanitz et al10, para los pacientes hospita-lizados, en el 91% de los laboratorios, el que da el aviso es elpersonal que ha realizado la prueba. Sin embargo, para lospacientes de la consulta externa este porcentaje disminuyehasta el 77,3% y para estos pacientes en un 17,2% de loscasos es el personal de secretarıa del laboratorio quienrealiza el aviso. De forma similar, Dighe et al11 obtienen queen el 91,2% de los laboratorios, los valores crıticos soncomunicados por el personal que realiza la prueba mientrasque el 17,8% son comunicados por una central de llamadas.En ambos trabajos no especifican que categorıa tiene elpersonal del laboratorio que avisa el valor crıtico, mientrasque en los laboratorios espanoles es principalmente elfacultativo del laboratorio quien realiza el aviso.

Respecto a quien recibe el aviso, Dighe et al11 obtiene queen el 75,4% de los casos es el medico responsable delpaciente quien recibe el aviso y en el 62,4% el personal de

Tabla 6 Medianas y percentiles (p10-p90) informados como valores crıticos para pacientes de consulta externa yhospitalizacion

Consulta externa n Hospitalizacion n

Lımite bajo Lımite alto Lımite bajo Lımite alto

ALT (U/l) 1.000 (500–1.800) 11a-amilasa (U/l) 375 (130–1.000) 15 388 (250–1.000) 8AST (U/l) 1.000 (500–1.000) 12Bilirrubina neonatal (mg/dl) 15 (14–20) 9 15 (15–20) 8Calcio (mg/dl) 6,6 (6–7,43)* 13 (11,85–14) 26 6 (5,2–6,92)* 13 (12–14) 21Cloruro (mmol/l) 75 (75–80) 125 (115–130) 14 75 (70,5–80) 125 (115–130) 10Creatinina (mg/dl) 5 (2,99–7,4)* 22 7,4 (2,5–8)* 17Fosfato (mg/dl) 1 (1–1,75) 8,9 (6,04–9) 14 1 (1–1,5) 9 (6,2–9) 9Glucosa (mg/dl) 45 (31,4–50) 400 (300–500)* 26 45 (30–46,6) 450 (320–500)* 21Ion potasio (mmol/l) 2,8 (2,5–3)* 6,3 (6–7,7)* 27 2,6 (2,5–2,8)* 6,5 (6–7,7)* 21Ion sodio (mmol/l) 120 (115–129) 160 (150–162) 27 120 (115–129) 160 (150–168) 21Urato (mg/dl) 13 (7,8–13,4) 17 13 (12–18,5) 12Urea (mg/dl) 170 (51–245)* 21 214 (80–250)* 14

*Parametros donde se obtienen mas diferencias.


enfermerıa. Estos resultados contrastan con los obtenidos ennuestra encuesta, donde el aviso lo recibe el medico queatiende al paciente en el 86,6% de los casos solo o encombinacion con otro personal sanitario, mientras que elpersonal de enfermerıa lo recibe solo en el 17,7% de loscasos. En el trabajo de Lippi et al9 para los pacientes deconsulta externa en el 97% de los casos, recibe el aviso elmedico solicitante o su administrativo, mientras que parapacientes hospitalizados en un 77% de los casos el aviso se daa los medicos, en un 15% a las enfermeras y en un 8% a otropersonal sanitario. Howanitz et al10, para los pacienteshospitalizados, el aviso lo recibe la enfermera en el 37,8% delos casos, en el 31,5% el personal administrativo, en el 18,3%la supervisora de enfermerıa y solo en el 8,6% de los casos secomunica al medico que atiende al paciente. Sin embargo,para los pacientes de la consulta externa quien lo recibe enel 42,1% es el administrativo, en un 21,2% la enfermera y enun 16,7% el medico que ha solicitado el analisis. Estosresultados contrastan con los nuestros, ya que en loslaboratorios espanoles el personal administrativo participaen muy bajo porcentaje, tanto en el envıo, como en larecepcion del aviso del valor crıtico, siendo el personalfacultativo quien da y recibe el aviso mayoritariamente.

A pesar del bajo numero de laboratorios que contesto lasegunda encuesta, se han obtenido resultados comparables a losobtenidos por Howanitz10 en 623 laboratorios americanos, parala mediana, el percentil 10 y el percentil 90. En la tabla 7 seobserva que las medianas son bastante parecidas para todos los

parametros, excepto para el fosfato a nivel alto (8mg/dl, paraHowanitz frente a 8,9mg/dl para la SEQC), y la glucosa tanto anivel bajo (40mg/dl para Howanitz frente a 45mg/dl para laSEQC) como a nivel alto (Howanitz obtiene una mediana de446mg/dl mientras que en la mediana obtenida para loslaboratorios espanoles es de 400mg/dl en pacientesambulatorios y 450mg/dl en hospitalizados). Los percentiles10 y 90 son parecidos para los lımites altos de bilirrubina, calcioy urato, y para los lımites bajos de los iones sodio y potasio.

Tambien en el trabajo realizado por Kost et al7,8, en unaencuesta realizada a laboratorios americanos, las medianasobtenidas son parecidas para la mayorıa de los parametrosestudiados, excepto para el lımite alto de creatinina, glucosa yurea, y el lımite bajo de calcio. En alguno de estos parametroslas medianas coinciden con las obtenidas en los pacienteshospitalizados o en los pacientes de consulta externa, mientrasque para otros difieren en ambos casos. En el caso de del lımitealto de creatinina, la mediana obtenida en el trabajo de Kostet al (7,4mg/dl), difiere de la mediana obtenida en lospacientes de consulta externa de los laboratorios espanoles(5mg/dl), pero es igual a la hallada en los pacientes de origenhospitalario (7,4mg/dl). Respecto al lımite bajo de calcio, Kostet al obtienen una mediana de 6,6mg/dl que coincide connuestra mediana para pacientes de consulta externa, perodifiere en los pacientes hospitalizados (6mg/dl). Sin embargo,la mediana de la glucosa obtenida en su estudio (484mg/dl) esdistinta a las obtenidas en nuestro trabajo, tanto paraconsulta externa (400mg/dl), como para hospital (450mg/dl). El mismo comportamiento sigue la urea a nivel alto,puesto que la mediana obtenida en el estudio de Kost et al(223mg/dl) es distinta de las obtenidas en nuestro estudiopara ambos orıgenes (173mg/dl en consulta externa y214mg/dl en hospitalizados).

En resumen, segun los resultados obtenidos, en la mayorıade los laboratorios espanoles que tienen definidos valorescrıticos, es el facultativo del laboratorio quien los notificatelefonicamente al medico responsable del paciente. Lasmedianas obtenidas para la mayorıa de constituyentes nodifieren segun el origen de los pacientes, siendo parecidaspara consulta externa y hospitalizacion. Sin embargo, seencuentran diferencias en el lımite bajo del calcio y en ellımite alto de la creatinina, glucosa y urea. Tambien, seobserva una falta de estandarizacion y consenso entre loslaboratorios espanoles con respecto al tratamiento de losvalores crıticos. Cabe destacar tambien que a pesar de larepercusion que tiene sobre la salud del paciente, un 18,5%de los laboratorios encuestados no los tienen definidos.

Debido a que su deteccion implica una actuacion medicaurgente, los laboratorios deberıan desarrollar estrategiasadecuadas, conjuntamente con los clınicos para el estable-cimiento y notificacion de estos valores, potenciando lautilizacion de nuevas tecnologıas (aviso a la historia clınicainformatizada, telefonıa movil, SMS, etc.) para permitir unacomunicacion segura a tiempo real.

Agradecimientos

Los autores agradecen a los laboratorios que han contestadolas encuestas su participacion en este estudio ya que graciasa su colaboracion este trabajo se ha podido realizar.

Tabla 7 Comparacion de medianas y percentiles 10 y 90(p50, p10, p90) obtenidos por Howanitz et al10 (A) con loscalculados en la encuesta de la SEQC para los valorescrıticos de consulta externa (B)

p 50 p 10 p 90 p 50 p 10 p 90

Bilirrubina (mg/dl) Ion sodio bajo (mmol/l)A 15 12 18 A 120 110 125B 15 14 20 B 120 115 129

Calcio bajo (mg/dl) Ion sodio alto (mmol/l)A 6 6 7 A 160 150 170B 6 5,2 6,92 B 160 150 162

Calcio alto (mg/dl) Glucosa baja (mg/dl)A 13 12 14 A 40 40 50B 13 11,85 14 B 45 31,4 50

Creatinina (mg/dl) Glucosa alta (mg/dl)A 5 3 10 A 446 299 693B 5 3 7,4 B 400 300 500

Fosfato bajo (mg/dl) Ion potasio bajo (mmol/l)A 1 1 2 A 2,8 2,5 3B 1 1,1 1,75 B 2,8 2,5 3

Fosfato alto (mg/dl) Ion potasio alto (mmol/l)A 8 5,5 10 A 6,2 6 6,5B 8,9 6,04 9 B 6,3 6 7,7

Urea alta (mg/dl) Urato alto (mg/dl)A 171 107 214 A 12,8 9,9 14,7B 170 51 245 B 13 7,8 13,4

Comunicacion de valores crıticos: resultados de una encuesta realizada a laboratorios espanoles 181

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NOTA TECNICA

¿Elevacion de albuminuria o posible contaminacion con albuminaseminal?

Rafael Caballero Sarmiento�, Isabel Martınez Navarro y Marıa Paz Bermejo Lopez-Munız

Laboratorio de Analisis Clınicos del CAP Manso, Barcelona, Espana

Recibido el 28 de diciembre de 2009; aceptado el 11 de junio de 2010Disponible en Internet el 11 de agosto de 2010

PALABRAS CLAVEAlbuminuria;Contaminacion;Orina

ResumenLa cuantificacion de la albumina en orina se utiliza para la deteccion precoz de lainsuficiencia renal cronica.En este estudio se recomienda interpretar esta magnitud con precaucion en los sujetosvarones, ya que en determinadas circunstancias se puede encontrar albumina en la orinaposteyaculacion por contaminacion de la albumina del semen.Por ello, en las albuminurias discordantes con la clınica, aconsejamos en los varones, laabstinencia sexual en las 24 h previas a la recogida de orina.& 2009 AEBM, AEFA y SEQC. Publicado por Elsevier Espana, S.L. Todos los derechosreservados.

KEYWORDSAlbumin;Contamination;Urine

Increased urine albumin or possible contamination with seminal albumin?

AbstractThe quantification of albumin in urine is commonly used in detection of early chronickidney disease.This study shows experimentally that this parameter must be interpreted with caution inthe male subjects, as in certain circumstances contamination by post-ejaculation albumincan be found in urine.Thus in the presence of albuminuria discordant with the clinical picture, men should beadvised to practice sexual abstinence in the 24 hours prior to the urine collection.& 2009 AEBM, AEFA and SEQC. Published by Elsevier Espana, S.L. All rights reserved.

Introduccion

La National Kidney Foundation1,2 establece como indicadorde afectacion renal incipiente la presencia de albuminuriaentre 20 y 200mg/L en los estadios 1 y 2 de la enfermedad



Correo electronico: [email protected] (R. Caballero Sarmiento).

Rev Lab Clin. 2010;3(4):183–185

renal cronica que predice la perdida de la funcion renal. Ladeteccion precoz es fundamental para la prevencion de laperdida de la funcion renal y sus complicaciones cardiovas-culares3,4.

La variacion biologica intraindividual de la magnitud5,hace recomendable realizar tres medidas de albuminuria enun intervalo de tres meses para confirmar el diagnostico6. Elespecimen recomendado para el diagnostico y la monitori-zacion es la primera orina de la manana2,7.

