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PROGRAMAS DE ACONDICIONAMIENTO FÍSICO PARA MEJORAR LOS RESULTADOS LABORALES EN TRABAJADORES CON DOLOR LUMBAR

Frederieke Schaafsma, Eva Schonstein, Karyn M Whelan, Eirik Ulvestad, Dianna Theadora Kenny, Jos H Verbeek

Esta revisión debería citarse como: Frederieke Schaafsma, Eva Schonstein, Karyn M Whelan, Eirik Ulvestad, Dianna Theadora Kenny, Jos H Verbeek. Programas de acondicionamiento físico para mejorar los resultados laborales en trabajadores con dolor lumbar (Revision Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2010 Número 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2010 Issue 1 Art no. CD001822. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

Programas de acondicionamiento físico para mejorar los resultados laborales en trabajadores con dolor lumbar El objetivo principal de los programas de acondicionamiento físico, a veces llamados acondicionamiento para el trabajo, fortalecimiento para el trabajo o programas funcionales de restauración/ejercicio, es reincorporar a los trabajadores con lesiones o discapacidades al trabajo o mejorar el estado laboral de los trabajadores que realizan tareas modificadas. Estos programas simulan o duplican las tareas laborales o funcionales, o ambas, en un entorno seguro y supervisado. Estas tareas se estructuran y gradúan progresivamente para aumentar la tolerancia psicológica, física y emocional y mejorar la resistencia y la viabilidad laboral. En dichos entornos, además de mejorar su condición física, los trabajadores lesionados aprenden destrezas adecuadas para el rendimiento laboral a través de un programa orientado a aumentar la fuerza, la resistencia, la flexibilidad y el estado cardiovascular. Los programas de fortalecimiento para el trabajo son actividades individualizadas adaptadas al trabajo que incluyen clientes en tareas laborales simuladas o reales. El acondicionamiento para el trabajo es un programa con énfasis en el acondicionamiento físico que aborda los aspectos de la fuerza, la resistencia, la flexibilidad, el control motor y la función cardiopulmonar. La restauración funcional se refiere a cualquier intervención encaminada a restaurar un nivel funcional razonable para las actividades cotidianas que incluye el trabajo.

Según los 23 estudios incluidos se analizaron ocho comparaciones de programas de acondicionamiento físico versus atención habitual u otros tipos de intervenciones, como la terapia estándar de ejercicios para diferentes duraciones del dolor lumbar y de los períodos de seguimiento. Los programas de acondicionamiento físico se dividieron en ligeros o intensos según su intensidad y duración. Los resultados mostraron que el programa de acondicionamiento físico ligero no tiene efectos significativos sobre la duración del

La Biblioteca Cochrane Plus 2013 Número 3 ISSN 1745-9990

RESUMEN

Antecedentes Los programas de acondicionamiento físico intentan mejorar el estado laboral de los trabajadores con baja laboral por enfermedad. La presente es una actualización de una revisión Cochrane (Acondicionamiento y fortalecimiento para el trabajo y restitución funcional para trabajadores con dolor lumbar y molestias cervicales), que se publicó por primera vez en 2003.

Objetivos Comparar la efectividad de los programas de acondicionamiento físico para reducir el tiempo perdido de trabajo en los trabajadores con dolor lumbar.

Estrategia de búsqueda Se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos hasta junio/julio 2008: CENTRAL (The Cochrane Library 2008, número 3), MEDLINE desde 1966, EMBASE desde 1980, CINAHL desde 1982, PsycINFO desde 1967 y PEDro.

Criterios de selección Ensayos controlados aleatorios (ECAs) y ECAs grupales que estudiaron trabajadores con discapacidades laborales relacionadas con el dolor lumbar y que se incluyeron en programas de acondicionamiento físico.

Obtención y análisis de los datos Dos autores de la revisión, de forma independiente, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo.

Resultados principales Se incluyeron 37 referencias que informaron 23 ECAs (3 676 trabajadores), 13 de los cuales tenían un bajo riesgo de sesgo. En 14 estudios los programas de acondicionamiento físico se compararon con atención habitual. En los trabajadores con dolor lumbar agudo no hubo efectos sobre el absentismo laboral por enfermedad. En los trabajadores con dolor lumbar subagudo se encontraron resultados contradictorios, pero el análisis de subgrupos mostró un efecto positivo de las intervenciones con participación del lugar de trabajo. En los trabajadores con dolor lumbar crónico los resultados agrupados de cinco estudios mostraron un efecto pequeño sobre el absentismo por enfermedad al seguimiento a largo plazo (DME -0,18; IC del 95%: -0,37 a 0,00). En los trabajadores con dolor lumbar crónico los programas de acondicionamiento físico se compararon con otra terapia con ejercicios en seis estudios, con resultados contradictorios. El agregado de la terapia cognitivo conductual a los programas de acondicionamiento físico no fue más efectivo que el acondicionamiento físico solo.

Conclusiones de los autores Aún es incierta la efectividad de los programas de acondicionamiento físico para reducir la licencia por enfermedad comparados con la atención habitual o con otros ejercicios en los trabajadores con dolor lumbar. En los trabajadores con dolor lumbar agudo, estos programas probablemente no tienen efectos sobre la licencia por enfermedad pero puede haber un efecto positivo sobre la licencia por enfermedad en los trabajadores con dolor lumbar subagudo y crónico. La participación del lugar de trabajo pudiera mejorar el resultado. Se necesita una mejor comprensión del mecanismo asociado con los programas de acondicionamiento físico y reincorporación al trabajo para poder desarrollar intervenciones más efectivas.

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absentismo por enfermedad en los trabajadores con dolor lumbar subagudo o crónico. Se encontraron resultados contradictorios para los programas de acondicionamiento físico intenso en los trabajadores con dolor lumbar subagudo. Un análisis adicional indicó un efecto positivo sobre la licencia por enfermedad cuando el lugar de trabajo participó en la intervención. Los programas de acondicionamiento físico probablemente tienen un efecto pequeño sobre el retorno al trabajo en los trabajadores con dolor lumbar crónico. Se encontraron resultados contradictorios de los programas de acondicionamiento físico intenso comparados con otras terapias con ejercicios en los dos primeros años de baja laboral por enfermedad. No se encontraron diferencias en el efecto entre un programa de acondicionamiento físico ligero o intenso. Se encontró que la terapia cognitivo conductual probablemente no tiene valor como una alternativa ni agregada a los programas de acondicionamiento físico.

ANTECEDENTES

Descripción de la condición El dolor lumbar es un problema médico y social importante que provoca trastornos físicos y psicológicos al individuo y un gran gasto a la sociedad en los países occidentales industrializados (Hlobil 2005). Si los síntomas lumbares se atribuyen al trabajo se informan a los sistemas de indemnización del trabajador, lo que condiciona el comportamiento de búsqueda de asistencia sanitaria, da lugar a un tiempo de ausencia al trabajo o cualquier combinación de estos escenarios según los factores psicosociales individuales y la organización del trabajo. Los pacientes con trabajos con demandas físicas o psicológicas pueden tener más dificultad para trabajar cuando presentan dolor lumbar por lo que se ausentan más tiempo del trabajo, pero este hecho también puede ser el efecto de su dolor, en lugar de la causa (Waddell 1999). No obstante, la mayoría de los trabajadores con dolor lumbar, sus empleadores y sus aseguradores concuerdan en que el objetivo del tratamiento del dolor lumbar es un retorno al trabajo oportuno posterior a la discapacidad laboral relacionada con el dolor.

Descripción de la intervención El objetivo de los programas de acondicionamiento físico, denominados también programas de acondicionamiento y fortalecimiento para el trabajo y programas de restitución/ejercicio funcional, es el retorno al trabajo y la mejoría del estado laboral en los trabajadores con tareas modificadas. Dichos programas simulan o duplican las tareas laborales o funcionales en un entorno seguro y supervisado. Estas tareas se estructuran y gradúan progresivamente para aumentar la tolerancia psicológica, física y emocional y mejorar la resistencia y la viabilidad laboral (Lechner 1994). En dichos entornos, además de mejorar su condición física, los trabajadores lesionados aprenden destrezas adecuadas para el rendimiento laboral a través de un programa orientado a aumentar la fuerza, la resistencia, la flexibilidad y el estado cardiovascular. Los programas de fortalecimiento para el trabajo son actividades individualizadas adaptadas al trabajo que incluyen clientes en tareas laborales simuladas o reales. El acondicionamiento para el trabajo es un programa con énfasis en el acondicionamiento físico que aborda aspectos de la fuerza, la resistencia, la flexibilidad, el control motor y la función cardiopulmonar (Lechner 1994). La restauración funcional se refiere a cualquier intervención encaminada a restaurar un estado funcional razonable para la actividades cotidianas, incluido el trabajo (Bendix 1996).

Estos programas son diferentes en sus objetivos de otros programas como el tratamiento de asistencia al enfermo, los tratamientos multidisciplinarios, las clínicas del dolor, la atención médica estándar o la fisioterapia, en los cuales los objetivos son reducir los síntomas, la intensidad del dolor, el uso de fármacos y servicios sanitarios, y aumentar la mejoría global y la calidad de vida (Guzman 2001); Guzman 2002;), los resultados fisiológicos, como la amplitud de movimiento y la flexibilidad espinal (Hayden 2005), o los resultados conductuales como la ansiedad, la depresión y la cognición (Ostelo 2000).

De qué manera podría funcionar la intervención Todos los programas de acondicionamiento físico incorporan alguna forma de ejercicio o actividad estructurados sobre la base de que la inactividad debida al interés de evitar las actividades dolorosas puede provocar el denominado "síndrome de desacondicionamiento", el cual a su vez puede provocar más dolor en los intentos de mover las articulaciones rígidas y los músculos debilitados por la falta de uso. Estos programas también deben tener una expectativa explícitamente declarada de que al mejorar las capacidades físicas y funcionales mejorará la capacidad del paciente de retornar al trabajo. Se incluyen tareas laborales reales o simuladas, se abordan los factores individuales y psicosociales relacionados con el trabajo que pueden desempeñar una función importante en que persistan los síntomas y la discapacidad, o ambos (Waddell 1999). Se considera que el resultado laboral deseado o el estado asociado al trabajo para el empleador antes de la lesión es importante para un resultado exitoso de estos programas de acondicionamiento físico (Schonstein 1999).

El mantenimiento de un estado asociado al trabajo con el empleador anterior generalmente se logra mediante tareas modificadas y adecuadas. (Voaklander 1995). La efectividad de las tareas modificadas se ha estudiado y examinado exhaustivamente (Krause 1998; Loisel 2005) y los resultados indican que la provisión de tareas apropiadas facilita el retorno al trabajo, reduce los días perdidos debido a la lesión y es coste-efectivo. Por lo tanto, la presente revisión documentará los programas de acondicionamiento para el trabajo que incluyen la disponibilidad de tareas modificadas en el plan de tratamiento del dolor lumbar.

Por qué es importante realizar esta revisión Esta revisión se centra exclusivamente en los trabajadores con dolor lumbar ausentes del trabajo o en riesgo de estar ausentes del trabajo o con riesgo de reducir su capacidad laboral, y evalúa la efectividad de los programas de fortalecimiento para el trabajo y restauración funcional para mejorar su estado laboral. Esta revisión es una actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2003 que resumió las pruebas de la efectividad de los programas de acondicionamiento físico en los trabajadores con dolor lumbar y molestias cervicales (Schonstein 2003; Schonstein 2003a). En la revisión original se identificaron 18 ensayos en 20 publicaciones. Los resultados indican que los programas de acondicionamiento físico que incluyeron un enfoque cognitivo conductual y que estuvieron relacionados estrechamente con el lugar de trabajo redujeron el número de días de licencia por enfermedad a los 12 meses de seguimiento en un promedio de 45 días, en comparación con la atención habitual en los trabajadores con dolor lumbar crónico. Para los ejercicios específicos que no estaban acompañados por un enfoque cognitivo conductual, hubo pocas pruebas a favor o en contra de su eficacia para reducir los días de licencia debidos al dolor lumbar en los trabajadores con dolor lumbar agudo o crónico. Los revisores concluyeron que estos programas de acondicionamiento físico que incluyen un enfoque cognitivo conductual supervisados por un fisioterapeuta y un equipo multidisciplinario parecieron ser efectivos para reducir el número de días de baja laboral por enfermedad en algunos trabajadores con dolor lumbar crónico, cuando se compararon con la atención habitual. Para el dolor lumbar agudo hubo poca o ninguna diferencia en el absentismo laboral entre los programas de acondicionamiento físico y atención habitual u otros tratamientos. Esta revisión tiene una repercusión significativa sobre la práctica clínica y estimula la investigación adicional.

Otras revisiones han evaluado la eficacia de los programas multidisciplinarios de tratamiento del dolor lumbar (Guzman 2001; Heymans 2005; Karjalainen 2001;Teasell 1996) para la reducción de la discapacidad relacionada con el dolor lumbar. En una revisión de programas de restauración funcional para el dolor lumbar crónico, Teasell 1996 se concluyó que faltan pruebas para apoyar el acondicionamiento físico. Por el contrario, Karjalainen 2001 informó que la rehabilitación biopsicosocial multidisciplinaria alivió el dolor



lumbar subagudo entre los adultos en edad laboral y que una visita al lugar de trabajo aumentó su efectividad. Aunque algunas de estas revisiones han incorporado el retorno al trabajo entre las medidas de resultado, ninguna de ellas se ha centrado exclusivamente en los resultados laborales.

La revisión de Heymans 2005sobre educación para el dolor lumbar, en el caso del dolor lumbar no específico, señaló que hubo pruebas moderadas que indicaron que la educación para el dolor lumbar en un ámbito ocupacional alivia el dolor y mejora la función y el estado de retorno al trabajo en un plazo corto e intermedio en comparación con los ejercicios, la manipulación, la terapia miofacial, el asesoramiento, el placebo o el control en lista de espera, para los pacientes con dolor lumbar crónico y recurrente. La educación para el dolor lumbar se define como programas que consisten en componentes educacionales y de adquisición de habilidades, incluidos los ejercicios, en los cuales todas las sesiones se les administran a grupos de pacientes y son supervisadas por profesionales paramédicos o un especialista médico. A diferencia de las intervenciones de esta revisión, los componentes de la educación para el dolor lumbar en general no se dirigen específicamente a las exigencias del trabajo.

Hayden 2005cuestionó si el ejercicio fue más efectivo que los tratamientos de referencia para los pacientes con dolor lumbar no específico. Los autores concluyeron que los ejercicios específicos fueron tan efectivos como ningún tratamiento u otros tratamientos conservadores para el tratamiento del dolor lumbar agudo. Sin embargo, la terapia con ejercicios fue ligeramente más efectiva que ningún tratamiento u otros tratamientos conservadores para aliviar el dolor y mejorar la función en los pacientes adultos con dolor lumbar crónico. Para el dolor lumbar subagudo hubo algunas pruebas de que un programa de actividad graduado redujo el absentismo, aunque las pruebas para otros tipos de ejercicios fueron inciertas. A pesar del hecho de que el ejercicio es un componente integral de los programas de acondicionamiento físico, en esta revisión los programas de acondicionamiento físico también necesitaban señalar un énfasis en las exigencias funcionales laborales.

Esta revisión es única porque aborda la pregunta específica de si los programas de acondicionamiento físico que señalan un énfasis en las exigencias funcionales laborales son efectivos para reducir la licencia por enfermedad y mejorar el estado laboral en los trabajadores con dolor lumbar relacionado con el trabajo. Como resultado, algunos de los estudios también se incluyen en otras revisiones que exploran los efectos de intervenciones específicas sobre el dolor, la función, el bienestar general y la discapacidad (Guzman 2002; Hayden 2005; Heymans 2005; Karjalainen 2000; Ostelo 2000).

En esta actualización se cambió el título del "Acondicionamiento y fortalecimiento para el trabajo y restitución funcional para trabajadores con dolor lumbar y molestias cervicales" a "Programas de acondicionamiento físico para mejorar los resultados laborales en trabajadores con dolor lumbar". Esta revisión se centra exclusivamente en los trabajadores con dolor lumbar y en las medidas de resultado del estado laboral y por lo tanto se excluyen las molestias cervicales y las medidas de resultados secundarios como resultados del estado funcional y fisiológicos que estaban incluidos en la revisión original. Se refinó la definición de programas de acondicionamiento físico para que sólo se incluyeran las intervenciones que señalaron una relación con el lugar de trabajo, se centraron en las exigencias laborales y evaluaron medidas de resultado laborales. Se revisaron las nuevas pruebas desde la búsqueda anterior realizada en 2000 y se agregaron algunos nuevos términos de búsqueda a la estrategia de búsqueda original, según los resultados de la búsqueda al utilizar términos sinónimos de trabajo. En la sección "Resultados" de esta revisión actualizada se hace una distinción entre los trabajadores con dolor lumbar agudo (menos de seis semanas), subagudo (entre seis y 12 semanas) y crónico (más de 12 semanas). De forma adicional se evaluó si la conclusión de la revisión original sobre el valor de agregar una intervención cognitivo conductual en el programa aún era válida.

OBJETIVOS

Comparar la efectividad de los programas de acondicionamiento físico (PAF) para reducir el tiempo perdido de trabajo y mejorar el estado laboral de los trabajadores con dolor lumbar. De forma adicional, evaluar qué aspectos de los PAF están relacionados con un retorno más rápido al trabajo en los trabajadores con dolor lumbar.

MÉTODOS

Criterios para la valoración de los estudios para esta revisión Tipos de estudios

Sólo se incluyeron en esta revisión ensayos controlados aleatorios (ECAs) y ECAs grupales. Se consideraron los estudios publicados en un idioma distinto al inglés.

Tipos de participantes

En esta revisión se incluyeron hombres y mujeres adultos (> 16 años) con discapacidades laborales relacionadas con el dolor lumbar que participaron en los programas de acondicionamiento físico. El dolor lumbar se definió como dolor en la región torácica, lumbar o glútea o una combinación, con o sin irradiación a las extremidades inferiores. Se incluyeron los estudios con al menos el 50% de los trabajadores con dolor lumbar. La discapacidad laboral se definió como la baja laboral total o parcial por enfermedad, o la imposibilidad de funcionar adecuadamente en el trabajo debido al dolor lumbar.

Cumplieron los criterios de inclusión todos los trabajadores que se aceptaron en los programas de acondicionamiento físico, si presentaban dolor lumbar agudo (duración de síntomas menos de seis semanas), subagudo (duración de síntomas más de seis pero menos de 12 semanas) o crónico (duración de los síntomas más de 12 semanas).

Se excluyeron los estudios realizados en pacientes que no trabajaban o trabajadores con diagnósticos específicos como infección, neoplasia, metástasis, osteoporosis, artritis reumatoide, fracturas o procesos inflamatorios u otros trastornos para los cuales se han demostrado diagnósticos válidos.

Tipos de intervenciones

Programas de acondicionamiento físico también conocidos como acondicionamiento/fortalecimiento para el trabajo o programas funcionales de restauración/ejercicio. Dichos programas simulan o duplican las tareas laborales o funcionales en un entorno seguro y supervisado. Estas tareas se estructuran y gradúan progresivamente para aumentar la tolerancia psicológica, física y emocional y mejorar la resistencia y la viabilidad laboral. Se incluyeron los estudios sobre los programas de acondicionamiento físico cuando consideraron los tres elementos clave siguientes:

� ejercicios específicamente diseñados para restaurar las funciones sistémicas, neurológicas, osteomusculares (fuerza, resistencia, movimiento, flexibilidad y control motor) o cardiopulmonares del individuo;



� explícitamente señalados con la intención de mejorar el estado laboral;

� una relación señalada entre la intervención y las exigencias funcionales laborales

Además de estos tres elementos clave, los programas de acondicionamiento físico pudieran incluir componentes como el enfoque de acondicionamiento conductual operante, el tratamiento del dolor, la educación para el dolor lumbar, el asesoramiento sobre la reincorporación al trabajo o una visita al lugar de trabajo. La administración de los programas de acondicionamiento físico pudiera incluir equipos multidisciplinarios o profesionales de la salud individuales. Además, se pudieran administrar de forma individual o grupal.

Según la intensidad del programa se diferenció entre:

� programas de acondicionamiento físico ligero: estos programas incluyeron los tres elementos clave y se administraron en menos de cinco sesiones (de una hora) o el autor principal del estudio lo describió como un programa ligero de intervención.

� programas de acondicionamiento físico intenso: estos programas incluyeron los tres elementos clave y se administraron en más de cinco sesiones o se administraron a tiempo completo durante más de dos semanas.

Tipos de medida de resultado Los resultados del estado laboral fueron:

1. tiempo entre la intervención y el retorno al trabajo

2. estado de retorno al trabajo en términos de "en el trabajo" o "ausencia al trabajo"

3. tiempo en las tareas ligeras o modificadas

Métodos de búsqueda para la identificación de los estudios Para esta revisión actualizada, las búsquedas se realizaron en las mismas bases de datos de la revisión original, durante el período de mayo de 2000 hasta junio de 2008. Los ensayos controlados aleatorios se identificaron mediante:

� búsquedas en las bases de datos electrónicas, mediante la estrategia de búsqueda OVID. Las bases de datos incluidas fueron: CENTRAL (The Cochrane Library 2008, número 3), MEDLINE, EMBASE, CINAHL, PsycINFO, and PEDro (http://ptwww.cchs.usyd.edu.au/pedro).

� A través de la comunicación con el Coordinador de Búsqueda de Ensayos del Grupo Cochrane de la Espalda (Trastornos de Columna) (Back Review Group) para identificar ECAs adicionales a partir de las búsquedas manuales que actualmente realiza la Colaboración Cochrane

� A través de la búsqueda de referencias en las listas de referencias de los estudios identificados

� A través de consultas a expertos en el área.

Se incluyeron todos los ECAs sin tener en cuenta el idioma de publicación. Las estrategias de búsqueda altamente sensibles de la Colaboración Cochrane (The Cochrane Collaboration) se llevaron a cabo junto con una búsqueda específica para dolor lumbar y las intervenciones investigadas (Furlan 2009). La búsqueda en MEDLINE se realizó según las dos primeras etapas de la estrategia de búsqueda de MEDLINE recomendada por el Manual Cochrane (Cochrane Handbook) (Higgins 2008). Esta actualización de la búsqueda agregó términos a la estrategia original de búsqueda, según los resultados de las pruebas de términos sinónimos de trabajo. Éstos se agregaron con una combinación de límites de años y NOT. La lógica consistía en buscar retroactivamente los nuevos términos sin recuperar los mismos resultados que ya se recuperaron en la búsqueda original hasta 2000. Ver Apéndice 1.

Esta estrategia fue modificada por EMBASE, CINAHL, y PsycINFO. Las palabras de búsqueda utilizadas para la base de datos PEDro fueron: low-back pain, backache, lumbar, cervical, thoracic, work conditioning, work hardening, functional restoration, exercise, and gym.

