La difícil importancia de trabajar con la primera infancia J.L. Pedreira Massa Hospital...

La difícil importancia de trabajar con la primera

infancia

J.L. Pedreira MassaHospital Universitario Príncipe de

Asturias

OMS-Europa (1991)

Un desarrollo psicosocial apropiado serádecisivo para conseguir no solo la obtención de habilidades individuales para afrontar con éxito las fuentes de estrés, sobre todo las que se originan en el entorno social y ecológico, sino que también es una ayuda para resistir las presiones que pueden surgir para adoptar conductas que atenten contra la salud

Los primeros cinco años: primera infancia y su importancia/1

• Tiempo idóneo para realizar actividades de promoción del desarrollo psicosocial, que incluyen facetas individuales en las actividades sociales y plantean los factores sociales que conforman la respuesta individual, poniendo de relieve la interacción entre todos los factores y la complejidad del desarrollo humano.

• Es la etapa del desarrollo humano en el que se inicia, se desarrolla y se consolida el proceso de vinculación, con énfasis en las conductas de apego y las figuras de apego y su jerarquización, de gran impacto en los vínculos de otras etapas de la vida


– Las interacciones precoces, de capital importancia pues de las que aparecen en la familia se evoluciona a la generalización social, en cuanto a patrones específicos en el contenido

– Forma particular en la expresión de los conflictos en la relación y en la interacción, desde organización psicosomática de las etapas más precoces (etapa psicomotriz) a la emocional, pasando por los perfiles más comportamentales (etapa pre-operatoria y operatoria)

– Procesos de aprendizaje individual y social, que establece el tránsito desde el lenguaje ligado al habla (obtención de fonemas y palabras, primeras frases) al aprendizaje reglado, con el valor añadido de establecer el proceso de sociabilización en la escuela


– Control de impulsos y canalización de la agresividad, muy ligado al temperamento (componente psico-orgánico), cuya expresión funcional va desde el control esfinteriano y los hábitos higiénicos a los procesos de racionalización y sublimación

– Función del límite y la Ley, como modulador de los deseos individuales y que va desde la prohibición externa a la norma moral interiorizada

Dificultades estudios epidemiológicos en primera infancia/1

• Factores dependientes del proceso:– Síntomas inespecíficos y mutables: mezcla de

aspectos del desarrollo con síntomas patológicos

– Interacción de factores bio-psico-sociales muy patente

– Excesiva y prolongada dependencia del contexto familiar

– Escaso nivel de desarrollo del lenguaje


• Factores dependientes del sujeto:– Muchos síntomas y/o factores de riesgo y/o signos de

alarma que pueden ser desviados o francamente patológicos no es extraño que aparezcan en algunas etapas del desarrollo normal

– Excesiva y prolongada dependencia del contexto familiar + escaso nivel de desarrollo del lenguaje = La comnotación viene de afuera del sujeto

– Existen factores psico-biológicos o vulnerabilidad que interactúa con factores psico-sociales o indicadores de riesgo


• Factores dependientes de la metodología:– Dificultad para la definición de caso, no existe un

sistema categorial ni dimensional propio para estas etapas, lo suficientemente consensuado

– Las negativas a participar son mayores que en otras etapas de la vida, por lo que la selección muestral tiene dificultades relevantes

– Los instrumentos de evaluación comportamental y psicopatológica no están lo suficientemente estandarizados

– La aparición de sesgos es demasiado frecuente

Contenidos “tramposos” del desarrollo/1

• En la primera infancia la presentación más común es la neuromotriz y la somática, por lo que se precisa formación y experiencia

• Diferenciar retraso cognitivo y PCI– Signos de alarma comunes, referidos a ciertos

retrasos parciales en miembros inferiores– Fundamental: alteración sentido de

anticipación


• La hipotonía: Diferencias entre las sintomáticas de origen neurológico y las tipo relacional por hipoestimulación:– Excesivas pruebas complementarias y complejas que

polarizan atención parental y dificultan comprensión posterior de otros contenidos

– Lo relacional aparece como desorganización psicosomática severa, psicosis infantil precoz y autismo infantil, para lo que basta investigaciones musculares y de regulación tónica (p.e. Exploración Bojta)


• Trastornos neurológicos regresivos y síndrome tardío:– Aparecen signos neurológicos menores, antecedentes

neonatales inespecíficos, ciertas anomalías en mantenimiento postural en primeros meses

