LA ENTREVISTA EN TERAPIA FAMILIAR-NAVARRO GONGORA

El instrumento del que se vale la terapia familiar es la entrevista.Objetivos de la entrevista

Recabar información sobre el estado del paciente identificado (PI) y de su familia. Modificar algún aspecto relacionado con el síntoma del PI y de su familia.

Esquema de entrevista utilizado por el grupo de Milán

1. Contacto inicial <-------> 2. Pre-sesión <--------> 3. Sesión<----> 4. Pausa <-------> 5. Sesión Ficha telefónica

9. Seguimiento <---------------> 8. Post-sesión <-------> 7. Intervención final <---------> 6. Pausa final

La entrevista tiene varias fases:

1) Ficha telefónica: objetivos: Toma de datos básicos; Establecimiento de la relación; Información sobre el Centro con el que contacta la familia.

La ficha informa sobre los siguientes aspectos del PI y de su familia: Nombre de la persona que contacta: normalmente quien contacta para pedir ayuda

profesional suele ser quien está más interesado en que el problema se resuelva. Se denomina cliente a la persona interesada, y paciente a quien porta el síntoma. La distinción favorece una estrategia: si el paciente rehúsa acudir a la entrevista, siempre se podrá optar por trabajar con el cliente.

Persona que remite el paciente al Centro: saber quien deriva permite hacerse una idea sobre las condiciones en que llega el paciente. Son dos los problemas que suelen presentarse:

a) Las expectativas que genera en el paciente quien remite. Expectativas irreales, sobre el presunto carisma del profesional.b) Situaciones más complejas se producen cuando quien remite un paciente no traspasa la responsabilidad, sino que conserva un resto de poder. Información sobre la familia nuclear y las familias de origen: se recoge información sobre

las fechas del matrimonio, edades y profesiones de todos sus miembros. Esta información sirve para identificar el momento del ciclo evolutivo en q se encuentran, lo que permite conocer los problemas vitales que están colectivamente afrontando y las habilidades que tienen que haber desarrollado para su solución.

Definición del problema: lo mínimos que debe recogerse es una definición de qué es lo que está ocurriendo. A partir de aquí se obtiene la mayor cantidad de información posible, sin olvidar que no se trata de hacer la entrevista por teléfono.

Observaciones: se recogen las impresiones de quién habló con la familia. Impresiones quiere decir, cosas que no se dijeron verbalmente y que, generalmente, tienen que ver con el tono emocional que el terapeuta pudo apreciar en la persona que llamó.

Informe de quien deriva: este tipo de información nos pone la pista de soluciones que se han intentado previamente y qué fue lo que pasó con ellas.

Medicación: conocer la medicación nos permite no confundir efectos secundarios con reacciones (o estados) psicológicos.

Evaluación de los problemas: se pide a quien llamó que evalúe de 0 a 10 la gravedad de los problemas por los cuales consulta, evaluación que se repite al final del tratamiento.

Otra información: información no relacionada con el síntoma pero que pueda ser reveladora. Genograma: toda la información adquirida se plasma en un mapa de, al menos, 3

generaciones. Quien toma los datos suministra una información sumaria sobre las condiciones de trabajo en el Centro: serán 10 entrevistas como máximo, de una hora de duración y a intervalos de un mes aproximadamente. Todo contacto con el (los) paciente(s) ES tratamiento, por supuesto el 1º contacto telefónico tb, razón por la cual la ficha telefónica la toma el terapeuta.

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2) La pre-sesión: dura entre 15 y 30 minutos. Objetivos: Discutir la información de la ficha telefónica y definir aquella que parece mas relevante, Elaborar una o varias hipótesis. Definir estrategias de intervención.

Procedimiento: discusión con el equipo que trabaja con el terapeuta.En una primera entrevista se comienza exponiendo la información conseguida en la ficha telefónica. El siguiente paso dependerá del nivel de intervención que elija el terapeuta:

Si opta por intervenir en el juego familiar, primero se traza un genograma. A continuación se elaboran hipótesis sobre lo que puede estar ocurriendo, éstas definen el papel de todos los miembros en la secuencia sintomática. Las hipótesis son generalmente muy especulativas. A continuación se programa el desarrollo de la entrevistas en términos de:- temas sobre los que se interrogará,- qué metas se perseguirán,- que preguntas concretas se utilizarán para validar o falsear las hipótesis,- cuestiones de tipo estratégico.

