La ética médica a comienzos del siglo XX: “La montaña mágica” de Thomas Mann

7/29/2019 La tica mdica a comienzos del siglo XX: La montaa mgica de Thomas Mann

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Acta Bioethica 2011; 17 (2): 205-214

La tica mdica a comienzos del siglo XX: La montaa mgicade Thomas Mann

Gustavo Figueroa1

Resumen: La biotica ha transformado la tica mdica de manera profunda, apelando a otros principios y prcticas. El pre-sente trabajo intenta comprender la tica mdica occidental tradicional recurriendo a su descripcin en la narrativa artstica,porque esta describe con especial calidad y rigor el modo como se la entenda y ejerca antes del giro biotico. Se escogila obra de omas Mann La montaa mgica porque, adems de su valor intrnseco, su punto de vista esclarece otrosfundamentos morales que pueden haberse mal entendido, descalicado o perdido en los ltimos aos. As la tica del bienpredominaba sobre la tica del deber, la vida buena sobre la obligatoriedad, la estima de s por encima del respeto del otro,los mximos alcanzables por encima de los mnimos exigibles.

Las cidas crticas expresadas por el narrador omnisciente insinan que esta manera de entender el comportamiento moral enmedicina necesitaba complementarse con otras visiones ticas.

Palabras clave: biotica, obra de arte, bien, deber, cuidado

Medical ethics in the beginning of twentieth century. The magic mountain of Thomas Mann

Abstract: Bioethics has deeply transformed medical ethics, appealing to other principles and practices. e present worktries to understand traditional western medical ethics by recurring to its description in artistic narrative, because this descri-bes with special quality and rigor the way it was understood and practiced before the bioethics turn. e work of omasMann e magic mountain was chosen because, besides its intrinsic value, its point of view clears other moral foundationswhich could have been mal interpreted, disqualied or lost in the last years. us, the ethics of goodness predominated overthe ethics of duty, the good life over obligation, self esteem over respect for the other, maximum achieved over minimumrequired.

e acid critiques expressed by the omniscient narrator insinuate that this way of understanding moral behavior in medicineneeds to complement other ethical views.

Key words: bioethics, art work, goodness, duty, care

A tica mdica no comeo do sculo XX: A montanha mgica de omas Mann

Resumo: A biotica transformou a tica mdica de maneira profunda, apelando para outros principios e prticas. O presentetrabalho tenta compreender a tica mdica ocidental tradicional recorrendo sua descrio na narrativa artstica, porque estadescreve com especial qualidade e rigor o modo como era entendida e exercida antes da construo biotica. Foi escolhida aobra de omas Mann A montanha mgica porque, ademais de seu valor intrnseco, o seu ponto de vista esclarece outrosfundamentos morais que podem ter sido mal entendidos, desqualicados ou perdidos nos ltimos anos. Assim a tica do bempredominava sobre a tica do dever, a vida boa sobre a obrigatoriedade, a estima de si acima do respeito ao outro, os mximosalcanveis acima dos mnimos exigidos. As cidas crticas expressadas pelo narrador onisciente insinuam que esta maneira deentender o comportamento moral na medicina necessitava complementar-se com outras vises ticas.

Palavras-chave: biotica, obra de arte, bem, dever, cuidado

1 Mdico psiquiatra, Profesor Titular del Departamento de Psiquiatra, Escuela de Medicina, Universidad de Valparaso, ChileCorrespondencia: [email protected]


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tase su esencia en la cara que presenta al dominiotcnico (cientco)(19).

En 1924 apareci la monumental obra de o-mas Mann La montaa mgica(20). Ms all desus mritos indudables, que hicieron merecedor asu autor del Premio Nobel de Literatura, la novelanos narra la historia del joven Hans Castorp y sussiete aos pasados en el Sanatorium Berghof deDavos-Dorf la montaa mgica a causa deuna tuberculosis pulmonar. Indudablemente que,como producto artstico original, la profundidady alcances de su contenido no se pueden reducira unos pocos temas que se dejen resumir en unpar de lneas. Pero Ricouer tiene razn cuandoasevera que se trata de una Bildungsroman, nove-la educativa o de aprendizaje espiritual, que siguela tradicin romntica alemana desde Goethe ysu famoso Wilhelm Meisters Lehrjahre(21). Perova ms all, porque la bsqueda interior del h-roe se lleva a cabo al hilo de una triple fbula oeje: del tiempo su supresin, descomposicino destemporalizacin, derrumbe irremisible dela sosticada cultura occidental europea, premo-nitoria de la Gran Guerra y la experiencia ntimade la enfermedad mortal(22,23). Esta ltima es la

que nos interesa en estos momentos, porque nosproporciona un acceso privilegiado al mundo dela medicina de comienzos del siglo XX, medicinacientca de la ms alta calidad porque provenadel mundo alemn.