Obtención y análisis de los datos Selección de los estudios

Dos autores de la revisión (FS, KW o EU) examinaron de forma independiente los resultados de la búsqueda e independientemente aplicaron los criterios de selección a los estudios recuperados. Se utilizó un método de consenso para resolver los desacuerdos referidos a la inclusión de ECAs. Se consultó con un tercer autor (ES) si los desacuerdos persistían.

Dos revisores (FS, KW o EU) leyeron todos los artículos de forma independiente y determinaron la elegibilidad según los criterios de inclusión y exclusión enumerados anteriormente.

Evaluación del riesgo de sesgo en los estudios incluidos

Se utilizaron los criterios recomendados por el Grupo Cochrane de la Espalda (Trastornos de Columna) (Back Review Group) (Furlan 2009) para evaluar el riesgo de sesgo de los ECAs seleccionados. Los criterios y sus definiciones operativas se describieron en el Apéndice 2. Cada uno de los criterios se calificó como "sí", "no" o "incierto", según la operacionalización de los criterios. Según las recomendaciones del Grupo Cochrane de la Espalda (Trastornos de Columna); Furlan 2009), los estudios se evaluaron como "bajo riesgo de sesgo" cuando al menos se cumplieron seis de los 12 criterios del Grupo Cochrane de la Espalda (Trastornos de Columna) y el estudio no tuvo deficiencias graves. Las deficiencias graves fueron la ocultación inadecuada de la asignación al tratamiento, el cegamiento inadecuado de los evaluadores de resultado, una tasa de abandono grande, o las diferencias iniciales estadísticamente significativas y clínicamente importantes que no se tuvieron en cuenta en los análisis. Los estudios con deficiencias graves o que cumplieron con menos de seis de los criterios se consideraron con "alto riesgo de sesgo". Los resultados de la evaluación se presentan en la tabla "Riesgo de sesgo" y en la Figura 1.

El riesgo de sesgo en los ECAs fue evaluado de forma independiente por dos autores de la revisión (FS y KW o EU). Este proceso no fue cegado en lo que respecta a los autores, institución o publicación. Se utilizó un método de consenso para resolver los desacuerdos y se consultó a un tercer revisor (ES) para resolver los desacuerdos persistentes. Cuando no hubo información para la evaluación de



los criterios metodológicos se estableció contacto con los autores del estudio para solicitarles información adicional.

Evaluación de la relevancia clínica

Dos revisores (FS y KW o EU) evaluaron en forma independiente la relevancia clínica de los estudios. Las tablas de relevancia clínica se construyeron mediante las cinco preguntas recomendadas por el Grupo Cochrane de la Espalda (Trastornos de Columna) (Furlan 2009):

1. ¿Están los pacientes bien descritos como para decidir si son comparables a aquellos que se observan en la práctica?

2. ¿Las intervenciones y los contextos de tratamiento están bien descritos para que se puedan proporcionar de igual manera a sus pacientes?

3. ¿Se midieron y se comunicaron los resultados clínicamente relevantes?

4. ¿Es el tamaño de efecto clínicamente importante?

5. ¿Los beneficios presumibles del tratamiento superan los daños potenciales?

Con respecto a la pregunta número cuatro anterior, los datos de resultado de los estudios se convirtieron en diferencias de medias estandarizadas u odds ratios. Se calcularon las puntuaciones de corte para estos dos tamaños del efecto, según se explica en "Medidas del efecto del tratamiento" más adelante, para decidir si el tamaño del efecto se consideró clínicamente importante y válido. Esta conversión de los datos del estudio y el uso de puntuaciones de corte en ocasiones dieron lugar a una conclusión que fue diferente a la de los autores del estudio.

Extracción y manejo de los datos

Dos revisores (FS y KW o EU) extrajeron los datos de los estudios de forma independiente mediante una versión adaptada del formulario prediseñado del Grupo Cochrane de la Espalda (Trastornos de Columna) para la extracción de datos. Las discrepancias se resolvieron mediante consenso o consulta con un tercer autor (ES). Durante la extracción de los datos se aplicaron los siguientes criterios:

1. Características de la población de estudio: número de trabajadores, sexo, edad y ámbito, país y fecha del estudio, duración de los síntomas, estado laboral.

2. Características de las intervenciones: contenido, duración y frecuencia de los programas de acondicionamiento físico y las intervenciones control.

3. Resultados de interés.

Síntesis de los datos

Primero se evaluó qué estudios fueron clínicamente homogéneos, con poblaciones, intervenciones, comparaciones y medidas de resultado similares evaluadas en el mismo punto de seguimiento. Las poblaciones se consideraron similares si sus síntomas tuvieron una duración similar (agudo, subagudo o crónico).

Las intervenciones se consideraron homogéneas si cumplían los criterios de inclusión (es decir ejercicios, mejoría del estado laboral y relación explícita con las tareas del trabajo), independientemente de la inclusión de componentes adicionales o la forma de administración (es decir grupal/individual, multi o monodisciplinario). Se realizaron análisis de sensibilidad para evaluar los efectos de los componentes variables (ver más adelante).

Los programas de acondicionamiento físico ligero o intenso se compararon con atención habitual, terapia con ejercicios, terapia cognitivo conductual (TCC), intervención cognitiva y tratamiento del dolor. Además, los programas de acondicionamiento físico intenso se compararon con una combinación de programas de acondicionamiento físico con un componente de TCC. Se hizo así porque el agregado de la TCC pudiera cambiar significativamente el efecto de un programa de acondicionamiento físico comparado con programas de acondicionamiento físico solos, como se indicó en la revisión original.

Los resultados se consideraron similares cuando midieron el tiempo hasta la reincorporación al trabajo o la proporción de trabajadores que reanudaron el trabajo en momentos específicos. Estos resultados fueron similares porque ambos midieron el tiempo entre la lesión y el retorno al trabajo, pero se expresaron en días o porcentajes de trabajadores que se reincorporaban al trabajo. El seguimiento fue clasificado en cuatro categorías: el seguimiento a corto plazo se refiere a las medidas tomadas más cerca de los tres meses, el seguimiento a plazo intermedio se refiere a las medidas tomadas más cerca de los seis meses, el seguimiento a largo plazo se refiere a los resultados más cercanos al año, el seguimiento a muy largo plazo se refiere a las medidas tomadas más cerca de los dos años. Para una medida de resultado de retorno al trabajo, el retorno al trabajo debe ser sostenible durante un período de tiempo más largo, generalmente al menos cuatro semanas. Por este motivo no se consideró una medición del resultado al mes del seguimiento como se recomienda en las pautas metodológicas del Grupo Cochrane de la Espalda (Trastornos de Columna).

La heterogeneidad estadística se evaluó mediante I² en los gráficos del metanálisis. Se utilizó el criterio del 50% descrito en el Manual Cochrane para Revisiones Sistemáticas de Intervenciones (Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions) (Higgins 2008) para discernir la presencia o la falta de heterogeneidad entre los estudios. Cuando los estudios fueron estadísticamente heterogéneos según la estadística I², se utilizó un modelo de efectos aleatorios; de no ser así se utilizó un modelo de efectos fijos.

Medidas del efecto del tratamiento Análisis cuantitativo

Los estudios expresaron el tiempo hasta el retorno al trabajo como la media del número de días de ausencia al trabajo. Este resultado se convirtió a diferencia medias estandarizada (DME). La tasa de retorno al trabajo se expresó como OR. Cuando los estudios se pudieron agrupar los OR se convirtieron a DME. El tiempo hasta el retorno al trabajo y la tasa de retorno al trabajo se consideraron suficientemente similares si se midieron en el mismo período de seguimiento, para combinarlos como resultados similares en el metanálisis. Se supuso que las mediciones continuas en cada grupo de intervención siguieron una distribución logística, y que la variabilidad de los resultados fue igual en los grupos tratados y control. Por lo tanto, los OR calculados se pudieron expresar nuevamente como diferencia de medias estandarizada (DME) según la siguiente fórmula sencilla (Chinn 2000; Chinn 2002), tal como se recomienda en el Manual del Revisor Cochrane (Cochrane Handbook). (Higgins 2008): lnOR=π/√3 x DME.



El agrupamiento de los estudios sólo se consideró cuando la heterogeneidad estadística fue menos que moderada (I² menor del 60%).

Efecto clínicamente válido

Es difícil traducir la DME a la práctica diaria y comprender lo que es un efecto clínicamente válido. Si se siguen las reglas generales sobre las DME del Manual Cochrane y las guías del Grupo Cochrane de la Espalda (Trastornos de Columna) (Furlan 2009; Higgins 2008), una DME mayor de 0,2 se puede considerar un efecto pequeño, mayor de 0,5 un efecto moderado y mayor de 0,8 un efecto grande.

Sin embargo, en la revisión original se señaló que para los resultados continuos un ahorro medio de diez días de enfermedad por año se consideró el efecto más pequeño que sería clínicamente válido, basado en el supuesto del coste de proporcionar programas de acondicionamiento físico. Para los resultados dicotómicos un OR de 0,65 se utilizó como el efecto clínicamente válido más pequeño. Lo anterior correspondió a un número necesario a tratar (NNT) de diez cuando la tasa inicial (prevalencia del evento medido [presencia en el trabajo/ausencia al trabajo]) estuvo cerca del 40%, según las dos comparaciones de la revisión original. Una intervención que afectó a menos de un paciente de cada diez no se consideró clínicamente válida.

Según esta hipótesis original se decidió que se utilizaría un OR de 0,65 como el efecto clínicamente válido más pequeño. Como se volverían a calcular todos los resultados continuos como DME, también se convirtió el OR de 0,65 nuevamente a la DME. Para realizarlo se utilizó la misma fórmula: lnOR=π/ √3 x DME. Lo anterior produjo una DME de -0,24; que se consideró el efecto clínicamente válido más pequeño.

Calidad de las pruebas

Se evaluó la calidad general de las pruebas para cada medida de resultado mediante un enfoque GRADE adaptado (Atkins 2004) como recomienda el Grupo Cochrane de la Espalda (Trastornos de Columna) (Furlan 2009). La calidad de las pruebas para una medida de resultado específica se evaluó sobre la base del diseño del estudio, las limitaciones del estudio, la consistencia, la direccionalidad, la precisión de los resultados y el sesgo de publicación. Para detalles adicionales ver Apéndice 3.

El grupo GRADE recomienda cuatro niveles de pruebas; el Grupo Cochrane de la Espalda (Trastornos de Columna) recomienda agregar el quinto:

� Pruebas de alta calidad: donde hubo hallazgos consistentes en el 75% de los ECAs con bajo riesgo de sesgo que son generalizables a la población en cuestión. Existen datos suficientes, con intervalos de confianza estrechos. No hubo ni se sospechó que hubiera sesgo de publicación. Es poco probable que las investigaciones adicionales cambien la estimación o la confianza en los resultados.

� Pruebas de calidad moderada: no se cumplió uno de los dominios. Es probable que las investigaciones adicionales tengan una repercusión importante sobre la confianza en la estimación del efecto y puedan cambiar la estimación.

� Pruebas de baja calidad: no se cumplen dos de los dominios. Es muy probable que las investigaciones adicionales tengan una repercusión importante sobre la confianza en la estimación del efecto y es probable que cambien la estimación.

� Pruebas de muy baja calidad: no se cumplen tres de los dominios. Hay mucha incertidumbre acerca de la estimación.

� Ninguna prueba: no se identifican ECAs que aborden esta medida de resultado.

Análisis de sensibilidad y de subgrupos

Se realizó un análisis de sensibilidad para determinar si los resultados generales fueron iguales cuando se analizaron los estudios con diferentes definiciones de bajo o alto riesgo de sesgo y cuando se analizaron los estudios con diferentes tipos de participantes con licencia por enfermedad a tiempo completo o a tiempo parcial al inicio. Se realizó un análisis de subgrupos para las diferencias en los componentes de los programas de acondicionamiento físico como el enfoque de acondicionamiento conductual operante, el tratamiento del dolor, la educación para el dolor lumbar, el asesoramiento sobre la reincoporación al trabajo y una visita al lugar de trabajo. También se realizó un análisis de subgrupos sobre la forma de administración de los programas de acondicionamiento físico como los ejercicios multidisciplinarios o monodisciplinarios, y los grupales o individuales.

RESULTADOS

Descripción de los estudios Ver: Características de los estudios incluidos; Características de los estudios excluidos.

Resultados de la búsqueda Resultados de la búsqueda

La búsqueda actualizada en las bases de datos se realizó hasta junio/julio de 2008. La búsqueda resultó en 442 referencias de CENTRAL, 969 de MEDLINE, 1 238 de CINAHL, 2 082 de EMBASE, 59 de PsycINFO. Se realizó una búsqueda separada para la base de datos PEDro hasta mayo 2008, en la que se obtuvieon 1 608 referencias. Los duplicados de referencias y artículos irrelevantes fueron eliminados (1 482), dejando 1 431 referencias. Todos los artículos publicados antes de 2000 se eliminaron ya que se habían revisado en la primera búsqueda, lo que dejó 566 referencias. Dos de los tres revisores (FS, KW, EU) evaluaron en forma independiente (por título o palabras claves) estas referencias para determinar si eran apropiadas para su inclusión.

Selección de los resultados del estudio

Primero, se evaluaron nuevamente todos los estudios que se incluyeron en la revisión original ya que cambiaron los criterios de inclusión para esta actualización. Se excluyeron diez estudios de la revisión original, lo que dejó ocho estudios publicados en 16 artículos.

Dos revisores (FS y KW) evaluaron de forma separada las referencias de PEDdro.

Después de revisar el resumen de los artículos de la búsqueda en PEDro y las otras bases de datos, se consideró una lista de 27 artículos. Una evaluación del texto completo produjo una lista de 21 artículos que cumplieron los criterios de inclusión. Seis artículos presentaron resultados de un segundo o tercer seguimiento del mismo estudio (Jensen 2001; Karjalainen 2003; Kool 2005; Staal 2004; Steenstra 2006), por lo que sólo los 15 nuevos estudios restantes se incluyeron en esta actualización de la revisión. Estos 15 estudios



más los ocho originales dieron lugar a 23 estudios publicados en 37 artículos.

Estudios incluidos Participantes

Hubo seis estudios pequeños con menos de 100 participantes (Altmaier 1992; Bendix 1996; Jousset 2004; Meyer 2005; Storheim 2003; Wright 2005), y seis estudios con más de 200 participantes (Corey 1996; Faas 1995; Heymans 2006; Jensen 2001; Mitchell 1994; Skouen 2002). El resto de estudios tuvieron entre 100 y 200 participantes (Bendix 1997; Bendix 2000; Gatchell 2003; Karjalainen 2003; Kool 2005; Lindstrom 1992; Loisel 1997; Roche 2007; Staal 2004; Steenstra 2006; van den Hout 2003).

Se encontraron tres estudios que no se centraron específicamente en el dolor lumbar sino en trabajadores con dolor osteomuscular (Corey 1996; Meyer 2005; Mitchell 1994). Sin embargo, los tres estudios tuvieron más del 50% de los trabajadores con dolor lumbar, por lo que se incluyeron en esta actualización de la revisión. Todos los estudios fueron ensayos controlados aleatorios y se realizaron entre 1992 y 2006. Un estudio utilizó un diseño aleatorio grupal (Loisel 1997).

Doce estudios se centraron en trabajadores con dolor lumbar crónico (Altmaier 1992; Bendix 1996; Bendix 1997; Bendix 2000; Corey 1996; Jensen 2001; Jousset 2004; Meyer 2005; Mitchell 1994; Roche 2007; Skouen 2002; van den Hout 2003), ocho estudios se centraron en trabajadores con dolor lumbar subagudo (Heymans 2006; Karjalainen 2003; Kool 2005; Lindstrom 1992; Loisel 1997; Staal 2004; Steenstra 2006; Storheim 2003), y tres estudios se centraron en trabajadores con dolor lumbar agudo (Faas 1995; Gatchell 2003; Wright 2005).

En 13 estudios todos los trabajadores tenían licencia por enfermedad a tiempo parcial o a tiempo completo (Altmaier 1992; Corey 1996; Heymans 2006; Jensen 2001; Lindstrom 1992; Loisel 1997; Meyer 2005; Mitchell 1994; Staal 2004; Steenstra 2006; Storheim 2003; van den Hout 2003; Wright 2005). En los otros diez estudios no todos los trabajadores tenían baja laboral por enfermedad, pero se describió que todos los trabajadores presentaban capacidad reducida para cumplir con las exigencias del trabajo o pueden haber tenido un episodio de baja laboral por enfermedad antes de la asignación al azar (Bendix 1996; Bendix 1997; Bendix 2000; Faas 1995; Gatchell 2003; Jousset 2004; Karjalainen 2003; Kool 2005; Roche 2007; Skouen 2002) ). El período promedio de baja laboral por enfermedad se correlacionó con la duración del dolor lumbar; entre tres semanas y seis meses.

Intervenciones

Todas las intervenciones estaban relacionadas con el trabajo, contenían ejercicios y se centraron en la reincorporación al trabajo. Sin embargo, el número de sesiones y su contenido variaron considerablemente. Por ejemplo, una intervención incluyó sólo una sesión durante la cual el trabajador fue examinado y se discutió acerca de las condiciones de trabajo, se le entrenó para utilizar cinco ejercicios y luego se le refirió al MG con recomendaciones específicas (Karjalainen 2003), mientras que otro incluyó un tratamiento multidisciplinario a tiempo completo de ocho semanas (Mitchell 1994). Cinco intervenciones se consideraron programas de acondicionamiento físico ligero (Faas 1995; Heymans 2006; Karjalainen 2003; Skouen 2002; Wright 2005), los otros 18 estudios se consideraron programas de acondicionamiento físico intenso Diecisiete intervenciones fueron administradas por un grupo multidisciplinario (p.ej. fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, ergónomo, trabajador social, médico de rehabilitación, médico de salud ocupacional o enfermera), cinco intervenciones fueron administradas por un fisioterapeuta (Faas 1995; Heymans 2006; Lindstrom 1992; Steenstra 2006; Storheim 2003). En Mitchell 1994, no estaba claro quién administró la intervención.

Quince intervenciones incluyeron un enfoque conductual de acondicionamiento operante: (Altmaier 1992; Bendix 1996; Bendix 1997; Bendix 2000; Corey 1996; Heymans 2006; Jensen 2001; Lindstrom 1992; Loisel 1997; Meyer 2005; Mitchell 1994; Skouen 2002; Staal 2004; Steenstra 2006; van den Hout 2003). Quince intervenciones incluyeron entrenamiento ocupacional o asesoramiento ergonómico (Bendix 1996; Bendix 1997; Bendix 2000; Gatchell 2003; Heymans 2006; Jensen 2001; Jousset 2004; Kool 2005; Loisel 1997; Meyer 2005; Roche 2007; Skouen 2002; Storheim 2003; van den Hout 2003; Wright 2005) y nueve mencionaron explícitamente que en la intervención se incluyó el asesoramiento para la reincorporación al trabajo (Heymans 2006; Jensen 2001; Karjalainen 2003; Lindstrom 1992; Loisel 1997; Meyer 2005; Staal 2004; Steenstra 2006; van den Hout 2003). Seis intervenciones también incluyeron una visita al lugar de trabajo en su PAF (Jensen 2001; Karjalainen 2003; Lindstrom 1992; Loisel 1997; Meyer 2005; van den Hout 2003) y una intervención se realizó en el lugar de trabajo (Staal 2004).

Para más detalles sobre el contenido de las intervenciones, ver Tabla 1; Tabla 2; Tabla 3; Tabla 4. Ver Tabla 1 Ver Tabla 2 Ver Tabla 3 Ver Tabla 4

Comparaciones

La efectividad de los programas de acondicionamiento físico se comparó con la atención habitual en 14 estudios (Bendix 1996; Corey 1996; Faas 1995; Gatchell 2003; Heymans 2006; Jensen 2001; Karjalainen 2003; Lindstrom 1992; Loisel 1997; Mitchell 1994; Staal 2004; Steenstra 2006; Storheim 2003; Wright 2005). La atención habitual la proporcionó principalmente un médico de atención primaria sin restricciones en el tratamiento como la referencia o las prescripciones. Los estudios de Heymans 2006; Staal 2004; Steenstra 2006 mencionaron específicamente la orientación de un médico de salud ocupacional en su grupo de atención habitual. En seis estudios se utilizó como comparación la terapia con ejercicios (Bendix 1997; Bendix 2000; Jensen 2001; Jousset 2004; Meyer 2005; Roche 2007). En dos estudios se realizó una comparación entre un programa de acondicionamiento físico ligero y un programa de acondicionamiento físico intenso (Heymans 2006; Skouen 2002); en otros dos estudios se realizó una comparación entre un programa de acondicionamiento físico y un programa de acondicionamiento físico con terapia cognitivo conductual (TCC) agregada (proporcionada por psicólogos) (Altmaier 1992; van den Hout 2003). Dos estudios compararon programas de acondicionamiento físico con TCC (Bendix 1997; Jensen 2001). Un estudio comparó programas de acondicionamiento físico con una intervención de tratamiento del dolor (Kool 2005). Un estudio comparó programas de acondicionamiento físico con una intervención cognitiva que se centró en la explicación de los mecanismos del dolor, mantenerse activo y aceptar responsabilidades (Storheim 2003).

Los períodos de seguimiento variaron desde datos de resultado tomados directamente después de una intervención de cinco semanas hasta tres años. Cinco los ensayos informaron sobre el seguimiento a corto plazo (tres meses; Bendix 1996; Kool 2005; Roche 2007; Storheim 2003; Wright 2005); siete estudios informaron un seguimiento intermedio (seis meses; Altmaier 1992; Heymans 2006; Jousset 2004; Meyer 2005; Staal 2004; Steenstra 2006; van den Hout 2003); 15 estudios informaron un seguimiento a largo plazo (un año; Bendix 1996; Bendix 1997; Bendix 2000; Corey 1996; Faas 1995; Gatchell 2003; Jensen 2001; Karjalainen 2003; Kool 2005; Lindstrom 1992; Loisel 1997; Mitchell 1994; Staal 2004; Steenstra 2006; van den Hout 2003) y seis estudios informaron un seguimiento a muy largo plazo (Bendix 1996; Bendix 1997; Jensen 2001; Karjalainen 2003; Loisel 1997; Staal 2004), que varió entre dos y tres años.

Resultados

Todos los estudios informaron el estado laboral, medido con mayor frecuencia como media de días de licencia por enfermedad hasta el seguimiento o la tasa de reincorporación al trabajo al seguimiento. Varios estudios informaron la "disposición laboral" o la capacidad laboral (Bendix 1996; Bendix 1997; Bendix 2000; Skouen 2002), y un estudio informó los porcentajes de capacidad laboral a tiempo



completo (Meyer 2005). Los datos de estos estudios se calcularon nuevamente para permitir el agrupamiento de los datos. Por ejemplo, los datos sobre los días completos de trabajo de los trabajadores se extrajeron de los días de seguimiento para calcular los días de baja laboral por enfermedad. Para los estudios que midieron la media de los días de baja laboral por enfermedad, los resultados se muestran a través de la diferencia de medias estandarizada. Los resultados de los estudios que informaron la tasa de retorno al trabajo se muestran a través de los odds ratios. Hubo cuatro estudios que informaron los cocientes de riesgos instantáneos para la reincorporación al trabajo (Heymans 2006; Jensen 2001; Staal 2004; Steenstra 2006). Estos datos se calcularon nuevamente o se les solicitó a los autores que proporcionaran la media de los días de baja laboral por enfermedad para poder agrupar estos datos con otros resultados del estudio.

