JUSTIFICACIÓN€¦ · Mét d d ib d t i i l Métodos de cribado nutricional Má d 70 ét d bli...

JUSTIFICACIÓNJUSTIFICACIÓN

L D t i ió l i d l f d d • La Desnutrición relacionada con la enfermedad afecta a 30 millones de personas en Europa y conlleva un coste asociado de unos 170 mil conlleva un coste asociado de unos 170 mil millones de euros anuales. Resolución sobre Alimentación y Cuidado • Resolución sobre Alimentación y Cuidado Nutricional en los hospitales, promulgada por el Comité de Ministros del Consejo de Europa en Comité de Ministros del Consejo de Europa en 2003.

• “Together for health: a Strategic Approach for • Together for health: a Strategic Approach for the EU 2008-2013”

DESNUTRICIÓN: DEFINICIÓN

• “Estado nutritivo en el que una deficiencia deenergía, proteínas y otros nutrientes causag , p yefectos adversos mesurables en la composición yfunción de los tejidos /organismo y en el resultadoj g yclínico”

(Marinos Elia)

DESNUTRICIÓN HOSPITALARIADESNUTRICIÓN HOSPITALARIA

• 1974. Dr. Charles Butterworth“The skeleton in the hospital closet” NutritionToday.

• En el artículo llamó la atención de la elevadaprevalencia de desnutrición en el hospital y de sup p yefecto deletéreo en la recuperación del paciente yde su pronóstico.

• Introdujo el término “desnutrición yatrogénica”para describir los trastornos de la composiciónp pcorporal del paciente hospitalizado ocasionadospor las acciones (u omisiones) del equipo médico.

CONSECUENCIAS DE LA DESNUTRICIÓN

• ↑ complicaciones↑ t i h it l i• ↑ estancia hospitalaria

• ↑ tasa de reingresos• ↑ mortalidad• ↓ calidad de vida y estado funcional↓ calidad de vida y estado funcional• ↓ respuesta a los tratamientos⇑ COSTES SANITARIOS• ⇑ COSTES SANITARIOS

Disease-related malnutrition R J Stratton 2003Disease related malnutrition. R.J. Stratton 2003

Causas de la desnutrición hospitalaria

K l 2005 C O i Cli N t M t b CKyle 2005. Curr Opin Clin Nutr Metab Care

Desnutrición hospitalaria. EtiologíaEtiología

Multifactorial y compleja

1) D i d d l i ENFERMEDAD1) Derivadas de la propia ENFERMEDAD

– Disminución del aporte p• Anorexia• Dificultades para comer (trastornos anatómicos o

funcionales del tracto GI DISFAGIA)funcionales del tracto GI, DISFAGIA)• Dificultades para la absorción de los alimentos

– Aumento del gasto energético o de nutrientes esenciales en determinadas situaciones patológicas.

– Incremento de las pérdidas de nutrientes.

Desnutrición hospitalaria. E i lEtiología

Ó2) La propia HOSPITALIZACIÓN

– Cambio de hábitos– Situación emocional reactiva– Anorexia– Exploraciones complementarias– Dietas muy restrictivas impuestas por la enfermedad

Cirugía– Cirugía– Quimioterapia/radioterapia– Hostelería (oferta de menús, presentación, temperatura, ( , p , p ,

horarios)


3) DERIVADAS DEL EQUIPO MÉDICO3) DERIVADAS DEL EQUIPO MÉDICO

– Abuso de ayunos terapéuticos– Abuso de sueroterapiaAbuso de sueroterapia– Falta de valoración nutricional del paciente, ni al ingreso ni

durante el mismo– Falta de monitorización de la ingesta del pacienteg p– No se registran los datos nutricionales básicos en la historia del

paciente (peso, talla)– Dilución de responsabilidades a la hora de velar por el estado

nutricional del pacientenutricional del paciente.– Falta de conocimiento y entrenamiento del personal médico para

detectar la desnutrición. No se diagnostica, ni se registra en el informe de alta, ni se codifica.


