ITINERARI D’INFERMERIA - iNeurocampusformacion.viguera.com/cardio/media/IC_infermeria_cat.pdf ·...

63
CURS ON LINE D’INSUFICIÈNCIA CARDÍACA ITINERARI D’INFERMERIA Amb el patrocini de

Transcript of ITINERARI D’INFERMERIA - iNeurocampusformacion.viguera.com/cardio/media/IC_infermeria_cat.pdf ·...

Page 1: ITINERARI D’INFERMERIA - iNeurocampusformacion.viguera.com/cardio/media/IC_infermeria_cat.pdf · 2015-02-18 · 2 Insuficiència cardíaca. Infermeria La insuficiència cardíaca

CURS ON LINED’INSUFICIÈNCIA CARDÍACA

ITINERARID’INFERMERIA

Amb el patrocini de

Page 2: ITINERARI D’INFERMERIA - iNeurocampusformacion.viguera.com/cardio/media/IC_infermeria_cat.pdf · 2015-02-18 · 2 Insuficiència cardíaca. Infermeria La insuficiència cardíaca

1

Sumari

Introducció 2

Mòdul 1. Clínica i diagnòstic diferencial 3

Mòdul 1. Exploracions complementàries 13

Mòdul 2. Tractament farmacològic 20

Mòdul 3. Dieta i estils de vida en IC 25

Mòdul 4. Signes d’alarma, pes i classe funcional 31

Mòdul 5. Factors precipitants de la IC 36

Mòdul 6. Efectes secundaris dels fàrmacs 41

Mòdul 7. Escales específiques en IC 46

Mòdul 8. Perspectiva de la IC 50

Page 3: ITINERARI D’INFERMERIA - iNeurocampusformacion.viguera.com/cardio/media/IC_infermeria_cat.pdf · 2015-02-18 · 2 Insuficiència cardíaca. Infermeria La insuficiència cardíaca

2

Insuficiència cardíaca. Infermeria

La insuficiència cardíaca (IC) és una patologia crònica amb una incidència i prevalen-ça creixents a causa d’un expectativa de vida més gran de la població general i de l’augment en la supervivència dels pacients afectes de cardiopatia isquèmica.

Les dades epidemiològiques la situen com un problema de salut pública, ja que en l’actualitat...

la IC és la tercera causa de mort cardiovascular a Catalunya (darrere de la car-• diopatia isquèmica i la malaltia cerebrovascular);la IC té una prevalença global del 6,8%, en majors de 45 anys i augmenta ex-• ponencialment a partir dels 75 anys, moment en què arriba a afectar el 16% de la població espanyola;la IC és la primera causa d’hospitalització en persones majors de 65 anys; el • 75% de la despesa sanitària que genera aquesta malaltia es deu als ingressos hospitalaris;la IC és una malaltia de mal pronòstic, amb una taxa de supervivència més bai-• xa que la de determinats càncers (per exemple de mama o de pròstata);la IC és una malaltia que ocasiona una pobre qualitat de vida; la simptomato-• logia (dispnea, fatigabilitat), els reingressos freqüents i els efectes secundaris dels fàrmacs utilitzats fan que aquests pacients tinguin pitjor qualitat de vida relacionada amb la salut quan es compara amb altres patologies cròniques.

Introducció

Page 4: ITINERARI D’INFERMERIA - iNeurocampusformacion.viguera.com/cardio/media/IC_infermeria_cat.pdf · 2015-02-18 · 2 Insuficiència cardíaca. Infermeria La insuficiència cardíaca

3

Insuficiència cardíaca. Infermeria

La insuficiència cardíaca és una síndrome clínica complexa els símptomes guia de la qual són la fatiga i la dispnea d’esforç. La seva història natural fa que el diagnòstic pugui passar desapercebut en pacients d’edat avançada amb formes lleus d’IC, en especial en dones i individus amb elevada comorbiditat.

El diagnòstic en estadis poc simptomàtics és difícil de fer, ja que en aquest context els criteris clínics són poc específics. Els errors són freqüents (fins a un 40% dels casos en l’àmbit de l’atenció primària) quan el diagnòstic es basa únicament en la clínica i només s’utilitzen els signes i símptomes en la valoració del pacient. El diagnòstic d’IC, per tant, és especialment complex en el nostre entorn.

El diagnòstic de sospita de la insuficiència cardíaca es fonamenta en una bona anam-nesi i exploració física, que incideix en possibles factors de risc d’IC i factors precipi-tants que ens ajudin a contextualitzar el procés.

Els objectius d’aquest mòdul són els següents:

Analitzar els signes i símptomes presents en la síndrome clínica d’IC. • Aprofundir en el diagnòstic i la definició de la IC.• Conèixer els factors de risc més freqüents de la IC.• Saber fer el diagnòstic diferencial de la IC en funció dels signes i símptomes • que presenti el pacient.

CRITERIS DE FRAMINGHAM

La baixa sensibilitat i especificitat dels símptomes i signes suggestius d’IC ha determi-nat que els criteris diagnòstics clínics s’agrupin per augmentar la probabilitat diagnòs-tica. Des del punt de vista clàssic, els criteris més utilitzats en la pràctica clínica són els de Framingham, que classifica els símptomes/signes en criteris majors i menors en funció de la sensibilitat i l’especificitat.

Mòdul 0. Clínica i diagnòstic diferencial

Page 5: ITINERARI D’INFERMERIA - iNeurocampusformacion.viguera.com/cardio/media/IC_infermeria_cat.pdf · 2015-02-18 · 2 Insuficiència cardíaca. Infermeria La insuficiència cardíaca

4

Insuficiència cardíaca. Infermeria

Els criteris majors són molt específics per al diagnòstic però poc sensibles, al contrari que els menors, de manera que:

la dispnea d’esforç amb freqüència ens fa sospitar IC per l’elevada sensibilitat • (S 64%), però és un criteri clínic menor per la baixa especificitat (E 24%); en canvi, la dispnea paroxismal nocturna i l’ortopnea són símptomes amb una • especificitat del 93% i del 83% respectivament, però amb una sensibilitat baixa, ja que es manifesten en fases avançades de la malaltia.

La següent taula informa de la sensibilitat i especificitat del símptomes i signes sug-gestius d’IC, fonaments dels criteris majors/menors de Framingham.

SÍMPTOMES I SIGNES CLÍNICS EN LA IC

Símptoma Especificitat Sensibilitat (%)

Dispnea 24 64

Fatigabilitat 40,5 58

Edemes 57 39

Ortopnea 83 28

DPN 93 9

Oligúria 94,5 7

Crepitants 64 33

Ingurgitació jugular 76 14

Auscultació de S 3 98 3

Pèrdua de pes després tto 96 7

La següent taula descriu els criteris de Framingham i els classifica en criteris majors i menors. Per tal de fer el diagnòstic clínic de la IC, calen dos criteris majors o un de major i dos de menors; sempre s’ha de fer un diagnòstic diferencial previ amb altres patologies que també puguin ocasionar un símptoma/signe per incloure’l com un cri-teri menor.

Page 6: ITINERARI D’INFERMERIA - iNeurocampusformacion.viguera.com/cardio/media/IC_infermeria_cat.pdf · 2015-02-18 · 2 Insuficiència cardíaca. Infermeria La insuficiència cardíaca

5

Insuficiència cardíaca. Infermeria

Criteris de Framingham

MAJORS MENORS

SÍMPTOMES Dispnea paroxismal nocturna (DPN)

Dispnea d’esforç Tos nocturna

SIGNESPressió venosa augmentada ngurgitació jugular (IJ) Reflux hepatugular

Edema mal·leolar Hepatomegàlia

AUSCULTACIÓ Raneres crepitants Ritme de galop o tercer soroll Taquicàrdia > 120 batecs/min

RX TÒRAX Edema agut de pulmó Cardiomegàlia Vessament pleural

TRACTAMENT Pèrdua de pes > 4,5 kg després del tractament

Cal tenir dos criteris majors o un criteri major i dos de menors (els criteris menors no-més son vàlids una vegada excloses altres causes).

Hi ha altres aspectes de la clínica i els criteris de Framingham que poden ser molt útils a l’hora d’avaluar un pacient amb sospita d’IC. La següent taula descriu els més destacables.

Sensible Específic Objectiu Registrable Gradual Pràctic Pronòstic Etiologia

Dispnea d’esforç +++ - - + +++ +++ ++ -

Ortopnea + + - + + +++ + -

Dispnea paroxismal nocturna

+ + - + - +++ + -

Tos - - + + +++ - -

Fatiga +++ - + +++ +++ - -

Edema mal·leolar + - ++ + +++ +++ - -

Angina - - - + +++ +++ ++ ++

Page 7: ITINERARI D’INFERMERIA - iNeurocampusformacion.viguera.com/cardio/media/IC_infermeria_cat.pdf · 2015-02-18 · 2 Insuficiència cardíaca. Infermeria La insuficiència cardíaca

6

Insuficiència cardíaca. Infermeria

Cal recordar que hi ha poca relació entre els símptomes i la gravetat de la malaltia.

Els símptomes i signes de la IC són la clau per al diagnòstic de la malaltia i és fona-mental fer una història mèdica completa i una exploració física exhaustiva.

En el cas dels símptomes, la falta d’aire, el cansament i la fatiga són símptomes • característics; però, per obtenir i avaluar aquesta informació cal experiència i habilitat, en especial quan es tracta del pacient d’edat avançada. En el cas dels signes, de la mateixa manera que amb els símptomes, els signes • de la IC inicial son difícils d’interpretar tant en el pacient vell como en l’obès.

Cal recordar que la sospita clínica d’IC s’ha de confirmar mitjançant diagnòstics objec-tius, especialment els que ens permeten d’avaluar la funció cardíaca.

DEFINICIÓ D’IC

Com ja hem comentat, el diagnòstic basat únicament en criteris clínics té un gran per-centatge d’errors (falsos positius), sobretot en les dones, en els pacients de major edat i en els obesos, en els quals la dispnea sol tenir altres causes, generalment d’origen respiratori. Per altra banda, els signes clínics inicials sovint són poc aparents i poden passar fàcilment desapercebuts (falsos negatius).

La història clínica i l’exploració física són pilars fonamentals per al diagnòstic d’IC; tot i així, la utilització dels criteris de Framingham comporta moltes imprecisions i limitaci-ons en la pràctica diària per la seva baixa especificitat. En aquest context, no estranya que la definició actual d’IC afegeixi a la clínica altres criteris objectius per al diagnòstic de la malaltia, fonamentalment l’existència d’una disfunció cardíaca (habitualment de-tectada per ecocardiograma).

La insuficiència cardíaca és una síndrome clínica en què els pacients presenten les característiques següents:

IC amb FE deprimida (s’han d’acomplir els tres criteris)Símptomes típics d’IC • Signes típics d’IC - Fracció d’ejecció del VE deprimida•

Page 8: ITINERARI D’INFERMERIA - iNeurocampusformacion.viguera.com/cardio/media/IC_infermeria_cat.pdf · 2015-02-18 · 2 Insuficiència cardíaca. Infermeria La insuficiència cardíaca

7

Insuficiència cardíaca. Infermeria

IC amb FE preservada (s’han d’acomplir els quatre criteris) Símptomes típics d’IC • Signes típics d’IC • Fracció d’ejecció del VE normal o lleugerament deprimida, i VE no dilatat • Malaltia estructural cardíaca rellevant (hipertròfia del VE/creixement d’aurícula • esquerra) i/o disfunció diastòlica

La valoració clínica no és suficient per fer tota l’anàlisi necessària per al maneig cor-recte d’aquesta patologia; ens hem de plantejar l’etiologia, la fisiopatologia, els factors precipitants i la valoració funcional del pacient.

