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SOLUCIONES LABORALES PARA EL

SECTOR PRIVADOS

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78 SOlUcIONES lABORAlES N° 53 / Mayo 2012

LA AFILIACIÓN OBLIGATORIA DE LOS TRABAJADORES INDEPENDIENTES EN MATERIA PENSIONARIA CON

OCASIÓN DE LA FUTURA REFORMACésar ABANTO REVILLA(*)

I. El sistema de pensiones en el Perú

Desde hace algunos meses se viene discutien-do (y ofreciendo) una futura reforma al Sistema Privado de Pensiones (SPP). Dentro de ese de-bate, en su visita del 15 de marzo a la Comisión de Economía del Congreso de la República, el ministro de Trabajo ha planteado un tema adi-cional: la afiliación obligatoria de los trabajado-res independientes en el sistema de pensiones (público o privado), con la intención de ampliar la cobertura previsional. Esta propuesta, que ciertamente no es novedosa, nos pone frente a una reforma del sistema pensionario en general, con incidencia favorable –de ser debidamente implementado– en el rubro de la recaudación.

(*) Miembro de la Sociedad Peruana de Derecho del Trabajo. Abogado por la Universidad de San Martín de Porres. Asociado del Estudio González - Consultores Laborales.

(1) Hasta la entrada en vigencia de la Ley N° 28091 (20 de octubre de 2003), los servidores y funcionarios diplomáticos con-taban con un régimen especial de pensiones, regulado por el Decreto Legislativo N° 894 (sus antecedentes: Decretos Leyes N° 26117 y N° 22150), que se mantiene solo para aquellos que cumplieron los requisitos antes de su derogatoria.

(2) Régimen cerrado de manera definitiva a partir del 18 de noviembre de 2004, con ocasión de la entrada en vigencia de la refor-ma constitucional aprobada por la Ley N° 28389. En la actualidad es administrado por el Ministerio de Economía y Finanzas, que delegó en cada entidad estatal –bajo su supervisión– la calificación y pago de las pensiones a su cargo.

Para iniciar este trabajo, resulta necesario de-jar constancia que en la actualidad (y desde fi-nales de 1992) coexisten en nuestro país dos regímenes de pensiones de manera paralela: el público y el privado.

El régimen público, que funciona bajo el mo-delo del sistema de reparto, está –a su vez– conformado por tres regímenes(1):

• DecretoLeyN°19846,LeydePensionesMilitar Policial.

• DecretoLeyN°19990,SistemaNacionalde Pensiones (SNP).

• DecretoLeyN°20530,LeydePensionesde los Funcionarios Públicos(2).

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IVO

La existencia de dos sistemas previsionales en nuestro país, el Sistema Nacio-nal de Pensiones y el Sistema Privado de Pensiones, no son suficientes para que la totalidad de la población trabajadora pueda acceder a una pensión de jubilación o invalidez. El tema de la informalidad de los empleadores colabo-ra mucho con ello, además de la gran cantidad de trabajadores independien-tes que actualmente existen en el país. Ante tal situación, el autor nos propone la afiliación obligatoria de los trabajadores independientes a un sistema pre-visional. Dicha propuesta será desarrollada en las siguientes líneas.

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El régimen privado, que funciona bajo el modelo de la capitalización individual, fue creado(3) el 6 de di-ciembre de 1992 por el Decreto Ley N° 25897, copiando así el sistema impuesto en Chile desde inicios de los ochenta, por el cual se trasladó la administración de las aportaciones y las pensiones de los trabajadores a empresas privadas (denominadas AFP), que funcionan bajo la supervi-sión del Estado(4).

En tal sentido, todo trabajador públi-co o privado que inicie su actividad laboral de manera dependiente de-berá elegir(5) entre el SNP o el SPP (AFP). La afiliación de los trabaja-dores independientes es de carácter voluntario.

El SNP fue creado el 24 de abril de 1993 por el Decreto Ley N° 19990, con el fin de unificar en un solo ré-gimen las disposiciones pensiona-rias de los trabajadores obreros y los empleados, que entonces recibían un tratamiento legal diferenciado. En la actualidad, y desde el 1 de enero de 1995, dicho régimen es administrado por la Oficina de Normalización Pre-visional (ONP), entidad estatal des-centralizada del sector economía que ha reemplazado en dicha labor al Ins-tituto Peruano de Seguridad Social (IPSS), que durante muchos años fue considerado uno de los entes buro-cráticos más ineficientes a nivel na-cional (incluso mundial)(6). Tenía a su cargo casi 500,000 pensionistas (a diciembre de 2011)(7) y registra poco más de un millón de asegurados, de los cuales apenas la mitad cotiza de manera efectiva, lo cual nos genera un déficit que es atendido por el Te-soro Público mediante la transferen-cia promedio mensual de US$ 50 mi-llones de dólares.

El SPP está conformado por cua-tro AFP (Horizonte, Integra, Prima y Profuturo) que cuenta con unos 4’600,000 afiliados y un fondo de más de S/. 75,000 millones de nue-vos soles (a diciembre de 2011)(8). Su implementación fue muy cues-tionada, al haber sido impuesta sin

un mayor debate y omitir –desde su origen– elementos que eran básicos para su adecuado funcionamiento, como la pensión mínima, que fue re-cién incorporada hacía julio de 1995 (Ley N° 26504), pero cuyo desa-rrollo operativo se dio en enero de 2002 (Ley N° 27617), casi una dé-cada después de su creación. Esta situación ha originado una serie de reclamos, sobre todo de aquellos que fueron afiliados sin una correc-ta información acerca de las ven-tajas del régimen, razón por la cual desde finales de los noventa un gru-po de asegurados ha pugnado por su retorno al SNP, habiéndose emitido en marzo de 2007 una norma (Ley N° 28991) que regula expresamen-te las causales en mérito a las cuales se puede gestionar la desafiliación de una AFP.

Efectuado este breve recuento pano-rámico del sistema de pensiones pe-ruano y su estado legislativo actual, nos referiremos a los factores por los cuales nuestro país registra una de las coberturas subjetivas en materia previsional más bajas de la región, razón por la cual se plantea en esta reunión la revisión de dos medidas a través de las cuales dicho índice ne-gativo podría revertirse en el futuro.

II. El problema de la baja cobertura subjetiva

La cobertura puede referirse tanto al conjunto de personas protegidas den-tro de la seguridad social en determi-nado país, en cierto momento de su

historia (cobertura subjetiva), como al conjunto de las diferentes presta-ciones que se regulan a favor de sus ciudadanos (cobertura objetiva).

En este acápite daremos una mira-da al problema de la baja cobertu-ra subjetiva en materia previsional que afronta el Perú en la actualidad, para luego evaluar dos opciones para una futura reforma legislativa (in-cluir obligatoriamente a los trabaja-dores independientes en la cotización para pensiones y la creación de un ré-gimen no contributivo), que podrían servir como medidas paralelas que nos permitirían tentar la materializa-ción de uno de los principios básicos y esenciales que sostienen a la segu-ridad social: la universalidad.

Sobre este punto, cabe destacar el trato diferenciado que la Constitu-ción de 1979 otorgó a dicho princi-pio, en comparación con la vigente Constitución de 1993:

Constitución 1979

Artículo 12.- El Estado garan-tiza el derecho de todos a la se-guridad social. La ley regula el acceso progresivo a ella y su financiación.

Constitución 1993

Artículo 10.- El Estado reconoce el derecho universal y progresi-vo de toda persona a la seguridad social, para su protección frente a las contingencias que precise la ley y para la elevación de su cali-dad de vida.

(3) Cabe destacar que el 11 de noviembre de 1991 fue creado (originalmente) –por Decreto Legislativo N° 724– el Sistema Privado de Pensiones (SPP), pero bajo las pautas fijadas en la Constitución de 1979, por lo cual no llegó a entrar en funcionamiento formalmente.

