Karen Yazmín Valle Ruiz Dra. Sara Jacobo Najera. Menopausia: Cese permanente de la menstruación...

Karen Yazmín Valle RuizDra. Sara Jacobo Najera

Menopausia: Cese permanente de la menstruación durante 1 año con declinación de la secreción de estrógenos por pérdida de la función folicular.

Climaterio: Periodo en el cual ocurren cambios endocrinológicos , somáticos y psicológicos en la transición hacia la menopausia.

Ginecología de Novak. Jonathan S. Berek. Ed. Mc Graw Hill, 13ª edición, 2004.

MENOPAUSIA: Cese permanente de la menstruación ( pérdida de actividad ovárica)

PERIMENOPAUSIA: (Climaterio) incluye el periodo anterior a la menopausia y el año siguiente a ella

POSMENOPAUSIA: Después del primer año de la Menopausia

Ginecología de Novak. Jonathan S. Berek. Ed. Mc Graw Hill, 13ª edición,

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CLIMAT. TEMPRANO PERI . M POST CLIMAT. TARDÍO

35 A 40AÑOS 40-45 A 45–55 A 56A 56 A 65A


Inicia entre los 40 años ( anovulación)

Edad media de transición menopáusica: 47.1 años

Aumento de la FSH marca el cambio del ciclo menstrual + disminución de la inhibina + Niveles normales LH + Aumento de estadiol.

Reserva folicular del ovario ( día 2-3 del ciclo])

Producción ovárica de inhibina empieza a disminuir a partir de los 30 -40 años

Paralelos a un descenso dela fertilidad o 35 años

Embarazo ( ocasional ovulación, Cuerpo lúteo funcional)

Cese completo de la menstruación o niveles de FSH > 40 UI/L

Anticoncepción


Amenorrea con signos de Hipoestrogenemia y aumento en la FSH que rebasa 40 UI/L

Presentación: Determinado genéticamente, edad promedio es a los 51 años.

Ocurre antes en mujeres nulíparas , mujeres que fuman tabaco, así como las que se han sometido a Histerectomías.


Herencia

Raza: mediterráneas y nórdicas la tienen más temprano

Fumar, café, alcohol: adelantan su aparición

La alimentación vegetariana y la multiparidad: la retardan

Código genético

0tros: Edo. Civil, ocupación, nivel socioeconómico, obesidad y uso de anticonceptivos.


Antes de la menopausia las concentraciones de estadiol = 50 y 300 pg/ml

Menopausia incluso con el cese de la función ovarica, las concentraciones de estradiol pueden mantenerse = 100pg/ml

Se debe a la capacidad del tejido periférico de aromatizar andrógenos suprarrenales y ováricos


La androstendiona es producto de la corteza suprarrenal y ovárico , se aromatiza para formar estrógenos sobre todo en el músculo y el tejido adiposo.


Interrumpida después de la menopausia

La disminución de la progesterona afecta órganos como: Endometrio y Mama que a su vez reaccionan a las hormonas gonadales.


Progesterona Protege al Endometrio contra la estimulación excesiva de los estrógenos durante la vida reproductiva al regular de manera directa los receptores estrogénicos.

Efectos intranucleares directos que (-) los efectos trópicos de los estrógenos sobre el endometrio.


Posterior a la menopausia la cantidad de andrógenos disminuye, sobre todo porque lo hace la producción ovárica pero también por que disminuye la producción suprarrenal

Cantidad de androstendiona y testosterona están cerca 0.53 y 0.23ng/ml

Ovario se encarga 20% androstendiona, 40% testosterona por estimulación de las células del estroma por las gonadotropinas.


Fisiopatología Bajan los estrógenos

Sistema alfa adrenérgico central

Neurotransmisor ( opiodes)

HIPOTÁLAMO

Centro termorregulador sofoco neuronas LH –RH

Elevación térmica secreción pulsátil

Episódica de LHGinecología de Novak. Jonathan S. Berek. Ed. Mc Graw Hill, 13ª edición,

Fisiopatología ESTRÓGENOS

L-Triptófano

Hiroxilasa Aumento de cotisol serico

5-Hidroxitriptófano Triptofanooxigenasa

5-Hidroxitriptamina Ac. Xanturénico

SEROTONINA


FisiopatologíaESTROGENOS

Calcitonina calcio sérico

Reabsorción del hueso absorción intestinal de calcio

Calcio sérico PTH 1,25 ( OH )2 D


El aumento de las gonadotropinas (FSH),↓ estrógenos e inhibina Transición menopaúsica.