Se ha descrito una mayor prevalencia de albuminuria envarones8, ası como la presencia de cantidades de albuminaen el semen que oscilan entre 3,8 y 250mg/L9.

Objetivos

Verificar si la presencia de semen en la orina produceelevaciones de la albuminuria.

Material y metodos

Orina posteyaculacion en un individuo voluntario sano queno tomaba medicacion (con albuminuriao2mg/L), conmediciones de albumina urinaria al principio y al final dela miccion.

Solucion de orina: mezcla de 5 orinas de mujeres sanasque no tomaban medicacion.

Solucion de semen: mezcla de semen de 4 pacientes sanosque no tomaban medicacion, sin leucospermia ni hemospermia.

Preparacion de soluciones control de orina y problema desemen, preparando las diluciones correspondientes con aguay semen respectivamente al 1:100.

El estudio de la contaminacion considera necesario elprocesado de 12 muestras de solucion control y 12 desolucion problema segun la formula que aparece en10 parauna precision de 0,5mg/dL, un error a de 0,05 y un error bde 0,05

Las muestras se procesaron alternativamente para evitarel posible arrastre.

La medicion de la albumina se realizo por inmunoturbi-dimetrıa en un autoanalizador AU 5430.

Se establece la significacion del aumento de albuminuriacon una t de Student para datos independientes, una vezestudiado el no alejamiento de la distribucion normal de lasdos variables por las pruebas de Kolmogorov-Smirnov yShapiro-Wilk.

Como criterio de causalidad se ha realizado un estudiodosis respuesta con 5 diluciones progresivas de las dossoluciones, control y problema. Se procesaron 3 replicadosde cada solucion y se midieron en la misma serie, colocandolos primeros replicados en orden ascendente, el segundopool en orden descendiente y ası sucesivamente para evitarlos efectos sistematicos de deriva.

La comparacion de los resultados observados de albuminafrente a los esperados se ha realizado mediante regresionlineal simple.

Resultados

En la orina del voluntario, la concentracion de albumina dela primera parte de la miccion post-eyaculacion fuede 6,65mg/L, y la de la ultima parte de la misma fue de2,45mg/L.

La albuminuria en las orinas con agua dio una media de5,54mg/L, y en las orinas con semen de 15,86mg/L; ladiferencia de las medias fue de 10,32mg/L (fig. 1).

Cuando se compararon las medias con la t de Student paradatos independientes, siendo las varianzas diferentes por laprueba de Levene, y, asumiendose esa desigualdad, el IC al95% de la diferencia de las medias dio de 9,88 a 10,75mg/L,quedando ası demostrada la existencia de una contamina-cion de la albumina seminal sobre la medicion de laalbumina urinaria.

La prueba dosis respuesta dio una regresion lineal simpleentre los datos esperados y los datos obtenidos al medir la

18

16

14

12

10

8

6

Alb

um

inuria

Orina con agua Orina con semen

Figura 1 Diagramas de caja de las medias y las sd de las orinascon agua y con semen.

15

12,5

10

7,5

5

5 7,5 10 12,5 15

Esperados

Dilu

ciones

de p

ool

R2

lineal = 0,994

Figura 2 Bandas de prediccion del 95% de los individuos.

R. Caballero Sarmiento et al184

albuminuria. El coeficiente de regresion fue de 0,973 y su ICal 95% de 0,927 a 1,019 con una significacion de 0,0005; y laconstante fue de �0,009mg/L con un IC al 95% de �0,528 a0,509mg/L. El coeficiente de determinacion R2 corregidodio de 0,993, la desviacion estandar de los residuales fue deSy/x¼0,2997mg/L y su distribucion normal. La linealidad fuecasi perfecta y se adjunta una figura de los IC al 95% de laspredicciones individuales (fig. 2).

Las desviaciones porcentuales de aumento de la albumi-nuria han sido: 1,32%, 41,52%, 85,92%, 137,91% y 177,98%respecto a la concentracion esperada de la solucion basal.

Discusion

Los resultados observados en el voluntario sano sonpreliminares y no permiten obtener conclusiones definitivas,por lo que a la espera de estudios mas exhaustivos se puedesugerir la posibilidad de la contaminacion que planteamos.

En el voluntario sano se evidencia un incremento de laalbuminuria posteyaculacion. Los resultados estadısticospermiten deducir como mas probable, que las orinascontaminadas con semen no hayan interferido en el metodoturbidimetrico de medida por una posible turbidez, hechoque demuestra Elzanaty11, ya que la regresion lineal simplese ajustaba perfectamente a los datos de la muestra, yexplicaba casi totalmente variacion de la regresion por su R2

corregido de 0,993. Existe una relacion causa efecto entre elsemen y el incremento de la albuminuria, como lodemuestra la t de Student estadısticamente, y la variabili-dad explicada por la regresion de 0,993 muestra una buenarelacion dosis respuesta.

Otros estudios previos como los de Hirsch et al12 y el deBlumsohn et al13 no demuestran el incremento de laalbumina urinaria, discordancia que puede deberse a lamedida de la albumina en orina de 24 h en el primer estudioy en el caso del segundo estudio porque las muestras serecogieron tras abstinencia sexual durante el dıa anterior.

Conclusiones

La albumina seminal puede aumentar la albuminuria en losvarones cuando se recoge la primera orina de la manana trasla eyaculacion. Esto explicarıa, en parte, la mayor preva-lencia de albuminurias positivas en varones sin correlacionclınica.

Se recomienda, como norma preanalıtica, la abstinenciasexual de al menos 24 h del varon que recoja su primeramiccion matinal para medir su albuminuria.

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¿Elevacion de albuminuria o posible contaminacion con albumina seminal? 185



NOTA TECNICA

Falsos negativos en la deteccion de componentes monoclonalespor electroforesis capilar

Jose Luis Garcıa Alvarez�, Isabel Ortega Madueno, Marıa Cruz Cardenas Fernandez yManuel Arroyo Fernandez

Servicio de Analisis Clınicos, Hospital Clınico San Carlos, Madrid, Espana

Recibido el 12 de abril de 2010; aceptado el 16 de julio de 2010Disponible en Internet el 15 de septiembre de 2010

PALABRAS CLAVEElectroforesis capilar;Componentesmonoclonales;Interferenciaselectroforesis capilar

ResumenLa electroforesis capilar es una tecnica rapida y automatizada que permite la deteccion decomponentes monoclonales en suero con alta sensibilidad, estando ampliamenteinstaurada en los laboratorios clınicos. Se han descrito sin embargo, falsos positivos ynegativos que plantean problemas a la hora de interpretar el trazado electroforetico. Losfalsos positivos son debidos fundamentalmente a sustancias exogenas no proteicaspresentes en la muestra que absorben radiacion en la region ultravioleta dando lugar apicos anomalos en el proteinograma. Los falsos negativos se deben en su mayorıa a la bajaconcentracion del componente monoclonal, aunque se han descrito tambien cuando seencuentran en alta concentracion, debidos principalmente a las propiedades fısico-quımicas de la paraproteına que provocan una separacion incorrecta de la misma.Presentamos una serie de casos con componentes monoclonales de tipo IgA e IgM,detectados inicialmente por electroforesis de acetato de celulosa y presentes en lamuestra en alta concentracion, en los que la electroforesis capilar tuvo problemas para sudeteccion.& 2010 AEBM, AEFA y SEQC. Publicado por Elsevier Espana, S.L. Todos los derechosreservados.

KEYWORDSCapillaryelectrophoresis;Monoclonalcomponents;Capillary

False negatives in the analysis of monoclonal components by capillary electrophoresis

AbstractCapillary electrophoresis is a fast, automated and highly sensitive technique for thedetection of monoclonal components in serum that is being increasingly introduced inclinical laboratories. Nevertheless, false negative and positive results have been reported,and thus the electrophoretic pattern may be difficult to interpret. False positive resultsare chiefly due to exogenous substances other than proteins present in serum, which



Correo electronico: [email protected] (J.L. Garcıa Alvarez).

Rev Lab Clin. 2010;3(4):186–191

electrophoresisinterferences

absorb at UV wavelengths and can produce an abnormal spike. False negative results aremainly due to very low concentrations of monoclonal components. However, highconcentration monoclonal components may not be correctly detected due to thephysicochemical properties of the paraproteins, which may cause anomalous separation.In this work, we study three cases with high concentration monoclonal components of theIgA and IgM classes. They were initially detected on cellulose acetate electrophoresis, butthe capillary electrophoresis was not able to correctly detect them.& 2010 AEBM, AEFA and SEQC. Published by Elsevier Espana, S.L. All rights reserved.

Introduccion

La electroforesis capilar (EC) es ampliamente utilizada enlos laboratorios clınicos como tecnica de rutina para laseparacion de las proteınas sericas, siendo una tecnicarapida, automatizada y de alta sensibilidad para ladeteccion de componentes monoclonales1,2. La separacionde las proteınas por EC se realiza en un medio lıquido y secaracteriza por la utilizacion de volumenes muy reducidosde muestra que se hacen pasar por un tubo capilar de sıliceexpuesto a voltajes muy altos. La migracion es dependientede la carga neta de la proteına y esta muy influenciadapor el flujo electroosmotico. A diferencia de las tecnicaselectroforeticas en soporte solido, la deteccion de lasproteınas se basa en la lectura directa en el ultravioleta(200nm, 214nm) de la absorbancia de las uniones peptıdicas.

La tecnica sin embargo, esta sujeta a interferencias quedan lugar a falsos positivos y negativos en la deteccion delcomponente monoclonal (CM) y que pueden plantearproblemas en la interpretacion del trazado electroforetico.Los falsos positivos, se deben principalmente a interferenciaspor sustancias no proteicas exogenas, tales como antibioticosy contrastes radiologicos que absorben a esas longitudes deonda3–5 dando lugar a la aparicion de picos estrechos en elproteinograma sugerentes de un CM. Respecto a los falsosnegativos, la mayorıa de las ocasiones se deben a que el CMse encuentra en muy baja concentracion o bien a que estasuperpuesto con otra banda6. Tambien se han descrito casosexcepcionales en los que la EC no detecto el CM a pesar deestar presente en la muestra en alta concentracion, debido acaracterısticas fısico-quımicas de la paraproteına tales comoun alto punto isoelectrico, grado de polimerizacion o tamanomolecular, que provocan una separacion incorrecta en losequipos de EC7,8.

El objetivo del trabajo es describir tres casos de pacientescon CM de tipo IgA e IgM, detectados inicialmente porelectroforesis de acetato de celulosa y presentes en lasmuestras en alta concentracion, en los que la EC presentoproblemas para su deteccion.

Material y metodos

La deteccion del CM en los pacientes en el momento deldiagnostico, se realizo mediante electroforesis en acetatode celulosa en el sistema automatico Hite 320 (OlympusGmbH). El CM se identifico mediante inmunofijacion (HelenaBioscience Europe). El proteinograma serico e inmunosus-traccion en el seguimiento posterior se realizo por EC enun analizador Paragon CZEs 2000 (Beckman Coulter). La

confirmacion de la presencia del CM se hizo medianteinmunofijacion en el sistema Hydrasys Automate (Sebia). Lacuantificacion de las inmunoglobulinas en el diagnostico yseguimiento se realizo por inmunonefelometrıa en unnefelometro Immages 800 (Beckman Coulter). Los valoresde referencia de las inmunoglobulinas establecidos paraadultos son: IgA 0,7–4,0 g/l, IgG 7–16 g/l, IgM 0,4–2,5 g/l.

