Jornada de Emergencia Pediátrica - Medica-Tec. pneumoniae-Jornada de... · 2009. 2. 9. · Estas...

Dr. Walter Pedreira - Montevideo,

Uruguay

Jornada de Jornada de

Emergencia PediátricaEmergencia Pediátrica

Dr. Walter PedreiraDr. Walter Pedreira

14/10/200614/10/2006


Uruguay

Valor de la Detección de Valor de la Detección de

Antígenos Antígenos

NeumococcicosNeumococcicos en en

Infecciones Infecciones InvasivasInvasivas por por

StreptoStrepto. . pneumoniaepneumoniae


Uruguay

�� StreptococusStreptococus pneumoniaepneumoniae ha demostrado ha demostrado

consistentemente ser la causa mas común de consistentemente ser la causa mas común de

pneumoniapneumonia adquirida en la comunidad (NAC) tanto adquirida en la comunidad (NAC) tanto

en adultos como en niños.en adultos como en niños.

�� S. S. pneumoniaepneumoniae cuenta con 2/3 de los casos donde un cuenta con 2/3 de los casos donde un

diagnóstico etiológico es hecho y probablemente es diagnóstico etiológico es hecho y probablemente es

la causa principal de pulmonía de etiología la causa principal de pulmonía de etiología

desconocida. desconocida.

EvaluationEvaluation ofof a a RapidRapid ImmunochromatographicImmunochromatographic TestTest forfor

DetectionDetection ofof StreptococcusStreptococcus pneumoniaepneumoniae AntigenAntigen in in UrineUrine

SamplesSamples fromfrom AdultsAdults withwith CommunityCommunity--AcquiredAcquired

PneumoniaPneumonia..DAVID R. MURDOCH, RICHARD T. R. et alDAVID R. MURDOCH, RICHARD T. R. et al

JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY. Oct. 2001, p. 3495JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY. Oct. 2001, p. 3495––3498. Vol. 39, 3498. Vol. 39,

No. 10No. 10


Uruguay

�� A pesar de ser el patógeno mas importante causante de A pesar de ser el patógeno mas importante causante de

(NAC), (NAC), S. S. pneumoniaepneumoniae es indudablemente poco diagnosticada es indudablemente poco diagnosticada

debido a las limitaciones de pruebas convencionales debido a las limitaciones de pruebas convencionales

diagnósticas. diagnósticas.

�� El aislamiento de S. El aislamiento de S. pneumoniaepneumoniae de la sangre carece de de la sangre carece de

sensibilidad, el aislamiento de S. sensibilidad, el aislamiento de S. pneumoniaepneumoniae del esputo del esputo

puede representar la colonización, y aspirados pulmonares puede representar la colonización, y aspirados pulmonares

son de utilización muy esporádica.son de utilización muy esporádica.

�� En un esfuerzo para mejorar la producción diagnóstica para En un esfuerzo para mejorar la producción diagnóstica para

pacientes con sospecha de pulmonía, hubo un interés pacientes con sospecha de pulmonía, hubo un interés

considerable a técnicas alternativas, como PCR y la considerable a técnicas alternativas, como PCR y la

detección de antígenos.detección de antígenos.


Uruguay

�� La detección de antígenos de S. La detección de antígenos de S. pneumoniaepneumoniae en la en la

orina de pacientes con pulmonía fue descrita orina de pacientes con pulmonía fue descrita

primero en 1917. Durante los años siguientes la primero en 1917. Durante los años siguientes la

detección de antígenos de S. detección de antígenos de S. pneumoniaepneumoniae

(polisacáridos por lo general capsulares) en la orina (polisacáridos por lo general capsulares) en la orina

ha sido extensivamente estudiada usando una ha sido extensivamente estudiada usando una

variedad de técnicas, incluyendo variedad de técnicas, incluyendo

contrainmunolectroforesiscontrainmunolectroforesis, la aglutinación de látex, , la aglutinación de látex,

coaglutinacióncoaglutinación, y técnicas de ELISA, y técnicas de ELISA.. Hasta el Hasta el

momento, la momento, la performanceperformance de estas pruebas han sido de estas pruebas han sido

variable, nunca han recibido la aceptación general. variable, nunca han recibido la aceptación general.


