IVAA

Inspección Visual con Ácido

Acético

IVAA

Dr. Roberto Rodríguez Fajardo

Ginecólogo Oncólogo

IREN NORTE

Historia natural del cáncer cervical

Prevención Primaria Prevención Secundaria

Wright T, Schiffman M. Adding a Test for Human Papillomavirus DNA to Cervical-Cancer Screening. The New

England Journal of Medicine. 2003; 348:489-490.

CONTROL DE CÁNCER

CERVICAL Detección

CIN Infeccion 2/3

Prevenir

Cancer

invasivo

temprano

Cancer avanzado

Tamizar Tratamiento

Enfermedad

terminal

HPV

Cuidado Paliativo

PROGRESO HISTORICO SE MUEVE EN OPOSICION A LA HISTORIA

NATURAL DR ROBERTO RODRIGUEZ FAJARDO

DETECCIÓN DE CÁNCER DE CÉRVIX

PROBLEMA

o Método de detección a usarse

o Recursos humanos

o Diagnóstico y tratamiento

PRUEBA DE TAMIZAJE IDEAL

TENER:

•ALTA SENSIBILIDAD.

•ALTA ESPECIFICIDAD.

•QUE SE PUEDA REALIZAR POCAS VECES EN LA VIDA DE

UNA MUJER.

•ACCESIBLE PARA ÁREAS DE BAJOS RECURSOS.

•BIEN ACEPTADO Y TOLERADO POR LAS MUJERES.

•QUE SE PUEDA REALIZAR CON MUESTRAS TOMADAS POR LA

MISMA MUJER.

Métodos de detección del cáncer del cuello uterino . A pesar de la implementación de programas de tamizaje efectivos ,

Todavía se presentan muertes por Cáncer de Cuello Uterino

Inspección visual con

ácido acético

Inspeccíón visual con

Lugol (VILI)

Papanicolaou convencional (*) Capture ® 2 (hc2, Digene

Corporation, Gaithersburg, MD)

*Principal método para detectar lesiones en cuello uterino DR ROBERTO RODRIGUEZ FAJARDO

CÁNCER DE CÉRVIX

DETECCIÓN

Pasos de un Programa Clásico

• Toma de muestra Reporte

•Fijación Envío y entrega de reporte

• Transp. a laboratorio Evaluación colposcopica

• Procesamiento Resultados

• Lectura Tratamiento

DETECCIÓN TEMPRANA Inspección Visual con Ácido Acético

•Alternativa de tamizaje en países de bajos

recursos

•Evaluación del cuello uterino con

ácido acético y una fuente de luz

•Filosofía “ver y tratar”

•Población objetivo: Mujeres entre 30 y 50

años que hayan tenido RS

<!•) Jhpiego #P0Xb

» of Jotat

DETECCION TEMPRANA

Inspección Visual con Ácido Acético

Condiciones para el examen:

1. En cualquier momento del ciclo

menstrual.

2. Durante el embarazo (no es óptimo).

3. ITS (recomendación de tratamiento

previo).

<!•) Jhpiego #P0Xb ■ té y¡hn Hn»É» i IJm—ri»j

Evaluación de la usuaria

Realizar una breve anamnesis, incluyendo:

- Historia menstrual.

- Patrón de sangrado ( irregular o postcoital).

- Paridad.

- Primera relación sexual.

- Uso de métodos anticonceptivos.

- Factores de riesgo de cáncer de cuello uterino.

Evaluación de la usuaria

Realizar un examen limitado, incluyendo:

- Vulva

- Vagina

- Cuello uterino

- Examen bimanual

- Examen rectovaginal (si se indica)

PRINCIPIOS DE LA PRUEBA CON ACIDO ACETICO Hinchazón del tej. epitelial: cilíndrico y cualquier zona

de epit.escamoso anormal.

Precipitación o coagulación reversible de las proteinas nucleares y citoqueratinas.

El efecto depende de la cantidad de proteinas nucleares y citoqueratinas presentes en el epitelio.

En el epit.escamoso normal ocurre poca coagulación en la capa de cél.superficiales donde los núleos son escasos.

DR ROBERTO RODRIGUEZ FAJARDO

Las zonas de NIC experimentan una coagulación máxima debido a su mayor contenido de prot. nucleares e impiden el paso de luz a través del epitelio.

