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IntroduccIón

Cada vez aparecen mas reportes de procedimientos realizados por vía laparoscópica sobre el páncreas. Está perfectamente consolidado el manejo laparoscópico del seudoquiste de páncreas en cualquiera de sus variantes: drenaje cisto-yeyunal, cisto-gástrico. También está re-portado el manejo de las pancreatitis por vía laparoscó-pica. En las pancreatitis agudas se realizan drenajes, lava-dos, tomas de muestras, manejo biliar, necrosectomías, derivaciones, etc.

En las pancreatitis crónicas están descritos procedi-mientos de drenajes tipo Duval y Puestow.

En cáncer de páncreas está también aceptado el esta-diaje laparoscópico de algunos pacientes. Puede acom-pañarse de toma de biopsias, ecografía laparoscópica y algunos procedimientos paliativos: neurolisis, derivación bilio-digestiva y/o gastro-entérica.

En cuanto a resecciones se refiere, cada vez se publi-ca más sobre el manejo laparoscópico de insulinomas (Enucleaciones y resecciones) y las resecciones de cola de páncreas. Algunos incluso piensan que se podría estar hablando del abordaje laparoscópico de estas patologías como el gold standard9.

Abordar el páncreas por laparoscopía exige conocer algunos aspectos técnicos y contar con un mínimo de infraestructura para poder realizarla en forma exitosa y segura.

En el presente capítulo excluimos los aspectos técni-cos del manejo laparoscópico de la pancreatitis (aguda y crónica), los pseudoquistes pancreáticos y los procedi-mientos paliativos en cáncer de páncreas.

GeneralIdades

Para abordar, exponer y presentar el páncreas es con-veniente conocer y dominar algunos procedimientos la-paroscópicos abdominales:

1) Movilización del ángulo esplénico del colon.2) Ingreso a la transcavidad de los epiplones (Tanto

por epiplón mayor como por el epiplón menor). Liberar adherencias y exponer la superficie anterior del páncreas, habituarse a sus límites y relaciones con órganos vecinos.

3) Manejo de grandes vasos: tanto arteriales como ve-nosos.

4) Esplenectomía.5) Adrenalectomía izquierda.

Aspectos técnicos

1) Preparación:La cirugía del páncreas por vía laparoscópica comien-

za mucho antes que el momento en que se incide la piel con el bisturí.

Es conveniente colocar la vacuna antineumocócica polivalente y anti Hemophilus influenza por los menos 15 días antes de la cirugía. Este es el tiempo necesario para acumular una cantidad adecuada de anticuerpos. Esta precaución es recomendada sobre todo para resec-ciones de cuerpo y cola de páncreas, donde es factible complementar la cirugía con una esplenectomía por di-versas razones.

Hay que verificar que se cuenta con todos los recursos logísticos necesarios, tanto humanos como materiales.

La ubicación de la lesión es parte de la preparación del paciente. Se debe hacer el esfuerzo máximo para tener la localización precisa de la lesión en el preoperatorio. (Figs. 1, 2 y 3).

Resecciones pAncReáticAs poR víA lApARoscópicA

José M. de VInateaServicio de Cirugía General Nro. 4. Departa-mento de Cirugía General. Hospital Nacional Guillermo Almenara de Lima, Perú. Presidente de la Sociedad Peruana de Cirugía Endoscópica.

VINATEA J; resecciones pancreáticas por vía laparoscópica.Cirugía Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; IV-488, pág. 1-16.

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Fig 1. Ubicación preoperatoria de la lesión: Insulinoma de cabeza del páncreas.

Fig 2. Ubicación preoperatoria de la lesión: Insulinoma de cuerpo del páncreas

Fig. 3. Ecografía: Insulinoma del uncinado.

Hay muchos recursos para ubicar la lesión antes de la cirugía y precisar sus límites, relaciones con vísceras y vasos sanguíneos, resecabilidad, estadiaje, ganglios, etc.

Los estudios más importantes son los de imáge-nes: Ecografía, TAC, ERCP, RMN, TEM, arterio-grafía, dosaje de diversas sustancias en vena esplénica para”regionalizar”la lesión, laparoscopía, etc.

La decisión de aplicar uno u otro recurso dependerá del juicio médico y de la logística Institucional.

En los casos donde no se hubiera podido ubicar la lesión antes de la cirugía, es mandatario la ubicación in-traoperatoria de la misma. Los recursos laparoscópicos son: visualización directa, ultrasonido transoperatorio, palpación vía HALS (Hand Assisted Laparoscopic Sur-gery) o palpación vía conversión. Las resecciones a cie-gas ya no deben ser realizadas.

En resumen, las lesiones pancreáticas deben ubicarse IDEALMENTE en el preoperatorio, pero NECESA-RIAMENTE en el transoperatorio.