Uruguay

RESULTADOSRESULTADOS

�� De los 420 pacientes con pulmonía, 396 (94 %) De los 420 pacientes con pulmonía, 396 (94 %)

tenía tenía hemocultivohemocultivo y 296 (70 %) tenía el cultivo de y 296 (70 %) tenía el cultivo de

esputo. Coincidencialmente, 9 de los 169 pacientes esputo. Coincidencialmente, 9 de los 169 pacientes

de control tenían cultivos de sangre, y todos eran de control tenían cultivos de sangre, y todos eran

negativos. El antígeno de S. negativos. El antígeno de S. pneumoniaepneumoniae fue fue

descubierto en la orina de 16 descubierto en la orina de 16 dede los 20 pacientes los 20 pacientes

con con hemocultivoshemocultivos + para S. + para S. pneumoniaepneumoniae..


Uruguay

�� Nuestras conclusiones indican que la sensibilidad de la Nuestras conclusiones indican que la sensibilidad de la prueba es del 80 % cuando los prueba es del 80 % cuando los hemocultivoshemocultivos son son usados como " el patrón oro.usados como " el patrón oro.

�� La ausencia de antígenos de S. La ausencia de antígenos de S. pneumoniaepneumoniae en la orina en la orina en controles sugiere que la especificidad es alta. en controles sugiere que la especificidad es alta. El El testtest del antígeno urinario de NOW S. del antígeno urinario de NOW S. pneumoniaepneumoniaeeurinariaeurinaria puede ser menos útil para la detección de la puede ser menos útil para la detección de la pulmonía pulmonía neumocóccicaneumocóccica en niños debido a la alta tasa en niños debido a la alta tasa de falsos positivos debido a la colonización de falsos positivos debido a la colonización nasofaringeanasofaringea con S. con S. pneumoniaepneumoniae. .

�� En una serie, el En una serie, el testtest era no más probable de ser positivo era no más probable de ser positivo entre 88 niños con pulmonía que entre 198 sujetos de entre 88 niños con pulmonía que entre 198 sujetos de control, pero fue considerablemente mas probable ser control, pero fue considerablemente mas probable ser positiva entre los niños portadores positiva entre los niños portadores nasofaringeosnasofaringeos de S. de S. pneumoniaepneumoniae (10).(10).


Uruguay

Aunque no realizamos Aunque no realizamos testtest para portadores para portadores

nasofaringeosnasofaringeos en el estudio presente, la ausencia de en el estudio presente, la ausencia de

resultados positivos en nuestro grupo de control resultados positivos en nuestro grupo de control

sugiere que esto no sería un problema de adultos. sugiere que esto no sería un problema de adultos.

Estas conclusiones pueden reflejar las bajas tasas de Estas conclusiones pueden reflejar las bajas tasas de

colonización colonización neumococcicaneumococcica en adultos que en en adultos que en

niños.niños.

(10)(10) EvaluationEvaluation ofof BinaxBinax NOW, NOW, anan AssayAssay forfor thethe DetectionDetection ofof

PneumococcalPneumococcal AntigenAntigen in in UrineUrine SamplesSamples, , PerformedPerformed amongamong PediatricPediatric

PatientsPatients

ScottScott F. F. DowellDowell,1 ,1 RobertRobert L. L. GarmanGarman, et al. , et al.

ClinicalClinical InfectiousInfectious DiseasesDiseases 2001; 32:8242001; 32:824––55


Uruguay

Detección en Líquidos Detección en Líquidos

Normalmente Estériles Normalmente Estériles

11-- MeningitisMeningitis


Uruguay

Valor en meningitis agudaValor en meningitis aguda

�� En 22 pacientes el En 22 pacientes el testtest directo de antígeno fue directo de antígeno fue positivo en 21 de 22 (95.4% de sensibilidad), y positivo en 21 de 22 (95.4% de sensibilidad), y en orina, en 12 de 21 (57.1% sensibilidad).en orina, en 12 de 21 (57.1% sensibilidad).