Como resultado el patrón vascular subepitelial queda oculto y se vuelve dificil de ver al tiempo que el epit. toma un color blanco.

En caso de NIC de bajo grado el ác.acét.debe penetrar hasta el 1/3 más profundo,asi pues el acetoblanqueo se demora y es menos intenso por la menor cantidad de prot. nucleares.


Las zonas de NIC de alto grado y cáncer invasor se tornan densamente blancas y opacas inmediatamente después de la aplicación del ác. acét. debido a su mayor concentración de proteinas nucleares anormales y la presencia de un gran número de cél. displásicas en las capas superficiales del epitelio.


IVAA Materiales

- Mesa de examen

- Fuente de luz

- Espéculo bivalvo (Cusco o Graves)

- Hisopos de algodón

- Guantes

- Bajalenguas de madera o preservativos

- Solución de ácido acético 3 a 5%

- Solución de cloro al 0,5% para descontaminación

- Formulario de registro

• Jhpiego

• •

Técnica de la IVAA (I)

► Insertar el espéculo vaginal y exponer

claramente el cuello uterino

Remover detritus suavemente con un

algodón

► Lavar suavemente el cérvix con ácido

acético al 5% por 60 segundos

Técnica de la IVAA (II)

► Secar suavemente el cérvix

► Evaluar el cérvix con la ayuda de

una fuente de luz de 100 watts

Clasificación de la IVAA en relación con los resultados clínicos

CLASIFICACIÓN HALLAZGOS CLINICOS

Test positivo Epitelio acetoblanco o placas blancas

elevadas y gruesas, normalmente

cerca de la UEC

Test negativo Epitelio liso, rosado, uniforme y sin

características especiales, ectropión,

pólipo, cervicitis, inflamación o

quistes de Naboth.

Sospecha de cáncer

Ulcera o crecimiento con aspecto de

coliflor; masa fungosa.

Importancia clínica y localización de las lesiones acetoblancas: Lesiones

insignificantes

Lejos de UEC

Áreas acetoblancas

difusas sin contorno

definidos

Una línea acetoblanca que aparece justo en el borde del exocérvix

La apariencia linear acetoblanca es insignificante

Áreas circulares

tenues en el

endocérvix

Importancia clínica y localización de las

lesiones acetoblancas: Lesiones

significativas

Áreas acetoblancas gruesas bien

definidas, parecidas a la

leucoplasia, que aparecen en la ZT,

que se proyectan tanto al exocérvix

como al endocérvix

IVAA: Procedimiento

Muy importante:

► Exponer adecuadamente el cérvix

► Respetar los tiempos recomendados

No hay magnificación

m

RECOMENDACIONES

La inspección visual con ácido acético

debe formar parte del examen

ginecológico habitual de toda paciente.

EXACTITUD DE LA IVAA (NIC 2 + Enfermedades)

Autor, año y país del estudio

N° de participantes

Sensibilidad %

Especificidad %

Denny y col, 2000, Sudáfrica 2885 67 84

Denny y col., 2000, Sudáfrica 2754 70 79

Belinson y col., 2001, China 1997 71 74

U. Zimbabwe/JHPIEGO, 1999 Zimbabwe 2148 77 64

Cronje y col., 2003, Sudáfrica 1093 79 49

Sankaranarayanan y col., 2004 India &

Africa

54 981 79 86

Denny et al., Cáncer 2000; 89: 826-33; Denny et al., Cáncer 2002; 94:1699-707; Belinson et al., Obstet Gynecol 2001;98: 44144; Lancet 1999; 353: 869-73; Cronje et al., Am J Obstet Gynecol 2003; 188: 395-400; Sankaranarayanan et al., Int J Cáncer 2004;110:907-13.

POSITIVO / CRIOTERAPIA

46

SOSPECHA DE CANCER

50

POSITIVO / REFERENCIA

51

I

NEGATIVO 54


55


56


58


60

SOSPECHA DE CANCER

62


63


66


69

SOSPECHA DE CANCER

72


73


77


80


81

IVAA

Fortalezas

> Método sencillo, fácil de aprender.

> Bajos costos.

> Aplicabilidad por personal de salud básica.

> Resultado inmediato.

> Requiere de una sola visita.

> Integración a los servicios de atención

primaria de la salud.

<!•) Jhpiego #P0Xb » e# >*«« Hov*ew IXurUi

IVAA

Limitaciones

> Especificidad moderada lleva a

tratamiento innecesario.

