La Frecuencia Del Pulso y El Contorno Cap 14

8/17/2019 La Frecuencia Del Pulso y El Contorno Cap 14

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La frecuencia del pulso y el contorno

LA FRECUENCIA DEL PULSO

I. INTRODUCCIN

Tomar el pulso del paciente es una de las técnicas más antiguas de la exploración

física, practicado siempre hace como 3500 aC por los médicos del antiguo Egipto,

quienes creían que el deilitamiento del pulso indicaa enfermedad!" El pulso fue

uno de los temas fa#oritos de $aleno %"&'( &00dC) el mismo q escriió * tratados

sore el pulso en los cuales oser#aa su #elocidad, fuer+a duración! -as

primeras oser#aciones precisas de la frecuencia cardíaca se dieron por .ohn

/oer %"1'( "*31), que pulicó sus oser#aciones clínicas en "*0* sore la ase

de su in#ención, el medidor de pulso! -os primeros clínicos para estalecer la

significación de la radicardia fueron 2dams to4es, que, entre "&* "1,se6alaron que no todas las con#ulsiones desmaos representaan enfermedad

del cerero, pero en lugar podrían producirse deido al pulso lento!

II. T!CNICA

-a maoría de los médicos suele determinar la frecuencia del pulso mediante la

palpación del pulso radial o, con menos frecuencia, al escuchar los latidos del

cora+ón con el estetoscopio es decir, el pulso apical! Contar el pulso durante 30

segundos duplicar el resultado es más exacto que contarlo por "5 segundos! En

un paciente con un cora+ón rápido, especialmente si el paciente tiene una

firilación auricular, medir la tasa apical es más preciso que contar el pulso radial,

0 segundos de oser#ación es más preciso que !escucharlos por periodos más

cortos!

7na diferencia entre la tasa de pulso radial la tasa apical %la tasa apical siempre

es maor) se llama el déficit de pulso! 7n déficit del pulso tradicionalmente se

asocia con la firilación auricular, aunque es un com8n encontrarlo con

extrasístoles todos los ritmos cardíacos rápidos por sí mismo tiene poca

importancia diagnóstica!

III. RECO"ENDACIONES

9uchos liros de texto indican que la frecuencia sinusal normal #aría de 0

latidos : min a "00 latidos : min, pero la información más reciente indica que el


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ritmo cardíaco del '5 ; de las personas sanas oscila entre 50 latidos : min a '5

latidos : 9in< -a radicardia es una frecuencia de pulso de menos de 50 latidos :

min< taquicardia es una frecuencia maor de "00 latidos : min!

I#. SI$NIFICADO CL%NICO

7n papel importante de cualquier signo #ital es proporcionar al clínico una

temprana indicación de que prolemas puede tener el paciente! E=9 =ox "1("

muestra que el halla+go de la taquicardia sir#e para este papel tamién! En una

amplia #ariedad de trastornos clínicos, incluendo el choque séptico, neumonía,

infarto de miocardio, cálculo iliar, pancreatitis hemorragia pontina, el halla+go

de la taquicardia %#arialemente se define como la tasa de> '0 latidos : min a> ""0

latidos : min) permite predecir tanto el aumento de complicaciones las tasas desuper#i#encia %coeficiente de proailidad ?-@A B ",5 a la &5!1)!

En pacientes con infarto de miocardio, el aumento del riesgo de resultados

ad#ersos es un continuo, siendo maor para los pacientes con frecuencias

cardíacas más altas persistentes si el paciente tiene una aa fracción de

eección, toma medicamentos como el eta(loqueador o recie terapia

tromolítica! En pacientes con shoc4 séptico, la relación entre la taquicardia la

mortalidad es independiente de si el paciente recie medicamentos #asopresores

, en pacientes con Demorragia pontina, la taquicardia es un meor predictor de la

mortalidad que algunos otros halla+gos neurológicos, tales como la postura

extensora o la ausencia de la retirada ante el dolor! -a ausencia de taquicardia,

por otra parte, disminue la proailidad de mortalidad hospitalaria en pacientes

con trauma, shoc4 séptico, o Demorragia pontina %-@ B 0," a 0,3< #er E=9 =ox

"1(")!

-as frecuencias cardíacas de menos de 50 latidos : min o maor de "&0 latidos :

min pueden tamién indicar ritmos cardiacos que no sean el ritmo sinusal %por

eemplo, loqueo completo de cora+ón, aleteo auricular), un tema discutido

ampliamente en el capítulo "5


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Las anor&alidades del contorno del pulso

I. ALTERNANCIA DEL PULSO

A. RESULTADOS

-a alternancia del pulso descrie

un pulso regular que se alterna

con latidos fuertes déiles % /ig!

