Jaime R. Torres R.

Instituto de Medicina Tropical

Universidad Central de Venezuela

“ENFERMEDADES CRÓNICAS Y SU RELACIÓN CON PATOLOGÍAS

INMUN0PREVENIBLES: IMPACTO DE LA VACUNACIÓN”

X CONGRESOS GOBERNAR SALUD

Salud publica prioridad de la próxima década

en los municipios Colombianos

Enfermedades de larga duración y generalmente lenta progresión. Enfermedades crónicas como cardiopatías, ACV, cáncer, enfermedades respiratorias crónicas y diabetes, son la causa principal de mortalidad en el mundo, representando el 63% de todas las muertes

De las 36 millones de personas que murieron de enfermedad crónica en 2008, 9 mil lones eran menores de 60 y 90% de estas muertes prematuras ocurrieron en países de ingresos bajos y medianos.

ENFERMEDADES CRÓNICAS

http://www.who.int/topics/chronic_diseases/en/

OMS

ENFERMEDADES CRONICAS CARGA DE ENFERMEDAD

OMS (2005). Preventing chronic diseases: A vital investment. Disponible en: http://www.who.int/chp/chronic_disease_report/full_report.pdf

INCREMENTO MUNDIAL DEL NUMERO DE ADULTOS MAYORES

Proporción de adultos mayores, global

De: World Population Prospects. The 2004 Revision. New York: United Nations, 2005.

PROYECCIÓN DE POBLACIÓN DE ADULTOS MAYORES (LATINO AMERICA Y EL CARIBE)

2008-2040

>65 >75 >800

2

4

6

8

10

12

14

16

18

6.5

2.5

1.2

8.8

3.3

1.8

15.3

6.6

3.7

2008

2020

2040

Po

pu

lati

on

(%

)

Age (years)

De: World Population Prospects. The 2004 Revision. NY: United Nations, 2005.

CAMBIOS EN LA FUNCION DE LOS MONOCITOS CON EL ENVEJECIMIENTO

IMMUNOSENESCENCIA

o Disminución en expresión de CD14 (inmunidad innata)

o Menor citotoxicidado Disminución en

producción de superoxido

CAMBIOS RELEVANTES EN CELULAS T ASOCIADOS CON ENVEJECIMIENTO

● Reducción en número de células T

● Aumento en células T de memoria (CD45RO)

● Disminución de células T naïves (CD40RA)

● Disminución en respuestas proliferativas a mitógenos y antígenos

● Disminución en DTH (delayed-type hypersensitivity)

IMMUNOSENESCENCIA

Una vida prolongada y una carga antigénica crónica pueden representar la principal fuerza generadora de inmunosenescencia, al reducir el número de células T naïve, resultando en su sustitución por clones expandidos de células T efectoras antigeno-específicas y de memoria, que muestran un fenotipo y diferenciación tardios

El factor más importante desarrollo de inmunosenescencia en los mamíferos es la involución tímica

El timo y el sistema inmunológico humano generalmente se cree que han evolucionado hasta 40-50 años, mientras que el promedio de vida es ahora dos veces mayor (~80 años)

IMMUNOSENESCENCIA

La disminución relacionada con la edad en la función inmune hace que las personas de edad sean más susceptible a infecciones oportunistas, enfermedades crónicas, incidencia de cáncer y menos capaces de generar una respuesta de protección inmune a la vacunación

Las células T de memoria generadas durante la edad temprana, generalmente funcionan bien en la vejez

Mientras que la memoria inmune generada más tarde por las personas mayores, funciona mal

IMMUNOSENESCENCIA

Declinación en la respuesta inmune a retos antigénicos en relación con lasVacunasInfecciones

Afecta la respuesta vacunal en forma diversa

IMMUNOSENESCENCIA

Adultos

Niños

99% de las muertes anuales por EPV se observan en adultos

90% de las muertes ocurren en ancianos

Enf. neumocóccica e Influenza principales causas de muerte por EPV

Muertes anuales por EPV – USA 2010

Fuente: CDC, IOM

La mortalidad por EPV en adultos es 200 veces mayor que en niños

MORTALIDAD POR EPV EN ADULTOS

Pneumo-coccal

disease

Measles Rotavirus Hib Pertussis Tetanus Other Meningococcus

0

500,000

1,000,000

1,500,000

2,000,000

All Ages

Children <5 yrs

World Health Organization. Global immunization data; January 2008. http://www.who.int/immunization/newsroom/Global_Immunization_Data.pdf. Accessed April 26, 2009.

