2014 Pauta Basada en pruebas para la direccin de Hipertensin en Informe de

Adultos De los Miembros del grupo Designados al Octavo Comit Nacional

Conjunto (JNC 8)

Abreviaturas:

ACEI = Inhibidor de enzima convertidora de angiotensina

ARB = Bloqueador del receptor de angiotensina

BP = Tensin arterial

CCB = Bloqueador del canal de calcio

CKD = Enfermedad crnica del rin

CVD = Enfermedad cardiovascular

ESRD = Fase final de la enfermedad renal

GFR = Tasa de filtracin glomerular

HF = Paro cardaco

La hipertensin es el ms comn condicin vista en primeros auxilios y lleva al

infarto de miocardio, el golpe, el fracaso renal, y la muerte si no descubierto

temprano y trat apropiadamente.

Los pacientes quieren ser asegurados que la tensin arterial (BP) el tratamiento

reducir su carga de enfermedad, mientras los clnicos quieren la direccin en la

direccin de hipertensin que usa las mejores pruebas cientficas. Este informe

toma un enfoque riguroso, basado en pruebas para recomendar umbrales de

tratamiento, objetivos, y medicaciones en la direccin de hipertensin en adultos.

Pruebas fueron dibujadas de pruebas controladas aleatorias, que representan el

patrn oro para determinar la eficacia y la eficacia. La calidad de pruebas y las

recomendaciones fueron clasificadas basadas en su efecto en resultados

importantes.

Hay testimonio fehaciente para apoyar el trato hypertensive personas de edad de

60 aos o ms viejo a un objetivo BP de menos que 150/90mmHg y personas

hypertensive 30 a 59 aos de la edad a un objetivo diastlica de menos que

90mmHg; sin embargo, hay pruebas insuficientes en personas hypertensive ms

jvenes que 60 aos para un objetivo sistlica, o en los ms jvenes que 30 aos

para un objetivo diastlica, entonces el panel recomienda un BP de menos que

140/90mmHg para aquellos grupos basados en el dictamen pericial. Los mismos

umbrales y los objetivos son recomendados para adultos hypertensive con

diabetes o enfermedad de rin crnica no diabtica (CKD) en cuanto a la

poblacin hypertensive general ms joven que 60 aos. Hay pruebas moderadas

para apoyar el tratamiento medicamentoso de iniciacin con un inhibidor de

enzima que se angiotensin-convierte, angiotensin receptor blocker, canal de

calcio blocker, o thiazide-teclear el diurtico en la poblacin hypertensive no

negra, incluso aquellos con la diabetes. En la poblacin hypertensive negra,

incluso aquellos con la diabetes, un canal de calcio blocker o diurtico de tipo

de thiazide-es recomendado como la terapia inicial. Hay pruebas moderadas

para apoyar la inicial o el complemento antihypertensive terapia con un inhibidor

de enzima que se angiotensin-convierte o receptor angiotensin blocker en

personas con CKD para mejorar resultados de rin.

Aunque esta pauta proporcione recomendaciones basadas en pruebas a la

direccin de BP alto y debera encontrar las necesidades clnicas de la mayor

parte de pacientes, estas recomendaciones no son un sustituto del juicio clnico,

y las decisiones sobre el cuidado deben considerar con cuidado e incorporar las

caractersticas clnicas y circunstancias de cada paciente individual.

La hipertensin permanece uno de los donantes evitables ms importantes a

enfermedad y muerte. Pruebas abundantes de pruebas controladas aleatorias

(RCTs) picadillo que la propia ventaja del tratamiento medicamentoso

antihypertensive en reducir resultados de salud importantes en personas con

pautas Clnicas hypertension.1-3 est en la interseccin entre pruebas de

investigacin y acciones clnicas que pueden mejorar resultados pacientes. El

Instituto del Informe de Medicina las Pautas de Prctica Clnicas en las cuales

Podemos Confiar perfilaron un camino al desarrollo de pauta y son el enfoque

que este panel aspir a en la creacin de este informe 4

Los miembros del grupo designaron al Octavo Comit Nacional Conjunto (JNC 8)

us mtodos basados en pruebas rigurosos, desarrollando Declaraciones de

Pruebas y recomendaciones para la tensin arterial (BP) tratamiento basado en

una revisin sistemtica de la literatura para encontrar necesidades de usuario,

sobre todo las necesidades del clnico de primeros auxilios. Este informe es un

resumen ejecutivo de pruebas y es diseado para proporcionar

recomendaciones claras a todos los clnicos. Las diferencias principales del

informe de JNC anterior son resumidas en la Tabla 1. El resumen de pruebas

completo y la descripcin detallada de la revisin de pruebas y mtodos son

proporcionados en lnea (ver el Suplemento).

El Proceso

Los miembros del grupo designaron a JNC 8 fueron seleccionados de ms de

400 candidatos basados en la maestra en la hipertensin (n = 14), primeros auxilios

(n = 6), incluso la geriatra (n = 2), cardiologa (n = 2), nephrology (n = 3),

cuidando (n = 1), farmacologa (n = 2), ensayos clnicos (n = 6), medicina basada

en pruebas (n = 3), epidemiologa (n = 1), informtica (n = 4), y el desarrollo y

realizacin de pautas clnicas en sistemas del cuidado (n = 4).

El panel tambin incluy a un cientfico mayor del Instituto Nacional de Diabetes

y Enfermedades Digestivas y de Rin (NIDDK), un oficial mdico mayor del

Corazn Nacional, Pulmn, e Instituto de Sangre (NHLBI), y un cientfico mayor de

NHLBI, que se retir de la autora antes de la publicacin. Dos miembros dejaron

el panel temprano en el proceso antes de la revisin de pruebas debido a nuevos

compromisos de trabajo que les impidieron seguir sirviendo. Los miembros del

grupo revelaron cualquier conflicto de intereses potencial incluso estudios

evaluados en este informe y relaciones con la industria. A aquellos con conflictos

les permitieron participar en discusiones mientras ellos declararon sus relaciones,

pero ellos recurren ellos mismos de votar por declaraciones de pruebas y

recomendaciones relevantes para sus relaciones o conflictos. Cuatro miembros

del grupo (el 24 %) tenan relaciones con industria o conflictos potenciales para

revelar al principio del proceso.