Resultados

Caso 1

El primer caso es un varon de 82 anos, diagnosticado en 1993de macroglobulinemia de Waldenstrom. En el momento deldiagnostico se detecto mediante electroforesis en acetatode celulosa un CM tipo IgM kappa con migracion en zonagamma. Los niveles de inmunoglobulinas medidos fueron deIgG 8,32g/l, IgA 1,99 g/l, IgM 21,0 g/l. En un seguimientoposterior, una vez instaurada en el laboratorio la EC, alrealizar el proteinograma se obtuvo un trazado electro-foretico normal, sin evidencia de la presencia de un CM(fig. 1a). La cuantificacion de la fraccion gamma por EC fue de5,8 g/l. Por inmunonefelometrıa las concentraciones deinmunoglobulinas de la muestra fueron: IgG 5,77 g/l, IgA0,66 g/l, IgM 25,30g/l. Ante esta disparidad de resultados enla cuantificacion de las inmunoglobulinas, se realizo unainmunofijacion, confirmandose la presencia de un componentemonoclonal IgM kappa en alta concentracion (fig. 1b). Se tratola muestra con b–mercaptoetanol con el fin de provocar laruptura de los puentes disulfuro y se volvio a realizar laelectroforesis, observandose tras el tratamiento, la presenciadel componente monoclonal en la zona gamma. La cuantifi-cacion de la fraccion gamma fue de 11,6g/l (fig. 1c).

Caso 2

El segundo caso es de una mujer de 59 anos diagnosticada degammapatıa monoclonal de significado incierto (GMSI) IgAlambda en 2001. En la electroforesis de acetato de celulosapresentaba un CM en la zona b. Las concentraciones deinmunoglobulinas fueron de IgG 8,32 g/l, IgA 10,90 g/l, IgM0,8 g/l. La paciente permanecıa estable sin evidencia deevolucion. Al realizar el seguimiento por EC se observo unaimagen entre a2 y b (fig. 2a) semejante a la obtenida conmuestras con alta concentracion de bilirrubina (fig. 2c), noobservandose ningun pico sospechoso de CM. La cuantifica-cion de las inmunoglobulinas por inmunonefelometrıa fuede IgG 8,57 g/l, IgA 7,39 g/l, IgM 0,46 g/l. Al comprobar quela concentracion de IgA era elevada se realizo una

Falsos negativos en la deteccion de componentes monoclonales por electroforesis capilar 187

inmunosustraccion (figs. 3a–e) donde se observo que la zonasospechosa desaparecıa al enfrentarla a los antisueros anti-IgA y anti cadena ligera lambda (figs. 3b y e). Se realizo unainmunofijacion en la muestra que confirmo la presencia delCM (fig. 2b).

Caso 3

El tercer caso es de un varon de 88 anos con un diagnosticode mieloma multiple IgA lambda en 1999. Por electroforesisde acetato de celulosa presento una banda monoclonal en

posicion a2. Las inmunoglobulinas fueron de IgG 0,45 g/l, IgA19,40 g/l, IgM 0,34 g/l. Permanecio estable hasta 2004,fecha en la que se inicio el tratamiento. Por EC en elseguimiento se observo una imagen entre a2 y b (fig. 4a)semejante al caso anterior. Las concentraciones de inmuno-globulinas por inmunonefelometrıa fueron: IgG 6,46 g/l, IgA3,04 g/l, IgM 0,63 g/l. Dado que el paciente estaba entratamiento se realizo una inmunofijacion con el fin deevaluar el grado de respuesta (fig. 4b). En la inmunofijacionse observo que el paciente mantenıa en suero nivelesapreciables de IgA lambda monoclonal. Para confirmarque la imagen se correspondıa con el CM se realizo una

Albúmina α1 α2 β γ Albúmina α1 α2

β γ

G A M κ λ

Figura 1 a) Proteinograma del suero del paciente del caso 1 antes de ser tratado con b-mercaptoetanol. b) Inmunofijacion del suerodel paciente del caso 1. c) Proteinograma del suero del paciente del caso 1 despues de ser tratado con b-mercaptoetanol.

Albúmina

(b)

α1 α2 β γ Albúmina α1

α2 β γ

α2 β

G A M κ λ

G A M κ λ

Figura 2 a) Proteinograma del suero del paciente del caso 2; en el recuadro pequeno se muestra una ampliacion de la zonacomprendida entre a2 y b b) Inmunofijacion del suero del paciente del caso 2. c) Proteinograma e inmunofijacion de una muestra desuero con una concentracion alta de bilirrubina.

J.L. Garcıa Alvarez et al188

inmunosustraccion (figs. 5a–e) donde se observo que setrataba de IgA lambda (figs. 5b y e).

Discusion

En el seguimiento de las gammapatıas monoclonales lacuantificacion del CM se realiza en el proteinograma,mediante densitometrıa en la electroforesis en soportesolido o por espectrofotometrıa ultravioleta si se trata deEC6. La cuantificacion por inmunonefelometrıa o inmuno-turbidimetrıa se utilizan como metodos complementarios deapoyo.

La medicion de las inmunoglobulinas por inmunonefelo-metrıa da lugar a concentraciones superiores a las obtenidasmediante la densitometrıa o la espectrofotometrıa en laregion ultravioleta, sobre todo si se trata de IgM donde ladiferencia puede llegar a ser muy notable9. Sin embargo,una diferencia tan acusada como la encontrada en lamuestra del primer caso, hizo sospechar la posibilidad deun problema en la deteccion de un CM, como posterior-mente revelo la inmunofijacion. La aparicion del CM y elaumento de la fraccion gamma sugieren que la estructurapolimerica del CM dificulto la elucion por el capilar. El

Albúmina α1 α2 β γ

Albúmina α1 α2 β γ Albúmina α1 α2 β γ

Albúmina α1 α2

α2

β

β

α2 β

γ Albúmina α1 α2 β γ

Figura 3 Inmunosustraccion realizada al suero del paciente del caso 2. En el trazado electroforetico se observa que ademas de lazona de estudio parece que existe componente monoclonal superpuesto a la transferrina. a) Tratamiento del suero con antisueroanti-IgG. b) Tratamiento del suero con antisuero anti-IgA observandose que se produce la inmunosustraccion de la banda que aparecıaentre a2 y b, mostrandose en el recuadro pequeno una ampliacion de la zona. c) Tratamiento del suero con antisuero anti-IgM.d) Tratamiento del suero con antisuero anti cadena ligera kappa. e) Tratamiento del suero con antisuero anti cadena ligera lambdaobservandose que se produce la inmunosustraccion de la banda que aparecıa entre a2 y b, mostrandose en el recuadro pequeno unaampliacion de la zona.

Albúmina α1 α2

α2

β

β

γ

G A M κ λ

Figura 4 a) Proteinograma del suero del paciente del caso 3,en el recuadro pequeno se muestra una ampliacion de la zonacomprendida entre a2 y b. b) Inmunofijacion del suero delpaciente del caso 3.


tratamiento con el agente reductor permitio detectarlo porEC tras obtener un monomero de menor tamano. Ası pues, alvalorar un CM IgM es conveniente el tratamiento de lamuestra con un agente reductor como el b-mercaptoetanolo la penicilamina10 cuando exista una gran discrepanciaentre las concentraciones de IgM cuantificadas por nefelo-metrıa y el trazado electroforetico obtenido por EC.

En cuanto a los dos ultimos casos, el trazado electro-foretico es similar al obtenido cuando la muestra contienealtas concentraciones de bilirrubina, ya que en los casospresentados el CM no aparece como un pico estrecho, sinocomo una imagen entre a2 y b sugerente de esa interfe-rencia. La ausencia de bilirrubina alta en las muestras, juntoa la cuantificacion de las inmunoglobulinas por inmunone-felometrıa y la historia previa del paciente nos alerto sobrela necesidad de realizar una inmunofijacion para confirmar odescartar la presencia del CM. Destaca que en ambos casosel CM era del tipo IgM lambda. Por tanto ante cualquierimagen que haga sospechar una hiperbilirrubinemia esimportante confirmar la misma y en caso negativo contem-plar la posibilidad de que se trate de un componentemonoclonal y realizar los metodos necesarios para sudeteccion.

Los tres casos descritos son un ejemplo de como elanalisis del proteinograma junto a las concentraciones porinmunonefelometrıa de las inmunoglobulinas y la historia

clınica previa del paciente, evita falsos negativos en ladeteccion de CM presentes en alta concentracion y conproblemas de separacion por EC. Asimismo, ante lasospecha clınica de un CM y tras obtener un trazadoelectroforetico normal, es conveniente la cuantificacion delas inmunoglobulinas y si alguna esta alterada realizar unainmunofijacion.

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Albúmina α1 α2 β γ

Albúmina α1 α2 β γ Albúmina α1α2 β γ

Albúmina α1 α2

α2

β

β

α2 β

γ Albúmina α1 α2 β γ

Figura 5 Inmunosustraccion realizada al suero del paciente del caso 3. a) Tratamiento del suero con antisuero anti-IgG.b) Tratamiento del suero con antisuero anti-IgA observandose que se produce la inmunosustraccion de la banda que aparecıa entrea2 y b, mostrandose en el recuadro pequeno una ampliacion de la zona. c) Tratamiento del suero con antisuero anti-IgM.d) Tratamiento del suero con antisuero anti cadena ligera kappa. e) Tratamiento del suero con antisuero anti cadena ligera lambdaobservandose que se produce la inmunosustraccion de la banda que aparecıa entre a2 y b, mostrandose en el recuadro pequeno unaampliacion de la zona.

J.L. Garcıa Alvarez et al190

Garcıa-Sanz R, Martınez-Lopez J. Monografıa ‘‘Documentos dela SEQC’’. ISSN: 2013-5750 (dep. Legal: B-33169/09). Octubre 2009.p. 30–40. Disponible en: http://www.seqc.es/es/Publicaciones/1001/4/54/Documentos_de_la_SEQC_2009_%7C_Recopilacion_de_documentos/.

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REVISION

Variacion biologica. Revision desde una perspectiva practica

Carmen Ricosa,�, Carmen Perichb, Marivı Domenechc, Pilar Fernandezd, Carmen Bioscae,Joana Minchinelaf, Margarita Simong, Fernando Cavah, Virtudes Alvarezi,Carlos Victor Jimenezf y Jose Vicente Garcıa Larioj

aSEQC, Comision de Calidad Analıtica, Barcelona, EspanabLaboratori Clınic Bon Pastor, ICS, Barcelona, EspanacLaboratori Clınic Manso, ICS-Barcelona, EspanadLaboratorio de Urgencias. Hospital La Paz, Madrid, EspanaeServei de Bioquımica Clınica Hospital Germans Trias i Pujol, ICS-Metropolitana Nord, Badalona, EspanafLaboratori Clınic Barcelon�es Nord i Vall�es Oriental, ICS-Metropolitana Nord, Badalona, EspanagConsorci de Laboratori Intercomarcal, ICS-Catalunya Central, Barcelona, EspanahLaboratorio de Bioquımica, Fundacion-Hospital Alcorcon, Madrid, EspanaiLaboratori Clınic L’Hospitalet, ICS-Metropolitana Sud, L’Hospitalet de Llobregat, EspanajLaboratoro de Bioquımica. Hospital Clınico, Granada, Espana

Recibido el 4 de mayo de 2010; aceptado el 19 de julio de 2010

PALABRAS CLAVEVariacion biologica;Especificaciones de lacalidad;Diferencias crıticas;Valor de referenciadel cambio

ResumenLos autores realizan una revision exhaustiva sobre la variacion biologica, con el objeto deresaltar su aplicacion practica en la rutina diaria del laboratorio clınico. Se describebrevemente el metodo de estimacion de los componentes de la variacion biologica y sedetalla la base de datos actualizada bianualmente y disponible para los profesionales delsector. Se pormenoriza el uso practico en el control interno del proceso analıtico, en laevaluacion de los datos del control interno y externo, ası como en la deteccion de erroresanalıticos y extraanalıticos.Finalmente, se explica con claridad como notificar la posibilidad de un cambio significativoen el estado de salud del paciente en el informe analıtico.& 2010 AEBM, AEFA y SEQC. Publicado por Elsevier Espana, S.L. Todos los derechosreservados.