Se encontraron cuatro estudios (Altmaier 1992; Loisel 1997; Roche 2007; Wright 2005) que informaron otros resultados del estado laboral como retorno al trabajo a tiempo parcial o retorno para realizar tareas "ligeras" o incluso reincorporación "terapéutica" al trabajo. Sin embargo, sólo los datos de Altmaier 1992 y Roche 2007 se pudieron utilizar en realidad. Wright 2005 no proporcionó datos separados sobre el cambio a o desde tareas "ligeras", y Loisel 1997 sólo mencionó en la sección "Resultados" que los análisis con retorno a cualquier trabajo como un resultado no mostraron beneficios significativos en cualquier grupo ni combinación de grupos.

Relevancia clínica

Seis de 23 estudios se calificaron como positivos en las cinco preguntas con respecto a la relevancia clínica (Bendix 1997; Karjalainen 2003; Kool 2005; Lindstrom 1992; Loisel 1997; Staal 2004). Todos los estudios explicaron claramente el tipo de trabajadores que participó en la intervención. Sólo un estudio (Altmaier 1992) calificó como "no" en la pregunta acerca de la claridad de la intervención. Dos estudios se calificaron como "no" con respecto a "se midieron y se informaron todas las medidas de resultado clínicamente relevantes" (Corey 1996; Storheim 2003). Al calcular nuevamente los datos en DME u OR se encontraron seis estudios que se calificaron como positivos en la cuarta pregunta: "¿Es el tamaño de efecto clínicamente importante?" (Bendix 1997; Karjalainen 2003; Kool 2005; Lindstrom 1992; Loisel 1997; Staal 2004). Por consenso, se consideró que la quinta pregunta acerca de "si los beneficios probables del tratamiento superarían los daños potenciales" se calificaría como positiva en todos los estudios, ya que no se puede pensar en un daño para el trabajador con estos tipos de intervenciones. Sin embargo, se considera que lo anterior es debatible, por lo que se necesita explorar de forma adicional (ver Tabla 5). Ver Tabla 5

Estudios excluidos

De la revisión original, se excluyeron diez estudios porque las intervenciones analizadas no tenían una relación clara con la situación laboral, las exigencias funcionales laborales o ambas (Alaranta 1994; Bentsen 1997; Dettori 1995; Friedrich 1998; Hansen 1993; Kellett 1991; Malmivaara 1995; Moffett 1999; Seferlis 1998; Torstensen 1998). Con la nueva búsqueda se excluyeron otros seis estudios porque la intervención no tenía una relación clara con la situación laboral (Aure 2003; Hagen 2000; Niemisto 2003), los trabajadores no tenían licencia por enfermedad o ya existía una discapacidad evidente debida al dolor lumbar (Linton 2005), o el resultado no fue la reincoporación al trabajo ni el absentismo laboral por enfermedad (Dahl 2001; Schiltenwolf 2006).

Riesgo de sesgo en los estudios incluidos Dos revisores evaluaron el riesgo de sesgo de los estudios de forma independiente y utilizaron un método de consenso cuando existieron desacuerdos. Se utilizaron los 12 criterios recomendados por el Grupo Cochrane de la Espalda (Trastornos de Columna) (Back Review Group) (Furlan 2009) para evaluar el riesgo de sesgo de los ECAs seleccionados. Los criterios se muestran en el Apéndice 2. Cada uno de los criterios se calificó como "sí", "no" o "incierto", según las definiciones de los criterios. Entre los dos evaluadores del riesgo de sesgo hubo un promedio de uno o dos ítems de desacuerdo por cada estudio. Todos los desacuerdos se resolvieron mediante discusión. En el caso de los estudios recién incluidos se les envió a los autores (principales) de los ECAs los resultados de la evaluación del riesgo de sesgo cuando las respuestas fueron "no" o "incierto", se les solicitó que dieran su opinión obre estas puntuaciones, en especial si las respuestas fueron "incierto", y que proporcionaran información adicional. Se utilizaron los datos sobre el riesgo de sesgo de los estudios inicialmente incluidos en la revisión original y no se les solicitaron comentarios a esos autores.

Seis autores respondieron a la consulta sobre las tablas de riesgo de sesgo y otros cuatro autores respondieron a las preguntas acerca de los datos de resultado, lo que produjo tres cambios en las tablas de riesgo de sesgo.

Después del asesoramiento de Furlan 2009, los estudios se calificaron como con "alto riesgo de sesgo" si tenían deficiencias graves (p.ej. ocultación inadecuada de la asignación al tratamiento, cegamiento inadecuado de los evaluadores de resultado, una tasa alta de abandonos, no hubo un análisis estadístico de las medidas iniciales importantes que eran estadísticamente diferentes) o habían cumplido menos de seis de los criterios de riesgo de sesgo. Se encontraron dos estudios (Corey 1996; Mitchell 1994 ) con un alto riesgo de sesgo porque no cumplieron al menos seis de los criterios de riesgo de sesgo. Otros ocho estudios (Altmaier 1992; Bendix 1996; Bendix 1997; Gatchell 2003; Lindstrom 1992; Jousset 2004; Mitchell 1994; Roche 2007) se consideraron con alto riesgo de sesgo debido a que no tuvieron una ocultación de la asignación o la misma fue incierta. Los otros 13 estudios se consideraron como de bajo riesgo de sesgo Figura 1.

Efectos de las intervenciones Los estudios incluidos se centraron en las siguientes comparaciones:

1. Programas de acondicionamiento físico ligero versus atención habitual (n = 5) Faas 1995; Heymans 2006; Karjalainen 2003; Skouen 2002; Wright 2005

2. Programas de acondicionamiento físico intenso versus atención habitual (n = 14) Bendix 1996; Bendix 1997; Bendix 2000; Corey 1996; Gatchell 2003; Heymans 2006; Jensen 2001; Lindstrom 1992; Loisel 1997; Mitchell 1994; Skouen 2002; Staal 2004; Steenstra 2006; Storheim 2003

3. Programas de acondicionamiento físico intenso versus un programa de ejercicios (n = 5) Bendix 1997; Bendix 2000; Jousset 2004; Meyer 2005; Roche 2007

4. Programas de acondicionamiento físico ligero versus programas de acondicionamiento físico intenso (n = 2) Heymans 2006; Skouen 2002

5. Programas de acondicionamiento físico intenso versus programas de acondicionamiento físico intenso con terapia cognitivo conductual (TCC) (n = 3) Altmaier 1992; Jensen 2001; van den Hout 2003;

6. Programas de acondicionamiento físico intenso versus terapia cognitivo conductual (TCC) (n = 2) Bendix 1997; Jensen 2001

7. Programas de acondicionamiento físico intenso versus intervención cognitiva (n = 1) Storheim 2003



8. Programas de acondicionamiento físico intenso versus tratamiento del dolor (n = 1) Kool 2005

A pesar de la heterogeneidad de los estudios con respecto a la duración del dolor lumbar, la comparación del tratamiento, el período de seguimiento y la medida del efecto, fue posible agrupar algunos estudios en subgrupos específicos y realizar varios metanálisis.

1. Programa de acondicionamiento físico ligero versus atención habitual

Cinco estudios informaron el efecto sobre el estado laboral del PAF ligero versus la atención habitual. Debido a la heterogeneidad clínica de la duración del dolor lumbar o los períodos de seguimiento no fue posible agrupar los estudios.

1.1 Dolor lumbar agudo Seguimiento a corto plazo Un ECA con bajo riesgo de sesgo (Wright 2005), 80 trabajadores) informó que no hubo diferencias significativas entre un programa de acondicionamiento físico ligero y el asesoramiento del MG según un libro sobre el dolor lumbar para trabajadores con dolor lumbar agudo en la reducción de la proporción de trabajadores ausentes al trabajo a los dos meses de seguimiento, con un OR de 0,36 (IC del 95%: 0,13 a 1,03).

Seguimiento a largo plazo

Un ECA con bajo riesgo de sesgo (Faas 1995, 190 trabajadores) informó que no hubo diferencias significativas entre un programa de acondicionamiento físico ligero y atención habitual en los trabajadores con dolor lumbar agudo para la reducción de la media de días de ausencia al trabajo al año de seguimiento, con una DME de -0,02 (IC del 95%: -0,30 a 0,27).

En resumen, hay pruebas de calidad deficiente a partir de dos ensayos heterogéneos (80 y 190 trabajadores, con datos escasos y no generalizables) de que no hay diferencias significativas en la duración del ausentismo por enfermedad ni en el estado laboral entre los programas de acondicionamiento físico ligero y la atención habitual en el seguimiento a corto y a largo plazo en los trabajadores con dolor lumbar agudo.

1.2 Dolor lumbar subagudo Seguimiento a plazo intermedio Un ECA con bajo riesgo de sesgo (Heymans 2006, 299 trabajadores) informó que no hubo diferencias significativas entre una educación para el dolor lumbar de ligera intensidad y la atención habitual en trabajadores con dolor lumbar subagudo en la reducción de la duración del absentismo laboral por enfermedad a los seis meses de seguimiento, con una DME de -0,18 (IC del 95%: -0,45 a 0,10).

Seguimiento a largo plazo y a muy largo plazo

Otro ECA con bajo riesgo de sesgo (Karjalainen 2003, 112 trabajadores) informó que no hubo diferencias significativas entre una movilización ligera y un programa de actividad graduado con una visita al lugar de trabajo y la atención habitual en los trabajadores con dolor lumbar subagudo en la reducción de la duración del absentismo laboral por enfermedad a los dos años de seguimiento, con una DME de -0,35 (IC del 95%: -0,74 a 0,03) y una DME de -0,30 (IC del 95%: -0,69 a 0,09), respectivamente.

En resumen, hay pruebas de calidad deficiente a partir de dos ensayos heterogéneos (112 y 299 trabajadores, datos escasos y no generalizables) de que en los trabajadores con dolor lumbar subagudo, no hay diferencias estadísticas entre los programas de acondicionamiento físico ligero y la atención habitual para reducir la duración del absentismo laboral por enfermedad en el seguimiento a intermedio, largo o muy largo plazo.

1.3 Dolor lumbar crónico Seguimiento a largo plazo y a muy largo plazo

Un ECA con bajo riesgo de sesgo (Skouen 2002, 106 trabajadores) informó que no hubo diferencias significativas entre un programa de acondicionamiento físico ligero y la atención habitual para la reducción del tiempo hasta el retorno al trabajo a los dos años de seguimiento, con una DME de -0,33 (IC del 95%: -0,67 a 0,02) y una DME de -0,34 (IC del 95%: -0,69 a 0,01) respectivamente, en los trabajadores con dolor lumbar crónico.

En resumen, hay pruebas de calidad deficiente a partir de un ensayo (106 trabajadores, datos escasos y no generalizables) de que no hay diferencias significativas en la duración del ausentismo por enfermedad entre un programa de acondicionamiento físico ligero y la atención habitual al seguimiento a largo y muy largo plazo en los trabajadores con dolor lumbar crónico.

2. Programa de acondicionamiento físico intenso versus atención habitual

Doce estudios informaron la efectividad de los programas de acondicionamiento físico intenso versus la atención habitual con respecto a la media del número de días de ausencia al trabajo o la tasa de reincorporación al trabajo medida en diversos períodos de seguimiento.

2.1 Dolor lumbar agudo Seguimiento a largo plazo

Un ECA con alto riesgo de sesgo (Gatchell 2003, 70 trabajadores) informó que no hubo diferencias significativas entre un programa de acondicionamiento físico intenso y la atención habitual en los trabajadores con dolor lumbar agudo en la reducción de la proporción de los trabajadores ausentes del trabajo al año de seguimiento, con un OR de 0,22 (IC del 95%: 0,05 a 1,06).

En resumen, hay pruebas de calidad muy deficiente a partir de un ensayo (70 trabajadores, alto riesgo de sesgo, datos escasos y no generalizables) de que no hay diferencias significativas en el número de trabajadores ausentes del trabajo entre un programa de acondicionamiento físico intenso y la atención habitual al seguimiento a largo plazo en los trabajadores con dolor lumbar agudo.

2.2 Dolor lumbar subagudo Seguimiento a corto plazo Un ECA con bajo riesgo de sesgo (Storheim 2003, 59 trabajadores) informó que no hubo diferencias significativas entre un programa de acondicionamiento físico intenso y la atención habitual en los trabajadores con dolor lumbar subagudo en la reducción del tiempo hasta el retorno al trabajo a las 18 semanas de seguimiento, con una DME de -0,10 (IC del 95%: -0,61 a 0,41).

Seguimiento a plazo intermedio Tres ECAs informaron el efecto de los programas de acondicionamiento físico intenso versus la atención habitual en trabajadores con dolor lumbar subagudo al seguimiento a plazo intermedio (Heymans 2006; Staal 2004; Steenstra 2006). Se encontró una heterogeneidad estadística alta cuando se agruparon los tres estudios (I² = 75%). Se compararon los componentes de los tres



programas de acondicionamiento físico y sus forma de administración y se encontró que sólo Staal 2004 difirió de los otros dos estudios en que la intervención se realizó en el lugar de trabajo. Este ECA con bajo riesgo de sesgo (Staal 2004), 134 trabajadores) informó que el programa de acondicionamiento físico intenso es estadísticamente más efectivo que la atención habitual para reducir el tiempo hasta el retorno al trabajo, con una DME de 0,42 (IC del 95%: -0,76 a -0,08). Por el contrario, el agrupamiento de los otros dos ECAs con bajo riesgo de sesgo (Heymans 2006; Steenstra 2006, 313 trabajadores) no dio lugar a una diferencia significativa entre un programa de acondicionamiento físico intenso y la atención habitual en los trabajadores con dolor lumbar subagudo para la reducción del tiempo hasta la reincorporación al trabajo al seguimiento a plazo intermedio, con una DME agrupada de 0,13 (IC del 95%: -0,09 a 0,35).


Cuatro ECAs informaron el efecto de los programas de acondicionamiento físico intenso versus la atención habitual en trabajadores con dolor lumbar subagudo al seguimiento a largo plazo. Nuevamente, se encontró heterogeneidad estadística alta cuando los cuatro estudios se agruparon (I² = 78%). Se compararon los componentes de los cuatro programas de acondicionamiento físico y sus formas de administración y se encontró que Steenstra 2006 difirió de los otros tres estudios en que en su programa de acondicionamiento físico no se incluyó una visita al lugar de trabajo. Lindstrom 1992 y Loisel 1997 incluyeron en su programa una visita explícita al lugar de trabajo, y Staal 2004 realizó la intervención en el lugar de trabajo. Este ECA con bajo riesgo de sesgo (Steenstra 2006, 112 trabajadores) informó que la atención habitual es más efectiva que un programa de acondicionamiento físico, con una DME de 0,39 (IC del 95%: 0,02 a 0,77). Por el contrario, el agrupamiento de los otros tres ECAs, uno con alto riesgo de sesgo y dos con bajo riesgo de sesgo (Lindstrom 1992; Loisel 1997; Staal 2004, 283 trabajadores), mostró que un programa de acondicionamiento físico intenso es significativamente más efectivo y clínicamente válido que la atención habitual para reducir el tiempo hasta el retorno al trabajo, con una DME agrupada de -0,42 (IC del 95%: -0,65 a -0,18).

Seguimiento a muy largo plazo

Los resultados agrupados de dos ECAs, uno con alto riesgo de sesgo y uno con bajo riesgo de sesgo (Lindstrom 1992; Staal 2004, 257 trabajadores) mostraron que un programa de acondicionamiento físico intenso es significativamente más efectivo y clínicamente válido que la atención habitual en los trabajadores con dolor lumbar subagudo para reducir el tiempo hasta la reincorporación al trabajo al seguimiento a muy largo plazo (dos años), con una DME agrupada de -0,39 (IC del 95%: -0,76 a -0,02) (Figura 2).

En resumen, hay pruebas de calidad deficiente a partir de un ensayo (59 trabajadores; datos escasos y no generalizables) de que no hay diferencias significativas en la duración del ausentismo por enfermedad en los trabajadores con dolor lumbar subagudo entre los que recibieron un programa de acondicionamiento físico intenso y atención habitual al seguimiento a corto plazo.

Hay pruebas contradictorias a partir de tres ensayos con respecto a la efectividad de los programas de acondicionamiento físico versus la atención habitual al seguimiento a plazo intermedio. El análisis de subgrupos adicional muestra que un programa de acondicionamiento físico intenso que se realiza en el lugar de trabajo es más efectivo y clínicamente válido que la atención habitual para la reducción de la duración del absentismo laboral por enfermedad en los trabajadores con dolor lumbar subagudo al seguimiento a plazo intermedio.

Hay pruebas contradictorias a partir de cuatro ensayos con respecto a la efectividad de los programas de acondicionamiento físico versus la atención habitual al seguimiento a largo plazo. El análisis de subgrupos adicional muestra que un programa de acondicionamiento físico intenso que se realiza en el lugar de trabajo o cuando en el programa se incluye una visita al lugar de trabajo, es más efectivo y clínicamente válido que la atención habitual para reducir la duración del absentismo laboral por enfermedad en los trabajadores con dolor lumbar subagudo al seguimiento a largo plazo.

Existen pruebas de calidad moderada a partir de dos ensayos (257 trabajadores; alto riesgo de sesgo) de que un programa de acondicionamiento físico intenso es más efectivo y clínicamente válido que la atención habitual para reducir la duración del absentismo laboral por enfermedad en los trabajadores con dolor lumbar subagudo al seguimiento a muy largo plazo (dos años).

2.3 Dolor lumbar crónico Seguimiento a corto plazo Un ECA con alto riesgo de sesgo (Bendix 1996, 74 trabajadores) informó que un programa de acondicionamiento físico intenso es más efectivo y clínicamente válido que la atención habitual en los trabajadores con dolor lumbar crónico para reducir la proporción de trabajadores ausentes del trabajo a corto plazo (cuatro meses), con un OR de 0,16 (IC del 95%: 0,05 a 0,49).


Los resultados agrupados de cinco ECAs (Bendix 1996; Corey 1996; Jensen 2001; Mitchell 1994; Skouen 2002), 1 093 trabajadores) mostraron que los programas de acondicionamiento físico intenso son más efectivos que la atención habitual en los trabajadores con dolor lumbar crónico para reducir el tiempo hasta la reincorporación al trabajo al seguimiento a largo plazo. Sin embargo, el tamaño del efecto no es clínicamente válido, con una DME de -0,18 (IC del 95%: -0,37 a 0,00). Esta comparación incluyó trabajadores con baja laboral por enfermedad total o parcial al inicio, así como trabajadores que estaban en el trabajo pero informaron discapacidad laboral (Figura 3).

Un análisis de sensibilidad de los estudios en los cuales todos los trabajadores tenían licencia por enfermedad a tiempo completo debido a dolor lumbar crónico al inicio (Corey 1996; Jensen 2001; Mitchell 1994) mostró un efecto positivo no significativo a favor de los programas de acondicionamiento físico intenso al seguimiento a largo plazo (12 a 18 meses), con una DME agrupada de -0,14 (IC del 95%: -0,39 a 0,11).

El mismo efecto se puede informar para otro análisis de sensibilidad realizado cuando se incluyeron en esta comparación sólo los dos estudios con bajo riesgo de sesgo (Jensen 2001; Skouen 2002) con una DME agrupada de -0,13 (IC del 95%: -0,38 a 0,12).

Los análisis de subgrupos adicionales de las diferencias en los componentes de los programas de acondicionamiento físico de estos cinco estudios no cambiaron los resultados.


Los resultados agrupados de tres ECAs (Bendix 1996; Jensen 2001; Skouen 2002, 297 trabajadores) mostraron que los programas de acondicionamiento físico intenso no son significativamente más efectivos que la atención habitual en los trabajadores con dolor lumbar crónico para reducir el tiempo de baja laboral por enfermedad a los dos a tres años de seguimiento, con una DME agrupada de -0,24 (IC del 95%: -0,58 a 0,10) (Figura 4).

En resumen, hay pruebas de calidad muy deficiente partir de un ensayo (74 trabajadores; alto riesgo de sesgo, datos escasos y no

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generalizables) de que un programa de acondicionamiento físico intenso es más efectivo y clínicamente válido que la atención habitual al seguimiento a corto plazo en los trabajadores con dolor lumbar crónico. Hubo pruebas de calidad moderada a partir de cinco ensayos (1 093 participantes; tres ensayos con alto riesgo de sesgo) de que los programas de acondicionamiento físico intenso son significativamente más efectivos pero no clínicamente válidos (DME mayor de -0,24) que la atención habitual en los trabajadores con dolor lumbar crónico al seguimiento a largo plazo.

Hay pruebas de calidad moderada (tres ensayos; un ensayo con alto riesgo de sesgo) de que no hay diferencias significativas entre los PAF intenso y la atención habitual en los trabajadores con dolor lumbar crónico al seguimiento a muy largo plazo.

3. Programa de acondicionamiento físico intenso versus programa de ejercicios

Cinco estudios midieron los efectos de los programas de acondicionamiento físico intenso versus un programa de ejercicios en los trabajadores con dolor lumbar crónico sobre la media del número de días de ausencia al trabajo o la tasa de reincorporación al trabajo en diversos períodos de seguimiento.

Seguimiento a corto plazo

Un ECA con alto riesgo de sesgo (Roche 2007, 136 trabajadores) informó que un programa de acondicionamiento físico intenso no es más efectivo que una terapia activa de ejercicios individuales en los trabajadores con dolor lumbar crónico para reducir la proporción de trabajadores ausentes del trabajo medido directamente después del programa de intervención de cinco semanas, con un OR de 1,00 (IC del 95%: 0,37 a 2,70).

Este estudio también informó los trabajadores que regresaron a cualquier tipo de trabajo (a tiempo completo, parcial o adaptación laboral) y nuevamente no mostró diferencias en el efecto sobre la reincorporación a cualquier tipo de trabajo.

Seguimiento a plazo intermedio

Los resultados agrupados de dos ECAs con alto riesgo de sesgo (Jousset 2004; Meyer 2005, 114 trabajadores) mostraron que no hay diferencias significativas entre los programas de acondicionamiento físico intenso y los programas de ejercicios en los trabajadores con dolor lumbar crónico en la reducción del tiempo hasta el retorno al trabajo a los seis meses de seguimiento, con una DME de -0,22 (IC del 95%: -0,58 a 0,15). El estudio de Meyer 2005 fue en realidad un estudio piloto para un ensayo más grande (Figura 5).


