Jose Luis Camacho ArdilaResidente

Anestesiología y ReanimaciónUniversidad Industrial de Santander

ACLS 2010

LAS PARTES

1. Ventilación y control de la vía aérea

2. Manejo del Paro cardiaco

3. Manejo de la bradi- y taquicardia sintomática

1. Ventilación y Control de la Vía aérea

Durante estados de bajo flujo (RCCP) la entrega de O2 al corazón y al cerebro esta limitada por el flujo de sangre mas no por la concentración arterial de éste.

FiO2 = 100? (C IIa LOE C)

Ventilación con PP? Alta presión intratorácica?

Si los requerimientos de O2 son bajos, le entrega pasiva de este por algunos minutos despues del paro no es suficiente?

MANIOBRAS Y MANEJOS DE LA VÍA AÉREAPresión cricoidea

◦En pacientes que no estan en paro, con ventilación por bolsa-mascara puede ser benéfico.

◦Puede ocluir la via aérea

◦No se recomienda su uso de rutina(C III LOE C)

VIA AÉREA OROFARINGEA Puede mejorar la ventilación

Su posicionamiento incorrecto bloquea la vía aérea

Se recomienda su uso por personal entrenado en pacientes inconcientes sin tos para mejorar la ventilacion usando dispositivo bolsa-máscara (C IIa LOE C)

VIA AEREA NASOFARINGEAEs util en personas con

obstrucción de la vía aérea o aquellos con riesgo de obstrucción

◦En su inserción puede ocurrir sangrado hasta en un 30%

◦En la presencia de Fx de base de cráneo o coagulopatía severa se prefiere una via oral (C IIa, LOE C)

VIA AEREA AVANZADA◦Tubo endotraqueal o vía aérea supraglótica?

◦Cuándo? 5 min? …. 12min?....

◦Se debe considerar el retardar la vía aérea avanzada si esto interrumpe el masaje cardiaco hasta que el paciente no responda con la RCCP inicial y los intentos de DEA o demuestre que recupere conciencia (CIIb LOE C)

◦Durante la intubación debe monitorizarse por medio de pulsoximetro y EKG

◦Y detener los intentos de intubación para oxigenar

◦Oxigenación pasiva?

MONITORIZACIÓN DEL TUBO◦Clínico:

Expansión pulmonar Auscultación epigastrio y campos pulmonares

◦Paraclínico Capnografia de onda continua es el mejor indicador del

correcto posicionamiento del tubo (C I, LOE A)

◦ Indicaciones Incapacidad de ventilar un paciente inconciente con

dispositivo bolsa-máscara Ausencia de reflejos protectores de la vía aérea

Una vez se ha asegurado la vía aérea se debe continuar con el masaje cardiaco

continuo sin pausas e independientemente se debe ventilar 1

vez cada 6-8 segundos (8-10 por minuto) de manera continua; a menos que el

masaje impida una adecuada ventilación.

VIAS AEREAS SUPRAGLOTICAS◦Estan diseñadas para mantener la vía aérea

permeable y facilitar la ventilación, de manera mas sencilla

◦Dispositivos Tubo laringeo: serie de casos con efectividad del

85%

VIAS AEREAS SUPRAGLOTICAS◦Dispositivos

Combitubo: ventilación efectiva 62-100%

VIAS AEREAS SUPRAGLOTICAS◦Dispositivos

Mascara laringea: Ventilación comparable con IOT, con efectividad del 72-97%

2. MANEJO DEL PARO CARDIACO Ritmos de paro:

Fibrilación ventricular

Taquicardia ventricular sin pulso

Actividad eléctrica sin pulso

Asistolia

TERAPIA MEDICAVasopresores◦Si hay choque, o para mejorar presiones.

Epinefrina: aumenta CPP y perfusion cerebral Se recomienda administrar 1mg cada 3-5 minutos ( C IIb LOE A) Dosis mas altas se pueden usar para problemas

Vasopresina: causa vasoconstricción coronaria y renal. No diferencias significativas con Epinefrina 1 dosis de 40U puede reemplazar una dosis de epinefrina ( C IIb

LOE A)

Otros: los otros vasopresores no han mostrado mayor beneficio

ANTIARRITMICOS◦Amiodarona:

Ha demostrado mejorar la tasa de recuperación de circulación y admisión hospitalaria en FV/TVp (CIIb LOE A)

Tiene efectos en los canales Na, K, Ca, y efectos α y β adrenergicos

Dosis de 300mg o 5mg/kg, seguido de una dosis de 150mg;

Puede causar hipotensión, especialmente por los solventes de su presentación (polysorbato 80 y benzyl alcohol)

ANTIARRITMICOS◦Lidocaina:

Si no se encuentra amiodarona, aunque no ha demostrado mejoría al respecto (C IIb LOE B)

La dosis inicial es de 1-1,5mg/kg

Si no responde se puede intentar de nuevo con 0,5-0,75mg/kg; sin sobrepasar 3mg/kg.