(4) A través de la Superintendencia de Banca, Seguros y AFP (SBS), que reemplazó a partir del 25 de ju-lio de 2000 (Ley N° 27328) a la extinta Superintendencia de AFP (SAFP).

(5) De acuerdo al procedimiento previsto por el artículo 16 de la Ley N° 28991 - Ley de Libre Desafiliación Informada, publicada el 27 de marzo de 2007, el trabajador que ingrese por primera vez a un centro laboral recibirá un Boletín Informativo sobre las características de los sistemas pen-sionarios vigentes: a partir de su entrega, tendrá 10 días para elegir entre el SNP o el SPP, vencidos los cuales tendrá 10 días adicionales para ratificar o cambiar su decisión. De no formalizar su deci-sión en dicho plazo, será afiliado al SPP.

(6) En el periodo 1981-1988, el Perú registró una de las rentabilidades más bajas del mundo (- 37.4%), como se aprecia en: BANCO MUNDIAL (1994), p.110 (Gráfico 3.7).

(7) <http://www.onp.gob.pe/inicio.do> (índice de cuadros estadísticos).(8) <http://www.sbs.gob.pe/0/modulos/JER/JER_Interna.aspx?ARE=0&PFL=0&JER=150>.

SOlUcIONES lABORAlES pARA El SEctOR pRIvADO


Mientras la Carta Magna de 1979 utilizó el verbo garantizar, que alu-de –al menos en teoría– a un compro-miso u obligación, la de 1993 se re-mite al verbo reconocer, que solo se refiere a la aceptación declarativa de la existencia del derecho.

Más allá del cambio de verbos y a la diferente tendencia de los gobiernos de cada época, lo cierto es que cual-quier intento por ampliar la cobertura subjetiva con el objetivo de lograr la universalidad ha de estar supeditada a la situación económica y financiera del país, de ahí que en 1993 se haya agregado la referencia expresa a su carácter progresivo (ingreso gradual dentro del ámbito de protección).

En la actualidad, y desde su crea-ción a mediados del siglo XIX(9), la regulación del tema pensionario en el Perú se basa en un régimen con-tributivo, por tanto, lo justo es ha-blar de un seguro social antes que de una seguridad social en lo previ-sional(10), y es justamente este mode-lo el que se ha mantenido en el tiem-po, protegiendo de manera prioritaria a los trabajadores formales, es decir, a aquellos que tienen una relación de dependencia, pues hasta hoy la afi-liación de los independientes es de carácter voluntario, tanto en el siste-ma público como en el privado (re-gímenes paralelos entre los cuales se deberá elegir al iniciarse la vida la-boral de un trabajador)(11).

Este fenómeno, que no es exclusivo de nuestro país, genera lo que se co-noce –en teoría– como la “parado-ja de la protección”, pues los grupos menos vulnerables (trabajadores for-males) son los que se encuentran más protegidos(12), resultando de esta ma-nera que las personas que laboran de manera independiente (y en la infor-malidad) terminan subsidiando –con sus impuestos– el pago de las pensio-nes de terceros, a pesar que ellos nun-ca podrán percibir dicho beneficio.

Los datos recabados en la Encues-ta Nacional de Hogares sobre Con-diciones de Vida y Pobreza (Enaho)

del Instituto Nacional de Estadísti-ca e Informática, que fuera elabora-da en el 2007, demostró que en una población total superior a los 29 mi-llones, tenemos una población eco-nómicamente activa (PEA)(13) de 14 millones.

Esta información, complementada con la de ONP, SBS, y el Ministe-rio de Trabajo y Promoción del Em-pleo (MTPE), probó que al 2008 la cobertura subjetiva en pensiones (re-gímenes público y privado) alcan-zó el 15.1%. Es decir, que por cada diez trabajadores, con suerte dos ten-drían en el futuro el beneficio de una pensión.

Si a estas cifras se agrega la data del Informe Técnico “Evolución de la pobreza al 2009” del INEI(14), ve-mos que un 34.8% de la población peruana vive en condición de pobre-za (nivel de gasto inferior al costo de la canasta básica de consumo, que comprende alimentos y otros gastos básicos), de los cuales un 11.5% re-gistra una extrema pobreza (nivel de gasto inferior al costo de la canasta básica mínima, que solo comprende alimentos), lo cual es más dramáti-co en la sierra y selva, donde se re-gistra un 53.4% y 46% de pobreza, respectivamente(15).

Ante esta cruda realidad, resulta una consecuencia lógica que seamos uno de los países con el menor índi-ce de cobertura subjetiva en pensio-nes en Sudamérica al 2009(16), mien-tras que Uruguay registra la mayor cobertura (78.5%), seguido por Chi-le (60.2%), Argentina (46.2%) y Ve-nezuela (31.5%).

Si el éxito de un modelo de seguri-dad social se mide por la cobertu-ra subjetiva (el conjunto de perso-nas protegidas), podríamos afirmar que el sistema de pensiones en el Perú ha fracasado. La pregunta se-ría ¿podemos mejorar esta situa-ción con modificaciones al esque-ma vigente y esperar una mayor cobertura?

La respuesta está más cerca del no que del sí, en tanto la mayoría de propuestas formuladas a la fecha (incluida la implementación de un sistema multipilar, a partir del mo-delo proyectado en 1994 por el Banco Mundial)(17) se refieren a una mejoría en la gestión y administra-ción de las pensiones de los traba-jadores formales, con excepción del Proyecto de Ley N° 1929/2007-CP, presentado el 3 de diciembre de 2007 por el Colegio de Abogados de Arequipa(18).

(9) Ley de Goces, Cesantía y Montepío de los servidores y funcionarios públicos (1850).(10) En materia de prestaciones de salud desde inicios de 2000 se ha intentado expandir este servicio a la

mayoría de la población (en especial, a los sectores más pobres) a través de programas como el Se-guro Integral de Salud (creado el 2001), que alcanzó recientemente su punto más alto con la Ley N° 29344 - Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, publicada en el diario oficial El Peruano el 9 de abril de 2009.

(11) El SNP o el SPP (AFP), como hemos mencionado.(12) Citando a Fabio Bertranou: MANGARELLI, Cristina. “La cobertura universal del sistema de pro-

tección y seguridad social y la empleabilidad”. En: Revista Derecho Laboral. N° 230, Montevideo, 2008, p. 321.

(13) Según el INEI, la población en edad de trabajar (PET) es aquella que está disponible para desarrollar actividades productivas (miembros del hogar de 14 y más años de edad) y se subdivide en: población económicamente activa (PEA) y población económicamente inactiva (PEI).

(14) <http://censos.inei.gob.pe/DocumentosPublicos/Pobreza/2009/Infome_Pobreza.pdf>.(15) Si tomamos en cuenta el área de residencia, tenemos que en la zona urbana un 21.1% se encuentra en

situación de pobreza, mientras en la zona rural se llega a un 60.3%.(16) Solo superados al 2009 por Paraguay, que registraría una PEA coberturada en pensiones de apenas el

10%, según: MESA LAGO, Carmelo. “Presente y futuro de los sistemas de pensiones públicos y pri-vados frente a la crisis mundial” (Informe General). En: Actas del VIII Congreso Regional America-no de Derecho del Trabajo y la Seguridad Social. Cartagena de Indias, 2010, p. 13.

(17) BANCO MUNDIAL. Envejecimiento sin crisis: Políticas para la protección de los ancianos y la promoción del crecimiento. Oxford University Press, Washington, 1994, 457 pp.

(18) Elaborado sobre la base del informe preparado por los Drs. Javier Neves Mujica, César Gonzáles Hunt y Christian Sánchez Reyes.

