El rgano de la audicin es el odo, funcionando tambin como rgano sensorial del equilibrio, por lo que en ocasiones las alteraciones de la audicin y el equilibrio van intimamente ligadas. Es un rgano bilateral situado a ambos lados del crneo y que podemos dividirlo en trs reas anatmicas: odo externo, odo medio y odo interno (fig. 2.1). Las dos primeras tinen por misin la transmisin de las ondas sonoras y la ltima, la percepcin de estas ondas.

Figura 2.1 Anatoma del odo - Thibodeau, G.A. Harcourt Brace 1.998

2.1 OIDO EXTERNO

Est constituido por la oreja o pabelln auditivo y el conducto auditivo externo, terminando en la membrana timpnica o tmpano. El pabelln auditivo, de estructura cartilaginosa, tiene como funcin el recoger las vibraciones del aire y conducirlas hacia el conducto auditivo externo, que es un tubo curvo en forma de embudo de unos 2,5 cm. de longitud que actua como resonador. Al final de dicho conducto se encuentra el tmpano, que es una membrana vibrctil con forma cnica, la cual estimulada por las fluctuaciones de la presin sonora que recibe por el canal auditivo, vibra, transmitiendo dichas vibraciones al odo medio.

CAPTULO II .- LA AUDICIN

2.2 OIDO MEDIO

Es una cavidad muy pequea alojada en el hueso temporal y recubierta por mucosa, en la cual se aloja la cadena osicular, formada por tres huesos muy pequeos que son: martillo, yunque y estribo. Esta cadena osicular esta unida a la cavidad por una serie de ligamentos y msculos, comunicandose dicha cavidad con la laringe a travs de la trompa de Eustaquio al objeto de igualar la presin con el aire exterior. Estos tres huesecillos vibran mecanicamente con los movimientos del tmpano, al estar insertado el mango del martillo en la superficie interna de ste. El martillo transmite la vibracin al yunque y este al estribo, realizando un efecto de palanca, que aumenta tres veces la presin recibida. La base del estribo, est fijada al borde seo de la ventana oval, cuya vibracin va a producir un efecto de pistn que actuar sobre los lquidos del oido interno. La principal funcin del odo medio es el efecto multiplicador, dado que la presin inicial en un medio aereo (odo externo) quedara muy reducida al pasar a un medio acuoso (odo interno), por lo que es fundamental compensar dicha prdida.

2.3 OIDO INTERNO

El odo interno est dividido desde el punto de vista anatmico en tres partes: vestbulo, canales semicirculares y cclea.

Figura 2.2 Odo interno - Thibodeau, G.A. Harcourt Brace 1.998

El rgano de la percepcin auditiva es la cclea. La cclea es una estructura en forma de caracol, enrollada en dos vueltas y media de espiral (fig. 2.2), cuya seccin transversal queda dividida en tres conductos o compartimentos.

Figura 2.3 Conducto Coclear y rgano de Corti Despopoulos, A Doyma 1.994

El conducto superior se denomina rampa vestibular y el inferior rampa timpnica y ambos estn rellenos de un lquido (perilinfa) rico en sodio y pobre en potasio. El conducto central, que se encuentra entre ambas rampas, es la cclea membranosa o conducto coclear de seccin triangular y cuyo interior est relleno de un lquido (endolinfa) pobre en sodio y rico en potasio, al contrario que las dos rampas emvolventes. En el conducto coclear se encuentra el rgano de Corti, constituido por ms 10.000 clulas ciliadas o sensoriales (internas y externas) que se sustentan sobre la membrana basilar (fig. 2.3). Por encima de dichas clulas se encuentra la membrana tectoria, la cual estimular las celulas ciliadas mediante un movimiento de cizalla, provando la transformacin del estmulo mecnico en una excitacin neuronal.

2.4 FISIOLOGIA DE LA AUDICION

El proceso de audicin consiste en la transformacin de las ondas sonoras (variaciones de presin) en excitacin neuronal y el rgano encargado de dicha transformacin es el odo. Una vez estudiado los diferentes elementos que conforman dicho rgano vamos a centrarnos en su funcionamiento. El sonido est originado por las variaciones de presin que se producen en un medio elstico (aire), produciendo unas ondas sonoras. Dichas ondas son captadas por el pabelln auditivo, que realiza la funcin de antena y son proyectadas hacia el conducto auditivo, el cual las conduce hacia el tmpano, que vibrar ante las fluctuaciones experimentadas en la presin sonora. La vibracin del tmpano producir un movimiento en la cadena osicular, que generar a su vez un efecto de pistn en la ventana oval (fig. 2.4). Esta transmisin mecanica tiene como objeto, amplificar la presin inicial transmitida por el tmpano y aumentarla en la ventana oval, con el fin de compensar el factor de transmisin que existe cuando el sonido pasa de un medio aereo a un medio acuoso. Dicha amplificacin es posible gracias a la diferencia de superficie entre el tmpano (55 mm.) y la ventana oval (3,2 mm.) y al efecto de palanca que ejerce la cadena de huesesillos (1,3/1), produciendo dicho sistema una amplificacin de la energia en aproximadamente de 60 veces.

Figura 2.2 Efecto de las ondas sonoras sobre las estructuras del odo- Thibodeau, G.A.Harcourt Brace 1.998

El efecto mcanico de pistn ejercido por la platina del estribo sobre la ventana oval, va a producir un movimiento de los lquidos perilinfticos que se encuentran en la cclea y que comunican la rampa vestibular y la rampa timpnica. Dicho desplazamientos de los lquidos van a producir una deformacin de la membrana Basilar sobre la que se sustenta el rgano de Corti, creando una oscilacin parecida a las ondas que se producen en un estanque cuando se deja caer una piedra. La distorsin del conducto coclear hace que este oscile de un lado a otro, hacia la rampa vestibular y hacia la rampa timpnica de manera alternativa (fig. 2.5).

Figura 2.5 Excitacin de las clulas Despopoulos, A Doyma 1.994

Las deformaciones u oscilaciones que se producen en la membrana basilar, van a originar fuerzas de cizallamiento entre la membrana tectoria y las clulas ciliadas, sufriendo estas ltimas una inclinacin tangencial, que provocar una exitacin

neuronal, dando lugar a impulsos nerviosos que son percibidos en el mbito cerebral como un sonido. La onda producida por la oscilacin de la membrana Basilar se denomina onda viajera (fig. 2.6 ) y en su mxima amplitud determina la exitacin de unas clulas ciliadas, cuya situacin topogrfica dentro de la cclea vendra determinada por la frecuencia del sonido que ha dado lugar a dicha exitacin.

Figura 2.6 Ondas de propagacin en la Cclea Despopoulos, A Doyma 1.994

Esta organizacin tonotpica del rgano de Corti (fig. 2.7 ), supone que las clulas ms cercanas a la base (cerca de la ventana oval) son excitadas por tonos de alta frecuencia (sonidos agudos), mientras que las ms cercanas al vertice (helicotrema) son excitadas por tonos de baja frecuencia (sonidos graves).

Figura 2.7 Identificacin de la frecuencia en la Cclea Despopoulos, A Doyma 1.994

Los impulsos nerviosos generados a travs de las sinapsis, se transmiten por el nervio acstico para su codificacin en los centros auditivos superiores, generando la interpretacin del estimulo sonoro.

Para saber ms:

Becker, W. Otorrinolaringologa-Manual ilustrado 1. Ediciones Doyma 1.986 Pag. 1 a 11. Despopoulos, A Texto y Atlas de Fisiologa. Ediciones Doyma 1.994 Pag. 316 a 323. Thibodeau, G. Estructura y funcin del cuerpo humano. Harcourt Brace 1.998 Pag. 180 a 183 Ramrez Camacho, R. Manual de Otorrinolaringologa. Edt. Mc Graw Hill 1.998 Pag. 3 a 10

CAPTULO III .- ETIOLOGIA Y CLASIFICACION DE LAS DEFICIENCIAS AUDITIVAS

3.1 ETIOLOGIA

Las causas de las deficiencias auditivas o hipoacusias podemos analizarlas cronolgicamente, clasificndolas en:

- prenatales (antes del nacimiento) - neonatales o perinatales (durante el parto) - postnatales (despus del nacimiento)

Causas prenatales.- Sern las afecciones que se presentan ya en el claustro materno y podemos

clasificarlas de dos tipos: hereditarias y adquiridas.

a) Origen hereditario-gentico: La hipoacusia hereditaria afecta a uno de cada 4.000 nacidos y pueden presentarse aisladas (tanto dominantes como recesivas) o asociadas a otros sndromes o patologas.

b) Adquiridas : Las hipoacusias adquiridas tienen su origen en procesos infecciosos como rubola, toxoplasmosis, sfilis, etc. o bien en la administracin de frmacos ototxicos a la madre, que pueden llegar por va trasplacentaria al feto.

Causas neonatales.- En ocasiones no estn muy claros y dependen de mltiples factores interrelacionados

Podemos centrar las causas neonatales en cuatro: anoxia neonatal, ictericia neonatal, prematuridad y

traumatismo obsttrico.

Causas Postnatales.- Dentro de este grupo enmarcaremos todas aquellas hipoacusias que aparecern a lo

largo de la vida de una persona, destacando como causas ms importantes la meningitis, la laberintitis, el

sarampin, la varicela, la parotiditis, as como la exposicin a sustancias ototxicas, especialmente de

carcter farmacolgico.

Conocer la incidencia global de las hipoacusias en la poblacin es complicado, y los resultados varian en funcin del pais donde se realiza el estudio y del nivel de prdida que se toma como referencia para dicho estudio. De acuerdo con varios estudios

(segn el Dr. Sainz, M.), podemos afirmar que la media para los paises de la Europa Occidental es aproximadamente del uno por mil para hipoacusias de 50/60 dB. No existen datos recientes como para determinar la etiologa de las deficiencias auditivas en nuestro pas, pero siguiendo varios estudios extrapolables y segn el Dr.

Sainz, podemos realizar el siguiente grfico (fig. 3.1). Figura 3.1 - Etiologa de las hipoacsias

3.2 CLASIFICACION DE LAS HIPOACUSIAS

Los criterios para clasificacin de las hipoacusias son multiples, pero podemos agruparlos segn:

La localizacin de la lesin. El grado de prdida auditiva. El momento de aparicin.

1.- Segn la localizacin:

a) H. de conduccin o de transmisin.- La lesin se localiza en el odo externo o medio.

b) H. de percepcin o neorosensorial.- La lesin se localiza en el odo interno, el nervio auditivo o bien en la corteza cerebral.

c) H. mixtas.- La lesin se localiza tanto en los rganos de transmisin como en los de percepcin.