> Es necesario implantar métodos

uniformes de adiestramiento y control

de calidad.

> Limitaciones en mujeres

posmenopáusicas.

> Dependiente del evaluador.

<!•) Jhpiego #P0Xb » e# >*«« Hov*ew IXurUi

2.1 INTRODUCTION OF VISUAL INSPECTION (VIA) FOR CERVICAL CANCER SCREENING

STATUS: END OF 2010

■ NATIONAL PROGRAMS: VISUAL INSPECTION IN THE NATIONAL SCREENING NORMS AND AVAILABLE ON A LIMITED OR UNIVERSAL BASIS THROUGH THE PUBLIC SECTOR

■ PILOT PROGRAMS: VISUAL INSPECTION AVAILABLE THROUGH PILOT OR DEMONSTRATION PROJECTS ORGANIZED BY THE MIN1STRY OF HEALTH OR NGO PARTNERS

NOVIA PROGRAM

The ¡nformation represented here has been col-lected through interviews with individuáis and organizations involved with the countries represented and has not been verified with individual Ministries of Health. Any oversights or inaccura-cies are unintentional.

IVAA:

• Alta sensibilidad ?

• Alta especificidad.

• Que se pueda realizar pocas veces en la vida de una mujer.

• Accesible para areas de bajos recursos.

• Bien aceptado y tolerado por las mujeres.

• Que se pueda realizar con muestras tomadas por la misma

paciente.

Algoritmo en el manejo para países en

desarrollo

IVAA

Referencia

Tratamiento

CUADRO Nº 1 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES REFERIDAS AL IREN NORTE CON IVAA POSITIVO SEGÚN ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE REFERENCIA, AGOSTO - DICIEMBRE

2014

ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE REFERENCIA TOTAL

N° %

HOSP. STA ISABEL 33 35.5 HOSP. EL ESFUERZO 15 16.1 P.S. AURORA DIAZ 4 4.3

C.S. SALAVERRY 4 4.3 C.S. STA. ROSA 4 4.3

HOSP. VISTA ALEGRE 3 3.2 P.S. STO. TORIBIO 3 3.2

HOSP. ASCOPE 3 3.2 HOSP. CHEPEN 2 2.2

C.S. ALTO TRUJILLO 2 2.2 HOSP. JERUSALEN 2 2.2 P.S VICTOR RAUL 2 2.2

HOSP. VIRU 2 2.2 C.S. RAZURI 2 2.2

C.S. ARANJUEZ 1 1.1 HOSP. LA CALETA 1 1.1

HOSP. CESAR VALLEJO 1 1.1 P.S. CHOCOPE 1 1.1

HOSP. LA NORIA 1 1.1 P.S. FLORENCIA DE MORA 1 1.1

C.S. GRAN CHIMU 1 1.1 HOSP. OTUZCO 1 1.1 P.S. PARTE ALTA 1 1.1

C.S. SAN MARTIN 1 1.1 P.S. STO. DOMINGO 1 1.1

P.S. VIRGEN DEL CARMEN 1 1.1 TOTAL 93 100.0

FUENTE: Hojas cero de pacientes referidas al IREN Norte, Agosto - Diciembre 2014

INTERPRETACIÓN: En el presente cuadro se aprecia que el Hosp. Sta. Isabel y el Hosp. El Esfuerzo son los establecimientos de salud con mayor referencia (51,6 %) de pacientes con IVAA positivo y los 24 establecimientos de salud restantes refirieron el 48,4 %, lo que nos estaría indicando que es poco el número de profesionales que realizan IVAA y poca la frecuencia con la que la realizan.


