La epidemiología y el estudio de los problemas ambientales. · La epidemiología y el estudio de...

Encuentro Académico de Salud Pública

La Epidemiología y su aplicación

Santiago de Cali, 15 de febrero de 2013

Universidad del Valle - Campus San Fernando - Auditorio Ives Chatain

Conferencia:

La epidemiología y el estudio de los

problemas ambientales. Doctor Fabián Méndez Paz, MD, Ph.D Director Escuela de Salud Pública, Universidad del Valle.

Director Grupo de Epidemiología y Salud Ocupacional, GESP, Escuela de Salud Pública,

Universidad del Valle.

Un ejercicio que yo propongo en las clases en

Epidemiología es hacer el análisis de los datos

y presentarlos, imaginando que los están

presentando a un epidemiólogo o a un

salubrista. Yo les digo a los estudiantes: hagan

ese ejercicio e imagínense también que le

presentan los datos a un político e imagínense

que se los presentan a una abuelita sorda; todo

FACULTAD DE SALUD

ESCUELA DE SALUD PÚBLICA

Extensión y Proyección Social ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE

EPIDEMIOLOGÍA –ASOCEPI-

A los estudiantes les digo: hagan el ejercicio de imaginarse que le presentan los datos a un político e

imagínense que se los presentan a una abuelita sorda; esto para tratar de pensar cómo traducimos los resultados de la investigación a diferentes audiencias e identificar la importancia de este proceso.

Encuentro Académico de Salud Pública. La Epidemiología y su aplicación.

Escuela de Salud Pública. Facultad de Salud. Universidad del Valle. Febrero 15 de 2013.

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esto para tratar de pensar e identificar la

importancia de cómo traducimos los

resultados de la investigación a diferentes

audiencias.

Hoy, por un lado, tengo el gusto enorme de

tener una audiencia como ésta y tener en el

auditorio a nuestro alcalde, un epidemiólogo,

aunque sea egresado de Harvard, pero

epidemiólogo (bromea refiriéndose a las

diferentes Escuelas de formación de cada uno)

y por el otro lado, de no tener un minuto sino

media hora, que es lo que nos han dado, para

hablar de un tema que me apasiona como es el

asunto de la epidemiología ambiental; el

asunto de entender cómo los problemas

ambientales afectan la salud y cómo se aplica

la epidemiología para tratar de entender esos

problemas.

En esto uno se enfrenta a unos retos muy

importantes que tienen que ver, en principio,

con dos tipos de asuntos: unos de tipo

epistemológico relacionados con aspectos

teóricos, de objeto de estudio, de marco

conceptual, que ubicarían a la epidemiología

ambiental dentro de un campo teórico; y por

otro lado, unos asuntos de tipo metodológico

relacionados con cómo diseñamos esa

investigación, cómo hacemos que esa

investigación sea válida y precisa para tener

conclusiones útiles y necesariamente una

decisión tomada.

Lo epistemológico tendría una relación con un

impacto en lo metodológico y no podemos

verlos de manera aislada. Sin embargo, uno

podría decir que desde lo epistemológico, en

primera instancia, la epidemiología ambiental

se enfrenta a este reto de tener que conocer con

precisión todos esos agentes químicos, físicos

y biológicos que son tan importantes en el

entendimiento de la epidemiología ambiental,

para poder describir o hacer inferencia. Pero,

por otro lado, desde lo epistemológico y

siendo coherente con un modelo de

determinantes sociales, la epidemiología

ambiental tiene que ubicar sus marcos

conceptuales desde la inequidad; desde esas

inequidades que configuran la salud del

público; para dar ejemplos, en la vivienda, en

la forma cómo ocurren las lesiones y en la

forma como se distribuye la contaminación y

de manera inequitativa produce los efectos en

la salud.

Y desde el punto de vista metodológico el reto

que tiene la epidemiología adicionalmente es

moverse, por un lado, en un extremo en un

campo de descripción de fuentes donde hay

diferentes disciplinas como la química, la

meteorología, las ciencias del ambiente, la

ingeniería muy en particular, la física que

tienen un gran campo para decir; y por otro

lado, el otro extremo en los efectos en salud,

donde se involucran la medicina clínica, la

bioquímica, la fisiología y la toxicología. Y en

la mitad de ese modelo de riesgo, total llamado

así, encontramos probablemente el campo

disciplinar más específico de la epidemiología

ambiental, que es encontrar esa particularidad



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especifica de la exposición. Es allí donde la

epidemiología ambiental se ubica pero

metodológicamente comparte ese campo con

esas disciplinas tan diferentes.