�� Alta especificidad 100%. Todos los cultivos Alta especificidad 100%. Todos los cultivos negativos o aquellos que mostraron otro agente negativos o aquellos que mostraron otro agente etiologicoetiologico el el antigenoantigeno urinario fue negativo.urinario fue negativo.

Use Use ofof thethe NOW NOW StreptococcusStreptococcus pneumoniaepneumoniae urinaryurinary antigenantigen testtest in in cerebrospinalcerebrospinal fluid fluid forfor rapidrapid diagnosis diagnosis ofof pneumococcalpneumococcal meningitis. meningitis. DiagnDiagn MicrobiolMicrobiol InfectInfect DisDis.. 2003 2003 AprApr;45(4):237;45(4):237--40.40.SamraSamra Z, Z, ShmuelyShmuely H, et al.H, et al.


Uruguay

AsepticAseptic meningitis meningitis withwith CSF CSF persistencepersistence ofof pneumococcalpneumococcal cellcell wallwall 1 1

componentscomponents afterafter 2 2 pneumococcalpneumococcal meningitis; a meningitis; a reportreport ofof twotwo cases.cases.

JCM JCM AcceptsAccepts, , publishedpublished online online aheadahead ofof printprint onon 27 27 SeptemberSeptember 20062006

FrançoisFrançois AngoulvantAngoulvant, MD, , MD, JulieJulie LachenaudLachenaud et al.et al.

�� Persistencia del antígeno en la Persistencia del antígeno en la meningemeninge..


Uruguay

Valor en las Valor en las neumoniasneumonias con con

empiemaempiema


Uruguay

Evaluación del Evaluación del BinaxBinax NOW para la detección NOW para la detección

rápida del antígeno de rápida del antígeno de streptococcusstreptococcus

pneumoniaepneumoniae en líquidos en líquidos pleuralespleurales en niñosen niños

�� 87 pacientes entre Julio del 2003 a Abril 2006.87 pacientes entre Julio del 2003 a Abril 2006.

�� Edades entre 0.7 meses a 16 años.Edades entre 0.7 meses a 16 años.

�� Punción, cultivos convencionales.Punción, cultivos convencionales.

�� Técnicas moleculares. PCR (Light Técnicas moleculares. PCR (Light CyclerCycler). ).

Gene de Gene de autolisinaautolisina

46 46 thth. ICAAC San Francisco. . ICAAC San Francisco. SeptemberSeptember 27 27 –– 30.30.

2006.2006. PosterPoster: D 827: D 827


Uruguay

2828282800NegativoNegativo

595939 + 239 + 21818PositivoPositivo

NegativoNegativoPositivoPositivo

Total (n : 87)Total (n : 87)Cultivos para S. Cultivos para S. pneumoniaepneumoniaeBinaxBinax NOWNOW

2 resultados falso positivo : 2 resultados falso positivo : S. S. oralisoralis (n = 1) y (n = 1) y S. S. salivariussalivarius (n = 1)(n = 1)

�� Tabla 1:Tabla 1: Comparación de cultivos convencionales Comparación de cultivos convencionales

de S. de S. penumoniaepenumoniae y de y de BinaxBinax NOW NOW pneumoniaepneumoniae

testtest en 87 muestras de fluidos en 87 muestras de fluidos pleuralespleurales de niños de niños

con enfisema toráxico. con enfisema toráxico.

Resultados y Discusión.Resultados y Discusión.


Uruguay

27 cultivos (-) a,b

22 Binax NOW a

(+)

5 Binax NOW b

(-)

20 PCR c(+)

2 PCR (-) 5 PCR d(-)

Figura 1:Figura 1: comparación de comparación de BinaxBinax NOW y método de NOW y método de

PCR para S. PCR para S. pneumoniaepneumoniae. 27 muestras negativas por . 27 muestras negativas por

cultivo de l. pleural.cultivo de l. pleural.


Uruguay

�� Pacientes habían recibido antibióticos previos.Pacientes habían recibido antibióticos previos.