4) R l i d l t id d it i4) Relacionadas con las autoridades sanitarias

– Falta de previsión acerca de los profesionales que sonnecesarios para garantizar la adecuada asistencia nutricional ennecesarios para garantizar la adecuada asistencia nutricional enlos Hospitales públicos(Cartera de Servicios Endocrinología y Nutrición 2011: unespecialista dedicado a tiempo completo a nutrición clínica por

d 300 /100 000 h bit t / di ti t d 200cada 300 camas/100.000 habitantes, un/a dietista por cada 200camas de hospitalización, un/a enfermero/a por cada 200 camasde hospitalización )

– Falta de Unidades de Nutrición en muchos hospitales

– Ausencia de dietistas en el organigrama de la mayoría deh l d l d bl l

g g yhospitales de la red pública española.

¿Cómo detectar la desnutrición hospitalaria?¿Cómo detectar la desnutrición hospitalaria?Herramientas de cribado nutricional

Cribado nutricional

• Valoración inicial encaminada a detectar los sujetosmalnutridos o que se encuentran en riesgo nutricionalmalnutridos o que se encuentran en riesgo nutricional,para remitirlos a una valoración nutricional másespecífica y/o implementar en ellos un planp y p pnutricional.

• Suelen incluir datos subjetivos y objetivos (peso,talla, cambios en el peso, cambios en la ingesta,

bilid d )comorbilidades..).

ASPEN B d f Di t JPEN 2002 26 9SA 12SAASPEN Board of Directors. JPEN 2002; 26: 9SA-12SA.

V l ió t i i lValoración nutricional

E l ió d l d i i l á ífi• Evaluación del estado nutricional más específica,profunda y detallada, realizada por personalespecializado para llevar a cabo un plan nutricionalespecializado para llevar a cabo un plan nutricionaladecuado.

• Incluye Historia clínica y dietética, examen físicocompleto, antropometría y análisis de laboratoriomp , n r p m r y n r r

• Alta especificidad (pocos falsos positivos)Alta especificidad (pocos falsos positivos)

ASPEN B d f Di t JPEN 2002 26 9SA 12SAASPEN Board of Directors. JPEN 2002; 26: 9SA-12SA.

Mét d d ib d t i i l Métodos de cribado nutricional

Má d 70 ét d bli dMás de 70 métodos publicados

ESPEN recomienda:ESPEN recomienda:E EN r c m n aE EN r c m n aComunidad → MUSTMUST (Malnutrition Universal ScreeningTool )Hospital → NRSNRS--20022002 (Nutrition Risk Screening)p ( g)Anciano frágil → MNAMNA (Mini Nutritional Assessment)Kondrup J et al ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002 Clin Nutr 2003; 22: 415 21

ASPEN recomienda: ASPEN recomienda:

Kondrup J, et al. ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002. Clin Nutr 2003; 22: 415-21.

ASPEN recomienda: ASPEN recomienda: SGASGA (Subjective Global Assessment )

ASPEN B d f di t JPEN 2002 26 9SA 12SAASPEN Board of directors. JPEN 2002; 26: 9SA-12SA.

MALNUTRITION UNIVERSAL SCREENING TOOLMALNUTRITION UNIVERSAL SCREENING TOOL

NUTRITIONAL RISK SCREENINGNUTRITIONAL RISK SCREENINGHOSPITAL HOSPITAL

S i i l 4

HOSPITAL HOSPITAL

• Screening simple: 4 preguntas:

• Si la respuesta es afirmativa a alguna de las preguntas, se deberealizar el screening formal completorealizar el screening formal completo.

