Juan Luis Jaramillo Valencia Residente Urología Universidad CES

CONTROVERSIAS EN VARICOCELE

GENERALIDADES

«Dilatación o tortuosidad de las venas del plexo pampiniforme»

Urol Clin N Am 41 (2014) 129–144

INCIDENCIA

• > izquierdo • Derecho ????• Bilateral 30-80%

• 15 % - 20% hombres• 35 % infertilidad primaria • 75 % infertilidad secundaria

Asian Journal of Andrology (2013) 15,56–60

PATOGÉNESIS

• Insuficiencia valvular• Genética• Hipertermia• Marcadores moleculares :

HSFs HSPs• Hipoxemia- estrés

oxidativo • Metábol. Renales y

adrenales

Urol Clin N Am 41 (2014) 129–144

CLASIFICACIÓN

Dubin y Amelar

Urol Clin N Am 41 (2014) 129–144

CUANDO CIRUGIA ????

• ABSOLUTAS•Varicocele palpable •Pareja infértil •Anormalidad en el espermograma •Mujer con fertilidad normal

• RELATIVAS • testosterona •Dolor testicular•Atrófia testicular •Pobre calidad en el DNA de esperma

Asian Journal of Andrology (2013) 15,56–60

CONTROVERSIA

ADOLESCENTES

Cirugía• Varicocele + disminución del tamaño testicular

• Bilateral palpable

• Espermogramas patológicos

• Sintomático

• Varicocele – disminución testosterona y elevación FSH

• Condiciones testiculares adicionales que afecten la fertilidad

Andrology, 2013, 1, 109–115

• Retróspectivo, 1999 -2005• 33 niños : media 13,4 años • Grados de varicocele: 3 (63,6%), 2 (33,3%) y 1 (3,0%). • Crecimiento testicular.• 3 ptes (9,1%) requirieron cirugía• 14 ptes con una diferencia (> al 20%) :conservadora• 7 ptes una recuperación del testicular (diferencial < 20%).

CX > 20% ???????

• No varicocelectomia profiláctica

• Diferencia 20 % por ecografía : Cx

• Sensación de peso que no mejora conservadoramente Cx

ADOLESCENTES

Un alto grado de varicocele no es indicación suficiente para corrección de este

Asian Journal of Andrology (2013) 15,56–60

INFERTILIDAD

• No indicada si el espermograma es normal .

• Varicocele: examen de espermograma cada año

• Infertilidad mas varicocele : cirugía

• Déficit de andrógenos

Urol Clin N Am 41 (2014) 129–144

ESPERMOGRAMA

• N: 969• Espermograma 3 meses antes y después • Tasas de embarazo entre 12 – 17 años posterior a la

cirugía

• Desenlaces •Cambios en el tamaño testicular •Parámetros del semen

UROLOGY 81 (4), 2013

• Retróspectivo

• Octubre 2008 – 0ctubre 2011, N 95 ( 84 CI) Microcirugía subinguinal

• CE: menores de 18 años, dolor como indicación de

cx, medicación concomitante para infertilidad, cx por varicocele recurrente

• Espermograma antes y después

Mejoría en • Conteo de espermatozoides normales

• Fragmentación del DNA

• Motilidad : predictor de embarazo

• Tasas de embarazo hasta un 30 % mas alta en pacientes sometidos a varicocelectomía

VARICOCELE Y TESTOSTERONA

Fertility and SterilityVol. 96, No. 6, December 2011

UROLOGY 81 (6), 2013

• N: 151•103 microcirugía : Aum TT •38 reproducción asistida: NO cambios en TT

• IIEF-5

• 49 ptes TT <300ng/dl : CX: 75 % niveles de TT normales

Cx : mejora los niveles de TT y el grado de disfunción eréctil

J Sex Med 2011;8:885–893

INFERTILIDAD

“La varicocelectomía si mejora la probabilidad y las tasas de embarazo espontáneos»

SUBCLÍNICO

«Varicocele no palpable o visible durante la maniobra de válsalva, pero demostrable en las pruebas diagnosticas (reflujo venoso durante el doppler) «

• N 85•45: Palomo •40 : seguimiento

• Espermograma al ingres o y al año

• Tasas de embarazo• Grupo 1: .7% • Grupo 2: 10% NO SIGNIFICANCIA ESTADISTICA

• Varicolece subclínico: alteraciones en espermograma y en el volumen testicular.

• PERO el tratamiento quirúrgico en esta población no mostró mejorar los parámetros del espermograma de manera significativa, ni incrementa la fertilidad.

SUBCLÍNICO

! NO TRATAR!

CÚAL ES LA MEJOR CIRUGÍA???

Técnicas principales:1. Inguinal ( Ivanissevich)

2. Subinguinal ( Bernardi)

3.Embolización

4. Retroperitoneal ( Palomo ):•Abierta •Laparoscópica

EMBOLIZACIÓN PERCUTÁNEA

• Retrospectivo 2004-2008• N 158 • 88 ( 56 %) bilateral • 68 ( 43%) izquierda • 2 ( 1.3%) derecha

• Fallas •Bilateral 21.6 % ( 19 /88)•Izquierdo 4.4% ( 3/68) 13.9%•Derecha : no fallas

Can Urol Assoc J2012;6(4):266-8.

USO DE MICRODOPPLER

• Conservación arteria

• Ligar mayor cantidad de venas

• 4 RCT: 1015 pacientes

• Desenlaces 1. Porcentaje de embarazos2 Recurrencia

• Hidrocele

• Duración de la cirugía

2012 BJU INTERNATIONAL | 110, 1536–154

2012 BJU INTERNATIONAL | 110, 1536–154

2012 BJU INTERNATIONAL | 110, 1536–154

2012 BJU INTERNATIONAL | 110, 1536–154

• N : 40 • 20 subinguinal microscópica • 20 laparoscópica • 2008-2009

JSLS (2012)16:212–217

JSLS (2012)16:212–217

• N 99• Palomo• Ivanissevich • Subinguinal • Laparoscopia

• Desenlaces hidrocele y atrofia testicular

• 68% crecimiento compensatorio 1 año luego de cx

QUÉ NOS DICE CAMPBELL??

Surgical Manegement of Male Infertility. Campbell-Walsh. Ch 22. Vol 2. Ed 10th

CONCLUSIONES

Se debe individualizar los pacientes, con el objetivo de determinar quienes se beneficiaran al ser sometidos a una intervención quirúrgica

El varicocele subclínico no requiere tratamiento , así los parámetro seminales estén alterados

La microcirugía es la técnica que ha demostrado los mejores resultados, por lo cual debe ser la de elección

CONCLUSIONES Todo adolescente con varicocele debe ser sometido

a seguimiento ecográfico y en el momento en que se presenta una diferencia importante en el tamaño de los testículos debe ser llevado a cirugía.

Definir conductas basados en las guías clínicas actuales que proporcionan resultados confiables en cuanto a que hacer en los diferentes escenarios clínicos.