Sesión del 24 de febrero de 1960 (')

LA ANESTESIA GENERAL EN LAAMIGDALECTOMIA Y ADENOIDECTOMIA INFANTIL

Nuestra metódica

DF. T. PRADES-PLA

Barcelona

La anestesia en la amigchtlectomía y adenoidectomía infantil, aunen la actualidad tiene mucho más interés que la misma técnica qui-rúrgica.

La buena marcha de la intervención está en gran parte ligadacon el logro de una buena anestesia; ésta ocupa por lo tanto un pri-mer plano y, como ya apuntábamos en otra ocasión, el ánimo del ciru-jano y en particular el del principiante está más pendiente de la evo-lución de la anestesia que de la misma intervención. El conseguir unabuena anestesia, además de la importancia en el orden técnico, tieneun gran valor en el orden psicológico, tanto para el pequeño pacientecomo para los padres que, en general, es el momento quirúrgico quemás les preocupa.

'La vivisección, el operar sin ningún tipo de anestesia, es inhibirsefrente a un problema, actitud totalmente condenable. El cirujano nopuede ignorar !as graves reacciones psicosomáticas que pueden deri-varse de la brutal agresión a que ha estado sometido el niño. Algosimilar ocurre con ciertas anestesias rudimentarias, ineficaces, en queel niño está prácticamente despierto; se trata de un simulacro de anes-tesia que en todo caso sólo sirve para justificarse frente a los fami-liares. Como dice LE MEE: «En estos casos la anestesia fué destinadasobre todo a adormecer el dolor de los padres.»

La anestesia local, como es lógico, queda en el niño descartada,pues con ella ro se evita el choque psíquico y no siempre el quirúr-gico, porque, aunque en las amígdalas es posible una infiltración anes-

(*) Sesión clínica celebrada en el Hospital de Niños Pobres (Director : Dr. C. FA-JABDO-MATEOS), de Barcelona.

50 J. PRADES-PLA

tésica, la protesta del niño es inevitable, y al cirujano, mientras opera,le es difícil precisar si las protestas son o no debidas al dolor provo- •

cado por el acto quirúrgico, y en estos momentos resulta mucho másengorroso volver a infiltrar que acabar rápidamente la amigdalectomía.Por otra parte la adenoidectomía siempre es dolorosa, pues la aneste-sia local de las vegetaciones adenoideas es totalmente ilusoria. La in-filtración se efectúa a ciegas, la aguja atraviesa el paladar blando, ycomo la masa adenoidea es de límites imprecisos se comprende queen estas condiciones no sea posible insensibilizar correctamente lazona quirúrgica.

Es pues la anestesia general la indicada en la amigdalectomía yadenoidectomía infantil.

En la amigdalectomía del niño pueden emplearse dos técnicasquirúrgicas totalmente diferentes : la enucleación simple (SLuDER) y ladisección. Estas dos técnicas imponen a su vez técnicas anestésicastambién diferentes.

La enucleación simple, técnica rápida, requiere una anestesia ge-neral de corta duración y la disección una anestesia general de largaduración.

En ambos casos se emplea la anestesia inhala •toria, pues la endo-venosa resulta de más difícil control y regulación.

• La amigdalectomía infantil por disección y con anestesia de largaduración no ha llegado a difundirse porque tiene sus inconvenientes :

1. Tanto la técnica quirúrgica como la anestésica son muchomás complicadas y largas.

2. Esta técnica quirúrgica precisa una buena relajación de lamusculatura bucofaríngea ; por lo tanto, requiere una anestesia pro-funda, ya que, de no ser así, la base de la lengua contracturada ocupacasi totalmente el campo operatorio y la hemorragia peroperatoria espertinaz y fastidiosa.

3. Los reflejos de defensa faringolaríngeos deben quedar total-Mente abolidos para poder trabajar con tranquilidad; en consecuen-cia, durante el curso de la intervención hay que vigilar constante-:mente y evitar el paso de sangre a vías respiratorias.

4. Una vez terminada la amigdalectomía, la recuperación, porrápida que sea, siempre resulta lenta y es necesario un control farin-ge° con aspiración de sangre y mucosidades hasta la aparición totalde los reflejos.

Para evitar en parte estas dificultades se puede recurrir a la in-tubaciän traqueal, pero la intubación nasotraqueal no es posible por-que perturba la aclenoidectomia, y la orotraqueal dificulta grandemen-te la amigdalectomía. Esta anestesia de larga duración tiene su in-dicación principal en los adultos pusilánimes que rechazan la anes-

.ffl111111n111111111

LA ANESTESIA EN LA AMIGDALECTOMÍA Y ADEIDECTOMÍA INFANTIL 51

tesia local. En el niño su necesidad es excepcional y sólo la conside-ramos indicada en los casos de restos amigdalinos pequeños que obli-gan a una extirpación por disección.

