AMENORREA

Juan Pablo Pacheco RojasHOMACE, marzo 2011

AMENORREA

Ausencia de períodos menstruales durante la edad reproductiva por 3 ciclos menstruales o 6 meses

Clasificación Fisiológica Patológica Primaria

Secundaria

Hipotálamo

Hipófisis

Ovarios

Útero

GnRH/LH/FSH

LHFSH

ProgesteronaEstrógenos

MenstruaciónEmbarazo/Amenorrea

COMPARTIMIENTOS

I Compartimiento.

II Compartimiento.

III Compartimiento.

IV Compartimiento.

Útero y vagina.

Ovarios.

Hipófisis.

Hipotálamo y S.N.C.

Estudio de la Amenorrea

ANOMALÍAS DEL I COMPARTIMIENTO

ANOMALÍAS DE LOS CONDUCTOS DE MULLER Himen imperforado. Obliteración del orificio vaginal. Interrupciones de continuidad del orificio vaginal.

AGENESIA DEL CONDUCTO DE MULLER. Síndrome de Rokitansky-Kuster-Hauser-Meyer.

SÍNDROME DE FEMINIZACIÓN TESTICULAR.

SÍNDROME DE ASHERMAN.

DESTRUCCIÓN IRREVERSIBLE DEL ENDOMETRIO. ( Ablación )

SÍNDROME DE ROKITANSKY-KUSTER-HAUSER-MEYER

Amenorrea primaria en pacientes fenotípicamente femeninas, con ausencia de vagina y útero, ovarios funcionantes.

Malformaciones esqueléticas, renales y de hernia inguinal.

Técnicas de imágenes

Síndrome de Rokytanski-Kuster-Hauser-Meyer

SÍNDROME DE TESTÍCULO FEMINIZANTE( SÍNDROME DE INSENSIBILIDAD A LOS ANDRÓGENOS )

Feto fenotípicamente masculino ( XY ) Testículo embrionario produce andrógenos de manera

normal Rara insensibilidad de los tejidos del cuerpo a los

andrógenos. Desarrollo de genitales externos femeninos Sensibilidad del tejido a los andrógenos gen en crm X Recesiva ligada al cromosoma X heredado por vía materna 1/4 posibilidades de concepción si portador

Síndrome Feminización Testicular

SÍNDROME DE ASHERMAN

Adherencias o sinequias intrauterinas que ocurren de manera característica como resultado de la cicatrización

Poco común, mayor frecuencia post dilatación y legrado, vs infección pélvica mayor, TB o esquistosomiasis

Amenorrea, abortos espontáneos a repetición o infertilidad Tto Qx: cortar y extirpar las adherencias vía histeroscopía

Globo en cavidad uterina Si infección ABs de amplio espectro

Síndrome de Asherman

ABLACIÓN ENDOMETRIAL

Resección endometrial, electroquirúrgica por vía histeroscópica

ANOMALÍAS DEL II COMPARTIMIENTO

Síndrome de Turner.

Mosaicismos.

Síndrome de ovario resistente. ( SAVAGE )

Síndrome de ovario poliquístico.

Disgenesia gonadal. ( Síndrome de Swyer )

Síndrome de Lawrence-Moon-Bardet-Bield

Esterilización Quirúrgica.

SÍNDROME DE TURNER

1: 2000 nacidos vivos Baja estatura. Cuello alado. Párpados caídos. Tórax plano, amplio en forma

de escudo. Pubertad tardía, mamas

pequeñas y vello púbico disperso.

Infertilidad Amenorrea Insuficiencia gonadal primaria

Tratamiento GH TRH estrogénico Manejo de infertilidad

Examénes

• Cariotipo• US pélvico• FSH y LH• Ecocardiografía

SÍNDROME DE SAVAGE( SÍNDROME DE OVARIO RESISTENTE )

Ovarios morfológicamente normales Resistencia a la acción de la FSH y LH Defecto a nivel de los receptores

Dx: pubertad tardía, amenorrea, FSH y LH elevadas, folículos primordiales a la Bx

SÍNDROME DE OVARIO POLIQUISTICO

DISGENESIA GONADAL PURA( SÍNDROME DE SWYER )

Fenotipo femeninoCariotipo XX Genitales normales Desarrollo normal del conducto de Müller Cintillas gonadales bilaterales, Ausencia o escaso desarrollo de los caracteres sexuales secundariosAmenorrea primaria

ANOMALÍAS DEL III COMPARTIMIENTO

Tumores hipofisiarios.

Síndrome de Silla Turca Vacía.

Síndrome de Sheehan.

Tumores Hipofisiarios

Sd Silla Turca Vacía

SÍNDROME DE SHEEHAN

Necrosis isquémica de hipófisis post parto

Panhipopituitarismo Presentación clínica

• Incapacidad para la LM• Fatiga

• Pérdida del vello púbico y axilar

• Amenorrea

• Presión sanguínea baja

Síntomas

Exámenes

• Exámenes hormonales

• Imágenes: Rx y TAC

Tratamiento

• Terapia de Reemplazo Hormonal

• Hormona tiroidea

• Hormonas suprarrenales

ANOMALÍAS DEL IV COMPARTIMIENTO

Anorexia nervosa.

