ITU en la mujer y en la

embarazadaGRM

Octubre 2011

Definición

 Invasión de patógenos al urotelio acompañado de inflamación, puede ser alta o baja. Se clasifican como complicada o no complicada, en un rango de cistitis hasta urosepsis y en las sintomáticas y asintomáticas como lo es la bacteriuria

Complicación común durante la gestación (20%)

Urinary Tract Infections in Women, Med Clin N Am 95 (2011) 27–41

Factores de riesgo• Uretra corta de la mujer, además de la proximidad a la

vagina y recto

• Periuretral colonización por E.Coli fue encontrada en 46 a 90% de las mujeres , 14 días antes de los síntomas

• En 796 mujeres sexualmente activas observaron aumento del riesgo relativo de itu, además el uso de espermicidas, diafragmas y preservativos en el hombre.

• Antibióticos el mes previo y aumenta el riesgo de resistencia

Factores de riesgo• Predisposición familiar: Aumento en los receptores

para E Coli

• Estado estrogénico: Estos inducen PH acido y aumentan los lactobacilos

• POP de sling aumentan la incidencia, 1/3 reportan ITU los 3 1ros meses.

• Vivir en asilos, aumenta de 2.8% a 8.6 %

• Comorbilidades como anormalidades uro dinámicas, pobre estado neurológico o funcional

Factores de riesgo• Cateterización urinaria : Asoc. A altas tasas de

bacteriuria, en el 3 a 6 % en catéter, en 1 a 3 % en cateterización intermitente, incidencia de 7.7 % de itu en ptes de UCI

• Gestación en un FR para ITU alta, 25 a 40 % de las bacteriurias dllan ITU, además si tienen bajo nivel socioeconómico, anemia, diabetes, indigentes.

Fisiopatología• Ascenso de bacterias de la vaginal y el recto,

gram negativos y anaerobios

• E Coli es causa en el 85 % , tiene adhesinas tipo fimbrias y no fimbrias, tipo I y III, P, evaden el sistema inmune por translocación intracelular

Microbiología

• Enterobacterias: (90%)

• E. Coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter

• Otros gram negativos:

• Proteus mirabilis, Pseudomona aeruginosa, Citrobacter.

• Gram positivos:

• Estafilococo saphrophyticus, Estreptococo del grupo B

• Otros organismos:

• Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealyticum

EvaluaciónUroanálisis

• Citoquímico nos da un informe rápido de bacteriuria y piuria, La presencia de estereasa leucocitaria nos habla de inflamación y los nitritos son productos de la reducción del nitrato de la orina

• Importante descartar la presencia de células epiteliales vaginales

Citoquímico de Orina

Especificidad Sensibilidad

Esterasas leucocitarias

Nitritos

94 – 98 % 75 – 96 %

95 % 35 – 85 %

No reducen los nitritos:• Enterococo, Estafilococo saprophyticus, Acinetobacter

Nitritos falsamente negativos: orina muy diluida

Urocultivo• Gold estándar

• Su forma de recolección es crucial

• El crecimiento debe ser de 10(5)

• En cistitis puede haber crecimiento de 10 (2-4)

• Cuando se cateteriza el crecimiento de 100UFC o por punción supra púbica cualquier No de bacterias indican ITU

Radiológicos• Indicados en: Reinfección con la misma especie

bacteriana en intervalos cortos de tiempo, persistencia de la infección a pesar de adecuado tratamiento dirigido

• Ecografía renal y serie de Rx riñon-ureter vejiga son los estudios básicos

• En la presencia de masas o abscesos se podría realizar TAC o RM

Presentación clínica

• Colonización bacteriana del tracto urinario bajo sin signos o síntomas

• Cultivo mayor o igual a 105 UFC/mL de orina

• Un solo uropatógeno

• Progresa a pielonefritis 20 – 40 % (comparado con 1.8% en controles no bacteriúricas)

• ACOG: tamizar todas las embarazadas

Bacteriuria Asintomática

Asymptomatic bacteriuria in adults. Am Fam Physician 2006; 74: 985 - 90

Cistitis• Frecuencia , urgencia y disuria

• Puede ser tratada empíricamente ante la presencia de síntomas y uroanálisis positivo

• Ante FR de complicación o resistencia realizar urocultivo

• Diferenciar de uretritis y vaginitis

• 1/3 presentan recurrencia de los síntomas en 1 año

Pielonefritis• Síntomas de cistitis , dolor en el flanco, leucocitosis,

piuria y síntomas constitucionales o no.

• Siempre HC completa, EF, HLG, urocultivo

• Imágenes a quien persiste febril mas de 72 de adecuado tto antibiótico, sospecha de urolitiasis u obstrucción, diabético e inmunosuprimido.