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En este escenario, considerando que en el Perú la mayor parte de las per-sonas que laboran no tienen la condi-ción de trabajador, al pertenecer a una economía informal, razón por la cual carecen de derechos laborales y de seguridad social (en salud y pen-siones), debemos buscar mecanis-mos que nos permitan incrementar dicha cobertura, no solo para aumen-tar el fondo previsional, sino para asegurar la satisfacción de las nece-sidades básicas de la mayoría de la población, con una especial inciden-cia en las personas en condición de pobreza y extrema pobreza, no solo en las zonas urbanas, sino particular-mente en las zonas rurales, pues ello no solo disminuirá futuras exigen-cias sociales y una carga económica que tendrá (al final) que ser asumida por el Estado, sino que ayudará a dis-minuir los niveles de pobreza, como ha ocurrido en países con condicio-nes geográficas similares a la nuestra (como Bolivia y Brasil)(19), a través de los programas no contributivos.

Como anota Morón(20), se ha preten-dido atribuir el fracaso del sistema previsional a las reformas de los no-venta, sin embargo, la baja cobertura subjetiva depende de las característi-cas del mercado laboral, así como de las empresas e instituciones del país, pues más de dos tercios de la PEA trabaja informalmente o por cuen-ta propia, existiendo una mayoría de pequeñas y microempresas (que tie-nen baja productividad) incapaces de contratar formalmente a sus trabaja-dores, a lo cual se suma una legisla-ción que hace innecesariamente cos-tosa la formalización.

El que millón y medio de adultos ma-yores no puedan reemplazar sus in-gresos por pensiones de jubilación impacta también en su vida familiar, pues deben extender su ciclo laboral para poder subsistir. Esto conlleva problemas complementarios, pues se convierten (sin quererlo) en una car-ga para su familia, fundamentalmen-te por los costos en salud, que tien-den a incrementarse en esa etapa de

la vida. Es lo que se conoce como una transferencia intergeneracional de la pobreza, pues es casi seguro que pro-ducto de la ausencia de ingresos sufi-cientes, los hijos no han podido desa-rrollarse económica ni socialmente, en un nivel que les permita la auto-nomía: según el INEI, más del 70% de adultos mayores viven con sus hi-jos, y en la mayoría de casos, la vi-vienda es propiedad de los primeros.

En todo caso, tomando en cuenta las experiencias pasadas, consideramos que la reforma que debe efectuarse ne-cesariamente en el sistema pensionario con miras a ampliar la cobertura subje-tiva no ha de pasar por copiar normas extranjeras (casi sin modificarlas) para aplicarlas a nuestra realidad, pues ello podría distorsionar sus efectos, en tan-to cada país tiene factores económicos, sociales, demográficos, y políticos pro-pios que deben ser tomados en cuenta al aprobar una ley. No existe un mo-delo universal, ni perfecto, sino meca-nismos que pueden ser tomados como ejemplo para adecuarlos a nuestra realidad.

La elección del sistema de pensio-nes que en definitiva se adopte co-rresponderá a una decisión política, sin embargo, para ello será necesario que se cuente con el sustento técnico que justifique la elección de determi-nado modelo, lo que requiere de un debate previo en que participen todos los actores del escenario previsional: el Estado, los trabajadores, los pen-sionistas y los empleadores. Sin ello, no será posible lograr el objetivo fi-nal de toda reforma previsional: me-jorar el nivel de las prestaciones y mantenerlas en el tiempo, para brin-dar una pensión digna para la mayo-ría de peruanos. Pueden fijarse obje-tivos adicionales, pero todos deberán estar al final subordinados a la obten-ción de dicho propósito.

III. La afiliación obligatoria de los independientes

En el Perú, actualmente, la afiliación de los trabajadores independientes (tanto en el SNP como en el SPP) tie-ne carácter voluntario.

DL. N° 19990

Artículo 4.- Podrán asegurar-se facultativamente en el Siste-ma Nacional de Pensiones en las condiciones que fije el reglamen-to del presente Decreto Ley:

a) Las personas que realicen ac-tividad económica indepen-diente; y

b) Los asegurados obligatorios que cesen de prestar servicios y que opten por la continua-ción facultativa.

D.S. N° 054-97-EF

Artículo 4.- La incorporación al SPP se efectúa a través de la afi-liación a una AFP. Tal afiliación es voluntaria para todos los tra-bajadores dependientes o inde-pendientes. (…)

Artículo 33.- Los aportes del tra-bajador independiente que opte por incorporarse al SPP son de su exclusivo cargo (…).

Si bien existe un relativo consenso respecto a la necesidad de afiliar a este grupo de trabajadores, el prin-cipal obstáculo ha sido la dimen-sión operativa del proyecto, como se reconoce en el Informe Final de la Comisión Técnica creada por la Ley N° 28991 para proponer planes de mejoras en el SNP y el SPP(21), pues para hacer efectiva la propuesta se requerirían cuando menos los si-guientes ajustes legales:

(19) A través de beneficios como el Bonosol, la Renta Dignidad y la Prestación Continuada.(20) MORÓN, Eduardo. Resolviendo el problema de cobertura en el Perú. Centro de Investigación (Uni-

versidad del Pacífico), Lima, 2008, p. 3.(21) INFORME FINAL (2007), p. 76.



• Establecerelmomentoenelcualse ejecutará la afiliación: ¿existi-rá alguna responsabilidad por la omisión o la demora?

• Determinar el momento en quenacerá la obligación de aportar: ¿será mensual o anual (junto con el pago del impuesto a la renta)?

• Establecer el ente recaudador yla retribución del mismo: ¿se re-currirá a la Superintendencia Na-cional de Administración Tribu-taria (Sunat)(22) o se creará una entidad especial?

• Establecerelporcentajeylares-ponsabilidad por la retención de los aportes de quienes emiten re-cibos de honorarios: ¿administra-tiva, civil y/o penal?

Hasta la fecha, los trabajadores inde-pendientes se mantienen como ase-gurados facultativos (voluntarios) por la complejidad que generaría el seguimiento de sus aportaciones, en especial respecto de aquellos que realizan labores esporádicas.

Según estadísticas de la OIT(23), el 35.6% de la PEA en el Perú serían trabajadores independientes, de los cuales 32.5% son informales y solo el 3.1% formales. Este dato nos re-vela que en nuestro país la informa-lidad es un concepto íntimamente re-lacionado con el trabajo autónomo (o por cuenta propia).

Si bien en los últimos años se han puesto en práctica algunos meca-nismos para reducir esta informali-dad laboral, sea a través de progra-mas con beneficios para incentivar la formalización en la micro y peque-ña empresa(24), con el saneamiento la-boral parcial de los trabajadores del Estado(25) (para reducir el grupo de “falsos” independientes), o el incre-mento de las visitas de los inspecto-res del MTPE a los diversos emplea-dores a nivel nacional, el problema mismo de la informalidad tiene una raíz social mucho más profunda en la economía y nuestra realidad.

El sector informal está constituido por el conjunto de empresas, trabaja-dores y actividades que operan fuera del marco legal que rige la actividad económica. Por lo tanto, pertenecer a dicho sector supone no solo estar al margen de las cargas tributarias y la normativa legal, sino que implica también no poder contar con la pro-tección y los servicios que el Estado puede ofrecer.

Pero, aun cuando la definición de in-formalidad pueda ser simple y preci-sa, estimar su tamaño no resulta sen-cillo, pues se trata de un fenómeno económico que por permanecer aje-no al marco legal, tiene que ser des-crito como una variable latente no observada, es decir, un factor para el cual no existe una medida exac-ta pero al cual es posible aproximar-se a través de indicadores laborales como la prevalencia del autoempleo y la falta de cobertura del sistema de pensiones.