En el enero de 2013, la pauta fue presentada para la revisin por pares externa por

NHLBI a 20 revisores, todo de los que tena la maestra en la hipertensin, y a 16

agencias federales. Los revisores tambin tenan la maestra en cardiologa,

nephrology, primeros auxilios, farmacologa, investigacin (incluso ensayos

clnicos), bioestadstica, y otros campos relacionados importantes. Diecisis

revisores individuales y 5 agencias federales respondieron. Los comentarios de los

revisores fueron coleccionados, confrontados, y anonymized. Los comentarios

fueron examinados y hablados por el panel de marzo al junio de 2013 e

incorporados en un documento revisado. (Los comentarios de los revisores y las

suposiciones, y las respuestas y la disposicin por el panel estn disponibles por la

solicitud de los autores.)

Preguntas que Dirigen la revisin de la evidencia

Esta pauta de hipertensin basada en pruebas se concentra en el panel's3highest-

las preguntas Clasificadas relacionadas con BP alto manejan ment identificado

por una tcnica de Delphi modificada. 5. Nueve recomendaciones son hechas

reflejando estas preguntas.

Estas preguntas se dirigen a umbrales y objetivos para el tratamiento

pharmacologic de la hipertensin y si las medicinas antihypertensive particulares

o las clases de medicina mejoran resultados de salud importantes comparados

con otras clases de medicina.

1. En adultos con la hipertensin, hace la iniciacin anti-hypertensive

pharmacologic terapia en umbrales BP especficos mejoran resultados de salud?

2. En adultos con la hipertensin, hace el tratamiento con antihypertensive

pharmacologic terapia a un objetivo BP especificado llevan a mejoras de

resultados de salud? 3. En adultos con la hipertensin, haga varias medicinas

antihypertensive o las clases de medicina se diferencian en ventajas relativas y

daos en resultados de salud especficos?

Revisin Evidencia

La revisin de pruebas se concentr en adultos de edad de 18 aos o ms viejo

con la hipertensin e incluy estudios con los subgrupos preespecificados

siguientes: diabetes, cardiopata coronaria, enfermedad arterial perifrica, paro

cardaco, golpe anterior, enfermedad de rin crnica (CKD), proteinuria, adultos

ms viejos, hombres y mujeres, grupos tnicos y raciales, y fumadores. Los estudios

con tamaos de la muestras ms pequeos que 100 fueron excluidos, como eran

estudios con un perodo complementario de menos de 1 ao, porque los

pequeos estudios de la breve duracin con poca probabilidad cedern

bastante informacin de resultado relacionada con la salud para permitir la

interpretacin de efectos de tratamiento. Los estudios fueron incluidos en la

revisin de pruebas slo si ellos relataran los efectos del hijo de intervencin

estudiado alguno de estos resultados de salud importantes:

Mortalidad total, enfermedad cardiovascular (CVD) - mortalidad relacionada, mortalidad CKD-relacionada Infarto de miocardio, paro cardaco, hospitalizacin para paro cardaco, golpe La trombosis coronaria revascularization (incluye la ciruga de carretera de circunvalacin de arteria

coronaria, trombosis coronaria angioplasty y trombosis coronaria stent

colocacin), otro revascularization (incluye la cartida, extremo renal, e inferior

revascularization)

Fase final enfermedad renal (ESRD) (es decir, fracaso de rin que causa dilisis o trasplante), doblamiento de nivel creatinine, partir por la mitad de precio

de filtracin glomerular (GFR).

El panel limit su revisin de pruebas con RCTs porque ellos son menos sujetos de

influir que otros diseos de estudio y representar el patrn oro para determinar la

eficacia y la eficacia 6 que Los estudios en la revisin de pruebas eran de

publicaciones originales de RCTs elegible.

Estos estudios eran usados para crear tablas de pruebas y cuadros resumen que

fueron usados por el panel para sus deliberaciones (ver el Suplemento). Como el

panel condujo su propia revisin sistemtica usando estudios originales, las

revisiones sistemticas y los meta-anlisis de RCTs conducido y publicado por

otros grupos no fueron incluidos en la revisin de pruebas formal.

Las fechas de bsqueda iniciales de la revisin de literatura eran el 1 de enero de

1966, durante el 31 de diciembre de 2009. El diagrama de PRISMA y estrategia de

bsqueda para cada pregunta est en el Suplemento en lnea. Para asegurar que

ningunos estudios relevantes principales publicados despus del 31 de diciembre

de 2009, fueron excluidos de la consideracin, 2 bsquedas independientes de

PubMed y CINAHL entre diciembre de 2009 y agosto 2013were conducido con el

mismo M trminos de SH como la bsqueda original. Tres miembros del grupo

examinaron los resultados. El panel limit los criterios de inclusin de esta segunda

bsqueda al siguiente. (1) El estudio era un estudio principal en la hipertensin (eg,

ACUERDO-BP, SPS3; sin embargo, SPS3 no encontr criterios de inclusin estrictos

porque incluy a participantes non-hypertensive. SPS3 no habra cambiado

nuestras conclusiones/recomendaciones porque el nico descubrimiento

significativo que apoya un objetivo inferior para BP ocurri en un resultado

secundario infrecuente).7,8 (2) El estudio tena al menos 2000participants. (3) El

estudio fue multicentrico. (4)

El estudio encontr todos los otros criterios de inclusin/exclusin.

El umbral relativamente alto de 2000 participantes fue usado debido a los precios

de acontecimiento marcadamente inferiores observados en RCTs reciente, como

el ACUERDO, sugiriendo que las poblaciones de estudio ms grandes son

necesarias para obtener resultados interpretables.

Adems, a todos los miembros del grupo les pidieron identificar estudios recin

publicados para la consideracin si ellos encontraran los susodichos criterios.

Ningunos ensayos clnicos adicionales encontraron los criterios de inclusin antes

descritos. Los estudios seleccionados fueron tasados por la calidad usando las

herramientas de posicin de calidad estandarizadas del NHLBI (ver el Suplemento)

y slo fueron incluidos de ser tasado como bueno o justo.