Mi propuesta o lo que hoy quiero tratar de

presentarles es mi sesgo desde la

epidemiología ambiental. Para decir que la

epidemiología ambiental tiene en sí misma

unos impulsos, de alguna forma planteo que

jalona el desarrollo de la epidemiología,

porque hay seis asuntos que particularizan el

desarrollo de la epidemiología ambiental

cuando se aplica: el primero de ellos el

enfoque en las exposiciones, el segundo la

natura leza interdisciplinar, el tercero la

búsqueda de las raíces sistémicas de los

problemas de salud, el cuarto la visión de las

comunidades, el quinto la conexión con

procesos económicos y políticos y el sexto

visibilizar problemas de inequidad. Voy a

referirme a cada uno de ellos haciendo acople

de algunos ejemplos de investigación que

hemos hecho desde la Escuela de Salud

Pública.

Enfoque en la exposición. En el primer asunto

vemos el botadero de Navarro. El bumerán que

ven ustedes aquí (muestra una gráfica) en el

centro en los círculos concéntricos

hipotéticamente debería existir una zona

buffer alrededor de un relleno sanitario, que no

fuera menor a dos o tres kilómetros, donde no

debería vivir ningún ser humano. Un relleno

sanitario es un nombre muy elegante para un

hueco donde metemos basura y es un reactor

químico donde se producen compuestos

orgánicos volátiles, metano y todos esos otros

venenos que nosotros en la casa, de manera

deliberada, botamos pensando que hay alguien

que los recoge; y además esa montaña que es

ese reactor químico, cada vez que llueve hay

una gota de agua que recorre esa montaña y va

pasando por la pila, tomando el caño, sigue

bajando tomando los diferentes compuestos de

un aire acondicionado botado y llega al agua

subterránea. En Cali, esta montaña que ahora

está improvisada tiene además este canal que

desemboca en el río Cauca y la boca toma del

acueducto de Cali está aguas abajo.

Entonces, el primer asunto que uno se plantea

desde la epidemiología ambiental es cómo

identificar los efectos que potencialmente

pueda tener en la salud este relleno sanitario.

Así, ese es el primer ejercicio que hacemos en

epidemiología ambiental ¡identificar! ¿será a

través del aire que se inhalan gases, será a

través del agua del suelo de las plantas, será

que el consumo de peces en agua blanca es un

factor influyente? y en ese sentido entonces

hacemos un gran esfuerzo por identificar rutas,

-ese curso físico del contaminante- e

identificar además vidas; es decir, por dónde

entra al cuerpo.

Para eso construimos modelos, que se llaman

“modelos fuente-receptor”, que es lo particular

del desarrollo disciplinar de la epidemiología

ambiental.



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Algo que decía Paracelso “la dosis es el

veneno”… todos estamos expuestos a muchos

contaminantes potenciales. Todos podríamos

envenenarnos potencialmente de agua. Es la

dosis la que hace el veneno. Y e s eso lo que

hace particularmente específico el estudio de

la epidemiología ambiental: es esa medición

de la exposición.

En epidemiología ambiental somos obsesivos

compulsivos en la medición de la exposición.

Entonces establecemos jerarquías; por

ejemplo desde una medición personal

cuantificada, por ejemplo, donde le ponemos a

un niño en un colegio un equipo para medir

cuánto está respirando del plomo producido en

Acopi en Cali, hasta mirar solamente si la

persona reside o no reside en un área

geográfica del sitio de exposición. A éstos

últimos los consideramos los peores datos y a

los primeros, a los de las medidas personales,

los mejores datos.

Contribuimos con

métodos de forma

directa y métodos de

forma indirecta para

medir lo que

llamamos “dosis”,

es decir, cuánto

entra del

contaminante, o

para medir las

“exposiciones”, es

decir, cuál es la

probabilidad de que

ese contaminante que está en el aire o en el

agua entre a la persona; son dos formas

diferentes de aproximarnos: desde la dosis o

desde la exposición.

