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Kinesiterapia respiratoria:estudio diagnóstico, técnicas de evaluación,técnicas kinesiterápicas

Resumen. - La kinesiterapia respiratoria raramente es curativa para las deficiencias o disfun-ciones. Desempeña más bien un papel en la prevención o en el tratamiento de las complicacio-nes de una afección respiratoria, tanto aguda como crónica. También puede ser paliativa, edu-cando a los pacientes para cuidar su enfermedad respiratoria crónica.Las principales aplicaciones son:2014 el tratamiento de una congestión aguda o el control de una congestión crónica en el casode las enfermedades hipersecretoras;2014 el tratamiento de la obstrucción y de sus consecuencias sobre la mecánica ventilatoria exter-na, así como el aprendizaje de un patrón de ventilación en una enfermedad obstructiva crónica;2014 el tratamiento de una disfunción aguda de la mecánica ventilatoria externa;2014 el tratamiento de una insuficiencia respiratoria, aguda o crónica;2014 la rehabilitación al esfuerzo, la disminución de la disnea y la mejora de la calidad de vida.A partir de un diagnóstico médico y de una prescripción de reeducación, el estudio diagnósticopermite definir cuál es la situación clínica y su probable evolución. Asimismo, evalúa cómo lakinesiterapia puede modificar el pronóstico. Por último, termina planteando un diagnósticokinesiterápico, del cual derivan el plan terapéutico, los objetivos y las técnicas de elección.En este artículo, se presentan las técnicas y los criterios de evaluación, de tipo metodológico, ylo que cada una de estas pruebas puede aportar a la comprensión del problema médico delpaciente, así como al planteamiento de los objetivos finales. Además, se precisan los criteriosque sirven para evaluar la eficiencia de la kinesiterapia.Se estudian los fundamentos biomecánicos de estas técnicas, lo que permite determinar las indi-caciones de la kinesiterapia con respecto a un objetivo concreto. También permite adaptar estastécnicas a cada situación clínica y comprender sus limitaciones.

Palabras clave: kinesiterapia respiratoria, rehabilitación respiratoria, educación terapéutica.

O 2003, Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

M AntonelloD Delplanque8 Selleron

Introducción

En función del paciente y del contextoclínico, la kinesiterapia respiratoriapuede ser:- curativa, para tratar una deficiencia(rara vez) o corregir una disfunción(más a menudo);- preventiva, para evitar la descom-pensación de una enfermedad crónica otratar de limitar o incluso retrasar su

empeoramiento;

Marc Antonello : Cadre supérieur, kinésithérapeute.Licence des sciences de 1 education, hápital Antoine-Béclére,157, rue de la Porte-de-Trivoux, 92141 Clamart cedex, France.Dominique Delplanque : Kinésithérapeute.Certifié en kinésithérapie respiratoire, 78500 Sartrouville,France.Bertrand Selleron : Cadre kinésithérapeute.Maltrise des sciences de réducation, Centre médica! des pins,41600 Lamotte Beuvron, France.

- paliativa, para compensar o manejaruna discapacidad.Tiene utilidad para:- el tratamiento de la congestiónaguda (infección bronquial) o en el con-trol de la congestión crónica en el casode enfermedades hipersecretoras (bron-quitis crónica, enfermedad pulmonarobstructiva crónica o EPOC, bronquiec-tasias, mucoviscidosis);- el tratamiento de la obstrucción y desus consecuencias sobre la mecánicaventilatoria extema y también para el

aprendizaje de un patrón de ventilaciónútil para la enfermedad obstructiva cró-nica (asma, EPOC, etc.);- el tratamiento de una disfunción

aguda de la mecánica ventilatoria exter-na (pleuresía, postoperatorios de ciru-gía abdominal o torácica, etc.);

- el tratamiento de la insuficiencia

respiratoria aguda o crónica;- la rehabilitación al esfuerzo, la re-ducción de la disnea y la mejora de lacalidad de vida.

Estudio diagnósticoy elaboración del plankinesiterápicoLa elaboración del plan terapéutico enkinesiterapia es el proceso por el cual sedetermina una meta realista con la ree-ducación. Este plan se basa en un pro-grama de objetivos alcanzables median-te el empleo de los medios adaptados.A partir de un diagnóstico médico y deuna prescripción de reeducación, el plan

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terapéutico es el resultado final de unestudio diagnóstico. Éste tiene como finestablecer cuál es la situación clínica ysu probable evolución. Permite, ade-más, evaluar los recursos de los que dis-pone la kinesiterapia para modificar elpronóstico.Este plan se pone en común con el

paciente, ya que la finalidad última es,sobre todo, favorecer la realización dedicho paciente.

ESTUDIO DIAGNÓSTICO

Es una actividad que define los proble-mas, que pone en relación los conoci-mientos teóricos (fruto del saber) yprácticos (fruto de la experiencia y de lasituación concreta) que constituyen laproblemática clínica. Es un proceso derazonamiento abierto que permite inte-grar información de ámbitos diferentesal de la reeducación respiratoria propia-mente dicha. Incluye un planteamientode preguntas, de hipótesis y una tomade decisiones, ya que la finalidad esplantear un diagnóstico kinesiterápico.Como toda actividad de razonamiento,es particular, propia del sujeto que laelabora, gracias a su formación, suexperiencia y su capacidad de ordenarlos razonamientos.

En este artículo se propone un modelo

hipotético-deductivo que se asemeja enmuchos aspectos al razonamiento clíni-co médico ~9-’~l

DIAGNÓSTICO KINESITERÁPICO

La «Asociación Francesa de Norma-lización» (AFNOR) postula que un diag-nóstico es el análisis de los puntos fuer-tes y débiles de un problema. La «Asso-ciation franqaise de recherche et d’éva-luation en kinésithérapie» (AFREK;Asociación francesa para la investiga-ción y evaluación en kinesiterapia) pro-pone una definición más específica parala reeducación, utilizando conceptos dela Clasificación Internacional de la

Discapacidad (CID). En este caso, el

diagnóstico kinesiterápico se convierteen la identificación de las deficiencias,incapacidades y desventajas de unpaciente. Sin embargo, esta última defi-nición no tiene en cuenta los puntosfuertes en los cuales el paciente y elkinesiterapeuta podrán basarse parallevar a cabo la reeducación. La Cla-sificación Internacional de la Fun-cionalidad, la Discapacidad y la Salud(CIF), aparecida recientemente, modifi-ca este punto de vista al integrar losaspectos positivos (integridad, activi-dad, participación), así como los facto-res ambientales facilitadores u obstacu-lizadores.En nuestra opinión, el diagnóstico kine-siterápico consiste en reconocer las dis-funciones susceptibles de ser abordadas

mediante un plan terapéutico con unosobjetivos kinesiterápicos alcanzables.Este concepto se une al de J. Wils: «Eldiagnóstico kinesiterápico trata de eva-luar las posibilidades o probabilidadesde éxito del tratamiento que plantea almismo tiempo que lo plantea... Así,consigue evaluar y determinar el posi-ble lugar que ocupa la kinesiterapia, suscriterios y sus indicadores de calidad,para anticiparse a la recuperación fun-cional del enfermo y reajustar la estrate-gia terapéutica.» (J. Wils. Rencontres

kinésithérapiques de I’AP-HP, 1998).Una vez planteado, este diagnóstico noes inamovible, como destaca E. Viel: «Eldiagnóstico kinesiterápico debe consi-derarse como constantemente en revi-

sión, al contrario que el diagnósticomédico, que una vez planteado es inva-riable ya que es nominal.» (E. Viel. Lediagnostic kinésithérapique, Paris: Masson,1998,36).Está incluido dentro de un procesomás amplio que sitúa a la kinesiterapiaen un plano global y multidisciplina-rio : «El diagnóstico es un procesoinductivo, deductivo y predictivo, queconstantemente va y viene entre el

paciente, la teoría y la práctica médicay kinesiterápica, para incluir mejor lareeducación dentro del plan terapéuti-co.» (J. Wils, id).

ETAPAS DEL ESTUDIODIAGNÓSTICO

«Representación-esquema»del paciente

El diagnóstico médico, la prescripción yel contexto (urgente o crónico, estadioevolutivo) permiten, de entrada, estable-cer una «representación-esquema» delpaciente a partir de los conocimientosanatomopatológicos, fisiopatológicos, laexpresión clínica, la evolución de lasenfermedades así como su tratamientohabitual (médico, kinesiterápico u otro)enriquecidos con la experiencia clínica.Esta «representación-esquema» com-prende :- las deficiencias y discapacidadesprevistas;- el cuadro clínico más probable;- la evolución previsible;- el tratamiento médico probable.

Hipótesis diagnósticaGracias al proceso de activación y deconfrontación de los recursos cogniti-vos (resultados científicos, razonamien-to) y de la experiencia clínica (memo-ria), se puede plantear una hipótesis dediagnóstico kinesiterápico.Esta hipótesis permite determinar quélugar ocupa y cuál es la eficiencia de lakinesiterapia en la estrategia terapéuti-ca global, con:

- los objetivos potenciales del planterapéutico:- la posible posología;- la elección de las posibles técnicas;- el esbozo del sistema de evaluaciónde la eficiencia del tratamiento.

a Valoración orientada

A partir de esta hipótesis, el análisis seorienta hacia la búsqueda de los crite-rios más adecuados para:- confirmar el cuadro clínico;- validar la hipótesis diagnóstica.La búsqueda exhaustiva y a ciegas haceperder mucho tiempo sin ser más eficaz.Por ello conviene relacionar los princi-pales objetivos, que se sabe de antema-no que son alcanzables con la kinesite-

rapia respiratoria, con los criterios queapoyan la definición diagnóstica. Elconocimiento previo de las característi-cas fisiopatológicas de una enfermedadpermite buscar la disfunción y tomar ladecisión de evaluar ciertos criterios más

significativos que otros. Algunos crite-rios se aceptan de forma sistemáticaporque pueden presentarse en el cua-dro clínico.

Realización de la valoración

Recoger las variables cuantitativas ocualitativas requiere conocer no sólo laanatomía y la fisiología (reglas de fun-cionamiento), sino también la indica-ción, la validez y la fiabilidad de las

pruebas utilizadas así como sus condi-ciones de realización.

Una variable es un resultado bruto que,seguramente, no tiene el mismo valor niel mismo significado para todos los

pacientes o todos los contextos clínicos.Cada resultado debe ser interpretado yvalorado (proceso de evaluación).En la práctica, recoger una variable yevaluar el resultado se realizan de for-ma simultánea.

vinculación y evaluaciónde los resultadosde la valoración:

diagnóstico kinesiterápicoLa vinculación de los datos de la valo-ración y la evaluación global del con-junto de resultados es un momento dereflexión que debe permitir:- precisar las disfunciones, relacio-nando los resultados obtenidos con la

exploración clínica y las pruebas com-plementarias ;- apreciar las repercusiones de éstosen el modo de vida del paciente;- precisar el objetivo global por alcan-zar (en términos de resultado) así comolos objetivos intermedios o particularespor conseguir.

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Se trata de determinar la posibilidad dedisminuir o paliar las disfuncionesmediante el enfoque kinesiterápico, conel fin de permitir al paciente realizar suproyecto de vida.El verdadero pronóstico kinesiterápicopermite juzgar la indicación, la cohe-rencia y la jerarquización de los objeti-vos de la reeducación, tanto en funciónde su posibilidad como en función de ladisponibilidad de medios terapéuticosadaptados. Este pronóstico resulta de laconfrontación del problema médico delpaciente (entre otros, de la problemáticakinesiterápica) con el conocimiento delas posibilidades terapéuticas, en gene-ral, y de la eficiencia de la kinesiterapiaen el tratamiento de la enfermedad o desus consecuencias, en particular.

PLAN TERAPÉUTICO

Los objetivos marcados van a determi-nar el plan terapéutico. Este plan debepermitir argumentar la elección de lastécnicas, prever la evaluación del proce-so de reeducación y planificar su pues-ta en marcha (posología de las sesionesde kinesiterapia).Por tanto, es necesario disponer deconocimientos firmes sobre las técnicasde reeducación en toda su variedad, sumodo de acción, su posología y susresultados. Este plan debe integrarsedentro del plan global, más amplio, detodo el equipo terapéutico. También esnecesario disponer de conocimientossobre el trabajo y el papel desempeñadopor cada miembro del equipo terapéuti-co y organizar el trabajo de equipo paraconseguir una continuidad de los resul-tados. Finalmente, este plan debe serelaborado junto con el paciente yrequiere tener una capacidad formado-ra, en términos de pedagogía y educa-ción.

SISTEMA DE EVALUACIÓN

Debe ser elaborado simultáneamentecon las demás etapas y permite juzgarla adaptación de las técnicas, los objeti-vos alcanzados e incluso confirmar lavalidez del plan y de las hipótesis plan-teadas en cada fase. Los bucles de regu-lación incluidos en el sistema deben

permitir incluir las modificaciones pro-ducidas a corto, medio y largo plazopor la kinesiterapia (informacionescomplementarias eventuales e imprevi-sibles por el razonamiento clínico).Por tanto, hay que adquirir los conoci-mientos sobre la metodología de evalua-ción para saber determinar los criteriosde eficacia, eficiencia y rentabilidad acorto, medio y largo plazo. La eficacia sedefine por la diferencia entre el resulta-do obtenido y el resultado esperado. Elrendimiento se define como la relaciónentre la energía gastada y el trabajo pro-

ducido. La eficiencia se define como larelación entre el rendimiento esperado yel rendimiento obtenido. La rentabili-dad indica el beneficio obtenido.En conjunto, la estrategia terapéuticaelegida debe ser justificada (argumenta-ción), de calidad (validación de las técni-cas, consenso), eficaz y rentable (evalua-ción terapéutico) y al mejor coste.

Técnicas de evaluaciónen kinesiterapiarespiratoriaLa presentación de las técnicas de eva-luación o de kinesiterapia no tiene unvalor clasificatorio o cronológico, sinoque más bien es una descripción de tipometodológico. En este artículo se tratade determinar la aportación que cadaprueba puede hacer a la comprensióndel problema médico del paciente, asícomo a la realización de una evaluación

por objetivos.La mayoría de los criterios de evalua-ción o de los indicadores descritos enestos capítulos no ha sido objeto deestudios clínicos para validar su indica-ción. Su elección se debe a las hipótesissurgidas de la experiencia y de la obser-vación combinadas con los razona-mientos fisiopatológicos.