NUTRITIONAL RISK SCREENING 2002Alteración estado nutricional Severidad de la enfermedad

(requerimientos/stres-metabolismo0 NORMAL 0 Requerimientos normales

Pérdida peso > 5% en 3 m óingesta < 50-75% de las

Fractura de cadera. Pacientescrónicos con complicaciones agudas:

Leve

Score 1

ingesta 50 75% de lasnecesidades en la semanaprecedente

Leve

Score 1

crónicos con complicaciones agudas:hemodiálisis, diabetes, cirrosis,EPOC, oncología

Pérdida peso > 5% en 2 m ó Cirugía mayor abdominal

Moderado

IMC 18.5-20.5 + alteración delestado general óingesta 25-50% de lasnecesidades en la semanaprecedente

Moderado

AVCInfecciones severas, neoplasiashematológicas

Score 2precedente

Score 2Pérdida peso > 5% en 1 m (>15 % en 3 m) óIMC < 18.5 + alteración del

TCETrasplante médula óseaPacientes de UCI (APACHE >10)

Severo

S 3

IMC 18.5 alteración delestado general óingesta 0-25% de lasnecesidades en la semanaprecedente

Severo

S 3

Pacientes de UCI (APACHE 10)

Añ di t i l d d 70 ñ

Score 3 Score 3Score: + Score: = Total Score:

Añadir un punto si la edad es > 70 años

MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT (MNA)MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT (MNA)ANCIANO FRAGILANCIANO FRAGILANCIANO FRAGILANCIANO FRAGIL

• Recientemente Validado.• Ventajas: sencillo y rápido de administrar (4-5 min)•< 11 puntos riesgo malnutriciónp g

VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVAVALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA

Prevalencia enfermedad

Pérez de la Cruz y cols Martínez‐Olmos y cols de Luis y cols 2006 Planas y cols 2004

JustificaciónPérez de la Cruz y cols

2004Martínez‐Olmos y cols

2005de Luis y cols 2006 Planas y cols 2004

Pacientes y ámbito de referencia

• Pacientes adultos ingresados en un hospital

• Pacientes adultos ingresados en hospitales de agudos de

• Pacientes >70 a ingresados en servicios de MI de Castilla y León

• Pacientes adultos ingresados en un hospitalde referencia ingresados en un hospital

universitario (n=650)en hospitales de agudos de

Galicia (n=376)servicios de MI de Castilla y León

(n=213)ingresados en un hospital universitario (n=400)

Prevalencia • 0,3% (antropometría), • 46,94% (SGA) • 23,9% (MNA<17) • 46% (SGA)Prevalencia 0,3% (antropometría), 13,4% (IMC), 65,7%

(marcadores bioquímicos)

46,94% (SGA) 23,9% (MNA<17)

• 50,2% (17 > MNA < 23,5

46% (SGA)

• 72,7% (antropometría)

• 26,7% (antropometría –nutrición deficiente)

Repercusiones económicas

• Incremento EH y su coste (68% adicional)

• Incremento coste farmacológico

• Incremento coste soporte

No disponible • Incremento EH (3,2 días por punto MNA)

• Reducción mortalidad (RR 0,79)

• Incremento EH

• Incremento re‐ingreso (6 meses)

• De Luis D y cols. Nutritional status of adult patients admitted to internal medicine departments in public hospitals in Castilla y Leon, Spain - A multi-center study. Eur J Intern Med.2006;17:556-60.• Martínez-Olmos MA. Nutritional status study of inpatients in hospitals of Galicia. European Journal of Clinical Nutrition 2005; 59: 938–946.

• Incremento coste soporte nutricional

Martínez Olmos MA. Nutritional status study of inpatients in hospitals of Galicia. European Journal of Clinical Nutrition 2005; 59: 938 946.• Pérez de la Cruz A y cols. Malnutrition in hospitalized patients: prevalence and economic impact. Med Clin (Barc). 2004;123:201-6.• Planas M y cols. Nutritional status among adult patients admitted to an university-affiliated hospital in Spain at the time of genoma. Clin Nutr. 2004;23:1016-24.