Per tant, l’avaluació inicial del pacient amb sospita d’IC (o disfunció ventricular) té com a objectiu confirmar els quatre diagnòstics imprescindibles per orientar correctament el tractament:

Diagnòstic sindròmic. S’ha d’establir amb seguretat el diagnòstic d’IC o de disfun-1. ció ventricular. Diagnòstic fisiopatològic. Cal distingir si la IC es deu a la disfunció sistòlica o a la 2. diastòlica. Diagnòstic etiològic o diferencial. S’han d’identificar les causes i factors agreujants 3. o precipitants, sobretot si es poden corregir. Diagnòstic funcional. S’ha de valorar la gravetat de la IC en funció de la tolerància 4. a l’esforç (classe funcional).

FACTORS DE RISC

Un aspecte fonamental davant la sospita d’IC és contextualitzar les dades derivades de l’anamnesi i l’exploració física; cal indagar els antecedents patològics del pacient, incidint especialment en els factors de risc més comuns de la IC i detectar possibles factors precipitants que augmentin el valor predictiu de la sospita clínica. La presència d’HTA i de cardiopatia isquèmica, com a factors etiològics més freqüents, són dades rellevants en la historià clínica del pacient. També es consideren factors de risc la dia-betis mellitus i l’edat avançada.

Page 9: ITINERARI D’INFERMERIA - iNeurocampusformacion.viguera.com/cardio/media/IC_infermeria_cat.pdf · 2015-02-18 · 2 Insuficiència cardíaca. Infermeria La insuficiència cardíaca

8

Insuficiència cardíaca. Infermeria

Causes comunes d’insuficiència cardíaca

Malaltia coronària Manifestacions múltiples

Hipertensió Normalment amb hipertròfia ventricular esquerra i fracció d’ejecció conser-vada

MiocardiopatiesFamiliar/genètica o no familiar/no genètica (inclosa l’adquirida, com la mio-carditis) hipertròfica, dilatada, restrictiva, aritmogènica del ventricle dret, no classificada

Fàrmacs Bloquejadors beta, antagonistes del calci, antiarítmics, agents citotòxics

Toxines Alcohol, medicació, cocaïna, elements traça (mercuri, cobalt, arsènic)

Endocrina Diabetis mellitus, hipotiroïdisme, síndrome de Cushing, insuficiència adrenal, excés d’hormona de creixement, feocromocitoma

Nutricional Deficiència de tiamina, seleni, carnitina, obesitat, caquèxia

Infiltrativa Sarcoïdosi, amiloïdosi, hemocromatosi, malaltia del teixit connectiu

Altres Malaltia de Chagas, infecció pel VIH, miocardiopatia peripart, insuficiència re-nal terminal

La síndrome clínica de disfunció ventricular esquerra per fallida sistòlica és indistingi-ble de l’ocasionada per fallida diastòlica; només l’ecocardiograma permet diferenciar-les, encara que algunes troballes de l’exploració i determinats antecedents s’associen més amb un tipus de disfunció.

La IC diastòlica és més freqüent en dones d’edat avançada amb comorbiditat i l’etio-logia més freqüent és l’HTA (i la hipertrofia ventricular esquerra), que s’associa a una falta de distensibilitat del ventricle esquerre. La fibril·lació auricular és un factor preci-pitant de descompensació aguda en aquests pacients, en els quals la contracció de l’aurícula esquerra és un element fonamental per omplir el VE durant la diàstole.

La IC sistòlica és més freqüent en homes i l’etiologia més freqüent és la cardiopatia isquèmica, que s’associa a una manca de contractibilitat del ventricle esquerre.

Page 10: ITINERARI D’INFERMERIA - iNeurocampusformacion.viguera.com/cardio/media/IC_infermeria_cat.pdf · 2015-02-18 · 2 Insuficiència cardíaca. Infermeria La insuficiència cardíaca

9

Insuficiència cardíaca. Infermeria

ASPECTES DIFERENCIALS ENTRE DISFUNCIÓ SISTÒLICA I DISFUNCIÓ DIASTÒLICA

Disfunción sistòlica Disfunció diastòlica

Etiologia Cardiopatia isquèmica Miocardiopatia dilatada

HTA, hipertrofia de ventricle esquerre Diabetis mellitus

Sexe Home > dona Dona > home

Edat 50-70 anys >70 anys

Clínica Clínica congestiva Comorbiditat elevada Dispnea com a símptoma més freqüent

Exploració Buf d’insuficiència mitral, tercer soroll Quart sorollFA més freqüent

ECG Necrosi, isquèmia, bloqueig branca esquerra Hipertrofia del ventricle esquerre

Rx tòrax Cardiomegàlia Mínima o absència

Ecocardiografia FE < 40-45% FE preservada. Dades de disfunció diastólica

DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL

El diagnòstic diferencial de la IC és molt ampli, ja que hi ha molts signes i símpto-mes suggestius d’aquesta malaltia però, com ja hem indicat, són molt poc específics i amb freqüència es produeixen errades diagnòstiques. La contextualització d’aquests símptomes amb els factors de risc d’IC augmenta la probabilitat diagnòstica d’aquesta malaltia.

A la taula següent es mostren els principals diagnòstics diferencials de la IC, l’anam-nesi i les exploracions complementàries que cal sol·licitar per fer-ne la valoració.

Page 11: ITINERARI D’INFERMERIA - iNeurocampusformacion.viguera.com/cardio/media/IC_infermeria_cat.pdf · 2015-02-18 · 2 Insuficiència cardíaca. Infermeria La insuficiència cardíaca

10

Insuficiència cardíaca. Infermeria

Patologia Exploració

Patologia pulmonar, MPOC i asma Espirometria

Patologia embòlica pulmonar Dímer D, gammagrafia pulmonar

Insuficiència venosa Anamnesi, exploració física

Edemes mal·leolars o retenció hídrica secundària a fàrmacs (antagonistes del calci, AINE) Anamnesi, exploració física

Hipoalbuminèmia Analítica

Patologia hepàtica o renal Analítica

Anèmia Analítica

Obesitat Anamnesi, exploració, IMC

Patologia tiroïdal Analítica

Patologia depressiva o ansiosa Test de cribatge (Goldberg), antecedents

Estenosi bilateral de l’artèria renal Renograma isotòpic

Els símptomes que amb més freqüència plantegen un diagnòstic diferencial a l’aten-ció primària són la dispnea d’esforç i els edemes, la qual cosa obliga a fer una bona anamnesi (preguntar pels hàbits tòxics i laborals, la ingesta de fàrmacs, els factors de risc d’IC) i exploració física.

L’MPOC és la patologia que amb més freqüència planteja el diagnòstic diferencial en el cas de l’estudi de la dispnea. En aquest context, cal recordar que:

el tabac és un factor etiològic d’MPOC i de cardiopatia isquèmica; per tant, • ambdues entitats comparteixen factors de risc; la prevalença de l’MPOC és més gran que la de la IC a l’atenció primària; • l’espirometria és una prova complementària clau en el diagnòstic diferencial de • la dispnea, tot i que el diagnòstic d’MPOC no exclou el diagnòstic d’IC. En un 10% dels pacients coexisteixen les dues malalties.

Page 12: ITINERARI D’INFERMERIA - iNeurocampusformacion.viguera.com/cardio/media/IC_infermeria_cat.pdf · 2015-02-18 · 2 Insuficiència cardíaca. Infermeria La insuficiència cardíaca

11

Insuficiència cardíaca. Infermeria

DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL ENTRE IC I MPOC

MPOC IC

Història de la dispnea Llarga i recurrent Curta i progressiva

Auscultació pulmonar Roncs, sibilacions Crepitants

Auscultació cardíaca Tons apagats Galop (tercer-quart sorolls) Bufs

Radiografia de tòrax Atropament aeri Hipertensió pul-monar

Cardiomegàlia Edema intersticial Edema alveolar

ECG P pulmonar Baix voltatge, BBD HVE, isquèmia-necrosi BBE, FA

Espirometria Obstrucció Normal o restricció lleu

Resposta a diürètics - +++

Resposta a broncodilatadors +++ -

La insuficiència venosa és una altra patologia molt prevalent i la presència d’edemes mereix el diagnòstic diferencial amb aquesta malaltia; només es poden considerar un criteri menor de Framingham quan s’ha exclòs aquesta entitat. Cal recordar que la uti-lització de calciantagonistes per al tractament de l’HTA també pot ser causa d’edemes mal·leolars.

Idees claus:

Els símptomes i signes d’IC són molt poc específics en etapes primerenques • de la malaltia, la qual cosa fa que el diagnòstic d’aquesta patologia sigui com-plex en l’atenció primària.

El diagnòstic d’IC no es pot fer únicament per criteris clínics (criteris de Fra-• mingham) perquè les errades diagnòstiques són freqüents en aquests casos.

Els signes més freqüents d’IC són els edemes i els crepitants. •

Els signes d’IC més específics són el desplaçament del batec apical, la ingur-• gitació jugular, el reflux hepatojugular i el tercer soroll.

Page 13: ITINERARI D’INFERMERIA - iNeurocampusformacion.viguera.com/cardio/media/IC_infermeria_cat.pdf · 2015-02-18 · 2 Insuficiència cardíaca. Infermeria La insuficiència cardíaca

12

Insuficiència cardíaca. Infermeria

El diagnòstic d’IC es basa en objectivar una anomalia estructural o funcional • del cor (habitualment amb un ecocardiograma) associada a criteris clínics d’IC.

És fonamental contextualitzar les dades de l’anamnesi i l’exploració física. • S’ha de preguntar pels antecedents patològics del pacient, especialment pels factors de risc més comuns d’IC.

Els factors de risc més comuns d’IC són l’HTA, la cardiopatia isquèmica i • l’edat avançada.

En tot pacient amb sospita clínica d’IC, s’ha de fer el diagnòstic diferencial • amb tots els processos que presenten símptomes o signes comuns.

El diagnòstic diferencial de la IC és molt ampli. L’MPOC és el principal diag-• nòstic diferencial que cal fer davant una dispnea d’esforç i l’espirometria, la prova complementària clau.

Page 14: ITINERARI D’INFERMERIA - iNeurocampusformacion.viguera.com/cardio/media/IC_infermeria_cat.pdf · 2015-02-18 · 2 Insuficiència cardíaca. Infermeria La insuficiència cardíaca

13

Insuficiència cardíaca. Infermeria

El diagnòstic del pacient amb IC és complex i es basa en la valoració dels signes i símptomes així com en una sèrie d’exploracions complementàries, que es desenvolu-paran en el mòdul següent.

Objectius

Descriure les proves complementàries per establir el diagnòstic d’IC.• Conèixer els paràmetres analítics necessaris per fer un seguiment de la ma-• laltia.Descriure els principals patrons electrocardiogràfics associats a la IC.• Saber diferenciar una placa de tòrax normal d’una placa de tòrax amb cardio-• megàlia.Explicar el significat de la fracció d’ejecció, paràmetre fonamental en l’avaluació • d’un ecocardiograma.

Mòdul 1. Exploracions complementàries

Page 15: ITINERARI D’INFERMERIA - iNeurocampusformacion.viguera.com/cardio/media/IC_infermeria_cat.pdf · 2015-02-18 · 2 Insuficiència cardíaca. Infermeria La insuficiència cardíaca

14

Insuficiència cardíaca. Infermeria

ANALÍTICA

L’analítica és una prova complementària que ajuda al diagnòstic i seguiment de la IC, ja que pot informar sobre possibles desencadenants i serveix per fer un seguiment de l’efecte de determinats fàrmacs durant el tractament de la malaltia.

En la taula següent, apareixen els paràmetres analítics que cal sol·licitar inicialment i en el seguiment d’aquests pacients.

ANALÍTICA BÀSICA JUSTIFICACIÓ

HemogramaL’anèmia pot ser factor precipitant i reversible d’IC. Per altra banda, els pacients amb insuficiència renal poden desenvolupar al llarg de la malaltia una anèmia secundària.