EXPLORACIÓN CLÍNICARESPIRATORIA

Entrevista clínica y recogidade datos médicos

La eficacia del tratamiento suele depen-der de la calidad de comunicación y portanto, de la relación y de la confianza

que se establecen con el paciente desde

el primer momento. Hay que adaptar eldiscurso, comprobar que el paciente hacomprendido perfectamente y replan-tearlo si es necesario, ya que éstos sonlos elementos clave para una buenacomunicación.

Existe a menudo una carencia de infor-mación (no facilitada o mal comprendi-da) que puede crear una distorsión entrelo que espera el paciente y lo que real-mente se puede hacer. Para establecerun plan terapéutico realista, negociadoy compartido, el paciente debe disponerde toda la información.Es entonces cuando el plan terapéuticopropuesto al paciente puede tener encuenta sus deseos, sus motivaciones, y supuesta en marcha será evaluada segúnunos criterios comunes y realistas. En

general, los mejores resultados se obtie-nen cuando el paciente colabora y sesiente parte activa del plan terapéutico.

Entrevista clínica

Algunas preguntas sencillas van a ayu-dar a recoger la información necesaria.

· ¿Quién es el pacientey cuál es su problema médico?

Su estado civil y preguntar por sus acti-vidades profesionales y personales per-miten acercarse al contexto social.

La información sobre la indicación deltratamiento prescrito, la evoluciónreciente de la enfermedad y los antece-dentes médicos y quirúrgicos que pue-den tener relación con la indicación

terapéutica actual ayudan a precisarcuál es el problema médico.Además, la entrevista clínica permitejuzgar el conocimiento que el pacientetiene de su dolencia y del tratamiento

prescrito. También se puede valorar enese momento si el paciente va a seguirel tratamiento.

. ¿De qué se queja el pacientey qué es lo que le molesta?

A menudo, la exteriorización de lossíntomas y su repercusión en la cali-dad de vida permite determinar conqué criterios va a evaluar el paciente lacalidad del tratamiento. Esto se obser-va más en las enfermedades respirato-rias crónicas (sobre todo EPOC yasma) ya que la disminución de la cali-dad de vida y la pérdida de producti-vidad aumentan a medida que progre-sa la enfermedad.

Los síntomas que más se expresan son:- una molestia respiratoria que el pa-ciente describe bien como una dificul-tad para respirar completamente aso-ciada a ansiedad, bien como fatiga dereposo y/o de esfuerzo, bien como rui-dos respiratorios tipo pitidos. Estos últi-mos producen mayor angustia por lanoche;

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1 Planificación y puestaen marcha de un plankinesiterápico. La pala-bra regulación debe defi-nirse como valoración adistancia, redefinicióndel sentido en relacióncon el (los) objetivo(s)(no solamente en rela-ción con las normas pre-establecidas) y posteriorreajuste de la práctica ydel (de los) plan(es).

- cansancio general y dolores;- una congestión bronquial manifes-tada por tos más o menos productiva,que altera la vida social y las relacionesdel paciente o que le impide dormirpor la noche. Esta tos también se

puede manifestar con los esfuerzos dela vida diaria, que el paciente trataráde evitar.

Sin embargo, estos síntomas suelen sersubestimados por el paciente, que in-conscientemente limita sus actividades

para minimizar las molestias. Por ello,la entrevista clínica no es suficiente parademostrar su importancia real.

Evaluación de la disnea

La disnea es una sensación de molestia

respiratoria percibida y expresada porel paciente y que corresponde a «la per-cepción angustiosa de un desajusteentre la demanda ventilatoria y las

posibilidades mecánicas del sistematoracopulmonar» 1241. La teoría de in-

adaptación entre tensión y amplitudpostula que la disnea aparece cuandoexiste un desequilibrio entre el esfuerzorequerido para la respiración y la pro-

fundidad de la inspiración. Aquí con-fluyen dos tipos de información: necesi-dades ventilatorias elevadas para cubrirunas necesidades energéticas aumenta-das e intensa demanda de los músculos

respiratorios.En la enfermedad respiratoria, unainsuficiencia respiratoria crónica puedeser compensada con hiperventilaciónpermanente, sin que el sujeto presentedisnea. Sin embargo, el estado de ten-sión de los músculos respiratorios deun paciente EPOC hiperinsuflado o res-trictivo grave es de por sí muy impor-tante en reposo, por lo que un aumentode las necesidades ventilatorias, quesería anodina para un sujeto sano,desencadena o aumenta la disnea.

El aumento progresivo de la disnea pro-duce, a menudo, una autolimitacióninconsciente e insidiosa de las activida-des. En el momento en el que la disnease convierte en una discapacidad, esexpresada por el paciente y puede sermotivo de consulta.

Por ello, la disnea no deja de ser unindicador obligado e indispensablepara evaluar la repercusión de la enfer-

medad respiratoria en la calidad devida del paciente. La imposibilidad deestandarizar esta sensación y de esta-blecer unas normas lleva a interpretar elsignificado para un individuo en unasituación particular, más que a medir suvalor absoluto.La evaluación de la disnea estudia deforma cuantitativa y cualitativa la rela-ción entre un estímulo (la situación ven-tilatoria) y la respuesta sensorial queprovoca (sensación percibida). Este

enfoque puede ser interesante en la ree-ducación si se considera la actividadfísica como el estímulo y la disnea como

respuesta a este estímulo. Se debe daruna gran importancia a la comprensiónmutua paciente-terapeuta de la sensa-ción denominada por el profesional conel término de disnea. En el proceso deevaluación, esta última se considera

variable, es decir, sujeta a fluctuaciones.La escala visual analógica (EVA) permi-te medir la intensidad de la disnea, con-virtiéndola en una variable cuantitati-

va, es decir, que puede tomar una infi-nidad de valores (entre 0 y 10) (fig. 2).Por tanto, es una escala ordinal que atri-

buye un valor numérico a la disnea. Sinembargo, no tiene unidades que corres-pondan a una realidad. Un valor situa-do a 2 cm no indica necesariamente unadisnea del doble de intensidad a la mar-cada a 1 cm 1121. Para medir variacionesen el tiempo, la reproducibilidad es

buena para un mes si el paciente hasido capaz de identificar un punto claveen la prueba inicial 128,29]. Sin embargo, laEVA conlleva una distorsión con res-

pecto a las escalas de proporción, lo queproduce una subestimación del aumen-to de la sensación disneica. No obstan-te, la EVA parece más sensible que laescala de Borg, con una resolución dosveces mayor " ID="I122.113.3">111.

La escala de Borg (fig. 3) es una escalapor intervalos que introduce una dis-tancia aritmética entre las variedadesde disnea. Asocia una escala verbal, deintensidad creciente, con una escalanumérica. Así, consigue establecer elcarácter exponencial de la disnea,donde la sensación progresa más rápi-damente que la intensidad del esfuerzo

que la provoca. Por tanto, es mejor paralos estudios comparativos.Las escalas de correlación disnea/es-fuerzo permiten determinar el momen-to de aparición de la disnea ante esfuer-zos de intensidad creciente (301 (cuadro I).

Cuestionarios de calidad de vida

Cuando para elaborar un plan de reha-bilitación respiratoria se necesita unaevaluación completa de la calidad devida, se pueden utilizar cuestionariosmás específicos.La introducción del concepto de calidadde vida en el ámbito de la salud respon-

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2 Escala visual analógica de evaluación de ladisnea.

3 Escala de Borg [261,

de a la definición realizada por la

Organización Mundial de la Salud

(OMS): se trata del estado de bienestarfísico, mental y social. Entonces, la cali-dad de vida trata de describir la capaci-dad del individuo para obtener satisfac-ción de su modo de vida en un ambien-te dado. El concepto de calidad de vidaha evolucionado desde 1970 para iracercándose progresivamente a la ideade salud percibida, es decir, la percep-ción que tiene el sujeto de su estado físi-co, mental y social y también de la reper-cusión de las posibles terapias necesa-rias para mantener dicho estado. Estavisión amplia y compleja de la calidadde vida corresponde en psicosociologíaa la teoría de motivación de Maslow.Por tanto, la evaluación de la calidad devida debe valorar sensaciones vividas ypercibidas por el paciente. Para ello, sehan creado cuestionarios con el fin deorientar el trabajo de los profesionalesde la salud:- genéricos y aplicables a toda la

población, independientemente de la

Cuadro 1. - Escala de Sadoul.

enfermedad y que miden aspectosgenerales de la salud: problemas físicos,capacidades funcionales, bienestar psí-quico e interacciones sociales (cuadro 11);- específicos para las enfermedades

respiratorias, que integran preguntaspropias para la evaluación de síntomascomo la disnea o las repercusiones en lacalidad de vida.

Para la EPOC, se han validado algunasherramientas específicas: el Chronic

Respiratory Questionnaire (CRQ), el

Saint-George’s Respiratory Question-naire (SGRQ), el único valorado y tra-ducido al francés, los Based Line andTransitional Dyspnea Indexes (BDI yTDI), el Cuestionario Europeo de laInsuficiencia Respiratoria Crónica (IRC)y el Oxygen Cost Diagram (OCD). Parael asma, se han elaborado el Asthma

Quality of Life Questionnaire (AQLQ),el Standardised Asthma Quality of LifeQuestionnaire (AQLQ(S)), el Mini As-thma Quality of Life Questionnaire(MiniAQLQ).Habitualmente se trata de escalas de

tipo nominal, como el Saint George’sRespiratory Questionnaire, ya que pro-ponen ítems para denominar (calificar)los diferentes tipos de calidad de vida(cuadro 111).

Grobois ha propuesto un cuestionario enel que las respuestas están puntuadas porescalas visuales analógicas, lo que tiene laventaja de simplificar el procedimiento.Los aspectos puntuados son el sueño, laansiedad, la fatiga, las capacidades físicasy la sensación de bienestar. Este proceso,sencillo en la práctica, requiere evaluacio-nes complementarias (fig. 4).

Signos clínicos de hipoxemiay de hipercapnia

La hematosis es la función principal delsistema cardiorrespiratorio que asociaventilación y circulación. Los signos clí-nicos de los trastornos de la hematosis

(hipoxemia e hipercapnia) son numero-sos, comunes a las dos anomalías o enrelación directa con una de las dos. Notienen significación si no es relaciona-dos entre sí y con el cuadro clínico.Suelen indicar la necesidad de medirlos gases sanguíneos, único criterio

objetivo de la hematosis.En kinesiterapia, estos últimos aportanpoca información, salvo en la evalua-ción inicial de la insuficiencia respirato-ria en fase estable de una enfermedad

respiratoria crónica o en una insuficien-cia respiratoria aguda.Por el contrario, las fluctuaciones de laPao2 (presión parcial de oxígeno ensangre arterial) se suelen evaluar máspor las variaciones de la SP02 (satura-ción medida por pulsioximetría) quepor la aparición de cianosis, considera-da fundamentalmente como signo dealerta o de gravedad.En fase de insuficiencia respiratoriaaguda, la aparición de signos clínicosde hipercapnia es extremadamente útilpara evaluar la adecuación de la cargade trabajo impuesta al paciente durantela kinesiterapia a sus capacidades.

Signos de hipoxemiaLa cianosis aparece cuando la tasa de

hemoglobina reducida es superior a5 g/100 ml en sangre. Por tanto, es unsigno tardío. No se correlaciona con laSP02 ya que una poliglobulia la aumen-ta mientras que la anemia la disminuye.Es importante diferenciar:- la cianosis central, que traduce unahipoxemia de origen respiratorio, visi-ble en los labios, las orejas y las uñas;- la cianosis periférica o localizada,relacionada con un descenso en el flujocirculatorio local o periférico en elshock (moratones).La agitación, la irritabilidad y los tras-tornos de conciencia sugieren hipoxe-mia en un cuadro de alteración respira-toria.

Cuando existe hipoxia, la taquicardiaaparece para aumentar el transporte deoxígeno y compensar la disminución dela saturación de hemoglobina.

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Cuadro 11. - Instrumentos genéricos de calidad de vida. Según Alvéole. La réhabilitation respiratoire, guide pratique. ImotheplMaloine,Paris, 2000, p. 37.

Cuadro 111. - Instrumentos específicos de calidad de vida empleados en el paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).Según Alvéole. La réhabilitation respiratoire, guide pratique. ImotheplMaloine, Paris, 2000, p. 37.

El hipocratismo de los dedos indica, amedio plazo, hipoxemia crónica.

Signos de hipercapniaLa hipercapnia es el aumento de la

PaCO2 (presión parcial de dióxido decarbono en sangre arterial).La sudoración profusa, secundaria a lahipersecreción de catecolaminas endó-genas responsables de la vasodilatacióncapilar cutánea, suele predominar en elrostro.

El flapping tremor corresponde a unadescoordinación neuromotora. Con los

ojos cerrados, el paciente es incapaz demantener sus extremidades superioresextendidas con los dedos separados yéstas oscilan de abajo arriba.

La somnolencia y la obnubilación pro-gresiva pueden acabar en coma.La hipercapnia puede ser causa deaumento de la presión arterial.

Signos comunesLa disnea indica la dificultad para man-tener un ritmo ventilatorio suficiente

para las necesidades. Indirectamente,puede indicar la existencia de hipercap-nia e hipoxemia.

Exploración clínicade la ventilación

Exploración morfoestática

Consiste en buscar deformaciones tora-

corraquídeas :

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4 Escalas visuales analó-gicas de Grobois. SegúnAlvéole. La réhabilitation

respiratoire, guide prati-que. Imothep/Maloine,Paris, 2000, p. 39.

- causas de una posible disfunción(trastorno ventilatorio restrictivo por dis-minución de la distensibilidad torácica);- consecuencia de un posible trastor-no obstructivo (signos de hiperinsufla-ción : cuello corto, elevación y rotaciónde los hombros, tórax en tonel con cifo-sis dorsal y desplazamiento anterior delesternón).

