Idoia Arana – Mari Jose Goñi – Elena Rikondo

Koordinazio Soziosanitarioa

Tolosaldean

31 herri - 62.000 lagun

Tolosaldea

5 Residencias para personas mayores

1 Unidad para trastorno mental severo

Viviendas tuteladas

Centro rurales polivalentes…

5 UAPs:15 CS y consultorios

1 Punto de Atención Continuada

Centro de Salud Mental (Andoain-Tolosa)

Clínica – HUD

Comarca de Salud Pública

2009 – Prioridades

• La planificación del alta hospitalaria y continuidad de la atención

• Creación de nuevos recursos para personas con enfermedad mental

• La atención a personas mayores dependientes en domicilio

• Detección y atención de situaciones de negligencia en el cuidado o maltrato de menores, mayores y víctimas de la violencia de género.

2010 -2011

Tolosaldea – Comarca Gipuzkoa•Incorporando las línea estratégicas sociosanitarias de Osakidetza y del Plan de Salud de Euskadi en al Plan Estratégico de Comarca y trasladándolas en acciones concretas a cada UAP en su Contrato de Gestión Clínica.•Sistematización y registro de las intervenciones sociosanitarias en la historia clínica (Osabide):creación de un formulario específico•Una trabajadora social responsable a nivel de Comarca•Una enfermera referente sociosanitaria en cada CS •1 T Social-CS de Tolosa

Impulsar y fortalecer la comunicación y el

trabajo conjunto, entre la atención primaria* de

salud y los servicios sociales

¿Para qué?

2012 -2014

Nuevas figuras de enfermería: enfermera gestora de continuidad de AP y enfermera gestora de enlace hospitalario

Órgano Clínico de Tolosaldea: Comarca Gipuzkoa, HUD, Clínica, Delegación Territorial de Salud y Comarca de Salud Pública•Internista de referencia•Rutas asistenciales•Actividades comunitarias de promoción de la salud y prevención de la dependencia

¿Cómo lo hacemos?

• Con la implicación de los y las profesionales

• Partiendo de la “estructura de coordinación” de las /os Trabajadores/es sociales de la Comarca (*Andoian)

• Diseñando itinerarios de comunicación y derivación

• Sesiones de información y formación conjuntas.

• Facilitando espacios de encuentro entre los profesionales y los agentes sociales de la comunidad

• Colaborando en proyectos de investigación e innovación: Etxean Ondo, Interoperabilidad Sociosanitaria, Safe Care…

Planificando y desarrollando actuaciones de manera conjunta entre los distintos agentes sanitarios y sociales de la zona de influencia de cada UAP:

Centro de salud, Ayuntamiento, Hospital de referencia, Salud Mental, Diputación Foral de Gipuzkoa, Ertzaintza…

¿Cómo lo hacemos?

Mayores

Taller de prevención de caídas

Tipi Tapa: paseos saludables

Programa de detección de personas mayores de 80 años en riesgo de abandono y/o aislamiento

Grupos de cuidadores/as: cuidarse para cuidar

Acuerdos municipales para la atención a las situaciones de violencia de genero

Detección y abordaje conjunto en las situaciones de desprotección infantil…

Qué hacemos

Tolosaldea - Marco global

Elaborando un Protocolo de Coordinación

Sociosanitaria para la gestión de casos entre los

servicios de salud de atención primaria , Centro de

Salud Mental, Clínica de la Asunción, el Hospital

Universitario Donostia (hospital general), los servicios

sociales de atención primaria municipales* y el

Departamento de Política Social de la DFG.

Y ¿para quién?

Promoción de la salud y

prevención de la

dependencia

Esto que implica ?

• Cambio para profesionales y gestores

• Accesibilidad interinstitucional

• El reconocimiento de la competencia de cada una de las

partes

• Intervención conjunta e identificación de los responsables

que favorezcan la automatización de los procesos

• La mejor utilización del recursos

• Atención integral y personalizada, orientada a garantizar la

continuidad de los cuidados.

En camino

Sorteando:

•los tiempos, cargas de trabajo,

•cierto desconocimiento de recursos y procesos

•cuesta una visión conjunta y compartida

•mayor implicación y abordaje conjunto: Situaciones de desprotección:

•falta de sistemas de información compartidos.