El narrador, puesto en primer plano con ostenta-cin, insistencia y obstinacin, nos enfatiza en suVorsatz, prlogo, que su historia proviene antesde cierto cambio y de cierto lmite que han tras-tornado profundamente la Vida y la Conciencia

() El carcter antiguo de una historia, no estanto ms profundo, ms completo y ms legen-dario, cuando se desarrolla en un pasado cerca-no al presente?. As, si su perspectiva no es la dehoy, empero nos atae por su proximidad, y si suintencin no es la ancdota sino ahondar en losenigmas del ser humano, de ah surgen los objeti-vos de nuestro trabajo. Por una parte, estudiar latica mdica tal como se llevaba a cabo y conducaa comienzos del siglo XX y, por otra, sacar algu-nas consecuencias que puedan ayudar a poner en

perspectiva nuestra biotica presente, cuando yalleva ms de un cuarto de siglo de existencia.

La tica mdica, resultado de una tradicin inin-terrumpida que se remonta a la Grecia clsica,posterior al giro provocado por el nacimiento dela biotica ha sido mal interpretada en algunospostulados fundamentales y desconocida en el al-cance de ciertas prcticas originales. De manerainadvertida, la biotica ha reexionado y enten-dido la historia de la tica en medicina a partirdel presente, de modo que conceptos actuales hanservido para comprender situaciones radicalmen-te distintas; por ejemplo, aplicando la nocin debenecencia, o su discutible traduccin de pa-ternalismo, se ha credo caracterizar pocas o ac-tuaciones profesionales pretritas sin ahondar su-cientemente en las experiencias originarias(1,2).

Lo mismo ocurri con la conocida frase de Toul-min de que la medicina (biotica) ha salvado ala tica, la que condujo, sin pretenderlo, a noreparar en importantes logros o a suponerse unanquilosamiento de los modos de conducirse delos mdicos y personal de salud desde los tiemposde la Edad Media y el Renacimiento(3,4).

Por otra parte, surge la pregunta inversa, esto es,si la biotica olvid o dej en segundo plano con-quistas que, siendo decisivas, no parecen impor-

tantes hoy porque surgen de premisas distintas.La amistad del mdico, por tomar una expresinde Aristteles, puede que haya sido descuidadaporque no coincide con los postulados modernosde una prctica centrada en la dimensin tcnica,logros medibles y criterios objetivos; peor an,casi ni se la menciona como digna de ser investi-gada o problematizada(5-11).

El arte es una forma privilegiada de abrir y es-clarecer la realidad de un modo absolutamente

original y tan diferente al cientco que, ms queopuesto, se puede postular que complementa-rio para saber arreglrselas con la existencia. Yesto es especialmente valedero en el campo de lamedicina y su vertiente moral, donde la creaciny obra artsticas han jugado un papel tan fun-damental porque son una modalidad de tkne,formas peculiares de producir(12-18). Por algoHeidegger advirti de manera expresa que el quese pueda investigar al ser humano () desde laperspectiva de las ciencias naturales no prueba en

modo alguno que en eso orgnico, en el cuer-po cientcamente explicado, resida la esencia delhombre, aun podra ser que la naturaleza ocul-


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Sin embargo, debemos ser cautos, como nos lorecuerda constante e irnicamente este narradoromnipresente que nos va instruyendo y orientan-do durante todo el relato. Se trata de una cciny no de la realidad, de narracin y no demostra-cin, del enfermar como condicin-lmite y node la enfermedad como cuadro nosolgico, de lamedicina en cuanto componente del existir hu-mano y no de la medicina como prctica profe-sional. Adems, no hay enseanza posible sobrecmo proceder tica ni deontolgicamente por-que el autor no el narrador aborda conictoshumanos insolubles o que son intratables por elsaber terico; solo la funcin narrativa los puedeabrir y aclarar de manera apropiada o, con expre-

sin de Ricoeur, por la razn narrativa y no la ra-zn terica(24).