Creatinina i filtrat glome-rular

La IC es pot associar a insuficiència renal o pot indicar una hipoperfu-sió renal en casos greus. A més a més, és important conèixer la funció renal per les seves implicacions en el pronòstic i perquè alguns dels fàrmacs utilitzats per al tractament de la IC (IECA, espironolactona, ARA II) precisen un seguiment analític periòdic, ja que poden empitjo-rar la funció renal.

Ionograma (Na++ i K+)

Els valors de sodi i potassi es poden veure alterats pels fàrmacs utilit-zats en aquesta malaltia i per la coexistència d’insuficiència renal. Cal avaluar periòdicament el ionograma en aquests pacients (sobretot per evitar la hiperpotassèmia i la hiponatrèmia).

Funció hepàtica i proves de coagulació

Els paràmetres hepàtics s’alteren en cas de fetge congestiu o isquèmia.L’avaluació de la funció hepàtica també ajuda a descartar la miocardiopatia secundària al consum d’alcohol.

Àcid úric Se sol·licitarà en les analítiques de seguiment de la malaltia, ja que alguns fàrmacs i la insuficiència renal el poden augmentar.

Glucèmia Diagnòstic i seguiment de la diabetis mellitus.

Perfil lipídic Important per avaluar el risc cardiovascular; cal tenir en compte que molts pacients amb IC tenen antecedents de cardiopatia isquèmica.

Funció tiroïdal L’hipertiroïdisme i l’hipotiroïdisme són causes reversibles que poden precipitar l’aparició d’IC.

Bàsic d’orina Per descartar proteïnúria i nefropaties.

Page 16: ITINERARI D’INFERMERIA - iNeurocampusformacion.viguera.com/cardio/media/IC_infermeria_cat.pdf · 2015-02-18 · 2 Insuficiència cardíaca. Infermeria La insuficiència cardíaca

15

Insuficiència cardíaca. Infermeria

ELECTROCARDIOGRAMA

L’ECG és el registre en un paper de l’activitat elèctrica del cor. L’estímul inicial s’origina en el node sinusal de l’aurícula dreta i a partir d’aquí s’estén a la resta del teixit auricu-lar que, amb la seva contracció, dóna lloc a l’ona P per arribar als ventricles i originar els complexos QRS, que són el reflex de la contracció ventricular.

L’ECG és una prova amb un elevat valor predictiu negatiu per al diagnòstic de la IC (un ECG normal indicarà que és poc probable que el pacient pateixi la malaltia), ja que difícilment un pacient amb IC tindrà un ECG estrictament normal.

Tot i que no hi ha un patró electrocardiogràfic típic de la IC, l’ECG pot orientar cap a la causa de la IC. Els ECG que amb més freqüència veiem en un pacient amb IC són els següents:

Page 17: ITINERARI D’INFERMERIA - iNeurocampusformacion.viguera.com/cardio/media/IC_infermeria_cat.pdf · 2015-02-18 · 2 Insuficiència cardíaca. Infermeria La insuficiència cardíaca

16

Insuficiència cardíaca. Infermeria

1. FIBRIL·LACIÓ AURICULAR

2. BLOQUEIG DE BRANCA ESQUERRA

Page 18: ITINERARI D’INFERMERIA - iNeurocampusformacion.viguera.com/cardio/media/IC_infermeria_cat.pdf · 2015-02-18 · 2 Insuficiència cardíaca. Infermeria La insuficiència cardíaca

17

Insuficiència cardíaca. Infermeria

3. CARDIOPATIA ISQUÈMICA

4. HIPERTRÒFIA VENTRICULAR ESQUERRA

Page 19: ITINERARI D’INFERMERIA - iNeurocampusformacion.viguera.com/cardio/media/IC_infermeria_cat.pdf · 2015-02-18 · 2 Insuficiència cardíaca. Infermeria La insuficiència cardíaca

18

Insuficiència cardíaca. Infermeria

RADIOGRAFIA DE TÒRAX La radiografia de tòrax serveix per avaluar si hi ha cardiomegàlia (augment de la silu-eta cardíaca) i redistribució vascular (acumulació de líquid en els pulmons).

ECOCARDIOGRAMA

L’ecocardiograma és una prova complementària fonamental en l’estudi dels pacients amb sospita de cardiopatia, ja que dóna informació sobre l’anatomia i la funció del cor.

L’ecocardiograma és la prova objectiva que confirma el diagnòstic d’insuficiència car-díaca. Entre altres paràmetres, l’ecocardiograma dóna informació sobre la fracció d’ejecció (FE), que es defineix com la quantitat de sang expulsada pel ventricle es-querre en cada batec; en condicions normals, el cor ha de ser capaç d’expulsar el 50% o més de la sang que li arriba.

Page 20: ITINERARI D’INFERMERIA - iNeurocampusformacion.viguera.com/cardio/media/IC_infermeria_cat.pdf · 2015-02-18 · 2 Insuficiència cardíaca. Infermeria La insuficiència cardíaca

19

Insuficiència cardíaca. Infermeria

Davant un pacient amb símptomes i signes d’IC, la fracció d’ejecció determina quin tipus d’IC pateix el pacient.

Símptomes Fracció d’ejecció > 45 Fracció d’ejecció < 45

Sí Insuficiència cardíaca amb FE preservada Insuficiència cardíaca sistòlica

No Normal Disfunció ventricular asimptomàtica

En la IC sistòlica, el múscul cardíac no té prou força per expulsar tota la quantitat de sang que li arriba, per tant la FE estarà disminuïda. En general, la pateixen pacients amb antecedents de cardiopatia isquèmica, on es necrosa part del miocardi i la funció de bomba s’altera.

En la IC amb FE preservada o diastòlica, la capacitat d’ompliment del ventricle esquer-re està disminuïda a causa de la hipertròfia (engruiximent) i/o la falta de distensibilitat de les parets, habitualment degut a una hipertensió arterial de llarga evolució. En aquest cas, la FE està conservada.

Idees clau

Les proves complementàries inicials davant la sospita diagnòstica d’IC són • l’analítica, l’electrocardiograma i la radiografia de tòrax.

La prova diagnòstica per confirmar la malaltia és l’ecocardiograma. •

Per fer un seguiment acurat de la malaltia caldrà fer controls analítics segons • les necessitats del pacient.

Page 21: ITINERARI D’INFERMERIA - iNeurocampusformacion.viguera.com/cardio/media/IC_infermeria_cat.pdf · 2015-02-18 · 2 Insuficiència cardíaca. Infermeria La insuficiència cardíaca

20

Insuficiència cardíaca. Infermeria

El tractament farmacològic és un dels pilars bàsics de l’abordatge del pacient amb IC. El fet d’aconseguir en el pacient amb IC un bon compliment del tractament farmaco-lògic millora el pronòstic de la malaltia i la qualitat de vida i evita les recaigudes per descompensació.

Objectius

Descriure els fàrmacs més utilitzats en IC.• Conèixer els fàrmacs que milloren el pronòstic de la malaltia i els que milloren • símptomes.Caracteritzar els mecanisme d’acció dels fàrmacs utilitzats en la IC.•

TRACTAMENT DE LA IC SISTÒLICA

Quina és la base del tractament actual de la IC? Per què s’ha de provar de donar la dosi màxima d’IECA i β-blocador?

Quan es produeix una lesió en el cor, s’activen una sèrie de sistemes compensadors per intentar mantenir la despesa cardíaca i impedir l’aparició de símptomes. Quan aquests mecanismes de compensació són insuficients apareix la síndrome clínica d’IC.

Mòdul 2. Tractament farmacològic

Page 22: ITINERARI D’INFERMERIA - iNeurocampusformacion.viguera.com/cardio/media/IC_infermeria_cat.pdf · 2015-02-18 · 2 Insuficiència cardíaca. Infermeria La insuficiència cardíaca

21

Insuficiència cardíaca. Infermeria

Aquests mecanismes compensadors són perjudicials a llarg termini per al cor, ja que provoquen remodelat miocardíac, entre altres accions. Per tant, quan deixen de ser efectius (i el pacient comença a tenir símptomes), s’han de bloquejar, ja que no apor-ten cap benefici i, en canvi, empitjoren el funcionament d’un cor que ja està malalt.

Page 23: ITINERARI D’INFERMERIA - iNeurocampusformacion.viguera.com/cardio/media/IC_infermeria_cat.pdf · 2015-02-18 · 2 Insuficiència cardíaca. Infermeria La insuficiència cardíaca

22

Insuficiència cardíaca. Infermeria

És per això que en la IC s’utilitzen:

IECA/ARA II i espironolactona, que bloquegen el sistema renina-angiotensina-• aldosterona; β-blocadors, que inhibeixen el sistema de les catecolamines.•

Per tant, sempre es provarà de donar les dosis objectiu d’aquests fàrmacs (o la dosi màxima que el pacient toleri) independentment que la pressió arterial o la freqüèn-cia cardíaca estiguin controlades, ja que l’objectiu és intentar tenir inhibits al màxim aquests dos eixos.

Per evitar els efectes com la hipotensió o la bradicàrdia simptomàtica, aquests fàr-macs es comencen a dosis baixes i es pugen cada 2-4 setmanes per tal que el pacient s’adapti progressivament a les dosis creixents sense que apareguin efectes adver-sos.

Page 24: ITINERARI D’INFERMERIA - iNeurocampusformacion.viguera.com/cardio/media/IC_infermeria_cat.pdf · 2015-02-18 · 2 Insuficiència cardíaca. Infermeria La insuficiència cardíaca

23

Insuficiència cardíaca. Infermeria

FÀRMACS D’ÚS HABITUAL EN INSUFICIÈNCIA CARDÍACA

PRINCIPI ACTIU Dosi inicial Dosi de manteni-ment Aspectes a tenir en compte

DIÜRÈTICS Diürètics de nansa: - furosemida - torasemida Diürètics tiazídics: - hidroclortiazida

20-40 mg/dia 5-10 mg/dia

12,5 mg/dia

(dosi màxima) 120-160 mg/dia 30 mg/dia

50 mg/dia

S’utilitzen en la mínima dosi efi-caç. De vegades, s’associen per potenciar els efectes.

IECA - captopril - enalapril - lisinopril - ramipril - trandolapril

12,5 mg/8 h 2,5 mg/12 h 5 mg/dia 2,5 mg/12 h 1 mg/dia

50 mg/8 h 10 mg/12 h 20 mg/dia 5 mg/12 h 4 mg/dia

Començar amb dosis baixes i augmentar cada 15 dies fins a la dosi de manteniment. Cal vigi-lar la funció renal i la hipotensió simptomàtica.

ARA II - losartan - valsartan - candesartan

12,5-25 mg/dia 20-40 mg/dia 4-8 mg/dia

150 mg/dia 160 mg/dia 32 mg/dia

En cas d’intolerància als IECA.

β-BLOCADORS - metoprolol - bisoprolol - nevibolol - carvedilol

12,5 mg/dia 1,25 mg/dia 1,25 mg/dia 3,125 mg/12 h

100-200 mg/dia 10 mg/dia 10 mg/dia 25 mg/12 h

Començar amb dosis baixes i augmentar cada 15 dies fins a la dosi de manteniment.Cal vigi-lar la bradicàrdia i la hipotensió simptomàtica.

ANTAGONISTA DE L’ALDOSTERONA - espironolactona - eplerenona 12,5-25 mg/24 h 25-50 mg/24 h

Utilitzats habitualment com a fàr-macs antialdosterònics. A dosis plenes hi ha risc d’hiperpotassè-mia (per la qual cosa en ocasions es prescriuen a dies alterns).