Conocimiento entre los profesionales Confianza mutua

Sistematización de la intervención

Mejora de la atención socio sanitaria en la comarca

El trabajo de estos años va permitiendo

Saiaz Gizarte Zerbitzu Mankomunitatea

ALBIZTUR

BIDANIA-GOIATZ

BEIZAMA

Landa ingurua –Dispertsio geografikoa

• Zerbitzu eta baliabideetara joateko zailtasunak: distantziak, ohitura ezberdinak.

• Adindu kopuru handia, gizonezko ezkongabeak bakarrik bizi direnen kopuru handia

Bidania-Goiatz - Zentro Balioanitza

Osasun zerbitzuekin elkarlana:

Eguneko zentrora etortzeko egunak eta mediku eta erizainarekin zitak egun berean jarrita jarraipen egokia egiten diegu bai osasun aldetik bai gizarte egoeratik.

Eraikin berdinean edo oso gertu daude zerbitzuak, lana erraztuz.

12 plaza eguneko zentroan

4 plaza etxebizitza babestuan

Errezilgo borondegi zentro balioanitza

8 plaza eguneko zentroan

3 plaza etxebizitza babestuan

Malguak ordutegi eta funtzionamenduan

Koordinazio zuzena osasun zerbitzu (mediku, erizaina) eta herriko beste zerbitzuekin: ikastola, liburutegia….

Bingo jokoa haurrekin

Olentzero eta Mari Domingin

Inauteriak

Etxez etxeko laguntza

Osasun zerbitzuekin elkarlana oso garrantzitsua

Familiarrak ez dira bertan bizi

Zerbitzu honetako langileekin harreman oso hestua

Jarraipena

Osasun zerbitzuekin elkarlana:

Zaintzaileen egoera kezkagarria denean honek daukan garrantzia adieraztea, beraien osasunean izan ditzazketen ondorioak azaltzea.

Zaintzaileak

Berdintasun Planetik: zaintza eta genero ikuspegia. Zaintzaile formalei eta ez formalei zuzendua

Zaintzaile Internak oso isolatuta daude baserrietan, ez daukate herritarrekin batere harremanik.

Berdintasun planetik dantza ikastaroa egin zen etorkinak bertako zaintzaileei beraien kulturako dantzak erakutsiz. Guzti honekin gertutasuna lortu zen

Zaintzaileak

Pertsonengan Arreta jartzen duen lan eredua 2014.urtean Matia fundazioarekin landu da bai eguneko zentro, etxez etxeko laguntza eta osasun zerbitzuekin batera. Landa inguruko gertutasuna eta ezagutza lan eredu honentzat oso oinarri ona da. •Familientzako formakuntza : onuradunen gaitasunak nola landu?•Zaintzaren inguruko sentimenduak aztertu

Zaintzaileak

Koordinazioa beste osasun zerbitzuekin

Asuncion Klinika, Donostia eta Zumarragako ospitaleekin elkarlana telefonoz etxerako bueltak antolatu, plaza sozio-sanitarioa eskatu, egonaldi erdiak proposatu.

Asuncion klinikan oso baliogarriak dira plaza hauek bai onuradunentzat bai familikoak ez direlako Donostira bueltan ibili behar.

Etorkizuneko proiektuak

Matia fundazioarekin batera hausnarketa etxebizitza babestuen bererabilera :

•Alta ondorengo zerbitzua : Etxerako buelta antolatzeko denbora luzatzen denean, etxebizitzaren egoera, familiako laguntza faltan dagoenean•Erizaintzako jarraipena behar denean :gaixo kronikoak, ahulak •Zaintzaileek atsedena hartzeko zerbitzuak, malguak familien beharren arabera

Etorkizuneko proiektuak

• Rekapazitazio programak: pertsonen gaitasunak lantzea eguneroko bizitzan egiten diren ekintzen inguruan

• Epe motzeko zerbitzuak ( 6hilabete): pertsonen gaitasun lantzen joateko

Eguneko zentroak: Bertako jimnasioetan errehabilitazioa egiteko aukera izatea , desplazamendu handiak egin beharrean errehabilitazioa egin ahal izateko.

Mila esker

Mila esker