Jefe del Servicio de Pediatría del Hospital Metropolitano...

LA REANIMACION NEONATAL EN EL SIGLO XXI: NUEVOS ASPECTOS A CONSIDERAR

DR. SIXTO F. GUTIERREZ RMZ.

Jefe del Servicio de Pediatría del Hospital Metropolitano SSNL.

REANIMACION NEONATAL

LA ASFIXIA AL NACER ES LA CAUSA DEL 19% DE LAS CINCO MILLONES DE MUERTES NEONATALES QUE OCURREN EN EL MUNDO CADA AÑO.

SI HACEMOS UNA REANIMACION ADECUADA PODEMOS EVITAR UN MILLONDE ESTAS CADA AÑO

TEXBOOK OF NEONATAL RESUSCITATION. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 4 ED, 2000.


LAS ACCIONES EN REANIMACION NEONATAL SON UN PROCESODINAMICO Y SIMULTANEO Y NO UNA SECUENCIA DE EVALUACIONES Y ACCIONES


CINCO PREGUNTAS BASICAS

1.- ¿ LIQUIDO AMNIOTICO MECONIAL ?2.- ¿ RESPIRA O LLORA ?3.- ¿ TIENE BUEN TONO MUSCULAR ?4.- ¿ ESTA ROSADO ?5.- ¿ ES UN NIÑO DE TERMINO ?


ACCIONES A SEGUIR:

1.- PROPORCIONE CALOR2.- POSICIONE Y LIBERE LA VIA AEREA

(ASPIRACION DE SECRECIONES)

3.- SEQUE, ESTIMULE Y RE-POSICIONE4.- ADMINISTRE OXIGENO SI ES

NECESARIO5.- EVALUE RESPIRACION, FRECUENCIA

CARDIACA Y COLOR


BASAR SUS DECISIONES Y ACCIONES EN:

1.- RESPIRACION2.- FRECUENCIA CARDIACA 3.- COLOR


1.- Bolseo con bolsa y máscara2.- Masaje cardiaco3.- Intubación endotraqueal4.- Medicamentos

REANIMACION NEONATAL: CONTROVERSIAS

LIQUIDO AMNIOTICO MECONIAL:¿ CUANDO INTUBAR?

VENTILACION A PRESION POSITIVA:¿ OXIGENO AL 100% ?

EXPANSORES DE VOLUMEN: ¿ COLOIDES O CRISTALOIDES ?

¿ CUANDO NO REANIMAR ?¿ HIPOTERMIA CEREBRAL ?MASAJE CARDIACO:

¿ DOS PULGARES ?

REANIMACION NEONATAL:LIQUIDO AMNIOTICO MECONIAL

EL USO DE INTUBACION Y ASPIRACIÓN DE LA TRAQUEA EN NEONATOS VIGOROSOS EXPUESTOS A LIQUIDO AMNIOTICO MECONIAL NO REDUJO LA MORTALIDAD, INCIDENCIA DE NEUMOTORAX, NECESIDAD DE OXIGENO, ESTRIDOR, SAM, O ENCEFALOPATIA HIPOXICO ISQUEMICA

LINDER ET AL (J PEDIATRICS 1998)DAGA ET AL (J TROPICAL PEDIATRICS 1994)HALLIDAY ,HL. (COCHRANE DATABASE 1997)


WISWELL ET AL (PEDIATRICS.2000;105:1-7.)

1.- ESTUDIO MULTICENTRICO. 2.- 2094 NEONATOS DE 37 SEMANAS O MAS, QUE

NACIAN VIGOROSOS. 3.- 1043 LES DIO TRATAMIENTO EXPECTANTE.4.- 1051 SE INTUBARON Y ASPIRARON.5.- DEFINIO VIGOROSO AQUEL CON RESPIRACION

ESPONTANEA, FC > 100 Y BUEN TONO MUSCULAR.