"1(" ) ! El pulso dee ser

asolutamente regular para

diagnosticar pulso alternante

distinguirlo del pulso igeminal,

que tamién tiene latidos de

alterna fuer+a aunque el ritmo esirregular % #er Capítulo"5 ) ! En

raras ocasiones, en pacientes con

pulso alternante, el pulso déil es

tan déil que es imperceptile,

con sólo la mitad de los latidos de

llegar a la arteria radial

%alternancia del total) !El pulso

alternante suele ir acompa6ada de

alternancia de la intensidad de los

sonidos del cora+ón los murmullos %alternancia auscultación )! Traue descriió

por primera #e+ el pulso alternante en "*&!

'. T!CNICA

e palpa el pulso radial o mediante el manguito de presión arterial es la meor

manera de detectar pulso alternante! Cuando se utili+a el manguito de presión

arterial, el clínico dee dear de desinflar el manguito a la primera aparición de los

ruidos de orot4off mantener la presión del manguito usto deao del ni#el

sistólica durante #arios latidos! En los pacientes con pulso alternante, solamente

los sonidos de orot4off pertenecen a los latidos fuertes que son escuchados!


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Fespués de más desinflado del manguito, la presión del ra+alete cae con el

tiempo por deao de la presión sistólica de los latidos más déiles, haciendo que

la cadencia de sonidos de orot4off! -a diferencia usual en la presión sistólica

entre los tiempos fuertes déiles es sólo el "5 a &0 mm Dg!

El pulso alternante a menudo es más prominente en los latidos de inmediatos

después de una pausa en el ritmo cardíaco! Típicamente, la pausa es causada por

un latido prematuro o la terminación arupta de la taquicardia paroxística!

G9HI@T2JCG2 C-KJGC2L

En pacientes con frecuencias cardíacas normales, el halla+go de pulso alternante

indica disfunción #entricular i+quierda se#era, causada por isquemia o insuficiencia

#al#ular, la hipertensión de larga duración, o miocardiopatía idiopática! En una

serie de pacientes que se presentan para la cateteri+ación cardiaca, los

in#estigadores uscaron específicamente pulso alternante después de latidos

prematuros o "0 segundos de taquicardia auricular inducida por el marcapasosL

-as personas con pulso alternante tu#ieron peores fracciones de eección

presiones de llenado #entricular i+quierdo más altos que en aquellos que no se

identificó el pulso! En los pacientes con ritmos cardíacos rápidos, el pulso

alternante tiene menos importancia, a que incluso los pacientes con cora+ones

normales desarrollan a #eces este pulso durante la taquicardia paroxística! 2demás, el pulso alternante rara #e+ puede reflear un loqueo de rama i+quierda

intermitente que se alterna con latidos #entriculares que tienen conducción normal!

H2TI$EJG2

Da haido un considerale deate sore si la causa principal de pulso alternante

es la alternancia de la contractilidad intrínseca del cora+ón o alternancia de

llenado de los #entrículos!

7na #ersión del argumento hemodinámico es particularmente con#incente! En los

pacientes con un pulso regular, la suma de la duración de la sístole la duración

de la diástole deerá ser constante! i la sístole se alarga por cualquier ra+ón, la

diástole susiguiente deerá ser más corta< si la sístole acorta por cualquier ra+ón,

la diástole deerá ser más larga! En pacientes con disfunción #entricular i+quierda,


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un aumento repentino en el llenado #entricular %tal como la inducida por una pausa

postextrasistólica) hace que la sístole produ+ca un fuerte latido, a pesar de que se

necesite más tiempo de lo normal para que el cora+ón deilitado expulse esta

sangre %es decir, alargando así la sístole)!

2l prolongar la sístole, el latido fuerte hace que se acorte la siguiente diástole, lo

que reduce el llenado del cora+ón hace que el siguiente latido sea más déil! El

latido más déil se expulsa más rápido, acortando la sístole haciendo la próxima

diástole más larga, perpetuando así el pulso alternante!

Jo ostante, el argumento hemodinámica no explica cómo el pulso alternante se

inicia cada #e+ cuando no ha pausa en el ritmo de una extrasístole o terminación

de una taquicardia! -a maoría de los expertos creen ahora que la alternancia dela contractilidad intrínseca es el prolema fundamental en el pulso alternante,

porque la alternancia, incluso puede ser demostrada in #itro en m8sculos aislados

a longitud constante tensión de reposo! 7na #e+ que comien+a la alternancia, los

efectos hemodinámicos proalemente contriuen a la amplitud alterna del pulso!