En tanto el problema de la informa-lidad en el Perú está conformado por aristas de orden social que pueden relacionarse incluso con la migra-ción de inicios del siglo pasado, atra-vesando por el centralismo de los se-tenta y la invasión masiva desde los andes hacia la capital en los ochen-ta, producto del terrorismo, que trajo como consecuencia visible el aumento exponencial del comer-cio ambulatorio (en la calle e incluso en verdaderos complejos dedicados a la comercialización de mercade-ría ilícita, bajo la anuencia estatal y

colectiva)(26), tema que no correspon-de al presente comentario, nos cen-traremos en su incidencia en el plano laboral y previsional.

En la medida que existen muchas per-sonas que realizan labores producti-vas sin la dependencia a un emplea-dor, puede afirmarse que el concepto de trabajador independiente (o autó-nomo) nace de un dato negativo(27).

Para fines de este trabajo, conside-raremos como trabajadores inde-pendientes susceptibles de ser so-metidos a una afiliación obligatoria previsional:

• A los trabajadores por cuentapropia formales

• A los trabajadores por cuentapropia informales

• A los trabajadores dependientesque no están en planillas

• Alosempleadores(personasna-turales) que no están en planillas

Si bien en los grupos señalados se podrían considerar (teóricamente) a quienes laboran en el comercio ambu-latorio, lo más adecuado sería excluir inicialmente de esta obligatoriedad a aquellas personas que perciben in-gresos irregulares, que se encuentren por debajo del mínimo vital mensual (S/. 550 nuevos soles = US$ 190 dó-lares). Este grupo debería ser materia de una regulación especial o evaluar su inclusión en los regímenes de pen-siones no contributivas (Pensión 65).

(22) Desde el 30 de julio de 2000 (Ley N° 27334), dicha entidad es la encargada de recaudar las aporta-ciones del SNP.

(23) Panorama Laboral 2006, citado por: ARCE, Elmer. “El trabajador autónomo: De la dependencia ju-rídica a la dependencia económica”. En: Revista Laborem. N° 7, SPDTSS, Lima, 2007, p. 101.

(24) Decreto Supremo N° 007-2008-TR, que regula la Ley de la Micro y Pequeña Empresa, y contempla un Sistema de Pensiones Sociales subsidiado parcialmente por el Estado.

(25) Decreto Legislativo N° 1057, en vigencia desde el 29 de junio de 2008, que regula una figura de-nominada Contrato Administrativo de Servicios (CAS), que crea una relación de naturaleza admi-nistrativa (no laboral) en la cual se contemplan ciertos derechos mínimos (incluida la afiliación pre-visional) para el trabajador que ingrese al Estado (a partir de su vigencia) y para quienes ya venían laborando bajo contrato de servicios no personales.

(26) Existen fenómenos sociales y económicos vinculados a la migración, como la invasión de la perife-ria de Lima (el caso más emblemático fue tal vez el de Villa El Salvador) o la toma de zonas comer-ciales como Gamarra (en el distrito de La Victoria).

(27) ARCE, Elmer. Obra citada, p. 98.

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La finalidad de esta medida es am-pliar la cobertura subjetiva, pero en la medida que la fiscalización es uno de los principales problemas de su im-plementación, se debería iniciar este proyecto enfocándonos en los inde-pendientes que perciben un ingreso medio o superior, que pueda ser más fácil de detectar a través del circuito tributario, lo que no ocurre en el caso del trabajador ambulatorio.

Sin embargo, para poder aplicar este programa de afiliación obligatoria y esperar que pueda resultar exito-so, resulta necesario echar una mi-rada de las razones por las cuales la afiliación voluntaria de los traba-jadores independientes ha sido tan baja en los últimos años (apenas un 10%, en promedio, tanto en el SNP como en el SPP), fenómeno que se reproduce en la mayoría de países de Sudamérica.

Para Paredes e Iglesias(28), existen di-versos factores que influyen en esta decisión de no afiliarse, los que han sido agrupados en dos categorías:

a) Factores no relacionados con el modelo pensionario: Dentro de esta clasificación, se consideran circunstancias variadas como:

• Elniveldeingreso(quienper-cibe un menor ingreso prefie-re la liquidez actual que una pensión futura (prioridad), mientras quienes perciben un mayor ingreso cuentan con ahorros, seguros privados o invierten en el mercado finan-ciero o bursátil).

• Elaccesoalcrédito(losingre-sos excedentes se utilizan para financiar proyectos, como la adquisición de una casa).

• Lainformalidadlaboral.

• El nivel del salario mínimo(cubre solo las necesidades básicas).

• Las características del im-puesto a la renta (no existen

incentivos para la aportación, además, los independientes declaran ingresos por debajo de lo percibido realmente).

• La interacciónconotrospro-gramas asistenciales (sí pue-den acceder a una prestación dineraria por otra vía, sin te-ner que aportar, lo harán).

• Las características demográ-ficas (a mayor edad recién se desarrolla la preocupación por la jubilación: por lo general, a partir de los 50 años).

• Elniveldeeducación.

b) Factores relacionados con el mo-delo pensionario: En esta clasifi-cación podemos encontrar los si-guientes supuestos:

• La tasa de aportación (enPerú, 13% y 10% de la re-muneración, para el SNP y el SPP, respectivamente).

• La tasa de retorno (depende-rá de las aportaciones, pero en modelos de reparto como el SNP - pensión sujeta a topes (actualmente S/. 857.36 nue-vos soles = US$ 295 dólares) - no resulta atractiva).

• Las comisiones (en el casode las AFP es del orden del 2%).

• Los costos de transacción(procedimientos de afilia-ción y recaudación comple-jos, en especial para las zonas rurales).

Estos autores consideran(29) que la motivación para afiliarse (o la falta de esta) es la misma entre los traba-jadores independientes y los depen-dientes, la diferencia es que estos úl-timos están obligados a incorporarse a un régimen previsional, de lo con-trario, posiblemente tampoco esta-rían afiliados(30).

En la medida que el estudio de Pa-redes e Iglesias se desarrolla para el mercado laboral chileno, nos remiti-mos a las respuestas recabadas por Ñopo en el Perú(31), en una investi-gación efectuada para el Banco Inte-ramericano de Desarrollo (BID), con ocasión de las siguientes preguntas:

¿Por qué no está aportando para pensiones?

No me alcanza el dinero ............ 39%

No conozco los sistemas existentes ................................... 18%

Mis ingresos son irregulares ..... 11%

No estoy obligado a contribuir .... 8%

El trámite es muy complicado ..... 5%

No confío en las AFP .................. 4%

Cuando deje de trabajar, ¿cómo piensa financiar su vejez?

Con un negocio propio .............. 32%

No lo he pensado ....................... 17%

Con la ayuda de sus hijos .......... 15%

Con sus ahorros ........................... 9%

Con la ayuda de otros familiares ... 6%

(28) PAREDES, Ricardo e IGLESIAS, Augusto. “Análisis de propuestas para aumentar la cobertura de trabajadores independientes en el Sistema de AFP”. (Final 2004), p. 30. (<http://www.fiap.cl/ prontus_fiap/site/artic/20061211/asocfile/20061211104055/asocfile120060328173227.pdf>).

(29) Ibídem, p. 33.(30) Cabe destacar que existen posturas como la de BERSTEIN, Solange; REYES, Gonzalo; y, PINO,

Francisco. “Trabajadores independientes: ¿Incentivarlos u obligarlos a cotizar? Una tercera opción”. En: En foco. N° 66, Santiago, 2006. Estos autores plantean una tercera opción (entre la afiliación obligatoria o voluntaria), que denominan “decisión activa para no cotizar” (la persona decide en el momento que presenta su declaración anual de impuesto a la renta si la devolución –que generalmen-te le corresponderá por sus créditos fiscales– la aplica o no como cotización a un régimen previsio-nal). En puridad, esta opción también estaría condicionada a la voluntariedad.

(31) ÑOPO, Hugo. “Calidad de la protección social en el Perú”. Exposición desarrollada en el Seminario Internacional “El futuro de las Pensiones”. Lima, mayo de 2008 (FIAP).



