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Innovación Incremental: La experiencia de Valencia con Asociaciones Público-Privadas Integradas

Serie sobre Asociaciones Público-Privadas para el sector salud, No. 3 Resumen ejecutivo

Grupo de Salud Global

Ciencias de la Salud Global Universidad de California, San Francisco 50 Beale Street, Suite 1200 San Francisco, CA 94105 EE. UU. Correo electrónico: [email protected] Sitio Web: www.globalhealthsciences.ucsf.edu/global-health-group

PwC

300 Madison Avenue Nueva York, NY 10017 EE. UU.

PwC Mexico

Mariano Escobedo 573. Col. Rincón del Bosque México, D.F. 11580 México Website: www.pwc.com/mx/sector-salud

Citación recomendada

Sosa V., Brashers E., Foong S., Montagu D., Feachem R. (2014). Innovación Incremental: La experiencia de Valencia con asociaciones Público-Privadas integradas. Serie sobre Asociaciones Público-Privadas para el sector salud, No. 3. San Francisco: El Grupo de Salud Global, Ciencias de la Salud Global, Universidad de California, San Francisco y PwC. Producida en los Estados Unidos de América. Primera edición, junio de 2014.

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Imágenes

Fotos de la portada proporcionadas por cortesía de Ribera Salud, Marina Salud, UTE Manises

Serie sobre Asociaciones Público-Privadas para el sector salud, No. 3 1

Agradecimientos

Los autores agradecen por los conocimientos y la experiencia compartida tan generosamente durante el desarrollo de este informe. Aunque este resumen y su futuro informe fueron preparados por el Grupo de Salud Global de la UCSF y PwC, la información y los puntos de vista que contiene este informe fueron proporcionados por las siguientes personas y organizaciones:

• Dr. Carlos Alberto Arenas

• Dr. Alfonso Bataller Vicent

• Dr. Antonio Burgueño Carbonell

• Dr. Luis Fidel Campoy Domene

• Dr. Sergio García Vicente

• Sr. Eloy Jiménez Cantos

• Agencia Valenciana de Salud

• Departamento de Salud de Denia. Marina Salud

• Departamento de Salud de Manises

• Departamento de Salud de la Ribera

• Departamento de Salud de Torrevieja

• Departamento de Salud de Vinalopó

• La Corporación Financiera Internacional; Grupo del Banco Mundial

• PwC España

• Ribera Salud

• Servicio Madrileño de Salud

• Sociedad Española de Directivos de la Salud

Inovación Incremental, La experiencia de Valencia con Asociaciones Público-Privadas Integradas2

Serie de informes de la UCSF / PwC Sobre Asociaciones Público Privadas

Acerca de la serie de informes

Este informe sobre la experiencia de la Comunidad Valenciana en España con Asociaciones Público-Privadas Integradas (APPI) es el tercero de una serie de publicaciones sobre las Asociaciones Público Privadas (APP) realizado de manera conjunta por el Grupo de Salud Global de la UCSF y PwC.

La serie tiene como objetivo documentar los innovadores modelos de APP en el sector salud a nivel global, sensibilizar al público sobre sus aportaciones y difundir las lecciones aprendidas en este ámbito, con el fin de brindar información relevante a quienes participan actualmente o pretenden participar en una Asociación Público-Privada.

Acerca de las Asociaciones Público-Privadas

Las APP son contratos, donde los gobiernos y el sector privado invierten de manera conjunta en la prestación de servicios públicos. Se distinguen de otros acuerdos público-privados al regirse por contratos a largo plazo (normalmente por más de 15 años), al compartir la inversión o contribución de activos, y al transferir los riesgos del sector público al privado. En los acuerdos de las APP, el sector privado asume grandes riesgos financieros, técnicos y operativos, responsabilizándose incluso por una serie de resultados previamente definidos.

Las APP proporcionan a los gobiernos métodos alternativos de financiamiento, desarrollo de infraestructura y prestación de servicios. A su vez, vuelven la inversión de capital más atractiva para el sector privado.