�� Método de PCR confirma resultados positivo de Método de PCR confirma resultados positivo de BinaxBinax NOW de 20 NOW de 20 dede 22 muestras negativas por 22 muestras negativas por cultivo.cultivo.

�� La tasa de La tasa de positividadpositividad de neumococo fue de de neumococo fue de 68% con 68% con BinaxBinax comparado contra 21% de comparado contra 21% de cultivos convencionales.cultivos convencionales.

�� Tiempo de Tiempo de detecciondeteccion de positivos 15 minutos, de positivos 15 minutos, 48 48 hshs., 72 ., 72 hshs..


Uruguay

Antígeno Urinario para Antígeno Urinario para s. s. penumoniaepenumoniae

((UrSpUrSp): IDSA 2003): IDSA 2003

�� TestTest inmunocromatográficoinmunocromatográfico

�� Sensibilidad 50% Sensibilidad 50% -- 80% (80% 80% (80% -- 90% para 90% para bacteremiabacteremia))

�� Especificidad ~90%Especificidad ~90%

�� Estudio prospectivo de 269 pacientes con CAP no se Estudio prospectivo de 269 pacientes con CAP no se identificó ningún patógeno, se detectó antígeno identificó ningún patógeno, se detectó antígeno positivo en 69 (27.5%). positivo en 69 (27.5%). GutierrezGutierrez et al. et al. ClinClin InfectInfect DisDis. 2003. 2003

�� Falso positivo en niños (colonización Falso positivo en niños (colonización orofaríngeaorofaríngea); ); bacteriemia bacteriemia StreptococcusStreptococcus sppspp

�� Recomendado como Recomendado como testtest auxiliar (auxiliar (nono como sustitutos como sustitutos para cultivos) [para cultivos) [BIIBII]]

MandelMandel et al. et al. ClinClin InfectInfect DisDis. . 2003;37:1405 (A)2003;37:1405 (A)


Uruguay

TestTest rápido para rápido para S. S. pneumoniaepneumoniae

Antígeno urinarioAntígeno urinario

�� Manejo de Manejo de neumónianeumónia no severa usando antígeno no severa usando antígeno

urinario SP para terapias puntualesurinario SP para terapias puntuales

�� TestTest positivo (22%)positivo (22%) Tratado con Tratado con amoxicilinaamoxicilina

�� TestTest negativo negativo Tratado con Tratado con claritromicinaclaritromicina

�� Se permite terapia puntual, en vez de terapia Se permite terapia puntual, en vez de terapia

antibiótica de mas amplio espectro.antibiótica de mas amplio espectro.

�� El costo efectivo puede ser mayor; permite que los El costo efectivo puede ser mayor; permite que los

agentes de amplio espectro puedan ser preservados.agentes de amplio espectro puedan ser preservados.

�� Limitaciones; jóvenes, infecciones leves, bajo nivel en Limitaciones; jóvenes, infecciones leves, bajo nivel en

Rusia de DRSP Rusia de DRSP


Uruguay

�� Utilidad Utilidad SpSp UrUr AgAg en el tratamiento de pacientes en el tratamiento de pacientes

hospitalizados en CAP.hospitalizados en CAP.

�� Edad inferior 75; 45% FINE IV o VEdad inferior 75; 45% FINE IV o V

�� TestTest positivo en tratamiento sostenible con positivo en tratamiento sostenible con

antibióticos antibióticos betalactámicosbetalactámicos de bajo espectro; de bajo espectro;

cobertura para patógenos atípicos con resultado de cobertura para patógenos atípicos con resultado de

testtest negativo.negativo.

�� No No PCR+PCR+ para atípicas en para atípicas en SpSp UrUr AgAg + paciente+ paciente

GuchevGuchev et al. et al. ClinClin InfectInfect DisDis. . 2005;40:16082005;40:1608--16161616

StalinStalin et al. et al. ClinClin InfectInfect DisDis. . 20052005


Uruguay

Detección de Antígenos Detección de Antígenos NeumococcicosNeumococcicos en orina de en orina de

pacientes con Neumonía Comunitaria ¿Un aporte pacientes con Neumonía Comunitaria ¿Un aporte

valioso al diagnóstico etiológico?valioso al diagnóstico etiológico?AnzaloneAnzalone L, Pedreira W, L, Pedreira W, LaphitzLaphitz C, C, ChristophersenChristophersen I, I, LopezLopez LL

�� Evaluación de población de portadora nasofaríngea.Evaluación de población de portadora nasofaríngea.