Un equipo de metodologa externo realiz la revisin de literatura, datos

resumidos de papeles seleccionados en tablas de pruebas, y proporcion un

resumen de pruebas. De esta revisin de pruebas, el panel trabaj declaraciones

de pruebas y vot por acuerdo o desacuerdo con cada declaracin. Para

declaraciones de pruebas aprobadas, el panel entonces vot por la calidad de

pruebas (Tabla 2). Una vez que todas las declaraciones de pruebas para cada

pregunta crtica fueron identificadas, el panel examin las declaraciones de

pruebas para trabajar las recomendaciones clnicas, la votacin por cada

recomendacin y en virtud de all elogio (Table3).

Tanto para declaraciones de pruebas como para recomendaciones, un registro

de la cuenta de voto (para, contra, o recusacin) fue hecho sin la atribucin. El

panel intent conseguir el consenso del 100 % siempre que posible, pero una

mayora de dos terceras partes fue considerada aceptable, a excepcin de

recomendaciones basadas en el dictamen pericial, que requiri un 75%majority

acuerdo de aprobarse.

Resultados (Recomendaciones)

Las recomendaciones siguientes estn basadas en la revisin de pruebas

sistemtica descrita encima de (la Caja). Las recomendaciones 1 a 5 se dirigen

a preguntas 1 y 2 acerca de umbrales y objetivos para el tratamiento BP. Las

recomendaciones 6, 7, y 8 pregunta de direccin 3 acerca de seleccin de

medicinas antihypertensive.

La recomendacin 9 es un resumen de estrategias basadas en el dictamen

pericial para comenzar y aadir medicinas anti-hypertensive. Las declaraciones

de pruebas que apoyan las recomendaciones estn en el Suplemento en lnea.

Recomendacin 1

En la poblacin en general de edad de 60 aos o ms viejo, inicie el tratamiento

pharmacologic para bajar BP en tensin arterial sistlica (SBP) de 150 mmHg o ms

alto o tensin arterial diastlica (DBP) de 90mmHg o ms alto y convite a un

objetivo SBP ms abajo que 150mmHg y objetivo DBP ms abajo que 90mmHg.

Recomendacin fuerte - Clasifica Una Recomendacin de Corolario

En la poblacin en general de edad de 60 aos o ms viejo, si el tratamiento

pharmacologic por resultados de BP altos en SBP ms abajo conseguido (por

ejemplo,

en el dictamen pericial. 12 Estos miembros concluyeron que pruebas eran

insuficientes para levantar el objetivo de SBP de ms abajo que 140 para bajar que

Hg de 150 mm en grupos de riesgo elevado, como personas negras, aquellos con

CVD incluso el golpe, y aquellos con factores de riesgo mltiples. El panel estuvo

de acuerdo que ms investigacin es necesaria para identificar objetivos ptimos

de SBP para pacientes con BP alto.

Recomendacin 2

En la poblacin en general ms joven que 60 aos, inicie el tratamiento

pharmacologic para bajar BP en DBP de Hg de 90 mm o ms alto y convite a un

objetivo DBP de ms abajo que 90mmHg.

Una eternidad 30 a 59 aos, Recomendacin Fuerte - Clasifica un Una eternidad

18 a 29 aos, Dictamen pericial - Grado E

La recomendacin 2 est basada en pruebas de alta calidad de 5 evaluaciones

DBP (HDFP, Cooperativa de golpe de la Hipertensin, MRC, ANBP, y

Cooperativa VA) que demuestran mejoras de resultados de salud entre adultos

de edad de 30 a 69 aos con BP.13-18 elevado

La iniciacin de tratamiento antihypertensive en un umbral DBP de 90 mmHg o

ms alto y tratamiento a un objetivo DBP de ms abajo than90mm Hg reduce

acontecimientos cerebrovasculares, paro cardaco, y mortalidad total (pregunta

1, las declaraciones 10, 11, 13 de pruebas; pregunta 2, la declaracin 10 de

pruebas). En el apoyo adicional a un objetivo DBP de ms abajo que 90mmHg, el

panel encontr pruebas que no hay ninguna ventaja en el trato de pacientes a

un objetivo de 80mmHg o de ms abajo o 85mmHg o ms abajo comparado con

90mmHg o ms baja basado en la evaluacin CALIENTE, en la cual los pacientes

fueron aleatorizados a estos 3 objetivos sin diferencias segn las estadsticas

significativas entre grupos de tratamiento en los resultados primarios o secundarios

(pregunta 2, la declaracin 14 de pruebas). 19 En adultos ms jvenes que 30 aos,

all no son nada bueno o calidad justa RCTs que tas las ventajas de tratar elev

DBP en resultados de salud (pregunta 1, la declaracin 14 de pruebas). En

ausencia de tales pruebas, es la opinin del panel que en adultos ms jvenes

que 30 aos, el umbral DBP y el objetivo deberan ser el mismo como en adultos

30 a 59 aos de la edad.

Recomendacin 3

En la poblacin en general ms joven que 60 aos, inicie el tratamiento

pharmacologic para bajar BP en SBP de Hg de 140 mm o ms alto y convite a un

objetivo SBP de ms abajo que 140mmHg.

Dictamen pericial - Grado E

La recomendacin 3 est basada en el dictamen pericial. Mientras hay pruebas

de alta calidad para apoyar un umbral SBP especfico y objetivo para personas

de edad de 60 aos o ms viejo (Seerecommendation1), el panel encontrado

pruebas insuficientes del bueno - o feria - calidad RCTs para apoyar un umbral SBP

especfico u objetivo para personas ms jvenes que 60 aos. En ausencia de tales

pruebas, el panel recomienda un umbral de tratamiento SBP de 140mmHg o ms

alto y un objetivo de tratamiento SBP de ms abajo que 140mmHg basado en

varios factores. En primer lugar, en ausencia de cualquier RCTs que comparara el

estndar SBP corriente de 140mmHg con otro estndar ms alto o inferior en esta

categora de edad, no haba ninguna razn irresistible de cambiar

recomendaciones corrientes.