Est

ima

ted

nu

mb

er o

f d

eath

s (W

HO

20

02)

Preventable diseasesaPolio, diphtheria, yellow fever

a

E.N. CAUSA PREDOMINANTE DE MUERTE PREVENIBLE EN INFANTES Y ADULTOS MAYORES,

GLOBALMENTE

SINDROMES PRINCIPALES DE E.N.I.

CDC. MMWR Recomm Rep. 1997;46(RR-8):1-24.

Meningitis: 3.000

Neumonía: 500.000

Bacteremia: 50.000

Casos anualesEstimados

S. pneumoniae es la principal causa de NAC. Representa el agente etiológico em 30-50% de los casos de NAC en pacientes en EEUU.1,2 (WHO. September. 2009/pg 1/para 4/lines 1-2; CDC Pink Book. 2009/pg 218/col 2/para 5/lines 1-5)

Tasas estimadas de incidencia: 15 - 20 casos/100.000 para todas las edades 50 casos/100.000 en ≥65 años

EU, SC 86-87

US, OH 91-93

Canadá, 95

Suecia, 81-95

Noruega, 96

Finlandia, 83-92

Dinamarca, 99

Francia, 9

4-98

España , 88-99

Israel, 94-96

Australia

, 95-98

N. Zelanda, 9

8-00

0

60

70

80

90

EN

I casos p

or

100

.000

Incidencia de enfermedad neumocóccica invasiva en países desarrollados

30

40

50

10

20

Todas las edades>65 años

Adaptado de: Fedson and Musher. In: Vaccines, 4th ed., 2004 y 'PINK BOOK' 10th edition February 2007

CARGA DE ENFERMEDAD POR ENI

ENI – CARGA DE ENFERMEDADEn adultos, la edad avanzada predispone a la ENI Immunosenescencia y comorbilidades

En países con vacunación universal en niños, la mayor parte de la

carga de enfermedad por ENI es ahora en los adultos mayores:

Causa más importante de NAC en adultos : ~30-50% de casos

hospitalizados Causa más importante de meningitis bacteriana en adultos

Tasa de letalidad de bacteremia neumocóccica en adultos y

ancianos en EEUU: 15-20% en adultos 30-40% en adultos mayoresLynch JPIII, Semin Respir Crit Care, 2009;

ACIP, MMWR,1997; Weisfelt M, The Lancet, 2006http://www.who.int/immunization_monitoring/burden/estimates_burden/en/index.html

EPIDEMIOLOGÍA: IRA Y NEUMONÍA

Infección Respiratoria: 1000/ 100 mil habitantes en adultos Latinoamérica:

621 mil casos 71 mil muertes. Neumococo 50-70% IRA hospitalización en adultos. 21% De todas las muertes. Colombia: Adultos mayores representan 66% de la mortalidad por

neumonía, 58% por sepsis y ±30% de las meningitis. En Bogotá el 20% de los egresos hospitalarios en adultos

mayores es por Neumonía. Mortalidad es de 121/ 100 mil ( 5 veces mayor que en el

paciente pediátrico. 1,6 millones anuales

600 mil en adultos mayores.

Castañeda-Orjuela C et al Vaccine 2011. Fedson D, et al, Vaccine 99.

Los costos directos médicos de tratar la neumonía neumocóccica bacteriémica en Latinoamérica varían desde US$993 hasta US$3.535 por persona, y el costo del tratamiento para la meningitis bacteriémica alcanza cerca de US$4.490 para las personas mayores.

Las tasas de letalidad para ENI pueden ser tan elevadas como el 35 por ciento en los estudios de Argentina, Brasil, Chile y Uruguay.

Para la meningitis neumocócica, los estudios en siete países mostraron que el porcentaje de personas que murieron tras infectarse fluctuaba entre 9-58%

De La Hoz F., et al. 2013

EPIDEMIOLOGÍA DE ENI EN LATINOAMERICA

EPIDEMIOLOGÍA DE ENI EN LATINOAMERICA

En cinco países estudiados (Argentina, Brasil, Chile, Colombia y Uruguay), la ENI acarrea costos considerables para los sistemas de atención de salud, generando hasta US$4.490 por caso.