Etiologa de las hipoacusias

H. prenatales ( 40 %)

H. neonatales ( 13 %)H. postnatales ( 7 %)

H. indeterminada ( 40 %)

2.- Segn el grado de prdida auditiva:

a) Hipoacusia leve (entre 20 40 dB).- El lenguaje del sujeto es correcto y solo aparecen simples alteraciones fonticas.

b) Hipoacusia moderada (ntre 40 70 dB).- Se pueden presentar en el sujeto alteraciones fonticas y prosdicas de mayor importancia, su vocabulario ser pobre y tendr alteraciones estructurales en la sintaxis.

c) Hipoacusia severa (entre 70 90 dB).- El sujeto no tiene la capacidad necesaria para oir adecuadamente el lenguaje y por ello su nivel de lenguaje ser muy pobre o carecer de l.

d) Hipoacusia profunda (ms de 90 dB).- Imposibilidad de adquirir el lenguaje a ningn nivel de manera expontanea.

3.- Segn el momento de aparicin:

a) Hipoacusia prelocutiva.- La prdida auditiva est presente al nacer el nio o aparece con anterioridad a la adquisicin del lenguaje y por tanto el nio es incapaz de aprender a hablar.

b) Hipoacusia postlocutiva.- La prdida auditiva aparece con posterioridad a la adquisicin del lenguaje, produciendose de manera progresiva alteraciones fonticas y prosdicas as como alteraciones de la voz.

Para saber ms:

Perell, J. Sordera profunda bilateral prelocutiva Edt. Masson 1.992 Pag. 37 a 70 Torres Monreal, S. y otros Deficiencia auditiva. Aspectos psicoevolutivos y educativos

Ediciones Aljive 1.995 Pag. 23 a 30 Lafon, J.C. Los nios con deficiencias auditivas Edt. Masson 1.987 Pag. 57 a 68

El xito de la rehabilitacin y del proceso educativo de un nio con deficiencia auditiva depende en gran medida del diagnstico precoz. El diagnstico y la evaluacin auditiva, nos deben de servir para determinar, no solo el grado de prdida auditiva que padece el nio, sino tambien, las repercusiones que dicho deficit va a tener en el desarrollo del habla y del lenguaje. La exploracin clnica audiolgica no se realiza a todos los recien nacidos, si bien existen en la actualidad algunos proyectos de screening auditivo en neonatos, pero lo habitual es realizar la exploracin, solo cuando existe un contexto de riesgo: 1.- Nios con antecedentes familiares de deficiencia auditiva. 2.- Nios cuya madre ha padecido durante su gestacin alguna patologa grave. 3.- Nios que han sufrido algn tipo de patologa o dao durante el parto. 4.- Nios prematuros o con muy bajo peso. En estos casos el diagnstico de deficiencia auditiva se establece precozmente durante los primeros das de vida mediante un screening con acumetra de reflejos incondicionados, que posteriormente se complementar con otras pruebas, si el nio no responde al mismo. En general, si no existen factores de riesgo, los padres comienzan a sospechar de la existencia de una prdida auditiva, entre los 8 y los 12 meses, si sta es profunda (el beb no reacciona a ruidos fuertes, no se sobresalta, no vuelve la cabeza cuando se le llama, etc.) y a edades mucho ms avanzadas, 3 a 6 aos si la prdida es leve o media. Son muchas las pruebas diagnsticas que se aplican para la deteccin precoz de la deficiencia auditiva y sera extenso su desarrollo, vamos pues a resear, las ms importantes y las que con mayor frecuencia se realizan.

4.1 ACUMETRIA

La Acumetra es una prueba exploratoria mediante la cual se obtiene una cuantificacin orientativa sobre el grado de audicin. Existen dos tipos de acumetra segn el estmulo aplicado: acumetra con voz y acumetra con diapasones. La audiometra instrumental clsica con diapasones (acumetra), es una exploracin de gran utilidad

para averiguar de forma sencilla y rpida, si la lesin que produce la prdida auditiva, se asienta en el

odo externo o medio (hipoacusia de conduccin) o bien en el odo interno (hipoacusia de percepcin). Su

importancia pues, no se centra en hallar el umbral de audicin del sujeto, sino en realizar un

topodiagnstico, que nos permita localizar la lesin.

El diapasn es una horquilla metlica de acero o de aleaciones de magnesio que tiene dos ramas iguales unidas a un mango, que al ponerse en vibracin produce sonidos puros de distinta frecuencia. La frecuencia del diapasn vendra determinada por la constitucin, el peso y el grosor de la pieza. El clsico set de Hartman (fig. 4.1 ), que consta de cinco diapasones de frecuencias comprendidas entre las octavas de 128 Hz. a 2.048 Hz. es el ms utilizado para estas exploraciones.

CAPTULO IV .- EL DIAGNSTICO

Figura 4.1 - Set de Harman

Existen diversas pruebas acumtricas con diapasones pero las ms usadas son: Weber, Schwabach y Rinne.

Prueba Weber La prueba consiste en hacer vibrar el diapasn y colocarlo sobre el vrtex, preguntandole al sujeto en que odo percibe con ms intensidad el sonido. Los resultados pueden ser: - Que el sonido se oiga igual por ambos odos, lo que significa que el sujeto tiene una

audicin normal o idntica patologa en ambos odos. - Que el sonido se oiga mejor (lateraliza) en el odo de peor audicin, lo que

determina la existencia de una hipoacusia de conduccin o transmisin en este odo. - Que el sonido se oiga mejor por el odo de mejor audicin, lo que determina una

hipoacusia de percepcin en el odo contrario.

Figura 4.2 Prueba Weber Bernal Zafra, S. - UCA 2.000

Prueba de Scwabach La prueba se fundamenta en el tiempo de percepcin de un sonido por va sea, entre el sujeto examinado y el examinador (con audicin normal). Se coloca el diapasn en vibracin sobre la mastoides del sujeto examinado, pidiendole que nos indique cuando deja de percibir el sonido, en ese momento se coloca el diapasn sobre la mastoides del examinador, comprobando si el examinador contina percibiendo sonido o por el contrario no lo percibe. Se trata pues de comprobar si la audicin del sujeto examinado es normal o patolgica y la prueba es complementaria al Weber y al Rinne.

Prueba de Rinne El objetivo de esta prueba es comparar la va area con la va sea, estableciendo la diferencia de tiempo de audicin entre ambas vas. Se coloca el mango diapasn en la mastoide del sujeto examinado, pidiendole que nos diga cundo deja de percibirlo; a continuacin acercamos las varillas del diapasn al pabelln auditivo pidiendole que nos diga si percibe an por va area.

- Si el sujeto sigue oyendo el diapasn por va area, aunque halla dejado de percibirlo por va sea, la prueba de Rinne es positiva (+) y existe una audicin normal o una hipoacusia de percepcin.

- Si el sujeto no percibe la vibracin del diapasn por va area ms tiempo que por va sea, la prueba de Rinne es negativa (-) y existe una hipoacusia de transmisin

Figura 4.3 Prueba de Rinne Bernal Zafra, S. - UCA 2.000

En ocasiones ante la existencia de una cofosis o una hipoacusia profunda de un odo, el sujeto percibe el sonido por va sea, pero no en el odo explorado, sino en el contralateral, dado que la vibracin se transmite a travs del craneo al oido contrario. El sujeto contesta que oye, pero esta audicin se est realizando a travs del odo sano y no a travs del patolgico. Se podra deducir, que existe una hipoacusia de transmisin, cuando en realidad es una hipoacusia profunda de percepcin. Estos casos se denominan como Falso Rinne (-).

4.2 AUDIOMETRIAS

El estudio audiomtrico es una tcnica que nos permite conocer el grado de prdida auditiva (umbral de la audicin), el tipo de prdida (conduccin o percepcin) y los restos auditivos existentes (zonas frecuenciales aprovechables). La audiometra se basa en el estudio de dos parmetros (frecuencia e intensidad) que nos van a permitir establecer el campo auditivo o espacio acstico. La frecuencia de un sonido es el nmero de oscilaciones por segundo que se producen como consecuencia de una onda sonora, viene determinada por una unidad cuantificable que es el Hertz (Hz) y la sensacin subjetiva de or esta frecuencia se llama tono. Podemos percibir tonos grves y agudos, que se corresponden con frecuencias bajas y altas. La intensidad o fuerza de un sonido viene determinada por la amplitud de su onda (fig.4.4), es decir la distancia existente entre dos zonas de mxima y mnima presin y su unidad cuantificable es el decibelio (dB). Si el sonido se emite con muchos decibelios, lo oiremos con mayor fuerza, y a la inversa, si se emite con pocos decibelios lo oiremos con poca fuerza. El espacio acstico entendido de una manera amplia, sera aquel que est comprendido por todas las frecuencias e intensidades existentes. Dicho especio acstico vara para cada ser vivo, existiendo muchos animales cuyo espacio acstico es ms amplio que el del hombre.

El odo humano est capacitado para percibir sensaciones sonoras de frecuencias e intesidades comprendidas entre los 16 y 20.000 Hz y 0 y 140 dB, estando en 120 dB el umbral del dolor. La diferencia de intensidad existente entre el umbral de la audicin y el umbral del dolor, se denomina dinmica auditiva. En la grfica de Wegel (fig. 4.5) se puede apreciar el campo auditivo de un sujeto normal, correspondiendo la zona sombreada del centro con las intensidades y frecuencias del habla.

Figura 4.4 Onda sonora Despopoulos, A. 1.994

Figura 4.5 - Grfica de Wegel

Para realizar las audiometras utilizamos el audimetro (fig. 4.6), que es un aparato elctrico, capaz de producir o reproducir estmulos sonoros (tonos puros o palabras) de intensidades comprendidas entre los -10dB y los 120 dB y frecuencias comprendidas entre los 128 y los 16.000 Hz, recogiendo graficamente los resultados en un audiograma (fig. 4.7). La exploracin se puede realizar por va area, va osea y a campo libre, siempre en cmara insonorizada, al objeto evitar sonidos ambientales ajenos a la exploracin.

El principal objetivo de la audiometra es obtener los niveles mnimos de intensidad a los que el sujeto explorado es capaz de percibir estmulos sonoros. Cuando esta audiometra se realiza mediante la emisin de tonos puros se denomina audiometra tonal y cuando se utilizan palabras amplificadas audiometra vocal o logoaudiometra, en ambas pruebas se necesita la colaboracin del sujeto.

Audiometra tonal

La audiometra tonal por va area explora mediante unos auriculares que se coloca el sujeto, el nivel mnimo de audicin que percibe dicho sujeto, realizando un recorrido exaustivo por todas las frecuencias e intensidades disponibles. La exploracin por va sea se realiza utilizando el mismo procedimiento, con la salvedad de que se utiliza un vibrador en lugar de los auriculares, colocando este sobre el mastoides del odo del sujeto el sonido se transmite directamente al odo interno, eliminando la funcin del odo externo y medio. La simbologa (Fig. 4.8) utilizada para reflejar los resultados de la exploracin en el audiograma sera la siguiente:

Figura 4.6 Audimetro Figura 4.7 Audiograma

Figura 4.8 - Simbologa del audiograma

Los resultados obtenidos en la exploracin del odo derecho se reflejaran siempre en color rojo y de acuerdo con la simbologa indicada, mientras que los obtenidos en el odo izquierdo se reflejarn en azul. Para los resultados en campo libre se utilizar el color verde.