En las últimas tres décadas, los gobiernos nacionales en todos los niveles de ingreso han recurrido cada vez más a las asociaciones a largo plazo con el sector privado para la prestación de servicios en las industrias del transporte, la infraestructura y la energía. En la última década, el sector Salud ha seguido la misma tendencia, con cautela pero persistentemente, con una rápida propagación de las APP. Las asociaciones emergentes se han hecho cargo de una amplia gama de necesidades de los sistemas de salud, incluyendo instalaciones, equipamiento, suministros y servicios en todo el espectro de atención El tipo de APP más común en el sector salud ha sido el modelo denominado iniciativa de financiamiento privado (PFI, por sus siglas en inglés), el cual ha servido para construir numerosos hospitales en el Reino Unido.1

Acerca de las Asociaciones Público-Privadas Integradas

Las APPI son un tipo de APP diseñadas para aprovechar el poder del sector privado en las inversiones de capital y la prestación de servicios, con el propósito de lograr mejoras significativas y sustentables en los sistemas de salud en el ámbito nacional o local.2, 3

Las APPI se basan en cuatro principios clave:

• Un modelo de diseño-construcción-operación-entrega (DCOE): Bajo este enfoque, los socios o consorcios privados no sólo diseñan, cofinancian, construyen y operan las instalaciones de salud, sino que también ofrecen los servicios clínicos. Las instalaciones incluyen un hospital de alta especialidad,

por lo general acompañado por instalaciones de atención de primer y segundo nivel. La incorporación de la prestación de servicios clínicos por parte del socio privado constituye un gran progreso en comparación con otros tipos de APP donde la inversión privada se limita a la construcción y mantenimiento de las instalaciones.

• Propiedad gubernamental de los activos: Al término de los contratos de APPI, los gobiernos conservan la plena propiedad de las instalaciones de salud del proyecto.

• Inversión compartida a largo plazo: Las APPI implican un compromiso a largo plazo entre los gobiernos y los socios privados para la prestación de servicios de salud a una población definida previamente. Ambas partes invierten una cantidad importante de recursos en los proyectos, asegurando su compromiso e interés común de larga duración, en particular para obtener resultados productivos. Las APPI exitosas requieren por lo menos una década no sólo para desarrollar sistemas, procesos y operaciones sustentables con base en una planificación estratégica basada en información, sino también para lograr un adecuado nivel de madurez a través de ciclos de mejora continua.

• Transferencia del riesgo: Bajo el modelo DCOE, son los socios privados y no el gobierno quien se responsabiliza de cumplir con los parámetros de calidad de los servicios. De esta forma asumen, el riesgo por las demoras y el incremento en los costos durante la fase de construcción, los obstáculos operativos vinculados a los


problemas con los recursos humanos y la ineficiencia en la prestación de servicios. La responsabilidad gubernamental se desplaza a garantizar la calidad de los servicios a través de la reglamentación, gestión de contratos o supervisión.2,3

Las APPI también se caracterizan por sus objetivos de política subyacente:

• Atención médica de calidad: Mejores servicios para todos dentro de las instalaciones de las APPI y potencialmente a través de los sistemas de salud.

• Acceso equitativo: Acceso ilimitado a las instalaciones de las APPI para todas las personas, independientemente de su ingreso o condición social.

• Neutralidad en costos: No se produce aumento en el gasto de bolsillo de los pacientes con relación al que tradicionalmente se venía haciendo al solicitar servicios públicos de salud, y tampoco en el gasto anual por parte de los gobiernos. Así cumplen con las condiciones que se conocen como “costo neutral”.

• Gastos predecibles del gobierno en salud: Pagos fijos que garantizan presupuestos predecibles para la atención médica, así como la estabilidad en el gasto en salud de los países.

• Mayor eficiencia en todo el sistema de salud: Estándares altos y transparentes en la prestación de servicios y en sus resultados, con la posibilidad de ampliar la rendición de cuentas y los estándares de desempeño hacia todo el sistema nacional de salud.2,3

La gestión intrínsecamente compleja de los APPI requiere de una supervisión rigurosa por parte de organismos independientes. Los modelos ideales no sólo prevén la participación de supervisores externos nombrados conjuntamente que evalúen el desempeño de manera sistemática contra las mediciones y objetivos establecidos previamente por ambos socios, sino que también vinculen el desempeño a un sistema de sanciones y recompensas.2,3 Si bien se han hecho esfuerzos para documentar los indicadores clave de desempeño los datos a menudo son limitados, en particular los relacionados al financiamiento del proyecto y a los resultados relativos a la salud, debido a la sensibilidad comercial y a cuestiones legales. Los datos están más disponibles en los países de altos ingresos, donde los mecanismos políticos y normativos (por ejemplo, auditorías operativas y sistemas presupuestarios definidos) garantizan que los datos sobre la rentabilidad y otros componentes del proyecto estén disponibles para el público en general; los países en desarrollo se beneficiarán al garantizar una mayor transparencia como una meta importante en sus esfuerzos futuros.

Metodología

Este estudio de caso explora la experiencia de la Comunidad Valenciana en España, al desarrollar y expandir el modelo de los APPI para atender las necesidades de salud de su población en cinco departamentos de salud entre 1997 y 2013.