Con la pensión del cónyuge ........ 4%

Como precisa Gonzáles(32), el tra-bajador independiente debe tener la obligación de cotizar para un régi-men pensionario, pues la previsión social no solo constituye un derecho, sino también un deber social, ya que con ocasión de realizar una labor el individuo establece un vínculo di-recto de responsabilidad económica para con su núcleo familiar, que tie-ne incluso un reconocimiento cons-titucional (artículos 4 y 6 de la Car-ta Magna de 1993), por ello, en tanto la pensión vendría a sustituir su retri-bución, esta constituiría una garantía del mantenimiento de una vida acor-de con el principio de dignidad para sus derechohabientes.

Para la implementación de la afilia-ción obligatoria, la Comisión Técni-ca creada por la Ley N° 28991, plan-tea las siguientes propuestas, que son coincidentes con las que en su mo-mento formuló la Superintendencia de AFP(33):

a) Programa de aportaciones di-ferenciadas: Mediante tasas de aportación escalonadas que se in-crementarían o reducirían, según el caso, en función de la edad y a los ingresos.

b) Beneficios colaterales: En pri-mer lugar, facilitando el acceso a atenciones de salud, para captar el interés de los informales. Po-dría establecerse uno o más pla-nes o capas de cobertura, depen-diendo del nivel de cotización,

pero todos los afiliados tendrían acceso a una prestación sanitaria.

c) Facilidades operativas: Medidas orientadas a mejorar el pago del aporte, a fin de reducir los cos-tos de operación y transacción (declaraciones virtuales o pagos a través de celulares, en especial en las zonas rurales), utilizan-do un solo formulario que unifi-que las aportaciones pensiones y salud.

Un primer paso se viene llevando en vía paralela, pues desde hace algunos años la Sunat está confeccionando un listado de profesionales indepen-dientes con la finalidad de fiscalizar supuestos de omisión de declaración y pago del Impuesto a la Renta, ini-ciando procesos administrativos de revisión de desbalance patrimonial al constatar incongruencias entre los bienes de propiedad de los contribu-yentes y los ingresos declarados en los últimos periodos fiscales.

En países vecinos como Chile(34) y Uruguay(35), el sistema tributario es

precisamente el conducto a través del cual se viabiliza el pago y recau-dación de los aportes de los trabaja-dores independientes, sea con un me-canismo de ingreso gradual (2012 a 2014, pues a partir del 1 de enero de 2015 será totalmente obligato-rio), como a través de un impuesto especial denominado “monotributo”, respectivamente.

Lo expuesto hasta el momento nos lleva a la conclusión de que es ne-cesario afiliar de manera obligato-ria a los trabajadores independientes (no a todos a la vez, sino de manera progresiva), pero también nos mues-tra que existe una ausencia total de interés en las personas menores de 50 años por el tema pensionario, lo cual solo podrá ser revertido con la implantación de la educación previ-sional desde el nivel primario has-ta el superior, pues en tanto el pro-pio individuo no sea conciente de la necesidad de ahorrar para el futuro (cuando no pueda trabajar), cotizan-do desde hoy tanto para salud como para pensiones, todo proyecto queda-rá trunco.

(32) GONZALES HUNT, César. “El Sistema Privado de Pensiones en la jurisprudencia del Tribunal Constitucional”. Tesis para optar el Grado de Magíster (PUCP), Lima, 2011, p. 85.

(33) SUPERINTENDENCIA DE AFP. “Ampliación de la cobertura previsional en el SPP: El caso de los trabajadores independientes”. En: Estudios Previsionales. N° 1, Lima, 1999, pp. 87-95.

(34) CIFUENTES LILLO, Hugo. “Afiliación obligatoria de los trabajadores independientes”. En: Refor-ma Previsional. SCHDTSS, Santiago, 2008, pp. 69-81.

(35) LANZILOTTA, Bibiana. “El empleo por cuenta propia y la cobertura de seguridad social en Uru-guay”. En: Trabajadores independientes y protección social en América Latina. OIT, Montevideo, 2009, pp. 35-83.

SOLUCIONES LABORALES PARA EL

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IVO

EL PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD Y SU APLICACIÓN EN EL SISTEMA PERUANO DE

SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD Luis Miguel ROMERO PALACIOS(*)

Es en los años 90 en que se inserta en nuestro país el concepto de seguridad social en salud, que se fundamenta en la cobertura universal y prestaciones suficientes (principio de integralidad). El sector salud, hoy en día es tema de disconformidad por parte de la población, sobre todo por los servicios de atención en salud que brinda. El propósito de este trabajo es analizar brevemente si las características de las prestaciones en salud corresponden a un sistema de seguridad social en salud.

I. Principio de integralidad de la seguridad social

El principio de integralidad, también denomi-nado principio de universalidad objetiva, sufi-ciencia, o de totalidad, implica que la seguri-dad social debe cubrir todas las contingencias que enfrenten al ser humano a desequilibrios en sus ingresos y sus gastos.

A la vez supone que estas prestaciones deben ser otorgadas de manera suficiente, oportu-na y completa. Como señala Fajardo citando a Martí Bufill, “en la teoría integralista de-ben cumplirse tres condiciones: las prestacio-nes sociales si quieren ser efectivas, han de ser primero suficientes para defender la estabili-dad familiar amenazada por la contingencia, después, oportunas para actuar precisamente en el momento en que hagan falta, y por úl-timo completas para actuar contra cualquiera de los tipos de necesidades e infortunios ca-lificados como sociales. Si faltan alguna de

estas circunstancias, las prestaciones no son mecanismo eficiente de un sistema de seguri-dad social”(1).

Es un principio que está en la razón misma de la seguridad social, pues si esta tiene como fi-nalidad corregir los desequilibrios económi-cos que provocan la realización de determi-nados riesgos, eliminando la inseguridad y la angustia frente a ellos, solo si ese desequili-brio se cubre en su integridad se cumple con el objetivo buscado.

II. Utilidad del principio en el análi-sis de los sistemas de seguridad social

Los principios son una guía para establecer los diferentes componentes de un sistema de seguridad social. Una vez creado el sistema, los principios generales que lo informaron son útiles como criterios de interpretación de las normas en que se plasma el sistema, como

(*) Abogado por la Universidad de Piura. Alumno del programa de segunda especialidad en Derecho del Trabajo y la Seguridad Social dictado por la escuela de posgrado de la Pontificia Universidad Católica del Perú.

(1) FAJARDO, Martín. Teoría general de seguridad social. Luis Alfredo. Ediciones, Lima, 1992, p. 31.



criterios de orientación que deben evitar que el sistema descuide sus derroteros fundamentales. Como ex-plica Ermida Uriarte “los principios permitirán (o deberían permitir) dar soluciones coherentes tanto a los ca-sos no previstos cuanto a los dudosos (funciones integradora e interpreta-tiva), e inspirarán y determinarán (o deberían inspirar y determinar) las nuevas normas a dictarse (función informadora(2)).

Además, tienen especial importan-cia, en orden a realizar la evaluación de un modelo de seguridad social y determinar los ajustes necesarios para garantizar la supervivencia del sistema mismo. Constituyen paráme-tros para enjuiciar el grado de desa-rrollo de un modelo de seguridad so-cial determinado.

Los principios de la seguridad social son los cimientos que sostienen y con-forman la institución, sin los cuales perdería identidad y razón de ser. En lo que respecta a este trabajo, se trata-rá de analizar la aplicación de uno de los principios fundamentales de la se-guridad social, como es el de integra-lidad, en el sistema de salud peruano.

La aplicación o no de este principio, es lo que llevará admitir si la seguri-dad social en salud más que un con-cepto es una realidad.