23%ESTUDIO PREDYCES

Alt h it l i ú t d t i i l d l i t (SNS 2009)

23%ESTUDIO PREDYCES

1.787.186 Sin desnutriciónCon desnutrición (Ingreso)

Altas hospitalarias según estado nutricional de los pacientes (SNS, 2009)

ltas

Con desnutrición (Ingreso)Con desnutrición (Ingreso/Alta)Con desnutrición (Alta)

ero

de a

754.876

406.472

188.719

Núm

159.685

Sin desnutrición Con desnutrición

P l i D t i ió Y C t i d E ñPrevalencia , Desnutrición Y Costes asociados en España

JUSTIFICACIÓN

Coste por estancia y estado nutricionalp < 0 01p < 0 01p < 0,01 p < 0,01

(excepto B vs C)(excepto B vs C)

12.237 €13 000 €15.000 €

6.408 €8.351 € 8.196 €

7 000 €9.000 €

11.000 €13.000 €

1 000 €3.000 €5.000 €7.000 €

-1.000 €1.000 €

Sin Desnutrición(Ingreso y Alta)

ConDesnutrición(sólo Ingreso)

ConDesnutrición

(Ingreso y Alta)

ConDesnutrición(sólo Alta)

A B C D A B C D * Calculado a partir del coste por estancia específico según servicio al alta * Calculado a partir del coste por estancia específico según servicio al alta

(sólo Ingreso) (Ingreso y Alta) (sólo Alta)

p p p gp p p g(Últimos datos del MSPSI (Agosto de 2010), referidos al CMBD 2008 y actualizados a 2010 mediante IPC)(Últimos datos del MSPSI (Agosto de 2010), referidos al CMBD 2008 y actualizados a 2010 mediante IPC)

Son uno de cadaSon uno de cadaSon uno de cada Son uno de cada t t lt t lcuatro y cuestan al cuatro y cuestan al

menos un 25% másmenos un 25% más

COSTESCOSTES

Potencialmente atribuible a la Desnutrición Hospitalaria en España sería de entre 911 y 1697 millones de yeuros

Objetivosj

• 1 Toma de decisiones en la prevención de ladesnutrición hospitalaria relacionada con laenfermedad

• 2 Diagnóstico precoz de la desnutrición hospitalariarelacionada con la enfermedad

• 3. Atención al soporte nutricional en la gestion3 Atención al soporte nutricional en la gestionhospitalaria .

• 4 Evaluación del cumplimiento y la eficacia del• 4. Evaluación del cumplimiento y la eficacia delsoporte nutricional•

METODOLOGÍA DE CONSENSO

• Búsqueda bibliográfica y argumentación de preguntas NICE “Búsqueda bibliográfica y argumentación de preguntas. NICE Nutrition Support for Adults Oral Nutrition Support, Enteral Feeding and Parenteral Feeding” 2006 / Bibliografia autor hasta 2010

• Definición de Recomendaciones

• “Brain storming “de todos los representantes de las Sociedades, Asociaciones Científicas, Federación de Nutrición

l d l ( d d b d )y el Foro del paciente (16 de diciembre de 2010) METAPLAN

SOPORTE METODOLÓGICO porSO O O O ÓG CO po

RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN YRECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN Y MANEJO DE LA DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA

EN ESPAÑA

Escenarios:ATENCION PRIMARIAATENCION PRIMARIADURANTE INGRESOALTA HOSPITALARIA

Recomendaciones previas al ingresoCribado en Atención Primaria y en Centros

Geriátricos

• Se recomienda implementar el uso de un método de cribado del estado nutricional en cualquier paciente que presente criterios de sospecha clínica de desnutrición.

S i d l li ió d ib d i t i tit i li d• Se recomienda la realización de un cribado en pacientes institucionalizados:

– Al ser ingresados en el centro.