KEYWORDSBiological variation;Quality specifications;

Biological variation. A review from a practical perspective

AbstractThis is an exhaustive review on biological variation, which aims to highlight its practicalapplication in daily routine of clinical laboratories.



Correo electronico: [email protected] (C. Ricos).

Rev Lab Clin. 2010;3(4):192–200

Delta-Check;Reference changevalue

The methodology to estimate the components of biological variation is summarised and adatabase, which is updated every two years and available to professionals of the area, isexplained in detail. Daily application of data derived from biological variation in dailypractice in internal and external quality control, as well as, in the detection of analyticaland non-analytical errors is clearly explained. Last, but not least, examples are given onhow to notify to clinicians on possible changes in patients health status.& 2010 AEBM, AEFA and SEQC. Published by Elsevier Espana, S.L. All rights reserved.

Definiciones

Los componentes de una muestra biologica estan sometidosa variaciones por el hecho de pertenecer a un ser vivo. Sonbien conocidas las variaciones relacionadas con la edaddebidas al crecimiento, con el sexo (por ejemplo los cambioshormonales en las mujeres), con la dieta y el ejercicio fısico;como no, las modificaciones consecuencia de enfermedadesy de su tratamiento; las variaciones dentro del dıa yestacionales, ası como la variacion debido al equilibrioentre el recambio metabolico y la regulacion homeostatica.Esta ultima es la que, de forma simplificada, se denomina)variacion biologica* (VB).

La VB tiene dos componentes: intra e interindividual. Lavariacion biologica intraindividual es la fluctuacion de laconcentracion de los componentes de los fluidos biologicosalrededor del punto de equilibrio. La variacion biologicainterindividual viene indicada por las diferencias en el puntode equilibrio de los componentes de los fluidos biologicosentre las distintas personas1.

Estimacion experimental

Los componentes de la VB se pueden estimar experimental-mente tomando un numero n de muestras a un numero m depersonas sanas que responden a algun criterio de selecciondefinido (normalmente son voluntarios presuntamentesanos). Tanto n, como m, ası como el intervalo de tiempotranscurrido entre las tomas de muestras son irrelevantes(como se vera mas adelante).

Los factores clave son dos: la estandarizacion de laobtencion y conservacion de las muestras y el procedimientode calculo empleado.

La estandarizacion de la toma de muestras requiereasegurar que todos los voluntarios mantienen sus condicio-nes de vida habituales y en el caso de sangre es convenienteque intervenga el mismo extractor para cada voluntario, eltiempo de aplicacion del torniquete debe ser el mismo entodas las tomas de un mismo sujeto, y se debe respetar unbreve descanso previo a la extraccion. El diseno delexperimento debe asegurar la conservacion correcta de lasmuestras hasta su analisis; tanto si se van guardando hastadisponer de la ultima muestra y se procesan todas en unamisma serie, como si se van analizando a medida que se vanobteniendo. El analisis debe realizarse mediante un proce-dimiento rigurosamente controlado.

Una vez obtenidos los resultados de todas las muestras,para cada constituyente estudiado se han de eliminarlos valores extremos, ası como los posibles individuosextremos2.

El siguiente punto importante es utilizar el analisis de lavariancia (ANOVA) como metodo de calculo de los compo-nentes de la VB. Los datos obtenidos se situan en una matriz(datos de cada sujeto en filas, datos de cada muestra encolumnas). Primero se calcula la variancia de todos losresultados de cada sujeto (por filas) y se calcula el promedioentre todas ellas, denominada variancia intraindividual masanalıtica, s(IþA)

2 . A este valor se le resta la variancia analıtica(sA

2), obtenida intercalando materiales control durante elproceso analıtico de las muestras, o bien duplicando algunasmuestras y calculando la imprecision mediante las diferen-cias entre duplicados. Ası se separa y obtiene la varianciaintraindividual (sI

2). La variancia interindividual (sG2) se

obtiene calculando la variancia de todos los resultadosde todas las muestras (recuadro grande de la matriz dedatos) y restandole la variancia intraindividual y la analıtica(tabla 1).

s2G ¼ s2T�s2I�s

2A

Resulta mas practico y, de hecho, la mayorıa de losautores lo hacen ası, expresar estos valores en porcentajesrelativos a la media entre todos los datos (coeficientes devariacion, intra e interindividual, CVI y CVG).

La estimacion de los componentes de la variacionmediante un analisis de la variancia anidado, es unprocedimiento valido y bastante robusto. Sin embargo, unacondicion implıcita es la homogeneidad de las variancias(todos los datos forman parte de la misma poblacion). Encaso de que los datos no se ajustasen a una distribucionnormal, el primer paso serıa realizar un estudio de valoresaberrantes, bien por inspeccion visual o mediante pruebasestadısticas (p.e. test de Shapiro-Wilk)3. Si aun eliminandolos valores aberrantes los datos observados no siguen unadistribucion normal, se procederıa a la transformacion de losmismos habitualmente mediante el uso de la escalalogarıtmica4 o bien calculando la raız cuadrada.

Tabla 1 Aplicacion del calculo del analisis de lavariancia (ANOVA)

M1 M2 M3 Variancia

S1 Var S1S2 Var S2S3 Var S3

S(IþA)2

M1, M2, M3: muestra n.1; S1, S2, S3: sujeto n.1; Var S1, S2,S3: variancia de los sujetos 1 a 3.

Variacion biologica. Revision desde una perspectiva practica 193

Base de datos de variacion biologica

Para que estimar los componentes de la VB no fuera unatarea individual de cada laboratorio, a lo largo de mas deuna decada diversos autores realizaron varias recopilacionesde los artıculos publicados sobre este tema5–8. Pero debido aque estos primeros esfuerzos mostraban valores dispares,vio la necesidad de sistematizar mejor el proceso derecopilacion, creando un criterio de seleccion de artıculosunanime y bien discutido y elaborando una base de datosque, una vez aceptada con el maximo consenso posible,fuera actualizada regularmente.

La Comision de Calidad Analıtica de la SEQC tomo lasriendas para elaborar esta base de datos. Para ello, busco losartıculos en todas las bases de datos bibliograficos quetuvieron a su alcance que fueron 169. Los datos que habıaque buscar en cada artıculo se muestran en la tabla 2. Cadaartıculo fue examinado por dos miembros de la comision y,en caso de encontrar datos discordantes, se revisaron losartıculos en reuniones de la comision hasta llegar alacuerdo. Entonces se empezo a producir la base de datosde VB.

El metodo empleado para elaborar la base de datos sedesarrollo en tres etapas: exclusion de datos, expresion deresultados y calculo de especificaciones de la calidad:

1. Exclusion de datos, procedentes de artıculos cuyavariacion analıtica durante la experiencia es superior ala propia variacion biologica intraindividual estimada.Tambien se excluyeron los artıculos que no habıan sidoexpresamente disenados para estimar componentes deVB, sino que obtenıan unos valores sin aplicar unaestandarizacion clara de la obtencion de muestras ni unmodelo de calculo adecuado. Todos los estudios conobtencion de muestras en un mismo dıa fueron segrega-dos, porque los valores eran siempre inferiores a losrestantes. Tambien se segregaron los datos de sujetosafectos de patologıas, porque a priori no estaba claro quefueran iguales a los de personas sanas, para todas lasmagnitudes biologicas estudiadas.

2. Expresion de los resultados. Para cada magnitud, todos losdatos compendiados se ordenaron segun valor crecientede coeficiente de variacion biologico intraindividual (CVI).Se examino entonces si existıa alguna relacion aparenteentre los valores de CVI obtenidos y otros datos delestudio (n.1 de sujetos, sexo, edad, estado de salud,ayuno, n.1 de muestras por sujeto, duracion del estudio,ano de publicacion, etc.). En ningun caso se observaronrelaciones y se expreso el CVI como la mediana entre losvalores CVI y CVG de todos los artıculos compendiados.

3. En la figura 1 se muestra, como ejemplo, una parte de losdatos de glucosa en suero, compilados en la base dedatos. Se muestran 12 artıculos incluidos en la base dedatos, con valores crecientes de CVI. Puede observarseque ni el numero de sujetos del estudio, ni la duraciontotal del mismo, ni su antiguedad, ni la frecuencia detoma de muestras son factores que se relacionan con laobtencion de un CVI mayor o menor. Estos ejemplos, quese repiten en todas las magnitudes, demuestran que lamediana es el estimado que mide la tendencia central deCVI entre todos los trabajos compendiados. El mismoestadıstico se aplica para estimar CVG.

4. Para el calculo de las especificaciones para imprecision,error sistematico y error total, se utilizaron las formulasbien conocidas y aceptadas previamente (tabla 3). Ellımite de aceptabilidad para imprecision se baso en lapropuesta de Elevitch9, el de error sistematico en eltrabajo de Gowans10 y el error total en Fraser11.

La base de datos de VB inicial se presento en la conferenciainternacional de Estocolmo donde, tras debatir el metodo deelaboracion, fue aceptada en su totalidad12. Las conclusionesde la conferencia, bien conocidas actualmente, recogieron los

Tabla 3 Formulas utilizadas para calcular las especifi-caciones de la calidad analıtica

Concepto (%) Formula

CVA o0,5 CVIESA o0,25(CVI2þCVG

2)1/2

ETA o1,65* CVAþESA

CVA: coeficiente de variacion analıtico; ESA: error sistematicoanalıtico; ETA: error total analıtico.

Tabla 2 Informacion recogida en la base de datos de variacion biologica

Concepto Dato

Componentes de variacion biologica y analıtica CVI, CVG y CVACalculos Individualidad. Diferencias crıticasDescriptivos Numero de sujetos, tiempo (dıas), numero de muestras por sujetoObservaciones Estado de salud, ayuno, autor, revista, ano de publicacion

CVI: coeficiente de variacion analıtico intraindividual; CVG: ıdem interindividual.

CVI

4,24,74,75,05,55,76,56,58,010,413,113,2

CVG

10,85,46,17,77,85,82,78,714,0NC3,2NC

CVA

2,42,42,13,42,51,71,62,21,81,53,01,5

N

4027142068489

110510

12610

148

Td

2814070

36511236570605

1805

180

Ms

310101211121095656

Media

5,55,25,35,294140944,84,44,44,84,0

Uni

mmol/l

mg/dl

Año

199419891988198919702002197119781986198519931985

Figura 1 Ejemplo del contenido de la Base de Datos de VB,s-glucosa (parcial).

C. Ricos et al194

datos de VB como especificaciones para el segundo de los cincocriterios jerarquicos propuestos13.

Desde entonces, la base de datos se ha actualizado cadados anos, siendo la actualmente vigente la publicada enenero de este ano y que es la sexta edicion. Recopila 319magnitudes biologicas (en el primer ano se obtuvieron casi250), descritas en 213 artıculos de los que se han rechazado12, procedentes de 182 autores de 15 paıses (demostrandoque el origen geografico de los sujetos estudiados no esrelevante), y publicadas en 59 revistas (indicando que nuestrabusqueda es muy exhaustiva). Se encuentra publicada en laspaginas web de Westgard14 y de la SEQC15, que son de ampliadifusion en los idiomas ingles y espanol.