2) Material• Óptica:Angulada• Tijeraultrasónica,Ligasure,Tissue-Link• Suturamecánica• Ecógrafo• Sistema HALS (Hand Assisted Laparoscopic

Surgery)

3) Posición del pacienteEl paciente puede colocarse tanto en decúbito dorsal

como lateral derecho, dependiendo de la parte del pán-creas que se abordará.• Cabezadepáncreas:Decúbito-dorsal• Cuerpodepáncreas:Decúbito-dorsal• Coladepáncreas:Decúbitolateralderecho

El paciente en decúbito lateral derecho debe estar ade-cuadamente fijado a la mesa para evitar caídas o desliza-mientos con los diferentes cambios posturales. Debe de protegerse las prominencias óseas y evitar compresiones nerviosas. (Fig. 4)

Fig. 4. Posición de decúbito lateral derecho (de preferencia en lesio-nes ubicadas en la cola del páncreas)

características del decúbito lateral derecho.a.-La instalación del neumoperitoneo (cerrado y abier-

to) tiene algunas características especiales. En esta posi-

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ción la perpendicularidad del paciente es diferente a la de la mesa de operaciones. Si se instalara el neumoperi-toneo de la forma usual, es decir perpendicular a la mesa, lo que se obtiene es un ingreso tangencial al paciente. La manera correcta debe ser ingresar perpendicular al pa-ciente. Esto se puede complementar colocando la mesa en un lateral izquierdo forzado, tratando de”simular”que estuviera en decúbito dorsal.

De igual forma, las maniobras de levantamiento de la pared abdominal deben hacerse en sentido perpendicu-lar al paciente.

La presión inicial intraabdominal en esta posición sue-le ser algo mayor.

b.-La exploración de la cavidad abdominal es muy li-mitada por el desplazamiento visceral aún con una ade-cuada presión de trabajo. Esto se agrava en el paciente obeso.

c.-En esta posición, el ombligo no es el mejor lugar para colocar la óptica por la misma razón del desplaza-miento visceral.

d.-El lavado abdominal en esta posición, debe hacerse con bolos de escaso volumen para ser aspirado rápida-mente. Si no se hace así, lo que se consigue es que la solución empleada se desplazará hacia las zonas de decli-ve impidiendo su recuperación. Probablemente no hay consecuencias importantes al dejar solución salina en la cavidad abdominal pero definitivamente va a interferir con la interpretación de la presencia de líquido libre en cavidad en una eventual evaluación de alguna complica-ción en el postoperatorio.

e.-Esta posición no es la más sencilla para colocar las piezas operatorias en una bolsa. Se recomienda que las biopsias o piezas operatorias se coloquen precozmente en bolsas para evitar el desplazamiento de las mismas hacia el lado opuesto del abdomen donde su ubicación puede ser difícil.

f.-Es una mala posición para colocar sondas nasogás-trica o vesical, las cuales deben ser colocadas antes de posicionar al paciente, del mismo modo que los catéteres vasculares y otros elementos de monitorización aneste-siológica.

4) Movimiento de mesaEn cirugía laparoscópica se utiliza mucho los dife-

rentes movimientos de la mesa de operaciones. En la cirugía del páncreas, estos movimientos son funda-mentales. Los cambios de posición sirven no solo para conseguir el desplazamiento visceral sino también para poder visualizar y abordar lugares y estructuras inabor-dables en la posición previa. Es, a veces, la alternativa al cambio de lugar de la óptica o a la colocación de un trocar extra. El mejor segundo ayudante es”la ley de la gravedad”.

• Trendelemburg: Es la posición adecuada paraexplorar el páncreas a través del mesocólon transverso• Trendelemburg invertido (Fowler): Es la posi-

ción de”trabajo”, la cual con una adecuada suspensión del estómago, permite la mayoría de procedimientos so-bre el páncreas. • Lateralesderechooizquierdo.

5) Posición del cirujano• Sielpacienteseencuentraendecúbitodorsal,el

cirujano puede localizarse entre las piernas del paciente (Técnica Francesa) o hacia la derecha de la mesa.• Sielpacienteseencuentraendecúbitolateralde-

recho, el cirujano se localiza a la derecha de la mesa de operaciones.

6) Instalación del neumoperitoneo:Son aplicables los métodos cerrados (Aguja de Veress)

y abierto (Trocar de Hasson). La técnica empleada de-penderá de cada paciente y de lo que el cirujano haga mejor.

La presión intraabdominal debe ser la MENOR con la que se obtenga la MAYOR exposición.