Los costos totales de atención de salud en estos países oscilaron entre US$0,94 millones y US$14,1 millones, con los mayores costos incurridos por las personas de la tercera edad.

En total, los gastos en atención sanitaria en términos de PIB per cápita para la EIN entre personas mayores de 5 años en la región se estimaba en 0,1 por ciento en comparación con 8 a 10 por ciento del PIB gastado, en la atención de salud general.

De La Hoz F., et al. 2013

NEUMOCOCO – CARGA DE LA ENFERMEDAD

Cada  año, en EEUU, la ENI ocasiona:

Cerca de 40,000 muertes, más que todas las demás enfermedades prevenibles por vacunación en conjunto

Más del doble de muertes que las ocasionadas por el SIDA

Casi 25% más muertes que las ocasionadas por el cáncer de próstata

Casi el mismo número de muertes que las causadas por el cáncer de mama

Según la Comisión Nacional para las Prioridades de Prevención de EEUU, la vacunación contra neumococo en >65 años y la influenza en >50, tiene un impacto incluso mayor que las pruebas de tamizaje de colesterol o de cáncer de cuello uterino

La causa más común de neumonía adquirida en la comunidad en > 60 años

Adaptado de: Jokinen et al. Clin Infect Dis. 2001 32(8)

0 20 40 60 80 N° de sujetos (n = 140)

Haemophilus influenzae

Chlamydia spp

Mycoplasma pneumoniae

Virus respiratorios

Streptococcus pneumoniae

Moraxella catarrhalis

No identificada

4%

13%

3%

12%

48%

3%

34%

NEUMONÍA EN EL ADULTO MAYOR

NEUMOCOCOSEROTIPOS CAPSULARES

Al menos 90 serotipos de S. pneumoniae. Cada uno posee una cápsula de distinta composición química Cada serotipo estimula producción de Ac específicos Minoría de los serotipos causa mayoría de los casos 8-10 serotipos causan 2/3 de infecciones neumocóccicas severas en adultos

Fedson, Musher, in Vaccines, 1994Henrichsen, J Clin Microbiol, 1995UK DoH, Immunisation Against Infectious Disease, 1996

VACUNA NEUMOCOCCICA POLISACARIDA 23-VALENTE

• Serotipos vacunales de laVNP-23 se asocian con ~ 80-90% de todos los casos de ENI en la mayor parte de los países estudiados

• La vacunación induce la producción de anticuerpos anti-capsulares tipo-specificos contra 23 serotipos

- Niveles de anticuerpos varian de acuerdo al seroptipo

• Antígenos independientes de cel-T no estimulan una buena memoria inmune

- Respuestas de anticuerpos declinan con el tiempo (> 5 años)

- pobremente inmunogénica en niños < 2 años de edad

- revacunación no induce respuesta de efecto ‘booster’

Fedson, Musher, in Vaccines, 1994Henrichsen, J Clin Microbiol, 1995UK DoH, Immunisation Against Infectious Disease, 1996

VNP-23 PROTECCIÓN EN GRUPOS DE RIESGO

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100Enfermedad subyacente (N° aislamientos en vac./no vac. ) Efectividad (%)

Diabetes mellitus (9/122)

Asplenia anatómica (89/23)

Enf. Vascular coronaria (15/73)

Insuficiencia cardiaca congestiva (20/96)

Enfermedad pulmonar (50/186)

Inmunocompetente ≥65 años (70/373)

95% CI: 50-95% 84%

95% CI: 14-95% 77%

95% CI: 23-90% 73%

95% CI: 17-88% 69%

95% CI: 26-83% 65%

95% CI: 57-85% 75%

Nota: Los datos son para pacientes que recibieron la vacuna de 14 o de 23 valencias. La efectividad global para pacientes que recibieron la vacuna de 23 valencias fue de 60%.