En la figura 2 se muestra un ejemplo de la actualizacion2010. Las dos columnas de la izquierda indican el tipo demuestra (suero, plasma, orina, etc.) y el nombre de lamagnitud. Las dos columnas siguientes muestran los valoresde VB intra e interindividual: CVI y CVG. Las tres columnas dela derecha muestran las especificaciones para la impreci-sion, error sistematico y error total.

Limitaciones y ventajas de la base de datos deVB

La base de datos tiene algunas limitaciones, como ladiscrepancia entre valores procedentes de distintos autores,cuando hay pocas publicaciones. Es el caso de algunashormonas (p.e. FSH en hombres, con estimados de CVI de 2 yde 9, y LH en hombre, con CVI de 12 y 30).

Otra limitacion es que en 90 de las 319 magnitudescompendiadas solo hay datos de un unico trabajo y, por tanto,las especificaciones definidas podrıan ser consideradas como)provisionales*.

Finalmente, quedan todavıa muchas magnitudes porestudiar (hay 319 y el petitorio de un laboratorio clınicoimportante puede contener unas 1.000 pruebas). Es decir,hay un reto para el futuro.

Serıa de maximo interes para la comunidad cientıfica y elcuidado del paciente, que se estudiaran los componentes dela VB de las magnitudes con poca o nula informacion.

A pesar de estas limitaciones, la base de datos tieneventajas considerables, como son la amplia fuente deinformacion recogida y el criterio para eliminar artıculos)poco fiables*, que se acepto en la propia conferencia deconsenso de Estocolmo del ano 1999. Una prueba de las

confianza que dicha base de datos genera es el gran numerode consultas que recibe, ocupando los dos primeros lugaresdel ranking en las dos paginas web donde se encuentrapublicada.

Aplicaciones practicas de la base de datos deVB

La ultima parte de esta revision esta dedicada a lasaplicaciones practicas de la base de datos. Desde nuestropunto de vista, las mas importantes son: derivar especifica-ciones de la calidad analıtica, obtener el )Delta-Check* yestipular el valor de referencia del cambio. Existen otrasaplicaciones3, pero todavıa no estan integradas en la rutinadiaria y, por ello, no entran dentro del alcance de estarevision.

1. En la Conferencia Internacional de Estocolmo seconsensuaron cinco criterios para definir las )especificacio-nes de la calidad analıtica*, ordenadas segun impactodecreciente en el uso medico de las pruebas del laboratorio.En el segundo lugar se reconocio que acotar la imprecision,el error sistematico y, por ende, el error total por debajo dela variabilidad biologica asegura que la prestacion analıticasatisface los requisitos clınicos para el diagnostico y elseguimiento de los pacientes, que son las decisiones medicasgenerales13.

¿En que momentos de la practica diaria del laboratorio seusan las especificaciones de la calidad? En nuestra opinion,en tres casos:

� Para disenar la regla operativa de control interno de cadaproceso analıtico. Lo primero que el laboratorio debehacer es definir su especificacion de la calidad para cadamagnitud biologica en terminos de error total (ETD), losegundo es conocer su error analıtico en terminos decoeficiente de variacion (CVA), y lo tercero es calcular elincremento de error crıtico que no debe superar, paragarantizar la prestacion de utilidad clınica.El incremento de error crıtico (IEC) es el cocienteETD/1,96 CVA, siendo ETD el dato que aparece en lacolumna de la derecha de la base de datos sobreespecificaciones de la calidad, para cada magnitudbiologica, y CVA el coeficiente de variacion obtenido enel propio laboratorio, promediando los valores mensualesprocedentes del control interno, durante un tiempo

MAGNITUD BIOLÓGICA Variación Especificaciones

Biológica Deseables

CVI CVG CV(%) ES(%) ET(%)

Srm- a-Amilasa 8,7 28,3 4,4 7,4 14,6

Srm- a-Amilasa pancreática 11,7 29,9 5,9 8,0 17,7

Srm- a-Caroteno 35,8 65,0 17,9 18,6 48,1

Srm- a-Fetoproteína 12,0 46,0 6,0 11,9 21,8

Srm- a-Tocoferol 13,8 15,0 6,9 5,1 16,5

Figura 2 Formato de la base de datos sobre especificaciones de la calidad, actualizacion 2010. Ejemplo parcial.


mınimo de seis meses (para asegurar una situacionestable del procedimiento analıtico).La regla operativa es el intervalo de resultados delmaterial control utilizado en el proceso analıtico, queindica el correcto funcionamiento del mismo. Si elresultado control excede dicho intervalo, el usuariodeberıa parar el proceso analıtico para investigar susposibles fallos. La regla operativa se obtiene a partir delvalor diana del material control al que se suma, en ambossentidos, un multiplo de la desviacion estandar analıtica(calculada segun se ha descrito en el parrafo anterior). Sesuele expresar mediante la simbologıa N:L, donde Nsignifica el n.1 de resultados control a considerar y L esel multiplo de la desviacion estandar analıtica (s) quese ha de anadir, en ambos sentidos, al valor teorico delmaterial control.Ası, la regla 1:2 s significa que 1 resultado control debeestar entre los lımites marcados por su valor teorico 72desviaciones estandar. El laboratorio puede obtener laregla operativa usando una grafica )OPScharts*16 o algunode los programa informaticos disponibles en nuestromercado (Unity-Pros de Bio-Rad, CCIs de Vitro, etc.).En la figura 3 se ilustra como, en general, cuanto menores el cociente ETD/1,96 CVA mas restrictiva es la reglaoperativa de control interno (un multiplo pequeno de ladesviacion estandar del laboratorio a ambos lados delvalor central y un numero de controles por serie medio-alto). En el caso contrario, cuanto mayor es el cocientemas permisiva podra ser la regla operativa (intervalorespecto al valor central amplio y pocos controles porserie analıtica).� Para evaluar los resultados del control interno y emprender

acciones correctivas, si procede. En la figura 4 se muestrael ejemplo de la determinacion de cortisol con unmaterial de control, durante el ano 2009. Las barrasverticales expresan el coeficiente de variacion mensual ysu lımite de aceptabilidad es la lınea discontinua depuntos y trazo debil, cuyo valor es la mitad delcoeficiente de variacion biologico intraindividual decortisol. La lınea continua expresa el error sistematico(diferencia entre la media control mensual y el valordiana de dicho control) y sus lımites son las lıneasdiscontinuas de guion ancho y trazo fuerte por encima ydebajo del valor central, que derivan de la VB para errorsistematico de cortisol. El laboratorio de la figura tuvo

una prestacion satisfactoria para cortisol durante todo elano 2009.� Para evaluar los resultados del control externo. En la

figura 5 se muestran los resultados de cortisol enviados alprograma de garantıa externa de la calidad durante elano 2009, del mismo laboratorio. Las lıneas punteadashorizontales indican los lımites de aceptabilidad a amboslados del valor central, derivados de la VB para el error

IEC N.º controlesavitarepoalgeRs2:12<

1:2,5s 1:3s

N=2 N=4 N=6

(2-3) 1:2s 1:3s 1:3,5s

N=1 N=2 N=4

s5.2:13>1:3s 1:3,5s

N=1 N=2 N=4

Pie de la figura 3 IEC = incremento de error crítico

Figura 3 Disenar reglas operativas de control interno.

15,0

10,0

5,0

0,0

-5,0

-10,0

-15,0

CV

%

ES lim ES lim CV

mar-

09

abr-

09

may

-09

jun

-09

jul-0

9

ag

o-0

9

sep

-09

feb

-09

oct

-09

nov

-09

dic

-09

ene-1

0

CORTISOL(Iyphocheck immunoassay-2)

Figura 4 Evaluacion de los resultados del control interno delproceso analıtico.

20

10

40

30

0

-10

-20

-30

-40

ES Lim

mar-

09

abr-

09

may

-09

jun

-09

jul-0

9

ag

o-0

9

sep

-09

feb

-09

oct

-09

nov

-09

dic

-09

en

e-0

9

Cortisol

De

svia

ció

n p

orc

en

tua

l

Figura 5 Evaluacion de los resultados del control externo.

C. Ricos et al196

total. Esta figura y la anterior muestran plena concor-dancia entre el control interno y externo para estaprueba, lo cual corrobora la prestacion satisfactoria dellaboratorio representado.Esta misma informacion puede ser facilitada por unprograma de garantıa externa de la calidad. En la figura 6se muestra un informe mensual del programa de la SEQCpara calcio. El grafico del recuadro muestra como todoslos resultados del laboratorio estan dentro de la zonasombreada, que indica la VB aceptable para el errortotal, expresada en unidades de concentracion (no enporcentaje). Se observa como el laboratorio represen-tado cumple satisfactoriamente los requisitos de lacategorıa 2 de Estocolmo, aun cuando estos son muyrestrictivos (la variacion biologica intraindividual decalcio es sumamente estrecha).

2. Otra aplicacion practica de la base de datos devariacion biologica es el )chequeo sistematico de diferen-cias entre resultados consecutivos* de un mismo pacientepara una misma prueba, con el fin de detectar errores noanalıticos ()Delta-Check*) o bien detectar diferencias entreresultados que exceden las explicables por la metrologıa y laVB (valor de referencia del cambio, VRC).

Se introduce en el sistema informatico del laboratorio(SIL) la formula

DCheck¼ VRC¼ 21=2�z�pðCV2A þ CV2

I Þ1=2

que contiene la raız cuadrada de 2 (porque se comparan 2datos), el estadıstico Z (obtenido de la tabla de la leynormal, para un riesgo preestablecido) y el coeficiente devariacion biologico intraindividual de la magnitud que seestudia (obtenida de la base de datos de variacionbiologica). El cuarto factor es el coeficiente de variacion

analıtico del propio laboratorio, obtenido promediando unmınimo de 6 valores mensuales para verificar la estabilidaddel procedimiento analıtico.

� Cuando la diferencia entre dos resultados consecutivos dela misma prueba en un paciente es inferior al valor )Delta-Check* calculado, se podrıa inferir con una confianza del95% (si Z¼1,96 o del 99% si Z¼2,57) que no hay errores enla ultima determinacion y, por tanto, se puede liberar elresultado al SIL para elaborar el informe del paciente.� Si la diferencia fuese superior al valor delta calculado, se

podrıa decir que la diferencia entre ambos resultadospuede evidenciar un cambio en el estado del paciente obien investigar si se ha producido un error por confusionde la muestra, interferencia analıtica, etc. En cuyo caso,no se debe liberar el resultado al SIL hasta descartar queno existe error.

La posible utilizacion de varios grados de confianza,responde a que en ciencias de la salud, es frecuentereferirse a diferencias significativas (po0,05) y muysignificativas (po0,01). La utilizacion del valor Z adecuadounilateral o bilateral para el grado de confianza deseado seresumen en la tabla 4.

La evidencia de una diferencia entre dos resultadosconsecutivos de la misma prueba en un paciente, superior alvalor VRC, tambien puede indicar un cambio en el estado desalud del paciente. Esta es la aplicacion mas relevante de labase de datos de variacion biologica, el permitir establecerde forma objetiva el )valor de referencia del cambio (VRC)*,por cuanto es de gran trascendencia clınica y se da lacircunstancia de que la mayorıa de los laboratorios fallamosen su aplicacion.

Debe utilizarse en la interpretacion de magnitudes confuerte individualidad, es decir muy reguladas por el organismo.

200

2503

2

1

0

-1

-2

-3

150

100

50

0

RESULTADOS Total Aceptados Media sTodos los labs. 755 718 2,08 0,07Por su método 444 422 2,08 0,07Por su instrumento 105 100 2,04 0,07

Núm. de labs.