Durante septiembre y octubre de 2013, los investigadores del estudio realizaron entrevistas cualitativas en España, especialmente en Valencia. Los entrevistados fueron: el gobierno de Valencia (principalmente el Ministerio de Salud); los actores clave que colaboraron en los cinco Departamentos de Salud concesionados de Valencia; empleados de la Ribera Salud; el Servicio Madrileño de Salud y varias compañías de seguros involucradas en las APPI; miembros de la Sociedad Española de Directivos de la Salud; representantes del Grupo del Banco Mundial; asesores externos; y otras personas clave con el historial y la experiencia relevante en los proyectos APPI en Valencia. Los autores también realizaron una revisión documental sobre APPI y APP para soportar el estudio.

Las referencias impresas y obtenidas a través de la web se enumeran en el reverso del informe de acuerdo con el orden de aparición

Audiencia

Los principales destinatarios de este informe son los gobiernos de los países con bajos y medianos recursos, responsables de las políticas en las áreas de salud y finanzas, que consideren las APPI y APP como modelos para el fortalecimiento de sus sistemas de salud, así como la amplia gama de actores del sector privado que buscan comprometerse con sus gobiernos. Las lecciones y los resultados también pueden ser útiles para otros organismos que estudian la manera de aprovechar al sector privado para fortalecer los sistemas de salud.


En la década de los 90, el gobierno de la Comunidad Valenciana (Comunidad Autónoma de España), en busca de un nuevo modelo para la gestión de sus hospitales, decidió comprometer al sector privado para ampliar su capacidad, así como mejorar su calidad y efectividad. Ajustó la oferta inicial del proyecto para implementar las lecciones aprendidas e incorporar los servicios de atención médica primaria en el modelo y adaptó el modelo de operación original para afrontar retos relacionados con el cambio demográfico, el acceso a la atención médica y las necesidades de gestión en otras instalaciones. La Comunidad Valenciana ha seguido liderando e innovando en el ámbito de la colaboración público privada.

Figura 1 – Mapa de los Departamentos de Salud de la Comunidad Valenciana, incluidos los 5 APPI

Departamento1 Vinaròs2 Castellón3 La Plana4 Sagunto5 Valencia Clínico Malvarrosa6 Valencia Arnau de Vilanova-Llíria7 Valencia La Fé8 Requena9 Valencia Hospital General10 Valencia Dr. Peset11 La Ribera12 Gandia13 Denia14 Xàtiva-Ontinyent15 Alcoi16 Marina Baixa17 Alicante Sant Joan18 Elda19 Alicante Hospital General20 Elche Hospital General21 Orihuela22 Torrevieja23 L’Horta Manises24 Elche-Crevillent

Fuente: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad de España (2012). En: http://pestadistico.inteligenciadegestion.msssi.es. Último acceso Noviembre 12 2013

Población96,501

309,892198,185158,438372,299326,394214,26553,574

387,524394,743276,976198,921186,907214,374144,351201,011235,033202,022286,627168,328178,798222,334213,307161,413

PúblicoPúblicoPúblicoPúblicoPúblicoPúblicoPúblicoPúblicoConsorcio PúblicoPúblicoAPPI (1999)PúblicoAPPI (2008)PúblicoPúblicoPúblicoPúblicoPúblicoPúblicoPúblicoPúblicoAPPI (2006)APPI (2009)APPI (2010)

Tipo de Gestión

22

24

13

11

23

21

20

19

18 17

16

15

1412

109

87

6

5

4

3

2

1

Introducción

La vasta historia de la apertura del original Hospital de Alzira ha sido bien documentada durante los últimos 15 años. El propósito de este informe es explorar las experiencias subsecuentes en la Comunidad Valenciana al replicar, ampliar y ajustar el modelo original.

Los autores esperan que la información incluida en este informe proporcione una referencia útil para los gobiernos, el sector privado y otros responsables de las políticas públicas que estén considerando la colaboración público privada como un mecanismo potencial para mejorar o ampliar los servicios de salud en su contexto local, regional o nacional.


España: Organización política y diseño del sistema de salud España es una monarquía constitucional hereditaria y un parlamento bicameral. Sus 50 provincias están organizadas administrativamente en 17 Comunidades Autónomas y 2 Ciudades Autónomas, cada una con sus propias autoridades electas. A raíz de las importantes reformas en la década de 1980, el sistema nacional de salud español se descentralizó. El Ministerio de Salud (MS), o Conselleria de cada Comunidad es responsable de la atención médica y emplea su propia mezcla de modelos para satisfacer las necesidades de salud de la población regional. Las estructuras de gobierno central establecen la política general y ofrecen una coordinación interterritorial.