GLUCÒSIDS CAR-DIOTÒNICS - digoxina

0,25 mg/24-48 h

La dosi s’ha d’ajustar segons l’edat i la funció renal fins a ar-ribar a nivells plasmàtics de 0,5-0,8 ng/ml. Només cal el control de digoxinèmia al mes d’inici del tractament i si se sospita d’intoxi-cació

Per altra banda, és important que el pacient conegui el fet pel qual pren aquests fàr-macs (millorar la funció de la bomba del cor a llarg termini tot i que la pressió arterial o la freqüència cardíaca estiguin baixes), amb la idea que el pacient no abandoni el tractament si apareix algun d’aquests efectes.

Actualment, disposem de molts fàrmacs per al tractament de la IC. Hi ha fàrmacs que fo-namentalment alleugen els símptomes i d’altres que, a més a més, tenen un impacte en

Page 25: ITINERARI D’INFERMERIA - iNeurocampusformacion.viguera.com/cardio/media/IC_infermeria_cat.pdf · 2015-02-18 · 2 Insuficiència cardíaca. Infermeria La insuficiència cardíaca

24

Insuficiència cardíaca. Infermeria

la reducció de la mortalitat per aquesta malaltia. L’elecció dels fàrmacs que s’han d’em-prar dependrà de l’estat basal del pacient i de la seva qualitat de vida, entre altres factors.

Idees clau

Disposem de molts fàrmacs per al tractament de la IC i cal fer un tractament • individualitzat en funció de les característiques de cada pacient.

El tractament estàndard en el pacient amb IC es basa en la combinació d’IE-• CA, β-blocadors i diürètics.

El tractament de la IC acostuma a ser complex. Per tal de millorar l’adherència • al tractament, el pacient hauria de conèixer bé els fàrmacs que pren i per què els pren per tal que no els abandoni si apareixen efectes secundaris. El fet d’abandonar el tractament sense comunicar-ho pot provocar una descompen-sació de la malaltia.

Page 26: ITINERARI D’INFERMERIA - iNeurocampusformacion.viguera.com/cardio/media/IC_infermeria_cat.pdf · 2015-02-18 · 2 Insuficiència cardíaca. Infermeria La insuficiència cardíaca

25

Insuficiència cardíaca. Infermeria

La insuficiència cardíaca és una malaltia crònica en què l’educació sanitària és im-prescindible per aconseguir l’adherència al tractament farmacològic i no farmacològic i disminuir la morbimortalitat associada a aquesta malaltia. Els eixos fonamentals de l’educació sanitària són els següents:

la dieta i estils de vida• el coneixement dels signes d’alarma• la importància de l’autocontrol del pes i la tensió arterial• el compliment terapèutic i l’adherència al tractament• altres factors precipitants i fàrmacs que cal evitar• els efectes secundaris dels fàrmacs• saber els consells sobre sexualitat•

A més a més d’aquests aspectes, és important explicar al pacient tot el que l’ajudi a com-prendre la malaltia i el que representa patir-la: què vol dir tenir una IC, causes que la provo-quen i l’agreugen, pronòstic, cronicitat del procés o símptomes associats, entre d’altres.

Objectius

Saber què ha de conèixer el pacient amb IC de la seva malaltia.• Incidir en aspectes fonamentals de l’alimentació del pacient amb IC: la sal.• Conèixer la ingesta de líquids diària que pot fer el malalt amb IC.• Descriure les pautes d’exercici i repòs aconsellables.• Saber la importància dels estils de vida saludables.• Conèixer les vacunes recomanables en el pacient amb IC.• Descriure les recomanacions que cal fer en cas d’emprendre un viatge.•

El pacient amb IC i la seva família han de conèixer aspectes bàsics de la malaltia per tal d’aconseguir una implicació i un autocontrol més grans. Alguns aspectes generals que cal explicar són els següents:

En què consisteix la IC: la dificultat que té el cor per bombejar la sang necessà-• ria per tal de mantenir ben irrigats els teixits i els òrgans.

Mòdul 3. Diesta i estils de vida en IC

Page 27: ITINERARI D’INFERMERIA - iNeurocampusformacion.viguera.com/cardio/media/IC_infermeria_cat.pdf · 2015-02-18 · 2 Insuficiència cardíaca. Infermeria La insuficiència cardíaca

26

Insuficiència cardíaca. Infermeria

La causa específica que en cada cas ha donat lloc a la IC: en aquest cas, una • hipertensió arterial de llarga evolució que ha afavorit l’aparició d’una fibril·lació auricular.Cal recordar que les causes més freqüents d’IC són la cardiopatia isquèmica i • la hipertensió arterial (amb menys freqüència l’alcohol, la diabetis mellitus i els quimioteràpics) associades a l’edat.Saber reconèixer els símptomes de l’afecció: els símptomes més habituals de • la IC són dispnea, fatiga i edemes. També es pot presentar tos, distensió abdo-minal, poliúria nocturna, confusió.Valorar els símptomes de base del pacient i saber interpretar l’aparició de símp-• tomes nous. Conèixer que davant l’aparició d’algun símptoma nou cal posar-se en contacte amb l’equip sanitari.

Un dels aspectes fonamentals en l’educació sanitària del pacient amb IC és l’abordat-ge dels aspectes relacionats amb la dieta i els estils de vida.

EL CONSUM DE SAL

El consum de sal és un dels aspectes més importants en el control dels pacients amb IC, ja que aquest consum provoca un augment de la retenció hidrosalina, que empitjo-ra els símptomes i facilita l’aparició d’una possible descompensació.

Es recomana una restricció de 2-3 g/dia de sodi en els pacients amb IC lleu o mode-rada. S’han d’evitar els aliments salats i no utilitzar el saler a taula.

Per tal d’aconseguir una adherència més gran a la dieta hiposòdica, es poden seguir una sèrie de recomanacions:

Evitar aliments precuinats, salses i conserves.• Evitar els aperitius salats: patates xips, fruits secs amb sal i similars.• Evitar els embotits i els formatges secs, millor formatge fresc o embotits baixos • en sal.Evitar les salaons.• Evitar afegir sal en el procés de cocció.• Es poden utilitzar espècies, all, julivert i llimona per condimentar els aliments, •

Page 28: ITINERARI D’INFERMERIA - iNeurocampusformacion.viguera.com/cardio/media/IC_infermeria_cat.pdf · 2015-02-18 · 2 Insuficiència cardíaca. Infermeria La insuficiència cardíaca

27

Insuficiència cardíaca. Infermeria

però cal evitar els substitutius de la sal ja preparats, ja que poden contenir po-tassi en la composició.Recomanar la utilització de formes de cocció que conservin el gust dels ali-• ments: graella, vapor, planxa, forn, wok, microones.Les sopes amb més quantitat de verdura guanyen en gust.• En cas de bullir la verdura, es farà amb poca quantitat d’aigua i es farà bullir el • temps just (15-20 min).Les patates bullides amb pell són més saboroses.• S’han d’utilitzar olis gustosos o aromatitzats amb all, orenga, romaní (50 ml/dia • d’oli d’oliva).

Controlar la quantitat de sal present en la dieta és més important com més avançada està la IC. En descompensació de la malaltia, es recomanen consums de sal inferiors a 1 g Na+/dia, que equival a no utilitzar cap tipus de sal per cuinar (molts dels aliments habituals ja porten petites quantitats de sodi).

LA INGESTA DE LÍQUIDS

El pacient amb IC compensada i sense símptomes de congestió no cal que faci res-tricció de líquids. Només haurà de fer una restricció aquell pacient descompensat o en fases avançades de la malaltia.

La quantitat de líquid que pot prendre un pacient amb IC és d’1,5 a 2 l/dia. Una restric-ció excessiva de líquid podria fer que s’activés la producció de renina.

Davant una descompensació o resistència a diürètics, s’aconsella prendre < 1,5 l/dia, amb una restricció hídrica proporcional al grau de descompensació.

En el càlcul de la ingesta de líquids diària dels pacients es tindrà en compte, a més de l’aigua, les sopes, la fruita, els sucs, els flams, els iogurts o gelatines i els glaçons de gel.

Page 29: ITINERARI D’INFERMERIA - iNeurocampusformacion.viguera.com/cardio/media/IC_infermeria_cat.pdf · 2015-02-18 · 2 Insuficiència cardíaca. Infermeria La insuficiència cardíaca

28

Insuficiència cardíaca. Infermeria

EXERCICI FÍSIC

L’activitat física regular ha demostrat un augment de la supervivència en pacients amb IC i una millora de la percepció de la qualitat de vida. S’aconsella fer exercici de tres a cinc dies per setmana i de 20 a 45 minuts/sessió i anar augmentant progressivament fins a aconseguir períodes de 45-60 minuts en funció de les característiques del pa-cient.

L’exercici físic millora els símptomes, ajuda a perdre pes, disminueix els nivells de colesterol, de pressió arterial i l’estrès; augmenta la capacitat física en un 15-25% i millora l’estat d’ànim.

Es recomanarà fer exercicis aeròbics com caminar, fer bicicleta o nedar. S’ha de tenir en compte que:

l’inici ha de ser gradual;• l’objectiu és arribar a fer sessions de 30-45 minuts;• s’ha de fer exercici de tres a cinc dies per setmana;• s’ha de parar immediatament davant de dolor toràcic, dispnea o mareig;• no s’ha de fer l’exercici després de menjar o en condicions externes extremes;• no són recomanables els exercicis isomètrics i no monitoritzats que requereixin • mantenir la respiració, ajupir-se o canviar bruscament d’activitat;el tipus i la durada de l’exercici s’individualitzarà en cada cas;• qualsevol activitat física que es faci aportarà beneficis; només es limitarà l’activi-• tat en IC descompensada o en pacients amb probabilitat d’arítmies malignes.

Els programes d’exercici físic estructurat dins d’un abordatge integral com és la re-habilitació cardíaca són un pas més enllà quan es parla d’activitat física. Tot i que els resultats d’aquests programes han demostrat efectivitat a l’hora de millorar la qualitat de vida i la supervivència, són molt pocs els centres que ofereixen aquesta possibilitat en el nostre territori en comparació amb altres països europeus, on aquest model es-tan àmpliament implementat.

Page 30: ITINERARI D’INFERMERIA - iNeurocampusformacion.viguera.com/cardio/media/IC_infermeria_cat.pdf · 2015-02-18 · 2 Insuficiència cardíaca. Infermeria La insuficiència cardíaca

29

Insuficiència cardíaca. Infermeria

ALTRES ASPECTES: HÀBITS TÒXICS, VACUNACIONS, VIATGES, SEXUALITAT

Dins de l’educació sanitària hi ha altres aspectes que cal tractar i que poden ajudar a controlar millor la malaltia. En la taula següent, podem veure altres comentaris que cal fer.

Recomanació

Repòs

Habitualment no cal fer repòs excessiu, excepte en descompensacions o en estats avançats de la malaltia. Es recomana fer repòs postprandrial amb les extremitats inferiors elevades o en decúbit supí (de 30 a 60 minuts).

Hàbits tòxicsS’aconsella l’abstenció del tabac. Es pot permetre el consum d’un got de vi (100 ml) en els àpats (excepte en els casos de miocardiopatia enòlica).

Vacunes Es recomana la vacuna antipneumocòccica i l’antigripal per evitar infeccions que puguin descompensar la malaltia.

SexualitatLes relacions sexuals dependran de l’estat psicològic i físic del pacient. Una relació sexual equival a l’esforç de pujar dos pisos. Alguns fàrmacs per a la IC poden provocar impotència sexual.

Estrès Cal evitar l’estrès i l’ansietat, ja que obliguen el cor a treballar de forma més intensa i poden empitjorar els símptomes.

Viatges

La possibilitat de viatjar dependrà sempre de la capacitat física del pacient. Són preferibles viatges en avió curts que viatges més llargs en altres trans-ports. S’han d’evitar les altures i els llocs calorosos o humits.

Àpats Cal recomanar ingestes petites, de manera més freqüent, per tal de disminuir el risc d’angina, malestar, dispnea, dispèpsia o sensació de plenitud.