Índice de desv. estándar

Su valor 2,02 mmol/l (8,1 mg/dl)

)s43,0-(%80,1-átse

respecto a la media del instrumento

Límite mínimo <3,6

E F M A M J J A S O N D 1,890

1,919

1,948

1,978

2,007

2,036

2,065

2,095

2,124

2,153

2,182

2,212 2,270

mmol/l

N.º de laboratorios (2.080)

O-cresoftaleína complexona0207. Dimensión

Calcio

2,241

Figura 6 Informe de los resultados del control externo en un programa de la SEQC.


La individualidad se calcula mediante el cociente entre loscoeficientes de variacion biologicos intra e interindividual(CVI/CVG). Si el cociente es bajo (inferior a 0,6) existefuerte individualidad y si es alto (superior a 1,4) existe muypoca individualidad. En la figura 7 se muestran CVI de seisindividuos, que se encuentran dentro de los lımites dereferencia poblacionales inferior y superior. Estos lımitespoblacionales reflejan la variacion biologica interindividual.A la izquierda se representa creatinina, con fuerte indivi-dualidad, donde un nuevo valor de cualquiera de los seispacientes que no se situara dentro de su CVI podrıaencontrarse facilmente dentro del intervalo de referenciapoblacional (que es mucho mas amplio), pero estarıa fueradel estado de equilibrio del individuo. No ocurre ası enhierro, ejemplo de la derecha, donde los valores de cadauno de los seis individuos son casi superponibles al intervalode referencia poblacional (debil individualidad).

Parece claro que, en las magnitudes con fuerte indivi-dualidad, serıa mucho mas informativo para el clınicocomunicarle si existe diferencia clınicamente significativaentre el ultimo resultado y el anterior del paciente, quelimitarse a mostrarle si un resultado esta fuera o dentro delintervalo de referencia poblacional.

� ¿Es muy frecuente la individualidad? La respuesta es sı,puesto que en 276 de las 319 de las magnitudes incluidas

en la base de datos de variacion biologica, el ındice deindividualidad es inferior o proximo a 0,6.Esto significa que para la mayorıa de las magnitudesconocidas, la comparacion exclusivamente con respectoa intervalos de referencia poblacionales tiene unautilidad limitada, especialmente cuando solo se disponede un unico dato analıtico. Para estas magnitudes conalto grado de individualidad cuando, por el contrario,disponemos de mas de un valor analıtico, resulta de granayuda y utilidad la comparacion aplicando el valor dereferencia del cambio utilizando la formula anterior

VRC¼ 21=2�z�pðCV2A þ CV2

I Þ1=2¼ 2; 77�ðCV2

A þ CV2I Þ

1=2

Idealmente este calculo deberıa estar implementado enel SIL; de hecho, ya comienza a haber laboratorios donde,en la pantalla de validacion facultativa del SIL, quedamarcada una diferencia significativa entre el resultadoque se esta revisando y el anterior.� Pero, ¿puede el medico ver esta informacion? Desgracia-

damente, ahora mismo muy pocos laboratorios notificanal clınico el valor de Referencia del cambio. En la tabla 5se muestra un ejemplo de informe analıtico, obtenido enun laboratorio de Escocia1. En este informe se muestrancon sımbolos mayor o menor, resultados que sobresalenpor encima (4) o debajo (o) del intervalo de referenciapoblacional, utilizando un sımbolo o dos en funcion de loalejados que se encuentren los resultados respecto a sulımite correspondiente. El laboratorio reserva el asteris-co para indicar el valor de referencia del cambio,utilizando (*) para un cambio )significativo* y (**) paraun cambio )muy significativo*, segun la misma formuladel )Delta-Check*.Este es el tipo de informe que )todos* los laboratoriosdeberıamos utilizar, cuanto antes mejor. De lo contrario,estamos guardando dentro del laboratorio una informa-cion de vital importancia para el clınico. El problema)no* es la falta de conocimiento por parte del laborato-rio, sino la incapacidad de la mayorıa de los sistemasinformaticos actuales, de reflejar en el informe final ladiferencia encontrada entre un resultado actual y el

Tabla 4 Extracto de la tabla de ley normal

Probabilidad(confianza estadıstica) (%)

Z (unilateral) Z (bilateral)

99 2,33 2,5795 1,65 1,9690 1,28 1,65

Unilateral. Solo interesa si la variacion con respecto al valorprevio es en un sentido (mayor o menor). Bilateral: Siinteresa considerar las variaciones con respecto al valorprevio en ambos sentidos (tanto aumento como disminucion).

2

1

3

4

5

6

7060

Límite inferiorde referencia

Creatinina (µmol/l)

Límite superiorde referencia

Suje

to

2

1

3

4

5

6

50

Límite inferiorde referencia

Hierro (µmol/l)

Límite superiorde referencia

Su

jeto

13080 90 100 110 120 10 15 20 25 30

Figura 7 Representacion grafica de la individualidad.De: Fraser CG.Biological variation: from theory to practice. AACC press 2001

C. Ricos et al198

anterior del ismo paciente. Los laboratorios deberıaninsistir ante los fabricantes de sistemas informaticos parael laboratorio clınico de la importancia de incluir estetipo de calculos en sus programas.

Hay que tener en cuenta una salvedad importante:aunque todavıa no hay un numero de estudios substancialque permita un alto grado de evidencia, los datos publicadoshasta la fecha muestran que el valor de referencia delcambio en patologıas, si bien en muchas magnitudes essimilar al obtenido en sujetos sanos (valores CVI queaparecen en la base de datos de VB), no siempre es ası. Enun estudio realizado por la comision de calidad analıtica dela SEQC17 se vio que, partiendo de los datos compiladosen nuestra base de datos, existen valores CVI superiores

unicamente en 7 magnitudes biologicas, que son claves enlas seis patologıas que se muestran en la tabla 6. Ası pues, enestos casos, el valor de referencia del cambio deberıacalcularse tomando el CVI obtenido en individuos conpatologıa y no en individuos sanos.

Existe la posibilidad de aumentar la potencia de predicciondel cambio combinando dos magnitudes independientes, perohabituales en un protocolo asistencial. En la figura 8 semuestra un ejemplo de trasplante renal, donde el protocolo deseguimiento del hospital incluye la determinacion seriadade varias pruebas. El laboratorio demostro que, en condicionesde estabilidad clınica, hay independencia entre las concen-traciones de creatinina y urato en sangre, y aplico la formulade calculo del VRC para dos magnitudes a la vez18. Con laaplicacion de esta aproximacion a un grupo de pacientestrasplantados renales (monitorizacion del paciente en perıodode estabilidad clınica), en la figura se representa unadiferencia consecutiva combinada, escogida aleatoriamentepara pacientes que evolucionaron favorablemente (cırculos) yuna diferencia previa al inicio de las complicaciones para lospacientes que posteriormente tuvieron complicaciones. Losresultados que superan el VRC combinado, representados portriangulos invertidos, se comprobo que correspondıan a lospacientes que sufrieron complicaciones (insuficiencia renalaguda obstructiva, toxicidad frente al tratamiento, infeccionpor citomegalovirus, rechazo agudo).

Con esta revision se pretende poner de manifiesto el granpapel que puede desempenar el laboratorio clınico en elcuidado de la salud del paciente. Es nuestro deber comoprofesionales desempenar este papel ahora mismo y en elfuturo.

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Tabla 6 Valor de referencia del cambio en patologıas

Patologıa Magnitud CVI (%)

Cancer de ovario CA 125 46Cancer de mama CA 15,3 17Cancer colorrectal CEA 45Diabetes HbA1C 9

Microalbumina 36Patologıa hepatica a-Fetoproteına 40Enfermedad de Paget Fosfatasa alcalina 12

RI: reference interval.

Tabla 5 Notificacion del valor de referencia del cambioen el informe

Test Result Significance Unit RI

Sodium 138 * mmol/l 135–147Potassium 5,0 mmol/l 3,5–5,0Urea 9,5 ** mmol/l 3,3–6,6Creatinine 137 4 mmol/l 50–100Bilirubins 100 b mmol/l NameAlbumin 23 5 g/l 36–50Calcium 2,77 ** mmol/l 2,1–2,6

100

-100-100

estables i.r. aguda odstructiva toxicidad FK506

infección citomegalovirus rechazo agudo

500

50

-50

0

VRC combinado

Ura

tos

dife

renci

as

(%)

Creatinina diferencias (%)

-50 100 150

Figura 8 Valor de referencia del cambio combinando dosmagnitudes.


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C. Ricos et al200



REVISION

Biobancos, laboratorios clınicos e investigacion biomedica

Juan M. Sanchez-Romeroa y Jose M. Gonzalez-Buitragob,c,d,�

aBanco Nacional de ADN, Centro de Investigacion del Cancer, Salamanca, EspanabDirector del Biobanco, Hospital Universitario de Salamanca, Salamanca, EspanacUnidad de Investigacion, Hospital Universitario de Salamanca, Salamanca, EspanadDepartamento de Bioquımica y Biologıa Molecular, Universidad de Salamanca, Salamanca, Espana

Recibido el 7 de julio de 2010; aceptado el 1 de septiembre de 2010Disponible en Internet el 28 de octubre de 2010

PALABRAS CLAVEBiobanco;Muestras;Tejidos;Plasma;Lıquidos biologicos;ADN;ARN

ResumenLos biobancos son instituciones publicas o privadas sin animo de lucro dedicadas a larecogida, el procesamiento, el almacenamiento y la distribucion de especımenesbiologicos humanos, junto a los datos asociados con esas muestras. El Instituto de SaludCarlos III ha creado y financiado una red de biobancos hospitalarios cuya finalidad es elalmacenamiento de muestras para investigacion. Esta red de biobancos pretendeintegrarse en la Red Europea de Infraestructuras en Biobancos y Recursos Moleculares(BBMR), cuyo objetivo es favorecer la realizacion de estudios en gran escala. Se revisan losprincipales aspectos, tanto organizativos, como operativos de los biobancos y su relacioncon los laboratorios clınicos y la investigacion biomedica.& 2010 AEBM, AEFA y SEQC. Publicado por Elsevier Espana, S.L. Todos los derechosreservados.

KEYWORDSBiobank;Samples;Tissues;Plasma;Biological fluids;DNA;RNA

Biobanks, clinical laboratorios and biomedical research

AbstractBiobanks are non-profit public or private institutions for the collection, processing, storageand distribution of human biological specimens, linked to associated data of thosesamples. The Instituto de Salud Carlos III has set up and funded a hospital biobank networkfocused on the storage of samples for research. This network is expected to integrate intothe Biobanking and Biomolecular Resources Research Infrastructure (BBMR) whoseobjective is to favour large-scale studies.The main organisational and operational aspects of biobanks are reviewed as well as theirrelationship with clinical laboratories and biomedical research.& 2010 AEBM, AEFA and SEQC. Published by Elsevier Espana, S.L. All rights reserved.



Correo electronico: [email protected] (J.M. Gonzalez-Buitrago).

Rev Lab Clin. 2010;3(4):201–205

Introduccion

Las colecciones de muestras biologicas son una herramientaesencial para el avance de la investigacion biomedica, tantola experimental como la clınica. Los biobancos son institu-ciones publicas o privadas sin animo de lucro dedicadasa la recogida, el procesamiento, el almacenamiento y ladistribucion de especımenes biologicos humanos, juntocon los datos asociados a esas muestras. Los biobancos,considerados como infraestructuras que agrupan coleccionesde muestras, son fundamentales para el avance delconocimiento cientıfico en el area de la biomedicina. Unagran parte de nuestro conocimiento biomedico actual se haobtenido con la ayuda de colecciones de muestras que hanproporcionado el material necesario sobre el que validar, enmuestras de origen humano, los resultados experimentalesllevados a cabo en los laboratorios de investigacionbiomedica. La creacion de los biobancos ha generado nuevosaspectos eticos y legales importantes con relacion alconsentimiento informado, la confidencialidad, la propiedaddel material biologico y la informacion con el relacionada,el acceso al banco, los intereses comerciales y losusos discriminados de los resultados de la investigacion1.En esta revision se consideran los principales aspectostanto organizativos como operativos de los biobancos y surelacion con los laboratorios clınicos y la investigacionbiomedica.