– Si presentan criterios de sospecha clínica de desnutrición.S p ese ta c te os de sospec a c ca de des ut c ó

– Si presentan riesgo de desnutrición entendido como: haber comido poco o nada durante más de 5 días y/o tener tendencia a comer poco o nada durante como mínimo los próximos 5 días o más ó aumento de lasnada durante como mínimo los próximos 5 días o más ó aumento de las necesidades nutricionales por enfermedad aguda o empeoramiento de la función digestiva. Grado de recomendación D

Recomendaciones previas al ingresoCribado en Atención Primaria y en Centros

Geriátricos

• Aconseja método de cribado "Malnutrition Universal Screening Tool" (MUST) en adultos en atención primaria. (Ni l d id i II)(Nivel de evidencia II).

i i i i l h ( S ) l• Mini‐Nutritional Assessment Short Form (MNA SF) el mas adecuado para utilizar en ancianos en atención primaria.

G d d d ió DGrado de recomendación: D

Recomendaciones previas al ingresop gAtención Primaria y en Centros Geriátricos

CRIBADO

• Realización por profesionales de la salud con formación y experiencia implicados en la atención directa del paciente.p p p

• Consultas de medicina general y en los pacientesConsultas de medicina general y en los pacientes institucionalizados, en la apertura de historia clínica y se repetirá a los 6 meses o antes en caso de patología sobreañadida, cambios o indicios de sospecha clínica de desnutrición.

G d d d ió DGrado de recomendación: D

Recomendaciones en el momento del Ingreso Hospitalario

CRIBADO

En las primeras 24‐48 horas del ingreso hospitalario debe realizarse algún método de cribado para detectar larealizarse algún método de cribado para detectar la desnutrición de forma precoz.

Grado de recomendación: AGrado de recomendación: A

Cada centro debe utilizar el método de cribado que considere más factible de aplicar. Deberían considerarse pcomo variables mínimas de cribado el IMC (<18,5 kg/m2), cambios involuntarios de peso (pérdida de peso >5% en 3

ó 10% 6 ) difi i l imeses ó >10% en 6 meses) y modificaciones en la ingesta habitual el último mes.

Grado de recomendación: DGrado de recomendación: D.

Recomendaciones en elRecomendaciones en el durante el Ingreso Hospitalario

C OCRIBADO

• Los pacientes ingresados con cribado nutricional inicial• Los pacientes ingresados con cribado nutricional inicial negativo deben reevaluarse con una frecuencia que dependerá de la patología del paciente y del riesgodependerá de la patología del paciente y del riesgo nutricional. Se recomienda realizar como mínimo una reevaluación a la semana.

Grado de recomendación: D

Recomendaciones en el momento del Ingreso Hospitalario

DIAGNÓSTICO POSITIVO

• Valoración del estado nutricional en pacientes cribados positivos al ingreso hospitalario.

• La realizará personal con formación y experiencia, en función de los recursos disponibles.

L t d l í tili t á f ió d l i t d l• La metodología a utilizar estará en función del paciente y de la evidencia científica disponible.

Grado de Recomendación D

Recomendaciones para la Intervención NutricionalpValoración Nutricional Positiva

• Valoración de la ingesta de los pacientes cribados positivos , si desnutrición

Determinar los requerimientos nutricionales en base a su situación clínica y patología de base.

Reevaluar los requerimientos en función de su evolución.

Atención directa del paciente con personal formado y con experiencia

Grado de recomendación: D

R d i l IntervenciónRecomendaciones para la Intervención Nutricional

Valoración Nutricional Positiva

Ingestas insuficientes,:

V l l d l i‐ Valorar las causas de la misma

‐ Registrarlo de forma sistemático (personal adecuado)

I di id li d i l b i‐ Individualizar, adaptar y enriquecer los menus para cubrir necesidades

Grado de recomendación: D.

Recomendaciones para la Intervención N t i i lNutricional


• Si ingestas insuficientes:

‐ Individualizar menús , enriquecerlos y adaptarlos para cubrirIndividualizar menús , enriquecerlos y adaptarlos para cubrir requerimientos.