Modifica el estado metabólico de la mujer Osteoporosis, Enfermedades cardiovasculares, Obesidad , DM.


El 13.7% de las mujeres presentan Síndrome Metabólico al término de sus ciclos menstruales y la posibilidad de su inicio durante la premenopausia es de 1.45 veces + por año.


La Menopausia es una etapa crítica de la mujer, en la cual se favorece la acumulación del tejido adiposo.

Etiología:1.Causas relacionadas con la edad2.Causas relacionadas con el

Hipoestrogenismo


El gasto energético basal se reduce casi de manera lineal con la edad

↓ actividad metabólica del tejido magro y su ↓ proporcional por reducción de actividad física.


Baja actividad del SNS es un factor de riesgo para la ganancia de peso en humanos.

Ya que con la edad aumenta el estímulo simpático, pero se produce una regulación inhibitoria de la respuesta alfa-adrenérgica lo que contribuye al desarrollo de la obesidad


Leptina En la menopausia los niveles se encuentran disminuidos

La sensación de saciedad dada por la CCK aumenta por los estrógenos.

El aumento de la galanina( aumento de consumo de grasas) y Neuropéptido Y ( aumenta el consumo de CHO´s )

NO FOLICULOSPRIMORDIALES

NO MADURACIONFOLICULAR

NO ESTROGENOS

NO CICLO


Hemorragia anormal:

Se encuentra relacionada con ciclo s anovulatorios.

Atribuye a la disminución gradual del número de folículos normalmente funcionales ↑ FSH durante la etapa folicular.


Se debe de descartar:

Embarazo Cáncer Endometrial 10 % mujeres

Menopáusicas. Hiperplasia Endometrial Transición

Menopáusica ( Biopsia Endometrial o USG transvaginal)

Pólipos endometriales


Agudos Intermedios De largo plazo

Bochornos Dispareunia Osteoporosis

Sudoraciones nocturnasPérdida de la líbido

Enfermedad cardiovascular

Insomnio Sindrome uretral

Ansiedad/Irritabilidad Atrofia vaginal

Pérdida de memoria

Concentración deficiente

Cambios en el estado de ánimo


Signo de interrupción de la función ovárica cíclica prolongada.

La interrupción de la menstruación indica que la cantidad de estrógenos que produce el ovario ya no es suficiente para la proliferación endometrial y la ausencia de producción cíclica de progesterona se acompaña de ausencia de hemorragia por supresión


Disminución Producción Estrógenos

Acortamiento Fase Lútea

Disminución Receptores LH

Ciclos Anovulatorios

Oligomenorrea

Hipermenorrea

Amenorrea

Ascenso Estradiol sin producción de P

Producción de E sin compensación P


Signo característico de deficiencia estrogénica.

Periodos transitorios recurrentes de enrojecimiento facial, sudación y sensación de calor que se acompaña a menudo de palpitaciones y sensación de ansiedad y en ocasiones van seguidos de escalofríos

Duración aproximada de 30 seg a 5 min


Se deben a un incremento periódico notable en la frecuencia e intensidad de los pulsos de secreción de la GnRH desde el Hipotálamo.


Atrofia Urogenital: Vagina inferior, Vulva y uretra ( dependientes de estrógeno)

Disminución de estrógenos en la menopausia= Paredes de la vagina se encuentran pálidas por disminución de la vascularización y se adelgazan hasta 3-4 capas celulares.

Thelma E. Canto de Cetina, Lucila Polanco, “Climaterio y menopausia. Las consecuencias biológicas y clínicas del fallo ovárico.” Rev Biomed 1996; 7:227-236.

Pérdida de los mecanismos protectores vaginales: delgada y vulnerable a infecciones y ulceraciones ( Disminución PH)

Vagina pierde sus pliegues siendo esta más corta y menos elástica , disminución en la lubricación y dolor al coito (dispareunia), prurito y sangrado.


Uretritis con disuria , incontinencia Urinaria y Poliaquiuria= Adelgazamiento de la mucosa

Tx estrógenos intravaginales: Infecciones Urinarias de repetición y síntomas vaginales.