Dos ECAs informaron el efecto de los programas de acondicionamiento físico intenso en los trabajadores con dolor lumbar crónico al seguimiento a largo plazo versus un programa de ejercicios. Debido a la heterogeneidad estadística alta no fue posible agrupar los resultados (I² = 87%). El análisis adicional de los componentes entre los dos programas de acondicionamiento físico no mostró diferencias. Un ECA con alto riesgo de sesgo (Bendix 1997, 98 trabajadores) mostró un efecto significativo y clínicamente válido a favor de un programa de acondicionamiento físico intenso, con una DME de -0,99 (IC del 95%: -1,50 a -0,49). Sin embargo, otro ECA con alto riesgo de sesgo de los mismos autores (Bendix 2000, 74 trabajadores) no mostró diferencias en el efecto, con una DME de -0,04 (IC del 95%: -0,50 a 0,41).


Un ECA con alto riesgo de sesgo (Bendix 1997, 52 trabajadores) informó que un programa de acondicionamiento físico intenso es más efectivo y clínicamente válido que la terapia con ejercicios en los trabajadores con dolor lumbar crónico para reducir el tiempo hasta la reincorporación al trabajo al seguimiento a muy largo plazo (dos años), con una DME de -0,62 (IC del 95%: -1,21 a -0,04).

En resumen, hay pruebas de calidad muy deficiente a partir de un ensayo con un alto riesgo de sesgo, con datos escasos y no generalizables, de que en los trabajadores con dolor lumbar crónico, en un plazo corto o intermedio, no hay diferencias significativas entre los programas de acondicionamiento físico intenso y la terapia con ejercicios para la reducción del absentismo laboral.

Hay pruebas contradictorias a partir de dos ensayos con alto riesgo de sesgo sobre el efecto de los programas de acondicionamiento físico intenso versus la terapia con ejercicios para la reducción del absentismo laboral en el seguimiento a largo plazo.

Hay pruebas de calidad muy deficiente a partir de un ensayo (52 trabajadores; alto riesgo de sesgo, datos escasos y no generalizables) de que un programa de acondicionamiento físico intenso es más efectivo y clínicamente válido (DME menor de -0,24) que un programa de ejercicios en los trabajadores con dolor lumbar crónico al seguimiento a muy largo plazo.

4. Programa de acondicionamiento físico ligero versus programa de acondicionamiento físico intenso

Dos estudios midieron el efecto de un programa de acondicionamiento físico ligero versus un programa de acondicionamiento físico intenso.


Un ECA con bajo riesgo de sesgo (Heymans 2006, 196 trabajadores) informó que no hay diferencias significativas entre un programa de acondicionamiento físico ligero y un programa de acondicionamiento físico intenso para reducir el tiempo hasta la reincorporación al trabajo en los trabajadores con dolor lumbar subagudo a los seis meses de seguimiento, con una DME de -0,24 (IC del 95%: -0,52 a 0,04).


Otro ECA con bajo riesgo de sesgo (Skouen 2002, 109 trabajadores) informó que no hay diferencias significativas entre un programa de acondicionamiento físico ligero y un programa de acondicionamiento físico intenso para reducir el tiempo hasta la reincorporación al trabajo en los trabajadores con dolor lumbar crónico al año y a los dos años de seguimiento, con una DME de -0,15 (IC del 95%: -0,53 a 0,22) y una DME de -0,20 (IC del 95%: -0,57 a 0,18), respectivamente.

En resumen, hay pruebas de calidad deficiente a partir de dos ensayos heterogéneos (196 y 109 trabajadores; datos escasos y no generalizables) de que no hay diferencias significativas entre los programas de acondicionamiento físico ligero y los programas de acondicionamiento físico intenso para reducir la duración del absentismo laboral por enfermedad en los trabajadores con dolor lumbar subagudo o crónico, al seguimiento a intermedio, largo o muy largo plazo.

5. Programa de acondicionamiento físico intenso versus programa de acondicionamiento físico intenso con terapia cognitivo conductual

Tres estudios informaron sobre los programas de acondicionamiento físico intenso versus los programas de acondicionamiento físico intenso con terapia cognitivo conductual (TCC) en los trabajadores con dolor lumbar crónico (Altmaier 1992; Jensen 2001; van den Hout 2003).




Los ressultados agrupados de dos ECAs con alto riesgo de sesgo y bajo riesgo de sesgo (Altmaier 1992; van den Hout 2003), 126 trabajadores) mostraron que no hubo diferencias significativas entre los programas de acondicionamiento físico intenso sin TCC y los programas de acondicionamiento físico intenso con TCC en la reducción de la proporción de trabajadores ausentes del trabajo a los seis meses de seguimiento, con un OR de 1,63 (IC del 95%: 0,76 a 3,47) (Figura 6).

Altmaier 1992 también informó la efectividad de los programas de acondicionamiento físico intenso que incluyeron TCC en los trabajadores que regresaban al trabajo a tiempo completo y en los que habían realizado esfuerzos positivos hacia el reempleo. Los autores concluyeron que los programas de acondicionamiento físico intenso que incluyeron TCC no fueron más efectivos para reducir la proporción de trabajadores que están ausentes del trabajo comparados con un programa de acondicionamiento físico intenso sin TCC.


Los resultados agrupados de dos ECAs con bajo riesgo de sesgo (Jensen 2001; van den Hout 2003, 193 trabajadores) mostraron que no hubo diferencias significativas entre los programas de acondicionamiento físico intenso sin TCC y los programas de acondicionamiento físico intenso con TCC en la reducción del absentismo laboral por enfermedad al año de seguimiento, con una DME agrupada de 0,05 (IC del 95%: -0,30 a 0,40) (Figura 7).


Un ECA con bajo riesgo de sesgo (Jensen 2001, 117 trabajadores) informó que no hubo diferencias significativas entre un programa de acondicionamiento físico intenso sin TCC y un programa de acondicionamiento físico intenso con TCC en la reducción del tiempo de ausencia al trabajo a los 36 meses de seguimiento, con una DME de 0,19 (IC del 95%: -0,17 a 0,56).

En resumen, hay pruebas de calidad deficiente (dos ensayos; un estudio con alto riesgo de sesgo, datos escasos y no generalizables) de que no hay diferencias significativas en el número de trabajadores ausentes del trabajo entre los programas de acondicionamiento físico intenso y los programas de acondicionamiento físico intenso con TCC en los trabajadores con dolor lumbar crónico al seguimiento intermedio.

Existen pruebas de calidad moderada (dos ensayos; datos escasos) de que no hay diferencias significativas en la reducción de la duración del ausentismo por enfermedad entre los programas de acondicionamiento físico intenso y los programas de acondicionamiento físico intenso con TCC en los trabajadores con dolor lumbar crónico al seguimiento a largo plazo.

Existen pruebas de calidad deficiente (un ensayo; datos escasos y no generalizables) de que no hay diferencias significativas en la reducción de la duración del absentismo laboral por enfermedad entre los programas de acondicionamiento físico intenso y los programas de acondicionamiento físico intenso con TCC en los trabajadores con dolor lumbar crónico al seguimiento a muy largo plazo.

6. Programa de acondicionamiento físico intenso versus terapia cognitivo conductual

Dos estudios midieron el efecto de los programas de acondicionamiento físico intenso versus la terapia cognitivo conductual (TCC) en los trabajadores con dolor lumbar crónico Bendix 1997; Jensen 2001. En estos estudios la TCC fue proporcionada por psicólogos. Cuando se agruparon los estudios se encontró heterogeneidad estadística alta que puede haber sido provocada por las diferencias en los componentes del programa de acondicionamiento físico. El análisis adicional mostró que Jensen 2001 incluyó en su programa una visita al lugar de trabajo y el asesoramiento explícito de retorno al trabajo. Sin embargo, estos dos componentes también estaban disponibles para la situación control, por lo que no fue posible explicar la heterogeneidad estadística alta.


Un ECA con alto riesgo de sesgo (Bendix 1997, 57 trabajadores) informó un efecto significativo y clínicamente válido en la reducción del número de trabajadores ausentes del trabajo a favor de los programas de acondicionamiento físico intenso en comparación con la TCC después de uno y dos años de seguimiento, con un OR de 0,04 (IC del 95%: 0,01 a 0,17) y un OR de 0,14 (IC del 95%: 0,05 a 0,43), respectivamente.

Otro ECA con bajo riesgo de sesgo (Jensen 2001, 103 trabajadores) informó un efecto significativo y clínicamente válido en la reducción del tiempo de ausencia al trabajo a favor de los programas de acondicionamiento físico intenso en comparación con la TCC después de un año y medio de seguimiento, con una DME de -0,46 (IC del 95%: -0,85 a -0,07), pero este efecto persistió después de tres años, con una DME de -0,13 (IC del 95%: -0,51 a 0,26).

En resumen, hay pruebas de calidad deficiente a muy deficiente sobre la base de dos ensayos heterogéneos (un ensayo con alto riesgo de sesgo, datos escasos y no generalizables) de que los programas de acondicionamiento físico intenso son más efectivos y clínicamente válidos (OR menor de 0,65) que la TCC en los trabajadores con dolor lumbar crónico al seguimiento a largo plazo. Hay pruebas contradictorias sobre la diferencia en el efecto sobre la duración del ausentismo por enfermedad entre los programas de acondicionamiento físico y la TCC al seguimiento a muy largo plazo.

7. Programa de acondicionamiento físico intenso versus intervención cognitiva Seguimiento a corto plazo

Un ECA con bajo riesgo de sesgo (Storheim 2003, 64 trabajadores) informó que un programa de acondicionamiento físico que consistió en el entrenamiento intensivo del grupo con énfasis en los principios ergonómicos y las tareas funcionales no es más efectivo que una intervención cognitiva para reducir el tiempo hasta el retorno al trabajo en los trabajadores con dolor lumbar subagudo a las 18 semanas de seguimiento, con una DME de -0,10 (IC del 95%: -0,59 a 0,40). Un especialista en medicina física y un fisioterapeuta proporcionaron la intervención cognitiva que consistió en dos consultas en las cuales se explicaron los mecanismos del dolor, se proporcionó reafirmación y se dieron asesoramiento e instrucciones sobre cómo mantenerse activos y utilizar los músculos para las tareas que demandan esfuerzo.

En resumen, hay pruebas de calidad deficiente (un ensayo; datos escasos y no generalizables) de que no hay diferencias significativas entre los programas de acondicionamiento físico intenso y una intervención cognitiva en los trabajadores con dolor lumbar subagudo al seguimiento a corto plazo.

8. Programa de acondicionamiento físico intenso versus tratamiento centrado en el dolor Seguimiento a corto y a largo plazo

Un ECA con bajo riesgo de sesgo (Kool 2005, 173 trabajadores al seguimiento a corto plazo, 166 trabajadores al seguimiento a largo plazo) informó que un programa de acondicionamiento físico intenso (tratamiento centrado en la función) es más efectivo y



clínicamente válido que un tratamiento centrado en el dolor para reducir la proporción de trabajadores ausentes del trabajo en los trabajadores con dolor lumbar subagudo al seguimiento a corto plazo (tres meses) y a largo plazo (al año), con un OR de 0,41 (IC del 95%: 0,22 a 0,78) y un OR de 0,48 (IC del 95%: 0,26 a 0,89), respectivamente. El objetivo del tratamiento centrado en el dolor fue aliviar el dolor y aumentar la fuerza y disminuir la discapacidad. Los pacientes fueron tratados con técnicas de movilización, extensión, entrenamiento de fuerza y una educación mínima para el dolor lumbar. A los pacientes se les dijo que interrumpieran las actividades cuando el dolor aumentara y se utilizaron tratamientos moduladores pasivos para el dolor como bolsas calientes, electroterapia o masaje.

En resumen, hay pruebas de calidad deficiente (un ensayo; datos escasos y no generalizables) de que los programas de acondicionamiento físico intenso son más efectivos y clínicamente válidos (OR menor de 0,65) que un tratamiento centrado en el dolor en los trabajadores con dolor lumbar subagudo al seguimiento a corto y a largo plazo.

DISCUSIÓN

Resumen de los resultados principales En esta revisión actualizada se incluyeron 23 estudios que evaluaron la efectividad de los programas de acondicionamiento físico en los trabajadores con dolor lumbar. Según estos estudios se analizaron ocho comparaciones y en algunos casos fue posible agrupar los datos. Hubo heterogeneidad estadística alta y resultados contradictorios para el efecto de los programas de acondicionamiento físico intenso versus la atención habitual en los trabajadores con dolor lumbar subagudo. La exploración adicional de los componentes de los programas de acondicionamiento físico mediante el análisis de subgrupos muestra un efecto positivo de incluir en el programa una visita al lugar de trabajo. Sin embargo, estos resultados sólo se basan en pruebas indirectas, por lo que se debe ser cuidadoso al establecer cualquier conclusión. Es más, también se encontró una heterogeneidad estadística alta y resultados contradictorios en el efecto de los programas de acondicionamiento físico intenso versus otros programas de ejercicios que no pudieron explicarse por las diferencias en los componentes ni por la forma de administración de los programas. Se encontraron los siguientes resultados:

1. Hay pruebas de calidad deficiente de que los programas de acondicionamiento físico ni ligero ni intenso reducen el ausentismo por enfermedad significativamente más que la atención habitual en los trabajadores con dolor lumbar agudo.

2. Hay pruebas de calidad deficiente de que los programas de acondicionamiento físico ligero no reducen la duración del absentismo laboral por enfermedad significativamente más que la atención habitual en los trabajadores con dolor lumbar subagudo.

3. Las pruebas de la efectividad de los programas de acondicionamiento físico intenso versus la atención habitual en los trabajadores con dolor lumbar subagudo son contradictorias. El análisis de subgrupos adicional muestra que si la intervención se realiza en el lugar de trabajo o incluye una visita al lugar de trabajo, reduce significativamente la duración del absentismo laboral por enfermedad a intermedio, largo y a muy largo plazo. En los trabajadores con dolor lumbar crónico hay pruebas de calidad moderada de que un programa de acondicionamiento físico intenso tiene un efecto positivo pequeño sobre el ausentismo por enfermedad comparado con la atención habitual al seguimiento a largo plazo.

4. Las pruebas de la efectividad de los programas de acondicionamiento físico intenso versus la terapia con ejercicios en los trabajadores con dolor lumbar crónico al seguimiento a largo plazo son contradictorias y no existen para otros períodos de seguimiento.

5. Hay pruebas de calidad deficiente de que los programas de acondicionamiento físico intenso sin un componente del lugar de trabajo no reducen el absentismo laboral por enfermedad significativamente más que los programas de acondicionamiento físico ligero en los trabajadores con dolor lumbar subagudo y crónico.

6. Hay pruebas de calidad moderada a muy deficiente de que la terapia cognitivo conductual no es superior a los programas de acondicionamiento físico como una alternativa ni agregada a los programas de acondicionamiento físico.

7. Hay pruebas de calidad deficiente de que una intervención cognitiva puede ser tan efectiva como un programa de acondicionamiento físico en los trabajadores con dolor lumbar subagudo al seguimiento a corto plazo.

8. Hay pruebas de calidad deficiente de que los programas de acondicionamiento físico reducen el absentismo por enfermedad más que el tratamiento centrado en el dolor en los trabajadores con dolor lumbar subagudo al seguimiento a corto y a largo plazo.

Cumplimiento y aplicabilidad general de las pruebas El objetivo de esta revisión actualizada fue comparar la efectividad de los programas de acondicionamiento físico para reducir el tiempo perdido de trabajo o mejorar el estado laboral en los trabajadores con dolor lumbar. La reincorporación al trabajo y la mejoría del estado laboral son medidas de resultado muy importantes y relevantes en la atención de la salud ocupacional. Otras medidas de resultado como el estado funcional, el bienestar psicológico y la satisfacción con el tratamiento también son importantes; no obstante, se eligió centrar la atención sólo en el absentismo laboral por enfermedad y el estado laboral en un intento por simplificar este complejo tema de estudio.

La variedad de intervenciones, comparaciones y períodos de seguimiento hizo que no hubiera estudios disponibles para algunas comparaciones y sólo estudios únicos en otras. Por ejemplo, no hubo estudios que informaran el efecto de los programas de acondicionamiento físico versus la terapia con ejercicios en los trabajadores con dolor lumbar agudo o subagudo. Las comparaciones con programas de acondicionamiento físico ligero sólo incluyeron estudios únicos. Debido a que en la mayoría de los estudios incluidos el tamaño de muestra fue pequeño los resultados de los programas de acondicionamiento físico ligero no fueron significativamente efectivos, pero los intervalos de confianza del 95% incluyeron la posibilidad de un efecto clínicamente válido. Por lo tanto, los efectos de los programas de acondicionamiento físico ligero todavía son inciertos.

Otro aspecto es la heterogeneidad estadística alta en la comparación de los programas de acondicionamiento físico intenso versus la atención habitual. Lo anterior se atribuye a las diferencias en los componentes de los programas de acondicionamiento físico. Se informaron análisis de subgrupos adicionales en un intento por explicar las diferencias en el efecto de los programas de acondicionamiento físico. La participación del lugar de trabajo en la intervención puede explicar los resultados positivos informados en los programas de acondicionamiento físico intenso versus la atención habitual en los trabajadores con dolor lumbar subagudo. Sin embargo, estos resultados sólo se basan en pruebas indirectas, por lo que hay que tener cuidado al establecer una conclusión. Para la comparación entre los programas de acondicionamiento físico intenso y la terapia con ejercicios no fue posible explicar la heterogeneidad estadística alta.



Esta revisión actualizada tiene una validez externa adecuada porque los participantes de los ensayos se asemejan a los trabajadores en la práctica y las intervenciones son posibles de realizar en la práctica.

Calidad de las pruebas Trece de los 23 estudios incluidos fueron evaluados como con bajo riesgo de sesgo. Ocho estudios tuvieron deficiencias graves debidas a que no hubo ocultación de la asignación o la misma fue incierta. Los datos escasos debido al pequeño número de participantes en la mayoría de los estudios disminuyeron aún más la calidad de las pruebas.

La conclusión principal de la revisión original sobre la base de dos estudios (Lindstrom 1992; Loisel 1997), que fue que "los programas de acondicionamiento físico intenso son más efectivos que la atención habitual a largo plazo para los pacientes crónicos", no se confirma en esta actualización. Lo anterior se puede explicar por el hecho de que la revisión original agrupó a los trabajadores con dolor lumbar subagudo y crónico. Los dos estudios sobre los cuales se basó esta conclusión sólo incluyeron trabajadores con dolor lumbar subagudo. En esta versión actualizada, la conclusión original para los trabajadores con dolor lumbar subagudo se confirmó en un estudio (Staal 2004) y se contradijo en otro (Steenstra 2006). La única explicación que se puede indicar es el hecho de que el estudio Staal 2004se realizó en el lugar de trabajo, lo cual es similar a los dos estudios que incluyeron explícitamente una visita al lugar de trabajo en su intervención (Lindstrom 1992; Loisel 1997), sobre los cuales se basó la conclusión original.

La efectividad de las intervenciones en o asociadas estrechamente con el lugar de trabajo está apoyada por la bibliografía actual (Anema 2007; van Oostrom 2009). Se argumenta que las intervenciones en el lugar de trabajo pueden cambiar las percepciones de los trabajadores y los supervisores acerca de las capacidades y las oportunidades de retorno al trabajo de los trabajadores (Anema 2007). En esta revisión actualizada, un análisis de subgrupos de las intervenciones que se realizaron en el lugar de trabajo o que incluyeron una visita al lugar de trabajo parece señalar un efecto positivo cuando la intervención en el lugar de trabajo se incluye en un programa de acondicionamiento físico intenso. Por el contrario, Steenstra 2006informó que los resultados combinados de la intervención de actividad graduada y la intervención en el lugar de trabajo no mostraron efectos sobre la duración del absentismo laboral por enfermedad. En este estudio, solamente una única intervención en el lugar de trabajo tuvo un efecto positivo sobre la duración del absentismo laboral por enfermedad. En esta revisión se analizó el efecto de los programas de acondicionamiento físico que pueden o no incluir una intervención en el lugar de trabajo. Los resultados indican un efecto adicional cuando se incluye una intervención en el lugar de trabajo. Aún es incierto por qué una visita al lugar de trabajo no parece tener efectos positivos en los programas de acondicionamiento físico ligero según el estudio Karjalainen 2003. Se necesita investigación adicional sobre el valor agregado de la participación del lugar de trabajo para los trabajadores con dolor lumbar.

En los trabajadores con dolor lumbar crónico los resultados combinados mostraron un efecto significativamente pequeño de los programas de acondicionamiento físico intenso a largo plazo en comparación con la atención habitual. Sin embargo, este resultado combinado puede no ser clínicamente válido según la definición aquí señalada. El metanálisis incluyó tres estudios (Bendix 1996; Corey 1996; Mitchell 1994) de la revisión original y dos nuevos estudios incluidos (Jensen 2001; Skouen 2002).

La revisión original destacó la necesidad de programas efectivos de acondicionamiento físico relacionados con el trabajo. Según esta conclusión original, los criterios de inclusión se limitaron al exigir que la intervención estuviera dirigida específicamente a mejorar la reincorporación al trabajo y cumpliera las demandas laborales, lo que dio lugar a la exclusión de diez estudios. Algunos estudios señalaron explícitamente la relación con el trabajo de los ejercicios incluidos en la intervención, mientras que otros estudios sólo mencionaron brevemente una relación con el lugar de trabajo. Algunos estudios tuvieron una relación aún más explícita con la situación laboral mediante la inclusión de visitas al lugar de trabajo, el asesoramiento ergonómico, el entrenamiento ocupacional, el asesoramiento para el retorno al trabajo, o una combinación.

La revisión original también destacó la necesidad de programas efectivos de acondicionamiento físico con un enfoque cognitivo conductual. En esta revisión actualizada el enfoque cognitivo conductual (ECC) se definió como un componente de la intervención que estimuló a los trabajadores con dolor lumbar a que se centraran en los beneficios funcionales en lugar de en el dolor, según lo definido por Fordyce 1976. Un ECC se incluyó en 15 de los 23 estudios, principalmente como un enfoque de actividad graduado. No fue posible realizar un análisis de subgrupos de los estudios que incluyeron un ECC en su intervención porque el ECC se incluyó en todos los estudios o en ninguno de los metanálisis informados. En contraposición a la versión anterior de esta revisión, no se encontró un efecto al agregar la TCC a los programas de acondicionamiento físico o como una alternativa a éstos.