Trasfondo personal

Aunque no se trata de profundizar ni en omasMann ni en su biografa, de todos modos resultaconveniente recordar que su novela se gest a razde la estada de seis meses de su esposa Kathia en el

Waldsanatorium de Davos-Dorf por una afeccintuberculosa. Entre el 15 de mayo y junio de 1912el escritor la visit por tres semanas y, aunque a ltambin se le prescribi una cura formal por unainamacin pulmonar, a diferencia de Hans Cas-torp no acept y retorn a su hogar en Alemania.Diariamente intercambiaron impresiones maridoy mujer sobre el Dr. Friedrich Jessen y su miradade huspedes de todas las nacionalidades y condi-ciones espirituales, tal como lo hicieron Hans y suprimo Joachim Ziemen a su llegada. Las innu-merables cartas que se escribieron a continuacin,

aunque perdidas denitivamente, le permitieronobtener una visin, de primera fuente y desde elinterior, de la vida en un Sanatorium destinado auna burguesa acomodada.

En el verano de 1913 comenz su escritura, muypoco tiempo despus de terminar su extraordina-rio cuento largo de muerte, belleza, arte y des-composicin La muerte en Venecia(25). De ahque proyectara la contrapartida humorstica,una nouvelle mezcla de muerte y diversin,

sarcstica y grotesca, un Satyrspiel. La fascina-cin por la muerte, el triunfo del embriagadordesorden sobre una vida dedicada al orden ms

excelso, descrito en La muerte en Venecia, debaplasmarse en clave humorstica, dijo, y agreglo que ha aprendido a entender (Hans Castorp)es que toda salud superior tiene que pasar por laprofunda experiencia de la enfermedad y la muer-te (...). Hacia la vida, le dice en una ocasin HansCastorp a Madame Chauchat, hacia la vida haydos caminos: uno es el habitual, directo y formal.El otro es malo, lleva sobre la muerte, y ese es elcamino genial. Esa concepcin de la enfermedady la muerte como un paso necesario hacia el saber,la salud y la vida, convierte La montaa mgi-ca en una novela de iniciacin(26).

Queda claro que toda la trama nace de su ima-ginacin y poder creativo y supera con muchosus experiencias reales. Acaso debido en parte aaicciones personales, intereses literarios comola redaccin de Las memorias del estafador FelixKrull y la Gran Guerra, la fue postergando,madurando y con ello cambiando de perspecti-va, nfasis y alcances. Lo proyectado fue amplia-mente rebasado por el producto nal y, aunqueno es este el momento de una interpretacin desus motivaciones inconscientes, quizs le sirvi deterapia para curarse espiritualmente de sus ambi-

gedades, perplejidades y desazones, que fue loque no pudo conseguir su inolvidable Hans Cas-torp(27-29).

El pacto de confianza

La tica mdica tiene una orientacin tanto prc-tica como a la investigacin, pero la meta exclusi-va del Sanatorium Berghof es el cuidado y la cura-cin, aunque proclama con insistencia sustentarsey aplicar la ciencia mdica ms estricta. Su dimen-sin tica es prctica, puesto que acta, modicae intenta transformar activamente la vida de susenfermos.

Su base radica en un pacto de cuidados basado enla conanza. Esta conanza no busca promoverseactivamente en las primeras entrevistas, sino des-cansa en el prestigio social de la medicina y delestablecimiento; est ms all de toda duda por-que su fundamento es cultural e histrico. Ahorabien, hay una disimetra inicial profunda que creauna distancia debido a que es el mdico el nicoque sabe, sabe hacer y prescribe. El paciente in-


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bidura prctica no terica la que sigue es-trictamente el actuar mdico en Berghof y que sesustenta en atributos intuitivos aplicados por elprofesional, y este conocimiento proviene en par-te de lo aprendido en sus estudios universitarios,pero mayoritariamente del ejercicio sostenido yreanudado diariamente junto al lecho del pacien-te. Lo que sucede es que la meta de esta medicinaprctica est focalizada en el sufrimiento decidi-damente somtico, aunque lo psquico tambin

juega un papel pero bastante menor, y toda otraconsideracin es secundaria o se sustenta en ella.