‐ Suplementación nutricional si la dieta no consigue cubrir las id d t i i l d l i tnecesidades nutricionales del paciente

‐ Selección de suplementos nutricionales orales atendiendo a:

– Requerimientos del paciente según sus necesidadesRequerimientos del paciente según sus necesidades

– Condiciones fisiológicas y patológicas del paciente

– Adecuación de la presentación a la situación y gustos del paciente

G d d R d ió AGrado de Recomendación A

R d i l I t ióRecomendaciones para la Intervención Nutricional


• Ingesta oral inadecuada (a pesar de las modificaciones de la dieta y la utilización de suplementos nutricionales

l )orales)

• Valorar la administración de nutrición enteral

Si tracto gastrointestinal funciona ( absorción y motilidad).

Grado de Recomendación A

Recomendaciones para la IntervenciónRecomendaciones para la Intervención Nutricional


• En los pacientes que precisen nutrición enteral por su situación clínica o por


su enfermedad de base, se elegirá el acceso digestivo más adecuado, atendiendo a:

– La patología del paciente

– La condición clínica actual del paciente

La seguridad y tolerancia del acceso– La seguridad y tolerancia del acceso

– La duración prevista de la nutrición enteral

– La disponibilidad de recursos

Si id l á t i d b á l l t iló i– Si se considera que el acceso gástrico no es seguro, deberá valorarse el acceso post pilórico.

Grado de recomendación: √

Recomendaciones para la Intervención lNutricional. Valoración Nutricional PositivaNutrición Parenteral

• La selección y administración de la nutrición parenteral atendiendo a requerimientos del p qpaciente (necesidades, condiciones fisiológicas y patológicas)

• Decisiones serán informadas y consensuadas con el paciente.

• Reservarla para casos en que la nutrición enteral está contraindicada, no se pueda llevar a cabo o no consiga cubrir los requerimientos nutricionalesno consiga cubrir los requerimientos nutricionales.

Grado de recomendación: DGrado de recomendación: D

Recomendaciones para la Intervención Nutricional

f á d l d l l• Las intervenciones formarán parte de un plan de soporte nutricional a los pacientes que lo precisen tras la valoración nutricional.

• Identificación del profesional o equipo responsable del tratamiento y p q p p yestablecer protocolos de intervención nutricional en cada nivel asistencial.

• Implicará al equipo médico, de enfermería y auxiliares en los centros en los que no exista unidad de soporte nutricional para el manejo de los pacientesque no exista unidad de soporte nutricional para el manejo de los pacientes en riesgo nutricional y/o desnutridos.

Grado de recomendación: D.

E l ió d l li i l fi i d lEvaluación del cumplimiento y la eficacia del soporte nutricional

• Se deberá monitorizar y registrar el cumplimiento, la eficacia, Se debe á o to a y eg st a e cu p e to, a e cac a,la tolerancia y la seguridad de cualquier actuación nutricional. Para ello, se recomienda diseñar un formulario específico.

• Los procedimientos de actuación nutricional, deberán ser difundidos entre el personal implicado para facilitar su cumplimiento mediante la aportación de los medios necesarios. Periódicamente, deberá evaluarse el cumplimiento de los procedimientos con el objetivo de mejorarlos y adecuarlos a las p j j ynecesidades de cada nivel asistencial (atención primaria, atención especializada).


Recomendaciones en el Ingreso HospitalarioSEGUIMIENTO

• Cada centro hospitalario deben definirse los circuitos yCada centro hospitalario deben definirse los circuitos y protocolos de diagnóstico de desnutrición.

• Pacientes con desnutrición al alta hospitalaria, será p ,recomendable prescribir consejos y/o soporte nutricional para realizar en el domicilio del paciente.

• Se recomienda informar adecuadamente al paciente y sus cuidadores sobre el tratamiento prescrito, de forma verbal y

it i l é d l i f d ltescrita, incluyéndolo en su informe de alta.

• Debe constar en el informe de alta para su codificación eldiagnóstico de desnutrición así como la intervención dietéticadiagnóstico de desnutrición, así como la intervención dietética (incluida la nutrición enteral y parenteral).


“ La Malnutrición en los pueblos i d bes signo de pobreza,

la Malnutrición en los hospitales pde ignorancia”

WretlindWretlind

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