– Intervalo libre de síntomas, junto a lo neuromotor inespecífico aparecen trastornos finos de la motricidad o manifestaciones psicosomáticas o comportamentales

– Secuelas tardías de tipo dispráxico, organización gestual y tónica con dificultades e hiperkinesia

– No abusar de utilizar términos como hipercinético o disfunción cerebral mínima por imprecisos y poco rigurosos en estas edades

Tasas de prevalencia general de trastornos mentales infancia

Tipo trastorno Tasa prevalencia estimada

Retraso mental severo 3/1.000

Retraso mental ligero 25/1.000

Autismo infantil 3-4/10.000

Psicosis infantil 4-5/10.000

Trs. Emocionales específicos infancia y adolescencia (medio urbano)

6/100

Trs. Emocionales específicos infancia y adolescencia (medio rural)

3/100

Epilepsias 4-8/1.000

Fuente: Grupo consenso OMS-Europa (1983)Fuente: Grupo consenso OMS-Europa (1983)

Prevalencia detectada de trastornos primera infancia

1,40%

9%

0,50%

7,20%

0,00%1,00%2,00%3,00%4,00%5,00%6,00%7,00%8,00%9,00%

niños niñas

0-2años3-5años

Tasa prevalencia detectada: 6,03/1000Tasa prevalencia detectada: 6,03/1000

Tras. psicosomáticos primera infancia

Trastornos psicosomáticos 0-2 años

100

67 67

0 0

0102030

405060708090

100

niños niñas

SueñoAlimentaciónEspasmo Sollozo

Tras. psicosomáticos

3-5años50 50 50

5

50 50

25

31

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

niños niñas

SueñoAlimentaciónEspasmo SollozoSomatización digestiva

Trastornos funcionales primera infancia

Trastornos funcionales 0-2 años

100 100

67

33 33

0 0

100

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

niños niñas

InquietudTr.lenguajeRabietasTr.esfínteresTraumatofiliaTr.motores

Trastornos funcionales 3-5años

55

45

55

3025

1510 10

44

63

44

19

38

0 0 00

10

20

30

40

50

60

70

niños niñas

InquietudTr.lenguajeRabietasTr.esfínterRetraidoTraumatofiliaTr.motoresTics

Clasificación diagnóstica 0-3 años

• Eje I: Diagnóstico primario o fenomenológico

• Eje II: Diagnóstico de trastornos relacionales e interactivos

• Eje III: Trastornos de tipo médico• Eje IV: Factores de estrés psicosocial• Eje V: Nivel funcional del desarrollo

emocional

Fuente: National Center for Clinical Infant Programs (1995)Fuente: National Center for Clinical Infant Programs (1995)

Clasificación diagnóstica 0-3 años: Diagnóstico primario

• Debe reflejar los rasgos más destacados del trastorno:– 100 Trs. estrés traumático

– 200 Trs. afecto• Ansiedad temprana

• Reacción duelo/aflicción prolongada

• Depresión infancia temprana

• Expresividad emocional mixta

• Trs. identidad de género

• Trs. Reactivo de apego por deprivación/maltrato



• Debe reflejar los rasgos más destacados del trastorno:– 300 Trs. adaptación

– 400 Trs. Regulación, hipo/hiper o disregulaciones de procesos fisiológicos, sensoriales y síntomas comportamentales

• Tipo I: hipersensible

• Tipo II: hiporreactivo

• Tipo III: desorganizado motor, impulsivo

• Tipo IV: otros



• Debe reflejar los rasgos más destacados del trastorno:– 500 Trs. sueño– 600 Trs. comportamiento alimentario– 700 Trs. relación y comunicación:

• Patrón A: Dificultades severas para gestos simples

• Patrón B: Comunicación intermitente

• Patrón C: Pueden ser evitativos o rígidos


Clasificación diagnóstica 0-3 años: Diagnóstico de la interacción

• Contenidos básicos a evaluar:– Aspectos cualitativos de la interacción– Tono afectivo– Involucramiento psicológico

• Tipos fundamentales:– 901. Interacción sobreinvolucrada– 902. Interacción subinvolucrada– 903. Interacción ansiosa/tensa– 904. Interacción colérica/hostil– 905. Interacción de tipo mixto– 906. Presencia de maltrato:

• Verbales• Físicos• Sexuales


Clasificación diagnóstica 0-3 años: Diagnóstico médico y evolutivo

• Cualquier trastorno coexistente del desarrollo, incluyendo criterios médicos y/o neurológicos según ICD-10, DSM Pediatric Classification


Clasificación diagnóstica 0-3 años: Diagnóstico estrés

psicosocial• Descripción del estrés y su impacto:

– Efectos leves: Obstaculiza la adaptación al medio– Efectos moderados: Dificultades adaptativas, pero

permanecen intactas interacción y comunicación– Efectos severos:

• Identificar fuentes de estrés• Severidad• Duración (agudo o persistente)• Impacto general


Clasificación diagnóstica 0-3 años: Diagnóstico nivel funcional del

desarrollo emocional

• A. Procesos o capacidades esenciales (atención, intencionalidad, comunicación, representación)

• B. Resumen funcional del nivel emocional según la meta alcanzada


Interacción de los factores

• Un trastorno o un grupo de ellos puede tener diferente significación e interpretación dependiendo de: – Nivel cultural del entorno– Capacidad de tolerancia hacia la conducta infantil– Capacidad de contención de las ansiedades– Etapa del desarrollo del niñ@ y temperamento– Edad cronológica– Experiencias previas

Peligros potenciales

• Establecimiento y suspensión de demanda depende en exclusiva de figuras parentales (¡ojo! daño narcisista importante hacia su función por el hecho de solicitar ayuda)

• Proliferación indiscriminada y descontextualizada de recursos con coberturas parciales (no soluciona problema inicial para el que habían sido creados y puede agravarlo)

• Peligro severo: Las crisis y acontecimiento vitales aparecen de forma sintónica y coincidente temporalmante con contenidos de etapa del desarrollo

Modelos de vinculación parental en conductas de internalización en niñ@s

Coherencia

Padres que manifiestan

cariño

Ansiedad enparentalidad

Relacionespareja

positiva

Parentalidadpositiva

Conductasinternalización

Explica el 41%

de la varianza

Explica el 41%

de la varianza

GuarderíaGuarderíaAnterior escolaridadAnterior escolaridad

.61.61

.88.88

.50.50

.45.45

.34.34

.40.40

-.71-.71

-.58-.58

Modelo PaternoModelo Paterno

-.43-.43

Modelos de vinculación parental en conductas de internalización en niñ@s

Coherencia


cariño


Relacionespareja

positiva


Conductasinternalización

Explica el 71%

de la varianza

Explica el 71%

de la varianza


.51.51

.88.88

.61.61

.79.79

.48.48

-.58-.58

-.49-.49

-.24-.24

Modelo MaternoModelo Materno

-.43-.43

Modelos de vinculación parental en conductas de externalización en niñ@s

Coherencia


cariño


Relacionespareja

positiva


Conductasexternalización

Explica el 69%

de la varianza

Explica el 69%

de la varianza


.61.61

.59.59

.36.36

.50.50

.85.85

-.78-.78

-.39-.39

Modelo PaternoModelo Paterno

-.44-.44 .30.30

Modelos de vinculación parental en conductas de externalización en niñ@s

Coherencia


cariño


Relacionespareja

positiva


Conductasexternalización

Explica el 39%

de la varianza

Explica el 39%

de la varianza


.51.51

.62.62

.79.79

.29.29

-.59-.59

-.74-.74

Modelo MaternoModelo Materno

Evaluación de la intensidad de la conducta de apego según etapas del desarrollo precoz

MesesMeses 00 22 66 99 1616 1818 2424 3636

Nacimiento biológico

Intensidad apegoIntensidad apego Fuente: Peral & cols. (1990)Fuente: Peral & cols. (1990)

Inicio relación

simbólica

Maduración

del sistema

visomotor

Inicio

diferenciación

Coordinación

óculo-manual

Sedestación

transicional

Inicio prácticas

Gateo

Deambulación vertical

Surgir lenguaje comprensivo y gestual

Inicio

acercamiento

Crisis

acercamiento Hacia constancia

objetal

Surgir simbolización

Surgir lenguaje expresivo

Consolidación constancia

objeto

MODELOS DE VINCULACIÓN

• Modelo A: Vinculación ansioso-evitativa (distorsión o confusión en bebés ante proximidad parental o ignorancia)

• Modelo B: Vinculación segura (bebés buscan proximidad y contacto)

• Modelo C: Vincul. ansioso/ambivalente (rechazo contacto e interacción con padres)

