Jornadas de Medicina Interna Sociedad Argentina de Pediatría · insuficiencia respiratoria...

Jornadas de Medicina InternaSociedad Argentina de Pediatría

Taller de Ventilación Mecánica

No Invasiva

en Pediatría

2012

CONSENSUSVentilación No Invasiva

en Pediatría

I Campus InternacionalCUIDADOS RESPIRATORIOS Y TECNOLOGÍAS APLICADAS

�COORDINACIÓN−Sudamérica

−Juan Carlos Vassallo.

− Gustavo Olguin

−España y Portugal

−Martí Pons Òdena .

Interactive Workshopbased on P.A.I.N. Management- State of the Art

Workshop Interactivo basado en P.A.I.N. Management - State of the Art


Titel / Name / Abteilung

AUTORES

� AUTORES− Andrés Castillo Mora− Andrés Concha Torre− Cecilia Chede − Mª Helena Estevao− Mirella Gáboli− Mª Angeles García Teresa− Mariela Ghiggi− Pedro Gómez de Quero

Masía− Luis Landry− Vivian Lenske− Jesús López-Herce Cid

− Federico Martinón-Torres− Alberto Medina Villanueva− Gustavo Olguin− María Ana Pasquali− Martí Pons Ódena − Maria Paula Plubatsch− Corsino Rey Galán − Andrea Ruiz Clavijo − Juan Carlos Vassallo− Betina Ureta





CENTROS� España

− Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona− Hospital Gregorio Marañón. Madrid− Hospital Niño Jesús. Madrid− Hospital Central de Asturias.Oviedo− Hospital Clínico de Salamanca− Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela

� Portugal− Hospital de Coimbra

� Argentina− Hospital Juan P. Garrahan. Buenos Aires− Hospital Universitario de Clínicas José San Martín .Buenos Aires− Hospital de Niños de la Santísima Trinidad. Córdoba

� Chile− Hospital Clínico. Pontificia Universidad Católica de Chile





Ventilación no invasiva• Ventilación mecánica que evita la intubación endotraqueal o

traqueotomía

− Con presión positiva− Con presión negativa





ÁMBITOS DE REALIZACIÓN

� PACIENTE AGUDO/ PACIENTE CRÓNICO AGUDIZADO

− CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS− UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS− SALA GENERAL− SALA DE PARTOS− OTRAS LOCALIZACIONES

� PACIENTE CRÓNICO ELECTIVO− UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS− SALA GENERAL− DOMICILIO





ÁMBITOS DE REALIZACIÓN� CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS

− Necesidad de oxígeno > 40%− pH < 7,30− Apneas (bronquiolitis)− Escasa experiencia fuera de la UCIP− Necesidad sedación (paciente no colaborador )

� UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS/SALA GENERAL− Necesidad de oxígeno < 40%− pH > 7,30− Experiencia del equipo. Respuesta 24h− Paciente y familia colaboradores





ÁMBITOS DE REALIZACIÓN� URGENCIAS

− HERRAMIENTA DE ESTABILIZACIÓN� INDICACIONES

� Paciente portador de VNI domiciliaria nocturna� Edema agudo de pulmón� Patologia obstructiva: crisis asmática

bronquiolitis aguda� MODALIDAD

� CPAP� S/T en los pacientes ya portadores VNI

� SALA DE PARTOS





ÁMBITOS DE REALIZACIÓN

� OTRAS LOCALIZACIONES− Laboratorio del sueño− Sala de pruebas endoscópicas/ radiodiagnóstico− Quirófano

� DOMICILIO− En el paciente crónico tras ingreso corto� Adaptación del niño� Entrenamiento de la familia

� Comprobación de la eficacia





INDICACIONES� Insuficiencia respiratoria aguda

− Insuficiencia respiratoria postoperatoria (atelectasias, disfunción diafragmática, hipoventilación)

− Enfermedades neuromusculares o deformidades torácicas con exacerbaciones agudas.