En segundo lugar, en las evaluaciones DBP que demostraron la ventaja de tratar

DBP para bajar than90mmHg, muchos de los participantes de estudio que

consiguieron DBP de ms abajo than90mmHg tambin probablemente

conseguiran SBPs de ms abajo que 140mmHg con el tratamiento. No es posible

determinar si las ventajas de resultado en estas evaluaciones eran debido a la

bajada de DBP, SBP, o ambos. En tercer lugar, considerando el objetivo SBP

recomendado de ms abajo que Hg de 140 mm en adultos con diabetes o CKD

(las recomendaciones 4 y 5), un objetivo SBP similar para la poblacin en general

ms joven que 60 aos puede facilitar la realizacin de pauta.

Recomendacin 4

En la poblacin de edad de 18 aos o ms viejo con CKD, inicie el tratamiento

pharmacologic para bajar BP en SBP de 140mmHg o ms alto o DBP de 90mmHg

o ms alto y convite al objetivo SBP de ms abajo que Hg de 140 mm y objetivo

DBP ms abajo que 90mmHg.

Dictamen pericial - Grado E

Basado en los criterios de inclusin usados en el RCTs examinado por el panel,

esta recomendacin aplica a individuos ms jvenes que 70 aos con GFR

estimado o GFR medido menos de 60 mL/min/1.73 m2 y en la gente de cualquier

edad con albuminuria definido como mayores que 30 mg. de albumin/g de

creatinine a cualquier nivel de GFR.

La recomendacin 4 est basada en las declaraciones 15-17 de pruebas de la

pregunta 2. En adultos ms jvenes que 70 aos con CKD, pruebas son

insuficientes para determinar si hay una ventaja en la mortalidad, o resultados de

salud cardiovasculares o cerebrovasculares con el tratamiento medicamentoso

antihypertensive a un objetivo BP inferior (por ejemplo,

Tres evaluaciones que encontraron nuestros criterios para la revisin se dirigieron

al efecto del tratamiento medicamentoso antihypertensive en el cambio de GFR

o tiempo al desarrollo de ESRD, pero slo una evaluacin se dirigi a puntos finales

de enfermedad cardiovasculares. Los objetivos de tensin arterial diferenciados a

travs de las evaluaciones, con 2 evaluaciones (AASK y MDRD) usando presin

arterial media y objetivos diferentes por la edad, y 1 evaluacin (TIRAN DE LA

RIENDA 2) utilizacin slo DBP goals.20-22 Ninguna de las evaluaciones mostraron

que tratamiento a un objetivo BP inferior (por ejemplo, 3 horas g/24), fije el anlisis hoc de slo 1 estudio

(MDRD) ventaja indicada del tratamiento a un objetivo BP inferior (

mejora resultados de salud cardiovasculares y cerebrovasculares y baja la

mortalidad (ver la pregunta 2, la declaracin 18 de pruebas) en adultos con la

diabetes y hypertension.23-25 Ningn RCTs se dirigi si el tratamiento a un objetivo

SBP de ms abajo que Hg de 140 mm comparado con un objetivo ms alto (por

ejemplo,

de algunas recomendaciones existentes que los adultos con diabetes e

hipertensin deberan ser tratados a un objetivo DBP de ms abajo que Hg de 80

mm, el panel no encontr pruebas suficientes apoyando tal recomendacin. Por

ejemplo, all no son nada bueno o la calidad justa RCTs con la mortalidad como

un resultado pre-especificado primario o secundario que compar un objetivo

DBP de ms abajo que Hg de 90 mm con un objetivo inferior (la declaracin 21

de pruebas). En la evaluacin CALIENTE, que es con frecuencia citada para

apoyar un objetivo DBP inferior, los investigadores compararon un objetivo DBP

of90mmHg o ms abajo contra un objetivo de 80mmHg o baje 19 El objetivo

inferior tuvo que ver con una reduccin de un resultado de CVD compuesto

(pregunta 2, la declaracin 20 de pruebas), pero esto era un correo hoc anlisis

de un pequeo subgrupo (el 8 %) de la poblacin de estudio que no fue pre-

especificada. Como consiguiente, pruebas fueron clasificadas como la calidad

baja.

Otro estudio comnmente citado para apoyar un objetivo DBP inferior es UKPDS,

25 que tena un objetivo BP de ms abajo que el mm 150/85 Hg en el grupo

tratado ms intensivamente comparado con un objetivo de ms abajo que el

mm 180/105 Hg en el grupo tratado menos intensivamente. UKPDS realmente

mostr que el tratamiento en el objetivo inferior grupo de BP tuvo que ver con un

precio considerablemente inferior de golpe, paro cardaco, puntos finales

relacionados con la diabetes, y muertes relacionadas con la diabetes. Sin

embargo, la comparacin en UKPDS era un objetivo DBP de ms abajo que Hg

de 85 mm contra ms abajo than105 mm Hg; por lo tanto, no es posible

determinar si el tratamiento a un objetivo DBP de ms abajo que Hg de 85 mm

mejora resultados comparado con el tratamiento a un objetivo DBP de ms abajo

que Hg de 90 mm. Adems, UKPDS era sistlica variado y diastlica BP estudio de

objetivo (combin SBP y objetivos DBP), entonces no puede ser determinado si las

ventajas fueran debido a la bajada de SBP, DBP, o ambos.

Recomendacin 6

En la poblacin no negra general, incluso aquellos con la diabetes, la inicial

antihypertensive tratamiento debera incluir un diurtico de thiazide-tipo, canal de

calcio blocker (CCB), angiotensin-convirtiendo el inhibidor de enzima (ACEI), o

receptor angiotensin blocker (ARB).

Recomendacin moderada - Grado B

Para esta recomendacin, slo RCTs que compar una clase de la medicacin

antihypertensive al otro y tas los efectos en resultados de salud fue examinado;

RCTs controlados por el placebo no fueron incluidos. Sin embargo, la revisin de

pruebas fue informada por evaluaciones de hipertensin controladas por el

placebo principales, incluso 3 evaluaciones federalmente financiadas (Evaluacin

de Cooperativa de VA, HDFP, y SHEP), que eran fundamentales en la demostracin

que el tratamiento de la hipertensin con medicaciones antihypertensive reduce

acontecimientos cardiovasculares o cerebrovasculares y/o mortalidad 3,13,18

Estas evaluaciones todos los diurticos de thiazide-tipo usados comparado con

placebo o cuidado habitual como el base de terapia. Pruebas adicionales que

la bajada de BP reduce el riesgo vienen de evaluaciones de b-blocker contra

placebo16, 27 y CCB contra el placebo 1. Cada una de las 4 clases de medicina

recomendadas por el panel en Efectos recommendation6yieldedcomparable

en mortalidad total y resultados cardiovasculares, cerebrovasculares, y de rin,

con una excepcin: paro cardaco. El tratamiento inicial con un diurtico de

thiazide-tipo era ms eficaz que un CCB o ACEI (pregunta 3, las declaraciones 14

y 15 de pruebas), y un ACEI era ms eficaz que un CCB (pregunta 3, la

declaracin 1 de pruebas) en resultados de paro cardaco que mejoran.