No está claro si los programas de acondicionamiento físico reducen el absentismo laboral por enfermedad más que otra terapia con ejercicios en los trabajadores con dolor lumbar crónico. La diferencia entre el acondicionamiento físico y el ejercicio reside en la relación de los programas de acondicionamiento físico con el trabajo, y en su objetivo explícito de la reincorporación al trabajo. Debido a que los programas de acondicionamiento físico fueron efectivos para reducir el ausentismo por enfermedad en los trabajadores con dolor lumbar crónico, este hallazgo pone en duda la especificidad de los hallazgos de esta revisión. No hay certeza de si el ejercicio es el que mejora el retorno al trabajo, o es el ejercicio combinado con el objetivo explícito de retorno al trabajo. Por lo tanto, las diferencias en el efecto entre los programas de acondicionamiento físico y la terapia con ejercicios también se deben estudiar en los trabajadores con dolor lumbar subagudo. La mayoría de los estudios comparó el acondicionamiento físico con la atención habitual. Sin embargo, no siempre está claro qué es la atención habitual. Pudiera tratarse incluso de intervenciones alternativas que utilizan menos recursos, por lo que son menos costosas pero igualmente efectivas. Por ejemplo, hubo un estudio pequeño que no mostró diferencias en el retorno al trabajo entre los programas de acondicionamiento físico y una intervención cognitiva que consistió en sólo dos consultas. Estas consultas se centraron en explicar los mecanismos del dolor y el asesoramiento sobre cómo mantenerse activos y aceptar responsabilidades, y las proporcionó un especialista en medicina física. Se necesitan más investigaciones para aclarar si la intervención "ligera" es en realidad suficiente para ayudar a los trabajadores con dolor lumbar subagudo a reincoporarse al trabajo.

Se encontró que la efectividad de los programas de acondicionamiento físico no es consistente en diferentes períodos de seguimiento. Intuitivamente se esperaría que el efecto del acondicionamiento físico sea mayor al final del programa de intervención y que luego desaparezca gradualmente. Sin embargo, para el programa de acondicionamiento físico intenso con intervención en el lugar de trabajo versus atención habitual hay un resultado no significativo al seguimiento a corto plazo y luego resultados significativos al seguimiento a más largo plazo. Este fenómeno (que la intervención sólo es efectiva en el seguimiento a largo plazo) también se observó en algunos estudios únicos. Pudiera ser que este hecho no se deba al mecanismo de la intervención, si no que sea resultado del sesgo de publicación, porque sólo se publican los resultados positivos a largo plazo y no los negativos.

No se encontró que otros aspectos de la intervención como la participación de un médico de salud ocupacional, el asesoramiento específico para el retorno al trabajo, la inclusión de asesoramiento ergonómico o el entrenamiento ocupacional específico influyeran en el tiempo perdido de trabajo.

Otras explicaciones posibles para la heterogeneidad estadística alta de los estudios incluidos pueden ser las diferencias en la asistencia sanitaria o los sistemas de seguridad social entre los países. Además, diferentes tipos de trabajadores p.ej. obreros versus



administrativos, entre los estudios o el tipo de rama de la industria pueden tener una repercusión sobre el absentismo labral por enfermedad. Sin embargo, no fue posible estudiar este aspecto de forma más extensa.

Sesgos potenciales en el proceso de revisión En esta revisión actualizada se excluyeron algunos de los estudios originalmente incluidos debido a que los criterios de inclusión fueron diferentes. No se volvió a realizar la búsqueda original porque los nuevos criterios de inclusión se concibieron para limitar el alcance de los artículos y no se esperaba encontrar otros artículos a partir de la búsqueda original. La búsqueda comenzó a partir de la fecha de la última búsqueda en la revisión original y no hay motivos para creer que no se encontraron todos los artículos que se pudieran haber incluido.

Siempre que fue posible se trató de agrupar los datos. Para este objetivo se calcularon nuevamente los datos de los estudios originales p.ej. odds ratios y diferencias de medias en las diferencias de medias estandarizadas (DME). Estos cálculos repetidos dieron lugar en ocasiones a conclusiones diferentes de las informadas por los autores. Las diferencias se pudieran atribuir al cálculo repetido de la capacidad laboral en el ausentismo por enfermedad y al cálculo repetido de las desviaciones estándar de los estudios cuando sólo se proporcionaron en la bibliografía original los valores de p o los IC del 95%. La ventaja de utilizar la DME fue que aumentó el número de metanálisis posibles.

Además, en la revisión original se señaló que el efecto clínicamente válido mínimo en la reducción de la licencia por enfermedad se fijó en un NNT de diez (OR < 0,65), según la consideración de que una intervención que afectara a menos de uno en diez pacientes no sería clínicamente válida. En esta versión actualizada se mantuvo este tamaño original del efecto clínicamente válido mínimo. Debido al uso de la DME para el metanálisis, el OR establecido menor de 0,65 según el efecto clínicamente válido mínimo también se volvió a calcular a una DME menor de -0,24.

Acuerdos y desacuerdos con otros estudios o revisiones Los resultados de esta revisión Cochrane están apoyados por revisiones sistemáticas anteriormente publicadas, aunque sus alcances y métodos fueron diferentes. Sin embargo, no hay revisiones existentes que se centren exclusivamente en el retorno al trabajo con intervenciones específicas de ejercicios que tienen una relación explícita con el trabajo. En la revisión de Ostelo 2000, se encontró que la TCC no tiene un valor agregado comparada con los controles de lista de espera sobre el alivio del dolor a corto plazo en el dolor lumbar crónico y no se encontraron diferencias en el efecto entre la TCC y el ejercicio. Este resultado apoya la revisión actual porque los resultados de los programas de acondicionamiento físico intenso en cuanto al retorno al trabajo son mejores que la TCC a largo plazo, pero no se muestran diferencias en el efecto a muy largo plazo.

Los resultados también concuerdan con otra revisión sistemática más reciente sobre programas específicos de restauración funcional que concluyó que la reincorporación al trabajo mejoró cuando los programas incorporaron la provisión de tareas apropiadas modificadas (Poiraudeau 2007). En esta revisión se encontró que los programas de acondicionamiento físico, que incluyen una visita al lugar de trabajo o se realizan en el lugar de trabajo, reducen el absentismo laboral por enfermedad en los trabajadores con dolor lumbar subagudo en comparación con la atención habitual.

Una revisión Cochrane anterior sobre la efectividad de la educación para el dolor lumbar informó que hay pruebas moderadas que indican que la educación para el dolor lumbar en pacientes con dolor lumbar crónico en un ámbito ocupacional fue más efectiva que otros tratamientos, placebo o listas de espera sobre el dolor, el estado funcional y la reincorporación al trabajo durante el seguimiento a corto y a intermedio plazo (Heymans 2005). En la revisión actualizada actual las intervenciones de educación para el dolor lumbar sólo se consideraron como programas de acondicionamiento físico si había una relación con la situación laboral. Se confirma que en los trabajadores con dolor lumbar crónico los programas de acondicionamiento físico intenso son significativamente más efectivos para reducir el tiempo de licencia por enfermedad a corto plazo comparados con la atención habitual. Sin embargo, este resultado sólo se basa en un estudio pequeño y se encontró que los programas de acondicionamiento físico intenso sólo tienen un efecto pequeño que puede no ser clínicamente válido a largo plazo, según cinco estudios.

Una revisión Cochrane sobre la efectividad de la terapia con ejercicios mostró resultados positivos para mejorar el dolor y la función al seguimiento a corto plazo. Además, esta revisión encontró pruebas de la efectividad de un programa de ejercicios de actividad graduada en el dolor lumbar subagudo en el ámbito ocupacional, aunque las pruebas para otros tipos de terapias con ejercicios en otras poblaciones no son consistentes (Hayden 2005). Debido a que estas conclusiones se basan en los mismos estudios estos hallazgos no son sorprendentes.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

Implicaciones para la práctica En los trabajadores con dolor lumbar agudo un programa de acondicionamiento físico no es efectivo para reducir la duración del absentismo laboral por enfermedad. Los programas de acondicionamiento físico ligero no reducen el absentismo laboral por enfermedad en los trabajadores con dolor lumbar subagudo ni crónico. Hay pruebas contradictorias con respecto a la efectividad del programa de acondicionamiento físico intenso versus la atención habitual en los trabajadores con dolor lumbar subagudo. Pudiera ocurrir que la inclusión de visitas al lugar de trabajo o la realización de la intervención en el lugar de trabajo sea el componente que hace que un programa de acondicionamiento físico sea efectivo. En los trabajadores con dolor lumbar crónico hay pruebas de calidad moderada de que los programas de acondicionamiento físico intenso tienen un efecto pequeño pero significativo sobre el ausentismo por enfermedad comparados con la atención habitual. Hay pruebas contradictorias del efecto de los programas de acondicionamiento físico intenso versus la terapia con ejercicios en los trabajadores con dolor lumbar crónico.

Implicaciones para la investigación Más de la mitad de los estudios incluidos mostraron un bajo riesgo de sesgo, especialmente los estudios más recientes, lo que implica que los estudios de alta calidad son posibles en esta área. Se necesitan más estudios que comparen el efecto de los programas de acondicionamiento físico combinados con una intervención en el lugar de trabajo con programas de acondicionamiento físico solos o un asesoramiento breve estándar acerca del retorno al trabajo en los trabajadores con dolor lumbar. Se necesitan más investigaciones para comprender el mecanismo detrás del acondicionamiento físico y el retorno al trabajo en diferentes períodos de seguimiento y durante diversas duraciones del dolor lumbar. La investigación cualitativa sería una herramienta apropiada para mostrar las ideas y actitudes de los trabajadores que pudieran ser factores importantes para el retorno al trabajo. Se recomienda que los resultados de las nuevas investigaciones se informen como la media del número de días con licencia por enfermedad a tiempo completo y a tiempo parcial y se analicen como eventos censurados con un



AGRADECIMIENTOS

Jennifer Keating, Bart Koes y Robert Herbert, quienes eran coautores y colaboraron en la revisión orignal; A Andrew Leaver que hizo el primer intento para actualizar esta revisión en 2005 y dio un aportación inmenso sobre lo que era necesario hacer para esta actualización; Heather Widdrington y Rachel Couban del Grupo Cochrane de la Espalda (Trastornos de Columna) que actualizaron y refinaron las búsquedas bibliográficas.

DATOS Y ANÁLISIS

Comparación 1. PAF ligero versus atención habitual para los trabajadores con dolor lumbar agudo

Comparación 2. PAF ligero versus atención habitual en trabajadores con dolor lumbar subagudo

Comparación 3. PAF ligero versus atención habitual en trabajadores con dolor lumbar crónico

Comparación 4. PAF intenso versus atención habitual en trabajadores con dolor lumbar agudo

Comparación 5. PAF intenso versus atención habitual en trabajadores con dolor lumbar subagudo

Comparación 6. PAF intenso versus atención habitual en trabajadores con dolor lumbar crónico

análisis de supervivencia.

Título del subgrupo o resultado Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico Tamaño del efecto

1 Proporción de pacientes ausentes del trabajo en el seguimiento a corto plazo

1 80 Odds ratio (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

0.36 [0.13, 1.03]

2 Tiempo hasta la reincorporación al trabajo en el seguimiento a largo plazo

1 190 Diferencia de medias estandarizada (IV, efectos fijos, IC del 95%)

-0.02 [-0.30, 0.27]




1 Tiempo hasta la reincorporación al trabajo en el seguimiento a plazo intermedio


-0.18 [-0.45, 0.10]



-0.35 [-0.74, 0.03]

3 Tiempo hasta la reincorporación al trabajo en el seguimiento a muy largo plazo


-0.30 [-0.69, 0.09]






-0.33 [-0.67, 0.02]



-0.34 [-0.69, 0.01]




1 Proporción de pacientes ausentes del trabajo en el seguimiento a largo plazo


0.22 [0.05, 1.06]




1 Tiempo hasta la reincorporación al trabajo en el seguimiento a corto plazo


-0.10 [-0.61, 0.41]


3 447 Diferencia de medias estandarizada (IV, efectos aleatorios, IC del 95%)

-0.03 [-0.41, 0.34]



-0.23 [-0.67, 0.21]


2 Diferencia de medias estandarizada (efectos fijos, IC del 95%)

-0.39 [-0.76, -0.02]



Comparación 7. PAF intenso versus programa de ejercicios en trabajadores con dolor lumbar crónico

Comparación 8. PAF ligero versus PAF intenso en trabajadores con dolor lumbar subagudo

Comparación 9. PAF ligero versus PAF intenso en trabajadores con dolor lumbar crónico

Comparación 10. PAF intenso versus PAF intenso con TCC en trabajadores con dolor lumbar crónico

Comparación 11. PAF intenso versus TCC en trabajadores con dolor lumbar crónico

Comparación 12. PAF intenso versus intervención cognitiva en trabajadores con dolor lumbar subagudo






0.16 [0.05, 0.49]


5 Diferencia de medias estandarizada (IV, efectos aleatorios, IC del 95%)

-0.18 [-0.37, 0.00]



-0.24 [-0.58, 0.10]






1.0 [0.37, 2.70]

2 Tiempo hasta la reincorpoación al trabajo en el seguimiento a plazo intermedio


-0.22 [-0.58, 0.15]



-0.51 [-1.44, 0.42]



-0.62 [-1.21, -0.04]






-0.24 [-0.52, 0.04]






-0.15 [-0.53, 0.22]



-0.20 [-0.57, 0.18]




1 Proporción de pacientes ausentes del trabajo en el seguimiento a plazo intermedio


1.63 [0.76, 3.47]


2 Diferencia de medias estandarizada (efectos fijos, IC del 95%)

0.05 [-0.30, 0.40]



0.19 [-0.17, 0.56]






-1.75 [-4.45, 0.95]



-0.47 [-1.36, 0.42]

Título del subgrupo o resultado Nº de Nº de Método estadístico Tamaño del



Comparación 13. PAF intenso versus tratamiento centrado en el dolor en trabajadores con dolor lumbar subagudo

APÉNDICES

Appendix 1. MEDLINE search strategy Search Strategy for MEDLINE (OVID):

1 Clinical Trial.pt. 2 randomized.ab,ti. 3 placebo.ab,ti. 4 dt.fs. 5 randomly.ab,ti. 6 trial.ab,ti. 7 groups.ab,ti. 8 or/1-7 9 Animals/ 10 Humans/ 11 9 not (9 and 10) 12 8 not 11 13 dorsalgia.ti,ab. 14 exp Back Pain/ 15 backache.ti,ab. 16 exp Low Back Pain/ 17 (lumbar adj pain).ti,ab. 18 coccyx.ti,ab. 19 coccydynia.ti,ab. 20 sciatica.ti,ab. 21 sciatica/ 22 spondylosis.ti,ab. 23 lumbago.ti,ab. 24 neck muscles.sh. 25 exp Neck/ 26 exp neck pain/ 27 whiplash injuries.sh. 28 neck.ti,ab. 29 exp Spine/ 30 discitis.ti,ab. 31 exp Spinal Diseases/ 32 (disc adj degeneration).ti,ab. 33 (disc adj prolapse).ti,ab. 34 (disc adj herniation).ti,ab. 35 or/13-34 36 work conditioning.mp. 37 work hardening.mp. 38 functional restoration.mp. 39 exercise$.mp. or exp Exercise/ 40 gym$ prog$.mp. [mp=title, original title, abstract, name of substance word, subject heading word] 41 or/36-40 42 12 and 35 and 41 43 disability evaluation.mp. [mp=title, original title, abstract, name of substance word, subject heading word] 44 exp Disability Evaluation/ 45 exp Work/ 46 exp Work Capacity Evaluation/ 47 worker$.mp. 48 or/44-48 49 12 and 35 and 49

Appendix 2. Criteria for a judgment of ‘yes’ for the sources of risk of bias 1. Was the method of randomization adequate?

A random (unpredictable) assignment sequence. Examples of adequate methods are coin toss (for studies with two groups), rolling a dice (for studies with two or more groups), drawing of balls of different colours, drawing of ballots with the study group labels from a dark bag, computer-generated random sequence, pre-ordered sealed envelops, sequentially-ordered vials, telephone call to a central office, and pre-ordered list of treatment assignments

estudios participantes efecto

1 Tiempo hasta la reincorporación al trabajo en el seguimiento a corto plazo


-0.10 [-0.59, 0.40]






0.41 [0.22, 0.78]

2 Proporción de pacientes ausentes del trabajo en el seguimiento a largo plazo


0.48 [0.26, 0.89]



Examples of inadequate methods are: alternation, birth date, social insurance/security number, date in which they are invited to participate in the study, and hospital registration number

2. Was the treatment allocation concealed?

Assignment generated by an independent person not responsible for determining the eligibility of the patients. This person has no information about the persons included in the trial and has no influence on the assignment sequence or on the decision about eligibility of the patient.

Was knowledge of the allocated interventions adequately prevented during the study?

3. Was the outcome assessor blinded to the intervention?

Adequacy of blinding should be assessed for the primary outcomes. This item should be scored “yes” if the success of blinding was tested among the outcome assessors and it was successful or:

� for patient-reported outcomes in which the patient is the outcome assessor (e.g., pain, disability): the blinding procedure is adequate for outcome assessors if participant blinding is scored “yes”

� for outcome criteria assessed during scheduled visit and that supposes a contact between workers and outcome assessors (e.g., clinical examination): the blinding procedure is adequate if patients are blinded, and the treatment or adverse effects of the treatment cannot be noticed during clinical examination

� for outcome criteria that do not suppose a contact with workers (e.g., radiography, magnetic resonance imaging): the blinding procedure is adequate if the treatment or adverse effects of the treatment cannot be noticed when assessing the main outcome

� for outcome criteria that are clinical or therapeutic events that will be determined by the interaction between patients and care providers (e.g., co-interventions, hospitalization length, treatment failure), in which the care provider is the outcome assessor: the blinding procedure is adequate for outcome assessors if item “caregivers” is scored “yes”

� for outcome criteria that are assessed from data of the medical forms: the blinding procedure is adequate if the treatment or adverse effects of the treatment cannot be noticed on the extracted data

4. Was the patient blinded to the intervention?

This item should be scored “yes” if the index and control groups are indistinguishable for the patients or if the success of blinding was tested among the patients and it was successful.

5. Was the care provider blinded to the intervention?

This item should be scored “yes” if the index and control groups are indistinguishable for the care providers or if the success of blinding was tested among the care providers and it was successful

Were incomplete outcome data adequately addressed?

6. Was the drop-out rate described and acceptable?

The number of workers who were included in the study but did not complete the observation period or were not included in the analysis must be described and reasons given. If the percentage of withdrawals and drop-outs does not exceed 20% for short-term follow-up and 30% for long-term follow-up and does not lead to substantial bias a 'yes' is scored. (N.B. these percentages are arbitrary, not supported by literature).

7. Were all randomized workers analysed in the group to which they were allocated?

All randomized patients are reported/analyzed in the group they were allocated to by randomization for the most important moments of effect measurement (minus missing values) irrespective of non-compliance and co-interventions.

8. Are reports of the study free of suggestion of selective outcome reporting?

In order to receive a ‘yes’, the review author determines if all the results from all pre-specified outcomes have been adequately reported in the published report of the trial. This information is either obtained by comparing the protocol and the report, or in the absence of the protocol, assessing that the published report includes enough information to make this judgment.

Other sources of potential bias:

9. Were the groups similar at baseline regarding the most important prognostic indicators?

In order to receive a “yes”, groups have to be similar at baseline regarding demographic factors, duration and severity of complaints, percentage of patients with neurological symptoms, and value of main outcome measure(s).

10. Were co-interventions avoided or similar?

This item should be scored “yes” if there were no co-interventions or they were similar between the index and control groups.

11. Was the compliance acceptable in all groups?

The reviewer determines if the compliance with the interventions is acceptable, based on the reported intensity, duration, number and frequency of sessions for both the index intervention and control intervention(s). For example, physiotherapy treatment is usually



administered over several sessions; therefore it is necessary to assess how many sessions each patient attended. For single-session interventions (for ex: surgery), this item is irrelevant.

12. Was the timing of the outcome assessment similar in all groups?

Timing of outcome assessment should be identical for all intervention groups and for all important outcome assessments.

Appendix 3. GRADE criteria The GRADE criteria were operationalised in the following way:

� Limitations of the study refers to the risk of bias assessment of studies. Studies with more than 5 points on the risk of bias assessment were regarded as studies with a low risk of bias. If 75% or more of the studies scored above 5, this item was scored as: no limitations. If between 50% and 75% of the studies scored above 5, this was scored as: serious limitations. If less that 50% of the studies scored above 5: very serious limitations.

� Consistency refers to the similarity of estimates of treatment effects for the outcome across studies. Study results were considered consistent if direction, effect size and statistical significance were sufficiently similar to lead to the same conclusions. Consistency in direction was defined as 75% or more of the studies showing either benefit or no effect of the workplace intervention. In the case of a benefit, consistency in effect size was defined as 75% or more of the studies showing a clinically important or unimportant effect. Minimal clinically relevant differences were derived from the original review as mentioned above in the quantitative analysis. Consistency in statistical significance was defined by the Chi2 test for heterogeneity.

� Directness (generalisability) refers to the extent to which the workers, interventions, and outcomes in the studies were comparable to those defined in the inclusion criteria of the review. If there was uncertainty about generalisablity of the results, or if the results were more applicable to a specific population than a general population on work disability, serious or very serious limitations were assigned.

� Precision of the evidence refers to the confidence in the results. It takes into account the number of studies, patients, and events; and width of the CIs for each outcome. Data were interpreted to be imprecise as multiple studies were combined in a meta-analysis but the CI (confidence interval) was sufficiently wide that the estimate could either support or refute the effectiveness of the workplace intervention. In the case of imprecise data serious limitations were assigned. Serious limitations could also be assigned if data were judged to be sparse, that is if only one study was available for an outcome, or fewer than 75% of the studies presented data that could be included in the meta-analysis.

� Publication bias refers to the probability of selective publication of studies and outcomes.

The overall quality of the evidence for each outcome was the result of the combination of the assessments in all domains.

COMENTARIOS

efecto de la TCC versus TCC + ejercicios Resumen

: 5 enero, 2005. Sería interesante ver la comparación entre la TCC y la TCC y el programa de ejercicios para ver si hubo un beneficio agregado del ejercicio.

Respuesta

: 5 enero, 2005. Al Dr. Hardy se le envió una respuesta directamente, en la cual se le refirió a la revisión actualizada sobre "Terapia conductual para el dolor lumbar crónico", publicada en The Cochrane Library 2005 (1), para esta comparación.

Colaboradores

: Vicki Pennick

NOVEDADES

Última actualización evaluada: 26 de diciembre de 2008.

ANTECEDENTES

Primera publicación del protocolo: Número 4, 1999 Primera publicación de la revisión: Número 1, 2003

Fecha Evento Descripción

9 de junio de 2009

Se requirió una nueva cita y las conclusiones han sido modificadas

El nuevo enfoque GRADE para evaluar la calidad de las pruebas provocó cambios en las conclusiones.

30 de junio de 2008

Se ha realizado una nueva búsqueda

se revisaron los criterios de inclusión/exclusión, la metodología y las medidas de resultado. Según los cambios, se actualizó la búsqueda bibliográfica. Nuevos criterios dieron lugar a la exclusión de 12 estudios de la revisión anterior. Una búsqueda revisada y actualizada dio lugar a la inclusión de 15 nuevos estudios.

Fecha Evento Descripción

22 de Se realizaron La revisión se adaptó al nuevo formato.