Els greixos S’ha de limitar la ingesta dels aliments que porten greixos saturats (mantega, rebosteria, formatges secs, oli de coco o de palma).

Begudes excitants Cal evitar begudes excitants com el cafè, el té o les begudes de cola. Poden in-crementar la freqüència cardíaca (i exacerbar una arítmia) i la pressió arterial.

Restrenyiment Cal avaluar i interrogar per l’hàbit intestinal, ja que hi ha una tendència al restre-nyiment en aquests pacients (per hipoperfusió gastrointestinal).

Page 31: ITINERARI D’INFERMERIA - iNeurocampusformacion.viguera.com/cardio/media/IC_infermeria_cat.pdf · 2015-02-18 · 2 Insuficiència cardíaca. Infermeria La insuficiència cardíaca

30

Insuficiència cardíaca. Infermeria

Idees clau:

El pacient amb IC ha de comprendre que, per tenir un bon control de la malaltia, cal prendre una sèrie de mesures higienicodietètiques bàsiques, però primordials, com són:

Restringir el consum de sal: els pacients en classe funcional poc avançada • poden consumir 2-3 g Na/dia; el pacients descompensats o en fases avança-des de la malaltia han de reduir el consum de sal a menys d’1 g Na/dia. Es recomana un consum de líquids, semilíquids i fruita d’1,5 a 2 litres al dia • en IC moderada o lleu i reduir el consum a menys d’1 litre al dia de líquids, semilíquids i fruita en IC aguda. Fer exercici físic de forma regular, ja que una activitat física moderada dismi-• nueix la morbilitat de la malaltia.Deixar de fumar en tots els casos. El consum d’alcohol no ha de sobrepassar • els 1-2 UBE/dia, preferentment de begudes no destil·lades. Reduir el consum de greixos saturats.•

Page 32: ITINERARI D’INFERMERIA - iNeurocampusformacion.viguera.com/cardio/media/IC_infermeria_cat.pdf · 2015-02-18 · 2 Insuficiència cardíaca. Infermeria La insuficiència cardíaca

31

Insuficiència cardíaca. Infermeria

Un dels aspectes fonamentals per tal d’aconseguir un bon control en insuficiència car-díaca és la implicació del pacient amb la malaltia.

El pacient ha de conèixer quins són els signes d’alarma i s’ha d’incidir en l’autocontrol del pes i la tensió arterial, aspectes especialment importants per tal d’evitar descom-pensacions i ingressos hospitalaris, juntament amb l’avaluació de la classe funcional del pacient.

Objectius

Descriure els principals signes d’alarma de descompensació de la malaltia. • Subratllar la importància de l’autocontrol del pes i la tensió arterial (i el seu re-• gistre).Saber classificar en quin grau funcional està el pacient.•

SIGNES D’ALARMA

Els signes d’alarma són aquells signes i símptomes o ambdós indicatius d’una possi-ble descompensació cardíaca, secundaris a una hipoperfusió o a una congestió. El fet que el pacient els reconegui ajuda a actuar de forma precoç i, en molts casos, a evitar ingressos hospitalaris.

És molt important que el pacient i la família els coneguin i que es posin en contacte amb el personal sanitari si apareixen.

El pacient pot tenir símptomes diferents en cada descompensació, per tant és impor-tant que els conegui tots per tal que s’actuï amb rapidesa.

És important repassar periòdicament aquests símptomes per tal que el pacient els associï a un empitjorament de la seva malaltia.

Mòdul 4. Signes d’alarma, pes i classe funcional

Page 33: ITINERARI D’INFERMERIA - iNeurocampusformacion.viguera.com/cardio/media/IC_infermeria_cat.pdf · 2015-02-18 · 2 Insuficiència cardíaca. Infermeria La insuficiència cardíaca

32

Insuficiència cardíaca. Infermeria

SIGNES D’ALARMA

• augment sobtat del pes: 1 kg en 1 dia o 3 kg en 1 setmana

• augment de la dispnea (empitjorament de la classe funcional)

• edemes a les extremitats inferiors

• astènia

• tos seca de predomini nocturn

• dispnea paroxismal nocturna

• ortopnea

• nictúria

• disminució de la tolerància a l’exercici, fatigabilitat

Hi ha altres símptomes menys freqüents, com són:

• angina nocturna;

• debilitat, insomni, ansietat i confusió, síncope;

• diaforesi, hipersudoració, fredor de pell, oligúria; o

• plenitud abdominal, elevació d’enzims hepàtics, nàusees, vòmits, restrenyiment.

PES DE REFERÈNCIA

És molt important transmetre al pacient la importància de l’autocontrol de pes, ja que moltes vegades serà el primer símptoma de descompensació de la malaltia.

Conèixer el pes de referència serveix per saber si el pacient ha augmentat de pes sobtadament i, per tant, si està fent retenció hidrosalina.

Com s’ha de fer? S’aconsella que sigui a primera hora del dia, després de la micció, en dejú i amb 1. poca roba. Sempre haurà de ser de la mateixa manera. És molt important que el pacient anoti el pes en paper i segueixi un registre.2.

Cada quan es demanarà el registre de l’autocontrol de pes a la consulta? Es de-manarà al pacient la targeta d’autocontrols de pes en cada visita. D’aquesta manera,

Page 34: ITINERARI D’INFERMERIA - iNeurocampusformacion.viguera.com/cardio/media/IC_infermeria_cat.pdf · 2015-02-18 · 2 Insuficiència cardíaca. Infermeria La insuficiència cardíaca

33

Insuficiència cardíaca. Infermeria

es tindrà constància dels canvis de pes i ens assegurarem que el pacient fa l’autocon-trol periòdicament. També és aconsellable que el pacient faci autocontrols de tensió arterial i els anoti.

S’ha de fer un control diari del pes? En situació d’estabilitat, l’autocontrol del pes es recomana cada 48-72 hores (tot i que es pot individualitzar en funció de l’estat basal del pacient i fer controls més espaiats), però en descompensacions o en estadiatge molt avançat s’haurà de fer diàriament.

Es considera signe d’alarma un augment de pes de més d’1 kg en un dia o de més de 3 kg en una setmana. En aquesta situació, el pacient s’haurà de posar en contacte amb el seu equip sanitari o iniciar la pauta mòbil de diürètic, si és que ha estat instruït en ella prèviament.

Com es poden utilitzar els diürètics davant d’un augment de pes secundari a una descompensació? Hi ha tota una sèrie d’actuacions que cal recomanar per part de l’equip sanitari des del punt de vista farmacològic i no farmacològic quan s’utilitzen els diürètics per tractar una descompensació.

La pauta mòbil de diürètic consisteix en què el pacient s’autoajusta la dosi de diürètic en funció de l’aparició dels símptomes de descompensació i té com a objectiu una actuació precoç davant l’inici de la descompensació de la malaltia.

Qui la fa? Pacients amb bona capacitat de control de la malaltia.

Com es fa? Augmentant la dosi de diürètic davant l’aparició de símptomes de des-compensació.

MANEIG DELS DIÜRÈTICS EN DESCOMPENSACIONS

Es pot plantejar augmentar la dosi del diürètic habitual del pacient o fer una • combinació de diürètics amb diferents mecanismes d’acció (administració as-sociada: diürètic de nansa + tiazida o espironolactona). Tot i que aquests últims són diürètics menys potents, l’associació amb un diürètic de nansa en potencia l’efecte.

Page 35: ITINERARI D’INFERMERIA - iNeurocampusformacion.viguera.com/cardio/media/IC_infermeria_cat.pdf · 2015-02-18 · 2 Insuficiència cardíaca. Infermeria La insuficiència cardíaca

34

Insuficiència cardíaca. Infermeria

Administrar a diferents hores i utilitzar totes les hores del dia. En cas de des-• compensació, donar la furosemida cada 8 hores (la furosemida té una vida mitjana de 6-8 hores) i d’aquesta manera es manté l’efecte diürètic al llarg del dia.Recomanar decúbit després de l’administració; es millora la perfusió renal i el • diürètic és més efectiu. Es pot plantejar prendre la primera dosi del dia a les 7 del matí i tornar al llit; una altra alternativa és fer una dosi nocturna.Evitar els AINE i preguntar sempre pel seu consum. Els AINE afavoreixen la • retenció hidrosalina.Si amb aquestes mesures no és possible controlar la descompensació, caldrà • un període curt intravenós (hospital de dia, urgències). En aquests casos, hi ha tant edema en la mucosa intestinal que el diürètic no actua perquè no s’absor-beix; per aquest motiu molts d’aquests pacients responen al mateix tractament diürètic però per via intravenosa.Altres aspectes en què cal incidir: • - Quan s’augmenten els diürètics en descompensacions, cal fer autocontrol

de pes diari i una visita de control o telefònica en 2-3 dies.- S’ha d’evitar la hipovolèmia (sobretot, en gent gran).

CLASSE FUNCIONAL

La classe funcional és una forma de classificar els pacients segons el grau de • dispnea que presenten davant diferents nivells d’activitat física.La classe funcional s’utilitza tant en la valoració inicial com en les visites de • seguiment dels pacients amb IC i s’ha d’avaluar en cada visita. Conèixer la classe funcional serveix per adaptar i individualitzar el tractament • i l’educació sanitària a cada pacient. A més a més, l’empitjorament en el grau funcional és un altre signe d’alarma per valorar possibles descompensacions.Hi ha diverses escales per quantificar el grau de limitació funcional que cau-• sa la IC; la més utilitzada és la classificació de la New York Heart Association (NYHA).La classificació de la NYHA diferencia quatre graus o classes funcionals (GF/• CF) a partir dels símptomes subjectius que presenta el pacient (habitualment la dispnea).S’aconsella preguntar pel grau d’ofec davant tasques o activitats de la vida •

Page 36: ITINERARI D’INFERMERIA - iNeurocampusformacion.viguera.com/cardio/media/IC_infermeria_cat.pdf · 2015-02-18 · 2 Insuficiència cardíaca. Infermeria La insuficiència cardíaca

35

Insuficiència cardíaca. Infermeria

diària per avaluar la classe funcional (per exemple, vostè s’ha d’aturar quan camina 100 metres? Quants pisos pot pujar fins que para? Es cansa quan ha d’estendre la roba?). No sempre és fàcil establir un únic grau funcional i en ocasions els pacients es • classifiquen amb una certa laxitud (per exemple CF I-II, CF II-III, CF III-IV).

Idees clau

És important insistir i recordar els signes d’alarma en cada visita de seguiment • per tal que el pacient els tingui presents i pugui actuar de forma ràpida quan apareguin.

Un dels signes d’alarma on el pacient té més responsabilitat és l’augment de • pes. S’ha d’insistir en l’autocontrol del pes de forma reiterada per tal que el pacient ho faci regularment.

La classe funcional ens servirà per orientar el tractament farmacològic i l’edu-• cació sanitària. El canvi de la classe funcional (signe d’alarma) ajuda a valorar si hi ha una descompensació.

Page 37: ITINERARI D’INFERMERIA - iNeurocampusformacion.viguera.com/cardio/media/IC_infermeria_cat.pdf · 2015-02-18 · 2 Insuficiència cardíaca. Infermeria La insuficiència cardíaca

36

Insuficiència cardíaca. Infermeria

Hi ha molts factors que poden precipitar una descompensació en insuficiència cardía-ca i l’aparició d’una urgència mèdica sobre la qual cal actuar de forma ràpida per evitar un ingrés hospitalari.

En aquest mòdul, aprendrem que una forma d’actuació per evitar una descompensa-ció és la prevenció d’aquells factors que la poden provocar; un dels més importants és l’incompliment del tractament farmacològic.

Objectius

Conèixer els factors que poden precipitar una descompensació de la malaltia i • saber actuar davant d’aquestes causes.Adquirir coneixements sobre les eines que milloren el compliment del tracta-• ment farmacològic.