VNP23 es efectiva contra la ENI en adultos mayores y en personas con enfermedades subyacentes

Adaptado de: Butler et al. JAMA, 1993; 270(15)

PolysaccharideAnd lipid (LPS)

Pneumococcalbacterium

Lipid

CRM197 Protein CarrierOr H. Influenzae Protein D CarrierOr Diiphteria/Tetanus toxoid

Co-valent binding

Purificationprocess

Polysaccharide-proteinconjugate

VACUNA NEUMOCOCCICA CONJUGADA

Transforma Ag cel-T independientes

en Ag cel-T dependientes para: Inducir resp cel-T dependiente más vigorosa Activar cel-T ayudadoras apara asistir a las

cel B en la respuesta humpral Activar cel para asisitir en el establecimiento

de la memoria inmunológica Inducir una respuesta de refuerzo (booster)

Toxoides frecuentemente empleados como

proteinas transportadoras ya que son fuertemente

inmunogénicos

ACIP recomienda una dosis única de VNP23 para los >65 años. Además, para los adultos inmunocompetentes de 19 a 64 años de edad, debe administrarse VNP23 a los que tengan condiciones crónicas como el alcoholismo, diabetes mellitus o enfermedad pulmonar crónica y aquellos que son fumadores

Los adultos que recibieron VNP23 antes de los 65 años por cualquier indicación, deben revacunarse a los 65 años o más tarde, si han pasado al menos 5 años desde la dosis anterior.

ACIP no recomienda la revacunación rutinaria con VNP23 debido a datos insuficientes sobre su beneficio clínico, grado y duración de la protección y seguridad

Aunque aún no recomendada para su uso rutinario por ACIP, la VNC13 está disponible para su uso entre los adultos de 50 años de edad y mayores

MMWR, 2012 / 61(21);394-395

La indicación expandida aprobada recientemente por la U.S. FDA, se basa sobre la respuesta inmune inducida por la VNC-13, No hay estudios controlados en adultos que demuestren un descenso en la incidencia de NN o NNI después de la vacunación con VNC-13

Recomendaciones de ACIP para uso de VNP23 y VNC13

Personas naive a la vacuna neumocócica.

Adultos inmunosuprimidos ≥19 años funcionales o con asplenia anatómica, fístulas de LCR, o implantes cocleares, no vacunados previamente con VNC13 o VNP23, deben recibir una dosis de VNC13, seguida por una dosis de VNP23 al menos 8 semanas más tarde. Se recomienda una 2da dosis de VNP23, 5 años después de la 1ra dosis de VNP23, para las personas de 19–64 años con asplenia anatómica o funcional y para individuos inmunosuprimidos. Además, quienes recibieron VNP23 antes de los 65 años de edad por cualquier indicación deben ser revacunados a los 65 años o después, si han transcurrido al menos 5 años desde su dosis de VNP23 anterior.

Vacunación anterior con PPSV23.

 A los adultos de ≥19 años con condiciones de

inmunosupresión funcional o con asplenia anatómica, fístulas de LCR, o implantes cocleares y que han recibido previamente ≥1 dosis de VNP23 se les debe dar una dosis de VNC13 ≥1 año después de haber recibido la última dosis de VNP23. Para quienes requieren dosis adicionales de VNP23, la primera dosis no debe ser administrada antes de 8 semanas después de la administración de la VNC13 y al menos 5 años después de la última dosis de VNPV23

Recomendaciones de ACIP para uso de VNP23 y VNC13

PPV23 1 2 3 4 5   6B 7F 8 9N 9V 10A 11A 12F 14 15B 17F 18C 19A 19F 20 22F 23F 33F

PCV13 1   3 4 5 6A 6B 7F     9V       14     18C 19A 19F     23F  

1. Pneumovax, Summary of Product Characteristics ; 2. Prevenar 13, Summary of Product Characteristics3 LynchJP, Zhanel, Semin Respir Crit Care Med,2009 (2); 4. Harboe ZB, Plos Medicine,2009

Antibiotic-resistant strains

Serotypes covered exclusively by PPV23

Serotypes covered exclusively by PPV23, associated with high mortality rate compared to serotype 1 Odds Ratio ≥ 3

• Siete serotipos en rojo responsable por >80% de los serotipos R a penicilina • Cuatro serotipos en azul se asocian con más elevada letalidad

COMPARACION DE SEROTIPOS DE NEUMOCOCO CUBIERTOS POR PPV23 Y

PCV13

% DE ENI POTENCIALMENTE PREVENIBLE POR TIPO DE VACUNA, EDAD Y PRESENCIA DE CO-MORBILIDAD - 2010

60%

PPV23/No PCV13PCV13Otra

40%

20%

0%Co-morbilidad presente*

Grupo de edad

No

18 a 49 50 a 64

*ACIP indicaciones para PPV23, excludyendo asma y fumar

65 o más

Si NoSi NoSi

80%

100%

REEMPLAZO DE SEROTIPOS VACUNALESPOST INTRODUCCIÓN PCV 7 DIFERENCIAS

EN < 5 A Y > 65 A.