Como ejemplo de cómo medimos dosis aquí

en Cali, éste es el sector de Acopi y éste es un

colegio que queda en el norte (muestra una

gráfica). Identificamos que esta industria de

baterías y las industrias metalúrgicas del norte

de Cali podrían tener un impacto en los niños

que asistían a este colegio y que además vivían

en esa zona. Entonces tomamos niños de esa

zona y además, niños de una zona control y les

medimos la concentración de plomo en la

sangre. Encontramos que 44,2 % que viven en

la zona expuesta tienen concentraciones

mayores -cinco gramos por decilitro-, mientras

que los de la zona control, el 8,2 %.

Otra forma de aproximarnos a este asunto es

medir ya no la dosis, sino la exposición y es

En epidemiología ambiental somos obsesivos compulsivos en la

medición de la exposición y en este proceso establecemos jerarquías y definimos los mejores y los peores métodos.



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caracterizar a través de diferentes métodos la

concentración de ese contaminante, por

ejemplo en el aire, y hacer unas mediciones de

filtros donde los descomponemos y sabemos

toda la composición de los métales que están

allí. Es a través del “modelo receptor” que por

ejemplo, aquí, podemos darnos cuenta que la

industria metalúrgica en esa zona es la

principal fuente de contaminación; la principal

fuente de material particulado.

En consecuencia, este primer punto hace que

en epidemiología ambiental ampliemos la

visión más allá de la clínica, nos apartemos de

pensar exclusivamente en enfermedad y nos

interesemos en cómo los cambios ambientales

y la exposición pueden modificar la salud, e

identifiquemos posibles múltiples efectos de

una exposición única. En ese sentido, la

epidemiología ambiental es más integral en el

entendimiento de las causas y en la

formulación de las intervenciones.

Segundo asunto: la naturaleza

interdisciplinar. Para movernos hacia la

transdisciplinariedad, primero empezamos con

la interdisciplinariedad en los grupos. Pero

para trascender hasta allá primero está la

multidisciplina, donde se establece que hay

una necesidad de juntar equipos, pero cada uno

trabaja de manera independiente; se hace

simplemente un combinación adictiva, pero no

hay una integración real de las disciplinas. En

la interdisciplina ya hay una transferencia de

métodos de una disciplina a otra. Y en la

transdisciplina lo que hacemos es oponernos

en primer lugar a la hiperespecialización. No

necesitamos “oftalmólogos del ojo izquierdo”;

necesitamos buscar diálogos más efectivos

entre disciplinas, necesitamos transgredir

límites; de ahí es donde viene el pefijo “trans”

que Jean Piaget quiso establecer cuando habló

de otras disciplinas y necesitamos fortalecer

esas comunidades académicas.

Un asunto que me ha parecido muy interesante

es que cuando uno busca en Wikipedia

“transdisciplina” encuentra una advertencia

que dice “ojo no nos hacemos responsables por

lo que dice aquí”… eso lo pone Wikipedia

cuando hay mucha gente en desacuerdo con un

texto publicado y construido allí. Lo

interesante de este asunto es que la gente que

está en transdisciplina, no acepta lo que otros

dicen sobre lo que es transdisciplina, sabiendo

que es un campo que de manera abierta

supuestamente genera diálogos.

Pues bien, como cada persona que quiere

trabajar transdisciplina piensa que hay una

definición diferente, entonces nos

preguntamos qué es lo que deberíamos hacer y

cada quien tiene una posición diferente.

Tal vez en lo que sí hay acuerdo, es en que

debemos hacer ciencia en equipos, buscar

resolución conjunta de problemas y Klein

(2008) plantea un asunto que es muy

importante y es la necesidad de modificar los

estándares individuales: ¿qué es ciencia para

un oncólogo, qué es ciencia para un genetista,



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qué es ciencia para un ingeniero? Eso implica

pensar de manera diferente lo que son los

estándares individuales ¿Qué es ciencia para

un salubrista? probablemente no es publicar en

el BMJ. Hay otras implicaciones importantes

de lo que es hacer ciencia y hay que manejar

las tensiones entre diferentes enfoques, poner

de acuerdo a equipos, lo que ha sido algo

fundamental para mi, como coordinador de

asuntos interdisciplinarios y

transdisciplinarios.