NO ENCONTRO DIFERENCIAS EN LA INCIDENCIA DE SAM O DE ALGUN OTRO TIPO DE DISTRESS RESPIRATORIO


AL NACER EL NIÑO CON LIQUIDO AMNIOTICO MECONIAL (INDEPENDIENTE DE SU CONSISTENCIA) EVALUE RAPIDAMENTE FC, ESFUERZO RESPIRATORIO Y TONO MUSCULAR. SI NO HAY RESPIRACIONES ESPONTANEAS, EL TONO ESTA DISMINUIDO O LA FC ES <100 x MIN PROCEDA A:

1.- REALIZAR LARINGOSCOPIA DIRECTA2.- ASPIRAR MECONIO RESIDUAL DE HIPOFARINGE 3.- INTUBAR Y ASPIRAR LA TRAQUEA.

Rec: I NE: I


LOS NEONATOS QUE PRESENTAN APNEA O INICIAN DISTRESS RESPIRATORIO DEBERAN SER INTUBADOS Y ASPIRADOS ANTES DE RECIBIR VENTILACION A PRESION POSITIVA AUNQUE INICIALMENTE ESTUVIESEN VIGOROSOS

NIERMEYER, S. ET AL ANNALS OF EMERGENCY MEDICINE. 2001;37:S110-S125

REANIMACION NEONATAL:¿ OXIGENO AL 100% ?

BAGENHOLIN ET AL (ACTA PEDIATR 1996;85:1228-1231) NO ENCONTRARON DIFERENCIAS EN RATAS A LAS QUE SE REANIMABAN CON OXIGENO AL 100 % VS LAS QUE HACIA LO MISMO CON AIRE AMBIENTE.

ROTWELL ET AL (PED RESEARCH 1992;32:107-113)NO ENCONTRARON DIFERENCIAS EL REANIMACION DE CERDITOS CON OXIGENO AL 100 % O AIRE AMBIENTE

REANIMACION NEONATAL:¿ OXIGENO AL 100 % ?

RAMJI ET AL ( PED RESEARCH 1993; 34:809 – 812 ) ENCONTRARON QUE EL APGAR AL MINUTO FUE SIMILAR EN LOS DOS GRUPOS Y A LOS CINCO MINUTOS MAYOR EN LOS QUE SE HABIAN REANIMADO CON AIRE AMBIENTE.

EL LLANTO FUE MAS RÁPIDO EN LOS REANIMADOS CON AIRE AMBIENTE Y NO HUBO DIFERENCIAS EN LA FRECUENCIA CARDIACA, PRESION PARCIAL DE OXIGENO ARTERIAL O DEFICIT DE BASE.


SAUGSTAD, O. EL ESTUDIO RESAIR 2 (PEDIATRICS Vol102 N° 1 Jul 98 ) NO ENCONTRO DIFERENCIAS EN LA MORTALIDAD TEMPRANA, NI EN LA APARICION DE ENCEFALOPATIAS HIPOXICO ISQUEMICAS EN LOS DOS GRUPOS.

EL APGAR AL MINUTO FUE MAYOR EN EL GRUPO DE AIRE AMBIENTE NO HABIENDO DIFERENCIAS A LOS CINCO MINUTOS. EL PRIMER LLANTO FUE MAS RAPIDO EN EL GRUPO DE AIRE AMBIENTE.


VENTO, M (PEDIATRICS VOL 107, N° 4 ABRIL 2001 )

LOS REANIMADOS CON AIRE AMBIENTE1.-TUVIERON EL PRIMER LLANTO MAS RAPIDO 2.-ALCANZARON UN PATRON RESPIRATORIO ESTABLE MAS RAPIDO3.- LA RELACION DEL GLUTATION REDUCIDO AL OXIDADO (INDICATIVO DE STRESS OXIDATIVO) A LOS 28 DIAS DE VIDA FUE SIGNIFICATIVAMENTE MAYOR.

Rec: Indeterminada NE: 2

REANIMACION NEONATAL:¿ OXIGENO AL 100% ?

Saugstad et Al. No encontraron diferencias significativas en crecimiento somático o daño neurológico a la edad entre 18 y 24 meses de los niños reanimados con Oxígeno al 100% vs 21%

Pediatrics Vol 112 N° 2 Agosto 2003

REANIMACION NEONATAL:EXPANSORES DE VOLUMEN

EMERY ET AL ( ARCH DIS CHIL 1992;67:1185-1188) ADMINISTRARON :

- ALBUMINA AL 20% ( 5 ML/KG)- PLASMA FRESCO CONGELADO (15 ML/KG) - ALBUMINA AL 4.5% ( 15 ML/KG)

ENCONTRANDO UNA MEJORIA EN LA PRESION SISTEMICA RELACIONADA AL VOLUMEN INFUNDIDO Y NO AL USO DE LA ALBUMINA.