Expert Rev. Vaccines 10(8), 1143–1167 (2011)

HIPORESPUESTA ?

PCV 7-PPS 23: PPS 23-PCV7: Daniel M. Musher et al, CID 2011:52

Grupo de estudio pac sobrevivientes a NN. Estímulo inicial seguido de supresión por cel regulatorias en revacunación?

LA RESPUESTA DEPENDE DEL INTERVALO

Intervalo menor a un añoIntervalo de 1-5 añosIntervalo mayor a 5 años

PCV PCV PPSPPS

Daniel M. Musher et al, CID 2011:52

Resultados favorables a la PCV13 son sensibles a premisas en relación con la efectividad de la PCV13 contra NPP

Si la efectividad contra NPP es baja, entonces la actual recomendación de PPSV23 sale favorecida

Mayor cobertura de serotipos por PPSV23 ofrecería mejor protección contra IPD

PCV13 EN ADULTOSUN MUNDO DEMASIADO IDEAL?

Smith K, et al. JAMA. 2012;307(8):804-812

En el escenario basal, se asumió que la PPSV23 no tiene efecto alguno sobre la NPP, mientras que la PCV13 protegería contra la NPP….?????

“….Given the likely continuing uncertainty about the effectiveness of PCV13 against NBPP in clinical risk groups, the very high cost of a program, the strong evidence of rapidly increasing indirect protection from the use of PCV13 in routine childhood immunization, and the time it would take to implement what would be a very large vaccination program, the sub-committee advised against the use of PCV13 in clinical risk groups or in older adults. (Neither the vaccination of clinical risk groups nor of older adults are likely to be cost effective and the programs would rapidly become even less effective and cost effective with time and indeed not effective following the disappearance of the PCV13 serotypes as a result of the routine childhood immunization program)”

BRITISH JOINT COMMITTEE ON VACCINATION & IMMUNISATION PNEUMOCOCCAL SUB-COMMITTEE. LONDON, MAY 2012

¿Cual es el nivel protector de anticuerpos específicos y de OPA?

¿ Es la PCV 13 efectiva en prevenir Neumonía Neumocóccica no-bacterémica o ENI en adultos ?

¿ Es la sustitución de serotipos un riesgo en las poblaciones adultas o pediátricas vacunadas con PCV13 ?

Como resultado, la vacunación de los adultos con PCV13 pudiera ya, o muy pronto, volverse irrelevante. Este es el argumento más sólido contra el empleo rutinario de la PCV13 en adultos, sanos no inmunocomprometidos

ASPECTOS AUN DESCONOCIDOS

Condición Cronograma

Todas las personas de edad ≥65 años repetir en 5 años

Enfermedad pulmonar crónica (EPOC, fibrosis quística)

repetición en 5 años

Enfermedad cardíaca, Diabetes mellitus repetir en 5 años

Síndrome nefrótico o insuficiencia renal repetir en 5 años

Enfermedad hepática repetir en 5 años

Esplenectomía (funcional o anatómica) 2 semanas antes, repetir en 5 años

Transplante de órganos 2 Semanas antes del trasplante de órganos, si es posible; repetir en 5 años

Quimioterapia inmunosupresora 2 semanas antes, si es posible; repetir en 5 años

Infección por VIH repetir en 5 años

Infecciones neumocócicas recurrentes repetición en 5 años

RECOMENDACIONES GENERALES VACUNA NEUMOCOCCICA CDC/ACIP

(7) CDC. Prevention of pneumococcal disease. Recommendations of the ACIP. MMWR 1997; 46 (N° RR-8): 1-24

FACTORES PREDISPONENTES DE ENFERMEDAD NEUMOCÓCICA

Foco sobre Enfermedades Crónicas

RIESGO DE DESCOMPENSACION DE ENFERMEDAD SUBYACENTE

Y RIESGO AUMENTADO DE ENFERMEDAD NEUMOCOCICA

Enfermedad

cardiovascul

ar

Enfermeda

d

pulmonar

Diabete

s

Cirrosis

hepática

(7) CDC. Recommendations of the ACIP. Prevention of pneumococcal disease. MMWR 1997; 46 (N° RR-8): 1-24

Enfermeda

d renal

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA (EPOC)