Se comienza recordando la información relevante de la entrevista anterior, así como las tareas que se impartieron.

Si la familia ha iniciado la mejoría, las hipótesis sobre las que se basaron las intervenciones previas se consideran validadas. No se debe replantear sobre lo que puede estar ocurriendo y se pasa directamente a la fase de planificación de las preguntas, las estrategias y las nuevas intervenciones.

Si existiese la sospecha de que no han mejorado, el procedimiento a seguir es: se piensa qué estado cabe esperar de la familia (síntomas y relaciones) si la intervención de la última entrevista ha sido exitosa y cuál si ha fracasado. El supuesto de que la familia permanece sin modificar exige la creación de nuevas hipótesis, fijación de metas, preguntas concretas a realizar, y definición de estrategias.

Si la opción es trabajar con la forma en que la familia ha venido manejando la situación sintomática, por lo general la información conseguida en la ficha telefónica no suele ser muy precisa al respecto, por lo que habrá que esperar a la entrevista para llegar a un conocimiento mas exhaustivo de las fórmulas de afrontamiento. No se entra a la entrevista sin haber dedicado un tiempo a la pre-sesión.

3) La sesión: dura aprox una hora. Objetivos: Obtener información sobre lo que está ocurriendo y sobre la respuesta de la familia a las tareas que se

impartieron en la entrevista anterior. Preparar las tareas que se impartirán al final de la entrevista; procurar un cambio conductual y/o

cognitivo de alguna pauta relacionada con el síntoma.La sesión tiene dos partes: el trabajo realizado con la familia y el trabajo realizado con el equipo q asesora al terapeuta entrevistador. En una primera sesión se antepone una fase que denominamos:

1- La definición del contexto: 5 a 10 minutos. Objetivos: orientar al paciente o familia sobre cómo se realizará el tratamiento; definir las reglas del juego terapéutico y evaluar la respuesta de la familia o paciente a dicha definición; y empezar a crear una buena relación en términos de cooperación para el trabajo del cambio.Procedimiento: informe del terapeuta sobre las condiciones de trabajo y negociación de algunas de las condiciones.Elementos de la definición del contexto:- Presentaciones: el entrevistador comienza presentándose con su nombre y haciendo que cada miembro de la familia se presente a sí mismo de la misma forma.- Orientación su finalidad es explicar cómo va a desarrollarse el tratamiento. Se les orienta sobre 2 aspectos: condiciones sociales de la terapia (quiénes participarán, cada cuanto tiempo, honorarios), y condiciones técnicas (se trabajará en equipo, grabando las entrevistas, con 2 pausas, al final de la entrevista se les ofrecerá una conclusión).El terapeuta pregunta si existe alguna duda sobre lo expuesto, y si están de acuerdo, se presentarán 2 contratos: 1 sobre las condiciones técnicas y sociales y otro específico para la grabación en video donde se recogen las limitaciones que la familia impone al uso del material grabado. Todos los miembros, incluso los niños, firman los contratos.La respuesta de la familia a las reglas, es de 3 tipos:

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I. Aceptación: se crea la relación complementaria.II. No aceptación: si el aspecto cuestionado es de menor importancia, se puede negociar. Si el cuestionamiento es abierto y se llega a un acuerdo, la predicción sobre el resultado de la terapia es buena.III. No aceptación encubierta: en este caso el cuestionario es encubierto, no existe probabilidad de negociación y la predicción de resultados es muy pobre. La definición del contexto supone, la posibilidad de observar la forma que tiene la familia de aceptar (o no) las reglas, lo que ayuda a predecir el desarrollo de la terapia y orientar el tipo de estrategia y técnicas a utilizar.El terapeuta dispone de 3 posiciones frente al paciente: de superioridad, de igualdad y de inferioridad, dependiendo de las condiciones del paciente y de cómo se puede manifestar el cambio, debe adoptar una u otra. Haley denomina meta-complementariedad a la posición en que se coloca el terapeuta para poder elegir entre las 3 alternativas. La posición que el terapeuta sistémico tiene que asumir frente a su paciente viene predeterminada por su concepción de cambio. Siempre que sea posible debe elegir la posición inferior.La definición del contexto, su contenido, pero tb la forma de exponerla, tienen un cierto impacto en la creación y en la naturaleza de la relación. Contar al paciente qué es lo que va a ocurrir en la terapia, suministra un mapa cognitivo que le orienta en lo que será el proceso terapéutico, la orientación disminuye la ansiedad. La aceptación de las condiciones de trabajo supone el primer momento de compromiso con el tratamiento.