7) trócares• Número:El menor número con el que se obtenga la mayor ex-

posición: Usualmente de 3 á 5 trócares• Ubicación:Si el paciente está en decúbito dorsal el primer trócar

se coloca en ombligo, de 10mm (Óptica).El segundotrócar de 5mm en cuadrante derecho, el tercero de 10mm en flanco izquierdo para mano derecha del cirujano. El cuarto el epigastrio de 5mm para que el ayudante levante el estómago. Este último puede sustituirse por un punto transfixiante percutáneo que levante el estómago a tra-vés de la curvatura mayor. Uno opcional en hipocondrio izquierdo para el ayudante. (Fig. 5).

Fig. 5. Colocación de trócares. Decúbito Dorsal

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Si el paciente está en decúbito lateral derecho el pri-mer trocar se coloca en el cuadrante superior izquierdo de10mm(Óptica).Elsegundode5mmenepigastrioyel tercero de 10-12 mm. en flanco izquierdo. Opcional uno en epigastrio de 5mm para el ayudante. (Fig. 6)

Fig. 6. Colocación de trócares. Decúbito Lateral Derecho

tecnIca oPeratorIa: asPectos Generales

visuAlizAción del páncReAs

Existen dos opciones: Ingresando a través de la trans-cavidad de los epiplones o a través del espacio infra-mesocólico.

El ingreso a la transcavidad puede realizarse a través del epiplón menor (Gastro-hepático) (Fig. 7) del epiplón mayor (Gastro-cólico) (Fig. 8).

La selección dependerá de la ubicación del páncreas y de la lesión.

Fig. 7. Exploración de páncreas por curvatura menor.

Fig. 8. Exploración de páncreas por curvatura mayor.

Fig. 9. Enucleación. Ubicación transoperatoria de la lesión (Insuli-noma de cola de páncreas).

El abordaje por el epiplón menor debe ser amplio pero respetando el nervio de Latarjet. El abordaje por el epiplón mayor debe hacerse respetando el arco de los vasos gastroepiploicos y sin seccionar los vasos cortos en la medida de lo posible. Si no se seccionan los vasos cortos, es factible mantener la indemnidad esplénica aún con sección de la arteria y vena esplénica, en caso contra-rio habría que realizar una esplenectomía concomitante.

Fig. 10. Pequeño infarto esplénico obtenido durante resección de tumor de cola de páncreas

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disección RetRopAncReáticA

Luego de ingresar a la transcavidad, se busca el bor-de inferior del páncreas. En algunos casos el lími-te es impreciso, sobre todo en obesos. En estos casos, la”palpación”instrumental puede ayudar. Se incide con hookotijerapordebajodelbordeinferiorysecontinúala disección retropancreática con instrumental romo (Irri-gador, grasper, Maryland) y cortante (ultrasónico, tijera). Debe mantenerse en el plano adecuado para no ingresar a la zona retroperitoneal profunda, ni muy superficial que lesione la cápsula pancreática o la vena esplénica. Esta di-sección es de alrededor de 3cm, luego de la cual se ubica la vena esplénica primero y la arteria después. Con ma-niobras combinadas por detrás y delante del páncreas, se debe”calzar”el mismo con una cinta umbilical o un dren penrose. Levantando el páncreas se completa con relativa facilidad la disección posterior haciendo hemostasia con monopolar, ultrasónico o ligasure.

Hay que ser cuidadosos para evitar la lesión de la vena esplénica, la cual puede estar fácilmente visible o en otros casos cubierta parcialmente por parénquima pan-creático.

sección del páncReAs

La sección del parénquima pancreático se inicia en el borde inferior y puede ser realizada de diferentes for-mas: Con sutura mecánica (endograpadora), monopolar, bipolar, ultrasónico, ligasure, tissuelink, sutura-corte-sutura.

Cada una de estas alternativas tiene ventajas y desven-tajas. A veces, el sistema de coagulación-sección es bue-no, pero el instrumento que lo aplica no es el adecuado en determinada circunstancia. Lo recomendable es tener acceso a todas y usarlas combinadamente según cada caso en particular.

Durante la sección hay que tener presente constan-temente la ubicación de los vasos esplénicos para evitar lesionarlos.

Si se visualiza el conducto de Wirsung, lo conveniente es manejarlo en forma independiente, ya sea con clips, sutura transfixiante o ligadura. El material a utilizar debe ser no reabsorbible.

MAnejo de gRAndes vAsos

Los vasos esplénicos pueden ser manejados de diver-sas maneras.

Con endograpadora de carga vascular, en forma in-dependiente la arteria de la vena, o en forma conjunta.

Es factible realizarlo con Ligasure con o sin comple-mento de clips.

Con ligadura y nudos intracorpóreos, en forma inde-pendiente la arteria de la vena. Si se realiza una ligadu-ra en conjunto, es factible la formación de una fístula arterio-venosa.