◦ Sulfato de Magnesio: Debe usarse solo en torsade de pointes con QT prolongado (CIIb LOE

B)

Dosis de 1-2g diluido en 10cc de DAD 5%

VIA DE ACCESO◦Periférica: en bolo seguida de 20cc de líquidos.

◦ IO: se recomienda si no es posible línea periférica (C IIa LOE C)

◦Central: ?

◦Endotraqueal: si no se consigue ninguna de las anteriores. LEAN-V

La amiodarona no se puede administrar por esta ruta

Lo que no se recomienda … Atropina: no tiene efecto terapeutico de acuerdo a los estudios

realizados

Bicarbonato de Sodio: solo 2 estudios muestran algún beneficio y además produce efectos adversos que limitan su uso.

Calcio: resultados variables. No hay pruebas de un efecto benéfico verdadero.

Terapia fibrinolítica: no se recomienda su uso de rutina; debe usarse si se sospecha EP

Liquidos IV: regularmente no muestran beneficio; solo en casos de choque hipovolemico severo, que puede producir PEA

MONITORIZACIÓN DURANTE PARO CARDIACO

Parametros fisiológicos:

◦Pulso: util cuando ha parado el masaje, aunque es poco sensible

MONITORIZACIÓN DURANTE PARO CARDIACO

◦CO2 de final de espiración: si la ventilación es constante se correlaciona con el GC. Se altera con la administración de bicarbonato, vasopresores (> 1mg de epinefrina).

Si > 10mmHg en paciente intubado sugiere poca probabilidad de recuperacion de la circulacion.

Si se presenta un aumento subito a 35-40mmHg sugiere recuperación del GC.

CPP y ARP◦ CPP= coronary perfusion pressure; equivale a la

diferencia de la presión de relajación aortica (diastole) y la presión de relajación de A.I (diastole)

◦ CPP>15mmHg o P.D.>17mmHg se relacionan con RCE.

Sat. O2 venoso central◦ Valores normales 60-80%

◦ Valores menores de 30% se relacionan con baja probabilidad de RCE

MONITORIZACIÓN DURANTE PARO CARDIACO

Pulsoximetria: es de poco valor.

Gases arteriales: su medición de rutina tiene un significado incierto (C IIb LOE C)

Ecocardiografía: ◦Dx etiología◦Alto valor predictivo para RCE.

MONITORIZACIÓN DURANTE PARO CARDIACO

MANEJO DE BRADI O TAQUI ARRITMIAS SINTOMATICAS

BradiarritmiasTaquiarritmias

BRADIARRITMIAS

TAQUIARRITMIASClasificación◦Complejo QRS angosto - TSV (<0,12 seg)

Taquicardia sinusal Fibrilación auricular Reentrada nodal AV Vías accesorias Taquicardia atrial (incluyendo formas automaticas y

de reentrada) Taquicardia atrial multifocal Taquicardia de la unión

TAQUIARRITMIASTaquicardias de complejo QRS amplio

(QRS ≥ 0,12 seg)

◦Taquicardia ventricular◦Fibrilación ventricular◦Taquicardia supraventricular con aberrancia◦Taquicardias de preexitación SWPW◦Ritmos ventriculares

Referencias1. Robert W. Neumar, Charles W. Otto , et al. Part 8: Adult Advanced Cardiovascular

Life Support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.. Circulation 2010;122;S729-S767

2. OrnatoJP,GarnettAR,GlauserFL.Relationshipbetweencardiacoutput and the end-tidal carbon dioxide tension. Ann Emerg Med. 1990; 19:1104 –1106.

3. Chandra NC, Gruben KG, Tsitlik JE, Brower R, Guerci AD, Halperin HH, Weisfeldt ML, Permutt S. Observations of ventilation during resus- citation in a canine model. Circulation. 1994;90:3070–3075.

4. Petito SP, Russell WJ. The prevention of gastric inflation—a neglected benefit of cricoid pressure. Anaesth Intensive Care. 1988;16:139–143. 18

5. Lawes EG, Campbell I, Mercer D. Inflation pressure, gastric insufflationand rapid sequence induction. Br J Anaesth. 1987;59:315–318.

6. Salem MR, Wong AY, Mani M, Sellick BA. Efficacy of cricoid pressure in preventing gastric inflation during bag-mask ventilation in pediatricpatients. Anesthesiology. 1974;40:96–98. 20.

7. Moynihan RJ, Brock-Utne JG, Archer JH, Feld LH, Kreitzman TR. Theeffect of cricoid pressure on preventing gastric insufflation in infants andchildren.Anesthesiology.1993;78:652– 656.

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