JOG-SST-RP-INVE
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JOG JOG-SST-RP-INVE
PERSONA QUE REPORTA: ÁREA: FECHA:
N° REPORTE DE ACCIDENTE: FECHA DEL EVENTO: HORA DEL EVENTO:
LUGAR: PERSONA QUE REPORTÓ:
CLASIFICACIÓN DEL INCIDENTE - ACCIDENTE - Enfermedad Ocupacional
Acto S.E Condicion S.E Accidente personal o material Enfermedad Ocupacional
DESCRIPCIÓN DEL HECHO
EVALUACION DEL POTENCIAL
CLASIFICACIÓN DE LA PÉRDIDALESIÓN O ENFERMEDAD PÉRDIDA MATERIAL OTRAS PÉRDIDAS REALES O POTENCIALES
Nombre del lesionado: Daño en: Tipo:
Parte del cuerpo: Días Pérdidos: Naturaleza del daño: Costos:
Naturaleza de la lesión Costo del accidente: Naturaleza de la pérdida
Objeto,equipo ó sustancia que causo el daño:
Ocupación Experiencia Persona a cargo del item anterior: Persona a cargo del item anterior:
TESTIGOS Nombre Cargo
CAUSAS INMEDIATAS / DIRECTAS (CI)ACTOS SUB-ESTANDAR CONDICIONES SUB-ESTANDAR
REPORTE DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTE - ACCIDENTE
ASE - CSE - ENFERMEDAD OCUPACIONAL
REPORTE No
Incidente de Alto Potencial
Objeto,equipo ó sustancia que causo el daño:
Objeto,equipo ó sustancia de contacto relacionadas:
Severidad: Grave ( ) Seria ( ) Leve ( ) Frecuencia: Alta ( ) Moderada ( ) Baja ( )
CAUSAS BASICASFACTORES PERSONALES FACTORES DE TRABAJO
MEDIDAS PREVENTIVAS Y/O CORREPTIVAS REVISADO POR
ACCIONES REMEDIALES: SE ADJUNTA PLAN DE ACCIÓN SI NOPersonal que participó en la Investigación:
Responsable del área: FIRMA:
RESPONSABLE DE LA ACCION
FECHA LÍMITE DE EJECUCIÓN DE LA
MEDIDA
CAUSAS INMEDIATAS Y CAUSAS BASICAS
CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS INMEDIATAS
Actos o practicas sub estandares Condiciones sub estandaresManejo de equipo sin autorización Protecciones y barreras inadecuadas
Falta de advertencias EPP inadecuado o impropio
Falta de asegurar Herramientas, equipos o materiales defectuosos
Manejo a velocidad inadecuada Congestión o acción restringida
Hacer inoperables los instrumentos de seguridad Sistemas de advertencia inadecuados
Uso de equipo defectuoso Peligro de explosión o incendio
Uso inapropiado del EPP Desorden, aseo deficiente
Carga inadecuada Exposición al ruido
Almacenamiento inadecuado Exposición a la radiación
Levantamiento inadecuado Exposición a temperaturas extremas
Posición de tarea inadecuada Iluminación inadecuada
Mantenimiento de equipo en operación Ventilación inadecuada
Bromas Condiciones ambientales peligrosas (humedad, presión, vibraciones,etc)
Bajo influencia de alcohol u otras drogas
Uso inapropiado del equipo
No seguir procedimientos
CAUSAS BASICAS CAUSAS BASICAS
Factores Personales Factores de TrabajoAltura, peso, talla, fuerza, alcance, etc. Inapropiadas Relaciones jerárquicas poco claras o conflictivas
Movimiento corporal limitado Asignación de responsabilidad poco clara o conflictiva
Capacidad limitada para sostener posiciones corporales Delegación insuficiente o inadecuada
Sensibilidad a sustancias o alergias Dar políticas, procedimientos, prácticas o pautas de acción inadecuadas
Sensibilidad sensorial extrema (temperatura, sonido, etc) Dar objetivos, metas, normas contradictorias
Visión deficiente Inadecuada planificación o programación de trabajo
Audición deficiente Instrucciones, orientación y/o preparación deficiente
Otras deficiencias (tacto, gusto, olfato, equilibrio) Identificación y evaluación deficiente de exposiciones a pérdida
Incapacidad respiratoria Conocimiento inadecuado del trabajo de administración/supervisión
Otras incapacidades físicas permanentes Asignación inadecuada del trabajador, a las exigencias de la tarea
Incapacidad temporal Medición y evaluación deficiente del desempeño
Temores y fobias Retroalimentación deficiente o incorrecta del desempeño.
Disturbio emocional
Enfermedad mental
Nivel de inteligencia
Incapacidad para comprender
Mal juicio
Mala coordinación
Reacción lenta