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Tratamiento de las fracturas abiertasKostas P. Panagiotopoulos, Piotr Blachut y Pierre Guy

INDICACIONES ◾ Fracturas abiertas tipo I a III de Gustilo

y Anderson .

Controversias ◾ Administración de antibióticos . ◾ Momento oportuno de la intervención

quirúrgica . ◾ Técnicas de lavado de la herida y aditivos . ◾ Técnicas de estabilización . ◾ Tratamientos complementarios .

EXPLORACIÓN/DIAGNÓSTICO POR IMAGEN

◾ Tratamiento de urgencia .• El tratamiento de urgencia debe ini-

ciarse tan pronto como sea posible . Consiste en tratamiento antibiótico intravenoso, profilaxis antitetánica, preparación de un campo estéril e inmovilización de la extremidad (fi-gura 1) .

• Debe evitarse el retraso del trata-miento quirúrgico definitivo de la lesión .

◾ Deben realizarse radiografías conven-cionales (anteroposterior, lateral) de la ex tremidad afectada para planificar la estabilización quirúrgica de la lesión (figura 2) .

◾ También puede ser necesaria una to-mografía computarizada para planificar el tratamiento quirúrgico .

ANATOMÍA QUIRÚRGICA ◾ Las estructuras importantes dependen

de la región que es necesario desbridar y estabilizar quirúrgicamente .

◾ El cirujano debe estar familiarizado con la anatomía local de la región de la frac-tura para proteger todas las estructuras vasculonerviosas .

◾ Debe determinarse el grado de las frac-turas según la clasificación de Gustilo y Anderson:• Fracturas tipo I (figuras 3A y 3B) .• Fracturas tipo II (figuras 4A y 4B) .• Fracturas tipo III (figuras 5A y 5B) .

POSICIÓN DEL PACIENTE ◾ La posición del paciente está determina-

da por la localización de la herida abier-ta y por la localización de la fractura . La

mayoría de los pacientes pueden colo-carse en decúbito supino .

◾ Puede ser necesario utilizar una mesa ortopédica, en especial cuando se tratan fracturas de los huesos largos de la ex-tremidad inferior (figura 6) .

Consejos ◾ Se recomienda colocar al paciente sólo

una vez para llevar a cabo tanto el lava-do y el desbridamiento de la herida como las técnicas de estabilización en la mis-ma posición .

◾ Conviene preparar una mesa quirúrgica estéril auxiliar independiente para rea-lizar el lavado y el desbridamiento, en especial cuando la contaminación de la herida es alta . De este modo, no se uti-liza el instrumental contaminado para la técnica de estabilización .

Material ◾ El cirujano debe planificar el uso de una

mesa ortopédica o de una mesa radio-transparente según sea necesario . Los aparatos de radioscopia deben colocar-se de manera apropiada en el quirófano antes de empezar la intervención qui-rúrgica (figura 6) .

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Paso 1: desbridamiento ◾ Antes de aplicar una solución antisépti-

ca y de cubrir la extremidad con sába-nas y paños estériles, puede ser útil un «prelavado» para eliminar la contami-nación macroscópica de la herida y de la piel (figura 7) .

Figura 1 Figura 2

Figura 3

A B

Cadera

8

◾ La herida abierta debe ampliarse en dirección proximal y distal hasta vi-sualizar tejido sano (figura 8) . Hay que intentar incorporar la ampliación de la herida en la vía de abordaje defini-tiva para la exposición quirúrgica apro-piada .

◾ Es conveniente ver bien toda la exten-sión de la lesión para lograr un desbri-damiento exhaustivo .• Los bordes cutáneos dañados o des-

vitalizados deben extirparse median-te disección incisiva para dejar unos bordes cutáneos limpios y viables (fi-gura 9A) .

• Debe extirparse todo el tejido desvi-talizado mediante disección incisiva (figura 9B) .

• El cirujano debe ser capaz de visuali-zar ambos extremos del hueso para

asegurarse de que el desbridamiento es apropiado (figura 10) .

◾ Durante el desbridamiento deben evi-tarse los colgajos de base distal y hay que dejar los colgajos cutáneos más pequeños siempre que sea posible .

◾ El cirujano debe conocer bien la anato-mía local y las estructuras vasculoner-viosas .• En el paciente de las figuras 8-10, debe

explorarse con atención la anatomía ósea relevante de la tibia distal y de la región proximal del tobillo (figu-ra 11A), y las estructuras vasculoner-viosas locales (figura 11B) .