III. La integralidad en las pres-taciones de salud

La seguridad social en salud tiende a amparar a toda la sociedad respecto de todas las contingencias. Asimismo, su actuación con características de sufi-ciencia, oportunidad y totalidad, debe comprender todos los planos que im-ponga la necesidad. La actuación en materia de salud se materializa en las siguientes prestaciones:

1. Prestaciones de prevención y promoción

El sistema de seguridad social debe desarrollar una acción preventiva

encaminada a evitar que acaezcan daños en la salud, fundamentalmen-te en lo que atañe a enfermedades y accidentes.

2. Prestaciones de recuperación

Cuando la prevención no ha dado sus frutos, la seguridad social en salud se dirige a la eliminación de los efec-tos mediante la acción recuperadora, que tiende al restablecimiento de la situación anterior al evento, median-te prestaciones.

3. Prestaciones económicas

En el aspecto económico persigue una función resarcitoria que tiende a suplir la pérdida o disminución de los ingresos cuando estos se pierden o disminuyen transitoria o definiti-vamente (jubilación, pensiones, sub-sidios en caso de enfermedad o ma-ternidad, etc.). También a remediar mayores cargas, como el supuesto de nacimiento y crianza de los hijos y por gastos de sepelio.

Las prestaciones en dinero deben ser de monto tal, que permitan a la per-sona seguir viviendo en condiciones similares a las que tenía cuando dis-frutaba de su condición de trabajo. La existencia de un monto mínimo de prestación es de la esencia de la integralidad, pues por debajo de di-cho nivel, la prestación no cumplirá su finalidad y será inútil.

4. Prestaciones de rehabilitación

Las medidas rehabilitadoras supo-nen que la alteración de la salud se produjo y que fue reparada a través de las medidas curativas, pero las se-cuelas posteriores a la alteración per-duran en el tiempo.

El campo de la rehabilitación y readaptación es muy amplio.

Comprende no solo la asistencia di-rigida a poner al disminuido en con-diciones psicofísicas para el desem-peño de una labor adecuada a sus posibilidades disminuidas, sino también la provisión de adminícu-los idóneos para remediar o paliar las consecuencias de la incapacidad, la asistencia financiera para afrontar deudas contraídas, la ayuda para la obtención de máquinas y herramien-tas o el establecimiento de un comer-cio, la preferencia para la admisión en ciertos empleos o para determina-das formas de trabajo independien-te, asistencia en el trabajo a domici-lio, etc.

Las prestaciones antes enunciadas deberán ser otorgadas de manera que satisfagan la necesidad generada por la contingencia, de manera adecua-da. Como dice Grzetich Long citan-do a Francés “deben alcanzar nive-les básicos de dignidad, oportunidad y eficiencia”(3).

IV. La integralidad en el siste-ma de aseguramiento uni-versal en salud peruano

Con la Ley N° 29344 y su Reglamen-to aprobado por Decreto Supremo N° 008-2010-SA, es que se regula el “Sistema de Aseguramiento Univer-sal en salud” en nuestro país. Enten-diéndose al aseguramiento universal como el derecho a la atención en sa-lud con calidad y en forma oportuna que tiene toda la población, desde el nacimiento hasta su muerte.

Dentro de los objetivos del asegu-ramiento universal en salud, se en-cuentra: el permitir el acceso de toda la población a un sistema de salud orientado principalmente, a la pre-vención de enfermedades y a la recu-peración a la salud. Y el objetivo de ampliar el plan de atención en salud

(2) ERMIDA URIARTE, Óscar: “Los principios de la seguridad social”. En: La seguridad social. Montevideo, 1991, p. 32.

(3) GRZETICH LONG, Antonio. Derecho de la seguridad social. Editorial Universidad, Uruguay, 1997, p. 39.

SEGURIDAD SOcIAl

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a través de la prevención, tratamien-to y rehabilitación de los asegurados.

De los objetivos planteados, se afir-ma que la universalidad de la cober-tura va de la mano con la integralidad de las prestaciones a que se compro-mete brindar el sistema de seguri-dad social en salud a la población. Ya la misma ley establece como uno de los principios del aseguramien-to universal en salud, el de integra-lidad, consistente en el otorgamiento de todas las prestaciones necesarias para solucionar determinados pro-blemas de salud. Como se ha dicho “las prestaciones deben resolver el caso social”(4)

La seguridad social en salud perua-na se constituye a través de un siste-ma segmentado.

Los segmentos distinguen entre la población pobre, no cubierta por la seguridad social y con problemas de acceso efectivo a servicios de salud (básicamente estatales), y la pobla-ción con capacidad de pago. Estos últimos, a su vez, forman dos grupos distinguidos. El primero de ellos lo constituyen trabajadores del sector formal de la economía, los que es-tán cubiertos por la seguridad social. El segundo grupo lo forman las cla-ses medias y altas, en su mayoría ur-banas, no cubiertas por la seguridad social o no demandantes de servicios de atención de la seguridad social.

Para asegurar la universalidad de la cobertura y la integralidad de las prestaciones se diseña este sistema de aseguramiento en salud, utilizan-do los prestadores públicos (Segu-ro integral de salud, EsSalud, Fuer-zas Armadas y Policiales) y privados (entidades prestadoras de salud). De este modo, toda la población será cu-bierta por el sistema de salud, a tra-vés de cualquiera de las entidades que prestan los servicios y a la vez las prestaciones a las que se obliga el sistema, serán brindadas de mane-ra eficiente, oportuna y completa por dichas entidades, al existir un reparto de las funciones en materia de salud.

Asimismo, la ley establece en su ar-tículo 3, que las prestaciones de salud de carácter preventivo, promocional, recuperativo y de rehabilitación, se brindarán en condiciones adecuadas de eficiencia, oportunidad, calidad y dignidad, sobre la base del Plan de Aseguramiento en Salud (PEAS).

El PEAS consiste en la lista prioriza-da de condiciones asegurables e in-tervenciones que como mínimo son financiadas a todos los asegurados por las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud y que contiene garantías explícitas de oportunidad y calidad para todos los beneficiarios. El sistema de se-guridad social en salud busca garan-tizar la cobertura universal, a través de prestaciones mínimas necesarias, con características de integralidad.

A continuación se desarrollará cada una de las instituciones que confor-man el sistema de seguridad social en salud, haciendo mención de la co-bertura subjetiva como objetiva a las que se encuentran obligadas por ley.

1. Seguro Social de Salud - EsSalud

Tiene como finalidad dar cobertu-ra a los asegurados (afiliados regula-res en actividad y pensionistas y los afiliados potestativos) y sus derecho-habientes, a quienes otorga cobertu-ra, brindándoles prestaciones de pre-vención, promoción, recuperación y subsidios para el cuidado de su sa-lud y bienestar social, trabajo y en-fermedades profesionales. EsSalud está obligado a asumir la capa com-pleja(5) que será más costosa, los tra-tamientos que abarca requieren una mayor atención

Las prestaciones obligatorias del se-guro social son:

- Las prestaciones preventivas y promocionales son priorita-rias y tienen por objeto conser-var la salud de la población, tales como: educación para la salud, evaluación y control de riesgos e inmunizaciones.

- Las prestaciones de recupera-ción que tienen por objeto resol-ver las deficiencias de salud de la población asegurada, como son: atención médica, tanto ambula-toria como de hospitalización, medicinas e insumos médicos, prótesis y aparatos ortopédicos imprescindibles y servicios de rehabilitación.

- Las prestaciones de bienestar y promoción, que comprenden las actividades de proyección, ayu-da social y de rehabilitación para el trabajo, orientadas a la promo-ción de la persona y protección de su salud.

- Las prestaciones económicas, que comprenden los subsidios por incapacidad temporal, mater-nidad, lactancia y las prestacio-nes por sepelio.

Sus planes se complementan con los programas de salud brindados por las entidades prestadoras de salud de-bidamente acreditadas, financiando las prestaciones mediante los aportes (régimen contributivo) y otros pagos que correspondan con arreglo a ley.