• Modelo D: Vinc. desorientada/organizada (seguridad con figura apego, no en todos los contextos, conductas evitación y ansiedad separación)

CARACTERES DEL APEGO/ VINCULO CON INTERÉS PSICOPATOLÓGICO

• Modalidades sensoriales y perceptivas: construcción de una realidad en bebé

• Atañen a madre y construyen lugar bebé• Incluyen competencias del bebé• Incluyen interacciones madre-bebé• Sistema comunicación: producciones

lingüísticas y comportamientos con calidad de informaciones

• Procesos biológicos y cognitivos (actividad psíquica) según sea vivencia del entorno

REPERCUSIÓN PSICOPATOLÓGICA TEMPERAMENTO BEBE

• Actividad (tono y motilidad)

• Ritmo funciones fisiológicas (frecuencia e intensidad)

• Aproximación/alejamiento ante estímulos• Adaptación situaciones nuevas (bebé tras

calmarle)

• Intensidad reacciones emocionales (llanto o irritabilidad con o sin descargas motrices)

REPERCUSIÓN PSICOPATOLÓGICA TEMPERAMENTO BEBE/2

• Humor y calidad emociones (“niño bueno”, “llorón”, “simpático”,…)

• Capacidad mantener emoción (rostro humano, timbre voz)

• Distracción ante estímulos

• Reactividad general ante estímulos

PERSPECTIVA LONGITUDINAL DE TVI EN NIÑ@

• Rasgos de carácter: facilidad pasos al acto, escasa tolerancia frustración, irritabilidad, terquedad, caprichos,…

• Cierta fragilidad emocional: vulnerabilidad hacia establecimientos vinculares

• Vulnerabilidad psicosomática: por hiper o hipoestimulación

• Problemas secundarios somáticos o sensoriales (p.e. Traumatofilia)

PERSPECTIVA LONGITUDINAL DE TVI EN FIGURAS PARENTALES

• Temor/inseguridad a estimular bebé (p.e. ingreso neonatología, alt. percepción)

• Respuestas hiperansiosas ante intranquilidad bebé (p.e. interpretaciones distorsionadas)

• Sobreprotección (culpa-reparación)

• La “causa de todos los males” (p.e. Buscar “causa”, justificaciones,...)

PERFILES EVOLUTIVOS TVI/1

• Perfil psicosomático:1) Significación cuerpo, táctil y cercanía

corporal2)Cuadros clínicos:

• Trs. esfinterianos• Algias (cefaleas, abdominalgias)• Trs. digestivos (vómitos, diarreas,…)

• TCA• Trs. sueño• Impacto sobre evolución afecciones crónicas

(recaídas, incumplimiento)


• Perfil conductual1) Función de trasmitir límites, acceso a

sustitutos, aceptación frustración

2)Cuadros clínicos:• Trs. comportamiento y adaptación social

• Trs. disociales

• Trs. relacionales

• Comportamientos adictivos


• Perfil afectivo y del humor:1) Interacción entre proceso vinculación,

pérdida y duelo

2)Cuadros clínicos:• Trs. ansiedad separación• Trs. depresivos• Distimias

Importancia de la primera infancia para el comportamiento posterior

Imitación

Identificación

Interiorización

Importante en primera infancia

Recorrido demanda en primera infancia/1

Niño <4a. Con sospecha de trastorno del desarrollo madurativoNiño <4a. Con sospecha de trastorno del desarrollo madurativo

Programa de crecimiento y desarrollo niño sano en Ped. At. Primaria

Programa de crecimiento y desarrollo niño sano en Ped. At. Primaria

NoNo

Confirmación diagnóstica pediátrica:

Ped. At. Primaria/Ped. At. Especializada

Confirmación diagnóstica pediátrica:

Ped. At. Primaria/Ped. At. Especializada

SíSí

CAUSA GENÉTICA

CAUSA SENSORIAL

CAUSA ENDOCRINO Y/O METABÓLICA

CAUSA NEUROLÓGICA

OTRA CAUSA SOMÁTICA

TRASTORNO FUNCIONAL

HIPO ESTIMULACIÓN

MALOS TRATOS

TRASTORNOS PROFUNDOS DEL DESARROLLO

CAUSA GENÉTICA

CAUSA SENSORIAL

CAUSA ENDOCRINO Y/O METABÓLICA

CAUSA NEUROLÓGICA

OTRA CAUSA SOMÁTICA

TRASTORNO FUNCIONAL

HIPO ESTIMULACIÓN

MALOS TRATOS

TRASTORNOS PROFUNDOS DEL DESARROLLO


CAUSA GENÉTICACAUSA GENÉTICA

Servicio GenéticaServicio GenéticaServicio Pediatría HospitalServicio Pediatría Hospital