�� N°N°: 30 niños. Año 2000.: 30 niños. Año 2000.

�� 11 Portadores 11 Portadores NeumococcicosNeumococcicos, todos con investigación , todos con investigación

de antígeno en orina negativa.de antígeno en orina negativa.

�� 19 no portadores 19 no portadores neumocóccicosneumocóccicos, todos con , todos con

investigación de antígeno en orina negativa.investigación de antígeno en orina negativa.

�� No se encontraron portadores nasales con este germen No se encontraron portadores nasales con este germen

en población adulta.en población adulta.


Uruguay

Valor en BacteriemiaValor en Bacteriemia

RapidRapid antigenantigen assayassay forfor thethe diagnosis diagnosis ofof pneumococcalpneumococcal bacteremiabacteremia in in childrenchildren: a : a preliminarypreliminary studystudy. . AnnAnn EmergEmerg MedMed.. 2002 Oct;40(4):3992002 Oct;40(4):399--404.404.NeumanNeuman MI, Harper MBMI, Harper MB


Uruguay

DiagnosticDiagnostic valuevalue ofof thethe BinaxBinax NOW NOW assayassay forfor identifyingidentifying a a pneumococcalpneumococcal etiologyetiology in in patientspatients withwith respiratoryrespiratory tracttract infectioninfection. . J J MicrobiolMicrobiol ImmunolImmunol InfectInfect.. 2006 Feb;39(1):392006 Feb;39(1):39--44.44.TzengTzeng DH, Lee YH et al DH, Lee YH et al


Uruguay

NeumoniasNeumonias BacteriemicasBacteriemicas


Uruguay

PerformancePerformance ofof thethe BinaxBinax NOW NOW StreptococcusStreptococcus pneumoniaepneumoniae UrinaryUrinary

AntigenAntigen AssayAssay forfor Diagnosis Diagnosis ofof PneumoniaPneumonia in in ChildrenChildren withwith

UnderlyingUnderlying PulmonaryPulmonary DiseasesDiseases in in thethe AbsenceAbsence ofof AcuteAcute

PneumococcalPneumococcal InfectionInfection..

David Navarro, Leonor GarcíaDavid Navarro, Leonor García--MasetMaset..

JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, Oct. 2004, p. 4853JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, Oct. 2004, p. 4853––

4855. 4855. Vol. 42, No. 10Vol. 42, No. 10


Uruguay

�� EL antígeno se detectaba en 83% (29 de 35 EL antígeno se detectaba en 83% (29 de 35 pacientes testados; 95% CI, 66 a 93%) en pacientes testados; 95% CI, 66 a 93%) en tratamiento al 3er día. tratamiento al 3er día.

�� Conclusión:Conclusión: la detección de antígeno urinario es la detección de antígeno urinario es valiosa, sensible y rápido para un diagnostico valiosa, sensible y rápido para un diagnostico temprano de bacteriemia temprano de bacteriemia neumocóccicaneumocóccica en en pacientes adultos aun luego de que el tratamiento pacientes adultos aun luego de que el tratamiento antibiótico a comenzado. antibiótico a comenzado.

RapidRapid Diagnosis Diagnosis ofof BacteremicBacteremic PneumococcalPneumococcal InfectionsInfections in in AdultsAdults byby

UsingUsing thethe BinaxBinax NOW NOW StreptococcusStreptococcus pneumoniaepneumoniae UrinaryUrinary AntigenAntigen

TestTest: a : a ProspectiveProspective, , ControlledControlled ClinicalClinical EvaluationEvaluation. .

Michael D. Michael D. SmithSmith, Petra , Petra DerringtonDerrington, et al. , et al.

JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, JulyJuly 2003, p. 28102003, p. 2810––2813. 2813.