Exploración morfodinámicaConsiste en buscar signos que traduzcanuna disfunción dinámica de la ventila-ción tanto en reposo como en esfuerzo.La medida de la frecuencia respiratoria,con la simple observación, sin contacto,en un minuto, debe relacionarse conuna evaluación subjetiva de los volú-menes movilizados. Reconocer la polip-nea, la bradipnea, la taquipnea y laspausas sirve para evaluar la eficacia dela ventilación por minuto.Otros síntomas útiles son:- el grado de hipertrofia, el tono y laintensidad de la actividad de los múscu-los respiratorios;- las condiciones mecánicas a las queestán sometidos y que pueden modifi-car su eficacia.

Por ejemplo, la intervención de losmúsculos inspiratorios accesorios enreposo o su actividad excesiva duranteel esfuerzo indican una ineficacia relati-va del diafragma. Ésta puede ser tam-bién la causa de trastornos del sincro-nismo y de la amplitud de movimientosde los compartimentos abdominal ytorácico (movilidad en bloque del tórax,respiración paradójica o alternante,signo de Hoover).

Una respiración con los labios fruncidospuede deberse a una obstrucción bron-quial, con prolongación de la espiracióny disminución de la inspiración y espi-ración activa.

La asimetría de movimientos de unhemitórax con respecto al otro sueleestar relacionada con una disminuciónlocal de la distensibilidad toracopulmo-nar, pero también puede ser debida a laineficacia de los músculos inspiratorios.La evaluación de la fuerza de los múscu-los inspiratorios requiere medir la pre-sión inspiratoria.

Auscultación

La auscultación torácica del pacientepermite valorar la funcionalidad delsistema toracopulmonar mediante losruidos respiratorios. En kinesiterapia,permite:- no sólo evaluar el estado puntualpara plantear un objetivo kinesiterápicoo comprobar la eficacia de un trata-

miento ;- también permite evaluar el compor-tamiento dinámico de las vías aéreas, elreparto de la ventilación durante los

ejercicios para adaptar estos últimos.

o Ruidos respiratorios normalesSon de baja intensidad. El murmullovesicular, percibido en la periferia delpulmón, corresponde al llenado alveo-lar durante la inspiración. El ruido res-piratorio traqueobronquial de intensi-dad más fuerte se escucha en las zonasde proyección de las grandes vías aére-as en inspiración y espiración, aunqueel ruido es mayor en inspiración.

o Ruidos patológicosLa disminución o desaparición del mur-mullo vesicular pueden indicar unahipoventilación localizada. Sin embar-go, el murmullo vesicular puede estarenmascarado por la interposición de aire(neumotórax) o de líquido (pleuresía).Los estertores son ruidos añadidos quecorresponden a la vibración del aire quecircula a través de una vía aérea patoló-gica (congestión o inflamación):- los estertores crepitantes o crepitan-tes finos (fine crackle): son discontinuosy suaves, se escuchan sobre todo al finalde la inspiración y se comparan con lospasos que crepitan sobre la nieve. Sonde origen muy distal o alveolar e indi-can la presencia de un exudado oedema pulmonar;- los estertores subcrepitantes (bullo-sos) o crepitantes gruesos (coarse crac-kle) : son discontinuos y gruesos, se

escuchan en inspiración y se comparancon las burbujas que explotan en la

superficie del agua. Aumentan con latos e indican una congestión bronquiolo-alveolar ;- los estertores roncos o roncus (ron-chus) : son continuos y graves, se escu-chan tanto en inspiración como en espi-ración y se comparan con el sonido del

agua hirviendo. La tos los modifica olos hace desaparecer. Indican una con-gestión bronquial;- los estertores sibilantes o sibilancias(wheeze): son continuos y agudos, se

escuchan tanto en inspiración como enespiración y se comparan con un silbi-do. Son difusos e indican una disminu-ción del calibre bronquial.Los soplos corresponden a la propaga-ción del ruido laringotraqueal normala la superficie torácica, que recibe untimbre particular según el tejido inter-puesto (estructuras densificadas o

condensadas):- soplo tubárico en las condensacio-nes neumónicas;- soplo pleurítico, suave, lejano, vela-do y espiratorio en las pleuresías.Los roces se escuchan en inspiración yespiración. Se asemejan al ruido quehace el papel de seda al arrugarlo o alcuero viejo cuando se despega y tradu-cen una inflamación pleural.

Percusión torácica

En kinesiterapia es útil, sobre todo, paradetectar una afectación pleural o unacondensación pulmonar, que se mani-fiestan por matidez.

Contracturas musculares

Son más o menos dolorosas, localizadasen los músculos respiratorios propia-mente dichos o en los músculos espina-les y pueden dificultar la ventilación.

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Cuando la tos es frecuente, no es raroencontrar dolores en la inserción de losmúsculos espiratorios.

Evaluación de la disfunción muscular

periféricaLas enfermedades respiratorias produ-cen en ocasiones, directa o indirecta-mente, una afectación muscular perifé-rica. El término clásico amiotrofia indi-ca la necesidad de explorar metodológi-camente los distintos grados de trofis-mo muscular. La disminución de lamasa muscular puede determinarse deforma global y con facilidad por impe-danciometría. A nivel del cuádriceps, laevaluación de la sección muscularmediante la medición del perímetro espoco fiable; sin embargo, esto no debeexcluir la evaluación cualitativa de la

morfología del muslo y su palpación.No obstante, se pueden realizar dosmétodos instrumentales en la prácticahabitual del kinesiterapeuta que pre-sentan un interés fundamental. La elec-

tromiografía de superficie es un métodoexacto y no invasivo de análisis de lacontractilidad muscular, especialmenteinteresante para detectar alteraciones

histológicas del músculo (como la mio-patía esteroidea). La medición de lafuerza del cuádriceps mediante senso-res electrónicos de fuerza es un método

preciso, poco costoso, que en condicio-nes estándar, permite medir con preci-sión la función muscular.

. Valoración de la tos,la expectoracióny de la capacidad espontáneade drenaje bronquial

Tos

La tos es un síntoma común a muchasenfermedades que sirve para orientar el

diagnóstico médico pero que tambiénresulta útil en la valoración kinesiterá-

pica.La evaluación de los factores desenca-denantes (por ejemplo, modificacionesposturales) y de sus consecuencias acorto plazo (sobre la disnea, el bronco-espasmo o la obstrucción, etc.) puedenservir para elegir la terapia, sobre todoen las sesiones de descongestión.La tos seca y quintosa refleja la irrita-ción que aparece al inicio de las infla-maciones de la vía aérea, pero tambiéntras la lesión del epitelio aéreo porinfecciones virales. También puededeberse a una irritación situada fuerade las vías aéreas: mediastino, diafrag-ma, pleura.La tos espasmódica, que puede ser vio-lenta, de día y/o de noche, aparece conlos fenómenos alérgicos o de hiperreac-tividad bronquial.La tos aumenta la disnea de aquellospacientes que presentan un síndromeobstructivo, ya sea al desencadenar oaumentar el broncoespasmo o porcolapso de las vías aéreas.La tos productiva se caracteriza por laexpectoración de secreciones bronquia-les con la tos. Entonces, es calificadacomo tos húmeda, lo que traduce laexistencia de una hipersecreción y/ouna congestión bronquial. Los cambiosde postura y el aumento de ventilacióncon el esfuerzo pueden desencadenartos productiva. Puede no existir o estardisminuida en los pacientes que traganinconscientemente las expectoracioneso que reducen su actividad respiratoriaa un ritmo que no desencadene la tos.

La dependencia horaria de la tos varíacon la enfermedad: el fumador presentatos matutina crónica al levantarse,mientras que el paciente con bronquiec-tasias toserá más a menudo a mediamañana, tras realizar actividad física.Esto puede permitir adaptar el horariode las sesiones de descongestión.

ExpectoraciónEl análisis macroscópico de las expecto-raciones permite valorar la cantidad, elcolor y el olor, con el fin de determinarsi es purulento o si presenta hemoptisis.También permite determinar las caracte-rísticas reológicas (viscosidad, elastici-dad, filancia, adhesividad, etc.). Todaslas variables son dependientes entre sí,y una variación, incluso mínima, de unode estos parámetros puede provocar

una disminución en la eficacia fisiológi-ca de la expectoración. De este modo, lassecreciones demasiado fluidas y pocoelásticas no se expulsan mejor que lassecreciones demasiado espesas y elásti-cas. Las características de las secreciones

expectoradas permiten orientar las téc-nicas desobstructivas.

Capacidad espontánea de drenajeEn la enfermedad crónica, la persisten-cia de la obstrucción y los signos clíni-cos de hipersecreción (tos húmeda,estertores a la auscultación) permitendeterminar que la causa de la retenciónde las secreciones bronquiales es laausencia de un drenaje bronquial autó-nomo eficaz " ID="I126.118.3">[171.

La eficacia y rentabilidad del drenajebronquial autónomo espontáneo o

consciente tras aprendizaje puedenvalorarse con los siguientes criterios:- frecuencia y control de las expecto-raciones (expectoración con la tos o

sesiones programadas de drenajedurante el día);- número y duración de las sesioneshabituales;- cantidad de secreciones expectora-das a lo largo de una sesión;- indicación y calidad de las técnicas

empleadas, bien espontáneamente, bienaprendidas en sesiones previas;- sensaciones durante las sesiones de

drenaje (esfuerzo requerido, disnea,tiempo recuperación);- calidad de vida que aportan estassesiones de drenaje bronquial autónomo;- repercusión de la congestión bron-quial en la enfermedad crónica (canti-dad de cuadros infecciosos y gravedadde cada uno de ellos, ingesta de medi-camentos, frecuencia de prescripción delas sesiones kinesiterápicas de descon-gestión, número de ingresos).La valoración de estos criterios debetener en cuenta su evolución en el tiem-

po (el drenaje bronquial autónomo escada vez más difícil cuando existe undeterioro de la calidad de vida).Igualmente, si se realiza en una faseestable de la enfermedad, este análisispermite prever la capacidad o incapaci-dad de drenaje bronquial autónomo enlas fases agudas (capacidades físicas,técnicas apropiadas, etc.) para determi-nar cuáles son las reservas disponibles.Realmente, toda la dificultad reside enbuscar las causas de la ineficacia del

drenaje bronquial:- puede ser debido, simplemente, a laausencia de un aprendizaje de las técni-cas kinesiterápicas respiratorias máseficaces y, a menudo, por la mala utili-zación de los medicamentos (broncodi-latadores, antiinflamatorios, etc.);- también puede deberse a factoresmecánicos o fisiopatológicos que, tem-

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poralmente, impiden al paciente reali-zar con eficacia el drenaje:- obstrucción bronquial que no per-mite crear flujos espiratorios suficien-tes para movilizar las secreciones;- disminución de los volúmenesmovilizables;- cansancio de los músculos respi-ratorios y alteración del intercambio

gaseoso.Por último, y sin ser la parte menosimportante de esta evaluación, todo elequipo de terapeutas debe:- intentar conocer la motivación yvoluntad del paciente, bien para partici-par activamente en el tratamiento de un

episodio agudo, bien para adquirir unarelativa autonomía en el tratamiento deuna enfermedad crónica;- determinar las capacidades de com-prensión y aprendizaje del paciente yde sus allegados;- valorar los conocimientos del pa-ciente y de sus allegados con respecto ala enfermedad y su tratamiento. De estemodo, se investigan los factores favore-cedores relacionados con el modo devida (tabaquismo);- conocer el contexto social.

evaluación del controlde la respiración

Del mismo modo, en un síndrome obs-tructivo, se puede realizar una evalua-ción del patrón de ventilación. Se tratade determinar la obstrucción, su reper-cusión en la calidad de vida del pacien-te y las ventajas potenciales de la reedu-cación.

RADIOGRAFÍA

El conocimiento de la anatomía patoló-gica y de las condiciones técnicas derealización son indispensables paraidentificar y comprender las imágenesradiológicas.Hay que comprobar que la radiografíase ha realizado:- de frente (proyección simétrica delextremo medial de las clavículas con

respecto a las líneas paravertebrales);

- en el grado correcto de inspiración(posición baja de las cúpulas diafrag-máticas) ;- con suficiente contraste para permi-tir el estudio detallado.La lectura de la radiografía simple per-mite, en un primer momento, encontrareventuales modificaciones morfológi-cas del tórax (hiperinsuflación-restric-ción), y después reconocer algunas imá-genes patológicas.Las imágenes patológicas se producende tres maneras:- por el aumento de densidad o del

grosor de una estructura, lo que produ-ce una opacidad anómala;- por la disminución de la densidad odel grosor de una estructura, lo queprovoca hiperclaridad;- por la asociación de los dos meca-nismos.

Radiografía, métodode evaluación en kinesiterapiarespiratoria

En la disfunción de la mecánicaventilatoria externa

La insuficiencia diafragmática se objeti-va, en la proyección frontal de la radio-grafía simple, por una elevación de lacúpula diafragmática afectada con pin-zamiento del ángulo costodiafragmáti-co. Esta misma proyección se puederealizar también en inspiración y espi-ración completas, con el fin de medir lamovilidad diafragmática, que en el

sujeto sano puede ser de 10 cm. La ele-vación de una cúpula diafragmáticapuede observarse en diferentes situa-ciones. De ellas, la cirugía abdominalalta reciente es una causa frecuente. Sedebe a disfunciones diafragmáticasparéticas producidas por estímulos vis-cerales aferentes reflejos de carácterinhibidor. Las secuelas de pleuresíasuelen producir fusiones entre las hojaspleurales que pueden, según su locali-zación, limitar la movilidad diafragmá-tica. En este caso, la elevación de la

cúpula diafragmática está asociada a unengrosamiento pleural y a opacidadespleurales por tracción (fig. 5).La realización de una parrilla costal

permite visualizar todos los arcos costa-les. Por tanto, esta técnica pone de ma-nifiesto las fracturas costales, su núme-ro, la localización de la o las líneas defractura y si se trata de un hemivolet ode un volet costal completo.

En la obstrucción bronquialLa radiografía simple puede confirmar:- la existencia de hiperinsuflación por:- un aumento en el número dearcos costales visibles, su horizontali-zación, así como el desplazamientoanterior del esternón;

5 Elevación de un hemidiafragma, consecuenciade secuelas pleurales.

- aplanamiento de las cúpulas dia-fragmáticas y apertura de los senoscostodiafragmáticos;- una hiperclaridad del parénqui-ma pulmonar y la aparición de unespacio claro retroesternal;- la imagen del «corazón suspen-dido» ;- la posible existencia de zonas dehipoventilación.