GG! H7-I =G/MGCI

2! @E7-T2FI

El pulso ifásico %del latín is, que significa Ndos #ecesN, ferire latín, que significa

NlatidoN) tiene dos latidos por ciclo cardiaco, amos de los cuales se producen en

la sístole! %El primer latido se llama la onda de percusión, el segundo, la onda de

marea)

=! TOCJGC2

El pulso ifásico se detecta mediante la palpación del pulso carotideo o raquial,

o mediante el manguito de la presión arterial!


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Cuando se utili+a el manguito de presión arterial el médico escucha un dole

sonido rápido en lugar del típico sonido 8nico! %El clínico puede imitar el sonido

dole diciendo Npa(da(da !!! daN lo más rápido posile!)

G9HI@T2JCG2 C-KJGC2L

El pulso ifásico es un halla+go en pacientes de moderada a se#era regurgitación

aórtica! El pulso ifásico tamién se produce en pacientes con estenosis aórtica

cominada de regurgitación, aunque la lesión principal es por lo general la

regurgitación la estenosis es le#e!

El pulso ifásico se descrie a #eces en pacientes con miocardiopatía hipertrófica,

aunque casi siempre como un halla+go #isto en tra+ados directos de presión

intraarterial

H2TI$EJG2

El pulso ifásico proalemente resulta de la rápida expulsión de sangre en la

aorta! Feido al efecto Penturi, el rápido mo#imiento del torrente sanguíneo diua

temporalmente las paredes de la aorta, reduciendo el fluo momentáneamente la

producción de una muesca con dos picos sistólicos en forma de onda!

H7-I [email protected]

@E7-T2FI

Es una disminución exagerada de la presión arterial sistólica durante la

inspiración! 2unque la definición haitual es de un descenso inspiratorio de la

presión arterial sistólica superior a "0mmDg, un meor umral puede ser "&mmDg!

En los pacientes con pulso paradóico, la presión el pulso arterial sistólico caen

drásticamente durante la inspiración, a pesar de que la presión arterial diastólica

camia poco!En "*3, ussmaul descriió por primera #e+ el pulso paradóico porque el pulso

de sus pacientes desaparecía durante la inspiración!

C. I&portancia cl(nica


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El pulso paradóico es un halla+go com8n en dos condicionesL Taponamiento

cardíaco asma agudo!

"! Tapona&iento card(aco) Hulso paradóico de más de "0 mm Dg se da en

el '; de pacientes con taponamiento cardíaco %es decir, derramepericárdico ao alta presión comprimiendo el cora+ón comprometiendo el

gasto cardiaco)! Ra que esto %pulso paradóico) es uno de los tres halla+gos

principales de taponamiento %ele#ada presión en las #enas del cuello

taquicardia), el médico deerá considerar el taponamiento #erificar si ha

pulso paradóico en cualquier paciente que tenga enfermedad pericárdica,

como aquellos con una ele#ada presión de las #enas del cuello, disnea

inexplicada, frote pericárdico o un conocido derrame pericárdico!

En pacientes con derrame pericárdico el halla+go de pulso paradóicomaor a "& mm Dg discrimina a los pacientes con taponamiento de los que

no tienen, con una sensiilidad del ';, especificidad 3;, -@ %índice de

proailidad) positi#o de 5,' -@ negati#o de 0,03!&! Tapona&iento card(aco sin pulso parad*+ico) En solo el &; de los

pacientes con taponamiento, el pulso paradóico está ausente! Estos

pacientes tienen uno de los cinco trastornos siguientesL ") Comunicación

interauricular &) Fisfunción #entricular i+quierda gra#e %especialmente

aquellos con pericarditis urémica) 3) Taponamiento regional %solo afecta a "

o & cámaras cardíacas como complicación de cirugía cardíaca) 1)

Dipotensión gra#e 5) @egurgitación aórtica!aer que la regurgitación aórtica puede eliminar al pulso paradóico es

importante porque los pacientes con disección aórtica proximal %tipo 2)

hemopericardio por lo general carecen de pulso paradóico a pesar del

significati#o taponamiento el no saer esto puede excluir la posiilidad del

diagnóstico de taponamiento con da6o en el paciente!3! As&a) El cuadro E=9 "1(& muestra que, en pacientes con asma aguda, el

pulso paradóico que excede los &0 mm Dg indica con seguridad

roncoespasmo gra#e %-@ B ,&)! Jo ostante, el pulso paradóico ha

limitado su utilidad clínica en pacientes con asma aguda por dos ra+onesL


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3!"! Dasta la mitad de pacientes con roncoespasmo gra#e carecen de