Audiometra vocal

La audiometra vocal tiene como finalidad, determinar el nivel de captacin y de discriminacin del odo para el lenguaje, sencillamente consiste en conocer la capacidad del sujeto para entender la palabra humana a diferentes niveles de intensidad. La prueba se realiza con el audimetro, reproduciendo una lista de palabras balanceadas, que el sujeto deber reconocer y repetir. La prueba determinar el umbral de inteligibilidad (el sujeto oye y comprende) y sus resultados de reflejarn en una grfica (fig. 4.10), en cuya abscisa se indican los decibelios de intensidad y en la ordenada el procentaje (%) de palabras reconocidas.

La audiometra vocal establece la capacidad de comprensin del odo ante los fonemas, mientras que la audiometria tonal solamente determina la capacidad de captacin de tonos.

Figura 4.10 Audiometra vocal

Figura 4.9

Las palabras empleadas en la audiometra vocal deben de tener significado para el paciente, debern ser del vocabulario usual del sujeto. Existen muchas listas de palabras de diferentes autores, pero cada profesional debera elaborarse su propia lista en funcin del sujeto valorado y del vocabulario utilizado en la zona geogrfica.

Audiometras infantiles Existen otras audiometras en las cuales la colaboracin del paciente no supone una explicacin y conocimiento de los procedimientos exploratorios, sino que se condiciona al nio para responder ante juegos o imgenes. Estas pruebas se realizan en nios de corta edad, donde su desarrollo comprensivo no permite realizar adecuadamente audiometrias tonales. Sin desarrollar su aplicacin, podemos nombrar las siguientes: Audiometria de Reflejo de Orientacin Condicionado (R.O.C.) Audiometria Peep-Show Audiometria ldica

4.3 IMPEDANCIOMETRIA

Es la medicin y posterior representacin grfica de la dificultad para la transmisin de la energa sonora (impedancia acstica) que presenta el odo medio. La impedancia es pues la resistencia al paso de una energa. En la energa sonora esta dificultad vendr determinada por la masa, la elasticidad y la resisitencia que presentan las diferentes estructuras que componen el odo medio (tmpano, cadena osicular, ligamentos, etc.). El aparato utilizado se denomina impedancimetro y la grfica donde se reflejan los resultados timpanograma, dicho aparato analiza la compliancia (facilidad para dejar pasar la energa) que es la magnitud inversa a la impedancia. Se trata de comprobar si la resistencia o dificultad que presenta el odo medio es la normal o si la misma se encuentra incrementada o disminuida, lo que indicara una alteracin de alguno de los elementos que componen el odo medio. Si se presenta esta disfuncin, implicaria la existencia de una hipoacusia de transmisin, es por tanto una prueba que nos ayuda en el diagnstico etiolgico y topogrfico de este tipo de hipoacusias.

La impedanciometra nos permite igualmente determinar el umbral de audicin de un sujeto, mediante el estudio del reflejo cocleoestapedial. Para ello es necesario determinar la aparicin del reflejo estapediano. Cuando la audicin de un sonido se realiza a una intensidad entre 70 y 80 dB por encima del umbral de audicin del paciente, se desencadena una contraccin refleja del musculo estapediano que provoca una rigidez en la cadena osicular, modificando esta la impedancia del sistema. Por tanto la aparicin de dicho reflejo evidencia la existencia de audicin, pudiendose determinar el umbral de la misma.

4.4 POTENCIALES EVOCADOS AUDITIVOS DEL TRONCO CEREBRAL ( PEATC)

Tambien conocida como B.E.R.A. (Brainstem Evoked Responses Audiometry), es la prueba objetiva ms utilizada en la actualidad, se puede aplicar a nios de edades muy tempranas y es necesario que el sujeto se encuentre dormido o sedado, reposo, silencio y oscuridad. La percepcin de un estmulo auditivo, va a desencadenar en la coclea del sujeto y ms concretatamente en las clulas sensoriales del rgano de Corti unos potenciales bioelctricos que producirn una corriente neuronal hacia las estructuras cerebrales, desde el nervio coclear hasta la corteza auditiva (fig. 4.12).

El BERA determina la actividad bioelctrica que desencadena un estmulo auditivo en las vas nerviosas del tronco cerebral. Aparecen una serie de ondas (cinco), como respuesta neurolgica a la seal auditiva, que coinciden con el paso por los diferentes ncleos nerviosos, donde se encuentran los nexos (sinapsis). Los parmetros ms importantes a valorar son las latencias de las ondas I, III y V, especialmente la V, dado que su desaparicin nos permite reconocer el umbral de audicin del sujeto explorado.

Para realizar la prueba el paciente debe de mantener las condiciones indicadas anteriormente, aplicandole los electrodos en el vrtex, en el lbulo de la oreja y en la frente el que hace masa. A continuacin se estimula auditivamente al sujeto con cliks a un ritmo de 30 impulsos por segundo y se valoran los resultados de las ondas y sus latencias, cuyos valores pueden variar segn el aparato utilizado, pero cuyo promedio puede ser el indicado en la fig. 4.13.

Grfica 4.12 Vas nerviosas Becker, W 1.986

Figura .- 4.11 Timpanogramas Lorenzo Carrasco, F. CEPE 1.999

Su estudio es de gran valor diagnstico, tanto para confirmar la existencia de una sordera y su intensidad, como para determinar posibles lesiones de las vas auditivas y su localizacin. En la siguiente grfica (Fig. 4.14) vemos los resultados de una exploracin mediante PEATC (realizadas por el Departamento O.R.L. del Hospital Clinico de Valencia), de un nio de dos meses afectado por una exposicin intrauterina a citomegalovirus, segn la cual existe una sordera en el odo derecho (no aparece ninguna onda) y una audicin normal en el izquierdo (parecen las ondas y sus latencias promedio son normales).

En los ltimos aos se han aadido y perfeccionado los potenciales auditivos automatizados (A-ABR: automated auditory brainstem response, traducible como respuesta auditiva troncoenceflica automatizada RATA-). Esta tecnologa consiste en el anlisis automtico informatizado de la respuesta auditiva troncoenceflica de un recien nacido dado, con un patrn de respuesta almacenado (plantillas) obtenido de las respuestas auditivas troncoenceflica de lactantes con audicin normal. Estudios recientes parecen demostrar que esta prueba presenta una mayor fiabilidad que los PEATC.

4.5 OTOEMISIONES ACUSTICAS

La estimulacin que se produce en el rgano de Corti ante una onda sonora procedente del exterior es transmitida por las clulas ciliadas como potenciales bioelctricos a travs de los axones del nervio auditivo. Estas clulas ciliadas se agrupan

Figura 4.13 Latencias del BERA

Figura 4.14 Resultados PEATC Mir Plana, B. FIAPAS 1.992

Figura 4.13 Latencias promedio del BERA

en tres hileras externas y una interna, enervndose con las terminaciones del nervio auditivo para enviar la informacin a la corteza cerebral. Se ha demostrado que las clulas ciliadas externas tienen propiedades contrctiles y modulan la informacin que generan las clulas ciliadas internas. Como consecuencia de la estimulacin de las clulas ciliadas externas se produce en el rgano de Corti una vibracin de carcter interno, que genera a su vez un desplazamiento de los lquidos cocleares, cuya energa se libera, produciendo un eco coclear, esta respuesta endgena recibe el nombre de Otoemisin.

Las Otoemisiones acsticas son sonidos generados en el interior de una cclea sana, como respuesta a una estmulo sonoro y pueden ser recogidos mediante un micrfono alojado en el odo externo del sujeto explorado. En el grfico (fig. 4.15) podemos ver un sistema bsico para el registro de Otoemisiones acsticas (tomado de Kemp D.T. et al, Ear and Hear, Vol. 11, n2, 1990). Recientemente, se ha comenzado a utilizar las Otoemisiones acsticas como mtodo de diagnstico neonatal de las deficiencias auditivas por su objetividad, su inocuidad y su relativa sencillez. Ante una prueba diagnstica de estas caracteristicas, cabe la posibilidad de realizar un screening auditivo a toda la poblacin neonatal, con lo que la deteccin de una posible deficiencia auditiva en todo neonato, se realizara en los primeros das de vida. Los resultados grficos (fig. 4.16) expuestos se corresponden con unas otoemisiones acsticas realizadas al mismo nio de dos meses y afectado por citomegalovirus que se detallaba en la exploracin por PEATC (fig. 4.14), comprobando la similitud en los resultados de ambas pruebas diagnsticas (segn el Dr. B. Mir Plana y otros).

Figura 4.15 Sistema de registro de Otoemisiones

Figura 4.16 Resultados de Otoemisiones

La deficiencia auditiva, adems de la incapacidad o disminucin de la audicin, va a suponer en el nio una serie de consecuencias que estarn condicionadas por factores tan diversos como la edad de aparicin de la deficiencia auditiva, el grado de prdida auditiva, el nivel intelectual del sujeto, la existencia de restos auditivos, la colaboracin e implicacin familiar, la rehabilitacin realizada, ... Con mucha frecuencia se comete el error de creer que todos los deficientes auditivos son iguales y que su problema se centra nicamente en su prdida auditiva, cuando en realidad el problema es mucho ms complejo y es el desarrollo integral del sujeto el que se ve afectado de una manera global. Las implicaciones que pueden aparecer como consecuencia de una deficiencia auditiva, sern ms o menos significativas en funcin del grado de prdida auditiva, si bien este planteamiento nunca se corresponder totalmente con la realidad, debido a los factores anteriormente expuestos. En el hipoacsico las consecuencias an siendo notorias, no supondrn alteraciones insalvables, mientras que en el sordo, las consecuencias son tantas y tan importantes que todo su desarrollo personal se ve comprometido.

Implicaciones de la deficiencia auditiva leve (20-40 dB) - El lenguaje del nio no se ver afectado y solo aparecern pequeas alteraciones

fonticas. - Presentar dificultad para percibir la voz baja o sonidos lejanos de baja intensidad. - Pueden ser alumnos dispersos, con baja atencin. - En muchos casos la deficiencia auditiva es transitoria, como consecuencia de un

proceso infeccioso.

Implicaciones de la deficiencia auditiva moderada (40-70 dB) - Puede existir un lenguaje empobrecido con problemas de articulacin y de

movilidad del paladar, lo que supondr una nasalizacin excesiva y una intensidad de voz inestable.