Con clips, los cuales pueden ser los convencionales o detipohemolock.

Se recomienda que el clipaje sea triple en la porción proximal y doble en la distal. La forma de clipado reco-mendada es de afuera hacia adentro por razones de segu-ridad. El corte de los vasos debe hacerse sin coagulación (“En frío”). (Fig.11).

Fig 11. Adecuado clipado de grandes vasos

Los muñones vasculares importantes pueden cubrir-se con ligamento falciforme para evitar hemorragias en casodefístulapancreática,comodescribeSakamoto10.

MAnejo del Muñón pAncReático

Hay diferentes opciones 1. dejarlo libre: Es una alternativa muy arriesgada,

debería reservarse para situaciones muy particulares. En algunos casos de esplenectomía laparoscópica se puede encontrar porciones pequeñas de cola de páncreas invo-lucradas íntimamente con el hilio esplénico o con la cáp-sula esplénica. En estos casos se procede a resecciones de segmentos muy pequeños de parénquima pancreáti-co, pudiendo dejarse la superficie cruenta (muñón), en forma libre. Esto mismo puede aplicarse en forma selec-tiva en algunos casos de biopsias pancreáticas o enuclea-ciones de pequeños insulinomas.

2. derivación digestivas: Es el procedimiento ideal en casos de resecciones cefálicas (Duodenopancrea-tectomía), centrales (una o dos anastomosis) o cauda-les (Operación de Duval). Estas derivaciones pueden ser hechas con intestino o estómago. Pueden ser en asa simple o con asa desfuncionalizada. Pueden ser únicas o múltiples. También pueden ser mucosa a mucosa (tér-mino-lateral) o con intusucepción (término-terminal). Se puede o no usar tutores.

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3. ligadura simple o endoloop: Es uno de los pro-cedimientos más simples para manejar muñones distales. Pueden ser únicos o dobles y el material que se reco-mienda es no reabsorbible.

4. sutura: También es aplicable a muñones distales y se recomiendan los puntos en “U”o de colchonero. El ma-terial debe ser no reabsorbible y el nudo intracorpóreo. Está descrito también en el muñón proximal de la porción distal del páncreas en algunas pancreatectomías centrales y en algunos casos de control de daño por trauma.

5. sutura mecánica: Es probablemente el sistema más sencillo y más rápido. Es aplicable en las zonas pan-creáticas delgadas. Se recomienda complementarlo con algún o algunos otros sistemas: sutura, endoloop, cola biológica, etc. Hay que seleccionar el grosor de las gra-pas adecuado. La consistencia del parénquima interviene en el éxito de la endograpadora.

Hay que recordar que hay un componente de “aplas-tamiento” tisular durante su aplicación en vísceras só-lidas. Las consecuencias de este aplastamiento no han sido plenamente estudiadas pero debe acompañarse de algo de necrosis que podría afectar la estabilidad de las grapas.

Probablemente será el método de elección cuando se diseñen dispositivos específicos para vísceras sólidas.

MAnejo del conducto de WiRsung

Si durante la sección del parénquima se logra visua-lizar el conducto pancreático, es conveniente un mane-jo individualizado ya sea con un punto de sutura trans-fixiante o con la colocación de un clip.

Otras formas:En el muñón pancreático puede colocarse un segmen-

to de epiplón (5), un parche intestinal, parche de liga-mento redondo, cola biológica, malla reabsorbible, gel-foam, acrílico, etc.

pAsos FinAles

1. embolsado: La pieza operatoria debe extraerse dentro de una bolsa. Si el paciente está en decúbito late-ral, el embolsado debe ser precoz para evitar desplaza-mientos incómodos de la pieza operatoria por efectos de la gravedad. Debe evitarse la fragmentación de la pieza operatoria para un mejor estudio patológico.

2. lavado y revisión de hemostasia: En cirugía pancreática resectiva es muy importante realizar un ade-cuado lavado de la zona operatoria, no solo para aspirar sangre y detritus sino el jugo pancreático rico en ami-lasas. La recuperación del líquido de lavado debe ser lo más completa posible para evitar interferencias diagnós-ticas en el postoperatorio. Si el paciente está en decúbito

lateral, la irrigación y aspiración debe coordinarse de tal manera que se evite la migración del líquido de lavado hacia las zonas de declive. En el aspirado hay que tener presente evitar movilizar accidentalmente los clips.

Durante la hemostasia hay que tener presente los gran-des vasos para evitar lesionarlos. Hay que tener presente el uso de electrocauterio cercano al diafragma porque se pueden producir contracciones violentas del mismo, con la consiguiente lesión si es que hay algún instrumento cortante cerca.