Mientras el panel reconoci que los resultados de paro cardaco mejorados eran

un descubrimiento importante que debera ser considerado seleccionando una

medicina para la terapia inicial para la hipertensin, el panel no concluy que

obligaba bastante dentro del contexto del cuerpo de la evidencia total para

impedir el uso de las otras clases de medicina para la terapia inicial. El panel

tambin reconoci que pruebas apoyaron el control de BP, ms bien que un

agente especfico sola conseguir aquel control, como la consideracin ms

relevante para esta recomendacin.

El panel no recomend b-blockers para el tratamiento inicial de la hipertensin porque en

un uso de estudio de b-blockers caus un precio ms alto del resultado compuesto

primario de muerte cardiovascular, infarto de miocardio, o golpe comparado

con el uso de un ARB, un descubrimiento que fue conducido en gran parte por un

aumento del golpe (question3, la declaracin 22 de pruebas).28 En los otros

estudios que compararon un b-blocker con clases the4recommendeddrug, el b-

blocker realizado de manera similar a las otras medicinas (pregunta 3, la declaracin 8

de pruebas) o pruebas era insuficiente para hacer una determinacin (pregunta

3, las declaraciones 7, 12, 21, 23 de pruebas, y 24).

los a-Blockers no fueron recomendados como la terapia de primera lnea porque en un

tratamiento de inicial de estudio con un a-blocker result en el peor cerebrovascular,

paro cardaco, y combin resultados cardiovasculares que el tratamiento inicial con

un diurtico (pregunta 3, la declaracin 13 de pruebas).29 no haba ningunos RCTs

de la calidad buena o justa que compara las clases de medicina siguientes

tothe4recommendedclasses: a1-dual + agentes de b-bloqueo (eg, carvedilol),

vasodilating b-blockers (eg, nebivolol), a2 central adrenergic agonists (eg, clonidine),

vasodilatadores directos (eg, hydralazine), antagonistas de receptor de

aldosterona (eg, spironolactone), perifricamente actuando adrenergic

antagonistas (reserpine), y diurticos de repeticin (eg, furosemide) (pregunta 3,

la declaracin 30 de pruebas). Por lo tanto, estas clases de medicina no son

recomendadas como la terapia de primera lnea. Adems, ningunos RCTs

elegibles fueron identificados que compar un diurtico contra un ARB, o un ACEI

contra un ARB. ONTARGET no era elegible porque la hipertensin no fue requerida

para la inclusin en el estudio 30

Similar a aquellos para la poblacin en general, esta recomendacin se aplica a

aquellos con la diabetes porque las evaluaciones incluso participantes con la

diabetes no mostraron ningunas diferencias en resultados cardiovasculares o

cerebrovasculares principales de aquellos en la poblacin en general (pregunta

3, las declaraciones 36-48 de pruebas).

Los puntos importantes siguientes deberan ser notados. En primer lugar, muchas

personas requerirn que el tratamiento con ms de una medicina

antihypertensive consiga el control de BP. Mientras esta recomendacin slo

aplica a la opcin de la inicial antihypertensive la medicina,

el panel sugiere que cualquiera de estas 4 clases sera opciones buenas como

agentes de complemento (la recomendacin 9). En segundo lugar, esta

recomendacin es especfica para diurticos de thiazide-tipo, que incluyen

diurticos thiazide, chlorthalidone, e indapamide; esto no incluye repeticin o

diurticos que ahorran el potasio. En tercer lugar, es importante que las

medicaciones sean medicadas suficientemente para conseguir resultados

similares a los vistos en el RCTs (Tabla 4). En cuarto lugar, RCTs que fueron limitados

con poblaciones non-hypertensive especficas, como aquellos con cardiopata

coronaria o paro cardaco, no fueron examinados para esta recomendacin. Por

lo tanto, la recomendacin 6 debera ser aplicada con la precaucin a estas

poblaciones.

Las recomendaciones para aquellos con CKD son dirigidas en la recomendacin 8.

Recomendacin 7

En la poblacin negra general, incluso aquellos con diabetes, la inicial

antihypertensive tratamiento debera incluir un diurtico de thiazide-tipo o CCB.

Para poblacin negra general: Recomendacin Moderada - Grado B Para

pacientes negros con diabetes: Recomendacin Dbil - Grado C

La recomendacin 7 est basada en declaraciones de pruebas de la pregunta 3.

En casos para los cuales pruebas para la poblacin negra eran el mismo en

cuanto a la poblacin en general, las declaraciones de pruebas para la

poblacin en general se aplican a la poblacin negra. Sin embargo, hay algunos

casos para los cuales los resultados para personas negras eran diferentes de los

resultados para la poblacin en general (pregunta 3, las declaraciones 2, 10 de

pruebas, y 17). En aquellos casos, las declaraciones de pruebas separadas

fueron desarrolladas.

Esta recomendacin proviene de un anlisis de subgrupo pre-especificado de

datos de una evaluacin grande sola (ALLHAT) que era el bien 31 calculado En

aquel estudio, un diurtico de thiazide-tipo fue mostrado ser ms eficaz para el

mejoramiento cerebrovascular, paro cardaco, y combin resultados

cardiovasculares comparado con un ACEI en el subgrupo paciente negro, que

incluy grandes nmeros de participantes diabticos y no diabticos (pregunta

3, las declaraciones 10, 15 y 17 de pruebas). Por lo tanto, la recomendacin es

elegir diurticos de tipo de thiazide sobre ACEI para pacientes negros. Aunque un

CCB fuera menos eficaz que un diurtico para la prevencin del paro cardaco

en el subgrupo negro de esta evaluacin (pregunta 3, la declaracin 14 de

pruebas), no haba ningunas diferencias en otros resultados (cerebrovascular,

CHD, combin resultados cardiovasculares, y de rin, o mortalidad total) entre

un CCB y un diurtico (pregunta 3, las declaraciones 6, 8, 11, 18 de pruebas, y 19).