La experiencia nos ha mostrado, por un lado,

que lo primero es hacer equipo; pero el hecho

de poner juntos a la gente de diferentes

disciplinas no asegura que se dé ese trabajo

inter o transdisciplinario. Es muy importante

definir el marco conceptual - lo que el doctor

Guerrero ya estaba mencionando-; es decir,

ponernos de acuerdo en definiciones y

priorizar brechas. Por ejemplo, la pregunta que

tenía el entomólogo alrededor de las alas del

mosquito es probable no sea una prioridad de

conocimiento para el grupo que está

trabajando alrededor del control del dengue.

entonces tenemos que priorizar brechas de

conocimientos en el equipo y definir y

desarrollar estrategia para hacer evaluación.

Los ingenieros tienen metodologías que

probablemente en epidemiología le llamamos

evaluación epidemiológica rápida, pero ellos

tienen otro nombre para hacer prácticamente

lo mismo, que es definir y desarrollar una

estrategia revalorando los resultados con los

agentes de interés fundamental; en la visión

transdisciplinaria es arrancar teniendo en

cuenta qué opinan los agentes de interés,

revalorando los resultados con ellos y diseñar

e implementar un plan de acción.

Como ejemplo, para entender el dengue en

Cali tuvimos en cuenta aspectos del ambiente

biofísico. Este es un mapa de la comuna seis

de los barrios Floralía (refiere a gráfica) donde

muestra dónde están los criaderos positivos y

negativos, después de hacer una encuesta

entomológica y de esos factores biofísicos

entrarían, por ejemplo, lo que son los

sumideros de aguas lluvias.

Pero además hay factores políticos y

económicos que influyen y hay factores de tipo

económico y sociocultural que es necesario

tener en cuenta. Y es necesario que esa

aproximación desde diferentes disciplinas

aporte para avanzar en ese trabajo

transdisciplinario donde van a coexistir varias

metas.

Hace un tiempo me invitaron a un congreso de

bioestadística a hablar de riesgo y las

conferencias fueron desde diferentes

disciplinas a que cada uno definiera qué era

riesgo. Así, ccuando uno se sienta a trabajar en

equipo, lo primero es saber cuál es su meta,

cuál es la mía y pongámonos de acuerdo;

establezcamos cómo podemos trabajar como

equipo, nuevos indicadores de investigación

de calidad, medición de procesos de

integración. Esto casi que podría ser un campo



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de investigación; es decir, saber cómo

realmente se está produciendo la integración:

investigación sobre cómo hacemos

investigación. El pensamiento complejo y la

teoría de sistemas.

Esto (refiriéndose a una gráfica) es una

publicación del American Journal of Medicine

que habla de ese proceso de integración y de

cómo medir la integración con marcadores

inmediatos, intermedios y de largo plazo. Esto

es un asunto que pasa por establecer

programas de entrenamiento colaborativos

entre diferentes disciplinas, pero muy

importante también la integración científica y

la validación profesional; por ejemplo publicar

cuando se está en equipos multidisciplinarios

o interdisciplinarios se vuelve un reto porque

es mucho más fácil explicar un asunto o

fenómeno desde la especificidad de una

disciplina, que trabajar en equipos y tener una

visión más integrada.

Y finalmente, lo más importante de todo es

tener realmente una traducción a la práctica y

unos mayores impactos en salud a partir de una

mejor comprensión de los problemas.

Esta (refiriéndose a una gráfica) es una

representación de lo que hicimos aquí en Cali

para poder entender lo que pasaba en la ciudad

con las malformaciones congénitas;

analizamos desde el monitoreo de emisiones,

el monitoreo ambiental, la evaluación de

comportamientos de las mujeres y las

concentraciones en el micro ambiente -medir

micromarcadores de exposición- y finalmente

medir efectos en salud. Todo esto para

entender el problema desde la fuente, hasta los

efectos en salud desde las diferentes

disciplinas.

Y lo que yo quisiera en este segundo punto, es

lo que Pohl (2005) establece cuando dice: una

meta deseable de la colaboración científica es

el desarrollo de conceptos conjuntos.