Tx estrógenos orales: Síntomas atrofia vaginal y uretral


Estrógenos actúan como cardioprotectores

Riesgo: EVC, Ateroesclerosis, Enfermedad Coronaria

Estrógenos AntioxidantesBloquean

Canales Ca++

Concentraciones séricas de colesterol

LDL HDL


Lípidos:◦ aumento del colesterol total ◦ Aumento colesterol LDL ◦ Aumento de triglicéridos ( aumento de Apo B) ◦ Disminución del colesterol HDL

Vasos:◦ Aumento de la resistencia vascular ( aumento de íntima –

media)

◦ Disminución del flujo sanguíneo arterial.


Reducción del 50% de hueso trabecular Reducción del 30% de hueso cortical Aumento en fracturas Cadera

Estrógenos reducen el recambio óseo y aumenta la densidad ósea


Estimula la fijación y mineralización de la matriz ósea , promueve el depósito de calcio y aumenta el índice de masa del tejido , estimulando el cierre de las epífisis

HC

BHC

EGO

PAP

Mastografía anual a partir de 40 a

PFH


Estradiol

FSH

Citología cervical

Detección de Hiperglucemia e hiperlipidemia

Medición de la densidad ósea por gabinete

Rx simple

TAC

Fotodensitometría por US y RxGinecología de Novak. Jonathan S. Berek. Ed. Mc Graw Hill, 13ª edición,

PERFIL HORMONAL

NIVELES SERICOS POR RIA( Radioinmunoanálisis)

-Estradiol < 30 pg ml Indicadores de hipoestro-

-FSH y LH > 40 mUI ml genismo y falla ovárica

-FSH = 17 – 39 mUI deficiente actividad

-E2 NL ovárica


Perfil hormonal

DETERMINARSE:

-Forma basal

-Anualmente: confirma menopausia y evalúa eficacia de T. H. R.

INDICACIONES:

-Mujer premenopausica: E2, FSH, y LH en fase folicular temprana ( 2 – 6 día del ciclo)

-Mujer posmenopausica: cualquier día.


Perfil metabólico

•Glucosa venosa plasmática o capilar en ayuno de 8 hrs.

valores < 110mg dl

•Se realizan cada 2 años y al año en mujeres de alto riego.

valores de 110 – 130 mg dl

•Solicitar curva de tolerancia a la glucosa por V. O. De 2 hrs. Con carga de glucosa de 75 g

CRITERIOS Diagnósticos de D. M.Thelma E. Canto de Cetina, Lucila Polanco, “Climaterio y menopausia. Las consecuencias biológicas y clínicas del fallo ovárico.” Rev Biomed 1996; 7:227-236.

Colesterol y perfil de lípidos

Colesterol en ayunas < 200 mg / dl NL

Nivel > de 200

Solicitar perfil de lípidos completo en ayuno de 12 hrs.

-HDL – C

-LDL- C

-Triglicéridos

-Indice aterogénico: CT / HDL-C

NORMAL < 3.8


-CT > 201 – 239mg dl

Tx: - dieta

-ejercicio

Tomar otra vez a los 6 meses no antes.

-Nivel > 240

Interconsulta endocrinología y dietología

-LDL- C < 130mg dl NL repetir anualmente

-LDL – C 131 – 159 mg dl

Tx: dieta, ejercicio , determinación a los 6 meses


-LDL- C > 160 mg dl

Interconsulta endocrinologíca y dietología

TGS

-< 250mg /dl reevaluar anualmente

-> 251mg /dl

Tx: dietético y médico por el riesgo de pancreatitis y

Dar interconsulta.


Bioquímica de remodelado óseo

( BRO)

•Relación entre marcadores bioquímicos de osteoformación y osteodestrucción.

INDICES:

Actividad osteoblástica Actividad osteoclástica

-osteocalcina -relación Hidroxiprolina

-Fosfatasa alcalina creatinina en orina de 2 h.

Total y la ósea en suero -Oxipirinolidina


Bioquímica de remodelado óseo

( BRO)

INDICE DE MINERALIZACIÓN:

-Calcio, Mg, P , en sangre

-Relación calcio /creatinina en orina de 2 hrs.