3. drenaje: El tema de drenaje en cirugía abdomi-nal usualmente es controversial. Sin embargo hay que precisar que en la cirugía resectiva de páncreas siempre existe la posibilidad de una fístula, la cual en ausencia de drenaje puede obligar a una reintervención.

El drenaje debe ser considerado como opcional.De preferencia usar los sistemas cerrados y no debería

drenarse por razones de sangrado.4. Verificación de la indemnidad esplénica: Al fi-

nalizar la cirugía, es conveniente evaluar la superficie es-plénica para ver si hay alguna zona de infarto.

En presencia de infarto esplénico las alternativas son: No hacer nada, esplenectomía parcial, esplenectomía to-tal.

Estas diferentes decisiones deberán ser tomadas en función de diferentes criterios:• Lamagnitud del infarto:Mientrasmas peque-

ño sea el infarto es más factible simplemente el control. (Fig. 10). Mientras mas extenso, la resección es mas pro-bable (Figs. 21 a 25).• Laedaddelpaciente:Lospacientesmásjóvenes

deben ser manejados más conservadoramente en la me-dida de lo posible. • Vacuna: Si el paciente no fue vacunado en el

preoperatorio con la debida anticipación, es conveniente evitar la esplenectomía total.• Enfermedades concomitantes: La presencia de

alguna enfermedad infecciosa crónica debe ser evaluada para tomar la decisión de una esplenectomía total ya sea laparoscópica o convertida.• Recursos:Laausenciadeinstrumentosohabili-

dades podrían impedir una esplenectomía parcial tanto laparoscópica como por cirugía convencional.

Un infarto esplénico puede ser manejado conserva-doramente. La evolución mas temible es el absceso es-plénico, lo que obligaría, ahora sí, a una resección total o parcial3, la cual podría ser por vía laparoscópica o con-vencional.

Evaluar si el infarto esplénico se está convirtiendo en absceso no es muy sencillo. Desde el punto de vista clíni-co son semejantes: El infarto produce dolor en hipocon-drio izquierdo, el cual usualmente es de gran intensidad

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y requiere de narcóticos. Generalmente es proporcional a la magnitud del infarto: Mas zona infartada produce más dolor.

El infarto esplénico puede producir fiebre y leucocito-sis aún sin infección. Además, puede haber presencia de líquido periesplénico de tipo inflamatorio en los estudios por imágenes y eventualmente también derrame pleural izquierdo.

En una evolución favorable el dolor, fiebre y leucoci-tosis comienza a disminuir según van pasando los días (3-5 días), hasta desaparecer. En una evolución desfa-vorable, esto no ocurre y se añade imágen con nivel hi-droaéreo en el parénquima esplénico.

tIPos de reseccIones

enucleAción

Es la resección más simple. Se trata realmente de una”tumorectomía”. Reservada para tumores benignos y encapsulados. El modelo clásico es el insulinoma pan-creático (Figs. 12 a 16).

Fig. 12. Disección roma retro-pancreática. Enucleación de un insu-linoma de la cola.

Fig 13. Sección del parénquima con monopolar.

Fig. 14. Resección del tumor.

Fig. 15. Sutura del lecho pancreático.

Fig 16. Resultado final del lecho quirúrgico.

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Una vez localizado el tumor y verificada la relación con estructuras vasculares, canaliculares (Wirsung, colédoco) y viscerales, se procede a exponer adecuadamente el tumor. Se incinde el parénquima pancreático cercanamente al insu-linoma, manteniéndose en el plano adecuado entre cápsula y parénquima. Esta disección usualmente es cortante (Tije-ras,hook,ultrasónico,etc),alternándolocondisecciónroma(Pinzas, irrigador, torunda, etc.). Se debe realizar hemostasia preventiva hasta conseguir la enucleación completa. Depen-diendo de la localización, el lecho puede o no ser suturado y drenado. La pieza quirúrgica debe extirparse en una bolsa.

En algunos casos de localización compleja (Cara pos-terior de cabeza de páncreas, proceso uncinado y otros), puede usarse el dispositivo mano-asistida (HALS).

Resección de colA del páncReAs

alternativas:Sin sección de vasos esplénicos y sin esplenectomíaCon sección de los vasos esplénicos y sin esplenectomíaCon esplenectomía parcialCon esplenectomía total

El enfoque quirúrgico para una pancreatectomía distal laparoscópica por patología benigna debe ser inicialmen-te el de realizar una pancreatectomía distal sin sección de los vasos esplénicos y sin esplenectomía. Si no es factible por el tamaño, localización u otra razón, la siguiente al-ternativa debería ser la de realizar una pancreatectomía distal con sección de los vasos esplénicos pero sin es-plenectomía (Preservando los vasos cortos (Técnica de Warshaw)13. Si tampoco esto es posible por presencia de un infarto esplénico masivo, la alternativa obvia es la de pancreatectomía distal con esplenectomía total. Sin em-bargo, puede observarse solo un pequeño infarto esplé-nico y que no sea necesaria ninguna resección del bazo o un infarto esplénico importante que significaría una pancreatectomía distal con esplenectomía parcial lapa-roscópicas. Esta asociación también puede realizarse en caso de patología benigna de cola de páncreas en íntimo contacto con el polo inferior del bazo. (Fig. 17).