Para saber ms:

Becker, W. Otorrinolaringologa-Manual ilustrado 1. Ediciones Doyma 1.986 Pag. 27 a 34. Gonzalo de Sebastin - Audiologa prctica. Edt. Mdico Panamericana 1.987 Pag. 258 a 262. Angulo, A. Audioprtesis:Teora y prctica. Edt. Masson 1.997 Pag. 144 a 160. Lorenzo, F. Exploracin Audiomtrica y Adaptacin de prtesis. Edt. CEPE Pag. 45 a 133. Mir Plana, B. y otros Otoemisiones acsticas provocadas Revista FIAPAS Septiembre 1.992 Snchez, C Otoemisiones, qu son? para que sirven? Revista FIAPAS

CAPTULO V .- CONSECUENCIAS E IMPLICACIONES DE LA DEFICIENCIA AUDITIVA

- Se pueden presentar alteraciones fonticas y prosdicas de importancia as como alteraciones estructurales en la sintaxis.

- Presentarn problemas para percibir una conversacin normal. - Pueden presentar aislamiento social y dificultades comunicativas, alterando en

ocasiones su integracin en el grupo de clase. - Pueden aparecer problemas en el seguimiento del curriculum, debido a su dificultad

para comprender adecuadamente las explicaciones y a su pobreza de vocabulario. - Se puede producir algn retraso en el aprendizaje y dominio de la lecto-escritura.

Implicaciones de la deficiencia auditiva severa (70-90 Db) - El ritmo articulatorio y los elementos prosdicos del lenguaje estn alterados. - Percibir nicamente sonidos intensos, con dificultad en las frecuencias altas. - Presentar graves problemas en la comprensin y expresin del lenguaje oral. - Se presentarn problemas para estructurar adecuadamente el lenguaje tanto oral

como escrito. - Ser necesaria una adecuada adaptacin protsica. - Los problemas de aislamiento e interaccin social se incrementan. - En la mayoria de los casos ser necesario utilizar la lectura labial, para compensar

su dificultad comprensiva.

Implicaciones de la deficiencia auditiva profunda o sordera (ms de 90 dB) En prdidas auditivas profundas o sordera, las consecuencias derivadas de la deficiencia, son muchas y repercuten en aspectos tan importantes como el desarrollo cognitivo, el desarrollo socioafectivo, la comunicacin, la personalidad, ... La principal consecuencia que se presenta en una persona sorda es su dificultad para comunicarse con el mundo que le rodea y de ella se van a derivar el resto de implicaciones. Estas son tan amplias y afectan a tantas reas, que sera muy extenso su desarrollo, por lo que nos centraremos en los aspectos ms relevantes.

Consecuencias en su desarrollo cognitivo

- Su desarrollo cognitivo se ve mermado debido al dficit informativo y la falta de aprovechamiento de sus experiencias, lo que deriva en una falta de motivacin para el aprendizaje.

- La pobreza de la informacin que reciben, en ocasiones incompleta e incluso errnea, contribuye a la creacin de una personalidad egocntrica, con dificultad para comprender y aceptar normas.

- Presentan dificultades a la hora de planificar sus acciones y de reflexionar, actuando de manera impulsiva e inmediata, sin calcular muchas veces las consecuencias de sus acciones.

- La audicin es temporalidad, mientras que la visin es esttica e instantnea. Por ello para el sordo solo es comprensible el presente, lo palpable, lo fsico. Su visin del mundo es esttica y presenta gran dificultad para contemplar una situacin desde otra perspectiva, por ello les cuesta un enorme esfuerzo intentar comprender otras posturas u opiniones.

- Tienen gran dificultad para realizar tareas de abstraccin o razonamiento, as como para formular hiptesis o proponer diversas alternativas.

- La pobreza o ausencia de un lenguaje interior, dificulta enormemente el desarrollo y la estructuracin del pensamiento y del lenguaje.

- Los problemas que presentan en la comprensin lectora se deben principalmente a su dificultad para la codificacin fonolgica y a su pobre memoria secuencial-temporal, as mismo presentan dificultad para comprender determinadas construcciones sintcticas y el uso de los nexos.

Consecuencias en las funciones sensoriales y motoras

- La prdida de la audicin supone la carencia de un sentido fundamental, por lo que la visin cobra un papel primordial.

- Se produce un desequilibrio en su estructuracin espacio-temporal, dado que su falta de audicin no le permite desarrollar adecuadamente su orientacin en el espacio

- La prdida del sentido de la audicin, supone una dificultad para estructuracin del tiempo y la apreciacin del ritmo.

- Al sordo le resulta imposible aunar experiencia y comunicacin al mismo tiempo, la visin es su nico canal de informacin y por tanto no puede dividirlo. A diferencia del oyente no puede realizar una tarea y simultaneamente recibir informacin auditiva.

- La lesiones del oido interno, llevan en ocasiones aparajedas alteraciones del aparato vestibular, por lo se producen problemas de equilibrio en algunas personas sordas.

- La falta de audicin, supone una disminucin de la exploracin que el sujeto hace del medio y por tanto la informacin recibida es menor, reduciendose la recepcin de estmulos.

Consecuencias en el desarrollo socioafectivo

- Los procesos comunicativos de interaccin entre el adulto y el nio sordo son ms pobres y su contenido se reduce sustancialmente, debido principalmente a la falta de dominio de un cdigo de comunicacin comn para ambos. Ello supone, la insuficiente explicacin de los hechos, el porqu de las cosas, las consecuencias de sus actos, en definitiva, le falta informacin sobre el funcionamiento y las normas que rigen nuestra sociedad y los valores sobre los que se sustenta. Por ello en ocasiones, el sordo en ocasiones presentar un comportamiento inadecuado, como consecuencia de su desconocimiento y falta de informacin.

- Est dificultad que en ocasiones tienen los padres para comunicarse con sus hijos y dar las explicaciones necesarias sobre las normas familiares y sociales, producen una permisividad, que si se mantiene, es muy perjudicial para el desarrollo de la personalidad del nio.

- Las caractersticas de tono, intensidad y ritmo, que presenta el lenguaje nos permiten distinguir situaciones comunicativas de afecto, ternura, enfado, etc. . Estas emociones son difilmente percibidas por el sordo, dado que su canal auditivo se encuentra gravemente alterado, limitandose la comprensin de estas situaciones a las percepciones visuales, que en ocasiones dan lugar a errores.

- La pobreza de informacin y la falta de dominio del entorno ms cercano, producen como consecuencia, que el sordo se muestre desconfiado, egocntrico, susceptible y en ocasiones impulsivo.

- El sordo, en situaciones de comunicacin con oyentes, percibe frecuentemente que no le entienden y que l, no entiende a los dems, por lo que se producen

situaciones de incomodidad y aislamiento, que van a repercutir negativamente en futuras relaciones de tipo social con el mundo oyente.

- En ocasiones el sordo presenta una baja autoestima, se sienten diferentes al resto de los nios, no tienen un modelo o referente con el que identificarse y su comparacin con los oyentes les produce sentimientos de inseguridad e infravaloracin.

- El sordo presenta con frecuencia dificultad para aceptar la frustracin, como consecuencia del bajo control que los agentes externos (padres, profesores, etc.) ejercen sobre su conducta y que resultan permisivos, favorenciendo as mismo el egocentrismo.

- El egocentrismo, la inmadurez, la impulsividad, etc. , no son rasgos o conductas inherentes a la sordera, sino que son consecuencia del tratamiento que desde la familia, la escuela y la sociedad, se le da al nio sordo y por tanto modificables en un contexto. Es importante indicar, que en nios sordos competentes en lenguaje oral, todos estos rasgos disminuyen sustancialmente y su comportamiento socioafectivo se normaliza, favoreciendo y aumentando sus interacciones sociales.

6.1 INTRODUCCION

Antes de hablar de los diferentes sistemas de intervencin, es necesario realizar una distincin clara entre sordo e

Para saber ms:

Ferrndez Mora, J. Atencin educativa de los alumnos con n.e.e. derivadas de una deficiencia auditiva Conselleria de Educaci de la Generalitat Valenciana 1.996 - Pag. 11 a 35.

Silvestre, N. Sordera.Comunicacin y aprendizaje Masson 1.998 Captulo 1. Marchesi, A. El desarrollo cognitivo y lingstico de los nios sordos Alianza Edt. 1.987 Torres Monreal, S. Deficiencia auditiva. Aspectos psicoevolutivos y educativos - Ediciones

Aljive 1.995 Pag. 63 a 125.

CAPTULO VI .- MTODOS Y SISTEMAS DE INTERVENCION

hipoacciso. Una de las definiciones ms clara y antigua del trmino sordera, la formul el Comit de Nomenclatura de la Conferencia de Ejecutivos de Escuelas Americanas para sordos, para dicho comit: - Sordo es la persona cuya audicin no es funcional para la vida ordinaria - Hipoacsico es aquella persona cuya audicin, aunque deficiente, es funcional con

prtesis o sin ellas. En las hipoacsias aparece el lenguaje oral, que presentar determinadas alteraciones en funcin del grado de prdida auditiva y cuya intervencin rehabilitadora, se encaminar haca la correccin de estas alteraciones, necesitando con frecuencia la intervencin de personal especializado, pero no supondr en la mayoria de los casos, una modificacin profunda de los procesos educativos, por lo que, estos nios no deben presentar demasiados problemas para su integracin en un centro educativo ordinario. El verdadero problema, lo encontramos en nios con sorderas profundas, donde no existe lenguaje oral y donde no se ha establecido un cdigo de comunicacin, que nos permita interactuar comunicativamente con el sujeto. Es en estos casos, donde es necesario una intervencin especfica y planificada, no se trata de una educacin diferenciada, sino de aportar una forma diferente para acceder a la educacin, ya que la prdida auditiva le impide adquirir el lenguaje oral de manera espontnea y por tanto tendremos que buscar frmulas para que el sordo pueda estructurar su pensamiento y adquirir un lenguaje interior, que ser la base fundamental de todo el trabajo educativo. Por tanto, a la hora de abordar en este captulo los diferentes mtodos o sistemas de intervencin, estaremos haciendo referencia a los procesos rehabilitadores con nios sordos y no con hipoacsicos, si bien muchas de las tcnicas que se expondrn, son aplicables en el tratamiento de hipoacsias graves o severas. Desde la aparicin del primer tratado sobre la educacin del sordo (J. Pablo Bonet 1.620) se han propuesto y aplicado infinidad de mtodos, sin que ninguno de ellos haya obtenido resultados totalmente satisfactorios. De ah la controversia y la diversidad metodolgica que nos encontramos a la hora de afrontar la prctica educativa con estos alumnos. Simplificando las diferentes tendencias, podemos afirmar que son tres las aproximaciones metodolgicas que se nos ofrecen: Oral, gestual, mixto. En el esquema siguiente (fig. 6.1) y basado en Torres Monreal, S (1.988) se reflejan de manera esquemtica y simplificada los diferentes mtodos de rehabilitacin. En este captulo intetaremos desarrollar mnimamente los fundamentos de algunos de los ms significativos, dado que sera muy extenso el desarrollo de la totalidad y poco productivo, ya que muchos de ellos no han encontrado eco entre los profesionales de nuestro pas.