En la congestión bronquialLa radiografía simple o la tomografíacomputarizada aportan poca informa-ción sobre la congestión. Únicamentepueden observarse zonas de hipoventi-lación alveolar e incluso zonas de ate-lectasia en los casos más graves. Tam-bién permiten detectar áreas de bron-quiectasias.

En la insuficiencia respiratoria aguda(IRA)

Generalmente, la radiografía de tórax essuficiente para diagnosticar (figs. 6, 7):- una atelectasia;- una neumonía;- un derrame pleural;- un traumatismo torácico;- un neumotórax.

En la insuficiencia respiratoria crónica(IRC)La observación de la radiografía detórax permite detectar anomalías mor-foestáticas. Puede tratarse de:- hiperinsuflación, con horizontaliza-ción de las costillas, aumento de losespacios intercostales y aplanamientode las cúpulas diafragmáticas. En estoscasos, hay que valorar la movilidad dia-fragmática y de la caja torácica, con elfin de evaluar la posibilidad de realizarventilación dirigida (fig. 8);

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6 Atelectasia de la base pulmonar derecha. Los signos específicos de atelectasia son signos directos:opacidad homogénea, sistemáticamente localizada, con retracción, unilateral y sin broncograma aéreo;y signos indirectos (relacionados al fenómeno de retracción): desviación del mediastino y de la tráqueahacia el lado de la atelectasia, elevación ipsilateral de la cúpula diafragmática, pinzamiento costal yocasionalmente reacción pleural (derrame pleural).

7 Neumopatía viral aguda. Opacidad de la base pulmonar derecha, de bordes difusos, confluente, queno borra el contorno diafragmático y que por ello se localiza en la zona posterior. Se trata de un infil-trado alveolar posterobasal. Hay siete signos radiológicos que permiten reconocer la afectación alveo-lar : opacidades de densidad hídrica de bordes difusos (alvéolos con aire y alvéolos llenos de líquido); laconfluencia, que corresponde a la difusión del líquido de una zona a otra por los poros de Kohn y losconductos de Lambert. Esto explica por qué el trastorno puede afectar, por proximidad, a un segmen-to e incluso un lóbulo. Sin embargo, la cisura interlobar es una barrera infranqueable; la localizaciónsistemática, cuyo mecanismo deriva del fenómeno anterior; el broncograma aéreo y/o el alveologramaaéreo visible ya que los bronquios y algunos alvéolos llenos de aire están rodeados por alvéolos llenosde líquido (signo de la silueta); el aspecto en alas de mariposa (típico del edema agudo pulmonar(EAP)); los rlódulos alveolares; la evolución relativamente rápida y precoz.

- restricción pulmonar por secuelaspleurales (paquipleuritis, bridas), pul-monares (exéresis) o toracorraquídeas(deformaciones).

GASOMETRÍA. PULSIOXIMETRÍA

La gasometría de sangre arterial (GSA)permite valorar la calidad del intercam-bio pulmonar, el trabajo ventilatorio y,por tanto, el equilibrio entre la respira-ción y el metabolismo mediante:- determinación de la oxigenaciónarterial (Pao2, saturación);- ventilación alveolar (PaCo2);- equilibrio ácido-base (pH, PaC02 yHC03) (cuadro IV).La pulsioximetría permite medir porvía transcutánea la saturación de oxíge-no de la hemoglobina arterial. Se tratade un método no invasivo de vigilanciacontinua.

La medida de la saturación de 02mediante pulsioximetría transcutánea

(SP02) permite extrapolar el valor depresión parcial de oxígeno arterial

(Pa02) gracias a la relación existenteentre ambos valores en la curva dedisociación de la hemoglobina: unasaturación del 92 % es un umbral dealarma de saturación baja en pacientesque no presentan enfermedad pulmo-nar crónica (por encima, grandesmodificaciones de la Pao2 producenpoca variación de la saturación, pero,por debajo, pequeñas variaciones de lasaturación producen grandes variacio-nes de la Pao2). En el enfermo coninsuficiencia respiratoria crónica, hayque tomar como referencia los valoresbasales, en fase estable.En esta determinación, no se mide eldióxido de carbono. Por tanto, unasaturación correcta puede enmascararuna hipercapnia importante, sobre todocuando el paciente recibe oxigenotera-pia. Por ello, la pulsioximetría no es unbuen reflejo de la ventilación alveolar.La pulsioximetría requiere una señal depulso adecuada, que refleje la correctaperfusión tisular. Si no es así, como porejemplo en el shock, vasoconstricción ohipovolemia, es imposible determinarla SpO2. Del mismo modo, la compre-sión vascular externa, por un manguitopor ejemplo, crea una disminución de laperfusión falseando con ello la medi-ción. La agitación del paciente, las mio-clonías musculares y, en general, cual-quier vibración externa producen medi-das erróneas.La pulsioximetría no requiere calibra-ción previa y ofrece un valor aproxima-do de la Sao2 rápidamente (teniendo encuenta las limitaciones referidas ante-riormente).Es cierto que es más interesante tener encuenta la evolución del valor de la SP02que una medida puntual. De este modo,una disminución progresiva y manteni-da de la Sp02 durante una sesión de

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8 Radiografía frontal (A) y de perfil (B) de un paciente con enfermedad pulmonar obstructiva cróni-ca (EPOC). Se encuentran todos los signos de hiperinsuflación: tórax en tonel con cifosis dorsal y des-plazamiento anterior del esternón, horizontalización de las costillas y aumento de los espacios inter-costales, aplanamiento de las cúpulas diafragmáticas y ensanchamiento de los senos costodiafragmáti-cos, hiperclaridad del parénquima pulmonar, aparición del espacio claro retroesternal e imagen delcorazón suspendido.

kinesiterapia respiratoria indica que seestá realizando una carga de trabajodemasiado importante. Ésta debe redu-cirse, bien en cuanto al esfuerzo requeri-do, bien disminuyendo la frecuencia delas sesiones. Por el contrario, una desa-turación puntual con recuperacióninmediata, no es, a priori, una indica-ción de reajuste del tratamiento.Por último, puede ser interesante desta-car como criterio de eficacia de la kine-

siterapia la mejora de la saturación trasla sesión.

Gasometría, pulsioximetría(medios de evaluaciónen kinesiterapia respiratoria)

En la disfunción de la mecánicaventilatoria externa

Los valores de la GSA deben relacionar-se con las PFR. Su alteración es propor-

cional a la gravedad de la afectación dela mecánica ventilatoria externa. Unadisfunción de esta última puede ser lacausa de una hipoventilación alveolar;ésta puede ser grave (alteración de larelación ventilación/perfusión) y sobretodo requiere una vigilancia estrecha(pulsioximetría sistemática) y los me-dios kinesiterápicos adaptados.

En la obstrucción bronquialLa GSA y la pulsioximetría aportan pocainformación sobre la obstrucción. Por elcontrario, pueden ayudar, junto con lossignos clínicos de hipoxemia e hipercap-nia, a la adaptación de la carga de traba-jo y de la oxigenoterapia durante lassesiones de kinesiterapia respiratoria.

En la congestión bronquialLa GSA o la pulsioximetría informanpoco de la congestión aunque pareceexistir una correlación entre la viscosi-dad de las secreciones y la calidad delintercambio gaseoso. Sin embargo, eneste caso, también pueden ser útiles, aligual que los signos clínicos de hipoxe-mia e hipercapnia, para adaptar la

carga de trabajo y la oxigenoterapiadurante las sesiones de kinesiterapiarespiratoria.

En la insuficiencia respiratoria agudaLos valores que se muestran a conti-nuación se consideran signos de grave-dad. En estos casos, la kinesiterapia res-piratoria sólo puede intervenir de for-

Cuadro IV - Variaciones del equilibrio ácido-base. El equilibrio ácido-base y la ventilación alveolar se valoran con el pH, la concentraciónde bicarbonato y la PaC02. Estos tres parámetros se relacionan mediante la ecuación de Henderson-Hasselbach: pH = pK + log HC03/PaCO2donde pK = 6,1. De esta forma, cualquier modificación del pH, acidosis o alcalosis, puede ser de origen metabólico (HC03) o respiratorio(PaC02) y produce una compensación contraria con el fin de restablecer el pH dentro de unos valores normales.

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ma secundaria en la colocación de

soporte ventilatorio (ventilación mecá-nica invasiva transitoria o VMIT):- PaO2: inferior a 6,66 kPa (50 mmHg);- saturación: inferior a 92 %;- PaCO2: superior a 8 kPa (60 mmHg);- acidosis no compensada: pH infe-rior a 7,30.

En la insuficiencia respiratoria crónicaLa gasometría refleja la incapacidadpermanente del aparato respiratoriopara mantener una hematosis adecuada

(hipoxemia crónica asociada o no ahipercapnia, según el trastorno).Los siguientes valores definen la IRC:- hipoxemia basal con Pao2 < 8 kPa o60 mmHg;- ocasionalmente, acidosis respirato-ria compensada con:- pH = 7,40- PaCO2 > 6 kPa o 45 mmHg;- HC03 > 22-24 mmol/1. 1.

Éstos son los valores de referencia paratodos los tratamientos, incluida la kine-siterapia respiratoria. La adaptación dela carga de trabajo y de la oxigenotera-pia durante las sesiones de kinesitera-pia respiratoria son requisitos indispen-sables con el fin de evitar cualquier des-compensación (aumento no medidoy/o no controlado de la carga de traba-jo ventilatorio impuesta). En particularen este tipo de pacientes, la pulsioxime-tría es un indicador malo de la ventila-ción alveolar y su utilización debe estar

siempre asociada a la búsqueda de lossignos clínicos de hipercapnia.

PRUEBAS FUNCIONALESRESPIRATORIAS. FLUJO MÁXIMO

(figs. 9, 10)Pruebas funcionales, flujo

máximo: métodos de evaluaciónen kinesiterapia respiratoria

En la disfunción de la mecánicaventilatoria externa

La disfunción de la mecánica ventilato-ria externa produce una restricción fun-cional de los volúmenes movilizables.Por tanto, esta disfunción es la causa deun síndrome restrictivo que se ve en lasPFR por la disminución de la capacidadvital (CV) y de la capacidad pulmonartotal (CPT). El descenso aislado de laCV no permite hablar de un trastornorestrictivo. Realmente, en el caso de unaafectación de los bronquios o del parén-quima pulmonar, la CV se puede verafectada por un aumento del volumende cierre de las vías aéreas pequeñas.En este caso, la CPT permanece establecon un aumento del volumen residual(VR) proporcional al descenso de la CVEl VRI, que representa el 40 % de la CVen el sujeto sano, está prácticamentesiempre disminuido en el síndrome res-trictivo. El VRE (el 25 % de la CV)puede estar disminuido en caso de afec-

9 Modificación comparada de los volúmenes pulmonares en los trastornos ventilatorios obstructivosy los trastornos ventilatorios restrictivos. CPQ capacidad pulmonar total; CV: capacidad vital; CRF:capacidad residual funcional; VRI: volumen de reserva inspiratorio; VC: volumen corriente; VRE:volumen de reserva espiratorio; VR: volumen residual.A. Síndrome obstructivoB. Valores normalesC. Síndrome restrictivo

tación de los músculos espiratorios(postoperatorio inmediato tras cirugíaabdominal, paraplejía alta). El VC tam-bién se encuentra disminuido. La fre-cuencia respiratoria aumenta para man-tener una ventilación/minuto más omenos constante. Sin embargo, este

patrón ventilatorio incrementa la venti-lación del espacio muerto y puede pro-vocar hipoxia e hipercapnia.

En la obstrucción bronquialEn la curva flujo/volumen, los flujosmáximos están disminuidos y, en elcaso de una obstrucción grave, los flu-

jos en reposo pueden ser mayores quelos flujos en espiración forzada.En la espirometría se observa:- disminución de todos los flujos(flujo espiratorio máximo [FEM], volu-men espiratorio máximo por segundo[VEMS], DEM25-75) y de la relaciónVEMS/CV;

- ocasionalmente, signos de hiperin-suflación como:- aumento del volumen residualasociado a un aumento de la relaciónVR/CPT a pesar de que puedeaumentar la CPT;- aumento de la CRF;- disminución del VC y aumento dela frecuencia respiratoria para mante-ner la ventilación por minuto;- desplazamiento del VC dentro delVRI con disminución secundaria deeste último (por tanto, disminuye larelación VRI/CPT);- aumento del trabajo respiratoriopara mantener una determinada ven-tilación por minuto, con disminución,por tanto, de la capacidad de adapta-ción al esfuerzo.

La reversibilidad de la obstrucción esun elemento esencial, que puede deter-minar la instauración de un programaeducativo del patrón respiratorio.

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La estabilidad del FEM es un elementoclave durante el tratamiento médico, elseguimiento y la educación respirato-ria, ya que sus variaciones se correlacio-nan con las variaciones de la disnea.

En la congestión bronquialLa congestión puede aumentar un sín-drome obstructivo previo, pero nopuede ser el desencadenante del mis-mo.

- En la curva flujo/volumen, una con-gestión mínima puede reconocerse poruna disminución de los flujos espirato-rios máximos (DEM 25/75) a nivel delas vías aéreas pequeñas.- Las PFR informan también del com-

portamiento dinámico de los bronquiosdurante la espiración y, de entrada,pueden orientar en la elección de lastécnicas durante la descongestión(intensidad del flujo espiratorio posible,interacción flujo/volumen para la du-ración de la espiración y la elección delvolumen preespiratorio).Como regla general, un paciente conun síndrome obstructivo leve y queconserva un VEMS y un FEM en loslímites de la normalidad, puede reali-zar de manera eficaz las técnicas de

descongestión basadas en el aumentodel flujo espiratorio.Por el contrario, cuando la curva

flujo/volumen del paciente muestra undescenso pronunciado de los flujosespiratorios proximales y distales,puede ser difícil conseguir un flujo espi-ratorio eficaz para movilizar las secre-ciones bronquiales (algunos pacientespresentan flujos menores durante la

espiración forzada que durante la espi-ración lenta o espontánea).En algunos casos, sobre todo en aque-llos en los que las PFR demuestran unaobstrucción parcialmente reversible, elempleo de broncodilatadores antes deuna sesión puede mejorar los flujosespiratorios, así como facilitar la des-congestión bronquial. Además, ayuda aelegir las técnicas que permiten alcan-zar flujos espiratorios suficientes paramovilizar las secreciones bronquiales.