Fig. 17 TAC (Tumoración quística de cola de páncreas).

Ubicada la lesión y sus relaciones (Ver figs. 18 a 26), a través del epiplón mayor (Sin seccionar vasos cortos), se procede a una adecuada exposición. Se diseca en forma roma la cara posterior del páncreas hasta identificar la vena esplénica. Se ataca el borde superior del páncreas para ubicar la arteria esplénica y”calzarla”con una cinta umbilical y liberarla del páncreas. Se completa la disec-ción superior con la retropancreática, creando una gran ventana a este nivel. Si la vena esplénica no está muy adherida al páncreas, se maneja de forma parecida a la arteria esplénica. Si la vena está muy involucrada al pa-rénquima pancreático, es mejor continuar con la sección del páncreas con cualquiera de las técnicas expuestas anteriormente (Monopolar, bipolar, ultrasónico, Tissue-link,Ligasure,etc.).Sepuedencolocarpuntosdesuturacomplementarios.

Fig. 18. Ecografía laparoscópica por tumoración en la cola del pán-creas.

Fig. 19. Nivel de sección de páncreas.

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Fig. 20. Inicio de sección de páncreas con ultrasónico.

Fig. 21. Termina sección de páncreas a nivel de vena esplénica. Se observa infarto esplénico amplio.

Fig. 22. Disección de páncreas paralelamente a vena esplénica.

Fig. 23. “Marcado”de nivel de sección en bazo.

Fig 24. Sección de parénquima esplénico con monopolar.

Fig. 25. Se observa lecho esplénico con gelfoam y muñón pancreá-tico.

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Fig. 26. Pieza operatoria (Cola de páncreas, quiste y parte de bazo).

Se continúa la disección hasta llegar a la vena esplénica. A éste nivel, se cambia la dirección de la disección para continuar paralelamente a la vena y en sentido caudal pan-creático. Esta disección se favorece traccionando la zona caudal del páncreas hacia abajo mientras un ayudante trac-ciona gentilmente los vasos esplénicos hacia arriba.

Completada la disección de la cola de páncreas, se in-dependiza del bazo y se introduce la pieza operatoria en una bolsa. Posteriormente se maneja el muñón pancreá-tico con sutura en “colchonero”o endoloops. Se verifica la indemnidad esplénica, se lava la zona y se coloca un drenaje cerrado.

En caso de necesidad de ligar los vasos esplénicos, el procedimiento es algo más sencillo porque no hay que separar los vasos esplénicos del páncreas sino de las sim-plemente de las estructuras vecinas.

Si hay que complementar con esplenectomía total, éstadebeserhechaenblock.Comoyaestánligadoslosvasos esplénicos, solamente hay que liberar los ligamen-tos espleno-cólico, espleno-renal y freno-esplénico. La sección de los vasos cortos se realiza con Ligasure o ul-trasónico.

Si hay que realizar una esplenectomía parcial, ésta debe realizarse tambiénenblock, seccionandoelbazoen la zona de infarto, con monopolar, ultrasónico, tissu-link,etc.

Terminada la sección del bazo, se realiza la hemostasia del lecho esplénico y extracción de la pieza operatoria en una bolsa.

PancreatectoMía central o MedIal

El objetivo es el de preservar la mayor cantidad de tejido pancreático sano, para mantener una adecuada función endocrina fundamentalmente y exocrina acce-soriamente (Ver figs. 27 a 37).

Debe reservarse para patología benigna ubicada en el cuerpo del páncreas.

Puede ser realizada con o sin sección de los vasos es-plénicos. Puede complementarse con derivación digestiva o no. La derivación puede hacerse con intestino o con es-tómago4-12.

Ubicada la lesión y sus relaciones, a través del epiplón menor o mayor, se procede a una adecuada exposición, sin seccionar vasos cortos. Se suspende el estómago (Con una pinza, separador o puntos de sutura) y se libera un adecuado margen proximal y distal. Se verifica que quedará una porción significativa de parénquima pancreático no tumoral distal.

Fig. 27. Pancreatectomía central. Ubicación de la lesión por curva-tura menor.

Fig. 28. Disección posterior y observación de vena esplénica.

Fig. 29. Calzado del páncreas y ubicación del nivel de sección distal.