un pulso paradóico de más de "0 mm Dg! -a sensiilidad es aa

porque en el asma, el pulso paradóico depende sore todo de la tasa

el esfuer+o respiratorio, incluso cuando el grado de ostrucción de la #ía

aérea se mantiene constante!3!&! -a meor medida de roncoespasmo es la tasa de fluo espiratorio

máximo! En emergencias con un paciente que tiene ansiedad disnea,

es mucho más eficiente medir las tasas de fluo máximo usando los

medidores de fluo portátiles, que intentar interpretar el ir #enir de los

sonidos de orot4off!En pacientes que están siendo #entilados mecánicamente, la cantidad de

pulso paradóico, como se reflea en el camio de la línea de ase del


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tra+ado de un oxímetro de pulso, se correlaciona con el grado de presión

positi#a al final de la espiración %HEEH) %medida de la dificultad respiratoria

en pacientes #entilados)!1! Pulso parad*+ico en otras condiciones) El pulso paradóico ha sido

descrito como un halla+go poco com8n en la pericarditis constricti#a, infartodel #entrículo derecho, emolia pulmonar exca#ación se#era del pecho!

5! Pulso parad*+ico in,ertido) El pulso paradóico in#ertido, que es la

presión sanguínea sistólica que cae más de "0 mm Dg durante la

espiración, se produce en tres trastornos clínicosL5!"! -a miocardiopatía hipertrófica5!&! Fisociación isorrítmica %es decir, la inspiración acelera el ritmo

sinusal, que posiciona temporalmente las ondas H antes que el compleo

S@, coordinando así las contracciones aurículo#entriculares el

aumento de la tensión arterial< la espiración ralenti+a la frecuencia

sinusal, elimina la coordinación auriculo#entricular disminue la

presión arterial)!5!3! Gnspiración intermitente con presión positi#aL @espiración en

presencia de insuficiencia #entricular i+quierda!

D. Pato-nesis

"! Tapona&iento cardiaco) El taponamiento se desarrolla cuando la presiónde líquido dentro del espacio pericárdico excede a la presión de llenado

diastólico de las cámaras cardíacas! 7na #e+ que esto ocurre, la presión

diastólica en las cámaras cardíacas, que se reflea en las #enas del cuello,

se con#ierte en una medida de la fuer+a que act8a para comprimir el

cora+ón! -as 1 cámaras, ahora más peque6as en tama6o, empie+an a

competir por el espacio el aumento en el tama6o de una de ellas se

produce a expensas de otra!

-a inspiración aumenta el llenado en el lado derecho del cora+ón despla+a al septum inter#entricular a la i+quierda oliterando al #entrículo

i+quierdo causando la caída del gasto cardíaco! Furante la espiración, el

llenado del lado derecho del cora+ón es menor, lo que incrementa el

tama6o del #entrículo i+quierdo haciendo que incremente el gasto cardiaco


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la presión sanguínea! Esto explica porque el pulso paradóico está

ausente en el taponamiento regional, en el taponamiento asociado con

comunicación interauricular, disfunción #entricular i+quierda se#era e

insuficiencia aórtica!

El mo#imiento inspiratorio del septum inter#entricular es impedido cuando el#entrículo derecho no se llena más durante la inspiración %comunicación

interauricular), cuando las presiones del #entrículo i+quierdo son mu altas

%disfunción #entricular i+quierda gra#e), o cuando el #entrículo i+quierdo se

llena de alguna otra fuente que no sea la aurícula i+quierda %insuficiencia

aórtica)! El taponamiento regional, por definición, comprime solo a " o &

cámaras, lo suficiente para deilitar al gasto cardíaco, pero demasiado

reducido para causar que las cámaras del cora+ón compitan por espacio!/. As&a

El mecanismo del pulso paradóico en el asma es compleo no

completamente entendido! -a dificultad para respirar pro#oca grandes

oscilaciones de la presión intrapleural, las cuales luego son transmitidas

directamente a la aorta, contriuendo al pulso paradóico! Esta no es una

explicación completa, sin emargo, porque la cantidad de pulsos

paradóicos en el asma a menudo supera los camios de presión de estas

excursiones respiratorias! Hor otra parte, la presión de pulso tamién

disminue durante la inspiración de algunos pacientes con asma, lo que no

sucedería si la transmisión de presiones fuera la 8nica causa! Itros

mecanismos propuestos son, una reducción inspiratoria en el retorno

#enoso pulmonar hacia el cora+ón i+quierdo de la acción compresi#a del

tórax hiperinflado, lo cual, como el taponamiento, puede reducir el tama6o

de las cámaras del cora+ón hacer que éstas compitan por el espacio!