2. Entidades prestadoras de sa-lud - EPS

Las EPS son empresas e instituciones públicas o privadas o mixtas distin-tas de EsSalud, que tienen como fi-nalidad, prestar servicios de atención de salud, con propia infraestructura

(4) NOVOA FUENZALIDA, Patricio. Derecho de la seguridad social. Santiago de Chile, 1977, p. 99.(5) Capa compleja es el conjunto de intervenciones de salud de menor frecuencia y mayor complejidad

que no se encuentra en el anexo 1 de la Ley N° 26790, Ley de modernización de la seguridad social en salud.



y/o de terceros, siendo supervisadas por la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud.

Es obligación de estas entidades, ad-mitir la afiliación de las personas que lo soliciten como asegurados regula-res y podrá brindar servicios de salud a los afiliados potestativos median-te diversos planes de salud. Asimis-mo, la cobertura debe incluir al me-nos las prestaciones de capa simple(6) y la atención por accidentes de traba-jo y enfermedades profesionales no cubiertas en el SCTR.

Las prestaciones obligatorias de los SNP son:

- Las prestaciones de recuperación de la salud hasta la solución total de la dolencia a través de la aten-ción médica ambulatoria, hospi-talaria y de emergencia, medici-na e insumos médicos, servicios de rehabilitación y prestación de maternidad.

- Las prestaciones de prevención y promoción de la salud, a tra-vés de la educación para la salud, evaluación y control de riesgos, programa de medicina preventiva e inmunizaciones.

Las prestaciones pueden estar suje-tas a copagos(7) que estarán a cargo de los asegurados, lo cuales se indi-carán en cada plan de salud.

3. Seguro Integral de Salud - SIS

El Seguro Integral de Salud (SIS) tiene por objeto promover el acce-so de las personas no aseguradas a las prestaciones de salud, dándole prioridad a los grupos vulnerables y en situación de pobreza y extre-ma pobreza. Y se financia con re-cursos ordinarios provenientes del Presupuesto General de la Repúbli-ca, recursos directamente recauda-dos generados de la operatividad del SIS, donaciones y contribuciones no reembolsables de gobiernos, orga-nismos de cooperación internacio-nal, así como aportes provenientes

de personas naturales, instituciones públicas o privadas y los recursos que le transfiera el Fondo Intangi-ble Solidario (constituido principal-mente por donaciones).

El SIS ofrece dos clases de servi-cios de salud: la atención gratuita a favor de los peruanos en condicio-nes de pobreza y extrema pobreza, que residen en territorio nacional y no cuentan con un seguro de salud. Y el régimen semisubsidiado dirigido a las personas que no tengan un seguro de salud, pero que cuentan con cierta capacidad de pago, esto es, con in-gresos menores a S/. 700 soles y no mayores de S/. 1,000. Asimismo, podrán afiliarse las personas con-tratadas por servicios no personales (SNP) del Sector Público y Privado con ingresos menores a S/. 1,600. La afiliación puede ser individual y fa-miliar (padre, madre e hijos menores de 18 años).

El régimen de atención gratuita y se-misubsidiado del SIS comprende los siguientes servicios:

- Atención preventiva: inmuniza-ciones en niños y adultos, aten-ción integral del niño, salud re-productiva, control prenatal, detección precoz del cáncer y su-plementos de hierro y vitamina A para niños y gestantes.

- Atención de recuperación: aten-ción ambulatoria, consulta médi-ca general y especializada. Medi-cinas, laboratorio, radiografías y otros exámenes auxiliares.

- Atención hospitalaria: incluye atención médica y quirúrgica, medicamento, laboratorio, rayos x, exámenes auxiliares, procedi-mientos especiales, diagnóstico por imágenes, estancia hospitala-ria, etc.

- Atención de emergencias: diag-nóstico y tratamiento de emer-gencias médicas y quirúrgicas hasta su estabilización.

- Atención de maternidad y del re-cién nacido: atenciones pre y pos-natales, parto normal, parto múl-tiple, parto complicado, cesárea, atención integral del neonato, etc.

- Transporte por evacuación: tras-lado de emergencia por referen-cia y contrarreferencia, por vía aérea y/o terrestre, de acuerdo con el tope señalado en el cuadro inferior.

- Sepelio: sepelio, ataúd, capilla ardiente y otros.

- Rehabilitación: fracturas o es-guinces atendidos en puestos y centros de salud.

4. Sistemas de sanidad de las Fuerzas Armadas

Cada instituto armado (Ejército, Aviación y Marina de Guerra del Perú) tiene la gestión y administra-ción de su correspondiente sistema de sanidad en forma individual, a tra-vés de sus correspondientes direccio-nes de sanidad, dependiendo orgáni-camente del Ministerio de Defensa, como ente rector.

Este sistema es financiado con recur-sos ordinarios (presupuesto del sec-tor), recursos directamente recau-dados y el fondo de salud (régimen contributivo). Lo cual permite otor-gar prestaciones de salud 100% (sin copago alguno) a sus beneficiarios: personal militar en actividad o retiro, personal de tropa, personal que pres-ta servicio militar obligatorio, estu-diantes de las escuelas de oficiales y suboficiales y combatientes de las campañas de 1933 y 1941.

(6) Capa simple es el conjunto de intervenciones de salud de mayor frecuencia y menor complejidad detallada en el anexo 1 del Reglamento de la Ley N° 26790, Ley de modernización de la seguridad social en salud.

(7) Los copagos son los importes que debe pagar el asegurado por las prestaciones recibidas y pueden expresarse en una cantidad fija expresada en moneda, en un porcentaje en el costo de las prestaciones.

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El sistema involucra el empleo de recursos humanos, logísticos y eco-nómicos financieros, que permitan el funcionamiento de este, conside-rándose los siguientes componentes: secciones de sanidad en cada bata-llón, compañías de sanidad-unidades quirúrgicas móviles, hospitales de salud regional y central.

5. Fondo de Salud de la Policía Nacional del Perú - Fospoli

El Fospoli es un fondo asistencial creado para financiar la atención inte-gral de la salud del personal policial y de sus familiares a nivel nacional. Se financia básicamente a través de las aportaciones que efectúa el estado en relación con la remuneración de los beneficiarios (régimen contributivo).

Los servicios que presta el fondo son: proporcionar medicinas, biomé-dicos e insumos de laboratorio, expi-de cartas de garantía para atenciones en centros médicos especializados del país, cubre costos con la transfe-rencia al extranjero para tratamientos médicos especializados que se efec-túen fuera del país.

Luego de haber hecho mención de las prestaciones pertenecientes a cada una de las entidades prestadoras de salud, pasaremos al análisis del grado de aplicación del principio de integra-lidad en las mismas. Ello nos llevará a reconocer si el actual régimen de sa-lud peruano es un verdadero sistema de seguridad social en salud.

V. Realidad actual del siste-ma de seguridad social en salud peruano

En la actualidad, el principio de in-tegralidad no se aplica en el siste-ma de seguridad social en salud pe-ruano. Si bien como establece la ley, la aplicación del aseguramiento uni-versal en salud es progresivo, desde que entró en funcionamiento el siste-ma de salud hasta la fecha, las presta-ciones otorgadas no cumplen con los

requisitos de ser suficientes, oportu-nas y completas.

La progresividad implica que la co-bertura de aseguramiento a toda la población, así como la implementa-ción de nuevas prestaciones espe-cializadas acorde a las necesidades actuales, serán producto de un proce-so continuo, lo que no supone que las prestaciones mínimas de salud que son otorgadas no cumplan con las características de la integralidad. Los principales problemas con que cuen-ta el sistema de seguridad social en salud respecto a las prestaciones son:

Insuficiente atención a poblaciones excluidas y dispersas

La insuficiencia de las prestaciones se da en mayor grado en las poblaciones pobres y de extrema pobreza, don-de un régimen contributivo es inexis-tente debido a la falta de oportunidad de empleo, por lo que la atención de EsSalud es nula en estos lugares.