En Valencia, una Comunidad Autónoma situada en la costa oriental de España, los servicios de salud están organizados en 24 áreas o Departamentos de Salud (DS) establecidos en 1982 (ver Figura 1). Cada DS es responsable de la prestación de servicios integrales de salud para hasta 250,000 personas, incluyendo la atención primaria y especializada, la promoción de la salud, la prevención de enfermedades y el apoyo socio-sanitario.4 En 2005, el Ministerio de Salud de Valencia implementó un modelo de “gerencia única”, donde la atención primaria y especializada, tradicionalmente estructurada en diferentes áreas de servicio, respondían al Gerente de cada DS.5

Primer paso: El Hospital de la Ribera. Un enfoque innovador para la colaboración público privadaEn 1986, después de las graves inundaciones del río Júcar que dejó a gran parte de la población local sin acceso a los servicios médicos, la Conselleria de Sanitat de Valencia decidió construir un nuevo hospital regional. A través del liderazgo innovador de la Conselleria y el director asistencial de Adeslas, aseguradora líder en servicios médicos en España, se concibió una nueva visión para la apertura de un nuevo hospital a través de una APP. Así como el modelo tradicional involucra a los socios privados en la construcción y financiamiento, este nuevo modelo buscó comprometer al socio privado en la gestión y prestación de los servicios médicos.

El Hospital de la Ribera (también conocido como el Hospital de Alzira) fue licitado en 1997. Un consorcio privado, liderado por Ribera Salud y Adeslas, fue contratado para diseñar, financiar, construir, operar, mantener el hospital y para ofrecer atención clínica especializada a 230,000 ciudadanos en el Departamento de Salud de la Ribera.6

El Hospital de la Ribera se inauguró en 1999 con un contrato con vigencia de 10 años y un pago per cápita de €204, un trato más conservador de lo esperado por el consorcio privado, pero el máximo que podría ser aprobado por el gobierno.

Después de tres años de funcionamiento debido a evidentes problemas de sustentabilidad, el modelo fue rediseñado para permitir ajustes fundamentales, entre los que se incluía la incorporación de servicios de atención médica primaria para mejorar los resultados clínicos y la gestión de recursos; el incremento en el canon para asegurar el financiamiento de la operación clínica y la extensión de la vigencia del contrato a 15 años (prorrogables hasta 20 años).

Basándose en el éxito inicial de la Asociación Público Privada Integrada del Departamento de Salud de la Ribera, la Conselleria de Sanitat decidió expandir el modelo durante los siguientes tres años para atender la demanda de infraestructura sanitaria adicional de otros departamentos de salud. Al establecer una visión para la colaboración público privada sobre una serie de proyectos, la Conselleria fue capaz de promover un mayor compromiso e intensificar la competencia para futuras licitaciones.


El dinero sigue al pacienteEl modelo APPI de Valencia se basa en el principio “el dinero sigue al paciente” por el que el proveedor privado recibe un pago por persona residente de una región, los pacientes son libres de elegir dónde buscar los servicios médicos. Si un paciente en un DS en APPI elige solicitar atención médica en otro hospital del gobierno, el APPI debe pagar al gobierno el 100% del costo del tratamiento y; si un paciente de un DS público busca atención médica en una instalación de la APPI, el gobierno reembolsa al consorcio privado el 80-85% del costo de la atención. Este modelo innovador incentiva a los hospitales en APPI a ofrecer servicios e instalaciones de alta calidad para atraer y conservar a los pacientes. Para fomentar el compromiso de los pacientes con su DS, cada uno de los DS en APPI ha implementado campañas de información comunitaria para educar a los pacientes y promover la utilización de los servicios de salud de los departamentos.

Figura 2 - Diseño y estructura de la APPI del DS de la Ribera despuésdel nuevo proceso de licitación

Fuente: Informe de actividad del DdS de la Ribera (2012) España.

Gobierno de Valencia UTE-Ribera IISociedad Tenedora

Pagopor persona

Socioconstructor

Dragados 2%Lubasa 2%

51% 45%

AdeslasSocio de operaciones

Mantenimientode infraestructura y servicios de apoyo

Reapertura: Abril 2003Población atendida (2011): 255,607Periodo consesionado: 15 años + 5