Ahora bien, que la prudencia gue el pacto deconanza no signica descansar en una bene-cencia de buena voluntad o caridad. Posee reglasproducto del mismo ejercicio, practicadas duran-te aos, y que son preceptos y no normas, comosucede en el nivel deontolgico. Estos preceptosse pueden resumir en el reconocimiento del ca-rcter nico e insustituible de cada enfermo y elrespeto debido a su persona. Aunque es innegableque el mdico considera al paciente dependientey subordinado en cuanto a su situacin de en-fermo (y en ocasiones rampln en sus atributospersonales y morales), tambin es innegable que

reconoce la dignidad que posee siempre y en todaocasin por estar atacado por un mal, dignidadque es ms primordial en las situaciones extremasde empeoramiento y agona. A esta dignidad se lapuede llamar ticamente estima de s: el doctorBehrens se la reconoce especial y sealadamentea Hans Castorp, Madame Chauchat, JoachimZiemen, Mynheer Peeperkorn, por nombrar lospersonajes ms destacados.

El contrato mdicoAcabamos de ver el nivel prudencial del juiciomdico en el Berghof, ahora hay que ascender alnivel deontolgico. El pacto de conanza o con-anza recproca y la promesa de mantener esepacto se elevan de rango desde lo interpersonal alconvenio, desde las relaciones interindividuales alas relaciones contractuales. Esto signica que laclnica en la montaa mgica no solo se rige porlo particular de cada caso sino tambin universa-

liza lo que conocimos ms arriba como preceptos.Frente a las virtudes o excelencias de la prcticadiaria de la prudencia, que se materializan en los

tenta nivelarse relatando sus sufrimientos y ape-la al mdico sin llegar, casi nunca, a demandaro incluso exigir de manera franca su diagnstico,pronstico ni su curacin; a lo ms, l expresa unapromesa de seguir y mantener el tratamiento in-dicado.

A su vez el mdico el consejero alico doctorBehrens, tibia e inconstantemente, procuraacercarse e igualar las condiciones entre ambosintegrantes de la dada, por medio de compartirciertos hallazgos mdicos y teraputicos o preocu-parse tangencialmente por las penurias individua-les. Contrariamente y con absoluta rmeza, secompromete a tratar con todo su arte, asistir sinaquear y acompaar al paciente durante todo sucurso, aun hasta su muerte. Existe pues la prome-sa del enfermo y el compromiso del mdico queculmina en una alianza contra el invasor comnque es la enfermedad.

Este pacto es notoriamente frgil y se trastoca confacilidad en desconanza o sospecha. El pacien-te exige demasiado, no solo la recuperacin sinola mejora y aun la felicidad, por no hablar de lailusin de la inmortalidad; adems, teme el poderomnipotente del mdico, su fuerza moral paraconvencer persistir en el tratamiento e, incluso,de sus propsitos de lucrar con su persona. Por suparte, el mdico recela de la capacidad de autoen-gao de los enfermos, de la debilidad espiritual deellos, de la intrusin de terceros (familiares), otrosfacultativos no especialistas, medicinas alternati-vas y de las fuerzas econmicas externas intere-sadas en destruir o poner en riesgo los esfuerzoscurativos, porque no hay una relacin unidirec-cional entre mdico y administracin de salud, el

mdico es, en suma, solo un empleado.

La prudencia

El primer nivel el ms importante del juiciomdico es el prudencial. La phrnesis griega, in-herente a la medicina, signicaba que la dimen-sin prctica se jugaba en situaciones singulares eirrepetibles, por cuanto el paciente es individualtanto como el mdico y, en este sentido, era pro-pia de los atributos de la tkhne, que trata conlo particular, y no era episteme, ciencia que seocupaba de lo universal. Es esta prudencia o sa-


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cisin que ya haba sido planteada repetidamentecon anterioridad, aunque de manera tmida. Be-hrens acepta e insiste, tras preguntarle si lo haceA su riesgo y peligro?, en que efectivamentees un asunto de usted y no mo. Se marcha bajosu propia responsabilidad. Cada uno con lo suyo.Usted viaja sin garanta, yo no respondo de nada() Es muy posible que le convenga y que se lasarregle usted bien. Esto es, no hay una normainformalmente establecida que obliga a tratarseaunque no se quiera no hay un furor sanandioculto, pero queda claro que tampoco existenprocedimientos explcitos, formales o informales,para dirimir las discrepancias, aprietos y dicul-tades.