Nos vamos a referir exclusivamente a la anestesia de corta dura-ción en la amigdalectomía y adenoidectomia infantil, efectuadas contécnica rápida según SLUDER, y que es la empleada por la mayoría.La intervención dura unos segundos y cuando se está habituado resultacorrecta y completa.

En la amigdalectomía y adeidectomía infantil el problema no re-side en la técnica quirúrgica, la cual puede considerarse superada;en todo caso el problema lo plantea la anestesia. Es en este sentidocomo hay que orientar la solución, adaptando como es lógico la téc-nica anestésica a las necesidades de la técnica • quirúrgica, lo que esnorma en toda cirugía, y no complicar las cosas al querer adaptar latécnica quirúrgica a las necesidades de la anestesia.

Nosotros consideramos que es posible conseguir una anestesia decorta duración satisfactoria y que se adapte totalmente a las carac-terísticas de la amigdalectomía y adenoidectoniía infantil.

Vamos a considerar las características de esta cirugía, que en esen-cia son tres : a) El ser infantil. b) Ser de corta duración. c) Ser fa--ringea.

Por ser infantil, y esto es válido para cualquier otro tipo de ciru-gía, la inducción ha de ser rápida pero suave. Por ser una cirugía decorta duración la anestesia ha de ser rápida, pero es preciso tener encuenta que para iniciar la intervención es necesario retirar la máscaray suspender la anestesia, y a pesar de ello la profundidad y la dura-ción del período anestésico han de ser suficientes para permitir efec-tuar la intervención con tranquilidad v correctamente. Por último,por ser faríngea los reflejos faringolaríngeos no deben quedar total-mente abolidos y la recuperación ha de ser rápida pero también suave.

Lo habitual es el empleo de la máscara de Camus y el clorurode etilo. La máscara de Camus, muy poco empleada y prácticamenteolvidada por los cirujanos en general, es aún bastante utilizada enotorrinolaringología. Está concebida para el uso exclusivo del clorurode etilo en ampollas de 2 c.c. ; es un inhalador de vaivén, completa-mente cerrado, de reinhalación; es decir, el paciente inhala el aire es-pirado que se va empobreciendo de oxígeno y cargándose de anhí-drido carbónico. No tiene ningún dispositivo para regular la cantidadde aire y la cantidad de anestésico que llega al paciente; esto, unidoa la brusquedad con que reciben los vapores anestésicos, constituyeun gran inconveniente, piles la inducción se transforma en una verda-dera sofocación, con tendencia a espasmos iniciales de glotis, con ap-neas defensivas seguidas a veces de una inspiración profunda en la

52

J. PRADES-PLA

que el paciente inhala una cantidad excesiva de anestésico con granpeligro de un accidente por sobredosis; en estos casos la inducción noes correcta, y la desorientación que ello provoca perturba totalmentela buena marcha de la anestesia; y es que en una anestesia de cortaduración y superficial, la forma en gue se desarrolla la inducción tieneuna enorme influencia sobre el resto de la narcosis.

El cloruro de etilo tiene la ventaja de su rapidez de acción, tantoen la inducción como en la recuperación, pero su zona manejable esmuy pequeña, pasando con gran facilidad del estadio quirúrgico altóxico. Es preciso reconocer que en nuestra especialidad ocurren muypocos accidentes serios en la anestesia por cloruro de etilo y máscarade Camus ; ello se debe al cuidado que inspira su manejo y al temorde la sobredosis, y muchas veces no se profundiza más allá del períodode excitación inconsciente. Por lo tanto, la anestesia resulta demasiadosuperficial y el niño a media intervención está casi totalmente des-pierto. Sin embargo, la máscara de Camus y el cloruro de etilo se hanempleado, y aun en la actualidad se emplean mucho incluso por al-gunos con plena satisfacción, pues la experiencia y la habilidad delespecialista han suplido en gran parte las deficiencias del método : apesar de ello la asociación máscara de Camus-cloruro de etilo es pococonvincente por lo peligrosa y debe manejarse con mucha prudencia.

NUESTRA METÓDICA. - Nuestra primera preocupación fué la de sus-tituir la máscara de Camus por otra más racional —de ello hace diezarios—, por lo que hicimos construir un inhalador original, el cual hasido ampliamente modificado y adaptado. Al principio sólo utilizába-mos el cloruro de etilo por ser el único anestésico de corta duraciónde que disponíamos, pero posteriormente fué, adaptado para el usodel tricloroetileno y finalmente para el empleo del éter divinícolo. Porlo tanto, con el modelo actual, y que nosotros empleamos desde hacecuatro arios, es posible la administración del cloruro de etilo, el tri-cloroetileno y éter divinícolo, aislados o combinando dos de ellos. Másadelante insistiremos sobre el interés de esta anestesia combinada.