Un indicador de evaluación, del avance en el

trabajo transdisciplinar, es la aparición de

neologismos; de términos nuevos que son el

En relación con los desafíos de la integración

científica y la validación profesional, publicar cuando se

está en equipos multidisciplinarios o interdisciplinarios, por

ejemplo, se vuelve un reto porque es mucho más fácil explicar un

asunto o fenómeno desde la especificidad de una disciplina, que

trabajar en equipos y tener una visión más integrada.



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resultado de la práctica entre diferente

disciplinas.

El tercer asunto es el de la búsqueda de las

raíces sistémicas de los problemas y de las

consecuencias, también mucho más

profundas, de lo que a veces nosotros en

epidemiología tratamos de hacer. Tenemos la

complejidad de la realidad y nos quedamos

contentos con una realidad bastante

simplificada. Eso tiene, por supuesto, unos

grandes beneficios -los modelos matemáticos,

los modelos de regresión nos simplifican la

realidad- pero tiene además sus grandes

limitaciones.

Por ejemplo, cuando nos hicimos la pregunta

¿es la exposición a metales una posible causa

de defectos por disfunción vascular? Hicimos

un estudio de casos y controles y quiero

simplemente enfatizar en este hallazgo

preliminar que teníamos inicialmente en los

datos, donde un análisis

sugería que la

exposición al cadmio

podría ser un factor de

riesgo, a

concentraciones por

arriba de punto cuatro,

pero a valores de punto,

de uno seis, de uno

nueve. Pero cuando

controlamos y

ajustamos por valores

de Zinc bajos, ahora se

nos subió el riesgo a

seis y nos aumentó el valor de P se hizo más

significativo o se acercó a la significancia.

¿Cuál es el asunto? no es solamente la

exposición al cadmio, es además un dieta baja

en Zinc; es la complejidad, la interacción entre

exponerse a un metal pesado y además estar

desnutrido lo que hace que probablemente

entre en la compleja trama de causalidad.

Entonces cuando uno quiere estudiar las

malformaciones encuentra, por ejemplo, que

un factor puede ser el pescado -es un pescado

que se compra por mil pesos en Aguablanca,

que viene del río Cauca-. ¿Es el cadmio, el

plomo, el zinc? ¿es el misoprostol? que

además aparece como una droga utilizada para

abortar y que se vende en cualquier droguería.

Uno se pregunta cuáles son las “causas de las

causas” y entonces más que tortas, ahora

pensamos en niveles de causalidad.



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Probablemente hay unos niveles macros

trabajando a nivel de extrema pobreza en estas

mujeres con bajo nivel educativo, desempleo,

vivienda inadecuada, un nivel de

contaminación del río Cauca explicado por la

contaminación que se produce en el norte de

Cauca con la Ley Páez o con el botadero de

Navarro; embarazos no deseados con redes de

apoyo social débil, con baja prestación de

servicios y con la exposición al misoprostol o

vulnerabilidades individuales relacionadas

con dieta baja en Zinc, déficit nutricional y

consumo de pescado del río Cauca.

El reto es construir modelos mucho más

complejos que una regresión lineal, para

entender los diferentes niveles en los cuales

esos factores influyen.

Para comprender esa complejidad del asunto,

esto no termina con la aparición de las

malformaciones congénitas, sino que se abre

hacia otros posibles efectos. Por tanto,

tomamos una cohorte de mujeres embarazadas

–Gema: gestantes y medio ambiente- que

incluyó 380 embarazadas captadas en el

primer trimestre de gestación y las seguimos

hasta el fin de su embarazo. Lo que

encontramos fue un efecto del plomo en la

ocurrencia del bajo peso al nacer. Así que,

probablemente las malformaciones son el pico

del iceberg de un problema mucho más grande

y que tiene que ver con otros efectos que

ahora, por ejemplo, estamos evaluando en

términos de qué pasa después de que ese niño

nace con bajo peso y sigue exponiéndose a

plomo y lo que encontramos son problemas en

el desarrollo psicomotor. Esta es la muestra de

la complejidad; de no encontrar una sola causa

o un solo efecto.

En consecuencia, hay un llamado a pensar la

multicausalidad y los diferentes niveles de

análisis; a pensar causas proximales y causas

distales; a pensar que las relaciones no son

lineales y en que debemos interesarnos más en

la efectividad, que en las condiciones

controladas de los ensayos clínicos; esto nos

sugiere aportes a la toma de decisiones a partir

de esa comprensión de la complejidad,

considerando además balances entre costos,

riesgos y beneficios.