GRÁFICO Nº 1 DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE PACIENTES REFERIDAS AL IREN NORTE CON IVAA

POSITIVO SEGÚN ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE REFERENCIA, AGOSTO - DICIEMBRE 2014

FUENTE: Cuadro Nº 1

35.5

16.1

4.3

4.3

4.3

3.2

3.2

3.2

2.2

2.2

2.2

2.2

2.2

2.2

1.1

1.1

1.1

1.1

1.1

1.1

1.1

1.1

1.1

1.1

1.1

1.1

0 5 10 15 20 25 30 35 40

HOSP. STA ISABEL

HOSP. EL ESFUERZO

P.S. AURORA DIAZ

C.S. SALAVERRY

C.S. STA. ROSA

HOSP. VISTA ALEGRE

P.S. STO. TORIBIO

HOSP. ASCOPE

HOSP. CHEPEN

C.S. ALTO TRUJILLO

HOSP. JERUSALEN

P.S VICTOR RAUL

HOSP. VIRU

C.S. RAZURI

C.S. ARANJUEZ

HOSP. LA CALETA

HOSP. CESAR VALLEJO

P.S. CHOCOPE

HOSP. LA NORIA

P.S. FLORENCIA DE MORA

C.S. GRAN CHIMU

HOSP. OTUZCO

P.S. PARTE ALTA

C.S. SAN MARTIN

P.S. STO. DOMINGO

P.S. VIRGEN DEL CARMEN


CUADRO Nº 2

DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES REFERIDAS CON IVAA POSITIVO SEGÚN ESTUDIO HISTOLÓGICO EN IREN NORTE, AGOSTO - DICIEMBRE 2014

PACIENTES REFERIDAS CON IVAA POSITIVO SEGÚN ESTUDIO HISTOLÓGICO

PACIENTES REFERIDAS CON IVAA POSITIVO

Nº %

NO PRE CÁNCER 23 24.7

NIC 1 22 23.7

NIC 2 22 23.7

NIC 3 23 24.7

CARCINOMA 3 3.2

TOTAL 93 100

FUENTE: Hojas cero de pacientes referidas al IREN Norte, Agosto - Diciembre 2014

INTERPRETACIÓN: De los establecimientos de salud de referencia enviaron al Centro de Prevención-IREN Norte 93 pacientes con IVAA positivo a quienes se les realizó biopsia de cuello uterino, encontrándose en el estudio histológico que el 24,7 % presentaron no pre cáncer (cervicitis, endocervicitis) lo cual nos indicaría que se requiere fortalecer un poco en los profesionales las habilidades en la realización de la IVAA. Así mismo se encontró que el 75,3 % presentaron estudio histológico anormal ( NIC 1, NIC 2, NIC 3 y CARCINOMA), cifra que resalta la importancia de la IVAA en la prevención secundaria del cáncer de cuello uterino.


GRÁFICO Nº 2

DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES REFERIDAS CON IVAA POSITIVO SEGÚN ESTUDIO HISTOLÓGICO EN IREN NORTE, AGOSTO - DICIEMBRE 2014

NO PRE CÁNCER 24.7%

NIC 1 23.7%

NIC 2 23.7%

NIC 3 24.7%

CARCINOMA 3.2%

FUENTE: Cuadro Nº 2


PACIENTES REFERIDAS CON IVAA POSITIVO

SEGÚN ESTUDIO CITOLÓGICO

PACIENTES REFERIDAS CON IVAA POSITIVO SEGÚN ESTUDIO HISTOLÓGICO

NO PRE CÁNCER

NIC 1 NIC 2 NIC 3 CARCINOMA TOTAL

Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº %

PAP NEGATIVO 8 33.3 5 20.8 5 20.8 6 25.0 0 0.0 24 25.8

PAP POSITIVO 1 6.3 5 31.3 4 25.0 5 31.3 1 6.3 16 17.2

NO PAP 14 26.4 12 22.6 13 24.5 12 22.6 2 3.8 53 57.0

TOTAL 23 24.7 22 23.7 22 23.7 23 24.7 3 3.2 93 100.0

FUENTE: Hojas cero de pacientes referidas al IREN Norte Agosto - Diciembre 2014

CUADRO Nº 4

DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES REFERIDAS CON IVAA POSITIVO Y ESTUDIO CITOLÓGICO SEGÚN ESTUDIO HISTOLÓGICO EN IREN NORTE,

AGOSTO - DICIEMBRE 2014

INTERPRETACIÓN: Se advierte que el 57,0 % de las pacientes referidas con IVAA positivo no contaban con un resultado de PAP de su establecimiento de referencia, en tanto que el 25,8 % presentaron PAP negativo y el 25 % de estas pacientes con PAP negativo presentaron estudio histológico NIC 3, por lo que se hace necesario complementar el tamizaje con IVAA y PAP DR ROBERTO RODRIGUEZ FAJARDO

GRACIAS www.gineonco.blogspot.com

www.gineonco.com.pe DR ROBERTO RODRIGUEZ FAJARDO

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Health & Medicine

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