Plan de inversión€142M

Servicios clínicos

1 Centro de especialidad4 Centros de salud integrados

27 Centros de atenciónprimaria26 Clínicas complementarias4 Consultorios de verano14 Centros de salud

1 Centro de salud integrado

Hospitales

Construcción

Ribera SaludSocio financiero

Bancaja50%

CAM50%


De 2003 a 2006, después de la nueva licitación del Hospital de la Ribera, el MS de Valencia publicó cuatro licitaciones adicionales para APPI, cada una motivada por un desafío regional o situación en particular (ver Figura 3 y Tabla 1). Tres de las licitaciones se hicieron para crear nuevos DS y sus respectivos hospitales; una, en cambio se utilizó para sustituir un antiguo hospital comarcal.7 En cada caso el contrato del Hospital de la Ribera fue adoptado como modelo,

con ciertos ajustes requeridos para satisfacer las diferentes necesidades de atención médica de la población de cada DS.Este periodo se caracterizó por una estabilidad económica europea generalizada, lo que permitió al gobierno publicar con confianza nuevas licitaciones y duplicar la población valenciana cubierta por los servicios de salud con gestión público privada a casi el 20%.

Si bien, la expansión impulsó al sector privado en el desarrollo de habilidades de gestión de servicios de salud públicos para supervisar y ejecutar los contratos, los organismos públicos restringidos por la regulación resultaron inflexibles, además los frecuentes cambios en los líderes del Conselleria y la crisis económica finalmente frenaron el desarrollo de nuevas APPI a partir del 2006.

Hospital de la Ribera Inicia operacionesEne 1, 1999

Departamento 11:La RiberaBrinda servicios de salud integralesAbr 1, 2003

Departamento 20:TorreviejaInicia operacionesNov 21, 2006

Departamento 13:DeniaInicia operacionesAbr 3, 2009

Departamento 23:ManisesInicia operacionesMay 13, 2009

Departamento 24:Elche-CrevillenteInicia operacionesMay 16, 2010

Primer paso:Licitación del hospitalde la RiveraEne 28, 1997

Cambio en el Gobierno Valenciano

PP obtiene mayoría absoluta en las Cortes Valencianas

Necesidad de un nuevo hospital en Torrevieja

Basado en la experiencia de Alzira, el gobierno decide integrar la atención primaria

Gobierno Valenciano decide implantar el modelo de Gerencias Únicas en todos los DS

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2017 2018

El Gobierno debe decidir la extensión de la concesión

Fin del periodo de 15 añosMarzo 2018

Licitación del DS Elche-CrevillenteMay 8, 2006

2 nuevas licitaciones de DS en APPI:La Ribera y TorreviejaNov 18, 2002

Licitación del DS DeniaJul 29, 2004

Licitación del DS ManisesFeb 28, 2006

Figura 3 - Cronología del despliegue de las APPI de Valencia

PP: Partido PopularDS: Depantamento de Salud

Despliegue de la Innovación


Aspectos destacados de los proyectos de APPI posteriores

• Torrevieja es el principal destino turístico de Valencia, con una población que casi se triplica durante el verano. Para satisfacer esta fuerte demanda, la Conselleria publicó la licitación del hospital de Torrevieja en 2002. Aunque inicialmente tuvo éxito, el proyecto sufrió modificaciones en la definición de la población asegurada: en 2007 el gobierno de Valencia decidió que sólo los residentes del DS de Torrevieja contaría para la estimación de la cápita; los servicios prestados a los no residentes serían reembolsados por el lugar de residencia del visitante bajo el modelo “el dinero sigue al paciente”.

• Denia, flanqueada por Valencia y Alicante - las dos ciudades más grandes de la Comunidad Valenciana - contaba con un pequeño hospital comarcal, insuficiente para su creciente población y para el incremento de la población en base al turismo. Los residentes que requerían tratamientos especializados solían ser referidos a los hospitales de las dos grandes ciudades cercanas.

Para hacer frente a este desafío, el MS de Valencia decidió lanzar una licitación en 2004 para expandir el hospital y convertir el DS público en un DS APPI. El reto en Denia fue el cambio del personal estatutario (de gobierno) a un régimen de gestión privada. Después de largas negociaciones, se acordó permitir que el personal existente pudiera conservar su plaza de gobierno, mientras que el nuevo personal sería contratado bajo el esquema privado. A través de intensas negociaciones y perseverancia este enfoque tuvo un gran éxito. Además este APPI destaca por la significativa inversión realizada en infraestructura tecnológica y sistemas para coordinar la atención médica.

• Manises es un municipio localizado en las afueras de la Ciudad de Valencia, que desde principios del 2000 ha tenido una alta tasa de crecimiento poblacional con proyecciones de un mayor crecimiento. La población de Manises tiene una alta prevalencia de enfermedades crónicas complejas y solía buscar tratamiento en el Hospital de la Fe de la Ciudad de Valencia, localizado a 10 millas de distancia.