En la insuficiencia respiratoria crónica

Según el caso, permite poner de mani-fiesto un problema ventilatorio obstruc-tivo, restrictivo o mixto. La determina-ción precisa de estos trastornos puedeorientar el tratamiento médico y las téc-nicas kinesiterápicas (cf. supra).

EVALUACIÓN DE LA TOLERANCIAAL ESFUERZO

La tolerancia al esfuerzo es un conceptocomplejo que tiene un sentido especialen la rehabilitación respiratoria. En rea-lidad, se sabe que una enfermedad res-

piratoria primaria produce incapacidadfuncional para el esfuerzo relacionada,fundamentalmente, con el sedentaris-mo, que es una actitud para evitar ladisnea [38]. Esta incapacidad funcionalpara el esfuerzo se traduce en una dis-minución del metabolismo aeróbico,que se pone de manifiesto por un des-censo del Vo2má>, durante la prueba deesfuerzo. Durante esta prueba, clásica-mente realizada mediante cicloergome-tría, la ventilación experimenta dosaumentos considerables, denominadosumbrales ventilatorios "1 (fig. 11).El primero constituye el umbral de

adaptación ventilatorio o LTVl. Tiene uninterés práctico fundamental, ya quecorresponde al nivel de eficacia delreentrenamiento al ejercicio. El UVl

representa alrededor del 50-60 % de lacapacidad aeróbica máxima (nivel deV02,,,á,,). Como la capacidad metabóli-ca en UV1 aumenta con el entrenamien-

to, la frecuencia cardíaca (FC) en UVl esla FC objetivo del entrenamiento.El segundo es el umbral de inadapta-ción ventilatoria o UV2, que teórica-mente se alcanza a nivel del VOZmáx.La evaluación de la tolerancia al esfuer-zo tiene tres objetivos fundamentales:- identificar el nivel de incapacidad(incapacidad funcional al esfuerzo);- identificar el nivel de reentrena-

miento adaptado al individuo (UV1);- medir los efectos del reentrenamien-to al ejercicio.Se pueden calcular los valores teóricosde V°2máx a partir de los siguientesalgoritmos:- para los hombres: ~702máx = p

(50,72-0,372A);

- para las mujeres: V02máx = (42,8 + P)(22,78-0,17A)Donde: P es el peso en kg, A es la edadexpresada en años y V02máx se expresaen ml/min.La capacidad aeróbica máxima es CAM= V02máx /10,3.

Prueba de esfuerzocardiorrespiratoria

La prueba de esfuerzo cardiorrespirato-ria (PECR) es una prueba médica quepermite evaluar las capacidades máxi-mas para el esfuerzo del paciente. Parael médico tiene una utilidad fundamen-talmente diagnóstica para distinguir laslimitaciones al esfuerzo de origen car-díaco, respiratorio o periférico. Es unrequisito indispensable para el reentre-namiento al ejercicio, que pone demanifiesto trastornos del ritmo o de laconducción cardíaca. Sin embargo, noes una prueba que garantice por com-pleto la ausencia de riesgo cardíaco.En relación con la rehabilitación respi-ratoria, permite individualizar el reen-trenamiento al ejercicio mediante ladeterminación del umbral de adapta-ción ventilatoria (LTVl). ).La prueba triangular mediante cicloer-gometría es el protocolo más habitual(fig. 12).En esta prueba se utilizan simultánea-mente tres aparatos:- cicloergómetro con corriente de

Foucault, que permite establecer conprecisión la resistencia ofrecida y portanto, la fuerza desarrollada por el

paciente;- un electrocardiógrafo, que registrala actividad eléctrica del corazón y susmodificaciones durante el esfuerzo;

11 Evolución de la ventilación a lo largo de una prueba de esfuerzo cardiorrespiratoria.

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12 Aparatos empleadosdurante una prueba deesfuerzo cardiorrespira-toria.

- un analizador del gas respirado,que, por medio de una mascarilla, reco-ge el aire espirado y ánaliza la evolu-ción de VE, V02 y de VC02.

Protocolo

La PECR se compone de cuatro fases:- una fase corta de reposo, que permi-te medir las actividades cardíaca y res-

piratoria basales;- una fase de calentamiento de 3minutos, al 20 % de la CAM teórica;- una fase de incremento de 10 minu-tos como máximo, que conduce progre-sivamente a la CAM;- una fase de recuperación activa, quepermite detenerse progresivamente.

Utilidad de los resultados

Para el kinesiterapeuta, varios datosdeben ser valorados en el contexto deun reentrenamiento al ejercicio:- causa de la interrupción del es-

fuerzo (disnea, cansancio de los miem-bros inferiores o limitación cardiovas-cular) ;- la frecuencia respiratoria en UVl,que se convierte en la frecuencia cardía-ca objetivo del reentrenamiento al ejer-cicio ;- la capacidad metabólica en UVl,con el fin de preparar la cicloergometríaen la primera sesión;- la frecuencia cardíaca máximaalcanzada sin alteraciones eléctricas oclínicas.

Prueba de marcha de 6 minutos

Desde los años 70, la prueba de Coo-per ~’°~ se ha utilizado fundamentalmen-te en el ámbito depórtivo para valorarindirectamente el VOzmáx sin utilizarun dispositivo técnico complejo. Paraello, Cooper se basó en la correlaciónestadística entre la distancia recorrida

durante 12 minutos corriendo y el

V02máx’ En 1976, Mc Gavin " ID="I132.48.6">[31] adaptóeste procedimiento a la evaluación de lacapacidad de resistencia de los bronquí-ticos crónicos mediante la prueba demarcha de 12 minutos. Posteriormente,Butland amplió el estudio comparandolas pruebas de 12, 6 y 2 minutos de mar-cha 161 . Este trabajo permitió validar lafiabilidad necesaria y suficiente de la

prueba de marcha de 6 minutos.La correlación entre la distancia recorri-da en la PDM6 y el VOZn,áx hace queesta prueba sea un excelente criterio deevaluación del programa de reentrena-miento al ejercicio en el enfermo respi-ratorio. Esto es especialmente cierto enlos pacientes más mayores, en los cua-les la prueba de esfuerzo y medición desus parámetros ventilatorios es difícilde llevar a cabo " ID="I132.67.5">[43].

Realización práctica de la pruebaLa prueba debe ser realizada, preferi-blemente, en interior, para asegurar queno influyen los fenómenos atmosféricosy que la superficie sea plana. Debe utili-zarse un dispositivo de medida fiablede la distancia recorrida, ya que éste esel parámetro principal.Se invita al paciente a caminar durante6 minutos en un circuito y que intenterecorrer la mayor distancia posible. Espreferible realizar esta prueba al menosdos veces seguidas, para que el pacien-te pueda adaptar su esfuerzo de formaóptima.Además se miden otros parámetros queson indicadores complementarios delos efectos del reentrenamiento: fre-cuencia cardíaca, intensidad de la dis-nea, cansancio de los miembros inferio-res y SP02-

Comparación con el valor teórico

La distancia medida puede comparar-se con los valores normales estableci-

dos por los siguientes algoritmos [19J. Ladistancia teórica Dteo (en metros)puede calcularse a partir de la altura T(en cm), de la edad A (en años) y delpeso P (en kg):- para las mujeres:- Dteo = 2,11T - 5,87A - 2,29P + 667,siendo el límite inferior de la norma-lidad : Dteo - 139 m- para los hombres:- Dteo = 7,57T - 5,02A - 1,76P - 309,siendo el límite inferior de la norma-lidad : Dteo - 153 m

A continuación, se puede calcular larelación entre la distancia medidaPDM6/distancia teórica PDM6, expre-sado en porcentaje sobre la normalidad.

Determinación de la capacidadmetabólica en UV1 y de la CAM

Se pueden determinar los valores teóri-cos de la CAM (CAM que correspondea la V°2máJ y así estimar la capacidadteórica en UV1 (el 50-60 % de la CAM).Como existe una correlación entre ladistancia recorrida en la PDM6 yV°2máx 1"], se puede estimar la capaci-dad metabólica en UV1:

Capacidad metabólica estimada en

UV1 = capacidad teórica en UV1 x (dis-tancia medida en PDM6 / distancia teó-rica en PDM6).

Determinación de la FC del umbralventilatorio

La media de las tres frecuencias cardía-cas que presentan el menor coeficientede variación constituye la FCmeseta. Sepuede predecir la FC del umbral venti-latorio a partir de la FCmeseta (lpm), dela distancia recorrida (metros) y de laedad (años) mediante la ecuación ~5~:FCumbral = (0,75 x FCmeseta) - (0,03 xD) - (0,32 x edad) + 64,4.El cuadro V muestra un resumen de losdiferentes criterios de evaluación diag-nóstica según el tipo de disfunción.

Técnicasde reeducación

respiratoriaEDUCACIÓN TERAPÉUTICADE LOS PACIENTES 120,271

Generalidades

El término educación terapéutica deri-va de la traducción literal del término

anglosajón. El concepto de formaciónterapéutica estaría más adaptado al

francés, ya que no se trata de adquirir ydesarrollar normas morales y culturalescomo se sobreentiende con el términoeducación. Se trata, más bien, «de per-mitir al paciente adquirir ciertas com-

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Cuadro V. - Resumen de las diferentes herramientas e indicadores de evaluación diagnósti-ca según el tipo de disfunción.

AFE: aumento del flujo espiratorio; CV: capacidad vital; CPT: capacidad pulmonar total; EVA: escala visual analógica; IRA:insuficiencia respiratoria aguda; PFR: pruebas funcionales respiratorias; FR: frecuencia respiratoria.

petencias terapéuticas con el fin de apli-carlas a sí mismo». Por tanto, la forma-ción es un proceso activo del pacientesobre sí mismo que produce un cambio,una transformación.

Por ello, el concepto de tiempo es unelemento doblemente importante:- por un lado, para permitir el apren-dizaje ;- por el otro, para permitir la acepta-ción de una enfermedad crónica (traba-jo de duelo).Una enfermedad crónica representauna ruptura definitiva con respecto almodo de vida previo y la necesidad deun tratamiento continuo para evitar oretrasar el deterioro del estado de salud.Ser responsable de su propio tratamien-to puede permitir al paciente recuperarcierto control, tener más autonomía,siendo menos dependiente de los tera-peutas, y favorecer la aceptación de lacronicidad de la enfermedad. Del mis-mo modo, los pacientes que aceptanmejor su enfermedad son aquellos quese tratan mejor.Realmente, la motivación del pacientepara entrar en este proceso de forma-ción depende de su capacidad para pro-yectarse en el futuro y para comprenderla rentabilidad de la educación terapéu-tica (es decir, que los beneficios obteni-dos serán mayores que los problemaspsicológicos, sociales y económicos re-lacionados con la enfermedad y su tra-

tamiento).

Este tipo de educación se incluye den-tro de la prevención secundaria (evitarlas complicaciones de una enfermedadexistente) o de la prevención terciaria(controlar las complicaciones y evitar ladiscapacidad). La educación para lasalud en el contexto de la prevenciónprimaria se dirige, principalmente, a lapoblación general para evitar la apari-ción de enfermedades; se basa, única-mente, en aportar información.En resumen, todo esto permite al

paciente no vivir contra su enfermedady con algo menos, sino tener algo más yconvivir con ello.

Proceso pedagógicode la educación terapéuticadel paciente

Diagnóstico educativo

El diagnóstico educativo debe permitiridentificar las necesidades que funda-mentan el proyecto de formación. Setrata de:- evaluar la repercusión de la enfer-medad crónica sobre la calidad de vidadel paciente y las ventajas potencialesde la educación;- conocer la motivación del pacientey su voluntad por adquirir una relati-va autonomía en el control de la enfer-medad ;- comprobar sus conocimientos y losde sus allegados con respecto a la enfer-

medad y su tratamiento (sobre todopara detectar los «falsos conocimien-tos» que, en ocasiones, crean grandesdificultades);- conocer las capacidades de aprendi-zaje del paciente y de sus allegados asícomo el contexto social.

Definición de los objetivosde la educación y redaccióndel contrato de educación

El diagnóstico educativo permite crearcon el paciente un proyecto individuali-zado y realista del cual él mismo podrávalorar sus beneficios.

Los objetivos corresponden a las com-petencias o, al menos, a las capacidadesque el paciente debe adquirir al finali-zar el aprendizaje. Puede tratarse,

según la taxonomía de Bloom, de capa-cidades cognitivas (conocimientos, ra-zonamiento, decisión), sensitivomoto-ras (habilidades gestuales, técnicas) opsicoafectivas (actitudes y control desus relaciones socioprofesionales).Cada objetivo debe ser planteado conun único verbo con una referencia sobresu acción (por ejemplo, adaptar el trata-miento médico en función del flujoespiratorio máximo). Debe ser observa-ble y mensurable, para comprobar queel paciente es capaz de realizarlo (ad-quisición de los conocimientos parahacer controles periódicos mediantecuestionario).

Elaboración de las estrategiasde aprendizajeLos métodos pedagógicos deben estaradaptados a los objetivos pedagógicos,a las capacidades y al ritmo de aprendi-zaje del paciente. Los objetivos siguenuna progresión. La adquisición deconocimientos teóricos debe aplicarseen la práctica, así como la práctica debeser fuente de conocimientos. Los erro-res deben servir para reflexionar y con-vertirse en factores de progresión.La alternancia del trabajo en grupo consesiones individuales puede ayudar alaprendizaje.

Evaluación del cumplimientode los objetivosLa evaluación, y todavía más la auto-evaluación, es el hilo conductor de la

progresión individual. El cumplimientode cada objetivo debe ser evaluadomediante las herramientas apropiadas,que dependen sobre todo del tipo decapacidad aprendida. Esta evaluaciónno es definitiva al término del períodode educación, sino que debe servir paravalorar el aprendizaje continuo, a lolargo del tiempo, ya que se trata de unaenfermedad crónica.