Evolucion historica

El almacenamiento de muestras biologicas se lleva reali-zando desde hace mucho tiempo. Empleando la tecnica deinclusion en parafina descrita en el siglo XIX por Wilheim His,entre otros, los patologos almacenan los bloques de parafinadonde se encuentran incluidas las muestras o las prepara-ciones ya tenidas por si es necesaria su revision posterior osu comparacion con otras preparaciones. Este tipo dealmacenamiento se efectua a temperatura ambiente y apartir de estas primeras colecciones surgen los bancos detumores.

El almacenamiento de las muestras lıquidas y solidas sinincluir en parafina se produjo mas tarde. Eran necesarioscongeladores que alcanzaran temperaturas de ultraconge-lacion para preservar adecuadamente las muestras y con unacapacidad de almacenamiento lo suficientemente grandecomo para que fueran utiles en los servicios hospitalarios. Apartir de este momento comenzo el almacenamiento demuestras congeladas, entre ellas el suero, lo que dio origena las serotecas que hoy conocemos. En los laboratoriosclınicos tiene dos usos principales. Por un lado, se utilizancuando es necesario comprobar el resultado de algunamagnitud ya medida o cuando quiere realizarse algunadeterminacion no hecha previamente. Por otro, se disponede una coleccion de muestras que permite analizarparametros nuevos y evaluar su utilidad clınica.

El principal problema con estas colecciones de muestrases que en la mayorıa de las ocasiones no se recogen datosepidemiologicos del paciente, los datos recogidos, tantoclınicos como epidemiologicos, no se recopilan de formaadecuada y, ademas, suelen recogerse sin que el paciente

haya sido informado y, por supuesto, sin el documento deconsentimiento informado.

Biobancos e investigacion

De acuerdo con Riegman et al2, los biobancos de muestrashumanas pueden tener diversos disenos de acuerdo con losposibles objetivos. Se pueden resumir practicamente en trestipos principales:

� Biobancos poblacionales. Su principal objetivo es obtenerbiomarcadores de susceptibilidad e identidad de lapoblacion y su sustrato operativo es el ADN de la lıneagerminal de un numero muy grande de donantes sanos,representativos de un paıs/region concreta o cohorteetnica.� Biobancos de enfermedades con fines epidemiologicos. Su

actividad se centra en los biomarcadores de exposicion,utilizando un numero muy grande de muestras, normal-mente siguiendo un diseno caso-control y estudiando ADNde la lınea germinal o marcadores sericos, asociados agran cantidad de datos recogidos de los donantes.� Biobancos generales de enfermedades. Se centran en

biomarcadores de enfermedad gracias al almacena-miento de colecciones prospectivas o retrospectivas demuestras asociadas a datos clınicos y algunas vecesasociadas a ensayos clınicos. Estos datos normalmente nose recogen para un proyecto de investigacion concreto,excepto en los ensayos clınicos.

En el ano 2009 el Instituto de Salud Carlos III, a raız de lapublicacion en el BOE de la Ley 14/2007 de InvestigacionBiomedica ha creado y financiado una red de biobancoshospitalarios cuya finalidad es el almacenamiento demuestras para investigacion. Esta red de biobancos pretendeintegrarse en la Red Europea de Infraestructuras enBiobancos y Recursos Biomoleculares (Biobanking andBiomolecular Resources Research Infrastructure, BBMR),cuyo objetivo es poner en marcha una red de biobancos enEuropa para favorecer la realizacion de estudios a granescala, facilitando el acceso a las muestras y los datosrelacionados con las mismas a traves de los paıses miembrosde la Union Europea.

Los biobancos de los hospitales tienen como misionfundamental apoyar la investigacion tanto de grupos delpropio hospital como de otros grupos nacionales o interna-cionales, recopilando y almacenando diferentes tipos demuestras y los datos asociados que se estimen de interes. Asıpues, estas muestras podran ser utilizadas, ademas de porlos investigadores del hospital, por cualquier grupo nacionalo internacional en proyectos de investigacion cooperativos,siempre que los fines para los que se soliciten seanexclusivamente de investigacion y de interes cientıfico.El biobanco debe disponer de un impreso de solicitudde muestras en el que conste el tıtulo del proyecto, elinvestigador principal, una descripcion detallada del pro-yecto con indicacion de los parametros que se van a analizary la duracion y fuentes de financiacion. La solicitud seraevaluada por los comites eticos y cientıficos del biobanco delos que depende su aprobacion.

J.M. Sanchez-Romero, J.M. Gonzalez-Buitrago202

Componentes fundamentales de un biobanco

De una manera generica, el funcionamiento de un biobancose basa en los siguientes procesos:

� Sistema de gestion.� Recogida de las muestras.� Almacenamiento de las muestras.� Recogida de datos.� Almacenamiento de los datos.� Gestion de la calidad.

Sistema de gestion

El biobanco debe disponer de un sistema de gestion de lasmuestras que almacena para garantizar su trazabilidad eintegridad. Este sistema de gestion puede estar o nocertificado por un sistema de certificacion entendido estecomo la accion llevada a cabo por una entidad reconocidacomo independiente de las partes interesadas, mediante laque se manifiesta que se dispone de la confianza adecuadaen que un producto, proceso o servicio debidamenteidentificado es conforme con una norma u otro documentonormativo especificado. El sistema de certificacion masfrecuente es el ISO y el aplicado en los biobancos, de maneragenerica, es el UNE-EN-ISO 9001:2000, aunque se estaempezando a plantear la posibilidad de acogerse a la normaUNE-EN-ISO 15189:2007 enfocada a laboratorios clınicos,con los que los biobancos comparten similitudes.

Recogida de las muestras

La organizacion y el desarrollo de la recogida de lasmuestras es uno de los aspectos fundamentales de losbiobancos. Para ello deben disponer de procedimientosnormalizados de trabajo (PNT) que son los documentosescritos que describen la secuencia especıfica de lasoperaciones y los metodos que se aplican en el biobancopara una finalidad determinada y proporcionan una maneraunica segun la cual se deben realizar las operaciones cadavez que se repiten. Estos PNT definiran todas las actividadesllevadas a cabo en el biobanco, incluyendo, entre otras, eltipo de muestras que pueden ser conservadas, el modo deobtenerlas y como conservarlas.

Los principales materiales biologicos humanos que sealmacenan son los especımenes de tejidos, celulas, lıquidosbiologicos, ADN y ARN.

Tejidos

Las muestras de tejidos se recogen mediante biopsia o en elcurso de una intervencion quirurgica. La biopsia puedeproporcionar una porcion de tejido adicional para elbiobanco si el paciente ası lo refleja en un consentimientoinformado. Este tejido adicional solo se envıa al biobancocuando las muestras principales de la biopsia han propor-cionado un diagnostico inequıvoco. El material de biopsianormalmente es una cantidad muy pequena de tejido.

Durante una intervencion quirurgica, puede ocurrir quese elimine un tejido como parte del tratamiento. Estosucede en la extirpacion de un tumor, la reseccion de partede un organo con una enfermedad inflamatoria o incluso lareparacion de un traumatismo. Normalmente, tras revisar lapatologıa para el cuidado del paciente que es el procesoprioritario, queda una cantidad significativa de tejido quepuede enviarse al biobanco.

Es fundamental que la muestra de tejido se lleve desde ellugar donde se ha obtenido al lugar donde se procesara lomas rapidamente posible.

Celulas

Las celulas pueden obtenerse a partir de tejidos o a partir delos lıquidos biologicos. A partir de los tejidos, los principalespasos son la fragmentacion del tejido, la digestion con lasenzimas especıficas, el filtrado de la suspension celular, ellavado de las celulas y la formacion de la suspension celularadecuada. Los protocolos dependen del tipo de tejido,pero siguen este esquema basico: una vez obtenida estasuspension celular, las celulas que interesen se aıslanmediante centrifugacion diferencial o alguna otra tecnicafısica de separacion. La obtencion de celulas a partir delıquidos biologicos se suele hacer empleando tecnicas decentrifugacion.

Lıquidos biologicos

Los principales lıquidos que pueden almacenarse son:sangre, suero o plasma, orina, lıquido cefalorraquıdeo,lıquidos de cavidades y saliva. Los lıquidos biologicos seobtienen de acuerdo con los procedimientos habitualesen los laboratorios clınicos3. Uno de los temas controver-tidos es si la muestra mas adecuada para su almacena-miento es el suero o el plasma. Dado que no existe unprotocolo definido, el biobanco debe proceder de maneraconservadora al respecto y proceder al almacenamiento deplasma.

ADN y ARN

El ADN y el ARN pueden obtenerse de sangre periferica,biopsias de tejidos u otro tipo de material biologico queposea celulas nucleadas.

Almacenamiento de las muestras

Las muestras llegan al biobanco en diversos formatos detransporte desde el lugar donde se han obtenido y condistintos requerimientos de almacenamiento.

Tejidos

El formato mas habitual para las muestras de tejidos solidoses el que emplean los servicios de anatomıa patologica, endonde la muestra se ha fijado en formol y luego se haincluido en parafina. El bloque de parafina es util tanto parala conservacion de la muestra como para su manipulacion,mediante corte de secciones finas para su tincion y posterior

Biobancos, laboratorios clınicos e investigacion biomedica 203

observacion al microscopio. Estas muestras en parafinase almacenan a temperatura ambiente, lo que simplificaenormemente los requerimientos de almacenamiento.

Otro formato comun es el tejido que no se ha fijado enformol y que se ha congelado rapidamente. Para ello seincluye el tejido en un compuesto formado por glicoles yresinas solubles en agua que proporciona una matrizadecuada para el corte en el criostato a temperaturasinferiores a �10 1C. Este compuesto no deja residuos en laslaminas cortadas por lo que impide la aparicion de fondo enlas tinciones histologicas. Una vez incluido en el compuestomencionado es necesaria una rapida congelacion, por lo quese procede a la inmersion del bloque en un lıquidocriogenico como el isopentano enfriado a �160 1C. Se puedeemplear como metodo alternativo la inclusion del bloque ennitrogeno lıquido, aunque este metodo es menos recomen-dable por los danos provocados en el tejido. Una vezcongelado el tejido se puede almacenar a �80 1C encongeladores o a �196 1C en nitrogeno lıquido.

Lıquidos biologicos, ADN y ARN

La forma habitual de almacenamiento de estas muestras escriopreservadas a temperaturas de �80 1C/�196 1C depen-diendo de las posibilidades de almacenamiento con las quecuente el biobanco. A la temperatura del nitrogeno lıquido ala presion atmosferica se detienen todas las reaccionesbioquımicas por lo que el unico factor limitador del tiempode almacenamiento es la radiacion cosmica que puedeafectar a la integridad del ADN/ARN. De acuerdo conGonzalez Alvaro et al4, se ha estimado que este tiempooscila entre 5.000 y 10.000 anos por lo que la congelacion a�196 1C se considera definitiva.