Además de construir un nuevo hospital, con el tiempo, el DS APPI de Manises requirió ampliar la inversión para disponer de un hospital de enfermedades crónicas y un centro de especialidades médicas (21 especialidades) para hacer frente a los desafíos de salud de la población. Esta ampliación requirió de una estrategia de reclutamiento agresiva de profesionales de salud y el desarrollo de diferentes enfoques para la gestión del talento, incluyendo el intercambio de personal y horarios entre las tres instalaciones.

• Vinalopó. Aunque el DS de Elche ya tenía un hospital general, el crecimiento de la población exigía servicios adicionales. El Hospital de Vinalopó y el DS APPI de Elche Crevillente se inauguró en 2010, a pocas cuadras del antiguo hospital. La cercanía de las dos instalaciones abrió las opciones para la atención médica de los pacientes de la ciudad y ha conducido a mejoras en la calidad de los servicios de salud a consecuencia de la competencia. En el momento en que el DS de Elche Crevillente (Vinalopó) fue licitado, el interés del sector privado fue lo suficientemente importante para permitir mejores condiciones de negociación para el gobierno.

Para conocer las características principales de cada DS en APPI ver Tabla 1.


Tabla 1 - Características principales de los APPI de Valencia

Inversión comprometida

Población atendida

Camas de hospital

Personal clínico

Centros de atención ambulatoria

142M €

276,976

301

1,625

28

80M €

222,334

269

1,037

23

96.6M €

186,907

266

911

45

137M €

213,307

354

883

22

146M €

161,413

233

925

15

Socio privado

Año de licitación

Año de inauguración

Motivo

Característica de la innovación

Adeslas Ribera Salud

1997/2002

1999/2003

Inundaciones que dejan aisladas a las poblaciones de la atención médica

Población de verano afluencia

Es necesario ampliar el hospital de distrito

Reducir demanda dehospital central

Primer APP gestionado en su totalidad de manera privada

Ampliación del modelo de APPI

Transformación de un departamento de salud públicaa uno APPI

Primer Departamento de salud urbano en APPI

Apalancamiento economías de escala

Ribera SaludAsisa

2002

2006

DKVRibera Salud

2004

2009

SanitasRibera Salud(1)

2006

2009

Ribera SaludAsisa

2006

2010

Especialidad en psiquiatría brecha de servicios en el sur parte del DdS

Spain Valencian community

DS en APPI La Ribera(Alzira) Torrevieja Denia Manises

Elche-Crevillente

(1)En 2012, Sanitas adquiere el 40% de las acciones de Ribera Salud en UTE Manises


Mejoras en eficienciaDesde que se iniciaron los proyectos de APPI, los inversionistas privados han continuado trabajando juntos para seguir mejorando la eficiencia del modelo. Parte de la eficiencia se alcanzó a través de la prestación de atención médica integral como lo exigen las reformas del Sistema Nacional de Salud de España. Otra parte se logró a través de la implementación de prácticas del sector privado enfocadas en lograr objetivos, ejemplo de éstas son el reclutamiento flexible, los incentivos por desempeño, la evaluación continua de la experiencia del paciente y la aplicación de “estrategias de lealtad” en la población, así como la implementación de centros de servicios compartidos para reducir la carga administrativa.

Algunas de estas prácticas fueron implementadas en DS específicos; por ejemplo el Hospital de Denia se ha coordinado con el Hospital de la Ribera para brindar servicios médicos altamente especializados compartidos entre sus poblaciones. Vinalopó y Torrevieja, ambas administradas por la misma entidad privada, tienen servicios de apoyo como tecnologías de la información, recursos humanos y adquisiciones compartidas permitiendo coordinar la atención en las unidades médicas. Todos los DS en APPI han seguido mejorando sus estrategias de comunicación con sus pacientes y la infraestructura de TI para coordinar mejor la atención médica primaria y especializada así como brindar a los pacientes un mayor acceso y control de sus registros de salud.

El modelo de APPI de Valencia se basa en el pago de una cuota anual por persona vinculada al crecimiento del gasto público de salud. En la actualidad la prima per cápita para un DS en APPI es 30% menor al gasto de salud anual que realiza el Gobierno de Valencia.

Los DS administrados de manera público privada han logrado alcanzar una eficiencia significativa en costos en comparación con sus contrapartes administradas por el gobierno: a partir de 2011, los 5 DS APPI se encargaron de brindar atención médica al 18% de la población de Valencia y para el gobierno representó sólo el 13% del gasto en salud (ver Figura 4).