2- La entrevista con la familia: su duración es de una hora, se realizan 2 pausas: la primera de 5-10 minutos, la segunda, mas larga, tras la cual se ofrece a la familia una serie de conclusiones y orientaciones con respecto de lo que debe hacer. Objetivos: información sobre lo que está ocurriendo en la familia en relación con el síntoma; un cambio en la situación sintomática; preparación de la intervención final y establecimiento de la relación.Procedimiento: los objetivos se cumplimentan mediante preguntas, que se centran en determinados temas y omiten otro.El cambio de la situación sintomática se consigue de 3 formas: forzando una respuesta nueva, haciendo que la familia vea el problema de forma diferente o preparándola para que acepten las tareas que se impartirán al final de la entrevista.El movimiento de apertura el terapeuta es siempre una pregunta por el problema que defina, qué es lo que pretende hacer con él. La respuesta de la familia constituye su propio movimiento de apertura y suele ser informativa de la definición del problema y de la relación que mantiene con él. - ¿cuál es su problema?: La respuesta probable es que el miembro de la familia mas versado en el síntoma se lnce a explicar las dificultades y la historia.- ¿en qué puedo serles útil?: obliga a pensar a la familia qué es lo que tiene que pedir al terapeuta y no sólo cuáles son los problemas.- ¿qué cambios desean lograr?: obliga a definir la situación en términos de cambio.- ¿por qué motivos han venido a verme?: permite responder contando el problema o en términos de explicar qué cambios desean.- ¿cuál es el problema ahora?: permite establecer una diferencia entre cómo fueron las cosas y cómo son ahora. Evita una respuesta centrada en la historia.La familia viene a la consulta con el modelo médico en la cabeza, lo que supone iniciar su informe con un relato histórico. Oír el relato histórico hace que la familia se sienta entendida, lo que tiene un efecto positivo sobre la relación.La pregunta no se debe dirigir a nadie en concreto. El terapeuta debe adoptar una escucha activa, sin olvidar que los objetivos son establecer una evaluación y construir una buena relación de trabajo. Esta escucha activa significa mostrar interés por lo que están contando. Habilidades relacionadas con este objetivo: contacto visual, señales no-verbales de que se está escuchando, respuestas en espejo y resúmenes de lo hablado hasta entonces.Una vez que el tratamiento está en marcha, las entrevistas tienen dos finalidades: recoger información, que se utilizará para tomar decisiones sobre el contenido de las próximas intervenciones; e intervenir tanto en el nivel cognitivo como conductual para seguir promocionando el cambio y/o para crear las condiciones a partir de las cuales acepten con mayor facilidad las nuevas intervenciones.Cuando no hay cambio, la actitud del terapeuta es interrogar, sin agresividad ni crítica pero con firmeza, sobre las razones del incumplimiento de la tarea, todo ello sin dar mensaje de que la familia está desobedeciendo.

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La entrevista con la familia busca evaluar el estado del problema, crear (o mantener) la relación y cambiar (o preparar) el cambio de la pauta sintomática.