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Fig. 30. Inicio de sección del páncreas con monopolar.

Fig. 31. Disección e individualización del conducto de Wirsung

Fig 32. Arteria y vena esplénicas con pequeño puente de tejido pan-creático

Fig 33. Identificación del borde de sección proximal del páncreas.

Fig 34. Sección del borde proximal con GIA.

Fig 35. Sutura de refuerzo del borde proximal (Fondo: Porta).

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Fig 36. Pancreato-gastro anastomosis.

Fig 37. Resultado Final

Se puede iniciar la disección distalmente al tumor con un margen adecuado. Se diseca la parte posterior del páncreas en forma roma y cortante hasta ver la vena esplénica. Por el borde superior del páncreas se ubica y calza la arteria esplénica. Si es factible, se libera la vena esplénica. En caso contrario, se procede a seccionar el páncreas con las opciones anteriormente descritas, hasta llegar a la vena. A éste nivel se cambia el sentido de la disección de haber sido perpendicular a la vena se con-vierte en paralela a la misma, de derecha a izquierda. Se realiza tracción vascular hacia cefálico (Superior) y tu-moral hacia caudal (Inferior).

Se repite la maniobra a nivel del cuello pancreático, di-secando la cara posterior del páncreas y si se ha logrado una adecuada separación de la vena esplénica, se puede seccionar el páncreas con sutura mecánica y completar la extirpación. El borde pancreático proximal se puede reforzar con puntos de sutura en”U”(“Colchonero”).

El borde pancreático distal se maneja con sutura (Poco recomendable) manteniendo la función endocrina mas no así la exocrina, o con una derivación digestiva (Recomendable). Esta derivación puede hacerse con in-testino en Y de Roux o con estómago.

Si no es posible preservar los vasos esplénicos, el pro-cedimiento es algo más sencillo. Luego de disecar la cara posterior del páncreas, distalmente al tumor, se liga y sec-ciona la arteria esplénica. Luego de seccionar el parén-quima pancreático, se procede a ligar y seccionar la vena esplénica. Traccionando el cuerpo del páncreas hacia la derecha, se diseca su cara posterior hasta llegar al cuello del páncreas. La arteria y vena vuelven a ser ligadas a éste nivel. El páncreas es seccionado con sutura mecánica y re-forzado con sutura manual. El borde distal del páncreas es manejado de la misma manera que sin haber seccionado los vasos esplénicos. Se verifica la indemnidad esplénica, se lava y se coloca un drenaje cerrado.

duodenoPancreatectoMía

Luego que Gagner3 demostrara que era factible de rea-lizarse este procedimiento por vía laparoscópica, hubo un gran escepticismo sobre el futuro de éste abordaje. Esto se reflejó en las pocas publicaciones vinculadas al tema. Sin embargo, recientemente se nota un renovado interés y aparecen varias publicaciones, algunas de las cuales con importantes casuísticas y excelentes resulta-dos8-2. Probablemente se deba al desarrollo de nuevos instrumentos y habilidades.

Esta técnica debe reservarse para determinados cen-tros y para pacientes seleccionados.

La resecabilidad debe precisarse en el preoperatorio (Creo que es el criterio de selección mas importante). Sin embargo, con la visión laparoscópica, ecografía transoperatoria y even-tualmente la asistencia de la mano (Hand Assisted Laparos-copic Surgery: HALS) se complementa la información.

En la fase resectiva, se repiten las maniobras de otros procedimientos quirúrgicos pancreáticos, biliares y gas-trointestinales. (Ver figs. 38 a 57). Cabe resaltar sin em-bargo el momento de resección del proceso uncinado. Este paso quirúrgico se ha visto notablemente simpli-ficado con los nuevos instrumentos: Ultrasónico (A mi juicioenestecasoeslomejor),Tissue-link,Ligasure.

Fig. 38. Duodenopancreatectomía. Maniobra de Kocher.

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Fig 39. Disección ganglionar del hilio hepático.

Fig 40. Colédoco (Calzado), porta y clips en arteria gastroduodenal.

Fig 41. Sección de estómago con GIA.

Fig 42. Sección de estómago con GIA.

Fig 43. Inicio de sección del páncreas (calzado), vena porta abajo.

Fig 44. Terminada la sección del páncreas

Fig 45. Sección del proceso uncinado con ultrasónico.

Fig 46. Lecho luego de fase resectiva: muñón pancreático, VMS, porta y parte de esplénica.

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Fig 47. Muñón pancreático.

Fig 48. Pasaje de asa yeyunal transmesocólica para iniciar recons-trucción.

Fig 49. Apertura de yeyuno para tracción de muñón pancreático.

Fig 50. Agarre de hilos de muñón pancreático para proceder al te-lescopaje.