UN IMPORTANTE PROBLEMA DE SALUD

Según la OMS: 80 millones padecen de EPOC severa

>3 millones mueren de EPOC, ≈5% de todas las muertes globalmente

Durante última década EPOC fue la 5 ta causa de muerte más importante

Las proyecciones indican que las muertes por EPOC aumentarán >30% durante los próximos 10 años

Se espera que EPOC se convierta en la 4 ta causa principal de muerte a nivel mundial para el 2030

(9) World Health Organization. Chronic respiratory diseases. Burden. [Online]. 2007; [1 page]. Available from: URL: http://www.who.int/ respiratory/copd/burden/en/index.html

PACIENTES CON ENFERMEDAD PULMONAR CRÓNICA A MAYOR RIESGO DE ENI, EN

ESPECIAL LOS ADULTOS MAYORES

(22) Moe H Kyaw. The Influence of Chronic Illnesses on the Incidence of Invasive Pneumococcal Disease in Adults. JID 2005;192:377-86

0

50

100

150

200

250

18-34 35-49 50-64 65-79 ≥ 80

Age, Years

IPD

/ 10

0,0

00

pe

rso

ns

Chronic lung disease Healthy

Figure 4: Age-specific incidence of Invasive Pneumococcal Disease in healthy adults versus patients with Chronic lung disease.

Adapted from Kyaw and al, 2005

233.4

71.2

CIRCULO VICIOSO DE LA EPOC

Figure 5: Schematic diagram of the vicious circle hypothesis of the role of bacterial colonization in the progression of COPD.Adapted from Sanjay, 2000

(8) Salyers AA, Whitt DD. Streptococcus pneumoniae. In: Bacterial Pathogenesis: A Molecular Approach. 2nd ed. Washington, USA: ASM Press; 1994. p. 322-31.(23) Sanjay Sethi. Bacterial infection and the Pathogenesis of COPD. Chest 2000;117;286-291

Bacterial product

Airway epithelial injury Bacterial colonization

impaired ciliated cell

clearance mechanism

Inflammatory

responseProgression

of COPD

Increased

elastolytic activity

Altered elastase-

Anti-elastase balance

Initiating factors:

Smoking, Chronic bronchitis, Childhood respiratory disease…

LA VNP-23 VALENTE ES EFECTIVA EN PREVENIR LA NAC EN PACIENTES CON

EPOC

(34) Alfageme I, Vazquez R, Reyes N et al. Clinical efficacyof anti-pneumococcal vaccination in patients with COPD. Thorax 2006;61;189-195

Figure : Cumulative proportion of patients <65 years without pneumonia during the follow up period.

3 cases for vaccinated persons 16 cases for unvaccinated persons

Figure : Cumulative proportion of patient with severe COPD without pneumonia during the follow up period.

12 cases for 132 vaccinated persons 20 cases on 114 unvaccinated persons

0 200 400 600 800 1000 1200 1400

Time (days)

vaccinated = 91 control = 116

Log rank = 6.68

P= .0097

1

0.95

0.90

0.85

0.80

0.75

0.70

Adapted from Alfageme, 2006

Cu

mu

lati

ve p

rop

ort

ion

of

pat

ien

ts w

ith

ou

t p

neu

mo

nia

0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600

Time (days)

vaccinated = 132 control = 114

1

0.95

0.90

0.85

0.80

0.75

0.70

Log rank = 3.85

P = 0.049

Adapted from Alfageme, 2006

Cu

mu

lati

ve p

rop

ort

ion

of

pat

ien

ts w

ith

ou

t p

neu

mo

nia

76% eficacia en pacientes <65 años

48% eficacia en pacientes con EPOC severa

VNP-23 valente aun más efectiva en pacientes menores de 65 años con EPOC severa: 91% eficacia

VACUNA NEUMOCOCCICA EN ENFERMEDAD RENAL CRONICA

VNP-23 en pacientes con enfermedad renal crónica Dosis única IM o SC a todos los pacientes dialisados ≥2 años Revacunación

3 años después de dosis previa en niños con IRC ≤10 años para el momento de revacunación

Otros pacientes bajo diálisis, luego de 5 años deprimera dosis

Racionalidad Pacientes con IRC a mayor riesgo de neumonía ≥75% pacientes responden adecuadamente a la vacunación En personas sanas los títulos de anticuerpos permanecen elevados por