Con esto queda en evidencia que hay una diferen-cia entre deber de cuidado, que el mdico suscribems all de toda circunstancia, y deber de cura-cin o resultados, un ardor por alcanzar la salud atoda costa por parte del paciente y, con ello, unaamenaza latente sobre el facultativo cuando nola consigue; este deber de curacin no solo no esforzoso sino ni siquiera se lo alude al comenzar lacura en el sanatorio.

Hay un precepto que fuerce a tomar en cuenta lasalud pblica? No se puede responder porque setrata de una clnica privada, pero queda la sospe-cha que no se la considera, ya que el doctor Be-hrens no sopesa la posibilidad de que Joachim seconvierta en potencial peligro para la comunidadal momento de su alta disciplinaria. Adems, elasunto de los costes es mencionado, pero comocomplicacin que incumbe exclusivamente a losinteresados y no a la sociedad; la sosticacin delos tratamientos y su carga monetaria queda cir-

cunscrita al individuo, como se ejemplica en Lo-dovico Settembrini, quien se ve forzado a dejar elBerghof por serle imposible seguir sufragndolo.

La toma de decisiones

En su pequea tica, Ricoeur habl que la ticaconsiste en un deseo de vivir bien, con y para losotros, en instituciones justas(30). Como la ticamdica se inscribe en esta tica general del vivirbien y vivir juntos, lo que la especica y le da susello nico es que su motivacin es el sufrimiento,el sufrimiento a partir de la enfermedad que es

preceptos, estn los deberes que siguen normas yque se expresan en mximas de accin.

Resulta difcil precisar la norma histricamenteestablecida del secreto mdico, de la prohibicinde romperlo o trasgredirlo, porque en el nivelprudencial tampoco se priorizaba con especialnfasis la dimensin de la condencialidad. Confrecuencia, no solo los pacientes intercambian in-timidades sobre sus padecimientos y pronsticossino el equipo mdico del doctor Behrens y suasistente Krokovski se expresa con bastante in-discrecin en sus conversaciones. Lo mismo valepara la mxima de la verdad compartida entre en-fermo y doctor. Nunca el paciente est seguro deque se le informe de manera autntica y veraz so-bre su condicin y el mdico no se siente obligadoa hacerlo de rutina o en todo su alcance o gra-vedad. No hay por tanto una vinculacin ntimaentre ambas normas, secreto profesional y deber ala verdad, porque las dos mximas de accin rigende manera tcita, sin mayor cuidado y rigor porlos integrantes del contrato. Posibilidad de infor-marse, sugerir o rechazar terapias alternativas? Eldoctor Krokovski no solo da conferencias sobrediseccin psquica (Seelenzergliederung), sino

trata a alguno de sus oyentes por este medio, es-pecie de psicoanlisis silvestre que no es conside-rado una terapia autntica, sino un coadyuvanteexperimental sin mayores pretensiones y, por tan-to, como no forma parte del tratamiento propia-mente tal, es tolerado por todos sin mayores pre-guntas. Otro asunto es el neumotrax practicadopor medio de una inyeccin de nitrgeno comomedida desesperada de ayuda, que es aplicado enausencia de una explicacin detallada ni tras ha-ber discutido la tcnica de manera proporcional a

su potencial peligro; sin embargo, nadie cuestionasu utilidad ni tampoco la honestidad del mdicoal proponerlo; incluso se llega a hacer bromas delprocedimiento al denominar sociedad de los me-dio pulmones (Verein Halbe Lunge) a aquellosenfermos que lo portan y exhiben dramticamen-te en los pasillos del sanatorio.