Por lo tanto, ambos diurticos de thiazide-tipo y CCBs son recomendados como la

terapia de primera lnea para la hipertensin en pacientes negros.

El panel recomend un CCB sobre un ACEI como la terapia de primera lnea en

pacientes negros porque haba un precio 51 % ms alto (riesgo relativo, 1.51; CI del

95 %, 1.22-1.86) del golpe en personas negras en ALLHAT con el uso de un ACEI

como la terapia inicial comparado con el uso de un CCB (pregunta 3, la

declaracin 2 de pruebas).32 El ACEI tambin era menos eficaz para reducir BP en

individuos negros comparado con el CCB (pregunta 3, la declaracin 2 de

pruebas).32 no haba ningunos estudios de resultado que encuentran nuestros

criterios de elegibilidad esto diurticos comparados o CCBs contra b-blockers, ARBs,

u otros inhibidores de sistema renin-angiotensin en pacientes negros.

La recomendacin para pacientes negros con la diabetes es ms dbil que la

recomendacin para la poblacin negra general porque los resultados para la

comparacin entre el uso inicial de un CCB comparado con el uso inicial de un

ACEI en personas negras con la diabetes no fueron relatados en ninguno de los

estudios elegibles para nuestra revisin de pruebas.

Por lo tanto, estas pruebas fueron extrapoladas de conclusiones en los

participantes negros en ALLHAT, 46%ofwhomhad diabetes. El apoyo adicional

viene de un correo hoc el anlisis de participantes negros en ALLHAT que

encontr los criterios para el sndrome metablico, 68%ofwhom tena la diabetes

33However, este estudio no encontr los criterios para nuestra revisin porque era

un correo hoc anlisis. Esta recomendacin tambin no se dirige a personas

negras con CKD, que son dirigidas en la recomendacin 8.

Recomendacin 8

En la poblacin de edad de 18 aos o ms viejo con CKD e hipertensin, la inicial

(o aaden - en) antihypertensive tratamiento debera incluir un ACEI o ARB para

mejorar resultados de rin. Esto se aplica a todos los pacientes CKD con la

hipertensin sin tener en cuenta estado de diabetes o raza.

Recomendacin moderada - Grado B

Pruebas son moderadas (pregunta 3, las declaraciones 31-32 de pruebas) que el

tratamiento con un ACEI o ARB mejora resultados de rin para pacientes con

CKD. Esta recomendacin se aplica a pacientes CKD con y sin proteinuria, ya

que los estudios usando ACEIs o ARBs mostraron pruebas de resultados de rin

mejorados en ambos grupos. Esta recomendacin est basada principalmente en

resultados de rin porque hay menos pruebas que favorecen ACEI o ARB para

resultados cardiovasculares en pacientes con CKD. Ni ACEIs ni ARBs mejoraron

resultados cardiovasculares para pacientes CKD comparado con un b-blocker o

CCB (question3, las declaraciones 33-34 de pruebas). Una evaluacin (IDNT) realmente

mostr la mejora de resultados de paro cardaco con un ARB comparado con un

CCB, pero esta evaluacin fue restringida a una poblacin con nephropathy

diabtico y proteinuria (pregunta 3, la declaracin 5 de pruebas).34 no hay

ningunos RCTs en la revisin de pruebas que directamente compar ACEI con

ARB para cualquier resultado cardiovascular. Sin embargo, ambos son

inhibidores de sistema renin-angiotensin y han sido mostrados tener efectos

similares en resultados de rin (pregunta 3, las declaraciones 31-32 de pruebas).

La recomendacin 8 es expresamente dirigida a aquellos con CKD e hipertensin

y se dirige a la ventaja potencial de medicinas especficas en resultados de rin.

El estudio de AASK mostr la ventaja de un ACEI en resultados de rin en

pacientes negros con CKD y proporciona pruebas adicionales que apoyan el uso

de ACEI en aquella poblacin 21 evaluaciones Adicionales que apoyan las

ventajas de ACEI o la terapia ARB no encontr nuestros criterios de inclusin

porque ellos no fueron restringidos a pacientes con la hipertensin 35,36 los

inhibidores renina directos no son incluidos en esta recomendacin porque no

haba ningunos estudios que demuestran sus ventajas en resultados de rin o

cardiovasculares.

El panel not el conflicto potencial entre esta recomendacin de usar un ACEI o

ARB en aquellos con CKD e hipertensin y la recomendacin de usar un diurtico

o CCB (la recomendacin 7) en personas negras: y si la persona sea negra y

tenga CKD? Para contestar esto, el panel confi en el dictamen pericial. En

pacientes negros con CKD y proteinuria, un ACEI o ARB es recomendado como

la terapia inicial debido a la probabilidad ms alta de la progresin a ESRD.21 En

pacientes negros con CKD, pero sin proteinuria, la opcin para la terapia inicial

est menos clara e incluye un diurtico de thiazide-tipo, CCB, ACEI, o ARB. Si un

ACEI o ARB no son usados como la medicina inicial, entonces un ACEI o ARB

pueden ser aadidos como una medicina de segunda lnea si es necesario para

conseguir el objetivo BP. Como la mayora de pacientes con CKD e hipertensin

requerir que ms de 1 medicina consiga el objetivo BP, se espera que un ACEI o

ARB sern usados como la terapia inicial o como la terapia de segunda lnea

adems de un diurtico o CCB en pacientes negros con CKD.

La recomendacin 8 se aplica a adultos de edad de 18 aos o ms viejo con CKD,

pero no hay ningunas pruebas para apoyar el tratamiento de inhibidor de sistema

renin-angiotensin en los ms viejos que 75 aos. Aunque el tratamiento con un

ACEI o ARB pueda ser beneficioso en los ms viejos que 75 aos, el uso de un

diurtico de thiazide-tipo o CCB tambin es una opcin para individuos con CKD

en esta categora de edad.