◾ Sólo debe extirparse la extensión de piel mínima necesaria para lograr un desbri-damiento exhaustivo con el fin de plani-ficar el cierre definitivo futuro de la heri-da . Sin embargo, si existen dudas, debe

extirparse todo el tejido con aspecto de-ficiente .

Dificultades ◾ Durante el desbridamiento y la explora-

ción, hay que tener cuidado para evitar la desvascularización de los fragmentos óseos con pocas inserciones de partes blandas .

Controversias ◾ Cronología del tratamiento quirúrgico:• Dos estudios han mostrado que la tasa

de infección es más baja si el desbrida-miento inicial se realiza en las seis ho-ras siguientes a producirse la lesión .

• Sin embargo, varios estudios no han encontrado diferencias significativas en las tasas de infección al comparar el desbridamiento inmediato (antes de seis horas) con el desbridamiento di-ferido (después de seis horas) . Lo más apropiado es llevar al paciente al qui-rófano lo antes posible .

• En definitiva, las variables más impor-tantes probablemente sean la admi-nistración de antibióticos sistémicos, el desbridamiento exhaustivo y la co-bertura adecuada de partes blandas .

Paso 2: lavado de la herida ◾ Algunos expertos recomiendan lavar con

3 l las fracturas abiertas tipo I, con 6 l las fracturas abiertas tipo II y con 9 l las frac-turas abiertas tipo III (clasificación de Gustilo y Anderson) . Sin embargo, no hay datos científicos concluyentes para apoyar estas recomendaciones .

A B

Figura 4

Figura 5

Figura 6

A B

Tratamiento de las fracturas abiertas

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◾ Los sistemas de lavado de presión alta (50-80 psi) eliminan los contaminantes de manera más efectiva, pero la presión más alta puede causar más daño óseo macroscópico y puede desplazar las par-tículas al interior del canal medular (fi-gura 12A y 12 B) .

◾ El lavado de presión baja puede retirar de manera efectiva los contaminantes con menos daño óseo, pero es menos efec-tivo si se produce un retraso quirúrgico (figura 13A y 13B) .

◾ Aditivos:• El suero fisiológico es la solución utili-

zada habitualmente para lavar las he-ridas abiertas .

• El cirujano puede decidir la adición de antisépticos, antibióticos o jabones para ayudar a eliminar las bacterias de manera más efectiva . Sin embargo, existe controversia sobre si estos adi-tivos tienen alguna ventaja añadida .

• Los aditivos pueden ayudar a mejorar la efectividad para eliminar las bacte-rias, pero también pueden tener un efecto negativo en la función de los osteoblastos y de los osteoclastos .

• Los jabones tienen menos efecto en la función celular .

Controversias ◾ No hay acuerdo sobre el volumen de la-

vado con suero salino que debe em-plearse . Debe utilizarse un volumen su-ficiente para expulsar apropiadamente

Figura 7

Figura 9

Figura 8

A B

Figura 10

Figura 11

Peroné

Tibia

Maléolo externo

Maléolo interno

Astrágalo

Escafoides

Nervio peroneo

profundo

Arteria tibial anterior

Vena y nervio safenos

Nervio peroneo

superficial

Maléolo externo

Rama lateral del nervio

peroneo profundo

Maléolo interno

Arteria dorsal del pie

Rama medial del nervio peroneo profundo

A B

Cadera

10

las partículas extrañas y el tejido desvi-talizado .• En las fracturas abiertas con un grado

bajo de contaminación macroscópi-ca y con acceso rápido al quirófano, el cirujano puede utilizar una técnica de lavado con menos presión .

• Sin embargo, si se retrasa la llegada al quirófano o el grado de contamina-ción macroscópica es más alto, puede ser más apropiado utilizar un sistema de presión alta para eliminar las par-tículas de manera más efectiva .

Paso 3: tratamiento antibiótico ◾ Las tasas de infección disminuyen clara-

mente cuando se administran antibióti-cos sistémicos, sobre todo si el tratamien-to se inicia en las tres horas siguientes a la lesión .

◾ Los cultivos preoperatorios o intrao-peratorios de la herida no son útiles para determinar el riesgo de infección ni el microrganismo responsable . Por este motivo, no deben obtenerse cultivos de la herida .