SíSí

Síndrome X FrágilSíndrome X Frágil

Problema dominante motor/tono

Problema dominante motor/tono

AVD/Logopedia

Psicomotricidad

Fisioterapia

AVD/Logopedia

Psicomotricidad

Fisioterapia

Detección problemas emocionales y/o relacionales y/o vinculares


Salud Mental Infancia y adolescenciaSalud Mental Infancia y adolescencia

SíSí

SíSí

Pediatría A

tención

Prim

ariaP

ediatría Atención

Prim

aria

SíSí

NoNo


CAUSA SENSORIALCAUSA SENSORIAL

ONCEONCEDéficit visualDéficit visual

SíSí

Déficit auditivoDéficit auditivoServicio ORL•Audiometría

•*DEA

•*Spect

Servicio ORL•Audiometría

•*DEA

•*Spect

AVD

Servicio Rehabilitador

Orientación sensorial

AVD

Servicio Rehabilitador





NoNo

SíSíPediatría A

tención

Prim

ariaP

ediatría Atención

Prim

aria

SíSí

NoNo

AVD


Desmutización (?)

Prótesis (?)

AVD


Desmutización (?)

Prótesis (?)


CAUSA ENDOCRINO-METABÓLICACAUSA ENDOCRINO-METABÓLICA

Servicio Endocrinología InfantilServicio Endocrinología InfantilServicio Pediatría HospitalServicio Pediatría Hospital

SíSí




SíSí

Pediatría A

tención

Prim

ariaP

ediatría Atención

Prim

aria

SíSí

NoNo

Orientación

Psicomotricidad

AVD

Orientación

Psicomotricidad

AVD


CAUSA NEUROLÓGICACAUSA NEUROLÓGICA

Servicio NeuropediatríaServicio NeuropediatríaServicio Pediatría HospitalServicio Pediatría Hospital

SíSí




SíSí

Pediatría A

tención

Prim

ariaP

ediatría Atención

Prim

aria

SíSí

NoNo

AVD

Rehabilitación/Fisioterapia

Logopedia/Ortofoniatría

Psicomotricidad

AVD



Psicomotricidad


OTRA CAUSA SOMÁTICAOTRA CAUSA SOMÁTICA

Proceso agudo y/o crónicoProceso agudo y/o crónicoServicio Pediatría HospitalServicio Pediatría Hospital

SíSí




SíSí

Pediatría A

tención

Prim

ariaP

ediatría Atención

Prim

aria

SíSí

NoNo

AVD



Psicomotricidad

AVD



Psicomotricidad

TRASTORNO FUNCIONALTRASTORNO FUNCIONAL


HIPO ESTIMULACIÓNHIPO ESTIMULACIÓN

Enfermedad mental figuras parentales

(psicosis, retraso mental, depresión, consumo sustancias)

Violencia familiar

Cesión familiar

Escaso nivel socio-cultural

Enfermedad mental figuras parentales

(psicosis, retraso mental, depresión, consumo sustancias)

Violencia familiar

Cesión familiar

Escaso nivel socio-cultural

SíSí


SíSí

NoNo

AVD

Fisioterapia

Logopedia

Psicomotricidad

Ayuda domiciliaria

AVD

Fisioterapia

Logopedia

Psicomotricidad

Ayuda domiciliaria


PRESENCIA MALOS TRATOSPRESENCIA MALOS TRATOS

Recorrido específico: colaboración servicios clínicos + servicios sociales + servicios educativos + sistema judicial

Recorrido específico: colaboración servicios clínicos + servicios sociales + servicios educativos + sistema judicial

SíSí


SíSí

NoNo

AVD

Fisioterapia

Logopedia

Psicomotricidad

Estimulación Temprana

AVD

Fisioterapia

Logopedia

Psicomotricidad

Estimulación Temprana

TRASTORNO PROFUNDO DEL DESARROLLOTRASTORNO PROFUNDO DEL DESARROLLO

Fuente: J.L. Pedreira (199)Fuente: J.L. Pedreira (199)