El uso de un ACEI o un ARB aumentar comnmente el suero creatinine y puede

producir otros efectos metablicos, como el hyperkalemia, en particular en

pacientes con la funcin de rin disminuida. Aunque un aumento de creatinine

o nivel de potasio no siempre requiera la medicacin que se adapta, el uso de

inhibidores de sistema renin-angiotensin en la poblacin CKD requiere la

escucha de electrlito y suero creatinine niveles, y en algunos casos, puede

requerir la reduccin de dosis o interrupcin por motivos de seguridad.

Recomendacin 9

El objetivo principal del tratamiento de hipertensin es alcanzar y mantener el

objetivo BP. Si el objetivo BP no es alcanzado un mes despus de tratamiento,

aumenta la dosis de la medicina inicial o aade una segunda medicina de una

de las clases en la recomendacin 6 (thiazide-teclean el diurtico, CCB, ACEI, o

ARB). El clnico debera seguir tasando BP y ajustar el rgimen de tratamiento hasta

el objetivo BP es alcanzado. Si objetivo BP no puede ser alcanzado con 2

medicinas, aaden y titrate una tercera medicina de la lista proporcionada. No

use un ACEI y un ARB juntos en el mismo paciente. Si el objetivo BP no puede ser

alcanzado usando las medicinas en la recomendacin 6 debido a una

contraindicacin o la necesidad de usar ms de 3 medicinas para alcanzar el

objetivo BP, antihypertensive medicinas de otras clases puede ser usado. La

remisin a un especialista de hipertensin puede ser indicada para pacientes en

quien objetivo BP no puede ser alcanzado usando la susodicha estrategia o para

la direccin de pacientes complicados para quien la consulta clnica adicional

es necesaria.

Dictamen pericial - Grado E

La recomendacin 9 fue desarrollada por el panel en respuesta a una necesidad

percibida de la direccin adicional para asistir en la realizacin de las

recomendaciones 1 a 8. La recomendacin 9 est basada en estrategias usadas

en RCTs que demostr resultados pacientes mejorados y la maestra y

experiencia clnica de miembros del grupo.

Esta recomendacin se diferencia de las otras recomendaciones porque no fue

desarrollada en respuesta a las 3 preguntas crticas usando una revisin

sistemtica de la literatura. La Cifra es un algoritmo que resume las

recomendaciones. Sin embargo, este algoritmo no ha sido validado con respecto

al alcanzamiento de resultados pacientes mejorados. Cmo debera clnicos

titrate y combinar las medicinas recomendadas en este informe? No haba

ningunos RCTs y as el panel confi en el dictamen pericial. Tres estrategias (Tabla

5) han sido usadas en RCTs del tratamiento BP alto, pero no eran el uno

comparado con el otro. Basado en pruebas examinadas para preguntas 1 a 3

y en el dictamen pericial de los miembros del grupo, no se sabe si una de las

estrategias causa resultados cardiovasculares mejorados, resultados

cerebrovasculares, resultados de rin, o mortalidad comparado con una

estrategia alternativa.

Probablemente no habr pruebas de RCTs bien diseados que comparan estas

estrategias y tasan sus efectos en resultados de salud importantes. Pueden haber

pruebas que las estrategias diferentes causan el logro ms rpido del objetivo BP

o en la adhesin mejorada, pero aquellos son resultados intermedios que no

fueron incluidos en la revisin de pruebas. Por lo tanto, cada estrategia es una

estrategia de tratamiento pharmacologic aceptable que puede ser adaptada

basada en circunstancias individuales, clnico y preferencias pacientes, y

medicina tolerability. Con cada estrategia, los clnicos deberan tasar con

regularidad BP, animar estilo de vida basado en pruebas e intervenciones de

adhesin, y ajustar el tratamiento hasta el objetivo BP es alcanzado y mantenido.

En mayora de los casos, el ajuste del tratamiento significa intensificar la terapia

aumentando la dosis de medicina o aadiendo medicinas adicionales al

rgimen. Para evitar la complejidad innecesaria en este informe, el algoritmo de

direccin de hipertensin (Cifra) no define explcitamente todas las estrategias de

tratamiento medicamentoso potenciales.

Finalmente, los miembros del grupo indican que en situaciones especficas, una

medicina antihypertensive puede ser sustituida por el otro si se percibe que esto

no es eficaz o si hay efectos adversos.

Limitaciones

Esta pauta basada en pruebas para la direccin de BP alto en adultos no es una

pauta completa y es limitada en el alcance debido a la revisin de pruebas

enfocada para dirigirse a las 3 preguntas concretas (Tabla 1). Los clnicos a

menudo proveen sienten cario por pacientes con numerosas comorbidities u

otras cuestiones importantes relacionadas con la hipertensin, pero la decisin

fue tomada para concentrarse en 3 preguntas consideradas ser relevantes para

la mayor parte de mdicos y pacientes. Se pens que la adhesin de

tratamiento y los gastos de medicacin estaba ms all del alcance de esta

revisin, pero el panel reconoce la importancia de ambas cuestiones.

La revisin de pruebas no incluy estudios de observacin, revisiones sistemticas,

o meta-anlisis, y el panel no condujo su propio encontr un anlisis basado en

criterios de inclusin pre-especificados. As, la informacin de estos tipos de

estudios no fue incorporada en las declaraciones de pruebas o

recomendaciones. Aunque esto pueda ser considerado una limitacin, el panel

decidi slo concentrarse en RCTs porque ellos representan las mejores pruebas

cientficas y porque haba un nmero considerable de estudios que incluyeron

grandes nmeros de pacientes y encontraron nuestros criterios de inclusin. Las

pruebas controladas aleatorias que incluyeron a participantes con BP normal

fueron excluidas de nuestro anlisis formal. En casos en los cuales pruebas de alta

calidad no estaban disponibles o pruebas eran dbiles o ausentes, el panel

confi en pruebas de calidad justa, el conocimiento de los miembros del grupo

de la literatura publicada ms all del RCTs examinado, y experiencia personal

hacer recomendaciones. La duracin del proceso de desarrollo de pauta

despus de finalizacin de la bsqueda sistemtica puede haber hecho que el

panel pierda estudios publicados despus de nuestra revisin de literatura. Sin

embargo, una bsqueda de puente fue realizada en el agosto de 2013, y el

panel no encontr ningunos estudios adicionales que habran cambiado las

recomendaciones.