6.2 LA METODOLOGA VERBOTONAL

Dentro de los mtodos oralistas, el sistema que actualmente est ms extendido y goza de una mayor reconocimiento y aceptacin es el Mtodo Verbotonal. El Sistema Verbotonal es sin duda uno de los mtodos ms elaborado y comprobado y sus bases cientficas residen en las investigaciones fonticas de su autor (Petar Guberina), cuyo punto de partida son la percepcin y la comprensin auditiva. Segn P. Guberina el odo patolgico no representa una destruccin catica, sino un sistema nuevo de audicin. En la persona sorda, siempre quedan zonas frecuenciales (generalmente frecuencias graves) en las que existe una mayor sensibilidad y posibilidades de escucha. Estas zonas en las que la audicin se encuentra mejor conservada se denomina Campo ptimo de la audicin. Para Guberina, las zonas frecuenciales limitadas son suficientes para entender el habla bajo condiciones determinadas. Por consiguiente, no es necesario percibir todas las frecuencias que comprenden un campo auditivo normal, para poder comprender el lenguaje oral, incluso las zonas ms estrechas permiten lograr una comprensin satisfactoria. Para conseguir esas determinadas condiciones, la metodologa Verbotonal, realiza una amplificacin no lineal del habla, filtrando el mensaje para ajustarlo al campo ptimo de audicin de cada sujeto. Para facilitar esta percepcin auditiva utiliza los aparatos SUVAG.

MTODOS PARA LA REHABILITACIN DEL SORDO

UNISENSORIALES .- Mtodo Verbotonal

Sistema Fonolgico de Ling METODOS MULTISENSORIALES Sistema Multisensorial de Calvert ORALES Mtodo reflexivo de Van Uden

AUDIORALES El abecedario silbico de Hongtai BASADOS EN LA El alfabeto de Kinemas asistidos ( AKA) LABIOLECTURA La Palabra Complementada (Cued Speech)

Dactilologa pura METODOS GESTUALES Lenguaje de signos (LSE)

Comunicacin Bimodal METODOS MIXTOS Bilingismo

Figura 6.1

Los aparatos SUVAG (fig. 6.2) son unos amplificadores (intensidad max. 140 dB), que pueden dejar pasar un espectro fecruencial amplio (0,5 a 20.000 Hz.) y que estan compuestos por una serie de filtros (LP, HP, PB) con posibilidades de atenuacin hacia

las frecuencias altas o bajas, posibilitando la creacin de un ilimitado nmero de campos ptimos de la audicin.

El Mtodo Verbotonal abarca cuatro procedimientos de trabajo que dan base a la tarea rehabilitadora. Estos procedimientos

son:

Tratamiento individual Ritmos fonticos (Ritmo Corporal y Ritmo Musical) Clase Verbotonal (Mtodo Audiovisual Estructuroglobal y

dramatizaciones)

Tratamiento individual El tratamiento individual se realiza con los aparatos SUVAG y es necesario cuanto antes realizar una valoracin audiofonolingstica del sujeto, para determinar mediante la audiometra verbotonal y otras tcnicas, el Campo Optimo de Audicin de dicho sujeto. El tratamiento individual requiere de varias fases en las sesiones diarias: tratamiento a travs del campo ptimo (con aparato SUVAG), tratamiento a travs de los audfonos del nio y tratamiento a travs del odo (sin aparatos). La programacin del trabajo abarca tres objetivos esenciales:

Progresin fontica - Obtener y fijar una buena voz y un registro normal. - Corregir todos los elementos prosdicos. - Corregir los fonemas que tiene y fijarlos. - Provocar los fonemas que no tiene.

Progresin lingstica - Enriquecer su vocabulario y hacer que lo use correctamente en todas las situaciones

comunicativas. - Aumentar su capacidad de comprensin con preguntas bsicas y lograr que l sea

capaz de formularlas. - Desarrollar su capacidad de expresarse con claridad y de forma gramaticalmente

correcta.

Figura 6.2 Aparatos SUVAG ( SUVAG IT-2 y SUVAG

Progresin auditiva - Encontrar el campo ptimo del sujeto con el aparato SUVAG. - Desarrollar su capacidad de discriminacin auditiva, a travs de aparatos de

amplificacin, su prtesis y a campo libre. - Desarrollar su capacidad auditiva en cada odo por separado. - Ampliar su campo auditivo funcional.

Ritmo Corporal La finalidad del Ritmo Corporal, es vivenciar las caracteristicas estructurales del habla (tensin, tiempo, intensidad,...) mediante movimientos globales del cuerpo, de manera que estos faciliten la produccin expontnea y natural de los movimientos fonoarticulatorios. Estos movimientos globales son macromovimientos, cuyas caractersticas se corresponden con los micromovimientos articulatorios de la fonacin. Si un movimiento fonatorio es breve, el movimiento global del cuerpo debe de ser igualmente breve; s el micromovimiento es tenso, el macromovimiento tendr que ser tenso. Intentamos que el sujeto interiorice los parmetros de, espacio, intensidad, ritmo, tiempo y tensin, presentes en el habla, mediante movimientos corporales con caracteristicas semejantes a los parmetros indicados. Nunca trabajamos los fonemas aislados sino logotomas que se acompaan de movimiento y juegos sencillos, que en ocasiones son de carcter simblico y deben ser el fundamento, para crear situaciones ordinarias de comunicacin. Por ejemplo,andando los nios marcarn fuertemente los pasos al golpear el suelo y pronunciarn PA PA PA. Acariciando suavemente un peluche o su propio brazo, prununciarn MA MA MA. Con el tronco ligeramente flexionado hacia delante y los brazos caidos, realizan un balanceo de los brazos a derecha e izquierda, pronunciando BA BA BA. El trabajo se fundamenta en los logotomas, para ir paulatinamente introduciendo palabras o frases simples:

ba, ba, ba, mam va ba, ba, ba, pap va bota, bota, la pelota bom, bom, bom

Para trabajar la pronunciacin de una pequea frase, es necesario trabajar con anterioridad su estructura rtmica y lograr que el nio asimile dicha estructura mediante el movimiento y el juego. Los ejercicios rtmicos son necesarios para unir el movimiento corporal con la parte fontica.

Ritmo Musical El Ritmo Musical se encuentra intimamente ligado al Ritmo Corporal y juntos constituyen los llamados Ritmos Fonticos. Ahora bien, ni los movimientos corporales ni los ritmos musicales, tienen objeto en s mismo. No se trata de ensear a los nios a bailar o a cantar. El objetivo de los Ritmos fonticos es el de contribuir mediante las estimulaciones rtmicas, a la correcta articulacin de los sonidos del habla. Todos los nios poseen en su interior una capacidad natural para captar el ritmo, pero el nio que carece de audicin, tiene esta capacidad deformada o deteriorada por su deficiencia y no tiene los patrones sonoros del resto de los nios. Por ello, los estmulos

sonoros y el juego rtmico deben de ser introducidos tempranamente en el proceso de rehabilitacin del nio sordo. El Ritmo Musical desarrolla ejercicios sencillos de percepcin, discriminacin y produccin de secuencias rtmicas, facilitando al nio patrones de entonacin correctos. El Ritmo musical establece una medida, armoniza el movimiento corporal, marca la composicin de una cancin, se caracteriza por su regularidad y cumple siempre un orden establecido. Todo ello influir en la adquisicin del automatismo y permitir al nio, tomar conciencia de su esquema corporal. Con los juegos rtmicos pretendemos que el nio cree su propio ritmo interior, que le facilitar el habla (melodia, entonacin, tiempo). Comenzaremos el trabajo con ritmos bsicos, para intentar de manera progresiva conseguir pequeas canciones infantiles

Clase Verbotonal La Clase Verbotonal consta de tres actividades especficas: la situacin, la dramatizacin y el Mtodo Estructuroglobal Audiovisual. El lenguaje en el nio aparece y se desarrolla ante situaciones de imitacin de la vida real, por tanto es necesario crear en el aula, situaciones que favorezcan el lenguaje espontneo. La situacin, es necesario planificarla en funcin del grado de madurez de los alumnos y de sus intereses, creando contextos que provoquen el deseo de participacin comunicativa. La planificacin se realizara en las siguientes etapas: - El profesor con un objeto, crea una situacin atrayente para el alumno de manera

natural. Podemos aprovechar para ello, cualquier juguete, animal u objeto que los alumnos suelen traer al colegio. En un primer momento, es el profesor, el que participa en la situacin, pero tenemos que intentar incluir al nio lo antes posible, provocando su reaccin.

- En este segundo paso el nio participa en la situacin, formando parte de ella y asume un determinado papel de actor en la misma. La produccin del habla del alumno, estar a su nivel y no necesariamente deben ser palabras o frases, especialmente en las primeras etapas del nio. Lo importante es la intencin comunicativa y la participacin activa en la situacin creada.

- Entre el nio el profesor se crea un juego de actuacin en el cual cada actor juega su papel.

- En este punto, el profesor y el alumno hablan de la situacin creada, ms como observadores de la misma que como participantes, analizando lo ocurrido.

- En este ltimo y ms complejo paso, el nio describe su propia situacin, intentado hacer variaciones sobre la situacin anterior o describiendo situaciones nuevas.

El principal objetivo, es provocar en el nio reacciones espontneas, ante situaciones concretas o imaginarias, favoreciendo de manera natural la utilizacin del lenguaje aprendido y que sea capaz de trasladarlo a situaciones semejantes Superada la tercera etapa de la planificacin, los nios deben de comenzar con la dramatizacin o juego dramtico. El juego dramtico les ayuda a expresar sus deseos, experiencias, sentimientos y crea en ellos las bases psicolgicas y vivenciales que le facilitarn la expresin lingstica. La dramatizacin le permite descubrir situaciones nuevas, identificarse con personas o animales asumiendo su papel, enriquecer sus experiencias y potenciar su comunicacin verbal. El Mtodo Estructuroglobal, presenta a los alumnos unidades completas de dilogo, que puden darse en la vida cotidiana, y su presentacin se realiza con diapositivas o mediante series de dibujos sencillos, fundamentandose en los siguientes principos bsicos: - El aprendizaje de la lengua se realiza a travs del habla al igual que sucede en la

vida cotidiana. - Cada dibujo o diapositiva va acompaado de una unidad rtmica hablada,

percibiendo la secuencia mediante la audicin y la visin. - La pronunciacin se aprende de manera prioritaria a travs del ritmo y la

entonacin. - La gramtica se aprende como parte de la situacin y aparece dentro del dilogo. - El mtodo esta diseado para el trabajo en grupo y el xito del trabajo, depender de

la capacidad dinamizadora del profesor, que debe en todo momento interpretar el texto, ajustandose de la forma ms exacta posible al ritmo, la entonacin y la pronunciacin.

