La estrategia catalana de atención a la complejidad
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La estrategia catalana de atención a la complejidadDe la cronicidad a la atención integrada social y sanitaria
Dr. Albert Ledesma CastelltortDirector PIAISSJornada de Cronicidad "Integración Sociosanitaria“Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud Zaragoza a 15 de Abril de 2015
Persistirá la tendencia al envejecimiento
22
Font: INE, proyecciones 2012
La cronicidad se asocia a la edad
3
La cronicidad comporta discapacidad
4
Fuente: ESCA 2011. Porcentaje de discapacidad según grupos etarios.
La multimorbilidad en Cataluña
5
Fuente: MSIQ CatSalut 2013.
6
Prevalencia del paciente con comorbilidad
6
DM2HTA
EPOCDEPRE
ARTROSIS
Fuente: MSIQ CatSalut 2013.
Evolución de problemas crónicos y factores de riesg o
tabaco
sedentarismo
sobrepeso
0
5
10
15
20
25
30
Homes Dones
%
0
5
10
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25
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Homes Dones
%
HTA
colesterol
cronicidad
Fuente: ESCA 2011. 7
8
Costes en salud en función de la edad
5. Mayor enfoque hacia los pacientes y familias
9
Nueve líneas de actuación
Programas de salud: más salud para todos y mejor calidad
de vida
Transformación del modelo de asistencia: mejor calidad,
accesibilidad y seguridad en las
intervenciones sanitarias
Modernización del modelo organizativo: un sistema sanitario
más sólido y sostenible
I
II
III
Para cada línea de actuación se desarrollan una serie de proyectos estratégicos que suman en total los 31 proyectos estratégicos del Plan de salud.
Tres ejes de transformación
9. Potenciación de la información, transparencia y evaluación
1. Objetivos y programas de salud
7. Incorporación del conocimiento profesional y clínico
6. Nuevo modelo de contratación de la atención sanitaria
8. Mejora del gobierno y participación en el sistema
2. Un sistema más orientado a los enfermos crónicos
3. Un sistema más resolutivo desde los primeros niveles
4. Un sistema de más calidad en alta especialización
Fuente: PPAC 2012. Departament de Salut
Plan de salud de Cataluña 2011-2015
9
10
11
12
Complejidad: calidad de complejo
Complejo: que no es simple
Simple: exento de complejidad
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Condiciones que hay que garantizar para que la salud o las condiciones sociales de las personas se acuerden con la opinión de los profesionales, las expectativas sociales, los recursos y la capacidad de respuesta de las políticas públicas de bienestar.
Necesidades complejas (complex needs)
Respecto a las decisiones, la respuesta a las necesidades es de difícil gestión.
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COMPLEJIDAD CLCOMPLEJIDAD CL ÍÍNICANICA
INE
XIS
TE
NT
E
INEXISTENTE BAJA ALTA
RIE
SG
O S
OC
IAL
RIE
SG
O S
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LTO
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MO
DE
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COMPLEJIDAD CLCOMPLEJIDAD CL ÍÍNICANICA
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INE
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A
RIESGO SOCIALRIESGO SOCIALBAJO ALTO
MO
DE
RA
DA
MODERADO
30%30% 17%17%
20%20% 20%20%
3%3%
10%10%
Principales elementos de la complejidadRELACIONADOS CON LA MORBILIDAD
INCERTIDUMBRE: es difícil predecir cuál es la mejor decisión
MULTIMORBILIDAD : cúmulo de problemas a gestionar y decidir
INESTABILIDAD : dificultad para encontrar un estado de equilibrio
GRAVEDAD: intensidad con que se manifiesta el problema
PROGRESIÓN: rapidez con que se deteriora
RELACIONADOS CON LOS PROFESIONALES
MULTIPLICIDAD : cúmulo de actores que intervienen en la toma de d ecisiones
FALTA DE ACUERDO : los expertos no coinciden con la misma recomendac ión
RELACIONADOS CON LA PERSONA
FRAGILIDAD : resiliencia vs. vulnerabilidad
DESEQUILIBRIO: un ámbito muy afectado puede descompensar el otro
ANOSOGNOSIA: falta de conciencia del problema
AUSENCIA DE VOLICIÓN : baja/nula colaboración en el cambio a pesar de co ncienciación presente
FALTA DE RED: relacional, comunitaria, familiar, de soporte
RELACIONADOS CON EL SISTEMA
FRAGMENTACIÓN: profesionales, organizaciones, ámbitos estancos e i ncomunicados
NO DISPOSICIÓN DEL RECURSO
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Complejidad y trabajo social: reflexiones
� La mayoría de las personas con complejidad clínica t ienen necesidades sociales... o la respuesta óptima requier e de una visión social.
� No podemos evaluar ni planificar las necesidades sin considerar el componente social, de manera sistemática.
� Cuando la complejidad clínica y social es alta, el lideraje ha de tender a ser compartido.
� Trabajo social tiene un potencial como gestor de cas no despreciable, a pesar del argumento sanitario del cas.
� Los límites de les actuaciones son los perfiles com petenciales y las preferencias de las personas.
� Sin integrar la atención social y sanitaria, la atenci ón al bienestar de las personas no se podrá garantizar.
Cualquier definición de complejidad será arbitraria.
La complejidad tiene que ver más con la singularidad de cada persona que con una categoría general e inequívoca .
20
Plan de salud de Cataluña: dos perfiles de compleji dad
PCC:
Paciente con multimorbilidad,
fragilidad avanzada o condición única que comportan gestión
clínica difícil
2-3%
MACA:
Pronóstico de vida limitado, otras necesidades,
orientación paliativa, planificación de
decisiones avanzadas
1-1,5%
21
Elementos clínicos que pueden configurar la complej idad
22
� Multimorbilidad o enfermedad única suficientemente grave.