Las dos características más acusadas de este inhalador son : la deser valvular y la de permitir regular la concentración de los vaporesanestésicos (fig. 1).

Posee una válvula de inspiración y otra de espiración que puedenanularse a voluntad, detalle éste muy importante en toda anestesiade corta duración, y, sin embargo, en la mayoría de inhaladores nose tiene en cuenta. Esta posibilidad de anulación permite aumentarextraordinariamente el juego, la combinación y el rendimiento delaparato.

El mecanismo de regulación consta de un dispositivo con un man-

LA ANESTESIA EN LA AMIGDALECTOMÍA Y ADEIDECTOMÍA INFANTIL 53

do graduado que permite dosificar progresivamente la concentraciónde los vapores anestésicos según las necesidades.

Todo ello hace que, a pesar de su simplicidad, este inhalador evi-te la brusquedad inicial de las primeras inhalaciones ; es decir, la in-ducción puede ser tan suave como se desee y permite dirigir la anes-tesia en su ritmo, profundidad y duración. Además dentro de la mayorseguridad, pues incluso cuando la cantidad de anestésico es excesiva>si se trabaja con las válvulas abiertas resulta muy difícil llegar al planotóxico.

Fig. 1

De los tres agentes anestésicos citados consideramos al éter di-vinílico corno el de elección : es el que ofrece más seguridades y elmenos tóxico; nosotros lo empleamos en la amigdalectomía y adenoi-dectomía infantil desde hace cuatro arios y hemos efectuado unas ocho-cientas anestesias.

Muy utilizado en los Estados Unidos e Inglaterra, y actualmentetambién en Francia, donde ya se fabrica. Su empleo se va difundien-do por toda Europa, pero en España aún no se fabrica y no tenemosnoticia de que haya sido empleado por otros, al menos en nuestra es-pecialidad.

Su zona manejable es bastante amplia, casi el doble que la delcloruro de etilo; el síncope respiratorio tarda en presentarse y es poconocivo para el miocardio. En este sentido hemos iniciado una serie.de comprobaciones electrocardiográficas en el Hospital de la Cruz Roja,en colaboración con el Servicio de Cardiología que dirigen los Drs. TRÍAS

DE BES y CASTRO-LLORENS, y hasta ahora en todos los electrocardio-gramas obtenidos durante la anestesia y en la postanestesia inmediatano se ha observado ninguna modificación en relación con el electro-cardiograma de control que se -había obtenido antes de la anestesia.

54 J. PRADES-PLA

El éter divinilico es de acción y eliminación también rápida, perono tanto como el cloruro de etilo : su inducción es más suave, el niñolo inhala con pocas protestas y a los treinta segundos se consigue elestado quirúrgico adecuado que, después de retirar la mascarilla, tieneuna duración aproximada de dos minutos, suficientes para llevar acabo la amigdalectomia y adenoidectomia con toda tranquilidad. Larecuperación también es rápida.

El estadio anestésico adecuado, y que podemos considerar comoel verdadero estadio quirúrgico en la amigdalectomia y adenoidecto-mía infantil, está situado en limites del primero con el segundo plano

,del tercer periodo en que se establece una respiración automática, re-gular, profunda y algo más rápida que la normal. El reflejo faringe°.se conserva, aunque atenuado; si está abolido totalmente es que he-mos pasado de lleno al segundo plano y es preciso esperar a que re-aparezca. El reflejo corneal es muy irregular y su control no tienegran valor. Tampoco tiene valor el tamaño de la pupila, que dopen-dará en gran parte del tipo de preanestesia administrado.

Antes de disponer de éter divinicolo utilizábamos bastante el tri-eloroetileno, que tiene algunas ventajas : su inducción es muy suavepero quizá demasiado lenta; siempre se consigue una analgesia y so-bre todo una amnesia total, pero en realidad no es un anestésico, de-biendo ser considerado como un analgésico. Para conseguir una anes-tesia es preciso forzar algo la dosis, y ello hace que en general nose pase de un estadio analgésico avanzado. El enfermo está en unestado de sopor inconsciente, y en cuanto se inicia la intervención seexcita, se mueve, se defiende y grita. Todo ello da la sensación deque la anestesia ha fallado totalmente, pero, sin embargo, el pacienteno ha tenido ninguna sensación dolorosa ni ha sufrido, y no le quedael más mínimo recuerdo. Referente al tricloroetileno, queremos con-signar un hecho al que nosotros damos importancia : en algunos niñoshemos observado un efecto retardado y acumulativo después de re-tirar la mascarilla, lo cual se debe a la lentitud con que se eliminay que favorece la acumulación en la sangre, llegando a los centrosnerviosos a una concentración mayor de la deseada. En estos casosla anestesia, a pesar de haber retirado la máscara, va adquiriendoprofundidad a veces incluso alarmante, los reflejos faringolaringeosllegan a desaparecer totalmente y tardan en reaparecer. Nosotros noaconsejamos el empleo del .tricloroetileno en niños menores de cua-tro años.