◾ En la mayoría de las heridas se reco-mienda por lo general una cefalosporina de primera generación, con adición de un aminoglucósido para las heridas de gra-do más avanzado .

◾ Es recomendable añadir penicilina o am-picilina en las heridas con un riesgo más

alto de infección por anaerobios (p . ej ., le-siones producidas en granjas rurales) .

◾ Antibióticos locales:• El uso de antibióticos locales (es decir,

cadena de bolas de cemento con an-tibiótico) puede conseguir unas dosis locales altas de antibióticos con una concentración sistémica baja . Hay da-tos científicos concluyentes de que las cadenas de bolas de cemento con an-tibiótico reducen la tasa de infección .

• La colocación de cadenas de bolas de cemento con antibiótico puede ser una medida complementaria útil a los an-tibióticos sistémicos en algunas frac-turas abiertas (figura 14) .

• Las cadenas de bolas de cemento con antibiótico pueden prepararse aña-diendo polvo de antibiótico al ce-mento convencional de polimetilme-tacrilato . Las bolas de cemento con antibiótico pueden engarzarse en una sutura o en un alambre antes de que fragüe el cemento para formar la ca-dena (figura 15) . Lo más apropiado es que las bolas de la cadena sean peque-ñas, para que haya más superficie para la dilución del antibiótico . Otra opción es utilizar cadenas de bolas de cemen-to con antibiótico prefabricadas .

• La cadena de bolas de cemento con antibiótico debe colocarse en la he-rida (figuras 16A y 16B), y la herida

debe sellarse con una lámina adhesi-va de plástico tipo OpSite para permi-tir que el hematoma quede retenido por debajo con los antibióticos (figu-ra 16C y figura 17) .

Dificultades ◾ En muchos hospitales no se utilizan ca-

denas de bolas de cemento con antibió-tico prefabricadas . En tal caso, el centro debe estar preparado para hacer cade-nas de bolas de cemento con antibióti-co utilizando cemento con la adición de polvo antibiótico . Se debe comprobar que la farmacia hospitalaria utiliza las dosis apropiadas de polvo de antibióti-co que pueden ser necesarias .

Controversias ◾ La pauta posológica antibiótica y la dura-

ción del tratamiento son controvertidos . La mayoría de los expertos recomien-dan 1-3 días de tratamiento antibiótico inicialmente y después de cada interven-ción quirúrgica subsiguiente .

Paso 4A: cobertura de la herida ◾ El cirujano debe determinar el grado de

las heridas (clasificación de Gustilo y Anderson) durante el desbridamiento inicial y debe anticipar la necesidad de cobertura con injerto .• En las heridas abiertas de grado alto,

una cobertura temprana con injer-

Figura 12

A B

Figura 13

A B

Figura 14

Figura 15

Tratamiento de las fracturas abiertas

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to ayuda a prevenir la infección, dismi-nuye el número de reintervenciones y acorta el plazo hasta la consolida-ción (figura 18) .

• Si existen dudas sobre la necesidad de un injerto, debe consultarse al ser-vicio de cirugía plástica para planifi-car de manera apropiada la cobertura definitiva (figura 19) .

◾ En algunas heridas abiertas puede ser conveniente utilizar un dispositivo de cie-rre asistido por vacío (VAC) con presión negativa (figura 20) .• El dispositivo VAC puede disminuir el

edema, aumentar el flujo sanguíneo local y facilitar la formación de tejido de granulación . En algunas heridas, el dispositivo VAC puede evitar la ne-cesidad de un colgajo muscular .

• Cuando se usa, el dispositivo VAC debe aplicarse en el momento del desbridamiento inicial .

• Es necesario realizar más estudios an-tes de poder recomendar el uso siste-mático del dispositivo VAC en los pa-cientes con fracturas abiertas .

Paso 4B: estabilización quirúrgica ◾ Es importante conseguir una estabiliza-

ción quirúrgica rígida de la fractura du-rante la intervención quirúrgica inicial . Esto ayuda a restablecer la alineación de la extremidad, evita daños adicionales en las partes blandas, disminuye el ede-ma y el dolor, mejora el flujo sanguíneo y reduce la propagación bacteriana adi-cional .

◾ Si es necesario dejar abierta una parte de la herida, el cirujano debe intentar que no quede expuesto el material de fijación, si es posible antes de colocar el apósito .