Vol. 41, No. 7Vol. 41, No. 7


Uruguay

�� Neumonía comunitaria enNeumonía comunitaria en niñosniños: pacientes : pacientes hospitalizados 113. Período hospitalizados 113. Período Junio 2005 Junio 2005 –– Marzo 2006Marzo 2006

60.2%

4141

22

22

1010

2727

2727

22

22

33

2020

M M pneumoniaepneumoniaeadenovirusadenovirus

LegionellaLegionella spspPara influenza BPara influenza B

Cl. Cl. pneumoniaepneumoniaeInfluenza AInfluenza A

S S pneumoniaepneumoniaeVRSVRS

�� Diagnóstico etiológico 68Diagnóstico etiológico 68

Estudios de etiología y valor de los Estudios de etiología y valor de los

nuevos procedimientos de diagnóstico nuevos procedimientos de diagnóstico

corte primario. CASMU 2005corte primario. CASMU 2005


Uruguay

�� Infecciones Infecciones invasivasinvasivas con cultivo positivocon cultivo positivo

�� 6 de sangre 2 LP 6 de sangre 2 LP ((7.1%7.1%))

�� H+H+ 8 8

�� AG+AG+ 66 75%75% SensibilidadSensibilidad

�� Mejora el diagnóstico presuntivo en 20 casos Mejora el diagnóstico presuntivo en 20 casos

((74%74%))

Valor del antígeno Valor del antígeno neumococciconeumococcico en en

orina. orina. Población infantilPoblación infantil


Uruguay

�� En 1 podría corresponder a un portador En 1 podría corresponder a un portador

nasofaríngeo. Se investigaron en todos los nasofaríngeo. Se investigaron en todos los

casos la presencia de neumococos en la casos la presencia de neumococos en la

secreción secreción nasofaringeanasofaringea. .

�� Fue positivo en 4 casos solo en Fue positivo en 4 casos solo en 11 se se

acompaño de acompaño de antígenoantígeno positivo en positivo en orina.orina.


Uruguay

�� Neumonías Neumonías bacteriémicasbacteriémicas N:59N:59

�� Determinación de antígeno urinario + Determinación de antígeno urinario +

hemocultivohemocultivo simultáneo = 13 pacientessimultáneo = 13 pacientes

�� Resultado 12/13 Resultado 12/13

�� 92.3 % de sensibilidad92.3 % de sensibilidad

CASMU 2005. CASMU 2005. AdultosAdultos


Uruguay

�� Neumonías severas 48Neumonías severas 48

�� BacteriémicasBacteriémicas S. S. pnpn 6 (12.5%)6 (12.5%)

�� Antígeno urinario + 5. Sensibilidad 83.3% Antígeno urinario + 5. Sensibilidad 83.3%

�� No No bacteriémicasbacteriémicas con antígeno urinario + 7con antígeno urinario + 7

En resumen:En resumen:

en 27 neumonías en 27 neumonías bacteriémicasbacteriémicas el el antígeno urinario fue + en 25.antígeno urinario fue + en 25.

Sensibilidad: 85.2%Sensibilidad: 85.2%

Especificidad: 100%Especificidad: 100%

Casuística CTE H. Casuística CTE H. MacielMaciel 2005 2005


Uruguay

�� Etiología: BacterianaEtiología: Bacteriana

�� S. S. pnpn: : 1313

�� M. M. pnpn: : 44

�� SAMS SAMS 22

�� KlebKleb 11

�� LegionellaLegionella 22

�� LeptospiraLeptospira 11

�� BacillusBacillus 11

�� Levaduras Levaduras 22

�� M. M. tubtub.. 11

�� VirusVirus

�� Influenza A Influenza A 22

�� VSR VSR 11

�� Para Para infinf B B 11

62.5%

Análisis parcial de 31 pacientesAnálisis parcial de 31 pacientes

N:27N:27

N:4N:4

Casuística CTE H. Casuística CTE H. MacielMaciel 2005 2005

Junio 2005 Junio 2005 –– Febrero 2006 Febrero 2006 N:48N:48 pacientespacientes

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