Muchos de los estudios examinados fueron conducidos cuando el riesgo total

de morbosidad cardiovascular y mortalidad era considerablemente ms alto

que es hoy; por lo tanto, los tamaos de efecto pueden haber sido sobrestimados.

Adelante, RCTs que matricul pre-hypertensive o individuos non-hypertensive fue

excluido. As, nuestras recomendaciones no se aplican a aquellos sin la

hipertensin. En muchos estudios concentrados en DBP, los participantes

tambin haban elevado SBP entonces no era posible determinar si la ventaja

observada en aquellas evaluaciones provino de la bajada de DBP, SBP, o ambos.

Adems, la capacidad de comparar estudios de perodos de tiempo diferentes

fue limitada por diferencias en diseo de ensayo clnico y tcnicas analticas.

Mientras los mdicos usan coste, adhesin, y datos a menudo de observacin

para tomar decisiones de tratamiento, las intervenciones mdicas deberan

siempre que posible estar basado antes que nada en la demostracin de ciencia

buena se beneficie a pacientes. Las pruebas controladas aleatorias son el patrn

oro para esta evaluacin y as eran la base para proporcionar pruebas para

nuestras recomendaciones clnicas. Aunque los efectos adversos y los daos del

tratamiento antihypertensive documentado en el RCTs fueran considerados

cuando el panel tom sus decisiones, la revisin no fue diseada para determinar

si los efectos adversos asociados por la terapia y los daos causaron cambios

significativos en resultados de salud importantes. Adems, esta pauta no fue

endosada por ninguna agencia federal o sociedad profesional antes de la

publicacin y as es una desviacin de informes de JNC anteriores. El panel

espera que una evaluacin objetiva de este informe despus de publicacin

permitir el dilogo abierto entre la aprobacin de entidades y animar la

atencin seguida a mtodos rigurosos en el desarrollo de pauta, as levantando

el estndar para futuras pautas.

Discusin

Las recomendaciones basadas en pruebas RCT en esta pauta se diferencian de

recomendaciones en otras pautas actualmente usadas apoyadas por el

consenso experto (Table6). Por ejemplo, JNC7 y otras pautas recomendaron a

tratamiento por bajar

Objetivos de BP en pacientes con diabetes y CKD basado en estudios 12 de

observacin. Recientemente, varios documentos de pauta, como aquellos de la

Asociacin de Diabetes americana han levantado el sistlica BP objetivos a

valores que son similares a los recomendados en este guideline.37-42 basado en

pruebas

Otras pautas, como aquellos de la Sociedad europea de Hipertensin tambin

recomiendan un sistlica BP objetivo de ms abajo que Hg de 150 mm, aunque

en pacientes ms viejos que 80 aos (no 60 aos como recomendado en esta

pauta).37 Este paisaje que cambia sea comprensible dado la carencia de

pruebas RCT claras en muchas situaciones clnicas.

Historia de JNC 8

El panel fue al principio constituido como el "Octavo Comit Nacional Conjunto

en la Prevencin, Descubrimiento, Evaluacin, y Tratamiento de la Hipertensin

(JNC 8)." En el marzo de 2008 NHLBI envi cartas que invitan a los co-presidentes

y miembros de comit servir en JNC 8. El precio al comit era como sigue: "El JNC

8 examinar y sintetizar las ltimas pruebas cientficas disponibles, actualizar

recomendaciones clnicas existentes, y proporcionar la direccin a clnicos de

primeros auxilios ocupados en los mejores enfoques para manejar y controlar la

hipertensin a fin de minimizar el riesgo de los pacientes para complicaciones

cardiovasculares y otras." Al comit tambin le pidieron identificarse y priorizando

las preguntas ms importantes para la revisin de pruebas. En el junio de 2013,

NHLBI anunci su decisin de discontinuar pautas clnicas en vas de desarrollo

incluso aquellos en el proceso, en cambio acompaando con organizaciones

seleccionadas que desarrollaran las pautas 43, 44 Importantemente, la

participacin en este proceso hizo falta que estas organizaciones estn

implicadas en la produccin del contenido final del informe. El panel decidi

perseguir la publicacin independientemente para traer las recomendaciones al

pblico en una manera oportuna manteniendo la integridad del proceso

predefinido.

Este informe no es por lo tanto un NHLBI informe sancionado y no refleja las vistas

de NHLBI.

Conclusiones

Es importante notar que esta pauta basada en pruebas no ha redefinido alto BP,

y el panel cree que la definicin the140/90mmHg de JNC 7 permanece

razonable. La relacin entre ocurrir naturalmente BP y riesgo es lineal abajo a BP

muy bajo, pero la ventaja de trato a estos niveles inferiores con medicinas

antihypertensive no es establecida. Para todas las personas con la hipertensin,

no pueden poner demasiado nfasis en las ventajas potenciales de una dieta

sana, control de peso, y ejercicio regular. Estos tratamientos de estilo de vida

tienen el potencial para mejorar el control de BP y hasta reducir necesidades de

medicacin. Aunque los autores de esta pauta de hipertensin no condujeran

una revisin de pruebas de tratamientos de estilo de vida en pacientes que toman

y no toman antihypertensive medicacin, apoyamos las recomendaciones de

Lifestyle Work Group.45 de 2013

Las recomendaciones de esta pauta basada en pruebas de miembros del grupo

designaron al Octavo Comit Nacional Conjunto (JNC 8) ofrecen a clnicos un

anlisis de lo que es conocido y no conocido sobre umbrales de tratamiento BP,

objetivos, y estrategias de tratamiento medicamentoso de conseguir aquellos

objetivos basados en pruebas de RCTs. Sin embargo, estas recomendaciones no

son un sustituto del juicio clnico, y las decisiones sobre el cuidado deben

considerar con cuidado e incorporar las caractersticas clnicas y las

circunstancias del cada paciente individual. Esperamos que el algoritmo facilite

la realizacin y ser til para clnicos ocupados. La base de testimonio fehaciente

de este informe debera informar medidas de calidad para el tratamiento de

pacientes con la hipertensin.