CONTRIBUCIONES DE LOS AUTORES

Frederieke Schaafsma actualizó las búsquedas para obtener nuevos ensayos. Frederieke Schaafsma, Karyn Whelan y Eirik Ulvestadt realizaron la selección de estudios, la evaluación del riesgo de sesgo, la extracción de datos y el análisis de todos los nuevos estudios. Eva Schonstein, financiada por Dianna Kenny, realizó la selección de los estudios, la evaluación del riesgo de sesgo, extrajo los datos y realizó el análisis de todos los estudios incluidos en la revisión original. Frederieke Schaafsma, Eva Schonstein y Jos Verbeek estuvieron implicados en el desarrollo del protocolo actualizado y de la revisión. Todos los revisores hicieron comentarios sobre los borradores del texto final.

DECLARACIONES DE INTERÉS

Ninguno

FUENTES DE FINANCIACIÓN

Recursos internos

� The University of Sydney, Australia.

Recursos externos

� No sources of support supplied

DIFERENCIAS ENTRE EL PROTOCOLO Y LA REVISIÓN

This is an update of the original review published in 2003. Because the update also included amendments to the original method section, a new protocol was written.

In the protocol, we stated that we would re-calculate the SMDs into a mean difference in time to return-to-work. This would be done from the pooled effect-size using the median standard-deviation of the included studies in the formula: pooled mean difference = pooled effect size * median standard deviation.

However, we preferred not to re-calculate the SMDs back and instead use the clinically worthwhile cut off points from the original review.

Another difference is the change of title in this updated version. The original title was: "Work conditioning, work hardening and functional restoration for workers with back an neck pain".

INFORMACIÓN DE CONTACTO

Authors: Frederieke Schaafsma1, Eva Schonstein1, Karyn M Whelan2, Eirik Ulvestad1, Dianna Theadora Kenny3, Jos H Verbeek4

1University of Sydney, Faculty of Health Sciences, Cumberland Campus, PO Box 170, Lidcombe, Australia 2The University of Sydney, Discipline of Physiotherapy, Faculty of Health Sciences, PO BOX 170, Lidcombe, Australia 3University of Sydney, Behavioural and Social Sciences in Health, Faculty of Health Sciences, East St, Lidcombe, Australia 4Cochrane Occupational Health Field, Finnish Institute of Occupational Health, Center of Expertise for Good Practices and Competence, Team of Knowledge Transfer in Occupational Health and Safety, PO Box 93 (Neulaniementie 4), Kuopio, Finland Contact: Frederieke Schaafsma1 [email protected]. Editorial group: Cochrane Back Group (HM-BACK)

INDEX TERMS

Medical Subject Headings (MeSH) *Exercise Therapy; *Work; Back Pain [ *rehabilitation ]; Neck Pain [ *rehabilitation ]; Occupational Therapy; Pain Measurement; Physical Fitness; Randomized Controlled Trials as Topic; Sick Leave; Treatment Outcome

mayo de 2008

correcciones

23 de mayo de 2003

Se realizaron correcciones

Número 3, 2003 Los revisores hicieron una modificación desde el Número 2, 2003. Eliminaron el análisis de sensibilidad y las tablas posteriores (01/02) ya que detectaron un error en la introducción de los datos. Por lo tanto, también se modificó el texto pertinente y se eliminó una referencia (Altman 2001).

30 de abril de 2003

Se requirió una nueva cita y las conclusiones han sido modificadas

Modificación importante



MeSH check words Adult; Humans

REFERENCIAS

( * indica la publicación principal del estudio)

REFERENCIAS DE LOS ESTUDIOS INCLUIDOS EN ESTA REVISIÓN

Altmaier 1992 {published data only} * Altmaier EM, Lehmann TR, Russell DW, Weinstein JN, Kao CH. The effectiveness of psychological interventions for the rehabilitation of low back pain: a randomised controlled trial evaluation. Pain 1992; 49: 329-35. Bendix 1996 {published data only} Bendix AF, Bendix T, Hæstrup C, Busch E. A prospective, randomized 5-year follow-up study of functional restoration in chronic low back pain patients. European Spine Journal 1998; 7: 111-9. Bendix AF, Bendix T, Labriola M, Bœkgaard . Functional Restoration for Chronic Low Back Pain. Spine 1998; 23(6): 717-25. Bendix AF, Bendix T, Vaegter K, Busch E, Kirkbak S, Ostenfeld S. Intensive work rehabilitation [Intensiv tvaerfaglig rygbehandling]. Videnskab og praksis 1994; 156(16): 2388-95. * Bendix AF, Bendix T, Vægter K, Lind C, Frølund L, Holm L. Multidisciplinary intensive treatment for chronic low back pain: a randomized, prospective study. Cleveland Clinic Journal of Medicine 1996; 63(1): 62-9. Bendix 1997 {published data only} * Bendix A, Bendix T, Labriola M, Bœkgaard P. Functional Restoration for Chronic Low Back Pain/ Two-Year Follow-Up of Two Randomized Clinical Trials. Spine 1998; 23(6): 717-25. Bendix AE, Bendix T, Hæstrup C, Busch E. A prospective, randomized 5-year follow-up study of functional restoration in chronic low back pain patients. European Spine Journal 1998; 7: 111-9. Bendix AF, Bendix T, Lund C, Kirkbak S, Ostenfeld S. Comparison of three intensive programs for chronic low back pain patients: a prospective, randomized, observer-blinded study with one year follow-up. Scand J Rehab Med 1997; 29: 81-9. Bendix 2000 {published data only} * Bendix T, Bendix A, Labriola M, Hæstrup C, Ebbehøj N. Functional Restoration versus Outpatient Physical Training in Chronic Low Back Pain. Spine 2000; 25(19): 2494-500. Corey 1996 {published data only} * Corey DT, Koepfler LE, Etlin D, Day HI. A limited functional restoration program for injured workers: A randomised trial. Journal of Ocupational Rehabilitation 1996; 6(4): 239-49. Faas 1995 {published data only} * Faas A, van Eijk J Th M, Chavannes AW, Gubbels JW. A randomised trial of exercise therapy in patients with acute low back pain: Efficacy on sickness absence. Spine 1995; 20(8): 941-7. Gatchell 2003 {published data only} * Gatchel RJ, Polatin PB, Noe C, Gardea M, Pulliam C, Thompson J. Treatment- and cost-effectiveness of early intervention for acute low-back pain patients: A one-year prospective study. Journal of Occupational Rehabilitation 2003; 13(1): 1-9. Heymans 2006 {published data only} * Heymans MW, de Vet HCW, Bonger PM, Knol DL, Koes BW, van Mechelen W. The effectiveness of high-intensity versus low-intensity back schools in an occupational setting. Spine 2006; 31(10): 1075-82. Jensen 2001 {published data only} Jensen IB, Bergström G, Ljungquist T, Bodin L. A 3-year follow-up of a multidisciplinary rehabilitation programme for back and neck pain. Pain 2005; 115: 273-83. * Jensen IB, Bergström G, Ljungquist T, Bodin L, Nygren ÅL. A randomized controlled component analysis of a behavioral medicine rehabilitation program for chronic spinal pain: are the effects dependent on gender. Pain 2001; 91: 65-78. Jousset 2004 {published data only} * Jousset N, Fanello S, Bontoux L, Dubus V, Billabert C, Vielle B, et al. Effects of funtcional restoration versus 3 hours per week physcial therapy: A randomized controlled study. Spine 2004; 29(5): 487-94. Karjalainen 2003 {published data only} Karjalainen K, Malmivaara A, Mutanen P, Roine R, Hurri H, Pohjolainen T. Mini-intervention for subacute low back pain. Spine 2004; 29(10): 1069-76. * Karjalainen K, Malmivaara A, Pohjolainen T, Hurri H, Mutanen P, Rissanen P, PahkajärviH , Levon H, Karpoff H, Roine R. Mini-intervention for subacute low back pain. Spine 2003; 28(6): 533-41. Kool 2005 {published data only} Kool J, Bachmann S, Oesch P, Knuesel O, Ambergen T, de Bie R, van den Brandt P. Function-centered rehabilitation increases work days in patients with nonacute nonspecific low back pain: 1-Year results from a randomized controlled trial. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2007; 88(9): 1089-94.



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REFERENCIAS DE LOS ESTUDIOS EXCLUIDOS DE ESTA REVISIÓN

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32. Bentsen 1997 {published data only} * Bentsen H, Lindgarde F, Manthorpe R. The effect of dynamic strength back exercise and/or a home training program in 57-old women with chronic back pain. Results of a prospective randomized study with a 3 year follow-up period. Spine 1997; 22(13): 1494-500. Dahl 2001 {published data only} Dahl J, Nilsson A. Evaluation of a randomized preventive behavioural medicine work site intervention for public health workers at risk for developing chronic pain. European Journal of Pain 2001; 5(4): 421-32. Dettori 1995 {published data only} * Dettori JR, Bullock SH, Sutlive TG, Franklin RJ, Patience T. The effects of spinal flexion and extension exercises and their associated postures in patients with acute low back pain. Spine 1995; 20(21): 2303-12. Friedrich 1998 {published data only} Friedrich M, Gittler G, Halberstadt Y, Cermak T, Heiller I. Combined exercise and motivation program: effect on the compliance and level of disablity of patients with chronic low back pain: A randomized controlled trial. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 1998; 79: 475-87. Hagen 2000 {published data only} * Hagen EM, Eriksen HR, Ursin H. Does early intervention with a light mobilization program reduce long-term sick leave for low back pain. Spine 2000; 25(15): 1973-6. Hansen 1993 {published data only} * Hansen FR, Bendix T, Skov P, Jensen CV, Kristensen JH, Krohn L, et al. Intensive, dynamic back muscle exercises, conventional physiotherapy, or placebo-control treatment of low back pain. Spine 1993; 18(1): 98-108. Kellett 1991 {published data only} Kellett KM, Kellett DA, Nordholm LA. Effects of an exercise program on sick leave due to back pain. Physical Therapy 1991; 71(4): 283-93. Linton 2005 {published data only} Linton S, Boersma K, Jansson M, Svärd L, Botvalde M. The effects of cognitive-behavioural and physical therapy preventive interventions on pain-related sick leave: A randomized controlled trial. Clinical Journal of Pain 2005; 21(2): 109-19. Malmivaara 1995 {published data only} * Malmivaraa A, Hakkinen UTA, Heinrichs M-L, Koskenniemi L, Kuosma E, Lappi S, et al. The treatment of acute low back pain- bed rest, exercises or ordinary activity?. The New England Journal of Medicine 1995; 332(6): 351-5. Moffett 1999 {published data only} * Moffett JK, Torgerson D, Bell-Syer S, Jackson D, Llewlyn-Philips H, Farrin A, et al. Randomised controlled trial of exercise for low back pain: clinical outcomes, costs and preferences. BMJ 1999; 319: 279-83. Niemisto 2003 {published data only} * Niemistö L, Lahtinen-Suopanki T, Rissanen P, Lindgren K, Sarna S, Hurri H. A randomized trial of combined manipulation, stabilizing exercises, and physician consultation compared to physician consultation alone for chronic low back pain. Spine 2003; 28(19): 2185-91. Schiltenwolf 2006 {published data only} * Schiltenwolf M, Buchner M. Comparison of a biopsychosocial therapy (BT) with a conventional biomedical therapy (MT) of subacute low back pain in the first episode of sick leave: a randomized controlled trial. European Spine Journal 2006; 15(7): 1083-92. Seferlis 1998 {published data only} * Seferlis T, Nemeth G, Carlsson AM, Girllstrom P. Conservative treatment in patients sick listed for acute low back pain: a prospective randomised study with 12 months' follow up. European Spine Journal 1998; 7: 461-70. Torstensen 1998 {published data only} * Torstensen TA, Ljunggren AE, Meen HD, Odland E, Mowinckel P, Geijerstam S. Efficiency and costs of medical exercise therapy, conventional physiotherapy, and self-exercise in patients with chronic low back pain: A pragmatic, randomised, single-blinded, controlled trial with 1 year follow-up. Spine 1998; 23(23): 2616-24.

REFERENCIAS ADICIONALES

Anema 2007 Anema JR, Steenstra IA, Bongers PM, de Vet HCW, Knol DL, Loisel P, et al. Multidisciplinary rehabilitation for subacute low back pain: Graded activity or workplace intervention or both?. Spine 2007; 32(3): 291-8. Atkins 2004 Atkins D, Best D, Briss PA, Eccles M, Falck-Ytter Y, GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2004; 328(7454): 1490. Chinn 2000 Chinn S. A simple method for converting an odds ratio to effect size for use in meta-analysis. Statistics in Medicine 2000; 19(22): 3127-31. Chinn 2002 Chinn S. Comparing and combining studies of bronchial responsiveness. Thorax 2002; 57(5): 393-5. Fordyce 1976 Fordyce WE. Behavioral methods for chronic pain and illness. New York: Raven Press, 1976.



Furlan 2009 Furlan AD, Pennick V, Bombardier C, van Tulder M, Editorial Board, Cochrane Back Review Group. 2009 Updated method guidelines for systematic reviews in the Cochrane Back Review Group. Spine 2009; 34(18): 1929-41. Guzman 2001 Guzman J, Esmail R, Karjalainen K, Malmivaara A, Irvin E, Bombardier C. Multidisciplinary rehabilitation for chronic low back pain: systematic review. BMJ 2001; 322: 1511-6. Guzman 2002 Guzman J, Esmail R, Karjalainen K, Malmivaara A, Irvin E, Bombardier C. Multidisciplinary Bio-Psycho-Social Rehabilitation for Chronic Low Back Pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 1. [DOI: 10.1002/14651858.CD000963.pub2] Hayden 2005 Hayden J, van Tulder MW, Malmivaara A, Koes BW. Exercise treatment for treatment of non-specific low back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 3. [DOI: 10.1002/14651858.CD000335.pub2] Heymans 2005 Heymans M, van Tulder MW, Esmail R, Bombardier C, Koes BW. Back schools for non-specific low-back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 3. [DOI: 10.1002/14651858.CD000261.pub2] Higgins 2008 Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook of Systematic Reviews of Interventions 5.0.0 [updated February 2008]. Available from: www.cochrane-handbook.org. The Cochrane Collaboration. Hlobil 2005 Hlobil H, Staal JB, Twisk J, Köke A, Ariëns G, Smid T, et al. The Effects of a graded activity intervention for low back pain in occupational health on sick leave, functional status and pain: 12-month results of a randomized controlled trial. Journal of Occupational Rehabilitation 2005; 15(4): 569-80. Karjalainen 2001 Karjalainen K, Malmivaara A, Van Tulder M, Roine R, Juahiainen M, Koes B. Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for subacute low back pain in working-age adults. Spine 2001; 26(3): 262-9. Karjalainen 2000 Karjalainen KA, Malmivaara A, van Tulder MW, Roine R, Jauhiainen M, Hurri H, et al. Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for subacute low-back pain among working age adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000, Issue 3. [DOI: 10.1002/14651858.CD002193] Krause 1998 Krause N, Dasinger LK, Neuhauser F. Modified work and return to work: A review of the literature. Journal of Occupational Rehabilitation 1998; 8(2): 113-39. Lechner 1994 Lechner DE. Work hardening and Work Conditioning Interventions: Do they affect Disability?. Physical Therapy 1994; 74(4): 471-93. Loisel 2005 Loisel P, Buchbinder R, Hazard R, Keller R, Scheel I, van Tulder M, et al. Prevention of work disability due to musculoskeletal disorders: the challenge of implementing evidence. Journal of Occupational Rehabilitation 2005; 15(4): 507-24. Ostelo 2000 Ostelo RWJG, van Tulder MW, Vlaeyen JWS, Linton SJ, Morley S, Assendelft WJJ. Behavioural treatment for chronic low-back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000, Issue 2. [DOI: 10.1002/14651858.CD002014.pub2] Poiraudeau 2007 Poiraudeau S, Rannou F, Revel M. Functional Restoration programs for low back pain: a systematic review. Annales de réadaptation et de medicine physique 2007; 50: 425-9. Schonstein 1999 Schonstein E, Kenny DT. Rethinking Functional Capacity Evaluations. Proceedings of the Moving in on Occupational Injury; 1999 June 2-5; Cairns, Australia. Oxford: Butterworth Heinemann, 1999. Teasell 1996 Teasell RW, Harth M. Functional restoration. Returning patients with chronic low back pain to work - revolution or fad? [see comments]. Spine 1996; 21(7): 844-7. van Oostrom 2009 van Oostrom SH, Driessen MT, de Vet HCW, Franche RL, Schonstein E, Loisel P, et al. Workplace interventions for preventing work disability. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2. [DOI: DOI: 10.1002/14651858.CD006955.pub2] Voaklander 1995 Voaklander DC, Beaulne AP, Lessard RA. Factors related to outcome following a work hardening program. Journal of Occupational Rehabilitation 1995; 5(2): 71-85. Waddell 1999 Waddell G, Burton K. Evidence review. Occupational health guidelines for the management of low back pain at work - Principal recommendations. Faculty of Occupational Medicine, London 2000.

REFERENCES TO OTHER PUBLISHED VERSIONS OF THIS REVIEW

Schonstein 2003



Schonstein E, Kenny DT, Keating JL, Koes BW. Work conditioning, work hardening and functional restoration for workers with back and neck pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 3. [DOI: 10.1002/14651858] Schonstein 2003a Schonstein E, Kenny D, Keating J, Koes B, Herbert RD. Physical conditioning programs for workers with back and neck pain: a Cochrane systematic review. Spine 2003; 28(19): E391-5.

TABLAS

CARACTERÍSTICAS DE LOS ESTUDIOS

Características de los estudios incluidos [ordenados por ID del estudio]

Altmaier 1992

Bendix 1996

Methods RCT.

Participants Workers (33 males and 12 females) disabled and not working due to low-back pain for at least 3 month duration, with or without referred pain, mean age 39.91(8.91).

Interventions Intervention 1 : Standard treatment program was a in-patient, multidisciplinary approach to assisting patients in returning to function, that included twice daily sessions of physical therapy and daily aerobic fitness training to increase activity tolerance levels. Daily education classes on mechanisms of pain and group support were also added. Vocational rehabilitation was included through group and individual educational sessions. In addition, patients' medication intake was monitored (n =24).

Intervention 2 : Psychological program included in addition to the standard treatment program an operant conditioning component involving daily charting of exercise behaviour, with contingent verbal praise, daily relaxation and biofeedback sessions. Group and individual training sessions to teach cognitive behavioural coping skills such as reconceptualisation of pain as an experience were also included. In addition, patients completed daily home work exercises that were reviewed with them on a daily basis (n = 21). Program duration: three weeks.

Outcomes Outcome assessed at 6 months after treatment. Return to employment (conservative ie full employment at same job; and liberal measures ie if full time on light duties or part- time work or training);

Notes

Risk of bias

Item Authors' judgement Description

Adequate sequence generation?

Unclear Does not state

Allocation concealment?


Blinding? All outcomes - outcome assessors?

No Does not state

Blinding? All outcomes - patients?

No patients aware of allocation and intervention content

Blinding? All outcomes - care provider?

No care provider aware of allocation and intervention content

Incomplete outcome data addressed? All outcomes - drop-outs?

Yes All subjects recorded follow-up data

Incomplete outcome data addressed? All outcomes - ITT analysis?

No 21 subjects in each group analyzed (there was 2 workers in psychological group)

Free of selective reporting?

Yes no suggestion found

Similarity of baseline characteristics?

Yes no statistical significant differences between groups in terms of demographic differences

Co-interventions avoided or similar?

Yes no co-interventions mentioned

Compliance acceptable?

Unclear measured, but not reported what was considered non-compliant

Timing of the outcome assessment similar?

Yes all measurements post treatment program at 6 months



Bendix 1997

Methods RCT

Participants workers (28 males and 66 females) with low-back pain with or without radiation for over 6 months. 78% not working or on suitable duties.

Interventions Intervention 1(A1) : A combination of 3 modalities was offered: 1. Intensive physical training including aerobic capacity, coordination, muscle strength, and endurance, flexibility, stretching exercises, work hardening, ergonomic training and recreation including ball games, swimming for 5 hrs/day. 2. Psychological pain management that included relaxation and biofeedback for 2 hours a day guided by the clinical psychologist. 3. Patient education of 1 hour/day on a variety of topics led by physicians, therapists, psychologists, social worker and nutritionist (n = 50). Program duration: a full day ( eight hour) program every weekday for three consecutive weeks followed by a full day per week during the following three weeks (Total: 135 hours).

Control: CAU: consisted of no treatment offered, but patients could receive treatment elsewhere. 80% reported seeking treatment elsewhere mostly traditional physical therapy with passive modalities (61%) and manipulation by chiropractor (35%).

Outcomes Outcome assessed at 12 months. 1. Ability to work (5 categories); 2. contacts with health-care system; 3. number of sick leave days; 4. back pain (scale of 0-10); 5. leg pain (scale 0-10); 6. activities of daily living (scale 0-30).

Notes

Risk of bias

Item Authors' judgement

Description




No Does not state


Yes The project was blinded in that the physician who saw the the patients for the initial examination and the 4-month follow-up did not know which group each patient was in. The same physician saw all the patients in both groups throughout the study. The blinding was broken in about 10% of the cases.




No care providers aware of allocation and intervention content


Yes 2 before the treatment program, 7 during the program


No drop outs not analysed at follow-up




Yes no significant differences


No intervention group had significantly less contacts with health-care system than control group


Yes except for the drop outs.


Yes all workers were analysed at baseline and after 4 months

Methods RCT.

Participants Workers (28 males and 75 females) with chronic low-back pain for over 6 months, and 73% not working or on suitable duties.

Interventions Intervention 1(B1) : A combination of 3 modalities was offered: 1. Intensive physical training including aerobic capacity, coordination, muscle strength, and endurance, flexibility, stretching exercises, work hardening, ergonomic training and recreation including ball games, swimming for 5 hrs/day. 2. Psychological pain management that included relaxation and biofeedback for 2 hours a day guided by the clinical psychologist. 3. Patient education of 1 hour/day on a variety of topics led by physicians, therapists, psychologists, social worker and nutritionist (n = 50). Program duration: a full day ( eight hour) program every weekday for three consecutive weeks followed by a full day per week during the following three weeks (Total: 135 hours).

Intervention 2 (B2) : Outpatient program for small group (7-8) people receiving physical training: 45 min aerobics and 45 min progressive resistance training, twice a week for 6 weeks. One hour of theoretical back school lessons every second day.



Bendix 2000

Intervention 3 (B3) : Outpatient program for small group (7-8) people receiving 45 min physical training and 75 min psychological pain management. Twice a week for 6 weeks.