Figura 4 – Cobertura de la población y gasto en salud por persona. Comparación de los DS APPI frente a los DS públicos

DS Públicos

1,200 €

1,000 €

800 €

600 €

400 €

200 €

0 €2006 2007 2008 2009 2010 2011

DS APPI

732 €93%

793 €91%

884 €91%

946 €86%

971 €83%

1,026 €82%

501 €7%

535 €9%

593 €9%

619 €14%

637 €17%

656 €18%

Nota: El tamaño de la burbuja representa el porcentaje de la población total de Valencia cubierta por cada modelo de gestión. Fuente: Ministerio de Salud de Valencia. Contabilidad de los gastos reales


La experiencia de Valencia en la prestación de servicios a través de la gestión alternativa por medio de una APPI y la implementación de estrategias para enfrentar los desafíos

clave para transformar la atención de la salud y abatir la curva de costos puede resumirse dentro de seis categorías principales.

La tabla dos resume esta experiencia e identifica las fortalezas y oportunidades para continuar avanzando.

Tabla 2 – Fortalezas y oportunidades de lo DS en APPI de Valencia

Servicios de información

Estrategia

Supervisión gubernamental

Flexibilidad operativa

Fortalezas

• Cada DS en APPI tiene sistemas de información confiables con datos actualizados sobre cada paciente y puede ser compartida con todos los niveles de profesionales de la salud dentro del DS.

• El modelo de APPI está centrado en la eficiencia de los recursos, en lugar de un modelo tradicional basado en presupuestos.

• El tiempo de respuesta a los problemas de salud es menor debido a una estructura de gestión menos complicada.

• Cada APPI tiene un representante del gobierno encargado de garantizar los estándares de calidad y accesibilidad en la prestación de la atención médica.

• Las APPI tienen políticas que les permiten ser flexibles y escalables en la gestión de los recursos humanos, económicos y materiales.

Oportunidades

• Aumentar el intercambio de datos de losservicios brindados al paciente entre todos los DS de la Comunidad de Valencia para apoyar y cumplir con el principio "el dinero sigue al paciente".

• Designar una oficina de gobierno para supervisar de manera central el cumplimiento de los contratos de las APPI y evaluar la utilización de los recursos.

• Establecer una entidad de gobierno blindada al cambio que pueda encargarse de gestionar las concesiones a lo largo de su vida.

• Aumentar el papel del gobierno en la planificación, facilitar la comunicación de lecciones aprendidas y promover prácticas que impulsen la eficiencia

• Establecer un programa de evaluación para medir continuamente los beneficios y resultados de las APPI

• Implementar mecanismos dentro de la administración gubernamental que permitan el ajuste periódico y planificado de las cuotas per cápita para satisfacer las necesidades cambiantes de la población cubierta.

• Asegurar que las condiciones expresadas en el contrato de concesión de las APPI sean lo suficientemente flexibles para reflejar las necesidades cambiantes en el entorno sin necesidad de elaborar un nuevo contrato.

La gente y el cambio • Las inversiones que los DS en APPI realizan en medicina preventiva y promoción han generado una reducción en los costos de la atención médica.

• El trabajo de promoción a la salud de las APPI ha creado en los pacientes un compromiso a largo plazo por el cuidado de su salud.

• Las políticas de recursos humanos alinean los incentivos para los empleados hacia la consecución de los objetivos de la organización.

• Aumentar la información del gobierno y del socio privado hacia la población en torno a los beneficios del modelo de APPI con el fin de aumentar la confianza pública.

Comunicación y patrocinio

• El gobierno tiene una estrecha relación de confianza con el sector privado lo cual permite compartir riesgos y fomentar las situaciones de ganar-ganar para ambas partes.

• Crear canales de comunicación formal para mostrar transparencia y resultados al público en general

• Establecer un sistema de comparación que permita compartir las mejores prácticas entre los DS.

Fortalezas y oportunidades


Desde 1997, la Comunidad Valenciana ha transformado radicalmente la manera en la que los servicios de salud pública son proporcionados. El modelo de APPI ha permitido brindar atención médica más eficiente a casi 20% de su población, al mismo tiempo ha aumentado el acceso a servicios de salud de alta calidad, ha permitido ampliar y mejorar la infraestructura de salud y fomentado las prácticas innovadoras para mejorar la gestión de la salud.

Los modelos de APPI deben ser diseñados en función de las necesidades únicas de la población y las capacidad de los actores públicos y privados. Su éxito es el resultado de la participación activa del sector privado y del fuerte liderazgo del sector público durante el establecimiento de objetivos sociales y de salud para su población.

En este estudio de las cinco APPI de Valencia destacan cuatro factores para la colaboración-público privada:

1. La estabilidad económica ayuda a estimular el apetito del sector privado para la inversión y sostener las principales iniciativas del gobierno.