� Alta probabilidad de sufrir una crisis con ���� sintomatología y mal control.
� Evolución dinámica, variable y que precisa monitorización continua.
� ���� utilización de servicios de hospitalización urgente o visitas a urgencias.
� Enfermedad progresiva o incurable.
� Elevado consumo de recursos y fármacos y riesgo iatrogénico.
� Requerimiento de un manejo multidisciplinario.
� Incertidumbre en las decisiones y de dudas de manejo.
� Activación y gestión de ���� dispositivos y recursos, con frecuencia por vías
preferentes.
� Asociación a fragilidad base, pérdida funcional, probabilidad de bajón agudo
(funcional o cognitivo) o nuevas apariciones de síndromes geriátricos.
� Situaciones psicoemocionales intercurrentes.
� Condiciones sociales adversas.
¡La identificación se basa en el juicio profesional!
1Un perfil clínico y de
necesidades determinado
2El criterio
del profesional referente
3El beneficio
que sederive
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Imputs preliminares de los primeros 100.000 identificados
� Todos los profesionales identifican los pacientes PCC o MACA de manera equivalente.
� Los PCC y los MACA son muy diferentes al resto de pacientes (ingresos, reingresos, mortalidad, modalidad de alta, consultas AP, atenciones en urgencias, 061, uso de fármacos).
� Incluso todos los pacientes aparentemente iguales pero que no han sido marcados.
� Los PCC y los MACA son diferentes entre sí ... y tendemos a "ocultar" los MACA y la enfermedad mental.
� El 57% de la complejidad se relaciona con enfermedades graves y acumuladas, pero ...
� El 43% de la complejidad no se relaciona con gravedad o multimorbilidad .� La complejidad no vinculada con la gravedad se relacionaría con
fragilidad/edad, enfermedades singulares y, sobre todo, con factores sociales. � La información sobre necesidades y preferencias es casi inexistente.� ¡¡¡La identificación de pacientes y la adopción de cambios aporta mejoras en
la manera en que son atendidos!!!
24
2525
PROFESIONALINDIVIDUAL
REDISEÑO CLAVE DE EQUIPO
ORDENACIÓN DE BASE TERRITORIAL
Los tres ámbitos de la mejora de la atención
¿Cuál debe ser la ambición de mejora?
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Acumulando conocimiento sobre el impacto…
� Decisiones compartidas.
� Planificación y actuación ajustada a necesidades y preferencias.
� Prácticas colaborativas.
� Evitación descompensaciones.
� Actuación precoz frente a crisis.
� Atención en el entorno comunitario.
� Reducción urgencias y hospitalizaciones.
� Satisfacción pacientes y familias.
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2828
PROFESIONALINDIVIDUAL
REDISEÑO CLAVE DE EQUIPO
ORDENACIÓN DE BASE TERRITORIAL
Los tres ámbitos de la mejora de la atención
IDENTIFICACIÓNPIIC
IDENTIFICACIÓNPIIC
RUTAS ASISTENCIALES COMPLEJIDAD
RUTAS ASISTENCIALES COMPLEJIDAD
2929
Elementos clave de cada ámbito
Identificación
PIIC
PDA
NecesidadesProactividad
7 x 24
Interacción recursos sociales
Transiciones
Gestión de caso
Actualización
Atención intermedia
LiderazgosReferenciasPericias
Elementos de pacto de la RAC
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� Estrategias compartidas de identificación.
� Estrategias comunes realización de PIIC.
� Políticas de compartición realización de PIIC.
� Garantías 7x24.
� Atención a las transiciones.
� Atención en las residencias.
� Atención domiciliaria.
� Atención intermedia y alternativas a hospitalización.
� Gestión de caso con visión territorial.
� Comunicación entre profesionales.
� Atención integrada con servicios sociales.
� Atención al final de la vida.
� Formación ad hoc.
� Difusión entre profesionales y personas.
Factores de éxito en la implementación RAC
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1. ¡Disponer de un relato sólido y extraordinariamente congruente!
2. Unificación de criterios (term, diag, terap y deriv) .
3. Complicidad de los equipos directivos.
4. Actuaciones formativas ad hoc.
5. Promoción de los liderazgos clínicos territoriales.
6. Evaluación, feedback & benchmarking .
7. Líderes clínicos y referentes.
8. Respecto a las singularidades de cada territorio.
9. Orientada a problemas concretos .
10. Implicación de todos los agentes asistenciales.
11. TIC apropiadas y relación no presencial entre profesionales.
12. Clara, concisa y quien-hace-qué.
13. Las cosas tienen que pasar.
14. Planificar difusión e implementación.
15. Rediseño de los equipos asistenciales.
16. Mucha paciencia y cuidar las relaciones.
9 principios a garantizar en cualquier hora, cualquier día de la semana…
1. El conjunto de dispositivos territoriales da respuesta.2. En caso de descompensación/crisis/agudización inesp eradas,
todas las personas recibirán atención de calidad. 3. Cualquier seguimiento proactivo se podrá hacer fuera de horas. 4. Atención impecable en las transiciones. 5. Gestión de la información clínica excelente. 6. Profesionales y pacientes con acceso no presencial a los
dispositivos. 7. Todas las personas deben conocer la manera de activar l a
atención. 8. Todos los profesionales deben tener conocimiento sob re 7x24
del territorio. 9. Todos los dispositivos del territorio se comprometen a cumplir
el pacto.
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Check list de 20
garantías!
Jornada de Cronicidad "Integración Sociosanita
presidencia.gencat.cat/PIAISS