3- La consulta con el equipo: se da en las 2 pausas. Objetivos: alcanzar una evaluación, alcanzar una tarea, rescatar al terapeuta e una situación + o - comprometida, y ofrecer algún tipo de contrapunto a lo que viene ocurriendo en la sesión. Procedimiento: discusión entre los miembros del equipo, siendo el terapeuta entrevistador quien tiene la facultad de elegir aquello que considera más adecuado.Por lo general, la 1º pausa se dedica a establecer una evaluación o una línea de trabajo para el resto de la entrevista. La última pausa se centra en asegurar una evaluación y en elaborar la intervención final. En ocasiones, las pausas tienen como única función que el terapeuta descanse.Servir de contrapunto significa que el terapeuta dispondrá de una visión alternativa a la que viene manteniendo en la entrevista. Esto asegura la multiplicidad de puntos de vista sobre un mismo problema, pero supone, sobre todo, un medio técnico de expresar aquello que no nos atrevemos a aconsejar u observar.

4) La intervención final: su objetivo es conseguir que la familia introduzca un cambio en su situación sintomática como resultado de las orientaciones y tareas que propone el terapeuta.Procedimiento: informe del terapeuta en el que se ofrecen orientaciones y tareas.El término “orientación” intenta traducir una intervención puramente cognitiva que tiene sentido explicativo de por qué se encuentra la familia en la situación en que se encuentra. Normalmente en la Terapia Familiar se busca ofrecer una explicación desde la cual el cliente pueda contemplar sus problemas con mayores posibilidades de cambio.Las tareas son propuestas de conductas alternativas a las que hasta ese momento venía observando el cliente.

5) La post-sesión: dura unos 10 minutos. Objetivos: analizar la respuesta de la familia a la intervención final y establecer hasta qué punto esa respuesta es confirmatoria o disconfirmatoria de la conclusión; y completar, reelaborar y confirmar (o no) la evaluación que se hizo de la familia a la luz de la respuesta.Procedimiento: discusión entre los miembros del equipo.Es inevitable que la familia ofrezca algún tipo de respuesta verbal o no verbal a la conclusión final. En ocasiones ese feed-back es directo y adopta la forma de un comentario verbal aprobatorio (o desaprobatorio). La confirmación (o no) de la intervención de las evaluaciones sobre las que se diseñó, así como los comentarios y desarrollos que suscitan, son la resultante de la post-sesión y conforman un material que se retomará en la pre-sesión de la siguiente entrevista.

6) El seguimiento: en torno a los 6 meses después de terminada la terapia se tiene un nuevo contacto con la familia. Objetivos:

Obtener información sobre el desarrollo posterior de los problemas del paciente y del estado general de la familia.

Evaluar los objetivos a medio plazo que se concertaron. Prolongar la terapia más allá de la última entrevista en un modelo que es de terapia breve. Tener una evaluación sobre la eficacia de los métodos terapéuticos utilizados.

Procedimiento: cuestionario estandarizado que se remite por carta. Puede cumplimentarse por teléfono o mediante una entrevista. En el último caso, la entrevista será para evaluar la eficacia del tratamiento. Ambos métodos evalúan: presencia-ausencia de síntoma que motivó la consulta; aparición o no de síntomas nuevos; otros problemas apreciados en otros miembros de la familia; necesidad de una nueva terapia; evolución de las relaciones entre los distintos miembros de la familia y satisfacción con la terapia recibida. El seguimiento sirve como un eficaz instrumento para generalizar resultados a medio plazo, necesidad especialmente relevante en los modelos de terapia breve. Así el paciente se ve obligado a cumplir los compromisos adquiridos en la última entrevista.

7) El desarrollo de la terapia, la entrevista como instrumento de toma de decisiones: las entrevistas posteriores a la primera, tienen como objetivo:

a)Información del cambio: la entrevista que proponemos descansa sobre la premisa de que su contenido debe ser el mas simple posible, siempre y cuando lleve aparejado el cambio. La entrevista sigue un esquema de lo más simple a lo más complejo. El objetivo es mostrar al paciente sus propias estrategias con la esperanza de que las continúe usando y que se perciba dotado de recursos.

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b) Información del no-cambio: lo primero a conocer deben ser las razones del incumplimiento de las tareas asignadas. Puede haber razones internas a la tarea que impidieron su cumplimiento, o externas. El incumplimiento de la tarea por parte de la familia significa que el terapeuta debe proponer otra cosa. Puede realizar 5 movimientos, 1 en el plano de la evaluación y 4 en el plano de la intervención:

Puede ampliar el material a evaluar, y a partir de la nueva información elaborar una nueva intervención.