Qu pasa con la mxima que rige para arbitrar ysuperar los conictos? No existe, porque se tiendea ignorarlos, minimizarlos o simplemente sosla-

yarlos. La partida de Joachim Ziemen de Berg-hof se produce porque este se enfrenta con deter-minacin al doctor Behrens y le comunica su de-


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una nalidad a largo plazo ms difusa o menosposible de alcanzar en la realidad, la restitucina la vida civil en condiciones de llevar una exis-tencia buena, til, independiente, capaz. Lo queresulta evidente es que nunca se dene a la medi-cina, al menos explcitamente, como una empresade cuidados de las enfermedades, en tanto ataena los vnculos que tienen sus miembros con lasociedad como conjunto; de hecho, se sabe casinada del destino ulterior de los pacientes despusde abandonar el recinto; las excepciones la cons-tituyen los casos que pretenden regresar por re-cadas o agravamientos nales, quienes procedena ponerse en contacto directo con su mdico pormedio de misivas.

Niveles biolgico, social y existencial

La vida humana no tiene solo un sentido biol-gico, sino igualmente social y existencial(31-33).De los dos primeros se ocupa la tica mdica, encambio el tercero va surgiendo a medida que lospacientes van viviendo las aventuras de la carney el espritu dentro del sanatorio, en intercam-bio ntimo con los otros enfermos y sus mentores,mucho ms que con los doctores y el ambienteprotegido de las enfermeras y personal de salud.

La enfermedad biolgicamente considerada tie-ne un sentido ticamente negativo, es un dcit,carencia, insuciencia, irregularidad, desviacin,que obliga al individuo a desplegarse en un medioreducido cualitativamente diferente al anterior. Elvalor vital se encuentra menoscabado porque seevala entre el sujeto y su capacidad para resol-ver sus tareas y exigencias biolgicas. Es el mdicoel que ayuda a enfrentar esta capacidad limitadapara operar con las amenazas, peligros y disfun-ciones: es el poder del doctor asistiendo a la im-potencia orgnica del enfermo. De ah la presun-cin que en ocasiones exhibe el doctor Behrenspor este sentimiento de poder del hombre sano yque administra conocimientos frente al pacienteque es impotente o est incapacitado, el valor en-gaoso del que se siente fsicamente garantizadofrente al valor de inseguridad personal que experi-menta el devastado por el mal. Se contraponen la

insolencia del sano al avergonzado, despreciado ydesairado del enfermo.

propia de la condicin humana y que en ocasio-nes la ataca. En el nivel prudencial, el deseo devivir bien es el deseo de salud; en el nivel deon-tolgico del con y para los otros, es el contratode cuidado fundado en la conanza e intimidadtcnica, y en el nivel de las instituciones, la pro-fesin mdica. Lo dicho hasta aqu se cumple encada uno de los niveles, lo que traduce la eticidadinherente a la medicina practicada en el Berghof.

Qu sucede en la toma de decisiones? La situa-cin original es la incertidumbre que es esencial alenfermar, incertidumbre tanto del mdico comodel enfermo. El paciente maneja su incerteza en-tregando su conanza casi total en el mdico bajola promesa de ser el a las indicaciones, aunquesiempre amenazado por los peligros de la menti-ra piadosa, del engao de aminorarse la gravedadde su condicin, de que su propio bien no coin-cide con lo que el facultativo entiende por bienZiemen vir de la entrega esperanzada a la in-felicidad insoportable, porque el doctor Behrensno estuvo de acuerdo con su concepcin de vidabuena que lo impuls a abandonar el recinto; locontrario sucedi a Castorp, de modo que lo con-dujo a permanecer siete aos.

La incertidumbre exige la elevacin al plano de latoma de decisiones que, como hemos visto, ataepoco al paciente, salvo en mantener su promesade continuar con rigor y delidad el tratamientoprescrito. No existe intercambio de argumentosni contra argumentos, ni resolucin de diferen-cias, ocasionalmente quejas aisladas sobre tpicosparticulares (como fecha de alta). El facultativolleva a cabo todo el proceso en su intimidad, pro-cede del plano general al plano especco, de la

regla general del saber cientco y el saber-hacerprofesional a la decisin tomada en situacinnica, esto es, a escoger nalmente basndoseen sus propios preceptos que aplica diariamen-te producto de su experiencia clnica. Antes queuna argumentacin lgica, inductiva, se trata deinterpretaciones creativas, originales y nicas. Laculminacin de esta reexin es la prescripcindel mdico, lo que le faculta para pasar al otronivel, el nivel de aplicacin, que, ms an que elanterior, incumbe solo al mdico.