− Exacerbaciones agudas de enfermedad respiratoria crónica (displasia broncopulmonar, fibrosis quística)

− Edema pulmonar cardiogénico o insuficiencia cardíaca − Atelectasias recurrentes − Lesión pulmonar aguda (neumonía, ALI, ARDS)− Crisis asmática severa o bronquiolitis aguda− Lesión inhalatoria en pacientes quemados





Insuficiencia respiratoria aguda� TIPO I: Alteración de V/Q sin hipoventilación alveolar

� Neumonía� Edema pulmonar

� Traumatismo torácico

� SDRA leve/fase inicial� Sd. Distrés respiratorio neonatal (Membrana hialina)

� Bronquiolitis

� TIPO II: Hipoventilación alveolar� Afectación del impulso respiratorio

� Obstrucción de vía aérea (asma, bronquiolitis…)

� Debilidad neuromuscular � Anomalías de pared torácica

� Obesidad mórbida

� Ventilación mecánica invasiva no indicada (paliativa)





� Identificar pacientes candidatos a VNI en fase aguda− Neumonía con necesidad alta de oxígeno− Síndrome obstructivo agudo (crisis moderada de

asma)− Edema agudo de pulmón, � siempre que no haya compromiso hemodinámico grave que

justifique una intubación electiva

− Bronquiolitis en un lactante con apneas. − Insuficiencia respiratoria crónica (reagudización)� Ajustes en paciente portador VNI domiciliaria � Inicio en paciente en primera descompensación

¿Qué debe saber el pediatra en urgencias?





INDICACIONES� Insuficiencia respiratoria crónica

− Hipoventilación � Enfermedades neuromusculares evolutivas� Apneas obstructivas durante el sueño� Síndromes de Hipoventilación central � Ondine, Prader – Willi

− Enfermedad pulmonar crónica− Enfermedad pulmonar restrictiva crónica

Escoliosis, fibrosis pulmonar

− Enfermedades pulmonares obstructivas crónicas FQP, Bronquiolitis obliterante post-viral

− Insuficiencia cardiaca crónica− Fallo cardiopulmonar crónico , puente para el transplante.





� Seleccionar Ingreso en− Terapia intensiva − Piso - Neumología evitar si:� Escasa experiencia en la planta médica y/o de enfermería de planta� Paciente y/o familia no colaborador

Sala de Urgencias?

¿Qué debe saber el pediatra en urgencias?





� Identificar pacientes candidatos de VNI en fase aguda− Los factores descritos para iniciar VNI en la UCIP � acidosis respiratoria � falta de mejoría durante las primeras 2 horas � etiología del fracaso respiratorio (neumonía, síndrome de

dificultad respiratoria aguda y el asma) .

− Insuficiencia respirat. aguda que requiere FiO2 > 0,4− Apneas− PH < 7,30 inicial o tras 2 horas de VNI efectiva en la

planta

¿Qué deben saber el pediatra intensivista y el kinesiólogo?





INDICACIONES

� Destete de la Ventilación Convencional− Fracaso de extubación endotraqueal − Destete en pacientes de alto riesgo

� Cuidados paliativos− Pacientes en los cuales se ha decidido no realizar intubación

endotraqueal � terminales, severo daño neurológico





A multiple-center survey on the use in clinical practice of noninvasiveventilation as a first-line intervention for acute respiratory distress syndrome.Antonelli M, Conti G, Esquinas A, Montini L, Maggiore SM, Bello G, Rocco M,Maviglia R, Pennisi MA, Gonzalez-Diaz G, Meduri GU.Crit Care Med. 2007 Jan;35(1):288-90.

PaO2/FiO2 < or =175 after 1 hr of NPPVwere independently associated with NPPV failure and need for endotracheal intubation. CONCLUSIONS:In expert centers, NPPV applied as first-line intervention in ARDS Avoided intubation in 54% of treated patients. A SAPS II >34 and the inability to improvePaO 2/FiO2after 1 hr of NPPV were predictors of failure.