Fig 51. Telescopaje del páncreas en yeyuno.

Fig 52. Anastomosis pancreato-yeyunal.

Fig 53. Resultado final de anastomosis pancreato-yeyunal.

Fig 54. Anastomosis colédoco-yeyunal.

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Fig 55. Gastroentero-anastomosis con GIA.

Fig 56. Pasaje de sonda naso-yeyunal.

Fig. 57. Resultado final de gastro-yeyuno anastomosis.

En la fase reconstructiva tenemos tres procesos: gas-tro-entero anastomosis, derivación bilio-digestiva y la anastomosis pancreato-yeyunal.

Estos tres procesos tienen en común el concepto de SUTURA LAPAROSCOPICA. Este es probablemente el factor de análisis más importante para anticipar el éxi-to o no de los procedimientos mayores a ser realizados por laparoscopía.

La gastro-entero anastomosis es un procedimiento ru-tinariamente realizado hoy en día, con un grado de velo-cidad y eficiencia semejante a la cirugía abierta.

La derivación bilio-digestiva se realiza desde hace mu-cho tiempo sobre todo en cirugía paliativa del cáncer de páncreas.

La anastomosis pancreato-yeyunal es el único proceso que exige de un entrenamiento específico. Probablemen-te la anastomosis que mas se acomode a la vía laparoscó-pica sea la término-terminal con telescopaje en intestino. No se descarta la opción de hacerla con estómago.

Si aparecieran nuevos instrumentos o insumos (Sus-tancias sellantes), ésta anastomosis se simplificará. Tal vez la aplicación de algunos principios del NOTES po-drían favorecer esta anastomosis con el estómago.

La eficiencia de una anastomosis se mide dos factores: por el índice de dehiscencia que tiene y por el impacto que impone al paciente (Reoperaciones, mortalidad).

Probablemente la laparoscopía tenga más de lo prime-ro y tal vez menos de lo segundo. Esto probablemente se deba a la menor agresión hacia el paciente y a la mejor respuesta inmunológica.

Están descritas varias opciones: Fase resectiva laparoscópica y reconstructiva por ciru-

gía convencional11-6.Fase resectiva y reconstructiva vía laparoscópica asis-

tida con la mano (HALS)7-1.Fase resectiva y reconstructiva vía laparoscópica ex-

clusivamente8-2.Luego de la exploración inicial, se procede a confir-

mar resecabilidad. Se realiza una amplia maniobra de Kocher y se aborda y expone la porción inferior del pán-creas en búsqueda de la vena mesentérica superior. Con instrumentos romos (pinza de grasper o irrigador) se tu-neliza la parte posterior del páncreas a nivel de la vena mesentérica superior hasta que sea visible por el borde superior del páncreas.

Se diseca completamente el colédoco, separándolo de la arteria hepática y la vena porta.

Se ubica y secciona la arteria gastroduodenal (Clip, he-molock,ligaduraoligasure).

Se “calza”el páncreas con una cinta umbilical o un dren penrose.

Si se opta por antrectomía, se libera ambas curvaturas gástricas y se secciona con Endo GIA azul o verde. Se secciona el colédoco y se coloca un buldog que ingresa a través de uno de los trócares. Se ubica el ángulo de Treitz y se secciona a unos 20 cm con Endo GIA blanco. El mesenterio es seccionado con ultrasónico o ligasure hasta llegar al ángulo de Treitz. Se traslada ésta asa yeyu-nal al compartimiento supramesocólico traccionando las porciones distales del duodeno.

El páncreas es seccionado luego de colocar puntos de sutura en el borde superior e inferior, los cuales se dejan largos. Para seccionar el páncreas puede usarse: Endo GIAverde,ultrasónico,tissue-link,monopolar,etc.

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El proceso uncinado se secciona con ultrasónico.Se extirpa la pieza operatoria en una bolsa.La fase reconstructiva se realiza con una sola asa en

forma clásica, transmesocólica. La primera anastomosis es la pancretico-yeyunal término-terminal con telescopa-je, traccionando el páncreas a través de una incisión en yeyuno (Donde se realizará la derivación biliodigestiva) con los hilos que se dejaron largos en ambos bordes. Se colocan varios puntos interrumpidos de seda entre la pared del yeyuno y el páncreas.

Fig 58. Control radiográfico (CTPH) tardío postoperatorio: Deriva-ción colédoco-yeyunal y pancreato-yeyunal.

Se continúa con la anastomosis biliar con puntos separados o sutura continua, para terminar con la gas-troenteroanastomosis realizada en la cara posterior, con sutura mecánica. Se pasa una sonda naso-yeyunal, se lava la zona operatoria y se colocan drenajes cerrados. (Ver Fig. 58).

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