Outcomes Measurement at 1 year after randomization. 1. Ability to work (5 categories); 2. Contacts with health-care system; 3. Number of sick leave days; 4. Back pain (scale 0-10); 5. Leg pain (scale 0-10); 6. Activities of daily living (scale 0-30); 7. Use of prescription medication (%); 8. Sports activity (%); 9. Overall assessment (scale 1-5)

Notes

Risk of bias


Description


Yes randomization procedure followed minimization principle


No Does not state


Unclear physician was blinded to treatment allocation, but the blinding was broken by patients in about 10% of cases. Unsure regarding RTW outcomes






Yes 14 out of 123 patients dropped out


No drop outs not analysed at follow up


Yes No suggestion found


Yes No differences found


No All groups had contact with other health professionals before follow-up


Yes 14 out of 123 did not complete program


Yes all subjects follow-up at 1 year after completion of program

Methods RCT

Participants 138 workers with chronic low-back pain from Copenhagen Back Center of which 54% were sick listed; mean age 40, 32% men

Interventions Intervention: Function Restoration program including aerobics, strengthening excercises, occupational therapy, pain management/ group therapy or individual psychological sessions, stretching, theory/ back school classes and recreational activities. 3 week schedule full time (8hrs per day)

Control : Outpatient intensive physical training including aerobics and strenghtening exercises for 3x1,5 hr for 8 weeks

Outcomes Measurement at 1 year after treatment: work capability, number of sick leave days

Notes

Risk of bias


Description


Yes stratification by minimization


Unclear does not state


Yes at 1 year follow up evaluation a few queries were discussed with the physician, who was blinded to treatment each specific patient had undergone. This blinding was successful for approx. 80% of the patients, but relevant for less than half of the patients because most of them had filled out their quesitonnaire before their meeting with physician



Corey 1996






Yes 21 out of 127 dropped out


No intention to treat data were analysed but provided data were per protocol


Yes No suggestion found


No not regarding sick leave; work capability better for FR group


Unclear no other interventions mentioned




Yes all subjects followed up at 1 year

Methods RCT

Participants 214 workers, with work related soft tissue injury and off work between 3 to 6 months. More than 50% had low-back pain.

Interventions Intervention 1: Functional restoration approach: active physical therapy including stretching, strengthening and endurance building; work hardening; education and counselling to address pain related disability issues, attitudinal barriers to recovery, job satisfaction and entitlements, depression, anger and anxiety, medication reduction, sleep disruption, family problems and pain behaviours. Patients were also taught active pain management strategies, stress management and problem solving techniques, relaxation and guided imagery techniques as well as a multidimensional theory of pain. The emphasis was on acquisition of active strategies rather than reliance on passive methods to manage pain (n = 74). Program duration: maximum of thirty five days at 6.5 hours per day.

Intervention 2: Contol group: patients were discharged back to their treating physicians with a note re assessment findings, and recommendation for pro-active management, including advice to limit narcotic medication and encourage activity despite pain (n = 64).

Outcomes Outcome assessed at 18 months. 1. Self-reported work status (dichotomous, 2 versions, %); 2. Pain rating (scale 0-10); 3. Sleep rating (scale 1-3); 4. Mean reported narcotic intake (pills/week).

Notes

Risk of bias


Description


Unclear "following intake, the claimant was randomly assigned to a treatment of usual care condition by an employee of the WCB, who was blind to the results of the intake assessment"


Yes Adequate


Yes outcome assessor had no familiarity with the patients or the program and was blind as to the patients group status






No 26% for treatment and 36% for control dropped out, which could have led to substantial bias according to the authors


No "only 74% and 64% in each group respectively were available for analysis"



Similarity of Yes subjects were screened in order to make sure all workers were similar in terms



Faas 1995

baseline characteristics?

of prognostic indicators






No 17 months- 18.9 months

Methods RCT

Participants 363 workers (240 males and 123 females) aged 16-65 (mean age 36) with acute (< 3 weeks) pain radiating above knee who consulted their GP for back pain. 64% of workers had reported full sick leave at study entry.

Interventions Intervention 1: 20 minutes of individual instruction from a physiotherapist, consisting of 8 exercises and 7 pieces of advice applying to daily life, including work. Exercises (in supine) were: semi-fowler resting position, knees on chest, limbering exercise, stretching of iliopsoas, pelvic flexion, isometric abdominal exercises. The patients were taught anatomy, and were given instructions on how to stand, bend, lift, and carry objects. Work Work difficulties and problems performing the exercises were discussed, and attempts were made, together with the patient, to find solutions in order to maximise compliance. Patients received an audiotape, as well as a book with complete instructions (n = 96). Program duration: five weeks, twice weekly.

Intervention 2 : (usual care): information given by GP regarding cause and course of back pain. The role of GP was to exclude other specific causes of back pain, emphasise the importance of heat, movement and short-lasting bed rest to deal with back pain, and the requirement of return visits by the patient to the GP for follow up (n = 94).

Outcomes Measurement at 12 months after treatment. 1. Sickness absence during the follow-up period (% of N; several levels); 2. Absence during back pain (% of N) 3. Relative duration of sickness absence (total sick days / total pain days); 4. Sickness absence during short, intermediate, and long episodes (several levels)

Notes

Risk of bias


Description


Yes block randomization ( blocks of 6)


Yes Adequate; patients were given sealed envelopes containing treatment group handled by nurse


Yes blinded general practitioner






Yes exercise group 30 out of 122 drop outs; placebo 11out of 119 drop outs


Yes ITT analysis for all available data




Yes no significant differences found


Yes no other interventions noted


Unclear exercise group;92 out of 122 met criteria for 'on treatment', and 40 patients had a good compliance; placebo group108 out of 119 met criteria for 'on treatment'


Yes all workers followed up after 2 and weeks and then every months until 12 months



Gatchell 2003

Heymans 2006

Methods RCT

Participants 124 workers from orthopedic practices with acute low-back pain and decreased ability to perform normal job requirements because of pain for about 3.8 weeks. Mean age was 38.2 and 65% was male.

Interventions Intervention: a functional restoration early intervention of 3 weeks which consisted of four major components-pscyhology, physical therapy, occupational therapy and case-management. Contents were 3 physical evaluations, 1 physician evaluation, 18 physical therapy sessions (individual and group) 9 biofeedback/pain management sessions, 9 group didactic sessions, 9 case manager/occupational therapy sessions and 3 interdisciplinary team conferences. The number of sessions administered to patients was tailored to their specific needs, with most patients not needing all of the aforementioned number of sessions.

Control: non-intervention, care-as- usual

Outcomes measured at 1 year after first evaluation: % return-to-work

Notes

Risk of bias


Description


Yes urn randomization procedure


Unclear not stated


Yes 'by raters blind to study hypotheses'






Yes no drop outs


Yes ITT analysis




Yes 'these three groups matched for age, gender, race, and time since original injury based upon and urn randomization procedure'


No control group received various types of treatment initiated by themselves


Unclear not stated


Yes all subjects followed up at 3,6,9,12 months

Methods RCT

Participants 299 workers with sub acute LBP and sick leave between 3 and 6 weeks. Mean age 40.3, 79% male. 98 in High intensity back school, 98 in Low intensity back school, 103 in usual care group

Interventions Intervention 1: High-Intensity Back School. This back school was conducted twice a week, for 8 weeks. It consisted of 16 sessions, each lasting 1 hour, supervised by a physiotherapist. Principles of cognitive-behavioral therapy were applied throughout the back school program. The physiotherapist promoted a timecontingent increase in the level of activity. The first two sessions consisted of individual exercises simulating the activities the worker experienced as the most problematic at the workplace.

Work-simulating and strength training exercises during subsequent sessions were performed with gradually increasing resistance. The workers were also given home exercises during the time they were participating in the back school program.

Intevention 2: Low-Intensity Back School. This back school was based on the Swedish model and consisted of four group sessions once a week for 4 consecutive weeks. Each session was divided



Jensen 2001

into an educational (30 minutes) and a practical part (90 minutes) and guided by written information and a standardized exercise program.

Workers were told that functional activities, like working, could be continued despite back pain. During the educational sessions, the physiotherapist discussed the workplace situation. Not only the most problematic activities experienced by the worker because of the low-back pain will be discussed, workers also received information on how to cope with these activities. The practical part comprised of a standardized exercise program consisting of strength training and home exercises. The strength training involved progressive resistance training as well as functional exercises. Workers were instructed to perform exercises at home twice a day, and again if they had any recurrences of back complaints.

Control: usual cary by occupational physician according to Dutch guidelines for management of low-back pain

Outcomes number of sick leave days at 3 and 6 months follow-up

Notes

Risk of bias


Description


Yes sealed opaque envelopes, coded according to a computerized random number generator, workers were randomly allocated


Yes done by non-involved researcher


Yes comment by author: researcher was unaware of the randomization scheme






Yes 44 (15%) workers withdrew from the study


Yes ITT analysis performed




Yes no significant differences noted at baseline


No workers in the control group had free access and used other interventions


Yes of the 103 workers in the usual care group, 88 (85%) returned the diaries containing information about the content of their treatments. Of the 98 workers allocated to the low-intensity back school, 75 (77%) completed all treatment sessions. In the high-intensity back school group, 70 (71%) workers completed all treatments


Yes all subjects followed up 3 and 6 months

Methods RCT

Participants 208 workers with non-specific spinal pain, sick listed for at least 1 month. Mean age 43.5, 45% male

Interventions Intervention: 4 weeks in groups of 4-8 workers with 6 didactic sessions addressing psychological aspects of chronic pain, ergonomics and medical aspects of chronic pain, visits to the workplace; work managers and rehabilitation officials were invited to participate in the discharge session at which a rehabilitation plan was agreed upon. 6 booster sessions were held over a period of 1 year after the treatment. A combination of Behaviour-oriented therapy (PT) for 20 hrs per week. Aimed at enhancing the physical functioning and facilitate a lasting behaviour change of the individual. And cognitive behaviour therapy (CBT) for 13-14 hrs per week. Aimed at improving the subjects’ ability to manage their pain and resume a normal level of activity. Program included activity planning, goal setting, problem solving, applied relaxation, cognitive coping techniques, activity pacing , the role of vicious circles and how to break them, the role of significant others and assertion training. Individually tailored homework assignments were given at the end of each session.

Control 1: Only behaviour oriented therapy (PT)



Jousset 2004

Control 2: Only cognitive behaviour therapy (CBT)

Control 3: care as usual (usual routines in health care)

Outcomes Measured at 18 and 36 months after rehabilitation: absence from work for more than 14 days

Notes

Risk of bias



Yes group randomization via blocks


Yes 'screening personnel were blinded to the results of the randomisation'


Yes information from author:






Yes 28 workers dropped out of treatment


Yes both PP and ITT analysis




Yes pg 66 (Jensen 2001)


No control group could seek other medical advice or therapy


Yes 56%-70% adherence to treatment plan


Yes all subjects followed up post treatment at 6 and 12 months

Methods RCT

Participants 84 workers with chronic low-back pain and a threatened work situation for more than 6 months. Mean age 40.4, % male 66,7%

Interventions Intervention: Functional restoration program for 5x6 hrs a day for 5 weeks in groups: exercises, strengthening in groups, occupational therapy (work simulation), endurance, aerobics, balneotherapy, individual interventions: physiatrist, sometimes psychologist or dietician

Control: Active Individual therapy: exercises 3x1 hr for 5 weeks, only exercises

Outcomes Measured at 6 months after treatment: mean number of sick leave days

Notes

Risk of bias



Yes block randomization using an eight element permutation table









Incomplete outcome Yes 86 randomized, 82 finished



Karjalainen 2003

data addressed? All outcomes - drop-outs?


Yes drop outs also analyzed if practically possible


Yes all planned outcomes reported


No Not for workplaces with ergonomic programs


Yes yes, avoided during treatment period


Yes


Yes all subjects followed up at 6 months

Methods RCT

Participants 107 workers with subacute low-back pain which made working difficult for > 4 weeks and < 3 months. Mean age 44, % female 58.7.

Interventions Intervention 1: Mini-Intervention Group (A) (60 min). Interview and examination of patient, discussion of working conditions and result of clinical examination were explained. The main aim was to reduce the patients’ concerns about their back pain by providing accurate information and to encourage physical activity. Back straining activities were appraised and special movements required at the patient’s work were trained if necessary. No more than five exercises for improving the function of deep abdominal muscles and establishing symmetric use of the back. Other daily exercises were planned feasible enough for the patient to commit to and execute them. The aim was to increase body control and exercising in everyday life. Feedback to the patient’s GP included recommendations on further diagnostic tests, treatment, work, and sick leave. The GP at the patient’s local health care center subsequently coordinated the recommended treatment in his/her usual manner at the health care center.

Intervention 2: Work Site Visit Group (B). Identical to mini-intervention plus a visit of the physiotherapist to the patient’s work site. The patient’s work supervisor and company nurse, physiotherapist, and physician were asked to join in the session to ensure that the patient had adapted to the information and practical instructions of appropriate ways of using the back at work and to encourage their cooperation. The company physician was advised to refer any patient who still had disabling low-back pain or was on sick leave 3 months after randomization for inpatient rehabilitation.

Control: usual care group received a leaflet on back pain and were treated by their GP in the usual manner

Outcomes Measurement at 1 and 2 year after randomization: back pain related sick leave

Notes

Risk of bias


Description


Yes research nurse randomized each patient into 1 out of 3 study groups using four piles of sealed envelopes. the randomization was done in blocks of 15.


Yes a biostatistician had prepared the order from a random number table. A secretary unconnected with the patients had numbered the envelopes sequentially to prevent their rearrangement. Research nurse and researchers were not aware of block size and therefore could not predict the group assignments


Yes was not aware


Yes until the end of intervention at the FIOH. The work site visit made the difference at the end


Yes until the end of intervention at the FIOH. The work site visit made the difference at the end


Yes 1 drop out


Yes ITT analysis


Yes nu suggestions found



Kool 2005


Yes no significant differences at baseline


No control group were free to go seek help and went to more physiotherapists and spent more money on diagnostic tests


Yes high follow-up percentages (94-100%) in each group


Yes all subjects followed up at 3,6,12 months

Methods RCT

Participants 174 workers with subacute LBP and sick leave of > 6 weeks in last half year. mean age 42, 79% male

Interventions Intervention: Function-Centered Treatment for 6 days a week for 3 weeks. The FCT was based on work hardening and functional restoration programs. Treatment activities were chosen based on a patient’s required capacities, as identified in the work-related assessment. Treatment consisted of work simulation, strength and endurance training through isokinetic exercise, cardiovascular training performed by walking and aqua-aerobics, sports therapy, and self-exercise. Patients were told that increasing activity might cause more pain because the body had to adjust to the activity again. All team members emphasized that patients should continue therapeutic activities even if their pain increased. The treatment protocol did not contain massage, hot packs, and other passive treatments because we did not believe that they facilitate an increase in activity and self-efficacy, nor has the research literature shown them to be effective.

Control: Pain-Centered Treatment. The primary goal in the PCT group was to reduce pain. The secondary goal was to increase strength and decrease disability. The physical therapist examined the patients to identify painful movements and limitations in mobility, strength, and muscle length in the lumbar region and lower extremities. Treatment was for 2.5 hours a day and consisted of individually selected passive and active mobilization, stretching, strength training, and a mini back school. Unlike with the FCT group, patients in the PCT group were told to stop activities when pain increased. Passive pain modulating treatments such as hot packs, electrotherapy, or massage were used daily. Low-intensity movement therapy in the pool and progressive muscle relaxation further enhanced relaxation. Progressive muscle relaxation used systematic contraction and relaxation of specific muscle groups. Patients were encouraged to incorporate relaxation techniques into daily living as a coping skill to reduce stress, muscle tension, and pain.

Outcomes Measured at 1 year after treatment: number of calender work days, the rate of patients receiving unemployment benefits or permanent benefits.

Notes

Risk of bias


Description


Yes an independent and blinded research assistant performed concealed randomisation within these 4 strata using a randomisation schedule with blocks of 2 generated on a computer by an independent researcher


Yes see above


Yes days at work and other work-related outcomes were assessed with a questionnaire sent to employers and the patients' primary physicians, who were blinded to the patients' group assignment


No patients aware intervention content, but not of other treatment




Yes 1 drop out


Yes ITT analysis


Yes no such suggestions found




No subjects used other health care providers between 3 and 12 months



Lindstrom 1992

Loisel 1997


Yes all patients attended at least 90% of the scheduled treatments


Yes all subjects followed up post treatment and at 3 months

Methods RCT

Participants 103 patients (71 males and 32 females), aged between 19-64 years, sick listed for at least 6 weeks because of any low-back pain diagnosis.

Interventions Intervention 1 : the graded activity program consisted of: 1. Measurement of functional capacity,including mobility strength and fitness. 2. A work place visit, 3. back school education 4. 5. Individual, submaximal, gradually increased, exercise program, with an operant conditioning behavioral approach. The operant conditioning method was aimed to teach the patients that it was safe to move while regaining function (N = 51). Program duration: three times per week until return-to-work was achieved.

Intervention 2 = CAU: traditional care recommended by their physicians, general rest, analgesics and prescription of unspecific physical treatment modalities(n = 52).

Outcomes Measurement at 1 and 2 years after randomisation. mean days of sick leave

Notes

Risk of bias


Description


Yes block randomisation procedure


No does not state


Yes assessors blind to sick leave data until conclusion of study






Yes 2 out of 51 dropped out of activity group, 3 out of 52 dropped out of control group




Yes no suggestions found




No control group were not prevented from getting information from intervention program, and traditional care was given to them which could include anything


Yes 96% of patients followed interventions


Yes all subjects followed up at 12 months

Methods RCT; cluster randomisation design was used by the generation of 50 random numbers by a computer, each number being placed in a sealed envelope.

Participants 104 (62 males and 42 females), aged between 18-65 years, with thoracic or lumbar pain incurred at work, not working or on suitable duties for more than 6 weeks.

Interventions Clinical intervention/full intervention

Intervention 1 (CI): Clinical intervention: after 8 weeks of absence included a visit to a back pain specialist and a school for back care education and after 12 weeks absence a multidisciplinary work rehabilitation intervention (functional rehabilitation therapy) was proposed that included fitness



Meyer 2005

development and work hardening with cognitive-behavioral approach. The program ended with a progressive return-to-work (therapeutic return-to-work), that consisted of alternating days at the original job and days receiving functional therapy (N = 31). Program duration: twelve months from the initial absence from work.

Intervention 2 (FI): Full intervention: Clinical and occupational intervention combined. Occupational intervention (OI): (after 6 weeks of absence from work) included visits to an occupational physician (who could recommend investigation or treatment or set up light duties to help patient RTW) and a participatory ergonomic evaluation conducted by an ergonomist (to determine the need for job modifications). After observation of the worker's tasks, a meeting between ergonomist, injured worker, supervisor, management and union representatives was organised to come up with a "specific" ergonomic diagnosis and precise solutions to improve the work site to be presented to management (n = 25).Program duration: twelve months from the initial absence from work.

Clinical intervention/unspecified intervention

Intervention 1 (CI): Clinical intervention: after 8 weeks of absence included a visit to a back pain specialist and a school for back care education and after 12 weeks absence a multidisciplinary work rehabilitation intervention (functional rehabilitation therapy) was proposed that included fitness development and work hardening with cognitive-behavioral approach. The program ended with a progressive return-to-work (therapeutic return-to-work), that consisted of alternating days at the original job and days receiving functional therapy (n = 31). Program duration: twelve months from the initial absence from work.

Intervention 2 (UC): patients in this group received care from their attending physician who was free to prescribe any test, treatment or specialist referral (n = 26)

Outcomes Measurement at 12 months after enrolment: Number days out of regular work; Number of days out of all work; Functional status (Oswestry questionnaire); Pain Level (McGill-Melzack questionnaire)

Notes

Risk of bias



Yes cluster randomisation on workplace; random number generated by computer


Yes random numbers generated by computer and sealed envelopes


Yes assessor blinded to subjects randomisation status






Yes 9% did not respond to follow-up visit


No those 9% were not included in analysis




No not for age, comorbidity frequency, % women


No all groups were free to seek additional treatment in the community


Unclear does not state adherence to protocol


Yes all subjects followed up at 4 weeks accumulated absence from work, and at 1 year after initial absence from work

Methods RCT

Participants 33 workers with chronic non-specific musculoskeletal disorders with sick leave of at least 2 months or 50% work incapacity from a full-time job over 3 months. mean age 43 years, 70% male

Interventions Intervention: called work rehabilitation programme, lasted 8 weeks, 3.5 hours per day, 5 days per week. The work rehabilitation programme aimed to increase functional capacity and improve the patient’s self-efficacy using an operant behavioural therapy approach. The approach was



Mitchell 1994

interdisciplinary and involved rehabilitation physicians, a psychologist, a social worker, occupational and physiotherapists. Every patient had a therapist as a case manager to ensure that goals of the rehabilitation are adapted weekly and coordination between all members in the interdisciplinary team were guaranteed. The programme contained work-specific exercises, progressive exercise therapy with training devices, education in ergonomics, learning strategies to cope with pain and to increase self-efficacy, a group intervention with the psychologist, sports activities for recreation and a workplace visit to develop appropriate workload related exercises for the programme [24?26]. The uptake of work was designed to be gradual and started 4 weeks after the programme began.

Control: The physician who referred the patient to the hospital administered the control treatment, called progressive exercise therapy. This physician had received specific recommendations concerning work reintegration, medication and training. 3 times a week for 8 weeks progressive exercises in a physiotherapy practice.

Outcomes Measured at 8 weeks post-rehabilitation: The ability to work in % of a full time job, and the actual performed work status in % of a full time job

Notes

Risk of bias


Description


Yes an independent person conducted random allocation by using a minimization procedure and a random number table. After the patients inclusion, a concealed letter concerning the result of the randomisation was given to the therapist to allocated the patient to the respective group.


Yes see above


Yes assessor was blinded regarding treatment allocation


Yes patients knew about the common aim of the study and control treatment, namely the return-to-work, but were blinded concerning the two treatments. This meant they were told that they would undergo a fitness programme, but did not know what the exact content of the two treatments was until they started the treatment.


No provider was aware of treatment allocation


Yes 2 drop outs


Yes according to author






Yes none of the intervention groups received co-interventions


Yes page 70


Yes all subjects followed up at 8 weeks post rehab assessment and at 32 weeks

Methods RCT.

Participants 542 patients (386 males and 156 females), age not stated, with chronic pain caused by low back injury for at least 90 days, with or without radiating pain and off work.

Interventions Intervention : functional restoration program consisting of an active exercise program (sports medicine approach). The program had two parts, physical exercise and functional simulation program developed in an occupational gymnasium. Circuit equipment used in this exercise component was designed to work specific muscle groups in sequence to diminish fatigue and to achieve mobility and strengthening of various muscle groups. Work related tasks included were: lifting station, working above head board, stair-climbing, carrying weights and lifting while twisting. In addition, behavioral and cognitive therapy was included which consisted of education classes, relaxation therapy, biofeedback, individual and group counselling (n = 271). Program duration: eight to twelve weeks( forty treatment days - seven hours per day, five days per week).

Control: CAU: medical management left entirely in the hands of the GP and included a wide range of treatment methods such as physiotherapy, medication, manipulation, acupuncture, work hardening, back schools, and active exercise programs using the sports medicine approach (n = 271).



Roche 2007

Outcomes Measurement at 12 months after the treatment. 1. Return to full time work; 2. Cost per workers' compensation claim; 3. Days lost from work.