Estudio de control de BRO c 6 meses


Indicaciones:

Malestar ocasionado por la deficiencia de estrógenos ( bochornos y atrofía vaginal)

Prevención de la Osteoporosis


Contraindicaciones Absolutas:

Sangrado transvaginal inexplicable Enfermedades hepáticas activas Trombosis o embolias recientes Carcinoma de mama Carcinoma de endometrio Adenocarcinoma de cérvix


Contraindicaciones Relativas: Cuadros convulsivos Hipertensión arterial Hiperlipidemia familiar Migraña Tromboflebitis Endometriosis Enfermedad Vesicular Miomatosis Uterina


Calcio 1,500 g al día

Vitamina D 800 UL d

asolearse

Suspender el tabaco, alcohol

Control de peso:

Dieta 30 cal Kilo de peso ideal con calcio y baja en colesterol

Ejercicio ( 3 horas a la semana)

DOC, osteoporosis, enf. Del corazón

Promover el bienestar mental


HORMONALES ALTERNATIVAS

-Estrógenos -Bifosfatos

-Progestágenos -Fluoruro

-Andrógenos Moduladores selectivos de E2

-Calcitonina (SERMS)

-Fitoestrógenos -Bioflavonoides

-Vit. D


Se administran por VO, Parenteral y tópica en mujeres sin útero.

VO: 17∝ estradiol, sulfato de estrona y equilina.

Dosis inicial: 0.625mg/día

Estradiol VO Valerato de estradiol y estradiol micronizado 1mg/día


Estrógenos parenterales Estradiol en forma de parche transdérmico liberación lenta y sostenida de la distribución y concentraciones sanguíneas más constante que la VO.

Dosis: Parche de 25mcg dos veces por semana

Son moléculas esteroides de 18 CHOs, anillo fenólico A la cual depende de la unión selectiva por un grupo B hidroxilo o cetona en la posición 17 que es responsable de la potencia VO (-) metabolismo hépático

1. Estradiol2. Valerato de estradiol3. Cipionato de estradiol4. Etinilestradiol5. Mestranol6. Quinestrol 7. Estrona8. Sulfato de estrona9. Estriol10. Equilina


La fuente principal de estrógenos en mujeres en posmenopausia Estroma Ovárico, tejido adiposo y otros sitios extraováricos

Sitios en los cuales la estrona es sintetizada apartir de Dihidroepiandosterona Secretada por Glándula Suprarrenal


En seres humanos es estrógeno natural 17∝ estradiol, estrona y estriol

Efectos fisiológicos: Los estrógenos altearan la composición de la bilis al aumentar el colesterol y disminuir los ácidos biliares CALCULOS


Clasificación: Progesterona Derivados de la 17 ∝ hidroxiprogesterona

( acetato de medroxiprogesterona y clormadinona)

Derivados de la 19-nortestosterona ( noretindrona y norgestrel)


Progesterona OVARIO cuerpo amarillo en la 2 mitad del ciclo ovárico.

Transporte: En el plasma Se une albúmina y globulina transportadora de corticoesteroides

VM: 5 min , progestagenos VM: 7hrs

Metaboliza: Hígado Elimina: Orina


Disminuyen la proliferación endometrial generada por estrógenos conduce al Endometrio secretor

Glándula mamaria proliferación de acinos por actividad mitótica en el epitelio mamario

Progestagenos incrementan las concentraciones de insulina pero no causan cambios en la intolerancia en la glucosa


Compuesto no esteroide polihidroxilado , agonista estrogénico en el hueso, que se opone a la resorción, agonista estrógenico para disminuir el colesterol, LDL.

Posee un efecto antiproliferativo en tumores mamarios con receptores de estrógenos líneas de células cáncer mamario


Prevención de fracturas vertebrales Cáncer de Mama Mujeres posmenopaúsicas con Osteoporosis

Dosis: 60mg/día VO

Efectos adversos: no alivia los síntomas del climaterio y la menopausia, aumento de la frecuencia de trombosis profunda y embolia pulmonar


Otras opciones de tratamiento:

•Tibolona: efecto estrogénico, progesterónico, y androgénico débiles

Dosis: 2.5mg/dia VO

•Veralipride: para evitar los sofocos exclusivamente

•Calcitonina, difosfonatos, fluoruros, vit. D, calcio, RALOXIFENO: para evitar osteoporosis

•Dosis: 60mg/dia


•Antidepresivos, ansiolíticos

•Aceite de onagra: parece que puede actuar sobre todos los síntomas

•Infusiones de valeriana, tila, camomila, ruda, lúpulo, romero

•Soya (Fitoestrógenos)


Contraindicaciones de la T. H. R.

ABSOLUTAS:

1.-Antecedentes de:

2.Ca. Hormono- dependiente

3.Tromboflebítis, tromboembolia espontánea

4.-HUD sin Dx

5.-Embarazo

•RELATIVAS:

1.-D. M. -Enf. renal

2.-Miomatosis uterina -I. V. P.

3.-Enf. Hepática


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