Amenorea por exceso de ejercicio.

Amenorrea por estrés psicológico.

Síndrome de Kallman.

Tumores hipofisiarios.

Amenorrea por síndromes neurológicos.

ESTUDIO DE LA AMENORREA

PRIMER PASO DEL ESTUDIO

AMENORREA

TSH. Prolactina. Prueba de progesterona.

Descártese primeramente:

• Embarazo.• Perimenarquia.• Lactancia.• Perimenopausia o menopausia

Luego inicie estudios de

MANEJO O TRATAMIENTO ( ETAPA I )

El manejo de la pacientes anovulatorias será con progesterona cíclica mensual. Acetato de medroxiprogesterona 10 mg / día

por 5 días. Anovulatorios cíclicos. ( G.O. )

Se envían pruebas de TSH y Prolactina.

AMENORREA

TSH. Prolactina. Prueba de progesterona.

TSH elevada

HIPOTIROIDISMO

AMENORREA

TSH. Prolactina. Prueba de progesterona.

TSH elevada

HIPOTIROIDISMO

PRL elevada

HIPERPROLACTINEMIA

AMENORREA

TSH. Prolactina. Prueba de progesterona.

TSH elevada

HIPOTIROIDISMO

PRL elevadaP. Progesterona

HIPERPROLACTINEMIA

AMENORREA

TSH. Prolactina. Prueba de progesterona.

TSH elevada

HIPOTIROIDISMO

PRL elevada

HIPERPROLACTINEMIA

P. Progesterona +

PRL y TSH normal

ANOVULACION

PRUEBA POSITIVA DE PROGESTERONA

Acción estrogénica endógena. FSH, LH y GnRH presentes Anovulación. Tracto de salida funciona

Interpretación

SEGUNDO PASO DEL ESTUDIO

AMENORREA

TSH. Prolactina. Prueba de progesterona.

Si P. Progesterona Negativa

* Puede existir un problema en el órgano efector o no haber estímulo previo con estrógenos.

AMENORREATSH.

Prolactina.Prueba de progesterona.

P. Progesterona -

Estrógeno + Progesterona

Prueba - Prueba +

AMENORREATSH.

Prolactina.Prueba de progesterona.

Estrógeno + Progesterona

Prueba -Problema en el

órgano efector oen el tracto de salida

( Falla Uterina )

P. Progesterona -

AMENORREATSH.

Prolactina.Prueba de progesterona.

Estrógeno + Progesterona

Prueba +

P. Progesterona -

Falla en laEsteroidogénesis

( Hipoestrogenismo )

TERCER PASO DEL ESTUDIO

Esta etapa pretende dilucidar si la falla es a nivel Ovárico o

Hipotálamo-Hipofisiario.

Evaluar entonces niveles hormonales de FSH y LH :

FSH y LH niveles elevados. FSH y LH anormalmente bajos. FSH y LH normales.

Falla en laEsteroidogénesis

( Hipoestrogenismo )

Estrógeno + Progesterona Prueba +

Medir FSH y LH

Baja < ( 40 mUI/ml ) Normal Alta > ( 40 mUI/ml )

Falla OváricaTAC

SILLA TURCA

AmenorreaHipófisis

Hipotálamo

AMENORREATSH y Prolactina.

Prueba de progesterona

TSH elevada Sangrado -Sangrado +

Hipotiroidismo

TSH y Prolactinanormales

Prolactina> 100 ng/ml

Estrógeno +Progestágeno

Sangrado + Sangrado -

Anovulación

Falla de órganoterminal

FSH y LH

T.A.C. Bajas Normales Elevadas

Rx Anormal Rx de Silla TurcaFalla

Ovárica

Rx NormalAmenorrea

Hipotalámica

VALORES NORMALES DE LH Y FSH

HORMONA VALOR NORMAL

LH 5-25 mUI/ml

FSH 5-40 mUI/ml

Valores de LH < 5 mUI/ml Anormalmente bajo

Valores de LH > 25 mUI/ml Anormalmente elevado

Valores de FSH < 5 mUI/ml Bajo Valores de FSH > 40 mUI/ml Alto

INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOSDE LH Y FSH CON RESPECTO AL DEFECTO DEL COMPARTIMIENTO

HORMONA

FSH

FSH

FSH

LH

NIVELES

> 40 mUI/ml

< 5 mUI/ml

normales

< 5 mUI/ml

DEFECTO

Insuficiencia ovárica ( Folículos ováricos agotados )

Insuf. o inactividadHipotalámica

Insuf. o inactividadHipotalámica

( Folículos ováricos agotados )

Hipogonadotropismo

Niveles de FSH > 40 mUI/ml no responden a medicamentos ovulatorios y deben considerarse como hipogonadismo hipergonadotrópico

Niveles elevados de LH no son suficientes para establecer que hay insuficiencia ovárica.

Otros con Gonadotropinas elevadas son: * Síndrome de ovario resistente. * Perimenopausia. * Tumores productores de GnRH.

Muchas Gracias!!!