I#. PULSO D!'IL 0 LENTO

A. RESULTADOS 0 T!CNICA


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Hulso déil lento descrie un pulso carotideo con un peque6o #olumen %pulso

déil), que se ele#a lentamente tiene un pico sistólico @ET@22FI %pulso lento<

#er /ig! "1(")! e detecta de forma rutinaria por palpación!

'. SI$NIFICADO CL%NICO

Hulso déil lento es un halla+go de la estenosis aórtica! Fe sus dos

componentes, pulso lento es el meor discriminador, la detección de estenosis

aórtica se#era con una sensiilidad de 3" ; a '0 ;, especificidad de ; a '3

;, -@ positi#o de 3,3, -@ negati#o de 0,1 %#éase el capítulo 1&)!

C. PATO$!NESIS

El pulso lento depende tanto de la ostrucción al fluo la conformidad del #aso

distal a la ostrucción! -a forma de onda de pulso se ele#a rápidamente en

recipientes rígido pero poco a poco en los #asos más compatiles, que act8an

como filtros de paso ao eliminan los componentes de alta frecuencia de la

forma de onda! Sue el retraso en el pulso reflea la gra#edad de la ostrucción es

un principio tamién utili+ado por ecografía doppler para medir la gra#edad de la

estenosis de la arteria renal!

P! H7-I FGC@ITI

A. RESULTADOS 0 T!CNICA

El pulso dicroto tiene dos pulsaciones por ciclo cardíaco, pero, a diferencia del

pulso isferiens, es un pico sistólico la otra es diastólica %Per /ig! "1(") Hor lo

general, se detecta por palpación de la arteria carótida!

-a segunda onda del pulso dicroto es idéntica en el tiempo a la peque6a onda

dicroto de las personas normales, e#identes en los tra+ados de presión arterial,

pero nunca palpales! -a onda dicroto se siente para representar reote de la

sangre contra la #ál#ula aórtica cerrada!



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El pulso dicroto se produce en los pacientes más ó#enes con disfunción

se#era del miocardio, accidente cerero#ascular #olumen ao, de alta

resistencia sistémica! En los pacientes que han tenido cirugía de reempla+o

#al#ular, el halla+go de una Hulso Ficroto persistente se asocia con un mal

pronóstico!

C. PATO$!NESIS

7n pulso dicrótico se asa en la presencia simultánea de dos condicionesL%") el #olumen de eección aa, lo que reduce significati#amente la altura

de la onda de pulso sistólica inicial, lo que aumenta las posiilidades de

que la ola dicroto será palpale


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Tanto en la insuficiencia mitral se#era cardiomiopatía hipertrófica ostructi#a, la

sangre se expulsa rápidamente del #entrículo i+quierdo, pero la integridad de la

#ál#ula aórtica conser#a una diastólica arterial la presión de pulso normal! En la

regurgitación aórtica, la rápida expulsión de sangre #a acompa6ada de una #ál#ula

aórtica incompetente, lo que pro#oca una presión diastólica mu ao en la raí+

aórtica, aumentando así la presión del pulso haciendo que el pulso de Corrigan o

agua(martillo característica de pulso de este trastorno %Péase el Capítulo 13)!


Capítulo 13 discute la importancia del impulso de golpe de ariete una gran

presión de pulso de la regurgitación aórtica!

En los pacientes con estenosis mitral, el pulso es característicamente normal o

disminuido! i el clínico en camio encuentra un impulso hipercinético en estos

pacientes, es alta la proailidad de que la enfermedad #al#ular adicional está

presente, como la regurgitación mitral significati#a %sensiilidad *";, especificidad

del '5;, @H positi#a B "1,&, -@ negati#o B 0,3< #éase el capítulo 11 )!

PGG! H7-E 2JF DIC DGHIPI-E9GCI

En los pacientes con shoc4 hipo#olémico, los pulsos periféricos proporcionan una

guía aproximada de la presión arterial sistólica del paciente! Como disminue

progresi#amente la presión arterial, el pulso radial generalmente desaparece

primero, entonces el pulso femoral, finalmente el pulso de la carótida!

En un estudio de &0 pacientes con shoc4 hipo#olémico, que se resumen en la

9=E =ox "1(3, el pulso femoral tu#o la maor precisión diagnóstica para

determinar la gra#edad de choqueL

la presencia de un impulso de maor proailidad femoral palpale de unapresión sanguínea sistólica maor que 0 mm Dg %-@ B &,'), mientras que su

ausencia disminue la proailidad de una presión sanguínea esta alta %-@ B 0,")!

La Frecuencia Del Pulso y El Contorno Cap 14

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