2. Los modelos de negocios estandarizados y escalables permiten mayores beneficios operativos y financieros para el gobierno.

3. Un modelo de financiamiento per cápita, junto con el principio “el dinero sigue al paciente”, habilita la previsibilidad del gasto en salud y ofrece al inversionista privado un margen para aumentar la calidad, eficiencia y por ende, sus beneficios.

4. Las relaciones de confianza entre los socios públicos y privados así como la asignación adecuada de riesgos y recompensas son críticos para el éxito de un proyecto a largo plazo.

Algunos han argumentado que las soluciones de APPI no son escalables o de aplicación general a los sistemas de salud, especialmente en países con situaciones económicas y políticas inestables. Si bien estas condiciones señalan la necesidad de una evaluación cuidadosa de las inversiones, la experiencia de Valencia de respaldar sus APPI durante la reciente recesión económica demuestra que las soluciones de las APPI son viables incluso en entornos complicados. La clave del éxito de la colaboración público-privada en salud de Valencia fue la adaptación de las APPI a las necesidades de salud y estilo de vida de la población, la capacidad del sector privado para ajustar los servicios médicos y una adecuada apreciación sobre el entorno político y financiero de las APPI.

Hasta ahora podemos concluir que el modelo APPI de Valencia ha producido los resultados esperados en términos económicos y de salud. También ha demostrado cómo puede reforzar el sector privado al sector público y optimizar la obtención de beneficios.

En los últimos años, el gobierno de Madrid consideró transformar su modelo de colaboración público privada soportado en las lecciones de Valencia: incluir servicios clínicos y determinar una cuota anualizada per cápita. Estudios adicionales deberán realizarse para documentar el proceso, detonantes, obstáculos y resultados del proceso.

Referencias

1. International Finance Corporation (IFC). “Health PPPs. Handshake.” IFC’s Quarterly Journal on Public-Private Partnerships, 2011.

2. The Global Health Group. “Public Private Investment Partnerships for Health: An Atlas of Innovation.” Global Health Sciences, University of California, San Francisco, 2010.

3. N. Sekhri, R. Feachem and A. Ni. “Public Private Integrated Partnerships Demonstrate the Potential to Improve Health Care Access, Quality and Efficiency.” Health Affairs, 2011.

4. Ley General de Sanidad, España, 1986.

5. Ministerio de Salud, Servicios Sociales y Equidad. España, 2012. Acceso: http://pestadistico.inteligenciadegestion.msssi.es, November 23, 2013.

6. Marin M., De la Rosa A. “Las Nuevas Formas de Gestión Sanitaria. Modelo Alzira”, Instituto de Estudios Económicos, 2007.

7. Campoy LF., Santacreu J. “La colaboración público-privada en el marco del Sistema Nacional de Salud. El caso especial del modelo valenciano a propósito de la concesión de Denia”. Rev Adm Sanit, 2008.

8. Calero R., Gallarza M. “La Concesión administrativa como modelo de gestión sanitaria en la Comunidad Valenciana.” Cuadernos de CC.EE. y EE., 2010.

Conclusión


Acerca del Grupo de Salud Global de la UCSF

El Grupo de Salud Global del Departamento de Ciencias Globales de la Salud de la Universidad de California, San Francisco (UCSF), es un “tanque de acción” dedicado a traducir nuevos e importantes paradigmas y enfoques en acciones a gran escala que impacten de manera positiva la vida de millones de personas. Dirigido por Sir Richard Feachem, previamente Director Ejecutivo Fundador del Fondo Mundial de lucha contra el SIDA; la Tuberculosis y la Malaria, el Grupo de Salud Global abarca un amplio espectro de actividades, desde la investigación y el análisis, hasta el establecimiento de políticas y la generación de consensos para catalizar la implementación a gran escala de programas de colaboración en países de ingresos bajos y medios.

Una de las áreas de enfoque programático del Grupo de Salud Global es el papel del sector privado en el fortalecimiento de los sistemas de salud. El Grupo de Salud Global estudia una variedad de alternativas innovadoras para aprovechar las fortalezas del sector privado con el objetivo de alcanzar los objetivos públicos de salud. El Grupo Global de Salud ha identificado las asociaciones público privadas (APP) en general, y las asociaciones público privadas integradas (APPI) en particular, como un modelo prometedor para mejorar globalmente los sistemas de salud, inclusive en los países en desarrollo.

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Acerca de PwC

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La práctica de Sector Salud de PwC incluye más de 3,600 profesionales de la salud con experiencia en APP, medicina, biociencia, tecnologías de la información, operación clínica, administración empresarial y políticas de salud.

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