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TÉCNICAS DE MODULACIÓNDEL FLUJO ESPIRATORIO

Se agrupan bajo este término todas lastécnicas de descongestión basadas en lavariación del flujo espiratorio.

Concepto de flujo espiratorioEl flujo espiratorio expresa la velocidadcon la que se desplaza el «frente aéreo»(cantidad de la columna de aire que semoviliza por las vías aéreas durante la

espiración). Por tanto, corresponde a lavelocidad de las moléculas de gas.Una velocidad molecular máxima per-mite obtener una energía cinética máxi-ma según el principio E = m x v’. Noobstante, es la interacción gas-líquido 11,

zs~ la que provoca el cizallamiento de lassecreciones bronquiales y permite suarrancamiento, gracias a la transferen-cia de energía entre las moléculas deaire y el moco.Como:- flujo = volumen/unidad de tiempo;- volumen = superficie x longitud;se puede decir que:flujo = superficie x longitud/tiempo.Por ello, la velocidad (longitud/tiem-po) depende de dos variables: es pro-porcional al flujo e inversamente pro-porcional al diámetro de las vías aéreas.En una espiración activa, el flujo depen-de de la presión motriz (suma de la pre-sión de retracción elástica del parénqui-ma pulmonar [Pst] y de la presión ejer-cida por los músculos espiratorios [Ppl]para comprimir el tórax). Pst y Ppl sonmáximas cuando la espiración comien-za en el volumen de reserva inspirato-rio, ya que los músculos se encuentranen su amplitud máxima y el parénqui-ma pulmonar alcanza su elasticidadmáxima.

El calibre de las vías aéreas dependemucho del volumen pulmonar, ya quepor encima de la CRF (punto de equili-brio) la fuerza de retracción del pulmónejerce una tracción sobre la pared de lasvías aéreas (efecto de anclaje) y tiende aaumentar su diámetro. En este caso, lasresistencias al paso del aire disminuyeny la conductancia aumenta.Por el contrario, el aumento de la pre-sión intratorácica tiene repercusiónsobre el calibre de los bronquios debidoa un fenómeno denominado compre-sión dinámica. Esta compresión se des-plaza desde las vías aéreas centraleshasta las vías aéreas periféricas a lo

largo de la espiración activa; el volu-men a partir del cual empieza la espira-ción permite determinar la topografía.Además, el cambio en la naturaleza delflujo, que pasa de laminar antes del

punto de igual presión a turbulento des-pués de dicho punto (lo cual sucede tam-bién en las vías aéreas " ID="I134.66.6">pequeñas 11, ~. 35i)aumenta las fuerzas de cizallamiento y

la movilización de las secreciones bron-

quiales.La eficacia máxima del aumento del

flujo espiratorio (AFE) se sitúa a nivelde los grandes troncos, teniendo encuenta que tienen un calibre relativodisminuido. La acción periférica se ejer-ce gracias a la compresión dinámica,pero su eficacia es menor debido a lasdisminuciones progresivas de la veloci-dad del frente aéreo (relacionado con elaumento progresivo del calibre bron-quial global, suma de las vías aéreaspequeñas) y de la presión motriz (esdecir, del flujo).Por otro lado, a lo largo de una espira-ción forzada, se produce el cierre bron-quial en algunos territorios pulmona-res. Entonces, la presión por encima seequilibra inmediatamente con la pre-sión alveolar, la Pib vuelve a aumentary vuelve a ser superior a la Peb (siem-pre que la Pel no sea igual a 0), y elbronquio se vuelve permeable de nue-vo. El restablecimiento del flujo permiterecuperar las condiciones iniciales al

colapso bronquial. Por ello, este fenó-meno puede reproducirse múltiplesveces hasta el momento en que la Pelsea casi nula. Este cierre-apertura repe-tido favorece, según algunos autores 1491,un efecto de vibración capaz de movili-zar las secreciones bronquiales.En conjunto, el flujo espiratorio es

máximo para una presión motriz (PA)óptima y un calibre bronquial mínimo.Hay que saber que la reducción de estecalibre produce necesariamente unaumento de las resistencias bronquialesy disminuye la eficacia del aumento depresión motriz, en términos de flujo.La eficacia de la modulación del flujoespiratorio se basa, por tanto, en unapremisa: aumentar el flujo espiratoriotratando de conseguir un flujo suficien-te para movilizar las secreciones, sin

producir el cierre precoz de las víasaéreas por compresión dinámica.La descongestión de las vías aéreas dis-tales requiere una espiración prolonga-da con flujo lento, mientras que la de lasvías aéreas proximales, que son menossensibles a la compresión por su calibrey su estructura más rígida, permite eluso de una espiración más corta y másdinámica.El empleo de un freno espiratorio bucalo instrumental, que cree una presiónespiratoria positiva, puede disminuir lacompresión dinámica.Para conseguir un AFE eficiente hayque:- obtener ruidos respiratorios que indi-quen la progresión de las secreciones;- detener el AFE cuando las secrecio-nes no progresen (ausencia de esterto-res) aunque el paciente pueda conti-nuar, para evitar un trabajo respiratorioinútil para la descongestión.

Diferentes técnicasde modulación del flujoespiratorio " ID="I134.139.2">11,13,451

Aumento del flujo espiratorio(o AFE, sin traducción del inglés)(fi,~. 13)Es una técnica de descongestión bron-quial cuya definición podría ser: «espi-ración activa o pasiva de más o menosalto volumen pulmonar cuya veloci-dad, fuerza y longitud pueden variarpara conseguir el flujo óptimo necesariopara la descongestión bronquial» [50].Por tanto, consiste en una espiraciónprogramada para conseguir un flujoespiratorio lo más favorable para la pro-gresión de las secreciones a cada niveldel árbol bronquial. Por ello, la variacióndel flujo en varios AFE sucesivos siguela progresión de las secreciones.De forma esquemática, se han descritodos maniobras:- una espiración lenta y prolongada(AFE lento) con un flujo espiratoriomayor que el flujo espiratorio espontá-neo pero sin ser forzado, para descon-gestionar las vías aéreas periféricas. Serealiza, principalmente, tras una inspi-ración moderada;- una espiración más dinámica tras

una inspiración amplia (AFE rápida)para la descongestión de los grandesbronquios y de la tráquea. Probable-mente, esta técnica se aproxima más, entérminos de flujo, a la forced expiratorytechnic (FET).El AFE puede ser totalmente pasivo enel paciente sedado en reanimación. Eneste caso, las presiones torácicas ma-nuales realizadas por uno o dos kinesi-

terapeutas son capaces de conseguirflujos espiratorios suficientes para la

descongestión.El ritmo y la sucesión de ejercicios nodeben aumentar notablemente la dis-nea o alterar sensiblemente el intercam-bio gaseoso.

Drenaje autógeno " ID="I134.184.3">[111

El drenaje autógeno (AD: autogenic drai-nage) es un método que se basa en losmismos principios que el AFE.Su particularidad es que, precisamente,incluye la sucesión de ejercicios en tresperíodos de cuatro a cinco ejercicioscada uno:- despegamiento de las secreciones:espiración dinámica pero no forzadacon bajo volumen pulmonar (VRE);- acumulación de las secreciones: espi-ración dinámica no forzada con bajo ymedio volumen pulmonar (VRE y Vt);- eliminación de las secreciones: espi-ración dinámica pero no forzada conalto volumen pulmonar (VRI).

17

13 Ejercicio guindo de aumento del flujo espiratorio (AFE): inspiración (A), espiración (B).

14 Ejercicio de espira-ción lenta total con glotisabierta (ELTGADL).

Espiración lenta total con glotis abiertay en decúbito lateral (ELTGADL) " ID="I135.6.6">[37]

La ELTGADL es una técnica de espira-ción lenta, con glotis abierta, desde elvolumen corriente al volumen residual,cuya particularidad es que sitúa al

paciente en decúbito lateral sobre ellado a descongestionar. Según el autorde esta técnica, el hecho de situar el pul-món a descongestionar en posicióndeclive favorece su vaciamiento asícomo la compresión de las vías aéreas.Todo esto parece favorecer su descon-

gestión (fig. 14).

Técnica de espiración forzada [4ü,42]

Esta técnica (FET: forced expiratory tech-nique) consiste en una o dos espiracio-nes forzadas, con la glotis abierta, queempieza desde volúmenes pulmonaresmedios hasta alcanzar volúmenes bajos.Cuando las series de FET se intercalancon períodos de ventilación diafragmá-tica pausada y controlada y se asocianal drenaje postural, se denominan ciclode ventilación activa (ACBT: active cyclebreathing technique).Varias espiraciones forzadas sucesivascon bajo volumen pulmonar se denomi-

nan, en ocasiones, «huff coughing» (lite-ralmente tos ventilada o jadeante).Parece mejorar cuando se añade unapostura que facilite el drenaje bron-quial 1",".

COMPRESIONES MANUALESTORÁCICAS Y/O ABDOMINALES

Las compresiones torácicas y/o abdo-minales son una ayuda espiratoriaexterna mediante la compresión manualsobre la caja torácica del paciente.Permiten:- una orientación durante el aprendi-zaje de la ventilación localizada porejemplo;- un aumento de los volúmenes y/ode los flujos espiratorios durante el AFEo los esfuerzos de la tos, por ejemplo(ayuda o sustitución completa);- el bloqueo de ciertas zonas del tóraxcon el fin de favorecer la ventilación delas zonas que se han dejado libres, eincluso permite contener un hemitóraxoperado o traumático.La localización y la intensidad de las

compresiones dependen de los objeti-vos. Se circunscriben a una zona deter-minada si se trata de guiar una ventila-

ción localizada, de descongestionar unsegmento pulmonar o de bloquear unhemitórax. Para orientar una ventilaciónlocalizada, se necesitan compresionesmanuales importantes pero que no difi-culten los movimientos respiratorios.Serán de mayor fuerza, por ejemplo,para paliar una espiración activa defi-ciente (paciente cansado o sedado enreanimación).La intensidad de las compresiones des-tinadas a aumentar los volúmenes y/olos flujos espiratorios, debe ser modula-da en los tórax con movilidad reducida(enfisematoso) o frágiles (osteoporosis,corticoides). La presencia de fracturascostales o de tubos de drenaje torácicosrequiere prudencia y suavidad cuandola compresión sobrepase la contenciónpara volverse activa. Las compresionestorácicas pueden también producir, enalgunos casos extremos de inestabili-dad bronquial, un aumento demasiadoimportante de la presión intratorácica,lo que favorecería el cierre precoz de lasvías aéreas. En este caso, la intensidadse modula en función de los ruidos res-

piratorios de forma progresiva durantela espiración.La aplicación de las compresiones debedetenerse cuando se alcancen los objeti-vos o según la tolerancia del paciente.

VIBRACIONES TORÁCICAS

Bajo este término se agrupan las aplica-ciones de ondas vibratorias sobre la cajatorácica sea cual sea la fuente emisora,la mano del terapeuta o un aparatovibratorio.

Las ondas vibratorias deberían aplicar-se perpendicularmente a la pared de lavía aérea a descongestionar con el fin demodificar las características reológicasde las secreciones bronquiales o, even-tualmente, entrar en resonancia con elbatido ciliar y mejorar el transportemucociliar. Hoy día, no existe ningúnmedio mecánico que permita esta apli-cación. Los aparatos disponibles y lamano del terapeuta sólo producenvibraciones tangenciales al tórax.Su frecuencia debe ser constante, alre-dedor de 13 Hz para entrar en resonan-cia con el batido ciliar, o mayor paramodificar las características reológicas.Esto es imposible mediante vibracionesmanuales.

La propagación de las ondas vibratoriases inversamente proporcional a la den-sidad del cuerpo sobre el cual se apli-can. La densidad pulmonar es máximaal final de la espiración, por lo que éstasdeben aplicarse durante la espiración oal final de ella.

Además, estas vibraciones parecen sermás eficaces por transmisión en profun-didad (bronquios distales), si se dirigena una estructura sólida y homogénea.Sin embargo, el complejo toracopulmo-

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nar está compuesto por elementos sóli-dos, acuosos y sobre todo aéreos, queabsorben o transmiten las vibracionesde forma muy diferente.

DISPOSITIVO DE PRESIÓNESPIRATORIA POSITIVA

Es un dispositivo que permite aplicaruna presión positiva variable transmiti-da de la boca al árbol bronquial duran-te la espiración. Este dispositivo se

compone de:- una pieza bucal y del cuerpo delaparato, de material duro;- un embudo circular de material duro;- una bola metálica de alta densidadinoxidable;- una cubierta inmóvil con perforacio-nes en su parte superior.Es un dispositivo lavable y esterilizablehasta 120 °C, pero no debe ponerse encontacto prolongado con productos clo-rados.Los efectos kinesiológicos serían:- aumentar la presión positiva endo-bronquial, lo que permite retrasar el

colapso bronquial, aumentar el volu-men espiratorio y obtener un mayorflujo espiratorio;- movilizar las secreciones bronquialesmediante las vibraciones intemas gene-radas mediante esta técnica, y disminuirla viscosidad de las secreciones modifi-cando sus propiedades reológicas.La eficacia de esta técnica dependemucho del control ejercido por el kine-siterapeuta con el fin de que el pacienterespete permanentemente los princi-pios fundamentales de la ventilacióndirigida.

TOS DIRIGIDA

La tos, espiración forzada explosiva, esun acto reflejo que representa uno delos elementos de defensa mecánica delárbol traqueobronquial. Sin embargo, latos puede ser controlada voluntaria-mente. La tos tiene su origen en lasáreas tusígenas reflejas intrabronquia-les, sobre todo a nivel de los espolonesde división de los bronquios centrales.Los receptores más importantes son losreceptores de irritación y los receptoresde estiramiento.