Cuarto asunto: visión de las comunidades.

Ejemplo: pesticidas enterrados en Cartagena,

zona del Mamonal. Se quebraron los

algodoneros en la época de los setentas y lo

que hacían era enterrar los pesticidas que

utilizaban. A consecuencia de esto el Banco de

Colombia se queda con el lote. Muchos años

después la ciudad va creciendo y ahí el

Presidente de ese momento construye

viviendas de interés social. Cuando empiezan

a excavar se encuentran con los pesticidas

enterrados; hacen otro hueco en otra parte y

nuevamente los entierran, los confinan

metiéndolos en unas paredes. En ese mismo

lugar luego se construye un colegio grande,

con más de cinco mil estudiantes y una

ciudadela que se llama Ciudadela 2.000.



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Empiezan a construir otra vez y se encuentran

con que hay más pesticidas y nos llaman a

nosotros: esto se torna en un problema social

grave.

Nuestro estudio parte, por un lado, no

solamente de entender los posibles impactos

en la salud y del análisis de suelo y del aire

para mirar la contaminación, sino de evaluar

ese impacto social. Realizamos evaluaciones

neurológicas y evaluaciones de

contaminación, pero más importante aún, la

evaluación sobre qué percibía la población,

cómo entendían ellos el problema, pues esto

fue muy importante al momento de mostrar los

resultados de la investigación.

Para dar otro ejemplo aquí en Cali sobre esto

de la visión de la comunidad, hicimos una

investigación sobre factores asociados a

positividades de criaderos de Aedes aegypti.

Encontramos entre ellos que tener plantas

acuáticas, tener materas, pero uno muy

importante fue el pensar que la

responsabilidad es de otro. Ó sea, si yo creo

que la responsabilidad frente a un problema es

de otros, entonces yo soy el problema; mi

probabilidad de tener criaderos positivos es

alta entonces yo incorporo lo que la

comunidad piensa.

En resumen: la población es la razón y la

consecuencia del por qué hacemos

investigación; los puntos de vista de las

comunidades deben ser asuntos para

considerar en el diseño, en el análisis y para el

uso de resultados; esto es muy importante para

saber también cómo comunicamos esos

resultados y para maximizar la comprensión y

el uso de la investigación.

Cuando hacemos investigación en

epidemiología ambiental nos conseguimos

muchos enemigos, porque “tocamos muchos

callos” y porque tenemos que ver con asuntos

de crecimiento económico.

Aquí en Cali, por ejemplo, hicimos el análisis

de ver cómo el botadero de Navarro no sólo

producía enfermedades respiratorias sino que

generaba unos costos adicionales en las

familias por el hecho de tener un niño que se

La población es la razón y

la consecuencia del por

qué hacemos

investigación; los puntos de

vista de las comunidades deben

ser asuntos para considerar en el

diseño de la investigación, en el

análisis y para el uso de

resultados; esto es muy

importante para saber también

cómo comunicamos esos

resultados y para maximizar la

comprensión y el uso de la

investigación.



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enfermaba y de manera más crónica hacía

enfermedad respiratoria. Entonces nos

preguntamos ¿cómo evaluar esto? ¿cómo

incorporar en la investigación el análisis

económico y el impacto en las familias?.

Esta fue una asesoría que le hicimos al

Ministerio del Medio Ambiente para

identificar criterios de calidad de agua y

darnos cuenta que ahora no se trata solo de

definir criterios del agua que va a salir en la

llave, sino de cómo debemos realmente

identificar criterios del agua y de la fuente.

Por ejemplo, el río cauca está muy bien

tratado; indicadores muestran que el agua está

muy bien tratada pero tiene un contenido de

carbono orgánico total…para decir que el agua

tiene otra cosa, que cuando entra en contacto

con el cloro produce cloroformo, bromoformo,

una cosa que llamamos “productos” debidos a

la desinfección; esos productos los tomamos,

los absorbemos por piel y los inhalamos y son

cancerígenos.