±5 años y disminuyen a niveles de pre vacunación depués de 10 años, pero en los pacientes con IRC ocurre un rápido descenso en 6 meses a 5 años después de la vacunación

La vacuna neumocóccica es muy bien tolerada

Indian J Nephrol 2005;15, Supplement 1: S72-S74

LA IRC IMPLICA UN ALTO RIESGO DE ENFERMEDAD NEUMOCOCCICA

La neumonía permanece como una causa relevante de morbilidad y mortalidad en pacientes con IRC

Las tasas de neumonía durante el primer año de hemodiálisis se han incrementado gradualmente de 24,8 hospitalizaciones/100 pacientes-años a riesgo hace 2 décadas, a >30,6 hospitalizaciones/100 pacientes-años a riesgo actualmente

S pneumoniae es responsable por hasta 53% de los casos de neumonía reportados en pacientes con diálisis

Tasas de mortalidad post-neumonía en pacientes con diálisis: hasta14-16 veces mayor mortalidad comparado con la población general

The Use of Vaccines in Adult Patients With Renal Disease Am J Kidney Dis 2005, 46:997-1011.

VACUNACION NEUMOCOCCICA EN ENFERMEDAD RENAL CRONICA

Infecciones segunda causa más común de muerte en pacientes con IRC avanzada

Los centros con protocolos de vacunación muestran tasas menores de infección y disminución en la morbilidad y mortalidad

La vacunación rutinaria reduciría el costo total de manejo de la IRC avanzada y potencialmente mejoraría el bienestar de los

La vacunación es subutilizada en los pacientes con IRC y es una intervención fácilmente disponible para mejorar los descenlaces de la enfermedad

Kausz A; Pahari D Semin Dial 2004 Jan-Feb;17(1):9-11

Como definir Influenza?No existe una definición de caso clínico estandar para la influenza

Acute respiratory

illness

ILI

Lab confirmed influenza

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

28%

63%60%

89%

Especificidad

Va

ccin

e e

ffec

tiv

ene

ss

K.L. Nichol / Vaccine 24 (2006) 6726–6728

INFLUENZA - MUERTES EN EXCESO

Muertes por neumonía y FLU observadas (línea gruesa) y esperadas en ausencia de actividad epidémica de FLU (línea fina). IC 95% superior de muertes esperadas umbral epidémico (línea cortada). Argentina, 1992-2002

http://www.cdc.gov/flu/weekly/

NEUMONIA Y MORTALIDAD POR INFLUENZA

MORTALIDAD VERSUS TASA DE INFLUENZA EN LA POBLACIÓN SEGÚN ESTADO DE

VACUNACIÓN

Curvas de regresión ajustadas x mortalidad diaria, según # muestras influenza A pos. reportadas en RU durante la semana previa, usando un modelo de Poisson, controlando por mes, temperatura y número de días a partir del 31 de Dic

Armstrong B, et al. BMJ. 2004; 329 (7467): 660

Personas que t ienen cond ic iones médicas inc luyendo: Asma Al terac iones neuro lóg icas y de desarro l lo neuromotr iz , inc luyendo t ras tornos de l

cerebro , médu la esp ina l , nerv ios per i fé r icos y múscu lo , ta les como pará l is is cerebra l , ep i leps ia ( t ras tornos convu ls ivos) , acc idente cerebrovascu lar, d iscapac idad in te lec tua l ( re t raso menta l ) , de moderado a grave re t raso de l desarro l lo , muscu lar, d is t ro f ia o les ión de la médula esp ina l

Enfermedad pu lmonar c rón ica (como EPOC y f ib ros is quís t ica) Card iopat ía (como la enfermedad card íaca congéni ta , insu f ic ienc ia card íaca

congest iva y en fermedad coronar ia) Tras tornos hemato lóg icos (como la enfermedad de cé lu las fa lc i fo rmes) Tras tornos endocr inos (como d iabetes mel l i tus) Tras tornos rena les Tras tornos hepát icos Pato log ía metabó l icas (como t ras tornos metabó l icos hered i tar ios y desordenes

mi tocondr ia les) Inmnosupres ión por enfermedad o medicamentos ( ta les como las personas con VIH o

SIDA, o cáncer, con es tero ides c rón icos) Menores de 19 años de edad que es tán rec ib iendo te rap ia de asp i r ina a la rgo p lazo Personas con obes idad mórb ida ( índ ice de masa corpora l , o IMC, de 40 o más)