Els factors precipitants de la IC són els següents:

Anèmia.• Un 13% de les descompensacions es deuen a l’aparició d’anèmia; per això cal demanar periòdicament un hemograma en les analítiques de se-guiment de la malaltia.Interaccions amb medicaments• . El 16% de les descompensacions són cau-sades per la presa de certs medicaments.Incompliment del tractament farmacològic.• L’abandonament de la medica-ció i l’incompliment terapèutic són els principals factors de les descompensa-cions, principalment en els pacients majors de 70 anys (és el responsable del 37% dels casos de descompensació).Infeccions.• Qualsevol infecció que cursi amb febre alta provoca taquicàrdia i pot afavorir l’aparició d’una descompensació. Aproximadament un 29% de les descompensacions són per aquesta causa.Arítmies• . Un 28% de les descompensacions són secundàries a l’aparició d’una arítmia cardíaca. Cal saber la freqüència cardíaca i també és molt important valorar en aquests pacients si el pols és rítmic o no.

Mòdul 5. Factors precipitants de la IC

Page 38: ITINERARI D’INFERMERIA - iNeurocampusformacion.viguera.com/cardio/media/IC_infermeria_cat.pdf · 2015-02-18 · 2 Insuficiència cardíaca. Infermeria La insuficiència cardíaca

37

Insuficiència cardíaca. Infermeria

La taula següent recull els principals factors precipitants de descompensació en paci-ents amb IC. Dos terços dels ingressos hospitalaris serien evitables si hi hagués una identificació i un tractament precoç dels factors precipitants.

FACTORS PRECIPITANTS DE LA IC

Incompliment de les mesures generals (dieta, alcohol, tabac, exercici).

Falta d’adhesió al tractament farmacològic (o dosis infraterapèutiques).

Ingesta de fàrmacs descompensadors de la IC (AINE, corticoides, comprimits efervescents, glitazones, antidepressius tricíclics, antiarítmics -excepte l’amiodarona-, antagonistes del calci bradicarditzants -en IC sistòlica-).

Infeccions de la via respiratòria o d’altres localitzacions.

Fibril·lació auricular o altres arítmies cardíaques.

Isquèmia miocardíaca.

HTA mal controlada.

Anèmia.

Insuficiència renal.

Tromboembolisme pulmonar.

Dos terços dels ingressos hospitalaris serien evitables si hi hagués una identificació i un tractament precoç dels factors precipitants.

D’entre tots els factors precipitants, l’abandonament del tractament és una de les cau-ses principals. Aconseguir un correcte compliment del tractament farmacològic és fo-namental per tal d’evitar descompensacions de la malaltia i ingressos hospitalaris. Les causes principals de l’incompliment del tractament són els tractaments complexos i la polimedicació, l’aparició d’efectes secundaris i l’edat avançada de molts d’aquests pacients.

Page 39: ITINERARI D’INFERMERIA - iNeurocampusformacion.viguera.com/cardio/media/IC_infermeria_cat.pdf · 2015-02-18 · 2 Insuficiència cardíaca. Infermeria La insuficiència cardíaca

38

Insuficiència cardíaca. Infermeria

EINES PER TAL DE MILLORAR EL COMPLIMENT DEL TRACTAMENT FARMACOLÒGIC EN EL PACIENT AMB IC

Interrogar en cada visita sobre el compliment del tractament, la dosificació, els • noms i per a què serveix cada fàrmac que pren.Informar sobre els efectes secundaris dels fàrmacs i explicar que, davant l’apa-• rició de qualsevol efecte secundari, no abandoni la medicació i que es posi en contacte amb el seu equip per valorar el cas; per això cal millorar l’accessibilitat d’aquests pacients.Prendre la medicació a la mateixa hora, ja que així es convertirà en una rutina • diària.Prendre la medicació després de fer alguna activitat diària, com ara rentar-se • les dents.Elaborar un full personalitzat de medicació diari per tal que tingui una guia de • quan s’ha de prendre cada fàrmac. Una de les formes més senzilles d’elaborar un full personalitzat de medicació és mitjançant la pàgina web del CEDIMCAT (Centre d’Informació de Medicaments de Catalunya) www.cedimcat.info. A la pàgina d’inici, hi ha una pestanya per a fer el full. Utilitzar les capses setmanals de medicaments. • Fer servir l’SPD (servei personalitzat de dosificació), un servei que oferei-• xen determinades farmàcies pel qual es preparen blísters setmanals de me-dicació amb tots els fàrmacs que el pacient ha de prendre i el seu horari.

FÀRMACS QUE CAL EVITAR

Retenció hidrosalina:• - AINE; alternativa: paracetamol, tramadol- Corticoesteroides orals- Comprimits efervescents- Bicarbonat de sodi- GlitazonesAltres fàrmacs que cal evitar:• - β-mimètics per l’efecte taquicarditzant (salbutamol); alternativa: bromur

d’ipratropi- Antiarítmics de classe I per l’efecte proaritmogènic; alternativa: amiodarona

Page 40: ITINERARI D’INFERMERIA - iNeurocampusformacion.viguera.com/cardio/media/IC_infermeria_cat.pdf · 2015-02-18 · 2 Insuficiència cardíaca. Infermeria La insuficiència cardíaca

39

Insuficiència cardíaca. Infermeria

- Antidepressius tricíclics- Liti

Els AINE són fàrmacs que cal evitar en el pacient amb IC, ja que poden em-• pitjorar la funció renal i aporten una quantitat considerable de sodi (retenció hidrosalina).Els corticoides orals, en general, són fàrmacs que cal evitar en el pacient amb • IC, ja que provoquen una retenció hidrosalina que pot agreujar i descompensar una IC, tot i que determinades comorbiditats dels pacients (com l’MPOC) fan que el seu ús sigui inevitable.Els tractaments de deshabituació tabàquica en aquests tipus de pacients no • estan contraindicats sempre que tinguin un seguiment mèdic.Els comprimits efervescents, en general, són fàrmacs que cal evitar en el pa-• cient amb IC, ja que moltes de les presentacions efervescents aporten una quantitat considerable de sodi. Per exemple, hi ha presentacions a Espanya de paracetamol d’un gram que aporten 552 mg de Na+. Si un pacient pren quatre comprimits al dia, està prenent uns 2.208 mg de Na+ (→ més de 5 grams de sal al dia).Cal evitar el bicarbonat de sodi en el pacient amb IC, ja que aporta una quanti-• tat considerable de sodi afegit.

Idees clau:

Hi ha un conjunt de fàrmacs que cal evitar en el pacient amb IC per tal de • prevenir una descompensació, ja sigui per la seva aportació afegida de sodi o bé per la retenció hidrosalina que provoquen.

Un dels nostres objectius és informar el pacient dels medicaments que no pot • prendre i fer-li conèixer el risc de l’automedicació (i incidir específicament en la restricció del consum dels AINE).

Page 41: ITINERARI D’INFERMERIA - iNeurocampusformacion.viguera.com/cardio/media/IC_infermeria_cat.pdf · 2015-02-18 · 2 Insuficiència cardíaca. Infermeria La insuficiència cardíaca

40

Insuficiència cardíaca. Infermeria

Informació adicional

Al web del Col·legi Oficial de Farmacèutics de Barcelona (www.cofb.net) es pot trobar quines farmàcies d’aquesta província estan adscrites al programa de servei personalitzat de dosificació de medicaments i entreguen blísters setmanals prepa-rats de medicació.

On?

Entrem a l’apartat de ‘Medicaments de la web de salut’, on hem de buscar ‘Ser-veis addicionals’; en aquest apartat es troba l’‘SPD amb el llistat de farmàcies adscrites’.

Idees clau

Gran part de les descompensacions en el pacient amb IC es deuen a l’aban-• donament del tractament o a l’incompliment terapèutic; és molt important fer un bon control del compliment i tenir eines suficients per tal de millorar-lo.

Per tal d’evitar descompensacions, el pacient ha de conèixer quins fàrmacs • ha d’evitar així com conèixer el risc de l’automedicació, especialment amb els que provoquen retenció hidrosalina (com els AINE o els comprimits eferves-cents).

Page 42: ITINERARI D’INFERMERIA - iNeurocampusformacion.viguera.com/cardio/media/IC_infermeria_cat.pdf · 2015-02-18 · 2 Insuficiència cardíaca. Infermeria La insuficiència cardíaca

41

Insuficiència cardíaca. Infermeria

El fàrmacs utilitzats en el tractament de la IC poden tenir efectes secundaris, que s’han de conèixer per poder informar el pacient i actuar de forma ràpida i eficaç si apareixen. Objectius

Conèixer els efectes secundaris més habituals dels fàrmacs utilitzats per a la IC.• Saber actuar davant dels efectes indesitjables dels fàrmacs per tal d’evitar • l’abandonament del tractament.

Els fàrmacs específics per a la IC (com tots els fàrmacs) poden provocar efectes se-cundaris, la qual cosa pot dur a un abandonament del tractament per part del pacient o a una falta d’utilització per part del professional sanitari per por al fet que apareguin.

El malalt i el metge/DUI han de ser conscients que els fàrmacs que s’han d’utilitzar milloren el pronòstic i la qualitat de vida a llarg termini, tot i que a curt termini i apa-rentment no s’objectivin aquests beneficis. Per tant, és important que el pacient no els abandoni sense comunicar-ho i sense que s’hagi avaluat prèviament la necessitat de fer-ho, ja que s’ha de provar de mantenir el tractament i no retirar-lo si no és estricta-ment necessari.

En la taula següent es descriuen els efectes secundaris més habituals dels principals grups terapèutics.

Mòdul 6. Efectes secundaris dels fàrmacs

Page 43: ITINERARI D’INFERMERIA - iNeurocampusformacion.viguera.com/cardio/media/IC_infermeria_cat.pdf · 2015-02-18 · 2 Insuficiència cardíaca. Infermeria La insuficiència cardíaca

42

Insuficiència cardíaca. Infermeria

Fàrmacs Efectes secundaris

DiürèticUrgència miccional, hipotensió, gota, alteració de la funció renal i electròlits: hiponatrèmia i hipopotassèmia (diürètics de nansa i tiazides) o hiperpotassèmia (espironolactona, eplerenona).

IECA Hipotensió, tos, hiperpotassèmia i alteració de la funció renal.

ARA II Efectes secundaris similars als IECA, menys la tos.

β-blocador Hipotensió arterial, bradicàrdia, disminució de la libido,fatigabilitat, alteració de l’estat d’ànim.

EspironolactonaAlteració de la funció renal, hiperpotassèmia, impotència i ginecomàstia (apa-reix en el 10% dels pacients tractats amb espironolactona; l’eplerenona no pro-voca ginecomàstia).

Digoxina Alteracions del ritme cardíac (bradiarítmia i taquiarítmia), nàusees, mareig, ce-falea, sufocacions, alteracions en la visió dels colors.

Els efectes secundaris més freqüents dels diürètics de nansa són la hiperglucèmia, la hiperuricèmia, la hiponatrèmia i la hipopotassèmia (excepte en el cas dels diürètics es-talviadors de potassi) i l’empitjorament de la funció renal. Sempre es provarà de donar la dosi mínima de diürètic necessària per evitar l’aparició de congestió i evitar aquests efectes secundaris (fonamentalment, l’alteració de la funció renal i els electròlits).

Els efectes secundaris més habituals dels β-blocadors són la bradicàrdia, l’astènia, el possible empitjorament simptomàtic de la IC quan s’inicia el tractament i la hipotensió arterial.