• En paciente estable se puede dar tto ambulatorio con control de urocultivo al terminar antibiótico

Pielonefritis en el embarazo

Trimestres:• Primero: 4%• Segundo y tercer trimestre: 67% • Pos parto: 27%

• Riñón derecho: 50 %• Riñón izquierdo: 25 %• Bilateral: 25 %

UTI no resulta• Síntomas y bacteriuria persisten a pesar de tto

AB

• Recultivar y buscar causas anatómicas de la persistencia de los síntomas

• Usualmente es por resistencia o mala dosificación

• Cultivar directamente, ecografía y creatinina

• Si los síntomas persisten con urocultivo – realizar cistoscopia

Tratamiento• Cochrane tiene meta análisis donde mostro que

es igual de efectivo dar tto por 3 días, que regímenes mas largos en ITU no complicada

• Para ITU complicada debe ser por 7 a 10 días

TTO Pielonefritis• TMP-SMX: Resistencia hasta del 30 % en algunas

regiones de E.U• Efectivo contra estafilococo, esreptococo y

enterobacterias• Excelente penetración tisular• 800/160, 2 veces al día por 14 días

TTO Pielonefritis• Fluoroquinolonas : Resistencia hasta del 20 %• Tienen espectro amplio, eliminación urinaria y

alta penetrancia al tejido renal• Efectivo contra Estafilococos Aureus y

saprophyticos, enterobacterias incluyendo Pseudomona

• En lugares donde las resistencia sea menor a 10 % se puede usar ciprofloxacino 500 mg 2v/d

TTO Pielonefritis• Profilaxis :• Para pacientes con reinfecciones síntomaticas• Con urocultivo negativo• Dosis diaria de nitrofurantoina, cefalexina o TMP-

SMX por 6 meses y reiniciar si hay una nueva infección

• Profilaxis poscoital en mujeres que lo asocian a este evento o por periodos de mayor fcia coital

Tratamiento en el embarazo

Dosis Clase

Cefalexina

Antibiótico

Nitrofurantoína macrocristales

Nitrofurantoína monohidrato

Amoxicilina

Amoxicilina – Clavulanato

Ampicilina

Fosfomicina

B

B

B

B

B

B

B

500 mgs c/6 horas V.O.

100 mgs c/6 horas V.O.

100 mgs c/12 horas V.O.

500 mgs c/6 horas V.O.

500 mgs c/12 horas V.O.

500 mgs c/6 horas V.O.

3 gr V.O. D.U.

Tratamiento de la Bacteriuria Asintomática y cistitis

Urol Clin N Am 34; 2007: 35 - 42

Tratamiento de la pielonefritis en el embarazo

• Tratamiento antibiótico IV: hasta que la paciente esté afebril por 48 horas y mejoren los síntomas

• Urocultivo 1 semana después de completar el tratamiento

• Profilaxis antibiótica por el resto de la gestación y hasta 4 – 6 semanas pos parto

Antibiótico Precauciones

Betalactámicos • Disminuyen su concentración plasmática 50%• Incremento en resistencia de E.Coli

Nitrofurantoína • Pobre actividad contra: proteus, klebsiella, enterobacter y pseudomona• Anemia hemolítica fetal por deficiencia de G6PDH en la madre (0.0004%)

Aminoglicósidos Riesgo teórico de ototoxicidad y nefrotoxicidad fetal

Sulfonamidas Riesgo teórico de defectos del tubo neural, hiperbilirrubinemia neonatal y kernicterus

Trimetoprim Riesgo teórico de defectos del tubo neural (efecto inhibitorio sobre el metabolismo de los folatos)

Tratamiento Antibiótico

Urology 2.010; 76(2): 453 – 60Eur J Clin Invest 2.008; 38 (S2): 50 - 57

Antibiótico Contraindicaciones

Fluoroquinolonas Altera el desarrollo del cartílago fetal

Eritromicina Puede causar colestásis materna

Cloranfenicol Síndrome del niño gris

Tetraciclina Puede causar defectos óseos y de los dientes

Tratamiento Antibiótico

Urology 2.010; 76(2): 453 – 60 Eur J Clin Invest 2.008; 38 (S2): 50 - 57

Antibiótico Dosis Clase F.D.A

Ceftriaxona 2 g IV c/24 horas B

Ampicilina-sulbactam 3 g IV c/6 horas B

Piperacilina 4 g IV c/8 horas B

Aztreonam ** 1 g IV c/8 – 12 horas B

Ticarcilina – Clavulanato 3.1 g IV c/6 horas

Imipenem – Cilastatina 250 – 500 mg IV c/6 – 8 horas C

Piperacilina – Tazobactam* 3.375 g IV c/6 – 12 horas B

Tratamiento de la Pielonefritis

* Esquema recomendado si se sospecha Enterococo** Puede ser usado si hay alergia a los Beta Lactámicos

Drugs 2.010; 70 (13):1.643 – 55

Seguimiento• Urocultivo mensual

• Profilaxis por el resto del embarazo

• Pacientes con antecedente de ITU o anomalias del tracto urinario , la tamización debe ser repetida en cada trimestre.

Gracias