Crioconservacion

Los tejidos con celulas viables o las celulas viables quequieran almacenarse para un uso futuro necesitan criocon-servarse. El objetivo de las tecnicas de crioconservacion esalargar el tiempo de almacenamiento reduciendo lasdemandas metabolicas de las celulas a bajas temperaturassin que se pierda su viabilidad debido a la congelacion ydescongelacion. Para la crioconservacion se utilizan agentescrioprotectores como el dimetilsulfoxido (DMS) o el glicerol,un medio de cultivo equilibrado y un complemento proteico.

La congelacion se hace de forma controlada, disminu-yendo la temperatura a una velocidad de �1 1C/min hastaalcanzar �80 1C. Los crioprotectores evitan la formacion decristales de hielo intracelulares durante la congelacion yequilibran la presion osmotica y la concentracion de aguaintracelular y extracelular durante la congelacion.

Los tejidos crioconservados una vez congelados se alma-cenan a �80 1C en un congelador o a �196 1C en nitrogenolıquido.

Recogida de los datos. Consentimientoinformado

Hasta hace poco tiempo, la gran mayorıa de las muestrasque se almacenaban para investigacion en los depositos

hospitalarios se obtenıan sin consentimiento informado.Porteri et al5 han realizado una propuesta de modelo deconsentimiento informado para la recogida, el almacena-miento y la utilizacion de materiales biologicos con fines deinvestigacion. De acuerdo con estos autores dos reglasprincipales gobiernan el modelo propuesto:

1. El consentimiento informado debe proporcionar a losdonantes una informacion suficiente para tomar decisio-nes sobre los usos presentes y futuros de sus materialesbiologicos.

2. Debe considerar los fines biologicos y geneticos especı-ficos de la investigacion que se va a realizar.

El donante sera informado sobre la finalidad de su donaciony se le respondera a las dudas que pueda plantear. Se leindicara con claridad que el objetivo de su donacion esla investigacion biomedica. El modelo de consentimientoinformado (CI) cumplira los requisitos establecidos en laLey de Investigacion Biomedica (LIB) y se estableceran losmecanismos necesarios para garantizar el cumplimiento delos derechos de autonomıa de decision y confidencialidad delos donantes, permitiendo a su vez el uso de las muestras nosolo en proyectos de investigacion propios del hospital, sinoen proyectos de grupos extrahospitalarios, siempre que elproyecto que presenten este en la misma lınea de investiga-cion de esa enfermedad y sea aprobado por los comitescientıficos y eticos correspondientes. En el caso de losproyectos de investigacion internacionales cabe la posibilidadde restringir el uso de las muestras a que en estos proyectosse incluya un grupo de investigacion nacional, tal y como secontempla en la actualidad en las normas de cesion demuestras aplicadas por el Banco Nacional de ADN.

Almacenamiento de los datos

La Sociedad Americana de Genetica Humana (ASHG)6

diferencia entre estudios retrospectivos y prospectivos.Los estudios de investigacion retrospectiva emplean mues-tras existentes que fueron recogidas con un fin diferente alque se presenta en el proyecto de investigacion que lassolicita al biobanco en el que se encuentran almacenadas.En su mayor parte estas muestras retrospectivas procedende las colecciones almacenadas en los bancos de tumores.Los estudios prospectivos son aquellos en los que la recogidade nuevas muestras es parte del diseno del estudio. Conindependencia del estudio, la ASHG define cuatro tipos deidentificacion que pueden emplearse para almacenar lasmuestras:

� Anonimo. Materiales biologicos recogidos originalmentesin identificadores y que es imposible ligarlos con susorıgenes.� Anonimizado. Materiales biologicos identificados origi-

nalmente pero a los que se han borrado de formairreversible todos los identificadores y es imposibleligarlos con sus orıgenes.� Identificable. Materiales biologicos no identificados con

fines de investigacion pero que pueden ligarse a susorıgenes mediante un codigo. La descodificacion solopuede hacerla el investigador u otro miembro del equipo.

J.M. Sanchez-Romero, J.M. Gonzalez-Buitrago204

� Identificada. Materiales biologicos que llevan unido losidentificadores, como el nombre, el numero de pacienteu otra localizacion a la que puede acceder elinvestigador.

En nuestro paıs y de acuerdo con la Ley Organica deProteccion de Datos (LOPD) y su Real Decreto de desarrollo(RD 1720/2007 de 21 de diciembre), los datos de salud sondatos personales especialmente protegidos que requierenmedidas de seguridad alta, tanto en los archivos informa-ticos como en los fısicos.

Las muestras deben identificarse con un sistema de doblecodificacion y empleo de un tercer codigo cuando la muestrase distribuya a los investigadores. Unicamente el responsa-ble del fichero de datos del biobanco podrıa conocer laligazon entre los codigos de las muestras. La identidad deldonante queda oculta en todo momento a los investigadorese incluso al personal del biobanco.

El biobanco debe contar, de manera ideal, con un sistemade accesos zonales controlados que impida el acceso a susinstalaciones a personas no autorizadas. Adicionalmente,con este sistema se posibilita el registro y seguimiento de laspersonas autorizadas que acceden al biobanco con el fin degarantizar, de la mejor manera posible, la confidencialidad yseguridad de las muestras y los datos asociados.

Comite Cientıfico Externo

El biobanco debe adscribirse a un Comite Cientıfico Externo(CCE) que puede ser el Comite Etico de Investigacion Clınica(CEIC) del hospital. Ademas de cumplir el requisito de la LIBde evaluacion por comites externos a la institucion.

Gestion de la calidad

Los programas de gestion de la calidad tienen como objetivoinmediato que el producto satisfaga unos requerimientosdados, ası como garantizar que todos los procesos que sellevan a cabo en el biobanco queden documentados. Elbiobanco debe establecer un programa de gestion de lacalidad de las muestras almacenadas. Este sistema debecubrir todas las actividades del biobanco, entre ellas lamanipulacion de las muestras, la seguridad, el registro, elalmacenamiento y la distribucion de las muestras.

Biobancos de tejidos para trasplante

Dentro del conjunto de biobancos hay instalaciones dedi-cadas al almacenamiento de tejidos para trasplantes7. Losprincipales tejidos que se almacenan son: piel, hueso,valvulas cardıacas, corneas, tejidos reproductores y tejidoshematopoyeticos. Estos tejidos para los trasplantes tienendos orıgenes principales: los donantes vivos y los donantesfallecidos. La gran mayorıa de los huesos, la piel y lasvalvulas cardıacas que se utilizan para trasplante, ası comoel tejido ocular, proceden de donantes fallecidos. Adiferencia de la donacion de organos solidos cuya extracciondebe hacerse mientras se mantiene la circulacion sanguınea,el tejido del donante fallecido puede obtenerse durante lashoras posteriores al fallecimiento y hasta 24 h despues si se

refrigera el cuerpo. Deben obtenerse muestras de sangre deldonante si es posible antes del fallecimiento o si noposmortem para analizarse y detectar la posible infeccionpor VIH, hepatitis B y C, sıfilis, en cuyo caso se rechazara elorgano o tejido.

La piel suele obtenerse de las personas fallecidas y sueleemplearse la de la espalda, las piernas o los brazos. Paraello, se desinfecta antes de recogerse y se introduce enmedio de cultivo que contiene un antibiotico hasta que seutiliza o hasta que se congela. La piel puede almacenarse a2–8 1C durante varios dıas o crioconservarse y almacenarsedurante varios anos. El hueso se lava para eliminar la sangre,los elementos de la medula y otros tejidos y se introduceen soluciones de antibioticos. Se congelan a temperaturaentre �60 1C y �150 1C. Las valvulas aortica y pulmonar seobtienen a partir de los donantes de organos fallecidoscuando el corazon no puede utilizarse para el trasplantedebido a acontecimientos como una parada cardıaca. Seobtienen por diseccion en el quirofano. Se crioconservan yalmacenan en nitrogeno lıquido. Las corneas se obtienen enmedio esteril y se colocan en un medio de cultivo asimismoesteril. Las corneas se almacenan a 4 1C y deben trasplan-tarse en 48–72 h.

Los tejidos reproductores (espermatozoides, embriones)se obtienen de los donantes, se crioconservan y sealmacenan a �196 1C en nitrogeno lıquido. Finalmente, lascelulas progenitoras hematopoyeticas pueden obtenerse dela medula osea, la sangre periferica o la sangre de cordonumbilical.

Conclusiones

Los biobancos son estructuras fundamentales para lainvestigacion biomedica. La implantacion en Espana deuna red de biobancos hospitalarios integrada a su vez en unared europea de infraestructuras de esa categorıa va a sermuy importante en el futuro para la realizacion de estudiosa gran escala con un numero elevado de muestras soloalcanzable con estas estructuras.

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Biobancos, laboratorios clınicos e investigacion biomedica 205



Nota de agradecimiento a los revisores de 2010

Relacion de revisores que han participado durante el ano 2010 en la valoracion crıtica de los artıculos presentados a REVISTA DEL

LABORATORIO CLINICO para su publicacion:

Elena AbarcaInmaculada Alarcon TorresConcepcion Alonso CerezoMontserrat Alsina DonadeuMarıa Jesus Alsina KirchnerLuisa AlvarezVirtudes Alvarez FunesFrancisco V. Alvarez MenendezCristina Amado FernandezJuan Antoja RiboManuel Arroyo FernandezBernardino BarceloEugenio Berlanga EscaleraPilar Bermejo BarreraFrancisco Blanco VacaLluıs Bonamusa OlivaLuis Borque LarreaAntonio Buno SotoRafael Calafell ClarMarıa Teresa Casamajo DalmauTeresa Casas PinaErnesto Casis SaenzJose Antonio CastillaFrancisco J. Cepeda PiornoMaria del Patrocinio Chueca RodrıguezJose Angel Cocho de JuanMa Angeles Cuadrado CenzualAitor Delmiro Magdalena

Jose Manuel Egea CaparrosMargarita Esteban SalanBegona Ezquieta ZubicarayDaniel Fatela CantilloJose Vicente Garcia LarioMiguel Garcia MontesAna Garcıa RajaAlba Cecilia Garzon GonzalezJose Manuel Gasalla HerraizMarıa Luisa Gil del CastilloRuben Gomez RiojaJose Manuel Gonzalez de BuitragoMontserrat Gonzalez EstechaSılvia Gr�acia GarcıaMarıa Luisa Granada YbernC �elia Guardi�a LlobetRoser Guell MiroJ. Manuel Hernandez GonzalezJose Marıa Hernandez PerezMercedes Ibarz EscuerNatividad Lopez AndresCarmen Mar MedinaJose Luis Marın SoriaFranklim MarquesNuria Martın CasabonaMarıa Jesus Martınez de Osaba MadariagaMontserrat Mauri DotAnna Merino

Rafael Molina PortoJosefina Mora BruguesMa del Mar Munoz PerezJose Antonio Noguera VelascoRaluca OanceaMarıa Dolores OrtegaAnna Maria Padros Fluvi�aCarme Perich AlsinaJosep Piqueras CarrascoAıda Pitarch VelascoBelen Prieto GarciaMarta Pumarola BatlleFrancisco Ramon BauzaCarmen Ricos AguilaManuel S Rodrıguez OlivaMaria �Angels Sala SanjaumeIsabel Sanchez PrietoMarıa Desamparados Sarabia MeseguerAvelina Suarez MoyaElena Sulleiro IgualPedro Luis Tornel OsorioJosep Torres NicolauIsabel Tovar ZapataJaume TrapeSalvador Ventura PedretCarme Vill�a BlascoMaria Dolors Xirau Verges

1888-4008/$ - see front matterdoi:10.1016/j.labcli.2010.11.001

Rev Lab Clin. 2010;3(4):206

ISSN:1888-4008 Laboratorio Clínico

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