La hipotensió és un dels problemes més habituals en la IC. Tot i que els IECA i els β-blocadors poden agreujar la hipotensió, cal provar d’introduir i d’incrementar pro-gressivament les dosis fins a arribar a la dosi òptima o a la màxima tolerada pel paci-ent. Davant d’una hipotensió, cal avaluar en primer lloc si és:

Asimptomàtica: en aquest cas no cal fer res, tot i que el pacient tingui una tensió 1. arterial baixa. S’explicarà al pacient que, tot i estar hipotens, interessa que prengui els medicaments pel bé del seu cor.Simptomàtica: en aquests cas, cal provar altres mesures abans de retirar o de dis-2. minuir el tractament farmacològic de la IC (IECA/ARA II i β-blocador).

Page 44: ITINERARI D’INFERMERIA - iNeurocampusformacion.viguera.com/cardio/media/IC_infermeria_cat.pdf · 2015-02-18 · 2 Insuficiència cardíaca. Infermeria La insuficiència cardíaca

43

Insuficiència cardíaca. Infermeria

Es recomanen aquestes pautes davant una hipotensió simptomàtica:

Utilitzar totes les hores del dia per prendre la medicació, tot i que pot influir en • el compliment terapèutic.Separar dues hores la presa dels fàrmacs hipotensors (IECA/ARA II, β-blocador) • i donar la furosemida a mig matí o a mig dia, si només és una dosi diària (d’aquesta manera també es millora el compliment, ja que l’efecte diürètic es produeix durant la tarda).Avaluar la dosi del diürètic (i, si és possible, reduir-lo).• Avaluar el tractament amb altres fàrmacs hipotensors i la seva necessitat (per • exemple nitrats o antagonistes del calci).

Els efectes secundaris més freqüents dels IECA són els següents:

La tos seca, que apareix en un 10-15% de pacients. Si interfereix en la vida • diària de la persona, es pot substituir per un ARA II.Cal recordar que la tos no desapareix immediatament després de retirar el fàr-• mac; de vegades triga setmanes a fer-ho (entre dues i tres setmanes).La hipotensió també és freqüent, igual que amb els β-blocadors. Si és asimpto-• màtica no caldrà tractar-la; en cas de ser simptomàtica s’actuarà com s’ha in-dicat amb els β-blocadors (avaluar i reduir els vasodilatadors i utilitzar mesures no farmacològiques).L’empitjorament de la funció renal, que en ocasions obliga a retirar el tracta-• ment. En aquests casos, l’alternativa de tractament és la combinació d’hidrala-zina i nitrats.Hiperpotassèmia.•

En cas de pautar una dieta baixa en potassi, cal tenir present que les sals baixes en sodi contenen més potassi i cal evitar els aliments rics en potassi.

Page 45: ITINERARI D’INFERMERIA - iNeurocampusformacion.viguera.com/cardio/media/IC_infermeria_cat.pdf · 2015-02-18 · 2 Insuficiència cardíaca. Infermeria La insuficiència cardíaca

44

Insuficiència cardíaca. Infermeria

Aliments rics en potassi (cal evitar-los en cas d’hiperpotassèmia)

Llet Condensada, en pols i sencera.

Cereals i fècules

Cereals integrals i els seus productes, per exemple pa integral, germen de blat, arròs i pastes integrals, flocs de civada, musli, segó.Llevat. Llegum sec (com ara mongeta blanca, llenties o cigrons), faves i pèsols.Patata fregida comercial, patata cuita amb pell.

Fruita

Plàtan, grosella, albercoc, raïm negre, alvocat, cireres, prunes, figa, coco, préssec.Fruita seca: albercoc, préssec, figa, dàtils, pruna seca, panses.Fruits secs: avellanes, ametlles, nous, cacauets, entre d’altres.Sucs de fruita concentrats.

Verdura Albergínia, col de Brussel·les, api cru, porro, espinacs, xampinyó, remolatxa, col crua, coliflor crua, endívia, blat de moro

BegudesCafè de més d’un minut d’infusió, cafè instantani, begudes amb cacau, brous i pastilles de brou condensat.Sucs de fruita i verdura preparats comercialment.

Varis Xocolata i productes amb cacau, melassa, pegadolça, toffees, sucre moreno

D’altra banda, entre els efectes dels diürètics hi ha l’augment de l’àcid úric en la sang. A més dels fàrmacs adients, s’aconsellarà una dieta baixa en purines, on s’evitin els aliments següents:

Aliments rics en purines (cal evitar-los en cas d’hiperuricèmia)

Grup I: carn, peix, formatge i ous

Fetge, ronyó, pedrer, cor, menuts, sopes fetes amb extracte de carn, cervell, caça i aviram (com ara llebre, ànec, oca).Embotits.Sardines, anxoves, arengada, mariscs i crustacis, ous, peix, seitons, verat.Formatge molt greixós.

Grup II: llet Llet condensada i nata.

Grup III: cereals i fèculesCereals integrals i els seus productes: pa integral, arròs i pastes inte-grals, flocs de civada, musli.Llegums secs: llenties, mongeta, cigrons, faves, pèsols.

Grup IV: verdura Espinacs, xampinyons, espàrrecs, coliflor.

Grup V: sucres i dolços Xocolata i cacau.

Grup VI: begudes Llevat de cervesa, begudes alcohòliques.

Page 46: ITINERARI D’INFERMERIA - iNeurocampusformacion.viguera.com/cardio/media/IC_infermeria_cat.pdf · 2015-02-18 · 2 Insuficiència cardíaca. Infermeria La insuficiència cardíaca

45

Insuficiència cardíaca. Infermeria

En general, s’aconsella:

Reduir la quantitat de carn i peix (uns 100 grams al dia). Menjar preferentment • ous, formatge magre i llet per a aconseguir l’aportació proteica diària.Reduir la quantitat de greix a la dieta (per exemple menjar amb menys oli, man-• tega, nata, llard, carns/formatges amb greix).

Idees clau

La hipotensió i la bradicàrdia són efectes secundaris habituals dels fàrmacs • utilitzats en els pacients amb IC. Si són asimptomàtiques, no caldrà tractar-les; si són simptomàtiques, cal avaluar el tractament farmacològic (i retirar els fàrmacs innecessaris) i separar les preses dels fàrmacs abans de retirar o reduir la dosi d’IECA o β-blocador.

La tos seca és un efecte secundari de l’IECA que apareix en un 10-20% dels • pacients. En ocasions, triga setmanes a fer-ho.

Els fàrmacs poden produir efectes secundaris i alguns d’aquests efectes es • poden detectar gràcies a l’analítica.

La restricció de certs aliments juntament amb els fàrmacs adients pot ajudar a • controlar determinats efectes secundaris com la hiperpotassèmia secundària als IECA o a l’espironolactona, així com la hiperuricèmia que poden provocar els diürètics.

Page 47: ITINERARI D’INFERMERIA - iNeurocampusformacion.viguera.com/cardio/media/IC_infermeria_cat.pdf · 2015-02-18 · 2 Insuficiència cardíaca. Infermeria La insuficiència cardíaca

46

Insuficiència cardíaca. Infermeria

Existeixen diferents qüestionaris validats en IC que permeten avaluar el grau d’impli-cació amb la malaltia per part dels pacients i la percepció del seu estat de salut.

D’entre ells en destaquen dos:

L’escala europea d’autocura o • European Heart Failure Self-care Behaviour Scale, que avalua la cura de la IC per part del pacient. Aquest qüestionari ajuda a saber si la tasca en educació sanitària que es duu a terme és efectiva i si el pacient segueix els consells sanitaris. El qüestionari de Minnesota (• Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire), que ajuda a conèixer la percepció de la qualitat de vida relacionada amb la IC. Cal tenir present que la IC és una de les malalties cròniques que més afecta la qualitat de vida per diversos motius, com la pròpia simptomatologia, les me-sures higienicodietètiques, els efectes secundaris dels fàrmacs i els possibles ingressos hospitalaris. Conèixer la qualitat de vida dels pacients i millorar-la és també un dels nostres objectius.

Objectius

Conèixer els principals qüestionaris utilitzats en IC.• Conèixer per a què serveixen els qüestionaris utilitzats en IC.•

El qüestionari Minnesota (Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire, MLWHF) serveix per avaluar la qualitat de vida dels pacients amb IC i consta de 21 ítems. Els aspectes que cal destacar d’aquest qüestionari són els següents:

Les respostes s’han de donar en relació amb la IC (per exemple, quan un pa-• cient contesta que no dorm bé a la nit ha de ser perquè presenti dispnea o nictúria, no per insomni).Les respostes han de fer referència a l’estat de salut de l’últim mes.• Les puntuacions de les respostes van de l’1 al 5. • La primera part del qüestionari (de la pregunta 1 a la 16) valora l’estat físic de • la persona i la resta (de la pregunta 16 a la 21), l’estat psíquic.

Mòdul 7. Escales específiques en IC

Page 48: ITINERARI D’INFERMERIA - iNeurocampusformacion.viguera.com/cardio/media/IC_infermeria_cat.pdf · 2015-02-18 · 2 Insuficiència cardíaca. Infermeria La insuficiència cardíaca

47

Insuficiència cardíaca. Infermeria

Com més puntuació, pitjor qualitat de vida.• És autoadministrat, encara que habitualment es fa amb ajuda.•

Qüestionari Minnesota

Page 49: ITINERARI D’INFERMERIA - iNeurocampusformacion.viguera.com/cardio/media/IC_infermeria_cat.pdf · 2015-02-18 · 2 Insuficiència cardíaca. Infermeria La insuficiència cardíaca

48

Insuficiència cardíaca. Infermeria

L’escala europea d’autocura o European Heart Failure Self-care Behaviour Scale in-dica el grau d’autocompliment de les mesures de control de la malaltia per part del pacient i es pot utilitzar en estadis inicials i al llarg del temps, fet que ajuda a valorar la tasca educativa i incidir en aspectes en què cal un reforç educatiu més gran.

L’escala consta de 12 ítems i la puntuació oscil·la entre els 12 punts (molt bona impli-cació) i els 60 punts (nul·la implicació amb la malaltia).

Pot ser autoadministrada per tal que el pacient sigui conscient del grau d’implicació que té en el control de la malaltia.

Page 50: ITINERARI D’INFERMERIA - iNeurocampusformacion.viguera.com/cardio/media/IC_infermeria_cat.pdf · 2015-02-18 · 2 Insuficiència cardíaca. Infermeria La insuficiència cardíaca

49

Insuficiència cardíaca. Infermeria

Escala europea d’autocura en IC

Idees clau

El qüestionari Minnesota ajuda a valorar la qualitat de vida del pacient fent • una valoració de l’estat físic i psíquic.

L’escala europea d’autocura ajuda a valorar el grau d’implicació del pacient en • la malaltia i a incidir en aspectes en els quals cal un reforç educatiu més gran.

Page 51: ITINERARI D’INFERMERIA - iNeurocampusformacion.viguera.com/cardio/media/IC_infermeria_cat.pdf · 2015-02-18 · 2 Insuficiència cardíaca. Infermeria La insuficiència cardíaca

50

Insuficiència cardíaca. Infermeria

L’abordatge de la IC és un autèntic repte present i de futur que ha determinat el desen-volupament en els últims anys de noves estratègies de tractament i abordatge per tal d’incidir en la seva morbimortalitat.

En aquest mòdul, es desenvoluparan aspectes d’atenció a la IC com ara la prevenció o l’atenció integral d’aquests pacients i altres alternatives de tractament recents que complementen la farmacoteràpia de la IC en grups molt seleccionats de pacients.

Altres alternatives de tractament en IC: • - resincronització cardíaca- desfibril·lador automàtic implantable (DAI)- tractament del dèficit de ferro

Aspectes de prevenció de la IC•

Alternatives d’atenció i gestió dels pacients amb IC: • - atenció integral i transversal del procés- proposta d’un model d’atenció a la insuficiència cardíaca en l’atenció primària

ALTRES ALTERNATIVES DE TRACTAMENT EN IC

Desfibril·lador automatic implantable

Les principals causes de mortalitat cardiovascular en pacients amb IC són la mort sobtada i la progressió de la malaltia (IC terminal). La utilització del Desfibril·lador Au-tomàtic Implantable (DAI) redueix la incidència de la mort sobtada.