Por decirlo as, el acto mdico tiene una nalidadcorta muy clara, resolver un sufrimiento, pero


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donde aqu el dcit se llama dcit del corajede ser. La tuberculosis se expresa en una modi-cacin del Selbstgefhl, sentimiento de identi-dad de s-mismo o personal, que se lleva a caboen un proyecto existencial. Es este Selbstgefhlel que se derrumba en la enfermedad, pero esteproyecto no se estanca o detiene, se lanza haciadelante aunque de otra forma, porque la enfer-medad tiene un valor positivo y no solo negativo,es posibilidad de realizacin por sobre posibilidadde desestructuracin, es un ideal de perfeccin

junto a un estrechamiento de posibilidades. Lasenseanzas de Settembrini, Naphta y Peeperkornvan sealando y entregando lo que los mdicos nosaben o desconocen, una estima que es doble: una

estima de sustitucin y una estima de suplemen-to, que permiten nuevas y diferentes maneras deestar, abrir y esclarecer el mundo(37-39). Graciasa ello, la vida de Hans Castorp se eleva de unhijo mimado por la vida, de un joli bourgeois la petite tache humide, en un sujeto en que elespritu vence y sobrevive a la carne aunque alnal, cuando estalle la Gran Guerra y su esta dela muerte, contrariamente y de manera ominosa,lo que te ha permitido vencer con el espritu nopodrs sobrevivir con la carne(20).

Fragilidad de la tica mdica

1) La tica mdica ejercida en La montaa m-gica muestra los conictos, incertidumbres yparadojas que la acosan en la prctica clnica eimpiden dar normas estandarizadas, prescripcio-nes unvocas y principios universales de compor-tamiento, y as la hace particularmente frgil: a) elenfermo no es una cosa y, sin embargo, su cuerpo

es parte de la naturaleza fsica; b) el paciente no esuna mercanca ni la medicina un comercio, perola medicina tiene un precio y es costosa; c) el su-frimiento es privado, pero la salud es pblica; d)la enfermedad es una desestructuracin, pero elenfermo es un proyecto de vida de autorrealiza-cin(31).

2) La moral mdica es supuesta, admitida y aca-tada por todos los participantes del acto terapu-tico: enfermo, mdico, familia, sociedad en su

conjunto. Antes que cuestionarla o polemizarsobre ella, se la practica de forma silenciosa. Para-fraseando lo que Aristteles dijo de la justicia: no

La enfermedad como una anormalidad biolgicade ejercicio se distingue de una anormalidad so-cial de uso, la norma interior del ser vivo frentea la norma exterior de lo social, las causas de losprocesos orgnicos del sentido de los motivos in-terpersonales. En otros trminos, el vivir en unmedio reducido conduce y culmina en una inca-pacidad o merma para cumplir con los criteriosusuales de vivir juntos con otros. Con ello hace suaparicin la enfermedad como estigma social y lamedicina responde con la exclusin(34). Pero enel Berghof la exclusin adquiere una connotacinespecial y distintiva: la reclusin. El sanatorioesconde, emboza y oculta a sus discapacitados eintroduce una suerte de vidrio opaco ante la ame-

naza que ellos representan en cuanto recuerdanla fragilidad, la precariedad y la mortalidad. Alestructurarse como una institucin mdica total,segn la expresin de Goman, ticamente daorigen a una morticacin del yo (degradacin,humillacin, profanacin, mutilacin), acudien-do a una serie de procedimientos: despersonaliza-cin, echando mano a nombrarlos segn el gradode su compromiso pulmonar; desidenticacin,por medio de actividades aparentemente cultura-les o ldicas pero sin ninguna trascendencia para

su futuro en la vida exterior; desautonomizacin,a travs de la vigilancia constante aunque disimu-lada de los actos; destemporalizacin, medianteuna rutina diaria articial invariable; desexuali-zacin, al recurrir a la inhibicin de cualquieramuestra de expresin amorosa(35).