SO ET AL ( ARCH DIS CHILD 1997;76:F43-F46) COMPARARON EL USO DE:

COLOIDES ( ALBUMINA ) VS CRISTALOIDES ( SOL. SALINA NORMAL)

ENCONTRANDO QUE EN LOS QUE SE USABA ALBUMINA SE REQUERIA MAYOR CANTIDAD DE DOSIS DE EXPANSORES DE VOLUMEN PARA MANTENER LA PRESION ARTERIAL.


EL ESTUDIO DEL COCHRANE GROUP(BMJ 1998;317:235-240)

EL VOLUMEN INFUNDIDO MAS QUE LA ALBUMINA ES LO QUE HACE LA CORRECCION DE LA HIPOTENSION.

LA SSN ES TAN EFECTIVA COMO LA ALBUMINA PARA ELEVAR LA PRESION ARTERIAL.


EL USO PROFILACTICO DE ALBUMINA, SUSTITUTOS DE PLASMA BASADOS EN GELATINA, O PLASMA FRESCO CONGELADO NO MEJORA EL ESTATUS RESPIRATORIO NI REDUCE LA MORBIMORTALIDAD.

EL USO DE ALBUMINA ESTA ASOCIADO CON MAYOR MORTALIDAD EN TODAS LAS EDADES Y PARA TODAS LAS INDICACIONES.


1) LA ALBUMINA ES CARA Y PUEDE ESTAR CONTAMINADA.

2) EL PLASMA FRESCO Y LOS GLOBULOS ROJOS EMPACADOS SON DE DIFICIL OBTENCION EN LA SALA DE PARTOS , SON CAROS Y PUEDEN ESTAR CONTAMINADOS.

3) POR ENDE EN CASO DE SER NECESARIO ALGUN EXPANSOR DE VOLUMEN EN LA REANIMACION DEBEMOS USAR: SOLUCION SALINA NORMAL O LACTATODE RINGER. (Rec: II b NE: 7 )

REANIMACION NEONATAL:CUANDO NO REANIMAR

a. LA MAYORIA DE LOS ESTUDIOS SON DE UN INDICE DE CONFIANZA DE 5 ( SERIE DE CASOS EN LOS CUALES LOS NEONATOS SE RECLUTAN DE UNA MANERA SERIADA Y CARECEN DE GRUPO CONTROL).

b. LA MAYORIA DE LOS ESTUDIOS NO SON MUY PRECISOS CON LA EDAD GESTACIONAL.


ES UNIVERSALMENTE ACEPTADO EL NO INICIAR MANIOBRAS DE REANIMACION EN MALFORMACIONES CONGENITAS LETALES.

ESTAN SERIAN:

1.- ANENCEFALIAS2.- TRISOMIA 133.- TRISOMIA 18


1. ESTUDIOS HAS DEMOSTRADO QUE UN 62% DE LOS PACIENTES QUE HABIAN FALLECIDO RECIENTEMENTE Y QUE SE REANIMABAN EN FORMA VIGOROSA SOBREVIVIAN SIN SECUELAS.

2. UNA FALTA DE RESPUESTA CON ASISTOLIA POR MAS DE 10 MINUTOS ESTA ASOCIADA A UN PRONOSTICO MUY POBRE PARA SOBREVIVIR Y HACERLO SIN SECUELAS GRAVES.

CASALAZ ET AL ARCH DIS CHIL FETAL NEONATL ED 1998,78 F112-F115Yeo & TUDEHOPE J PEDIATR CHIL HEALTH1994;30:129-133JAIN ET AL J PEDIATR1991; 118:778-782


• LA SOBREVIDA DE LOS NEONATOS DE MENOS DE 23* SEMANAS ES RARA.

• LA DE LOS DE 23 SEMANAS ES POCO FRECUENTE Y LAS SECUELAS MUY ALTAS.

• LA SOBREVIDA MEJORA HASTA UN 40 A 60 POR CIENTO A PARTIR DE LA SEMANA 24 DISMINUYENDO TAMBIEN LAS SECUELAS.