� Dificultad respiratoria post-extubación� Agudización Síndrome Apneas Obstructivas � IRA secundaria a Neumonía� Edema agudo de pulmón� Enfermedad neuromuscular� Traumatismo torácico � Status asmático� Bronquiolitis� SDRA fase inicial

Selección del paciente





RECOMENDACIONES� La VNI ofrece una alternativa terapéutica válida, para el

tratamiento de la insuficiencia respiratoria hipoxémica e hipercápnica moderada en pediatría.� El uso de la VNI es eficaz y segura para el manejo de la

insuficiencia respiratoria aguda en pediatría, en pacientes ingresados en UCIP.� El uso de la VNI en el caso de pacientes neuromusculares con

insuficiencia respiratoria crónica mejora la calidad de vida de estos pacientes y reduce sus ingresos hospitalarios.� La indicación paliativa de la VNI es aceptable en los pacientes

que por su enfermedad de base la ventilación convencional supone un tratamiento fútil





CONTRAINDICACIONES

� Respiratorias− Neumonía focal extensa− Neumotórax no drenado− Crisis obstructiva grave asociada a retención de CO2

− Obstrucción fija vía aérea alta− Cirugía vía aérea alta− Gran cantidad de secreciones

� Generales− Grave compromiso general− Insuficiencia Respiratoria grave, hipoxia grave, acidosis

respiratoria− Shock, inestabilidad hemodinámica





CONTRAINDICACIONES

NeurológicasAlteración cuantitativa de concienciaIncapacidad de protección de vía aérea: Compromiso Bulbar, parálisis

cuerdas vocales)Retraso desarrollo psicomotor graveGuillain Barre, Botulismo, Miastenia Gravis

Alteraciones craneofacialesTrauma facial, quemadurasCirugía facial

GastrointestinalesCirugía tracto digestivo superior (esofágica o gastrointestinal alta)Vómitos profusosObstrucción intestinal





CONTRAINDICACIONES

� La intubación endotraqueal y la ventilación mecánica invasiva son y serán siempre el “Gold Standard” de manejo en gran porcentaje de pacientes pediátricos con insuficiencia respiratoria aguda grave.� A pesar que no se consideran en la actualidad

contraindicaciones absolutas de VMNI, existen muchas situaciones clínicas en que la VMNI no es recomendable. � Se deben desarrollar protocolos locales para establecer las

prioridades y las contraindicaciones de la VMNI en función de la experiencia y el material disponible, de manera tal de evitarintentos inapropiados





� Necesidad de protección via aérea− Coma − Hemorragia digestiva activa/vómitos

� Inestabilidad hemodinámica: shock � Malformaciones y traumatismos craneo-faciales� SDRA� Insuficiencia respiratoria grave (paO2/FiO2 < 150)� Secreciones abundantes y espesas � Neumotórax no drenado

� Cirugía esofágica o gástrica reciente

Contraindicaciones





FACTORES PRONÓSTICOS

� La selección adecuada del material (interfase y respirador) es fundamental para evitar el fracaso en las primeras horas

� El disconfort de la interfase y la falta de sincronización son los factores principales de fracaso en las primeras horas

� Antes de iniciar la VMNI en cualquier paciente deben establecerse en el protocolo los límites de la técnica para decidir la intubación.





FACTORES PRONÓSTICOS

� Los pacientes de riesgo elevado sólo deberían recibir tratamiento con VMNI en unidades con amplia experiencia y material óptimo.

− edad < 6 meses− patología: insuficiencia respiratoria tipo I − situación basal : desnutrición − situación clínica: acidosis respiratoria grave pH< 7,10.





INTERFASES� La elección de la interfase depende de :

− 1) edad y tamaño del paciente− 2) tipo de fracaso respiratorio − 3) disponibilidad de material − 4) grado de colaboración del paciente − 5) fase de la enfermedad y/o “situación” gasométrica

� Protocolo de actuación − primer objetivo la adaptación del paciente − segundo la eficacia de la VNI.