Pero la enfermedad tuberculosa no es solo unadesestructuracin del organismo que ha perdidosus leyes de funcionamiento siolgico, ni unaanormalidad de uso de las normas sociales que

rigen el vivir en compaa de los otros, sino unaforma diferente de estructuracin, una nueva yespecial manera de ser-en-el-mundo con sus va-lores distintivos y propios. Frente al valor vital delorganismo, en oposicin a las virtudes de la soli-citud y procurar por el otro, est la excelencia dela autorrealizacin personal(36).

Los planos ticos involucrados en el sanatorioBerghof son denidos, aunque en algunos res-pectos de modo poco preciso. Mdicamente est

el dcit de la estima de s en el nivel biolgico,el dcit del respeto de s en el nivel social. Perolos facultativos no consideran el nivel existencial


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5) La relacin teraputica es determinante, peroen un sentido tcnico antes que personal, es unacamaradera itinerante (Weggenossenschaft devon Weizscker)(41) que tiene una nalidad bienprecisa: aunarse en derrotar al enemigo comnque es la enfermedad y no en entablar una rela-cin ntima, porque a esta no se la concibe comocausante de su gnesis, presentacin, curso ni cu-racin. Siguiendo a Aristteles, la relacin mdicaes una versin de la amistad, pero no amistad porutilidad, ni amistad por placer, sino amistad porreciprocidad, por ser quien se es, como individuonico, aunque sin ponerse como meta la intimi-dad ni menos la relacin amorosa, al ser los parti-cipantes de sexo opuesto(5,8,42-44).

6) Las crticas a esta tica mdica vienen del na-rrador y no de los participantes del encuentro te-raputico, ni menos de los representantes de lasleyes o de la sociedad. La preferencia por una ticade la vida buena por sobre la de los deberes, porel bien por encima de lo obligatorio, por la es-tima de s antes que por el respeto de s, por losmximos morales a que tiene que aspirar el sujetocomo persona con preponderancia a los mnimosmorales que necesita alcanzar cualquier individuo

al interior de la sociedad, trae problemas y graves.Estos dilemas necesitarn ser enfrentados por otrotipo de tica en otro momento histrico. Llevadaa un plano social, es lo que advierte y pronosticaeste narrador al nalizar su obra, aunque se puedeinferir que la tica mdica, al igual que la socie-dad entera, tambin puede deslizarse a una luchade muerte y exterminio entre principios opuestos:de esta esta de la muerte, de esta mala ebre queincendia en torno tuyo (Hans Castorp) el cielode esta noche lluviosa, se elevar el amor algn

da?.

importa tanto saber lo que es la tica mdica sinoactuar ticamente. La tradicin mdica occidentaly el prestigio cultural de la profesin son determi-nantes para esta postura. Que en ocasiones se laironice, descalique o desacredite de manera pa-sajera o cida, y respecto de puntos particulares,signica que posee fuerza, presencia y vigencia.

3) La tica de la virtud y de la virtuosidad unidaal juicio prudente predominan sobre las normasy mximas de accin, sean el secreto mdico, laverdad compartida entre mdico y paciente, y elasentimiento a los procedimientos teraputicos.Por as decirlo, el mdico perfecto es ms va-lorado que el acatamiento por parte del equipomdico a las reglas establecidas de manera obli-gatoria, aunque el tleios iatrs no constituye unaideologa que se proclama apasionadamente, sinosolo un ideal al que se aspira juiciosamente.

4) La tica mdica se ocupa esencialmente de losplanos biolgico y social, y, por ello, le importa laestima de s y el respeto de s del paciente, aunquecon matices. Porque nalmente es el organismola meta de su accionar, el sufrimiento fsico antesque el sufrimiento espiritual, la desorganizacinsomtica antes que el desequilibrio emocional.Quizs ese sea el motivo por el que se valore msa la tica del no abandono que a la tica del acom-paamiento o cuidado, porque le importe espe-cialmente que el paciente sienta que siempre y entoda ocasin se estar con l antes que detenersea consolarlo en los instantes de desamparo psico-lgico, esto es, la conanza antes que la solicitud,procura o cuidado-del-otro (variedad especcade Frsorge, en terminologa de Heidegger)(40).


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Recibido: 30 de julio de 2011Aceptado: 12 de agosto de 2011

La ética médica a comienzos del siglo XX: “La montaña mágica” de Thomas Mann

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