◾ En las fracturas tibiales abiertas, debe evitarse la reducción abierta combinada con fijación mediante placa atornilla (fi-

gura 21A-C) . Esta técnica de estabiliza-ción se asocia a una tasa de infección más alta y a una tasa más alta de retraso de consolidación .

◾ En general, los huesos largos se estabi-lizan con un clavo intramedular . Existe controversia sobre si es más apropiada una técnica de enclavado intramedular con o sin fresado .

◾ Si el cirujano no está satisfecho con la es-tabilización definitiva de la fractura, como en el paciente de la figura 17 que preci-só injertos, puede colocar un fijador ex-terno como técnica de estabilización pro-visional o en ocasiones como tratamiento definitivo de la fractura (figura 22) .

Paso 5: cierre de la herida ◾ Siempre que sea posible, debe intentarse

el cierre temprano de las heridas abier-

Figura 16

Figura 17 Figura 18

Figura 20

Figura 19

A B C

Cadera

12

tas, porque los microrganismos hospita-larios son la causa más frecuente de las infecciones .

◾ El cierre inmediato no aumenta la tasa de infección comparado con el cierre dife-rido . De hecho, algunos estudios indican que el cierre inmediato se asocia a una tasa de infección más baja . Sin embargo, si existe preocupación por una contami-nación inicial significativa, es mejor dejar abierta la herida, cubrirla con un apósi-to estéril y planificar una técnica de des-bridamiento en los días siguientes .

◾ El cierre de las heridas tratadas con ca-denas de bolas de cemento con antibió-tico, como en el paciente de la figura 14, puede efectuarse después de lograr una cicatrización local suficiente y de la ex-tracción de la cadena de bolas de ce-mento con antibiótico (figura 23) .

Paso 6: tratamientos complementarios ◾ Injerto óseo:• El injerto óseo temprano (antes de

12 semanas) puede ser apropiado cuando la herida ha cicatrizado bien en pacientes con pérdida ósea . Antes de realizar un injerto óseo, el cirujano debe comprobar que la herida ha cicatrizado bien y que no hay signos de infección .

• Un injerto óseo más temprano puede acortar el plazo hasta lograr la conso-lidación ósea .

◾ Proteínas morfogenéticas óseas:• El uso de proteínas morfogenéticas

óseas humanas recombinantes (p . ej ., rhBMP-2) puede evitar la necesidad de intervenciones secundarias para conseguir la consolidación ósea .

• En las fracturas abiertas tipos IIIA y IIIB, la rhBMP-2 puede disminuir el

riesgo de infección y la necesidad de intervenciones secundarias, y tam-bién puede disminuir la necesidad de injerto óseo . Sin embargo, no hay su-ficientes datos científicos fiables para recomendar el uso habitual de pro-teínas morfogenéticas óseas con el objetivo de acelerar la consolidación de la fractura .

TRATAMIENTO POSTOPERATORIO Y RESULTADOS PREVISIBLES

◾ Se utilizan apósitos apropiados para el cuidado de la herida hasta que las partes blandas han alcanzado un grado ade-cuado de cicatrización .

◾ Hay que mantener una observación aten-ta en busca de signos de infección, que debe tratarse de manera intensiva según sea necesario .• Las tasas de infección para cada tipo

de fractura son las siguientes: – Tipo I: 0-2 % . – Tipo II: 2-5 % . – Tipo IIIA: 5-10 % . – Tipo IIIB: 10-50 % . – Tipo IIIC: 25-50 % .

• Para tratar las infecciones postope-ratorias puede ser necesario realizar varios desbridamientos quirúrgicos agresivos y debe mantenerse una es-tabilidad apropiada de la fractura .

◾ Pueden utilizarse férulas para permitir que la intensa tumefacción de las partes blandas vaya remitiendo . Sin embargo, los ejercicios de arco de movilidad de to-das las articulaciones deben iniciarse lo antes posible, según la estabilidad de la fractura .

◾ El apoyo en carga sobre la extremidad afectada puede iniciarse de inmediato si el tipo de fractura y la estabilidad de la fijación lo permiten .

◾ Se realizan radiografías postoperatorias periódicas para observar de manera aten-ta el avance de la consolidación de la fractura . El cirujano debe estar prepara-do para realizar una intervención qui-rúrgica secundaria con el objetivo de es-timular la consolidación si no se observa un avance de la consolidación .

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Figura 22

Figura 23

AA

A B C

Tratamiento de las fracturas abiertas

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