El estudio mecánico de la tos espontá-nea permite demostrar la siguientesucesión de fenómenos:- una inspiración rápida al 70 % de lacapacidad vital, aproximadamente, ydespués, simultáneamente:- cierre de la glotis de alrededor de 0,2segundos de duración;- contracción isométrica de los múscu-los espiratorios que produce un aumen-to de la presión abdominal, torácica yalveolar;- broncoconstricción;

- por último, la apertura explosiva dela glotis con expulsión de un volumende aire del orden del 45 % de la CVF,con un flujo aproximado de 6 a 121/se-gundo y una velocidad de 120

m/segundo (un tercio de la velocidaddel sonido). Esta velocidad se consiguegracias a una invaginación de la mem-brana posterior de la tráquea que redu-ce su diámetro al 40 % de su valor ini-cial y a la compresión dinámica de losbronquios.La tos voluntaria es una sacudida única

que se diferencia de la tos espontáneapor una inspiración previa mayor (quealcanza la CPT). Las presiones intrato-rácicas producidas son, por ello, supe-riores a las observadas durante la tos

espontánea; todo ello gracias al aumen-to de la fuerza muscular de la presiónde retracción elástica del parénquimapulmonar y de la retracción elástica dela caja torácica. Este aumento de pre-sión no tiene efecto más que en el seg-mento colapsable del árbol bronquial,ya que produce un aumento de la velo-cidad lineal del flujo por aplastamientode los bronquios. Sin embargo, el aplas-tamiento puede, en ocasiones, inte-

rrumpir el flujo espiratorio.La tos voluntaria en cascada correspon-de a sacudidas de tos repetidas a lolargo de la capacidad vital. Las presio-nes caen entre las sacudidas sin llegar acero, y los valores pico de flujo dismi-nuyen igualmente. La progresión delmoco durante las sacudidas sucesivas

depende de la frecuencia de repetición.A mayor frecuencia, mayor es el volu-men expectorado.La tos provocada se consigue por unapresión ejercida sobre la tráquea queestimula los receptores sensibles al esti-ramiento. Las presiones observadas sonligeramente superiores a las de la toskinesiológica. Los flujos son poco eleva-dos. Sin embargo, el comportamientomecánico varía de un sujeto a otro.

ASPIRACIÓN NASOTRAQUEAL

Esta técnica consiste en evacuar me-diante aspiración las secreciones tra-

queobronquiales gracias a una sonda deaspiración introducida en la tráquea sinnecesidad de intubación o de cánula de

traqueotomía.La aspiración nasotraqueal debe ser

una técnica de excepción que no debeser empleada más que en pacientes enlos que no se puede drenar su conges-tión bronquial, incluso con la ayuda dela kinesiterapia. Así, se pueden deter-minar fundamentalmente dos grandesindicaciones para mantener las víasaéreas libres y permeables:- como «cuidado paliativo» para evi-tar el ahogamiento progresivo cuandoexiste una incapacidad para evacuar lassecreciones;

- como técnica alternativa cuando la

kinesiterapia es más deletérea que efi-caz por el cansancio respiratorio quepuede producir, sobre todo, en pacien-tes con insuficiencia respiratoria crónicao ancianos.

Esta técnica es practicada frecuente-mente por los kinesiterapeutas en elmedio hospitalario. Sin embargo, losriesgos son importantes y requieren lapresencia efectiva de un médico quepueda intervenir en todo momento.Estos riesgos son:- la hipoxia: desde la cianosis a la bra-dicardia e incluso el paro circulatorio,más o menos grave, por el reflejo car-dioinhibidor de origen vagal en los

pacientes con hipoxia grave. Este riesgodebe anticiparse y prevenirse mediantela realización de aspiraciones cortas,períodos de reposo y con la estimula-ción de una respiración eficaz. La oxige-noterapia nasal previa o simultáneaestá indicada;- la inhalación por regurgitación gás-trica. En caso de vómito, hay que colo-car al paciente en posición lateral deseguridad (sin retirar la sonda de aspi-ración) y aspirar con la mayor rapidezposible las vías aéreas. La prevenciónexige realizar la aspiración nasotra-queal a distancia de las comidas, o si laalimentación se hace por vía enteral, lasonda gástrica se conecta a una bolsasituada en posición declive, para permi-tir el vaciado del estómago;- la infección por gérmenes patóge-nos transportados de las vías aéreas

superiores a la tráquea y los bronquios(bronconeumopatías secundarias) porla sonda de aspiración que fuerza losmecanismos de protección glótica ylaríngea. La prevención requiere la rea-lización de aspiraciones bucofaríngeasprevias, el empleo de guantes desecha-bles y de una sonda estéril para cada

aspiración;- el traumatismo, posible en todo eltrayecto de la sonda. Trastornos gravesde la hemostasia contraindican esta

medida y la prevención exige manio-bras suaves, la utilización de sondas conextremo romo y adecuadamente lubri-

cadas, aspirando únicamente cuando lasonda está bien situada y una extracciónde la sonda sin movimientos de vaivén.

AEROSOLTERAPIA

Un aerosol es un conjunto de partículaslíquidas o sólidas disueltas y transpor-tadas en suspensión por un gas.Según el producto, la aerosolterapiatiene como fin:- humidificar;- transportar el fármaco hasta la víaaérea respiratoria, ya que consigue con-centraciones eficaces evitando algunas

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de las complicaciones del tratamientosistémico.

El tamaño de las partículas de un aero-sol es definido por:- el diámetro aerodinámico medio

(DAM): diámetro medio de una esferade densidad 1 que tiene la misma veloci-dad que una partícula media del aerosol;- diámetro másico medio (DMM):diámetro medio de una partícula deaerosol calculado de forma que hayaigual número de partículas con diáme-tro mayor y menor.

El transporte total es mayor cuanto máselevado es el DAM (las partículasdemasiado pequeñas salen con lamisma velocidad que entran). Un gene-rador de aerosol es mejor cuanto máshomogéneo es el tamaño de las partícu-las producidas (máximo número departículas con diámetros aproximadosal DAM y al DMM).Los mecanismos por los que se deposi-tan las partículas están estrechamenterelacionados con su tamaño:- por impactación (o inercia): ocurresobre todo en las partículas con unDAM superior a 2 )lID;- por sedimentación (o por grave-dad) : para aquellas partículas con unDAM entre 0,5 y 3 pm;- por difusión: por fijación al azar delas partículas con un DAM menor a 0,5pm por los movimientos de Brown

(moléculas que chocan entre sí enausencia de flujo aéreo).La penetración de las partículas depen-de de su tamaño:- un DAM superior a 2 pn favorece eldepósito en la nasofaringe;- un DAM entre 0,5 y 3 lzm favorece el

depósito en el árbol traqueobronquial;- por debajo de 0,5 pm, el depósito esfundamentalmente alveolar.

El flujo y el tipo de ventilación influyenen la penetración y el depósito de laspartículas, debido a la naturaleza yvelocidad del flujo aéreo en las vías res-piratorias :- el mayor diámetro de los grandestroncos bronquiales y el flujo aéreo rápi-do producen un paso turbulento y favo-recen el depósito por impactación;- un diámetro bronquial pequeño yun flujo lento producen un paso lami-nar que favorece el depósito por sedi-mentación, con una penetración másdistal;- la ausencia de flujo aéreo en los

bronquiolos terminales y los alvéolosfavorece el depósito por difusión.La cantidad de producto inhalado, ypor ello depositado, depende del modode ventilación:- un volumen corriente grande conuna frecuencia respiratoria lenta, favo-rece un depósito mayor y más distal;

15 Ventilación dirigidaen sedestación controladamediante pulsioximetría.

- una pausa teleinspiratoria favoreceel depósito por sedimentación y pordifusión;- la modificación voluntaria del modode ventilación (ventilación dirigida olocalizada) podría favorecer el depósitoen una zona pulmonar determinada.Finalmente, la obstrucción bronquialdisminuye el depósito distal y favorecela heterogeneidad del depósito.En resumen, la eficacia de la aerosolte-

rapia bronquial es mayor cuando:- las partículas que constituyen elaerosol son homogéneas;- su tamaño está comprendido entre 1y 5 um;- la respiración es lenta, de bajo flujo,gran volumen corriente y con una

pausa teleinspiratoria.

VENTILACIÓN DIRIGIDA

La ventilación dirigida (VD) es una téc-nica cuyo objetivo es mejorar la hema-tosis en los enfermos que presentanhipoventilación alveolar ~2’~. Está espe-cialmente indicada en los pacientes conenfermedad obstructiva, pero tambiénpuede tener interés en la enfermedadrestrictiva. Sin embargo, sus efectossobre la función diafragmática son con-trovertidos í"1.

Con el fin de favorecer la hematosis, laventilación dirigida combina tres accio-nes : el volumen corriente se aumenta ydesplaza hacia el VRE, mientras que lafrecuencia respiratoria disminuye. Estetipo de ventilación mejora la ventila-ción alveolar (fig. 15).El criterio de evaluación de la ventila-ción dirigida es la medición de la Sao2mediante pulsioximetría, lo que permi-te conocer de manera precisa y en tiem-po real la modificación de la hematosis.

EXPANSIÓN TORÁCICALOCALIZADA

Las técnicas de expansión torácica loca-lizada se basan en la utilización de pos-turas que permiten una mayor expan-

sión alveolar en una región pulmonarconcreta. Se trata de aumentar la disten-sibilidad en la zona que se quiereexpandir, disminuyendo la distensibili-dad de los demás territorios pulmona-res por medio de la contención torácica.

El decúbito lateral es la posición deelección ya que consigue:- una mayor expansión del pulmónmás elevado;- favorecer el descenso del hemidia-

fragma del lado elevado;- el vaciamiento del pulmón másdeclive, fundamentalmente por el con-

tra-apoyo de la mesa.El decúbito prono y sobre todo la posi-ción «a gatas» favorecen la expansión delos segmentos posteriores. Asociados ala flexión lateral del raquis, permiten laexpansión localizada de la porción pos-terior del pulmón. Por el contrario, eldecúbito lateral permite expandir, fun-damentalmente, las regiones anteriores.La sedestación o la bipedestación favo-recen la expansión de los vértices.La inclinación del raquis condiciona unaventilación asimétrica, que favorece la

expansión del pulmón de la convexidadraquídea y reduce la distensibilidad delpulmón del lado cóncavo (fig. 16). Estainclinación puede lograrse mediantecojines, una mesa articulada o una

espaldera, de acuerdo con la fisiologíacostal, es decir, provocando la inclina-ción a nivel dorsal. La orientación ycontrol manuales son importantes paraconseguir una expansión localizada efi-caz y evitar la movilización innecesariade volúmenes demasiado grandes. Lastécnicas de expansión localizada, comoson difíciles de realizar, pueden justifi-car, sin embargo, al principio del apren-dizaje, que se tolere un aumento impor-tante del volumen pulmonar.

REEDUCACIÓN DIAFRAGMÁTICA

Generalmente acompaña a las técnicasde expansión localizada en la reeduca-ción de algunos síndromes restrictivos.

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16 Expansión localizadacon inclinación del ra-

quis.

Se trata de mejorar el descenso diafrag-mático (posición inspiratoria máxima) ysu recorrido (entre las posiciones inspi-ratorias y espiratorias máximas).Las técnicas empleadas combinan doselementos: posición y trabajo inspira-torio.

La posición del paciente permite, gra-cias al peso de las vísceras, variar laresistencia ofrecida al descenso diafrag-mático : en decúbito lateral, la resisten-cia ofrecida es baja en el lado elevado,lo que favorece el descenso diafragmá-tico ; en el lado apoyado, la resistenciaes alta, lo que favorece el recorrido dia-fragmático.El trabajo inspiratorio actúa sobre el

diafragma y puede ser completadomediante apneas inspiratorias y aspira-ciones cortas.

La reeducación en fuerza y resistenciadel diafragma está indicada en la ree-ducación de algunos síndromes obs-tructivos, dentro del entrenamiento glo-bal de los músculos inspiratorios.

ESPIROMETRÍA INCITATIVADIRIGIDA ~3~8~"~

La espirometría incitativa se basa en elprincipio del feedback: el paciente visua-liza sus movimientos inspiratorios y/oespiratorios, lo que puede ayudarle amantener su esfuerzo. Por ello, este sis-tema facilitador puede optimizar laventilación dirigida o la ventilaciónlocalizada pero no sustituye el controldel kinesiterapeuta, sobre todo en laprecisión del ejercicio. Lo ideal es lacombinación de las dos mediante «espi-rometría incitativa dirigida».La espirometría incitativa inspiratoria,como sucede en la ventilación dirigiday al contrario de la ventilación con dis-minución de presión (técnica pasivamediante insuflación), tiene como obje-tivo favorecer la expansión alveolar alaumentar el gradiente de presión trans-pulmonar.La finalidad de la espirometría incitati-va espiratoria es aumentar el tiempo de

espiración y el volumen espirado, parafavorecer la ventilación alveolar y ayu-dar al drenaje bronquial.Las variables mecánicas que sirven como

soporte incitativo son, en general, el flujoy/o el volumen (valorado medianteespirómetros volumétricos de entrena-miento de la inspiración profunda).La mayoría de estos aparatos puedenutilizarse en inspiración o espiración,gracias a unas válvulas unidirecciona-les. Además, es posible añadir resisten-cia a la mayoría de sistemas.La medición previa de la CV del pacien-te permite determinar el volumen quehay que movilizar expresado en por-centaje sobre la CV:- para mejorar los volúmenes pul-monares, este valor debe aproximarseal 80 %;- para el simple entrenamiento desti-nado a mejorar la función ventilatoria,el valor elegido debe estar entre el 40 yel 50 % de la CV

Las mediciones repetidas de la CV per-miten objetivar los progresos realizadosy, sobre todo, reajustar permanente-mente el nivel volumétrico de trabajo.El nivel de volumen en el cual empiezael ejercicio condiciona la distribución dela ventilación (fig. 17):

- para un volumen movilizado cerca-no al 80 % de la CV y con una partici-pación óptima del diafragma, es indis-pensable conseguir una espiración pre-via tan completa como se pueda;-

para un volumen movilizado entreel 40 y el 50 % de la CV, la distribucióndel aire inspirado varía con el volumenpreinspiratorio. Por ello, es preferiblesituar el ejercicio alrededor de la CRFpara conseguir una ventilación alveolarhomogénea.De este modo, el flujo inspiratorio influ-ye en la distribución de la ventilación:

flujos medios (entre 0,5 y 1,5 1/segun-do) aseguran una homogeneización ypermiten una ventilación basal eficazcon el tronco vertical.

Una apnea teleinspiratoria mantenidadurante 3 a 4 segundos permite tam-bién la homogeneización de la ventila-ción pulmonar y una disminución delasincronismo alveolar.