Entonces ¿cómo hacer evaluaciones

económicas en la investigación? ¿cómo hacer

más y mejores evaluaciones de ese impacto en

el deterioro ambiental? ¿cuáles son los gases

que podemos prevenir si hacemos un buen

manejo de Navarro, una buena

biorremediación de lo que está pasando allí?,

¿quién paga las externalidades del desarrollo

económico? ¿es más económico pagar la multa

que hacer producción limpia? y ahí hay un reto

importante de cómo podemos tener Estados

fuertes, que permitan que esas externalidades

no sean pagadas por todos, sino por los que las

producen.

Por último punto, está el visibilizar la

inequidad. Este es un mapa donde se muestra

la agregación de las malformaciones

congénitas (refiriéndose a una gráfica). Las

malformaciones congénitas en Cali no ocurren

al azar; se agregan. Buzzelli (1984) un

geógrafo, se preguntaba si Bourdieu realmente

estaba hablando de justicia ambiental cuando

hablaba de la necesidad de considerar no

solamente el capital económico, sino el capital

social y el capital cultural.

El llamado en este punto es a que en la

investigación en epidemiología debemos

analizar esos contextos sociales más allá de la

posición socioeconómica, dado que esos

gradientes ocurren en todos los estratos; y un

asunto interesante es que es diferente hablar de

posición socioeconómica a hablar de raza.

Esos son datos de un estudio que hicimos aquí

en Cali en el norte comparando los niños que

viven cerca de Acopi con los que viven lejos y

para no hacer aburrida esta parte y

simplemente resumirles el mensaje, lo que

encontramos fue una interacción entre vivir

cerca y ser pobre: si yo vivo cerca de Acopi me

va mal, mis concentraciones de plomo son

altas; pero si vivo cerca y además soy pobre

me va peor. Ahora, si yo soy negro me va mal

aún si vivo cerca o si vivo lejos… el asunto de

la concentración de plomo en esta población es



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alta cerca y lejos de Acopi, lo cual habla de un

efecto diferente y a veces nos sentimos muy

tranquilos cuando incluimos en los estudios la

variable posición socio económica y ya dimos

cuenta del asunto socioeconómico.

En resumen, desde mi sesgo de epidemiólogo

ambiental creo que la epidemiologia ambiental

tiene mucho que enseñarle a la epidemiología

de la violencia y a la epidemiología de muchos

tipos.

Apunta hacia enfocarle a las exposiciones,

llama a invocar los principios de la

transdisciplina, llama a la necesidad de no

quedarnos en la superficie del enfoque

biomédico, sino a buscar raíces sistémicas de

los problemas de salud, incorpora la visión de

las comunidades y de los agentes de interés,

incorpora el análisis de los efectos económicos

y políticos y visibiliza problemas de

inequidad.

En ese sentido es un llamado a la

epidemiología académica desde la

epidemiología aplicada, para plantearnos cuál

debería ser el papel de los epidemiólogos y en

general de los profesionales de la salud, en

asuntos de justicia ambiental y de justicia

social. Es muy importante preguntarnos si es

compatible este modelo de desarrollo que

tenemos ahora; si las locomotoras de

desarrollo propuestas por el Gobierno actual

realmente aseguran o buscan la sostenibilidad,

la sustentabilidad.

Por eso la Escuela de Salud Pública se planteó

como meta el desarrollo sustentable, la

búsqueda de la congruencia entre desarrollo

sustentable y salud pública, entendido esto

como la necesidad de buscar ajustes en las

tensiones que se producen entre la falta de

justicia social, la necesidad o no de desarrollo

económico y la preservación ambiental.

Finalmente, el llamado es a pensar cómo la

salud se involucra en todas las políticas, cómo

pensar que los indicadores del sistema de

transporte MIO no son exclusivamente en

términos de velocidad del trayecto, sino cómo

los indicadores del sistema de transporte

tienen que ver con salud o los indicadores de

cualquier otra área tienen o deberían

incorporar factores de salud.

Muchas gracias.

Nota de los editores de la Escuela de Salud

Pública de la Universidad del Valle: El presente

texto es una transcripción lo más fiel posible de

la conferencia. Se ha realizado una edición y

corrección idiomática para facilitar la lectura y

el acceso a la misma a la mayoría de los

interesados, pero se aclara que no es un texto

autorizado o publicado por el conferencista.

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