El procemiento consta de las siguientes etapas: 1) Exploracin de la diapositiva.- En un primer momento se le presenta a los alumnos

las diapositivas que se van a trabajar en esa sesin. Posteriormente se les vuelve a mostrar toda la secuencia, pero acompaada de los correspondientes dilogos.

2) Repeticin.- El objetivo de esta etapa es la correcta entonacin y el ritmo de la pronunciacin. Para ello, proyectaremos nuevamente la secuencia de dilogo, pidiendo a los alumnos que repitan todos juntos cada fragmento o grupo semntico. Si algn alumno no articula adecuadamente o comete errores de entonacin o ritmo, el profesor deber de repetir la secuencia hablada, y solicitar de dicho alumno la pronunciacin correcta. Con esta correcin fontica conseguimos que el alumno preste ms atencin al mensaje hablado, ya que no puede realizar la correccin, si previamente no escucha de manera adecuada.

3) Comprensin.- En esta etapa debemos desarrollar la comprensin de los dilogos, no se trata ahora de pronunciar adecuadamente los textos, sino de comprender el significado de los mismos.

4) Utilizacin.- Por ltimo es necesario que los alumnos sean capaces de participar en el dilogo sin la actuacin del profesor, para lo que ser necesario la memorizacin del texto. La utilizacin de la dramatizacin es primordial y cada alumno representar a un personaje de la historia, escenificando toda la situacin. A modo de ejemplo podemos ver en la siguiente grfica (Fig. 6.3) el desarrollo de una clase audiovisual.

6.3 LA PALABRA COMPLEMENTADA

La Palabra Complementada es un sistema de apoyo a lectura labiofacial, que elimina las confusiones orofaciales y hace totalmente inteligible el discurso hablado (Cornett 1.967). Si todos los sonidos del habla se articularan en los labios de manera diferente, los sordos no tendran demasiados problemas para diferenciar unos de otros, pero muchos fonemas se articulan en los labios de manera idntica, tienen los mismos visemas (imagen visual), lo que hace imposible diferenciarlos en los labios.

La Palabra Complementada, mediante la utilizacin de unos complementos manuales (kinemas), desprovistos por si mismo de significado y en sincronizacin con los

Figura 6.3 Dibujos de una clase audiovisual Becerro Puerto UNED 1.987

1. Vamos a jugar a los mdicos 2. T eres el doctor 3. Yo soy la madre 4. Tu mueco es tu hijo 5. Buenos das, Rosa!, Buenos das, Doctor! 6. Quin est enfermo? 7. Mi hijo est enfermo 8. No come ni bebe nada 9. No tiene ganas de comer 10. Tiene fiebre?

11. S, tiene fiebre, tiene 40 12. Tiene un termmetro 13. S, aqu est 14. Deme una cuchara pequea, por favor 15. Tmela 16. Su hijo tiene gripe 17. Rpidamente a la cama 18. Dele este jarabe 19. Volver maana? 20. S, vendr maana por la maana

movimientos orofacioales consigue despejar la ambigedad que supone la lectura labiofacial.

Es muy simple: los fonemas confundibles en los labios (igual visema), son complementados por figuras distintas de la mano (distinto kinema). Y viceversa, los fonemas distinguibles en los labios (distinto visema) tienen una misma figura en la mano (igual kinema) (Torres Monreal 1.988).

La Palabra Complementada hace uso de tres posiciones diferenciadas de la mano (lado, barbilla y garganta) para indicar todas las vocales, as como de ocho figuras de la mano para indicar todas las consonantes (Fig. 6.4). Dentro de estas figuras se agrupan las consonantes de manera que en un mismo grupo no coincidan consonantes con igual imagen visual visema. Su aplicacin logra despejar las dudas que los fonemas similares tienen, proporcionando al alumno una discriminacin visual, que le permitir una adecuada recepcin del mensaje. La palabra Complementada o Cued Speech, es un sistema fnetico basado en el contraste visual y como soporte de apoyo a lectura labial es una ayuda complementaria para cualquier mtodo de rehabilitacin oral.

6.4 DACTILOLOGA

La dactilologa es la utilizacin de signos manuales (con una o con las dos manos) para expresar o comunicar una letra, supone sustituir las letras por movimientos hechos con los dedos de las manos. Es como escribir en el aire. Por tanto la dactilologa supone un conocimiento previo del lenguaje escrito. Suele usarse con el lenguaje de signos y en mtodos mixtos (bimodal), si bien los signantes sordos, solo recurre a ella cuando desean deletrear un neologismo, un nombre geogrfico, un apellido u otra palabra que no tienen un signo establecido en la Lengua de Signos.

Figura 6.4 Torres Monreal 1.9988

La dactilologa o alfabeto manual no es espontneo ni natural como la mmica, es neceario su aprendizaje. El alfabeto unimanual (Fig. 6.5), en el cual se emplea una sola mano, aparece por primera vez en 1.620 (J.P. Bonet) y en la actualidad es el ms extendido. El alfabeto bimanual (Fig. 6.6) aparece en 1.698 y en la actualidad, su utilizacin prevalece en Gran Bretaa.

6.5 LENGUAJE DE SIGNOS

La Comunicacin Gestual es el lenguaje ms antiguo que se conoce y es el natural en las personas sordas para expresar sus ideas. Fue un sacerdote, Carlos M.L Epe, quien crea en Pra en el ao 1.755 la primera escuela publica para sordomudos, comunicndose con sus alumnos por gestos establecidos. El lenguaje mmico fue proscrito en el Congreso de Miln de 1.880 al aprobarse la resolucin El mtodo oral debe ser preferido al de la mmica para la educacin e instruccin de los sordomudos. Pero fue Edward Miner Gallaudet, presente en dicho congreso y nico oponente a la resolucin, quien introdujo la lengua de signos en Estados Unidos y fue con posterioridad, Rector de la nica Universidad del mundo para sordos La Gallaudet, que cuenta en la actualidad con ms de 2.500 alumnos, cursando diferentes carreras universitarias. El lenguaje de signos (ASL americano, LSE espaol) que utilizan la mayor parte de los sordos adultos para comunicarse entre ellos, es una lengua en un sentido amplio del trmino, que posee las funciones caractersticas de comunicacin, expresin,

Figura 6.5 Alfabeto Dactilolgico Figura 6.6 Alfabeto Bimanual

representacin, etc. Tiene sus propias estructuras sintcticas y organizativas plasmadas a travs de un canal visual. Desde que Stokoe en 1.965 inici la investigacin sobre el ASL, otros muchos investigadores han realizados estudios sobre el lenguaje de signos, si bien en nuestro pais son escasos, entre ellos las investigaciones de M Angeles Rodrguez (1.992). Hay que destacar que en los ltimos aos se han producido un importante aumento de los estudios, investigaciones y publicaciones sobre el lenguaje de signos. Dichos estudios pretenden darle un lugar como lengua y rebatir la creencia de que es un conjunto de gestos desordenados, incompletos y poco estructurados. El lenguaje oral y el lenguaje de signos se rigen por diferentes reglas. En el lenguaje oral los fonemas se combinan para formar palabras y stas a su vez para formar frases. En el lenguaje de signos no existe una disposicin secuencial de los elementos, sino que de manera simultnea se combinan cada uno de los parmetros que lo forman. Estos parmetros formativos (Fig. 6.7 ) son unidades ms pequeas, en las que se puede dividir un signo, al igual que ocurre con las palabras, que se forman a partir de los fonemas.

Atendiendo a las relaciones semnticas bsicas, podemos distinguir tres clases de signos, Lou Royo (1.999): 1.-Signos motivados, son aquellos que guardan relacin con su referente y podemos dividirlos en: - Signos icnicos.- Son aquellos que reproducen algn aspecto reconocible del objeto a que hacen referencia. Ejemplo: mdico. Pueden representar la forma (pelota, autobs, delgado), el movimiento (caerse, caballo, rpido, carta, romper) o una relacin espacial (arriba, abajo, lejos). - Signos decticos.- Identifican o sealan el referente por medio de un gesto corporal en el contexto espacio/temporal (ojo, yo, aqu, etc.)

Figura 6.7 Parmetros formativos - CNSE 2.000

2.- Signos intermedios.- Hacen referencia al aspecto dactilolgico, para expresar nombres propios de personas, lugares, etc. 3.- Signos arbitrarios.- Son signos que no guardan relacin directa con su referente, no pueden ser identificados de manera natural y son totalmente convencionales. Ejemplo: lunes, azul, fcil, nuevo, persona, dolor, etc. Las caractersticas que presenta el lenguaje de signos nos pueden suponer algunas dificultades a la hora de abordar el aprendizaje de la lectura. El nio oyente, a medida que aprende la lectura evoca el significado de lo que conoce por el hecho de hablar, al coincidir la lectura con las palabras que ya sabe pronunciar. El nio sordo piensa con gestos, por tanto le resulta imposible analizar un gesto, dado que el mismo, es global en su significado, no tiene partes. As msmo, al no coincidir la estructura de la lengua de signos con la estructura de la lengua oral y ms concretamente con su organizacin sintctico-gramatical, pueden aparecer dificultades significativas en el aprendizaje de la lecto-escritura. La verdadera duda y motivo de controversia entre profesores, psiclogos y otros especialistas, es saber si el lenguaje de signos por si mismo es capaz o no de estructurar y desarrollar el pensamiento de la persona sorda, de la misma manera que el lenguaje oral lo hace en las personas oyentes.

6.6 LA COMUNICACIN BIMODAL

La comunicacin bimodal es un sistema que se basa en la utilizacin simultnea del lenguaje oral y de apoyos gestuales, incorpora bsicamente el vocabulario de la lengua de signos, pero utilizando las estructuras sintcticas de lenguaje oral, realizando la expresin simultanea de ambas. El sistema bimodal no supone la utilizacin de dos lenguas (LSE y oral) sino que se trata de la emisin de una sola lengua (oral) acompaada de signos. El objetivo de la comunicacin bimodal es doble, por un lado facilitar el desarrollo precoz de la comunicacin y por otro potenciar la adquisicin del lenguaje oral. La experiencia en la educacin de los nios sordos y numerosos estudios sobre el tema, confirman que la utilizacin de la lengua de signos en edades tempranas, produce un efecto positivo tanto en el mbito cognitivo como conductual y lingstico, facilitando en el alumno la interaccin con sus padres, profesores y en general con el medio que le rodea. La ventaja que presenta la comunicacin bimodal, es que el nio puede adquirir a una temprana edad un cdigo de comunicacin que le permitir expresarse con fluidez, facilitando el desarrollo de su personalidad y su pensamiento. En general la comunicacin bimodal permite en nios no oralizados, el desarrollo de actividades que difcilmente podramos desarrollar con una comunicacin exclusivamente oral: - Contar cuentos y secuencias lgicas de accin. - Planificar juegos, actividades, dramatizaciones, etc. - Comentar hechos ocurridos en la escuela, en la familia, con los amigos, etc. - Explicar situaciones y hechos cotidianos.