ANESTESIA COMBINADA. - En ciertos casos hacemos una anestesiacombinada ; nuestro inhalador ha sido cuidadosamente adaptado paraeste fin. La combinación éter di yiniloco-cloruro de etilo está indicada

LA ANESTESIA EN LA AMIGDALECTOMÍA Y ADEIDECTOMÍA INFANTIL 55

en niños rebeldes en los que ha fallado la preanestesia, o en los queno se han premedicado. El objeto de esta combinación es acelerar lainducción con el cloruro de etilo.

Otra combinación es la del tricloroetileno-éter divinílico, o bientricloroetileno-cloruro de etilo, en niños mayores o adultos que porsu docilidad y colaboración podemos prolongar la inducción. La in-ducción se efectúa con el tricloroetileno, que resulta lenta pero sua-vísima e insensible; y cuando el paciente está en el período de soporinconsciente, con una mínima cantidad de éter divinílico o cloruro deetilo se pasa rápidamente al estadio quirúrgico. Lo que se busca enesta combinación es la suavidad de la inducción con el tricloroetileno.

PREMEMCACIÓN. - La premedicación es imprescindible en cualquieranestesia infantil de corta duración.

Con una buena premedicación, el período anestésico y la recupe-ración están enormemente facilitadas ; la anestesia queda potenciali-zada y la cantidad de anestésico necesario es mucho menor. El niñoviene obnubilado y tranquilo ; la amnesia es total, y a veces inclusono recuerda su entrada al quirófano.

Nosotros, con la preanestesia, buscamos un efecto sedante, hipnó-tico y vagolítico. No existe un preanestésico exclusivo y de preferen-cia; puede obtenerse una buena premedicación con cualquiera. Gene-ralmente es preciso combinar varios para que sea completa. Lo esen-cial es emplear fármacos a los que se esté habituado y tener ademásen cuenta la edad, el peso y la constitución del niño.

La preanestesia debe empezar la noche anterior a la intervencióncon una dosis tranquilizante. Una hora antes de la intervención seadministrará la dosis mínima de ataque, el efecto de la cual varía encada niño incluso dentro de las mismas características de edad y so-máticas. Debe controlarse el efecto de esta dosis mínima y si es pre-ciso media hora después completarla con una nueva administraciónque, como es natural y lógico, la dosis variará según las necesidades.De no hacerlo por tanteo y con dosis fraccionadas, algunas veces lapreanestesia resulta insuficiente o excesiva, en cuyo último caso el niñollega a nuestras manos con un sueño crepuscular tan intenso que di-ficulta extraordinariamente la inhalación por la Poca amplitud de lasrespiraciones.

CONCLUSIONES. - La anestesia en la amigdalectomía y adenoidec-tolda infantil tiene una gran importancia.

De las dos modalidades : técnica quirúrgica rápida con anestesiade corta duración, o técnica quirúrgica lenta con anestesia de largaduración, nosotros preferimos la primera.

56 J. PRADES-PLA

La asociación máscara de Camus-cloruro de etilo la consideramospoco recomendable por lo peligrosa.

Nuestra metódica la basamos en el empleo y armonización de lostres elementos siguientes : un inhalador valvular y regulable, un agen-te anestésico de zona manejable amplia, poco tóxico y eliminación rá-pida, como es el éter divinílico, y finalmente en una premedicacióneficaz

Con ella obtenemos buenos resultados que, además de facilitarnuestra labor, tiene unos efectos psicológicos indiscutibles.

El niño llega tranquilo, se evita el «drama de entrada» con elpataleo y lloro consiguiente.

El hecho de poder dirigir la anestesia en profundidad al planoque se desee, nos permite trabajar con tranquilidad y, sobre todo,controlar las heridas operatorias, acabando correctamente la amigda-lectomía y adenoidectomía, y todo ello dentro de un amplio margende seguridad.

La recuperación es suave, tranquila; no hay violencias, los refle-jos de defensa faringolaríngeos adquieren rápidamente gran intensi-dad, el pequeño reacciona a los estímulos, pero, sin embargo, conti-núa durmiendo con un sueño crepuscular, evitándose el «drama desalida». De este sueño se va recuperando lentamente, acostumbra a.durar más de una hora; el resto del día lo pasa tranquilo y sin mo-lestias. De todo lo sucedido no le queda el menor recuerdo.