Puede invertir el tipo de solución intentada hasta el momento. Puede proponer una cosa distinta. Puede pedir al paciente que imagine bajo qué condiciones cambiaría su situación y qué

podría hacer para establecer esas condiciones. Puede concluir la necesidad de que nada cambie por razones que el terapeuta no comprende.

c)La entrevista como elaboración y como instrumento de cambio: procesos y finalidades: Tratar un tema con la intención de que el mero hablar suponga la ruptura, total o parcial, de

una pauta familiar. Ruptura de una pauta interaccional conseguida durante la entrevista. Preparar a la familia para determinada intervención final. Énfasis en ciertas soluciones y

temas que hagan aparecer la propuesta de intervención como una consecuencia lógica de lo que se estuvo hablando y raramente, evitación de ciertos temas.

d) La entrevista como instrumento para la toma de decisiones: dos necesidades fundamentales: que la evaluación se realice sobre aspectos básicos del funcionamiento familiar que afecten a sus posibilidades de cambio y que la manera de recabar información sea altamente fiable. Se necesita acertar en lo que se va evaluar pero tb en los instrumentos de evaluación.Modelo de procesar la información: (acá hay un cuadro que no lo pongo porque son las 00.42, ya del día domingo y tengo una tos que parezco Cacho Castaña, así que por favor, mirenlo de las fotocopias, igual no creo que nos tome esto).A la hora de decidir qué intervenciones han de impartirse, juegan 3 variables: la información obtenida, la intervención que se proponen y las reglas que transforman la información en intervención.(acá viene, en letra chiquita, la explicación del cuadro, es muyy simple, LEANLO SI QUIEREN)

8) La última entrevista: siempre que la finalización de la terapia no se produzca de forma brusca, se procura estructurarla de acuerdo a los siguientes pasos:

La elaboración del final se comienza en la primera entrevista cuando se informa a la familia que el tratamiento se limita a 10 sesiones.

En la 5º entrevista se anuncia que se ha alcanzado la mitad del tratamiento. Al final de la 8º entrevista, y como parte de la intervención final, se les alerta sobre una posible

recaída. En el comienzo de la 9º entrevista se pregunta al paciente si tuvo la recaída que se le anticipó. Si no se

hubiera dado, el terapeuta manifestará cierto asombro y hará algún comentario del tipo: “estaba claro que éste no era su caso”.

La 10º y última entrevista se ajusta al siguiente contenido:- como en todas las anteriores, se pide información sobre los cambios introducidos por las tareas.- se pide al(os) cliente(s) que resuman lo que han aprendido durante la experiencia terapéutica. En el

resumen se debe especificar, en términos de conductas concretas, las estrategias que han identificado para afrontar con éxito los síntomas. Escuchar la formulación., y sin dar muestra alguna de contrariedad o impaciencia, ayudar, normalmente mediante preguntas, a que el cliente exprese las conductas que haya aprendido para afrontar su situación.En esta entrevista la actitud debe ser atribuir todo el mérito del éxito al cliente. La teoría de las atribuciones, en psicología cognitiva, demuestra que aquellos cambios que el sujeto percibe como de control interno, son los mas duraderos.Es fundamental que la familia se sienta protagonista de su cambio, pero no sería correcto que percibiera que el terapeuta no acepta su propio mérito.No se enfatiza lo negativo, mas bien esa información se deja al margen.

- se pide que establezcan una serie de metas a medio plazo, sobre las que podamos preguntarles cuando tenga lugar la llamada o cuestionario de seguimiento.

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- preguntan qué es lo que podría hacer para volver a recaer y qué es lo que tendrían que hacer para salir, de nuevo, del problema. Aunque conocer ambos extremos no garantiza la generalización a otras situaciones, no cabe duda que es un procedimiento que la promueve.

- a estas alturas de la entrevista se produce la pausa final. En la intervención se resumen las metas y se reitera la advertencia de una posible recaída que se les impartió en la 8º entrevista. Así finaliza la terapia.Pensamos que durante la entrevista y siempre que se brinde la oportunidad debe producirse un cambio, o bien se debe crear la situación para que pueda darse.

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