� Alternativas para pacientes especiales− fuerza insuficiente para activar el trigger inspiratorio, − perfil de cara− Aparición de úlceras de decúbito





INTERFASES

Tubo nasofaríngeo

Interfase nasal usada como buconasal

Prótesis nasal corta





RESPIRADORES� Los respiradores específicos de VMNI son de elección en

Pediatría y Neonatología� Los sistemas de CPAP artesanales pueden utilizarse cuando

no se disponga de sistemas o respiradores específicos� En los respiradores convencionales con módulos de VMNI

deberemos comprobar la sincronía y la capacidad del niño para abrir la válvula inspiratoria� En el paciente hipoxémico grave se recomienda el respirador

con mezclador de oxígeno, de preferencia específico para VNI� Se deben conocer las limitaciones técnicas de cada respirador

para determinado tipo de pacientes (edad, gravedad...)





MODOS VENTILATORIOS� Respirador convencional

− Asistida controlada de presión− BIPAP®

� Respirador convencional con módulo de VNI− CPAP− PS− PC

� Respirador específico de VNI presurométrico− CPAP− S− S/T− VAP





Modos ventilatorios e Indicaciones � CPAP

− Apneas del prematuro− Apneas en lactantes con bronquiolitis aguda− Fracaso respiratorio tipo I en fase inicial� Síndrome de distrés respiratorio neonatal (membrana hialina)

� Neumonía

� PS− Fracaso respiratorio tipo I con importante trabajo respiratorio− Fracaso respiratorio tipo II

� PC (asistida/controlada)

− Pacientes anteriores que no sincronizan con el respirador





MODOS VENTILATORIOS� S

− Fracaso respiratorio tipo I con importante trabajo respiratorio− Fracaso respiratorio tipo II

� S/T− Pacientes anteriores que no sincronizan con el respirador− Síndrome de hipoventilación central− Pacientes neuromusculares

� VAP− Escasa experiencia en Pediatria





MONITORIZACIÓN

� Clínica− Descenso de la frecuencia respiratoria− Aumento del volumen corriente− Descenso de las necesidades de oxígeno (a partir 6-8h)

� Gasométrica− NO INVASIVA� Pulsioximetria� CO2 transcutáneo

− INVASIVA� Gasometria capilar





Humidificación

34ºC





EstrategiaSelección Interfase

� IRA tipo I�Buconasal � resp. convencional�non vented y sin válvula anti- asfixia

�Alternativas de rescate�Nasal en mayores de 10 años

�Facial completa (adolescentes)�Helmet





PCV, PSPCV, PSPPI: 3 PPI: 3 -- 55PEEP: 5PEEP: 5

Rampa lentaRampa lentaFR: 2FR: 2--5 < paciente5 < pacienteIns trigger: minimoIns trigger: minimo

Esp trigger: 25 Esp trigger: 25 –– 70 %70 %FiOFiO22: 50 : 50 –– 100%100%

STSTIPAP: 8IPAP: 8 --1010EPAP: 5EPAP: 5

FiOFiO22: 50 : 50 –– 100%100%

Estrategia: FRA tipo 1INICIO

CPAP: 5 – 10 cm H 2OFiO2: 50 – 100%

NO MEJORÍA

OBJETIVOVolumen corriente: 8–10 ml/kg

Descenso FR≥10 1º hora

FiO2 <40% a las 24h

∆ IPAP: 2 cm H 2O cada 5 min∆ EPAP: acorde al reclutamiento, tolerancia y oxigenación

IPAP: 10 –22cm H2OEPAP: 6 – 8 cm H 2O

FiO2: 50 – 100%





� IRA tipo II�Buconasal � hipoxemia inicial marcada

�pacientes poco colaboradores

�Nasal�mayores de 6 años

EstrategiaSelección Interfase





PCV, PSPCV, PSPPI: 4 PPI: 4

PEEP: 4PEEP: 4--77Rampa lentaRampa lenta

FR: 2FR: 2--5 < al paciente5 < al pacienteIns trigger: minimoIns trigger: minimo

Esp trigger: 25 Esp trigger: 25 –– 70 %70 %FiOFiO22: m: m íínimo posiblenimo posible