Un desfibril·lador automàtic implantable (DAI) és un dispositiu semblant a un marca-passos que sensa de manera continuada el ritme cardíac. Si l’aparell detecta una arít-mia greu (taquiarítmia ventricular sostinguda), administra un xoc elèctric per aturar-la, restablir el ritme cardíac normal i evitar la mort sobtada.

Mòdul 8. Perspectiva de la IC

Page 52: ITINERARI D’INFERMERIA - iNeurocampusformacion.viguera.com/cardio/media/IC_infermeria_cat.pdf · 2015-02-18 · 2 Insuficiència cardíaca. Infermeria La insuficiència cardíaca

51

Insuficiència cardíaca. Infermeria

Un DAI conté dos elements bàsics:

Un generador que inclou una bateria i tots els circuits necessaris per emmagatze-1. mar el ritme, analitzar-lo i generar descàrregues elèctriques en cas que calgui.Un cable o cables que se situen en les cavitats cardíaques dretes (de manera que 2. l’elèctrode fixat al ventricle dret detecta l’activació ventricular).

La bateria del generador s’ha de recanviar cada cinc o set anys, depenent de les des-càrregues que faci; només cal canviar el generador (no els cables). Es recomana fer un control anual del dispositiu.

El DAI s’utilitza en pacients amb elevat risc de patir arítmies ventriculars mortals, entre ells els pacients amb IC que tenen la fracció d’ejecció del ventricle esquerre (FEVE) molt deteriorada. El DAI es pot associar a altres estratègies beneficioses de tracta-ment com la teràpia de resincronització cardíaca (TRC) i cada vegada més s’utilitzen combinacions de DAI i TRC associat en un mateix aparell.

Teràpia de resincronització cardíaca

En condicions normals, els ventricles es contrauen de manera uniforme i simultània (sincrònicament) però en determinats pacients hi ha un retard en la conducció intra-ventricular, el ventricle esquerre es contrau més tardanament que el dret i dóna lloc a una asincronia cardíaca durant la contracció. En aquests casos, el rendiment mi-ocardíac està disminuït perquè els ventricles es contrauen de manera desordenada (desincronitzada), a més de tenir una contractibilitat disminuïda. Aquesta asincronia queda reflectida en determinats paràmetres electrocardiogràfics com l’eixamplament del QRS (ja que la despolarització ventricular s’allarga en no produir-se de manera simultània) i ecocardiogràfics.

Mitjançant la teràpia de resincronització cardíaca (TRC) s’intenta que els ventricles es contraguin en el mateix moment per tal de millorar la funció del ventricle esquerre, el pronòstic i la qualitat de vida així com els símptomes dels pacients.

El resincronitzador no és més que un marcapassos que estimula ambdós ventricles (el dret i l’esquerre) alhora per tal d’evitar l’asincronia interventricular.

Page 53: ITINERARI D’INFERMERIA - iNeurocampusformacion.viguera.com/cardio/media/IC_infermeria_cat.pdf · 2015-02-18 · 2 Insuficiència cardíaca. Infermeria La insuficiència cardíaca

52

Insuficiència cardíaca. Infermeria

La TRC es pot associar en un mateix dispositiu a un DAI (TRC-D, teràpia de resin-crontizació associada a un desfibril·lador) o a un marcapassos (TRC-M, TRC amb funció de marcapassos). L’algoritme següent descriu el tractament actual seqüencial dels pacients amb IC sistòlica, que integra el tractament farmacològic i els dispositius comentats.

Page 54: ITINERARI D’INFERMERIA - iNeurocampusformacion.viguera.com/cardio/media/IC_infermeria_cat.pdf · 2015-02-18 · 2 Insuficiència cardíaca. Infermeria La insuficiència cardíaca

53

Insuficiència cardíaca. Infermeria

Tractament del dèficit de ferro

El ferro té un paper rellevant en el transport d’oxigen (com a component de l’hemoglo-bina) i del metabolisme de l’esquelet i el múscul cardíac (com a component d’enzims oxidatius i de les proteïnes de la cadena respiratòria), de manera que un metabolisme del ferro adequat és fonamental en les cèl·lules amb una elevada demanda d’energia com les cèl·lules cardíaques.

En aquest context, el dèficit de ferro té múltiples conseqüències clíniques no només relacionades amb l’eritropoiesi, ja que també afecta els mecanismes de consum ener-gètic dels cardiomiòcits.

Se sap que el dèficit de ferro és freqüent en pacients amb IC sistòlica i empitjora la condició física i cognitiva dels pacients, la qualitat de vida i s’apunta com un factor pronòstic.

El dèficit de ferro ve definit per una ferritina inferior a 100 mg/l o de 100-300 mg/l amb un índex de saturació de transferrina (IST) inferior al 20% i pot estar associat o no a anèmia (hemoglobina inferior a 12 g/dl en dones i inferior a 13 g/dl en homes).

Diversos estudis han evidenciat que els suplements de ferro endovenós en pacients amb dèficit de ferro (associat o no a anèmia) milloren la classe funcional dels pacients i la tolerància a l’exercici físic. Actualment, els suplements de ferro endovenós es con-sideren una altra alternativa de tractament en pacients amb IC i dèficit de ferro, tot i que les seves indicacions encara no estan definides en les guies de pràctica clínica.

PREVENCIÓ

La dificultat en el diagnòstic en fases molt inicials de la IC (quan el pacient té símp-tomes poc específics) és un repte per a l’atenció primària. Aquest fet provoca que habitualment només es controlin i es tractin els pacients simptomàtics, on el pronòstic de la malaltia és dolent. En aquest context, un dels punts clau en l’abordatge actual d’aquesta malaltia se centra en la prevenció i el diagnòstic precoç, ja que només en fases preclíniques o inicials es pot arribar a modificar la història natural d’aquesta pa-tologia.

Page 55: ITINERARI D’INFERMERIA - iNeurocampusformacion.viguera.com/cardio/media/IC_infermeria_cat.pdf · 2015-02-18 · 2 Insuficiència cardíaca. Infermeria La insuficiència cardíaca

54

Insuficiència cardíaca. Infermeria

L’atenció primària és el lloc idoni per fer activitats preventives, de control dels diferents factors de risc de la IC i de detecció precoç de casos. Detectar i tractar enèrgicament els factors de risc de la IC i sospitar de la malaltia en els pacients amb context de risc són algunes de les estratègies actuals per tal de disminuir la seva incidència.

La classificació per estadiatges, basada en els canvis estructurals i els símptomes, subratlla la importància de la prevenció i la detecció precoç de la IC, en incloure en un primer estadiatge totes aquelles malalties que s’associen a la possibilitat de desenvo-lupar una IC en el futur.

Aquesta classificació i la classificació funcional de la NYHA són les més utilitzades per conèixer la gravetat de la IC.

Page 56: ITINERARI D’INFERMERIA - iNeurocampusformacion.viguera.com/cardio/media/IC_infermeria_cat.pdf · 2015-02-18 · 2 Insuficiència cardíaca. Infermeria La insuficiència cardíaca

55

Insuficiència cardíaca. Infermeria

Estadiatge de la IC basat en els canvis estructurals i els símptomes

ESTADIATGE A

Absència de símptomes. Sense alteracions funcionals ni estructurals del pericardi, vàlvules o mio-cardi. Alt risc d’ICC per la presència d’altres malalties: HTA, diabetis, c.isquèmica, abús d’alcohol, fàrmacs cardiotòxics, AF de miocardiopatia.

ESTADIATGE B

Aparició de danys estructurals íntimament lligats al desenvolupament de la ICC, però sense símpto-mes clínics.

ESTADIATGE C

Clínica actual o prèvia d’ICC, amb anomalies estructurals subjacents.

ESTADIATGE D

Dany estructural, símptomes importants fins i tot en repòs tot i fer un tractament òptim. Cal una inter-venció especialitzada, des d’ingrés hospitalari fins a transplantament.

ATENCIÓ INTEGRAL I TRANSVERSAL DEL PACIENT AMB IC

La IC és una patologia abordada i tractada per múltiples especialitats, ja que és una malaltia crònica, amb molta comorbiditat associada i una població diana d’edat avan-çada.

Els models actuals de gestió d’aquesta patologia són diversos, ja que els pacients poden ser seguits per un únic equip format per un metge i un infermer fins a equips multidisciplinaris formats per diferents professionals (fins a arribar a les unitats d’insu-ficiència cardíaca).

L’atenció primària és un dels escenaris ideals per tractar i fer el seguiment d’aquests pacients, ja que pot donar continuïtat al procés assistencial, és accessible a la pobla-ció i té una visió global del pacient. En aquest sentit, hem de ser capaços de poder oferir una atenció de qualitat i individualitzada a cada pacient i utilitzar estratègies de seguiment i abordatge integral efectives.

Per altra banda, l’atenció d’aquests pacients hauria de ser transversal i multidireccio-nal, de manera que:

Page 57: ITINERARI D’INFERMERIA - iNeurocampusformacion.viguera.com/cardio/media/IC_infermeria_cat.pdf · 2015-02-18 · 2 Insuficiència cardíaca. Infermeria La insuficiència cardíaca

56

Insuficiència cardíaca. Infermeria

el pacient rebés la mateixa atenció independentment del lloc i de l’equip sanitari • que l’atengués (consulta d’atenció primària, consulta de cardiologia/medicina interna o unitat d’insuficiència cardíaca);el pacient fos atès en un o altre servei assistencial en funció del seu estat i ne-• cessitats en cada moment (atenció primària, cardiòleg extrahospitalari o unitat d’insuficiència cardíaca);el pacient pogués utilitzar tots els recursos disponibles en qualsevol moment • (com ara rehabilitació cardíaca, avaluació geriàtrica o psiquiàtrica).

Per acabar, adjuntem una proposta d’atenció al pacient amb IC a l’APS elaborada pels autors, que intenta oferir una visió integral del pacient i incloure tots els aspectes treballats en el curs.

Page 58: ITINERARI D’INFERMERIA - iNeurocampusformacion.viguera.com/cardio/media/IC_infermeria_cat.pdf · 2015-02-18 · 2 Insuficiència cardíaca. Infermeria La insuficiència cardíaca

57

Insuficiència cardíaca. Infermeria

Page 59: ITINERARI D’INFERMERIA - iNeurocampusformacion.viguera.com/cardio/media/IC_infermeria_cat.pdf · 2015-02-18 · 2 Insuficiència cardíaca. Infermeria La insuficiència cardíaca

58

Insuficiència cardíaca. Infermeria

Page 60: ITINERARI D’INFERMERIA - iNeurocampusformacion.viguera.com/cardio/media/IC_infermeria_cat.pdf · 2015-02-18 · 2 Insuficiència cardíaca. Infermeria La insuficiència cardíaca

59

Insuficiència cardíaca. Infermeria

Page 61: ITINERARI D’INFERMERIA - iNeurocampusformacion.viguera.com/cardio/media/IC_infermeria_cat.pdf · 2015-02-18 · 2 Insuficiència cardíaca. Infermeria La insuficiència cardíaca

60

Insuficiència cardíaca. Infermeria

Page 62: ITINERARI D’INFERMERIA - iNeurocampusformacion.viguera.com/cardio/media/IC_infermeria_cat.pdf · 2015-02-18 · 2 Insuficiència cardíaca. Infermeria La insuficiència cardíaca

61

Insuficiència cardíaca. Infermeria

Page 63: ITINERARI D’INFERMERIA - iNeurocampusformacion.viguera.com/cardio/media/IC_infermeria_cat.pdf · 2015-02-18 · 2 Insuficiència cardíaca. Infermeria La insuficiència cardíaca

62

Insuficiència cardíaca. Infermeria