CONDICONES CRONICAS CON RIESGO MAYOR DE COMPLICACIONES POR INFLUENZA

Costo total anual de brotes de influenza varía entre $1-

6 millones x 100.000 hab (F ranc ia , A leman ia y EEUU)

Costos de hospitalización Pérdida de productividad por

ausentismo laboral Vidas perdidas

Costos indirectos anuales:

82% del costo total en Alemania 80–90% en Francia 88% en EEUU

COSTOS ASOCIADOS CON LA INFLUENZA

1) World Health Organization. Wkly Epidemiol Rec 2005; 33: 279–287. 2) Molinari NM. Vaccine 2007; 25: 5086–5096. 3) Kressin BW, Hallauer JF. Deutsches Ärzteblatt 1999; 96: B275–B276 4) Levy E. Pharmacoeconomics 1996; 9: 62–66. 5) Weycker D, et al. Vaccine 2005;23:1284–1293

Significant costs associated with influenza

- USA, 2005

Los costos indirectos representan la mayor parte de la carga económica total de la influenza

0

2

4

6

8

Costs

(b

illion

s U

S$

)

Direct costsIndirect costs

65+ years19-64 years0-18 years

10

Las personas con diabetes tienen seis veces más probabilidades de ser hospitalizados por complicaciones de la influenza y casi tres veces más de morir a consecuencia de ellas

Más del 10 por ciento de las muertes relacionadas con la influenza y neumonía se atribuyen a la diabetes.

La influenza puede interferir con los esfuerzos para controlar los niveles de glicemia en los diabéticos, poniéndolos en mayor riesgo de elevaciones o descensos marcados y de cetoacidos, en especial en aquellos con diabetes tipo 1

INFLUENZA Y DIABETES

MMWR October 9, 2009 / 58(39);1091-1095 Influenza Vaccination: An Unmet Need in Patients With Diabetes Clinical Diabetes 25:145-149, 2007

La vacunación contra la influenza...Se asocia con ≥70% de reducción en hospitalizaciones y

muerte en personas con diabetes.Es la intervención más eficaz para reducir el impacto de la

gripeLas personas con diabetes deben recibir la vacuna de

influenza inyectable, NO la vacuna nasal viva atenuada.La vacunación es especialmente importante en personas

con diabetes y contacto doméstico cercano y cualquier personal responsable del manejo de pacientes diabéticos fuera del hogar

INFLUENZA Y DIABETES

Complicaciones de la influenzaNeumonía

La mortalidad por infecciones pulmonares es diez veces

mayor en los pacientes IRC avanzada

-Influenza primaria

-Superinfección bacterianaComplicaciones del SNC como el síndrome de ReyeMiocarditis miositis rabdomiólisisExacerbaciones de condiciones médicas subyacentesMuerte

Segunda causa de muerte más importante en IRC avanzada

INFLUENZA EN PACIENTES CON IRC

Clin J Am Soc Nephrol 3: 1487–1493, 2008

LA DERMIS: UN ÓRGANO INMUNOCOMPETENTE

La dermis contiene poblaciones de células dendríticas (CDC) especializadas llamadas

Las CDCs se encuentran en un componente estratégico

perivascular de la dermis Las CDCs ayudan a regular la respuesta inmune ante cualquier antígeno

que pase a través de la piel

Otras células inmunes están presentes

en la dermis Las células T, macrófagos, mastocitos...

La dermis contiene casi dos veces más

células T que la circulación sanguíneaLa dermis es un componente altamente reactivo del sistema inmune de la piel

Nicholas JF et al. Expert Reviews 2008

VACUNA INFLUENZA ID / IDFLU®

Vacuna trivalente, inactivada que

contiene viriones fragmentados

No adjuvantes

Dosis/Indicaciones:

9 µg HA (Hemaglutinina) : 18-59 años de edad15 µg HA : ≥60 años de edad IDflu® no recomendada para uso en niños o

adolescentes(<18 años)

Shawn A. N. Gilchrist, Angeline Nanni, Orin LevineAm J Pub Health, 2012,; 102: 596–605.

VACUNACION CONJUNTA INFLUENZA/NEUMOCOCO

*Mayor impacto en prevención de hospitalización y mortalidad en mayores de 65 anos y pacientes a riesgo

MUCHAS GRACIAS!