Desarrollo infantil y situaciones del entorno

Ser

vici

os

de

aten

ció

n p

rim

aria

Ser

vici

os

de

aten

ció

n p

rim

aria

Ser

vici

os

Esp

ecia

lizad

os

Ser

vici

os

Esp

ecia

lizad

os

EVALUACIÓNFuente:

•Entrevistas con niñ@

• Entrevistas con padres

• Otras informacionesDesarrollo psicosocial

Desarrollo psicomotor

NormalNormal

Ligera desviación:

•Asesoramiento

• Seguimiento

Ligera desviación:

•Asesoramiento

• Seguimiento

Anormalidad:

Derivar Servicio Especializado

Problemas

Casi todos los días hay problemas con los niñ@s:

•Información

• Asesoramiento

Casi todos los días hay problemas con los niñ@s:

•Información

• Asesoramiento

Problemas evidentes:

* Ayuda al niñ@

* Seguimiento

Problemas evidentes:

* Ayuda al niñ@

* Seguimiento

Trastornos psicosociales:

Derivar Servicio Especializado

Condiciones de vida

Nocivas

Agencias sociales

Conceptos utilizados/1

• Intervención:– Equipo multidisciplinar– Evaluación previa– “Toma a cargo” bio-psico-social

• Primera infancia: 0-5 años de edad• Territorio:

– Marco geográfico de partida– Contexto donde se genera y transforma información– Incluye varias agencias y servicios con posibilidad de

intervenir sobre un mismo caso


• Coordinación:– Esfuerzo de recursos asistenciales de un territorio

– Dependencias administrativas y tareas diferentes

– Evitar solapamientos o duplicidades, objetivos y criterios comunes en cobertura

• Integración funcional:– Formulación conjunta de programas a desarrollar por

recursos de dependencias diferentes

– Redefine roles profesionales en las coberturas, según formación de profesionales y objetivos


• Aspectos psicosociales:– Interacción entre los niveles biológicos y

psíquicos en un contexto social determinado– Visión en perspectiva, evita hablar de modelos– Concepto tendente a la integración

comprensiva de los problemas– Peligro de un reduccionismo a la hora de

intervenir, si se prima alguno de los aspectos y se margina al resto

Contenidos teóricos de intervención

• Recepción: Escueta y descriptiva del problema

• Proceso evaluación:– Entrevista(s) de evaluación clínico-relacional– Posible utilización de pruebas

complementarias y escalas de evaluación

• Diseño de la intervención:– “Devolución” a la familia– Líneas generales de abordaje e intervención

J.L. Arsuaga(2000)

Chimpancé más protocolo, igual a hombre

Contenidos prácticos de intervención/1

• Caracterización del problema– Aparición de varias dificultades– Forma de expresión:

• Trastornos psicomotores

• Trastornos funcionales

• Trastornos expresión somática

• Trastornos expresión comportamental

– Dificultades en la trasmisión/comprensión de las dificultades psicosociales


• Marco familiar– Procedencia de la familia: Información previa– Comprensión/elaboración/aceptación del

problema:• Nivel socio-económico-cultural

• Tipo de funcionamiento cognitivo

• Características de las dificultades

– Factores de co-morbilidad social en la familia


• Marco de referencia de los servicios del territorio– Disarmonía en los diferentes servicios

asistenciales– Concepto diferente del marco de intervención

y de los criterios de contextualización/co-responsabilización

– Prioridades y definición del funcionamiento del servicio asistencial que interviene

Fernando Savater (Mi primer editor, 2001)

Allá que me fui: tembloroso pero siempre más propenso a aceptar el ridículo que la renuncia

Instrumentos operativos para abordar las dificultades/1

• Funcionamiento de los servicios del territorio– Periodicidad y constancia: Favorecer “imagen mental”

del conjunto de los recursos existentes

– Iniciar por técnica de enlace (“caso-a-caso”)

– Interconsulta y enlace:• Evaluación

• Abordaje

• Seguimiento

• Formación

• Investigación

Instrumentos operativos para abordar las dificultades/2

• Prioridades– Evitar mensajes diferentes y/o contradictorios– Secuenciar las intervenciones– Potenciar aspectos de rehabilitación física– Favorecer la intervención directa de las figuras

parentales

Almudena GrandesMiel y limón (2000)

¿Qué mecanismo impulsa a la gente a ofrecer remedios que nadie les ha pedido?

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