EMSLEY ET AL ARCH DIS CHIL FETAL NEONATAL ED 1998;78:F99-F104OSHEA ET AL PEDIATRICS 1997;100:982-986LEFEBRE ET AL AM J OBST GYNECOL 1996;174:833-838FANAROFF ET AL AM J OBST GYNECOL 1995;173:1423-1431


NEONATOS DE 23 SEMANAS DE EDAD GESTACIONAL O MENOSNEONATOS CUYO PESO SEA MENOR A 400 GRAMOS AL NACERANENCEFALIA, TRISOMIA 13 Y TRISOMIA 18.

LA REANIMACION DEBERA SUSPENDERSE DESPUES DE 15 MINUTOS DE MANIOBRAS SIN CONSEGUIR RESPUESTA (ASISTOLIA)

REC: II B NE: 5

REANIMACION NEONATAL:MASAJE CARDIACO

A. EXISTEN DOS METODOS PARA APLICARLO: EL DE LOS DOS DEDOS Y EL DE LOS DOS PULGARES.

B. EL DE LOS DOS PULGARES PARECE SER EL QUE MEJORES BENEFICIOS OFRECE AL NEONATO AL MANTENER MEJORES PRESIONES ARTERIALES.

C. TIENE DOS LIMITANTES: RELACION TAMAÑO DEL NIÑO CON TAMAÑO DE LA MANO Y OBSTACULIZA EL ACCESO DE LA VENA UMBILICAL.

REC: II B NE: 5

DAVID R. PEDIATRICS, 1988;8:552-554

REANIMACION NEONATAL:ACCESO INTRAOSEO

A. LOS VASOS UMBILICALES SON LA VIA DE ELECCION PARA ADMINISTRAR LIQUIDOS Y MEDICAMENTOS AL NEONATO.

B. EL USO DEL ACCESO INTRAOSEO ES EXITOSAMENTE UTILIZADO EN LA REANIMACION PEDIATRICA.

C. EL ACCESO INTRAOSEO ESTARIA INDICADO EN NEONATOS A LOS CUALES NO HA SIDO POSIBLE CATETERIZAR LOS VASOS UMBILICALES.

REC: II B NE: 5

ELLEMUNTER ET AL ARCH DIS CHILD FETAL NEONATAL ED 1999;80:F74-F75

REANIMACION NEONATAL:HIPOTERMIA CEREBRAL

HAY EVIDENCIA RECIENTE QUE INDICA QUE LOS MECANISMOS QUE MEDIAN LA MUERTE CEREBRAL DESPUES DE UN EVENTO HIPOXICO ISQUEMICO SON TEMPERATURA DEPENDIENTES.

UN AUMENTO DE LA TEMPERATURA EN EL MOMENTO DE UN INSULTO HIPOXICO ISQUEMICO EMPEORA LA EXTENSION DE LA LESION.

ESTUDIOS EN ANIMALES SUGIEREN QUE UNA MODERADA HIPOTERMIA CEREBRAL INICIADA CERCA DEL EVENTO HIPOXICO ISQUEMICO MODULA LA EXTENSION DE LA LESION NEUROLOGICA.

AZZOPARDI, d AL . PEDIATRICS 2000;106: 684 - 694GUNN AJ ET AL. PEDIATRICS1997;99:248-256 – PEDIATRICS 1998;102:885-892TRESCHER WH ET AL. BRAIN DEV. 1997;19:326-338

REANIMACION NEONATAL:HIPOTERMIA CEREBRAL

EXISTEN ESTUDIOS EN ADULTOS QUE HAN SEÑALADO MEJORIA AL SER UTILIZADA SOBRETODO EN CASOS DE TRAUMAS LEVES.

NO EXISTEN DATOS CLAROS SOBRE LOS BENEFICIOS EN EL NEONATO Y POR ENDE NO DEBE USARSE EN LA SALA DE PARTOS.

ES IMPORTANTE EVITAR LA HIPERTERMIA EN LA REANIMACION YA QUE SU PRESENCIA PUEDE EMPEORAR LA LESION HIPOXICO ISQUEMICA.

REC: INDETERMINADA NE: 2

MARION DW ET AL. N ENGL J MED 1997;336:540-546

¡¡¡ GRACIAS !!!

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