Estrategia: FRA tipo 2

INICIOSTSTIPAP: 6 IPAP: 6 –– 88EPAP: 4EPAP: 4FiO2: mFiO2: m íínimo nimo posibleposible

NO MEJORÍA

OBJETIVO

Volumen corriente 8-10 ml/KgDescenso FR a las 3-6 h

IPAP: 10 – 18 cm H2O

∆ IPAP: 2 cm H 2O cada 5 min

Si persiste Si persiste ↑↑↑↑↑↑↑↑ PCOPCO221. Evitar fugas2. ↑↑↑↑ EPAP3. Válvula Plateau4. Cambiar interfase





SEDACIÓN

� No hay en niños indicaciones claras para el uso de sedación

durante la VNI

� Recomendamos su uso en paciente luchadores en la

colocación de las interfases o en algún momento posterior por

presentar desadaptacion o disconfort

� La mejoría de la técnica del equipo médico y de la tecnología

disponible se acompaña de descensos significativos en el uso

de sedación





SEDACIÓN

� Recomendamos el uso de fármacos siempre en dosis mínimas y en tiempos cortos, tras una correcta optimización del confort del paciente en VNI

� Los fármacos usados el paciente en VNI son:− Midazolam− Ketamina− Hidrato de cloral− Levomepromazina− Propofol en periodos cortos





Adaptación� A mejor tecnología

MENOR SEDACIÓN

Dra Chede. Sedación en VNI pediátrica.

En Consensos Clínicos en VNI.2008

76% 25%





� Clasificación Fracaso VNI (propuesta)

− Inicial 1ª hora− Precoz 2-12 horas

− Tardío >12 horas

� EtiologíaInicial Precoz Tardío

•Selección Inadecuada paciente

• Falta de Material

• Falta de formación

• Aparece contraindicacion

•Falta de humidificación

• Manejo de Secreciones

• Falta mejoría condición

• Desincronía

• Progresión de enfermedad

• Tratamiento etiologico incorrecto

• Hipoxemia persistente

Control de calidad





<5%

Indices de calidad

� Indice de fracaso inicial (IFI):Fracaso 1ª hora/total pacientes VNI

� Indice de fracaso precoz (IFP):Fracaso 1- 12 horas/total pacientes VNI

� Indice de fracaso tardío (IFT):Fracaso >12 horas/total pacientes VNI

<20%

<10%





RETIRADA� La utilidad de la VMNI en la retirada de la ventilación

mecánica aún no se ha establecido con estudios con suficiente nivel de evidencia.

� Los datos retrospectivos actuales en Pediatria apoyan su uso potencial beneficio sobre todo en pacientes neuromusculares, post-operados cardíacos.





� La VNI no es un substituto de la ventilación

convencional, es una alternativa en IRA moderada.

RESUMEN





VNI

RESUMEN





RESUMEN

� Mejor respirador específico VNI

(Sincronización/compensación de fugas).





RESUMEN

� Adaptación del personal

− Formación continuada

Ac antiVNI





RESUMEN

� Adaptación al material

− Protocolo adecuado al material disponible





RESUMEN

� Indicaciones: Precaución paciente hipoxémico

� Interfases:

− Uso de interfase nasal como buconasal

− Tubo nasofaríngeo en lactantes

− Helmet en el futuro?

� Respiradores:

− Selección adecuada (edad, patología, necesidad O2)

V. convencional





RESUMEN

� Humidificación: Sí, pero mantener la sincronización

� Modalidad:

− Presurométrica

− VG o AVAPS en patrón restrictivo

� Estrategia: Diferenciada según fracaso tipo 1 o 2

� Monitorización: Respuesta a la 1-2 horas en el tipo 1

� Control de calidad

− Indice fracaso inicial (1ª hora) IFI <5%

V. convencional





Libro disponible gratuitamente en formato pdf en

www.secip.eu

2ª Edición próximamente en las librerias

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