Debido a las condiciones geográfi-cas, las prestaciones del régimen SIS se encuentran sobre todo en las pro-vincias, donde se encuentran las pos-tas u hospitales, pero no en distritos más alejados, donde en realidad de-berían acondicionarse.

La prevención a la que se encuentran obligadas las entidades prestado-ras de salud, no se cumple respecto a este sector de la población, es aquí donde se sitúan los mayores casos de niños que mueren por hipotermia o desnutrición. Estamos ante una reali-dad de descentralización de la salud incompleta.

Este problema no solo viene vulne-rando el principio de integralidad en cuanto las prestaciones son insufi-cientes para las poblaciones alejadas, sino rompe a la vez con el principio de universalidad de cobertura de toda la población, sin excepción.

Insuficiente calidad de los servicios

Las prestaciones otorgadas por las en-tidades de salud son muy cuestionadas

por la población en cuanto a su cali-dad, respecto de los servicios de recu-peración hospitalaria y suministro de medicamentos, los cuales no son los óptimos frente a las necesidades que puedan presentar los pacientes. Pero esta disconformidad va más allá de lo material y se suma, el mal trato de quienes están encargados de materia-lizar los servicios de salud, sobre todo en hospitales y postas.

La calidad de los servicios implica la posibilidad económica del sistema, para la adquisición de equipos moder-nos, acceso y disponibilidad a medi-camentos necesarios y el aumento de sueldos del personal de las entidades públicas de salud, lo que mejoraría la calidad de los servicios en todos los ámbitos. Esto supone hoy un reto del estado en materia de salud.

Inadecuada oferta de servicios

La integralidad supone que las presta-ciones deben cubrir todas las necesi-dades que se presentan, desde ocurri-da la contingencia mediante acciones de recuperación, hasta lograr la reha-bilitación de los beneficiados. Y esta finalidad se logra a través de una va-riedad de servicios óptimos de los cuales nuestro sistema de seguridad social en salud carece.

Si bien existe una lista priorizada de condiciones asegurables e interven-ciones que como mínimo son finan-ciadas a todos los asegurados por las instituciones administradoras de fon-dos de aseguramiento en salud. La oferta en la mayoría de casos no es proporcional a la demanda de nece-sidades que se presentan, ya sea por-que no cubren todo lo que necesita el beneficiado para su verdadera re-cuperación, o porque los equipos con que se cuenta son insuficientes en número en relación con los pacientes que lo requieren.

Inoportuna prestación de los servicios

La oportunidad de las prestacio-nes es otra de las características de



la integralidad. Este principio se re-laciona sobre todo con las acciones consistentes en la recuperación de los beneficiados, que deben ser otor-gadas por las entidades prestado-ras de salud en el momento en que sean requeridas por las necesidades de atención.

Pero el principio de oportunidad, también es predicable de las accio-nes de prevención, que el Estado debe brindar, con el fin de evitar pro-blemas a la salud de los beneficia-dos. Por lo que la prevención debe ser oportuna, para ser eficaz.

En cuanto a las prestaciones econó-micas, estas deben ser otorgadas en el momento en que lo requiera la ne-cesidad del beneficiado, ya que al te-ner menos ingresos o mayores gas-tos, se ve afectado su bienestar y el de su familia, por lo que los trá-mites administrativos deberán ser expeditos

En lo que respecta a nuestro siste-ma de seguridad social en salud, la no oportuna prestación de los servi-cios, queda evidenciada en: colas excesivas en hospitales y postas para atención en salud ambulatoria o de emergencia, citas médicas con plazo de hasta más de 15 días des-de que se presenta la enfermedad en el paciente, promoción de pre-vención de enfermedades tardía, trámites administrativos innecesa-rios, entre otros.

Los rasgos negativos antes mencio-nados, no son los únicos con los que cuenta nuestro actual sistema de sa-lud, pero en cuanto a las caracterís-ticas de las prestaciones son los más evidentes e importantes.

Los mayores críticos del sistema son la población necesitada, los asegura-dos regulares o potestativos del segu-ro de salud, que se encuentran ante servicios ineficientes, inoportunos e incompletos por parte de las ins-tituciones de salud estatales. Pues la parte de la población que cuenta con seguros privados, gozan de una

atención más eficiente en calidad de servicio, pero a la vez el aumento de la oferta de los servicios, supone un costo, lo cual concuerda con el ideal de un servicio de salud universal, suficiente y que no genere mayores costos a los beneficiados.

VI. Acercamiento del sistema de seguridad social en sa-lud al concepto de los se-guros sociales

La seguridad social se entiende como el “conjunto de medidas adoptadas por la sociedad con el fin de garan-tizar a sus miembros, por medio de una organización apropiada, una pro-tección suficiente contra ciertos ries-gos a los cuales se hayan expues-tos”(8). Esta definición histórica hace ya mención a la característica de su-ficiencia con que se debe prestar la protección.

Asimismo, como señalamos al prin-cipio de este trabajo, la noción de se-guridad social se fundamenta y con-cretiza sobre la base de determinados pilares, los cuales son reconocidos como principios. En relación con ello, para afirmar la existencia de un sistema de seguridad, es necesaria la aplicación de los principios que lo identifican.

En lo que respecta al principio de in-tegralidad, este no se aplica en toda su dimensión, toda vez que las en-tidades que componen el sistema de seguridad social en salud, otor-gan sus prestaciones de manera in-suficiente, inoportuna e incompleta, como se señala en el apartado ante-rior referente a la realidad actual del sistema.

Carecemos de un sistema de seguri-dad social en salud. Si bien el Esta-do se ha planteado como objetivo un aseguramiento universal e integral en cuanto a las prestaciones, que se ve

concretizado en leyes y reglamentos, la existencia de un verdadero sistema de seguridad social en salud es una tarea que aún queda por lograr.

En relación con lo expuesto, nos lle-va a afirmar que nos acercamos a un sistema de seguro social en salud, al no protegerse todos los riesgos ni to-das las situaciones de necesidad que se presentan, y al haber una cober-tura de diferente nivel, lo que no es acorde al principio de integralidad de la seguridad social.

Conclusiones

a) Cualquier sistema de seguri-dad social se desarrolla a tra-vés de sus principios. Uno de los principios es el de integra-lidad de las prestaciones, que es aquel por el cual se debe a las personas protegidas, todo lo ne-cesario para lograr la cobertu-ra de los infortunios y necesida-des sociales, con características de suficiencia, oportunidad y completas.

b) La utilidad del principio de in-tegralidad, no solo radica en su función integradora, interpreta-dora e informadora, sino además en cuanto constituye un paráme-tro para enjuiciar el grado de de-sarrollo de un modelo de seguri-dad social en salud.

c) La integralidad de las prestacio-nes en salud, consiste en que las entidades de salud deben accio-nar mediante medidas preventi-vas, curativas, medios económi-cos que compensen la necesidad (subsidios) y medidas de reedu-cación profesional y colocación de incapacitados.

d) La política de aseguramien-to universal en salud se comple-menta con la integralidad de las

(8) Conferencia Internacional de Trabajo. Filadelfia, 1944.

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prestaciones, toda vez que la fi-nalidad es la cobertura en salud de toda la población, garantizan-do un conjunto de prestaciones suficientes, oportunas y comple-tas mínimas por parte de las enti-dades competentes.

e) Nuestro sistema de salud se ca-racteriza principalmente por: in-suficiente atención a poblaciones excluidas y dispersas, insuficiente calidad de los servicios, inadecua-da oferta de servicios e inoportu-na prestación de los servicios.

f) En nuestro sistema de salud no se aplica el principio de integralidad en toda su dimensión, lo que nos lleva a afirmar que más que un sistema de seguridad social, nos encontramos aún en la etapa de los seguros sociales.

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