El sistema se centra en la adquisicin del lenguaje oral, pero facilita al nio sordo un sistema (gestual) que le es asequible y con el que puede expresar desde sus primeros aos, sus deseos, necesidades, preguntas, en resumen, que le permita comprender y expresarse e interacionar con los demas. El nio sordo podr rpidamente utilizar la parte gestual de la comunicacin bimodal para mantener

una comunicacin satisfactoria y si se realiza una buena rehabilitacin, el nio de forma natural ir

acompaando sus gestos de habla espontnea con palabras simples en un principio y ms correctas e

inteligibles despus.

El bimodal aparece como un modelo conciliador entre ambos lenguajes, intentando cubrir las lagunas cognitivo-lingsticas que el oralismo presenta. El bimodal como otros mtodos, tiene sus lagunas y limitaciones, pero facilita al nio y a su entorno educativo y familiar un sistema de comunicacin eficaz y fluido.

6.7 BILINGISMO

Las ltimas tendencias ante la opcin razonable de la utilizacin conjunta del lenguaje oral y del lenguaje de signos, estn desembocando en un modelo claramente bilinge. El modelo bilinge plantea el aprendizaje de la lengua de signos como primera lengua y el lenguaje oral como segunda lengua. Su primer objetivo es que el alumno alcance un alto nivel de competencia en lengua de signos.

Figura 6.8 Cuento Caperucita Roja MEC CNREE 1.989

Este modelo, comenz implantndose en algunos pases escandinavos, con resultados positivos, siendo el ms conocido el Modelo sueco,que empezo a practicarse en Estocolmo a partir de 1.980. Dicho modelo supone el aprendizaje progresivo de la lengua de signos, la lengua escrita y la lengua oral. Las propuestas de educacin bilinge suponen la incorporacin de la lengua de signos (LS) como lengua vehicular para la comunicacin y el aprendizaje del nio sordo, manteniendo la lengua oral como materia curricular. Los defensores del bilingismo fundamentan su postura, en investigaciones realizadas con nios sordos, hijos de sordos, que vienen a demostrar la superioridad de stos en los procesos de aprendizaje. El Mtodo bilinge inicia la enseanza del lenguaje oral a los 5 o 6 aos, como ocurre con el aprendizaje de una lengua extranjera en la enseanza ordinaria, lo que supone desaprovechar los primeros aos de vida para el aprendizaje de la lengua oral. La incorporacin de un modelo bilinge al Sistema Educativo Espaol supondra profundos cambios estructurales y normativos, cuyo proceso sera complejo, especilmente en la escuela ordinaria. No as en los Centros especficos para sordos, donde los enfoques bilinges pueden tener ms posibilidades de aplicacin. En Espaa se han iniciado en los ltimos aos varias experiencias bilinges en Centros Educativos de la Comunidad de Madrid y Catalua (C.P. de Sordos de Madrid, Instituto Hispano Americano de la Palabra de Madrid, CEIPM Tres Pins de Barcelona, Escuela Josep Pla de Barcelona y el CEE de sordos CRAS de Sabadell) con resultados positivos.

Para saber ms:

Ferrndez Mora, J. Atencin educativa de los alumnos con n.e.e. derivadas de una deficiencia auditiva Conselleria de Educaci de la Generalit Valenciana 1.996 - Pag. 130 a 149.

Torres Monreal, S. Deficiencia auditiva. Aspectos psicoevolutivos y educativos - Ediciones Aljive 1.995 Pag. 127 a 188.

Becerro Puerto, L.- Educacin del nio sordo en integracin escolar UNED 1.987 Torres Monreal, S. La palabra Complementada (Cued Speech) - CEPE 1.988 Martinez Snchez, F. y otros Apuntes de lingstica de la Lengua de Signos Espaola CNSE

2.000 Fernndez Viader, M.P. La comunicacin de los nios sordos CNSE 1.996 - Pag. 41 a 47 Gajic, K. Habla y audicin Mtodo Verbotonal - Nau Llibres 1.985

CAPTULO VII .- PRTESIS AUDITIVAS Y AYUDAS TCNICAS

7.1. PRTESIS AUDITIVAS

Desde el punto de vista audiolgico podemos definir la prtesis auditiva como todo instrumento capaz de suplir artificialmente una perdida auditiva. La prtesis auditiva es un dispositivo electrnico que amplifica los sonidos, por tanto en esencia es un amplificador. El funcionamiento de la prtesis, como el de todo amplificador es simple: - Recibe la seal sonora o seal de entrada a travs de un microfono. - Transforma las variaciones de presin producidas por el sonido, en una seal

elctrica. - Amplifica la seal elctrica. - Transforma de nuevo la seal electrica amplificada en seal acstica. - Emite la seal acstica amplificada al odo.

La diferencia de intensidad entre la seal de entrada y la seal de salida, es decir la intensidad amplificada, se denomina ganancia. Los enormes avances que se han producido en electrnica y en acstica nos permiten actualmente contar con prtesis, que mantienen ganancias especficas para cada frecuencia, evitando amplificaciones lineales de la seal. Si no pudieramos mantener estas ganacias selectivas, nos encontrariamos que en determinadas sorderas, el sujeto oiria bien los sonidos graves, pero muy poco los agudos, o al contrario. Gracias a estos avances, hoy en da podemos disponer con una gran variedad de prtesis, cuyos modelos bsicos son los siguientes: Prtesis Retroauriculares. Van colocadas detrs del pabelln auricular (fig. 7.1) y su

tamao es ms reducido que el de las convencionales. Posibilitan la audicin estereofnica mediante la colocacin de una prtesis o audfono en cada odo. La caja que contiene todos los elementos electrnicos, mantiene en el mismo cuerpo el micrfono y el altavoz, y transmite la seal amplificada, a travs de un tubo de pequeo dimetro, que conecta con el molde (realizado en material plstico), el cual debe de adaptarse perfectamente a la concha del pabelln auditivo, para evitar el efecto Larsen.

Prtesis Intrauriculares. Sn prtesis similares a las anteriores (fig. 7.2), pero su tamao es tan reducido, que caben en el molde que va situado en la concha. La forma de la prtesis se asemeja al molde de las prtesis retroauriculares, por lo que su apariencia es casi perfecta, fabricandose en material plstico de color carne.

Prtesis intracanales. Estas prtesis son muy pequeas y se introducen en la procin catilaginosa del conducto auditivo, por lo que estticamente son poco visibles (fig 7.3). Al encontrase muy cercanos el micrfono y el altavoz, existen ms posibilidades de que se produzca el efecto Larsen, por lo que su ganancia est muy limitada.

Prtesis C.I.C. (Completamente en el Interior del Conducto). Son prtesis de Adaptacin profunda (fig. 7.4), estn colocadas en el interior del conducto auditivo ocupando la porcin sea y muy cercanas al tmpano. Son las prtesis ms pequeas y discretas.

Figura 7.1 P. Retroauriculares Figura 7.2 P. Intrauriculares

El principal objetivo de la adaptacin protsica es mejorar los niveles de comunicacin del sujeto. Siguiendo a Bernal Zafra, S (1.996), podemos realizar una clasificacin de las prtesis auditivas, en funcin del tratamiento

que estas dan a la seal acstica: Prtesis programables.- Las prtesis

pueden ser programadas mediante un tratamiento digital de la seal, con lo que se consigue una gran flexibilidad a la hora de modificar el perfil de la curva de respuesta. El nio no puede acceder a los controles de reglaje, lo que supone una ventaja, dado que

muchos nios manipulan estos controles en otro tipo de prtesis. Son prtesis ajustables a la prdida y necesidad de cada paciente.

Prtesis digitales.- Estas prtesis actuan transformando la seal acstica de entrada en seal digital, para una vez amplificada convertirla en seal analgica. Su principal ventaja est, en las infinitas posibilidades que presenta para moficar la seal digital.

Prtesis multicanales.- Estas prtesis contienen dos o tres canales, cuyo reglaje y amplificacin es indipendiente para cada uno de los canales. Son prtesis complejas, pero que ofrecen buenos resultados cuando se consigue un adecuado reglaje.

Prtesis automticas.- Estas prtesis no tienen control de volumen, dado que este se realiza automaticamente en funcin de las condiciones acsticas del entorno.

Prtesis analgicas.-Es la prtesis tradicional, donde la variacin de la curva de respuesta se realiza mecnicamente, manipulando el amplificador con el correspondiente panel de control.

La adaptacin prtesica debe de realizarse tan pronto como se efecte el diagnstico de la sordera. Segn Pasik (1.990), la adaptacin precoz favorece el rpido entrenamiento de los centros auditivos, la conservacin y desarrollo del balbuceo del nio y la toma de conciencia del mundo sonoro y del lenguaje. La adaptacn protsica en nios pequeos, es el primer paso para la reeducacin de sus restos auditivos y es recomendable una adaptacin biaural, dado que reproduce los procesos naturales y permite la localizacin de los sonidos favoreciendo el consiguiente desarrollo de la orientacin espacial. La valoracin audioprotsica y la adaptacin de la prtesis auditiva es competencia absoluta del audioprotesista y de su correcta adaptacin depende en gran medida el proceso rehabilitador que posteriormente se afrontar en el mbito educativo. Por ello es necesario que la adaptacin protsica sea realizada con posterioridad a los correspondientes estudios audiolgicos y que la misma se realice por un audioprotesista de reconocido prestigio y profesionalidad.

Figura 7.3 P. intracanales Figura 7.4 P. C.I.C.

7.2. IMPLANTES COCLEARES

El Implante Coclear es un tipo de prtesis, que a diferencia de las anteriores, requiere de una intervencin quirrgica para su instalacin. Es un aparato de alta tcnologa, capaz de transformar la seal acstica en energa elctrica, la cual estimula las terminaciones nerviosas aferentes del nervio coclear y desencadena en el sujeto sensaciones auditivas. El Implante Coclear intenta sustituir la funcin de las clulas ciliadas del rgano de Corti, estimulando directamente mediante impulsos elctricos las fibras del nervio auditivo. Los elementos que componen un Implante Coclear son: 1.- Elementos externos, que se conectan entre ellos mediante un delgado cable (fig. 7.5): - El micrfono, que recoge la seal acstica y la envia al micro-procesador. - El micro-procesador, que realiza una codificacin elctrica de la seal,

seleccionando los sonidos ms importantes para la percepcin del habla. Es de pequeo tamao, inferior a un walkman y se suele llevar en un bolsillo o en el cinturn.