Una resistencia inspiratoria moderada(5 cm H20) puede mejorar la sensaciónde movimiento respiratorio. Si es máselevada (> 10 cm H20) mejora la fuerzay la resistencia de los músculos respira-torios.

El número de intentos exigidos y la fre-cuencia de las sesiones dependen delgrado de fatigabilidad del enfermo y dela eficiencia de la técnica.

La posición del paciente puede facilitarla distribución preferente de la ventila-ción y debe ser precisada, al igual que elresto de las variables.

VENTILACIÓN MECÁNICANO INVASIVA

La ventilación mecánica no invasiva

(VMNI) se define como la interfaseentre el paciente y el respirador, yaque tiene la particularidad de evitar laintubación y la traqueotomía. Lasmascarillas nasales o faciales, ya seancomerciales o moldeadas para la caradel enfermo, son las más empleadas,

17 Espirometría de jlujoincitativa.

21

18 Aumento del flujo espiratorio (AFE) con ventilación mecánica no invasiva (VMNI) con ayuda inspiratoria.

aunque en ocasiones se utiliza el ambú

(fig. 18).La ventilación asistida permite mejorarla ventilación alveolar, aumentar lafracción inspirada de oxígeno, disminu-yendo al mismo tiempo el trabajo de losmúsculos respiratorios.Con este fin, la VMNI es utilizada,desde hace mucho tiempo, por los kine-siterapeutas en los pacientes cuyascapacidades ventilatorias se encuentrandisminuidas, ya sea por una enferme-dad crónica o aguda (postoperatorio decirugía abdominal, por ejemplo).Además, la VMNI facilita el drenajebronquial por el aumento del volumencorriente y disminuye los posibles efec-tos deletéreos de la sesión de kinesitera-

pia, tanto en la gasometría como en lafatiga producida.

Ventilación controlada

La insuflación de un volumen constan-te predeterminado a una frecuencia fijapermite a la ventilación controlada ase-gurar la ventilación alveolar completa,sin necesidad de ningún trabajo porparte del paciente (es decir, sin ningúntrabajo ventilatorio). La espiraciónsigue siendo pasiva, por la elasticidadtoracopulmonar. La evolución tecnoló-gica ha permitido desarrollar variantesa este modo de ventilación. La ventila-ción asistida controlada (VAC) se refie-re a un modo de ventilación en el cual el

paciente puede activar ciclos comple-mentarios denominados «asistidos»

(activados por el paciente y controladosposteriormente por la máquina). Laventilación controlada intermitente

(VCI) y, posteriormente, la ventilaciónasistida controlada intermitente (VACI)han permitido introducir ciclos espon-táneos entre las fases mecánicas (asocia-ción de ventilación controlada y respi-ración espontánea).

Ayuda inspiratoriaLa ayuda inspiratoria (AI) o pressuresupport ventilation actúa aumentando lapresión inspiratoria (presión positiva)en las vías aéreas, lo que favorece laexpansión toracopulmonar. Este modode ventilación, que utiliza un generadorde flujo regulado por presión, se dife-rencia de la ventilación con disminu-ción de presión por la obtención de unnivel estable (meseta) de presión y porla posibilidad de funcionar en ciclos, locual no es posible en la ventilación condisminución de presión.Este modo se suele considerar comouna ayuda neumática a la contraccióndiafragmática.Los efectos beneficiosos de esta técnicase deben, fundamentalmente, a la sin-cronización de la ventilación mecánica

y de la respiración espontánea del

paciente, lo cual es un elemento de bie-nestar y de adaptación sencilla y rápi-da. Así, se observa sobre todo una dis-minución de la frecuencia respiratoria yun aumento del volumen corriente,ambos hechos relacionados con la dis-minución del trabajo total de los múscu-los respiratorios, que se observa en elelectromiograma (EMG) y con la reduc-ción del consumo de oxígeno. Por ello,la ayuda respiratoria relaja los múscu-los respiratorios al realizar una parteimportante del trabajo ventilatorio. Porotro lado, la disminución de la frecuen-cia respiratoria permite reducir la PEP(presión espiratoria positiva) al alargarel tiempo espiratorio.Para el kinesiterapeuta, este modo deventilación permite empezar rápida-mente la reeducación respiratoria, sobretodo en los pacientes intubados y conventilación (ventilación dirigida o des-congestión bronquial) en condicionesmecánicas más favorables. En realidad,la ayuda inspiratoria se adapta bastantebien, más que otras técnicas, a la kinesi-

terapia respiratoria, debido al sincronis-mo perfecto entre la demanda del

paciente y el flujo suministrado por elrespirador. Un flujo de insuflación inicial(velocidad de ascenso de la presión) ele-vado permite disminuir el trabajo respi-ratorio, sobre todo en los enfermos cuyasresistencias de las vías aéreas están ele-vadas (trabajo respiratorio con resisten-cia al comienzo de la inspiración).En la actualidad, la posibilidad de dis-poner de la ayuda inspiratoria con ven-tiladores de gama básica o de domicilio,debería permitir, a largo plazo, sustituirla ventilación con disminución de pre-sión en un buen número de indicacio-nes por la kinesiterapia respiratoria;sobre todo, los casos en los que el obje-tivo requiere un incremento activo delvolumen corriente.

Ventilación con disminuciónde presión

La utilización de un generador con unflujo regulado por presión asegura unaventilación mecánica que permite insu-flar un volumen de gas en los pulmoneshasta una presión máxima predetermi-nada. Este modo ventilatorio, frecuen-temente denominado intermittent positi-ve pressure breathing (IPPB) se denominaen español: respiración intermitentecon presión positiva o ventilación condisminución de presión.Este modo de ventilación actúa aumen-tando la presión inspiratoria (presiónpositiva) en las vías aéreas. Favorece laexpansión toracopulmonar, no por elaumento activo de la presión transpul-monar (mecanismo fisiológico), sino deforma pasiva al aumentar más la pre-sión alveolar que la presión pleural(mecanismo no fisiológico). El grado devariación de presión depende tambiénde la actitud del paciente: insuflaciónpasiva o participación inspiratoria acti-va durante la insuflación.

22

La espiración, pasiva, conduce al con-junto toracopulmonar a su posición dereposo: la capacidad residual funcional(CRF). Al final de la espiración, la pre-sión en las vías aéreas es, teóricamente,igual a cero.

ENTRENAMIENTODE LOS MÚSCULOS

INSPIRATORIOS (fig. 19)Como todo entrenamiento muscular, elentrenamiento de los músculos inspira-torios (EMI) presenta característicasfundamentales.Existe un nivel de eficacia por debajodel cual el entrenamiento no produceefectos significativos. Para los músculosinspiratorios, se necesita un entrena-miento habitual de al menos 30 minu-tos, al menos al 30 % de la PImáx 116]. Porello, la evaluación inicial debe permitirindividualizar el EMI y requiere lamedición de la PImáx.El entrenamiento muscular es específi-co para resistencia o para fuerza. Para elentrenamiento en resistencia, deberíabasarse en ejercicios muy por debajo delmáximo, pero de larga duración; por elcontrario, de corta duración pero inten-sos para el entrenamiento en fuerza. Sin

embargo, los estudios realizados hastaahora describen entrenamientos no

específicos que combinan las dos moda-lidades.

Los beneficios del entrenamiento sonlimitados en el tiempo y necesitan con-tinuidad.

Por último, las características tecnológi-cas de los dispositivos empleados condi-cionan, en parte, el tipo de entrenamien-to. Así, la hiperpnea isocápnica y los dis-positivos de reducción de calibre " ID="I140.41.6">(47] no

permiten asegurar un trabajo riguroso aun nivel determinado y constante de

presión inspiratoria. Por ello, es preferi-ble utilizar dispositivos con válvula ins-piratoria cuyo umbral de activación searegulable pero constante, gracias a unpeso o un resorte.

REENTRENAMIENTO AL EJERCICIOEl reentrenamiento al ejercicio se basaen los principios fundamentales delentrenamiento físico. Estos principiospermiten organizar y planificar el entre-namiento, y en particular, definir la pro-gresión en un período corto (1 semana)o en un período largo (programa dereentrenamiento de 6 a 8 semanas).

Principio de sobrecargaPara ser eficaz, un ejercicio debe sersuficientemente intenso para solicitarlas reservas energéticas y para producirun cansancio momentáneo. Los fenó-menos de «sobrecompensación» van aaumentar el potencial inicial si se reali-

19 Entrenamiento de los músculos inspiratorioscontrolado mediante pulsioximetría.

za una segunda sesión poco tiempodespués de la primera. La sobrecom-pensación será mayor cuanto más gran-de sea el esfuerzo. La sobrecarga debeseguir dos condiciones: ser progresiva ypermanente. La progresión permite nosobrecargar más allá del consumo ener-gético deseado. El número y la duraciónde las sesiones y su intensidad debenevitar la inadaptación orgánica, que setraduce en fatiga excesiva e incluso ago-tamiento. La sobrecarga es un factor deprogresión indispensable. Por ello, hayque reajustar la sobrecarga a medidaque mejora el rendimiento.

a Individualizacióndel entrenamiento

Para ser eficaz, es decir, para producirsobrecompensación, el entrenamientodebe ser realizado con un nivel sufi-ciente de esfuerzo. Los métodos clásicos

y estándar proponen entrenar a los

pacientes con un valor-objetivo de fre-cuencia cardíaca, que correspondería aun determinado valor de su frecuenciacardíaca máxima teórica o de su fre-cuencia cardíaca de reserva. Sin embar-

go, el entrenamiento individualizado anivel del umbral de adaptación ventila-torio ha demostrado ser mucho más efi-caz " ID="I140.97.2">144]. Además, se conoce la correlaciónentre UVl y el umbral de disnea ~3z’, loque permite llevar a cabo de manerasencilla este tipo de entrenamiento indi-vidualizado.

a Especificidad del entrenamientoEl entrenamiento conduce a una deman-da selectiva sobre el metabolismo, losmúsculos y las articulaciones que inter-vienen en la actividad física realizada.En particular, numerosos trabajos han

demostrado la importante relación queexiste entre los efectos del entrenamien-to y las adaptaciones del músculo estria-do entrenado. Esto plantea el interés delentrenamiento específico pero, a la vez,sus limitaciones: el entrenamiento enbicicleta no es específico para preparar-se para la marcha. Por ello, el entrena-miento debería ofrecer cierta diversidadde ejercicios sacados de las actividadesfuncionales incluidas dentro de la lógicade la reeducación (marcha, movilidad,escaleras, carga, etc.).

Alternancia trabajo-reposoy cantidad de trabajo

La progresión se entiende en un progra-ma global de entrenamiento; pero en suplanificación deben considerarse perío-dos de reposo, para evitar el agotamien-to físico o psicológico. De este modo, lafisiología del deporte nos permite consi-derar múltiples aspectos directamenteaplicables en reeducación:- dos sesiones semanales ayudan amantener el estado físico;- la mejora de las capacidades físicasempieza a partir de las tres sesiones porsemana;- por encima de 5 sesiones por semanao incluso con entrenamientos más £re-

cuentes, se pasa al ámbito de las prácticasatléticas, que presenta riesgo de fatigaexcesiva en un sujeto con enfermedad;- es más beneficioso entrenar cuatroveces durante una hora que dos vecesdurante 2 horas;- en un ciclo corto, las sesiones dealta intensidad deberían estar interca-ladas con una recuperación activa enresistencia;- en un ciclo largo, debería realizarseuno corto específico de recuperacióncada dos o tres ciclos cortos clásicos,con el fin de permitir una recuperaciónde las reservas energéticas y evitar elsobreentrenamiento.

Tipos de entrenamientoSe distinguen dos tipos de entrena-miento : de carga constante o fracciona-do (SWEET) sobre cicloergómetro:- el entrenamiento de fondo clásico

trabaja a una potencia constante corres-pondiente al umbral ventilatorio UVl,es decir, al nivel de aparición de la dis-nea. La frecuencia cardíaca sirve dereferencia para este nivel. Cuando la FC

disminuye de manera significativadurante el entrenamiento, el principiode sobrecarga tiende a aumentar laintensidad del ejercicio, lo cual constitu-ye un indicador fundamental de pro-gresión (fin. 20);- el entrenamiento de tipo interval

training (entrenamiento a intervalos)llamado SWEET (square wave endurance

23

exercice test), propuesto por Gimenez (221,alterna períodos de 4 minutos en elumbral ventilatorio y períodos de 1 mi-nuto al " ID="I141.4.3">V02máx (fig. 21). ).Para los dos protocolos, las sesionesduran 45 minutos, de tres a cinco veces

por semana. Se sabe que por debajo de15 minutos de entrenamiento en resis-

tencia, no se mejoran las condicionesfísicas " ID="I141.10.2">115, 361. La frecuencia cardíaca, la

presión arterial y la saturación de oxí-geno (Sao2) deben ser controladas, almenos durante las primeras sesiones.La Sao2 no debe ser inferior al 92 %, loque puede requerir el empleo de oxige-noterapia ~7], y la frecuencia cardíaca

debe permanecer por debajo de la fre-cuencia cardíaca máxima alcanzadadurante la prueba de esfuerzo.El cuadro VI enumera los criterios

que orientan la elección de las técni-cas de kinesiterapia, evalúan su efi-ciencia y miden el resultado de lostratamientos.

24

Cuadro VI. - Resumen de criterios de evaluación que orientan en la elección de las técnicas de kinesiterapia, que evalúan la eficacia y per-miten medir el resultado del tratamiento.

AFE: aumento del flujo espiratorio CV: capacidad vital; CPT: capacidad pulmonar total; EVA: escala analógica visual; PFR: pruebas funcionales respiratorias; PEP: presión espiratoria posi-tiva ; IRA: insuficiencia respiratoria aguda; IRC: insuficiencia respiratoria crónica; GSA: gasometría en sangre arterial; PECR: prueba de esfuerzo cardiorrespiratoria; FC: frecuencia cardía-ca ; VNI: ventilación no invasiva.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Antonello M, Delplanque D et Selleron 8. Kinésithérapie respiratoire: démarche diagnostique, techniques d’évalua-tion, techniques kinésithérapiques. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-500-C-L 2003, 24 p.

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