Notes

Risk of bias



No does not state




Unclear does not state who was outcome assessor and he was blinded






No does not state drop out rate


Yes ITT analysis reported


Yes nu such suggestions found




No control group could use any consultant of facility that existed in the community




Yes all subjects followed up monthly for 12 months in relation to RTW

Methods RCT

Participants 132 workers with chronic low-back pain and on sick leave or at risk of work disability for more than 3 months. Mean age 39.8, 65.1% men

Interventions Intervention: Functional restoration program: 5 weeks, 6 hrs a day The group performed exercises supervised by a physiotherapist who adjusted the exercise intensity to each participant every week. Patients performed work simulations during occupational therapy sessions. They were referred to the psychologist at least once in the first week and for further treatment if requested. Dietary advice was given. The schedule of interventions was standardized for all patients.

Control: Active individual therapy: 5 weeks 3x1 hr a week. only active exercises supervised directly by the physiotherapist. The last week focused on functional exercises and endurance training. The program included 50 minutes of individual home exercises 2 days a week (these could include stretching, jogging, and swimming). In both groups, patients were off work during the 5 weeks of treatment.

Outcomes Measurement directly after treatment: % Self perceived ability to return to work, % return-to-work, % Full time return-to-work

Notes

Risk of bias



Yes block randomisation using an 8 element permutation table


No according to author


No according to author





Skouen 2002




Yes return-to-work data missing on 1 subject from each group


Yes ITT analysis






Unclear according do author


Unclear according to author


Yes all subjects assessed at the end of treatment period of 5 weeks

Methods RCT

Participants 211 chronic low-back pain patients of which 90% were on sick leave and 10% had been sick listed at least 2 months per year for last 2 years. Mean age 43.5, % male 35

Interventions Intervention: light multidisciplinary treatment consisting of 3-4 hours of evaluation, consultation and lecture at the start of intervention period with encouragement to gradually increase activity level. Topics were exercise, lifestyle, and fear avoidance.

Intervention: extensive multidisciplinary treatment consisting of 4 wks of 6 hr per day group sessions with education, exercises, and occasional workplace interventions.

Outcomes Measurement after 12, 18 and 24 months after treatment: information on sick leave status via National Health Insurance.

Notes

Risk of bias


Description


Yes random by means of a sequence of pre-labelled cards contained in sealed envelopes; block randomisation


Yes prepared beforehand by physician outside clinic


Yes data from national health insurance register






Yes 3 patients dropped out (out of 195)


Yes all subjects analysed (in terms of return-to-work) in the group to which they were allocated




Yes only age and gender provided


Yes control group could seek other medical advice via GP


Yes only 3 patients did not comply with treatment program


Yes all subjects followed up once a month during the 26 follow up period



Staal 2004

Steenstra 2006

Methods RCT

Participants 134 employees from Schiphol Airport in the Netherlands with low-back pain of at least 4 weeks. mean age of 38 and 94% men: 67 in intervention group, 67 in control group; all workers were on full or partial sick leave between 6-14 weeks.

Interventions Intervention: Graded activity intervention supervised by a physiotherapist along with usual guidance from the OP about work-related problems and barriers to return to work. Including: physical examination, 1 hour exercise twice a week until complete RTW or 3 months, both generally and individually tailored exercises, proposal of a date for full return-to-work, modified hours and duties with a gradually increasing quota of exercises, time-contingent management

Control: care as usual being usual guidance and advice from occupational health physician

Outcomes Measurement at 100 days & 1 year after randomisation: total number of days absent from work because of low-back pain. Full return-to-work was defined as any full return to regular work with a minimum duration of 4 weeks. After 3 years numbers of workers that were still disabled for work.

Notes

Risk of bias


Description


Yes block randomisation after pre stratification for the organizational unit in the workplace from which they were recruited and for the severity of pain symptoms


Yes group allocation in sealed envelopes


Yes outcome assessor not aware






Yes 13 withdrawals of which 3 did not adhere to intervention protocol. 10% drop out


Yes ITT analysis






Yes no co-interventions noted. In usual care subjects were allowed to seek any sort of intervention


Yes yes, only 3 did not adhere to protocol


Yes all subjects followed up at 3 and 6 months post randomisation and continuously (days away from work)

Methods RCT

Participants 112 workers from the Netherlands with low-back pain. mean age 42 years, 41% men. On sick leave for more than 8 weeks. 55 workers intervention group, 57 workers control group.

Interventions Intervention: Graded activity program consisting of 26 one-hour sessions maximally, with a frequency of two sessions a week. The first session took half an hour more since taking the patients history and a physical examination were part of this session. The program ended as soon as a full RTW had been established, according to an earlier agreed upon individual schedule . During the program the worker had an active role in RTW and the physiotherapist (PT) acted as a coach and supervisor, using a hands-off approach.

Control: care as usual including usual guidance by the occupational health physician

Outcomes Measurement at 6 months & 1 year after first day of sick leave: lasting return to own or equal work, calculated as duration of work absenteeism in calender days from the first day of sick leave to full RTW

Notes

Risk of bias

Item Authors' Description



Storheim 2003

judgement


Yes an independent researcher performed randomisation using a list of random numbers


Yes


Yes information from first author: data from automated databases, rest of data from questionnaires






Yes all subjects included in follow up analysis


Yes ITT analysis reported


Yes yes, no suggestions found




Yes workers could seek other help e.g. physio, manual therapy, chiropractor, neurologist, orthopedic surgeon


No 19 out of 55 = 35% from graded activity group did not comply


Yes all subjects followed up for primary outcome during first 12 months (continuously), secondary outcomes at 12, 26 and 52 weeks post treatment

Methods RCT

Participants 93 workers from Local Insurance Offices, and from 2 GP's with LBP and sick listed between 8-12 weeks. Mean age 41, 48% male. 34 in Cognitive group, 30 in Exercise group, 29 in Control group

Interventions Both interventions: Routine back examination, X-rays and CTscans and general encouragement to resume daily activities and work.

Intervention 1: Intensive group training: 15 weeks of 2-3 times a week1 hour exercise, following the Norwegian Aerobic Fitness Model, which is based on both exercise physiology and ergonomic principles, and designed to increase overall fitness and functional capacity. A physical therapist led the program with focus on ergonomic principles and functional tasks, no pain focus, it is safe to move focus, the whole program is accompanied by music.

Intervention 2: cognitive intervention: 2 consultations between 30-60 minutes. Including:explanation of pain mechanisms, questionnaire discussion, functional examination with individual feedback and advice, instruction in activation of deep stabilizing muscles and advice on how to use it actively in functional and demanding tasks of daily life, Instruction in the squat technique when lifting is required, How to cope with new attacks, Reassure and emphasize that it is safe to move, 2 consultations 30-60 minutes

Control: Treated by their GP with to restrictions of treatments or referrals

Outcomes Measurement at 18 weeks after inclusion: mean days of sick leave.

Notes

Risk of bias


Description


Yes Randomization was conducted by an engineer working at the hospital who was not involved in the trial. Codes were kept locked in the engineers office. Sealed opaque envelope were handed to workers.


Yes subjects drew sealed envelopes with disclosure of randomisation


Yes data collected from data registry and self reported questionnaires

Blinding? All outcomes -




van den Hout 2003

patients?




Yes Described: 18% loss of patients to follow-up. Drop out was higher in exercise group.


Yes ITT analysis




Yes No differences between groups, except a shorter mean time since first LBP episode for the control group.


Unclear Not clear what control group used for co-interventions


Yes 17 people dropped out (2 from cognitive, 9 from exercise and 6 from control group). Mean adherence to group training classes was 80.4% for people who didn't drop out. One fifth of people in cognitive group came back for more than the 2 recommended consultations.


Yes yes, all subjects followed up 18 weeks after inclusion

Methods RCT

Participants 138 workers with back pain. Selected from a rehabilitation centre from the Netherlands. 67% had chronic back pain, 28% subacute back pain. Sick leave between 7.4-10 weeks.

Interventions GAPS: graded activity program and group education with cognitive behavioural therapy focusing on problem solving.

GAGE: graded activity program and group education

Outcomes Measurement at 6 months and 1 year after treatment: number of workers with 100% return-to-work ; number of workers with part-time return-to-work;number of workers with no return-to-work; mean days of sick leave first half year and mean days of sick leave second half year after treatment

Notes

Risk of bias


Description


Yes randomisation scheme was computer generated, and only known by logistics planner of the rehab centre


Yes see above


Yes researchers obtaining data from data bases were blinded to group allocation






Yes 108 workers randomized; 84 followed up; 22% drop out


Unclear no clear information found, looks like PP analysis


Yes no such suggestion found


Yes except for RDQ scores and treatment credibility


Unclear does not state whether subjects attended other care providers between end of treatment and follow-up


Unclear 31 of 108 dropped out before start of treatment, another 8 dropped out between treatment and follow up. It does not mention compliance (adherence) to treatment protocol for those that didn't drop out



Wright 2005

Características de los estudios excluidos [ordenados por ID del estudio]


Yes both groups measured pre treatment and 6, 12 months after treatment stop

Methods RCT

Participants 80 workers with acute or subacute back pain. Median time off work 20 days, mean age 41, 21% women. 43 workers in intervention and 37 in control group

Interventions Intervention: Back book + simple, practical advise on how to modify physical activities specific to the individual’s work situation + one treatment from senior physiotherapist depending on assessment findings + 3x1 hr group exercises for 2 weeks.

Control: back book + GP + additionally, simple, practical advise on how to modify physical activities specific to the individuals work situation was discussed

Outcomes Measured at 2 months after study entry: rate of return-to-work, average number of days off work, light duties at study entry (were not included for analysis), percentage of patients changing from light duties to full duties

Notes

Risk of bias



Yes using a computer program


Yes a sealed envelope containing the randomized group number was given to the patient to open


Unclear does not state who is assessor and if blinded






Yes 10 out of 56 dropped out in group 1 and 5 out of 50 in group 2


Yes ITT analysis






No control group could seek other interventions via GP




Yes all subjects followed up at 1 and 2 months

Study Reason for exclusion

Alaranta 1994 no stated relationship between intervention and functional job demands

Aure 2003 no stated relationship between intervention and functional job demands

Bentsen 1997 no stated relationship between intervention and functional job demands

Dahl 2001 outcome measure was not sickness absence

Dettori 1995 no stated relationship between intervention and functional job demands

Friedrich 1998 no stated relationship between intervention and functional job demands

Hagen 2000 no stated relationship between intervention and functional job demands

Hansen 1993 no stated relationship between intervention and functional job demands

Kellett 1991 no stated relationship between intervention and functional job demands

Linton 2005 No existing work disability or sickness absence at baseline

Malmivaara 1995 no stated relationship between intervention and functional job demands

Moffett 1999 no stated relationship between intervention and functional job demands

Niemisto 2003 no stated relationship between intervention and functional job demands

Schiltenwolf 2006 outcome measure was not related to sickness absence or return-to-work

Seferlis 1998 no stated relationship between intervention and functional job demands

Torstensen 1998 no stated relationship between intervention and functional job demands



Table 1. Contents of light PCP

Table 2. Contents of intense PCP

Faas 1995 Heymans 2006 Karjalainen 2003 Skouen 2002 Wright 2005

Time span of training

5 wks 4 wks na na 2 wks

Number of sessions

2 per week 1 per week 2 approx. 4 hrs at the start +

6 follow op or individual

sessions over a period of 1 year

1 examination + treatment initially then 3 per week

Length of sessions

20 min 120 min 1-1,5 hr unclear 1 hr

Full time no no no no no

group or individual

individual group individual both both

exercises yes yes yes yes, advice and program

yes

work related exercises

yes yes yes yes in advice yes

operant conditioning behavioural approach

no no no, although intervention was based on graded activity program

no no

pain coping/ management

no no no no no

back pain education

no yes no no no

ergonomic advice or occupational training

no yes no no advice on how to modify physical activities specific to the individual's work situation

return-to-work advice

no yes no no no

workplace visit no no yes no (not for all individuals)

no

therapists involved

physiotherapist physiotherapist, occupational physician

physiotherapist, physician

physio therapist, nurse,

psychologist

physiotherapist

other aspects written compliance contract

no no no no

comparison CAU CAU/ intense PCP CAU CAU / intense PCP

CAU being a back book and advice on how to modify physical activities specific to the individual's work situation

Altmaier 1992 Bendix 1996 Bendix 1997 Bendix 2000 Corey 1996 Gatchell 2003 Heymans 2006


3 wks 3 wks 6 wks 3 wks 33 days 3 wks 8 wks

Number of sessions

2 per day 39 hrs per week + 3x6 hrs follow up

135 hr in total 39 hours per week + 3x6 hrs follow-up

6.5 hr per day up to 41 2 per week

Length of sessions

? na na na na 15 min-1hr 1 hr

Full time no yes yes yes yes no no

group or individual

both group group group both both individual

exercises yes yes yes yes yes yes yes


yes yes yes yes yes yes yes


yes yes yes yes yes not clear yes

pain coping/ yes yes yes yes yes yes no




management

back pain education

yes yes yes yes yes no no


no occupational therapy and ergonomic training

occupational therapy and ergonomic training

occupational therapy and ergonomic training

no occupational therapy

yes


no no no no no no yes

workplace visit

no no no no no no no

therapists involved

multidisciplinary multidisciplinary multidisciplinary including physician, psychologist

occupational therapist, physician, psychologist,physical therapist, social worker

interdisciplinary program

physiotherapist,

occupational therapist, nurse, physician

physiotherapist

other aspects

vocational rehabilitation

recreation activities

aerobics, recreational activities

recreation activities no no no

comparison PCP + CBT CAU exercise therapy / pain management

outpatient intensive physical training

CAU CAU CAU/ light PCP

Jensen 2001 Jousset 2004 Kool 2005 Lindstrom 1992

Loisel 1997 Meyer 2005 Mitchell 1994

Roche 2007


4 wks 5 wks 3 wks until RTW 13 wks 8 wks 8 wks 5 wks

Number of sessions

6 sessions + 20 hrs exercise

+ 6 booster sessions

6 hrs per day,

4 days a week

4 hrs per day / 6 days a week

approx. 11 with physical therapist, approx 10 self training sessions

(3 per week)

3,5 hr per day, 5 days a week

6 hrs per day, 5 days a week

Lenght of sessions

Full time no no almost no unclear almost yes yes

group or individual

both both group individual unclear both group group

exercises yes yes yes yes yes yes yes yes


yes yes yes yes yes yes yes yes


yes no no yes yes yes yes no

pain coping/ management

2 didactic sessions on

psychological aspects of pain +

2 sessions on medical aspects of pain

no no no no yes no no

back pain education

yes no no yes yes no yes no


2 sessions on ergonomics

work simulation

work simulation

no yes, participatory ergonomics evaluation

education in ergonomics no occupational therapy


yes, workplace visit + rehabilitation plan

no no yes yes yes no no

workplace visit

yes no no yes yes yes no no

therapists physician, rheumatologist, rheumatologist, physical back pain interdisciplinary:rehabilitation unclear specialist in




Table 5. Clinical relevance

involved physical therapist, psychologist,

physical therapist, occupational therapist, sports therapist, social worker, nurse, physiatrist

physical and occupational therapist, sports therapist, social worker, nurse

therapist specialist; multidisciplinary medical, ergonomic and rehabilitation staff

physicians, psychologist, social worker, occupational therapist, physiotherapist

physical medicine, physiotherapist, psychologist

other aspects

no no no no no case-manager

recreational activities

no no

comparison CAU / CBT

PCP + CBT

pain centred treatment

pain centred treatment

CAU CAU exercise therapy CAU active individual therapy

Skouen 2002 Staal 2004 Steenstra 2006 Storheim 2003 van den Hout 2003


4 wks max 3 mnths 13 wks 15 wks 8 wks

Number of sessions

5 per week for 4 weeks + follow-up as in LMT

2 per week until RTW 2 per week 26 in total

2-3 per week 28

Lenght of sessions

6 hr 1 hr 1 hr 1 hr 30-90 min

Full time almost no no no no

group or individual

both individual individual group both

exercises yes yes yes yes yes


yes yes yes not clear yes


yes yes yes no yes

pain/ coping management

no no no no no

back pain education

yes no no no yes


yes no no yes, training had a focus on ergonomic principles and functional tasks

yes, training by occupational therapist


no yes yes no yes

Workplace visit no, occasional workplace intervention

no, but intervention was at workplace

no no yes, if necessary

therapists involved

physio therapist, nurse, psychologist

physiotherapist, occupational physician

physiotherapist, occupational physician

physical therapist physiotherapist, occupational therapist, psychologist, occupational physician

other aspects no gradually increasing exercise, GP or occupational physician if workers wanted to

gradually increasing exercise

exercises accompanied by music

contact with patients' supervisor

comparison CAU/ light PCP CAU CAU CAU/ cognitive intervention

PCP + CBT

Study ID 1 2 3 4 5

Altmaier 1992 + - + - +

Bendix 1996 + + + - +

Bendix 1997 + + + + +

Bendix 2000 + + + - +

Corey 1996 + + - - +

Faas 1995 + + + - +

Gatchell 2003 + + + - +



FIGURAS

Figure 1

Summary of risks of bias

Heymans 2006 + + + - +

Jensen 2001 + + + - +

Jousset 2004 + + + - +

Karjalainen 2003 + + + + +

Kool 2005 + + + + +

Lindstrom 1992 + + + + +

Loisel 1997 + + + + +

Meyer 2005 + + + - +

Mitchell 1994 + + + - +

Staal 2004 + + + + +

Steenstra 2006 + + + - +

Storheim 2003 + + - - +

Skouen 2002 + + + - +

Roche 2007 + + + - +

van den Hout 2003 + + + - +

Wright 2005 + + + - +



Figure 2

Forest plot of comparison: Intense PCP versus care as usual for workers with subacute back pain, outcome: Time to return-to-work at very long-term follow-up.

Figure 3

Forest plot of comparison: Intense PCP versus care as usual for workers with chronic back pain, outcome: Time to return-to-work at long-term follow-up

Figure 2

Figure 3



Figure 4

Forest plot of comparison: Intense PCP versus care as usual for workers with chronic back pain, outcome: Time to return-to-work at very long-term follow-up.

Figure 5

Forest plot of comparison: Intense PCP versus exercise program for workers with chronic back pain, outcome: Time to return-to-work at intermediate-term follow-up.

Figure 6

Forest plot of comparison: Intense PCP versus intense PCP with CBT for workers with chronic back pain, outcome: Proportion of workers off work at intermediate-term follow-up.

Figure 7

Forest plot of comparison: Intense PCP versus intense PCP with CBT for workers with chronic back pain, outcome: Time to return-to-work at long-term follow-up.

Analysis 1.1

Comparison 1 Light PCP vs care as usual for workers with acute back pain, Outcome 1 Proportion off work short term follow up.

Analysis 1.2

Comparison 1 Light PCP vs care as usual for workers with acute back pain, Outcome 2 Time to return to work long term follow up.

Figure 4

Figure 5

Figure 6

Figure 7



Analysis 2.1

Comparison 2 Light PCP vs care as usual for workers with sub acute back pain, Outcome 1 Time to return to work intermediate term follow up.

Analysis 2.2

Comparison 2 Light PCP vs care as usual for workers with sub acute back pain, Outcome 2 time to return to work long term follow up.

Analysis 2.3

Comparison 2 Light PCP vs care as usual for workers with sub acute back pain, Outcome 3 Time to return to work very long term follow up.

Analysis 3.1

Comparison 3 Light PCP vs care as usual for workers with chronic back pain, Outcome 1 Time to return to work long term follow up.



Analysis 3.2

Comparison 3 Light PCP vs care as usual for workers with chronic back pain, Outcome 2 Time to return to work very long term follow up.

Analysis 4.1

Comparison 4 Intense PCP vs care as usual for workers with acute back pain, Outcome 1 Proportion off work long term follow up.

Analysis 5.1

Comparison 5 Intense PCP vs care as usual for workers with sub acute back pain, Outcome 1 Time to return to work short term follow up.



Analysis 5.2

Comparison 5 Intense PCP vs care as usual for workers with sub acute back pain, Outcome 2 Time to return to work intermediate follow up.

Analysis 5.3

Comparison 5 Intense PCP vs care as usual for workers with sub acute back pain, Outcome 3 Time to return to work long term follow up.

Analysis 5.4

Comparison 5 Intense PCP vs care as usual for workers with sub acute back pain, Outcome 4 Time to return to work very long term follow up.

Analysis 6.1

Comparison 6 Intense PCP vs care as usual for workers with chronic back pain, Outcome 1 Proportion off work short term follow up.



Analysis 6.2

Comparison 6 Intense PCP vs care as usual for workers with chronic back pain, Outcome 2 Time to return to work long term follow up.

Analysis 6.3

Comparison 6 Intense PCP vs care as usual for workers with chronic back pain, Outcome 3 Time to return to work very long term follow up.

Analysis 7.1

Comparison 7 Intense PCP vs exercise program for workers with chronic back pain, Outcome 1 Proportion off work short term follow up.



Analysis 7.2

Comparison 7 Intense PCP vs exercise program for workers with chronic back pain, Outcome 2 Time to return to work intermediate term follow up.

Analysis 7.3

Comparison 7 Intense PCP vs exercise program for workers with chronic back pain, Outcome 3 Time to return to work long term follow up.

Analysis 7.4

Comparison 7 Intense PCP vs exercise program for workers with chronic back pain, Outcome 4 Time to return to work very long term follow up.



Analysis 8.1

Comparison 8 Light PCP vs intense PCP for workers with sub acute back pain, Outcome 1 Time to return to work intermediate term follow up.

Analysis 9.1

Comparison 9 Light PCP vs intense PCP for workers with chronic back pain, Outcome 1 TIme to return to work long term follow up.

Analysis 9.2

Comparison 9 Light PCP vs intense PCP for workers with chronic back pain, Outcome 2 TIme to return to work very long term follow up.



Analysis 10.1

Comparison 10 Intense PCP vs intense PCP with CBT for workers with chronic back pain, Outcome 1 Proportion off work intermediate follow up.

Analysis 10.2

Comparison 10 Intense PCP vs intense PCP with CBT for workers with chronic back pain, Outcome 2 Time to return to work long term follow up.

Analysis 10.3

Comparison 10 Intense PCP vs intense PCP with CBT for workers with chronic back pain, Outcome 3 Time tor return to work very long term follow up.

Analysis 11.1

Comparison 11 Intense PCP vs CBT for workers with chronic back pain, Outcome 1 Time to return to work long term follow up.



Analysis 11.2

Comparison 11 Intense PCP vs CBT for workers with chronic back pain, Outcome 2 Time to return to work very long term follow up.

Analysis 12.1

Comparison 12 Intense PCP vs cognitive intervention for workers with sub acute back pain, Outcome 1 Time to return to work short term follow up.

Analysis 13.1

Comparison 13 Intense PCP vs pain-centred treatment for workers with sub acute back pain, Outcome 1 Proportion off work short term follow up.



Analysis 13.2

Comparison 13 Intense PCP vs pain-centred treatment for workers with sub acute back pain, Outcome 2 Proportion off work long term follow up.

Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.



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