- La bobina transmisora, que colocada detrs de la oreja, que recibe la seal elctrica y la transmite al receptor-estimulador.

2.- Elementos Internos (fig. 7.6): - El receptor estimulador, que es implantado por el cirujano bajo la piel, en el hueso

mastoides, justo detrs de la oreja y que se mantiene en contacto con la bobina gracias a un imn. Recibe la seal de la bobina y la envia mediante un cable muy fino a los electrodos.

- Los electrodos, que se colocan en el interior de la cclea y estimulan las fibras del nervio auditivo, que al recibir la informacin elctrica, la transmite por el tronco cerebral al cortex para su interpretacin.

Figura 7.5 Elementos externos I. Coclear Figura 7.6 Implante Coclear Cochlear Nucleus 1.998

Actualmente existen Implantes Cocleares, donde la tecnologa a conseguido reducir el tamao del micro-procesador al mnimo, introduciendo todo el complejo sistema electrnico de dicho procesador, en una pequea pieza del tamao y forma de un audfono, por lo que, reducimos los elementos externos del Implante y eliminamos el cable de unin entre el micrfono y el procesador (fig. 7.7).

El Implante Coclear, presenta dos etapas claramente diferenciadas y cuya responsabilidad recae sobre el equipo mdico-quirurgico y el equipo rehabilitador:

La intervencin quirrgica.- La tcnica quirrgica utilizada no presenta complejidad y el ndice de complicaciones es muy bajo, lmitandose, a los riesgos propios de entrar en cualquier quirfano. Tras la aplicacin de la anestesia general, se levanta una seccin de piel pos-auricular y mediante una mastoidectoma (perforacin de la mastoides) se accede al oido mdio. Despus se abre la cclea cerca o en la ventana oval y se introduce el electrodo. A continuacin se coloca adecuadamente el receptor sobre la mastoides y se sutura la epidermis. La intervencin tiene una duracin que oscila entre una hora y media y tres horas.

Una vez finalizada la recuperacin post-operatoria (3 a 6 semanas), se acoplan los elementos externos del Implante Coclear y se programa el micro-procesador, asignando un valor distinto a cada electrodo. Una vez programado y en funcionamiento el paciente comienza a oir el sonido.

La rehabilitacin.- Llegados a este punto podemos afirmar que el sujeto percibe sensaciones auditivas, pero surge la siguiente pregunta es capaz de interpretar el cerebro las seales acsticas proporcionadas por el Implante Coclear?. Evidentemente no, es necesario todo un proceso largo y costoso de rehabilitacin y aprendizaje, para que el alumno sea capaz interpretar los estmulos que llegan a su cerebro. Es necesario que el sujeto reconozca los nuevos patrones de informacin y sea capaz de obtener asociaciones con significado. El programa de rehabilitacin en el rea del lenguaje, tiene como objetivo principal, la comprensin y expresin por parte del nio del lxico programado, y debe de contemplar los aspectos fonticos-fonolgicos, lxicos-semnticos y morfosintcticos necesarios, para que este pueda lograr una buena competencia lingstica. Este proceso consta de las siguientes fases:

- Deteccin.- El alumno debe reconocer la presencia o ausencia de sonido. - Discriminacin .- Debe ser capaz de diferenciar dos sonidos, sin necesidad de

reconocerlos (iguales o diferentes). - Identificacin .- El alumno debe reconocer estmulos auditivos en contextos

cerrados, para posteriormente identificar palabras muy semejantes. - Reconocimiento.- Es igual que la etapa anterior, pero en situaciones abiertas,

donde el alumno debe de identificar palabras y frases pero en situaciones descontextualizadas.

- Comprensin .- En esta ltima fase, se demanda del alumno el mantenimiento de conversaciones cada vez ms complejas.

Figura 7.7 I. ESPrit de Cochlear

Dicho proceso no difiere sustancialmente, de un programa tradicional de intervencin logopdica para

un nio sordo y sus fases son iguales. No hay que olvidar que el Implante Coclear es una prtesis a fin de

cuentas, lo que no evita, un entrenamiento progresivo y riguroso, cuyos resultados tardarn aos en ser

satisfactorios. Si se quiere conocer con ms detalle un programa de rehabilitacin, se puede consultar el

Manual de rehabilitacin del Implante Coclear (Huarte, 1.990) y Cuadernos de ejercicios de

rehabilitacin Implante Coclear (AICE, 1.999).

El Implante Coclear est indicado para sujetos con las suguientes carctersticas:

1. Sordera neurosensorial bilateral profunda. 2. Baja o nula efectividad de la adaptacin protsica convencional. 3. No presentar alteracin patologca en el nervio coclear. 4. Deseo del paciente a ser implantado.

Es necesario pues, hacer una seleccin del candidato a Implante Coclear, cuya decisin deber tomarse despus de un complejo estudio, en el que las valoraciones audiolgicas, electroneurofisiolgicas y radiolgicas, entre otras, sern determinantes.

7.3. SISTMAS DE AMPLIFICACIN

En la rehabilitacin del sordo profundo o de los deficientes auditivos severos es necesario hacer uso de sistemas de amplificacin de sonido, que permitan tanto individual como colectivamente el aprovechamiento de los restos auditivos que el alumno sordo pueda tener. Existen sistemas de amplificacin colectivos que estn diseados expresamente para el aula y que constan de: amplificador, micrfono del profesor, micrfonos para los alumnos, cascos o auriculares y control individual de mesa para cada alumno. El principal inconveniente que presentan estos sistemas es la necesidad de mantener al alumno en la mesa para poder estar conectado al auricular. El sistema puede modificarse mediante la instalacin de un aro magntico en el aula, siempre que la totalidad de los alumnos tengan prtesis auditivas. Mediante este aro, cada vez que el profesor habla por el micrfono se crea en el aula un campo magntico, que la prtesis del alumno, colocada en la posicin T recoger, evitando as los ruidos ambientales y superando el problema de movilidad que el alumno tenia con el sistema anterior. Otro sistema, es el equipo de frecuencia modulada (FM), cuyo funcionamiento es similar al de una emisora de radio, donde el alumno utiliza su propio audfono como receptor de la seal. Para su utilizacin es necesario que el audfono venga equipado con una entrada audio que nos permita la conexin con el equipo de FM, en caso de no tener dicha entrada, podemos utilizar la posicin T de la prtesis (entrada de induccin magntica) aunque la calidad del sonido se ve mermada. Todos estos sistemas de amplificacin, son aproximadores de la seal, no modificadores de ella. Existen multitud de aparatos de amplificacin para alumnos sordos y en muchas ocasiones cada metodologa tiene los propios, como ocurre con la metodologa

Verbotonal, donde la seal acstica, si es modificada. Dadas las especiales caractersticas que estos sistemas de amplificacin tienen y la aceptacin que esta metodologa a obtenido en nuestro pas, analizaremos de manera simple su funcionamiento. Los aparatos utilizados en la Metodologa Verbotonal para la rehabilitacin del sordo, son los SUVAG. Los aparatos son fabricados en Marsella por la empresa SEDI (Service Europen de diffusion des inventions) y se presentan en varios modelos: SUVAG-I , SUVAG-II, SUVAG IT-2 y SUVAG CT-10 (para trabajo en grupo). La principal caracterstica que presentan estos aparatos es que no realizan una amplificacin lineal del sonido, sino que tienen la posibilidad de modificar la seal acstica tanto en frecuencias altas como bajas, adaptando la misma a cualquier campo auditivo mediante la aplicacin de unos filtros que atenan la intensidad de las frecuencias elegidas, produciendo diferentes pendientes de corte. Simplificando, el SUVAG es capaz de modificar la seal acstica de entrada, adaptndola al campo de audicin de cada alumno sordo. Los aparatos permiten utilizar con el amplificador de salida un casco o un vibrador de manera indistinta o la combinacin de cascos y vibradores (mximo de diez) si trabajamos con el SUVAG CT-10.

7.4. AYUDAS TCTILES: AVK

La idea de utilizar la estimulacin vibrotctil en la rehabilitacin de la deficiencia auditiva no es nueva. Ya el compositor Bethoven, despus de quedarse sordo se las ingeni para poder or su msica de una manera muy simple. Utilizaba su bastn de madera, el cual apoyado entre su pecho y el suelo le permita percibir las vibraciones que la orquesta produca. Dentro de las ayudas vibrotctiles destacaremos el A.V.K. ( Articulador Vibrotctil Kanievski), si bien son muchos ms los existentes dentro de este tipo de ayudas ( D.I.T. , Mini-fonator, Disvitactor,etc.).

Figura 7.8 A.V.K. Kanievski

El AVK (fig. 7.8) , fue desarrollado por Kanievski en Rusia y perfeccionado con posterioridad bajo su direccin en Israel. El aparato consta de micrfono, codificador o receptor y dos vibradores. Estos vibradores se colocan en las muecas del alumno, vibrando el de la derecha cuando el aparato detecta la emisin de vocales o consonantes sonoras y el de la izquierda cuando se emiten las consonantes sordas. Se trata pues de diferenciar mediante la vibracin, las emisiones sordas de las sonoras, lo que supone reconocer mediante dicha vibracin, sonidos, que visualmente son idnticos en los labios pero presentan diferencia en su sonoridad.

7.5. AYUDAS INFORMTICAS

El avance de las nuevas tecnologas de la informacin y la comunicacin han supuesto para el mbito

educativo, la aportacin de una serie de nuevos recursos que nos ofrecen multiplicidad de posibilidades.

La tecnologa en el campo de la informtica lleva una velocidad vertiginosa en cuanto al desarrollo de sistemas y programas. Cada da surgen nuevos avances y lo que hoy es tecnologa punta, en el transcurso de unos meses se encuentra desfasado. Por ello es difcil resear todas las ayudas informticas existentes en el campo de la educacin del sordo, pero intentaremos exponer al menos algunas de ellas.

Visualizador Fontico de I.B.M. (Speech Viewer)

Es el fruto de muchos aos de investigacin en el Centro Cientfico de IBM en Pars. Consta de una placa de circuitos (tarjeta de sonido) que se coloca dentro del PC y que recibe la seal sonora a travs de un micrfono, analizando los parmetros de dicha seal. Mediante un software de aplicacin estos parmetros son representados en el monitor mediante grficos, juegos y otras aplicaciones que el alumno puede controlar con su voz. El Visualizador fontico proporciona al alumno un feedback visual que sincronizado con las pantallas grficas de los diferentes mdulos, ayuda al alumno a percibir las cualidades del habla: ritmo, entonacin, duracin, pausa, intensidad y tiempo. El alumno oyente es consciente de la emisin de su voz mediante el control auditivo, pero en el sordo, este control no se produce al existir una deficiencia auditiva, que le impide percibir su voz y por tanto controlar la emisin de sta. El Visualizador fontico, pretende facilitar el control de la voz utilizando el ca