GRAMON BAGO

DIAPRESAN

Noviembre 2011 • en Medicina 19

Podemos estimar que se produce una muerte •

por hipertensión arterial cada 4 segundos en el mundo,

totalizando en 2011 más de 8.000.000,

de las cuales 5.500 acontecen en Uruguay.

No existe en nuestra sociedad otro problema •

de magnitud comparable, y sin embargo,

éste es un tema que no ocupa la atención pública,

ni siquiera la atención de los médicos

y autoridades de la salud tanto como sería necesario.

Mortalidad asociada a la Hipertensión Arterial

La Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó en el año 2004 el número de muertes atribuibles a distintos factores de riesgo en todo el mundo.(1) El cálculo se hizo a través de la estimación de las muertes que se habrían evi-tado si un factor de riesgo dado no existiera; por ejemplo, las muertes atribuibles al tabaquismo se calcularon estimando el número de muertes que no se habrían producido en caso de que la población no fumara.

Para el caso de la hipertensión arterial (HA) el cálculo se hizo a través de la estimación del número de muertes que se habrían evitado si la distribución de la presión arterial sistólica de la población entera hubiera tenido una media de 115 mmHg y un desvío estándar de 6 mmHg.

En la tabla 1 se muestran los 10 principales factores de riesgo identificados.

La HA constituye el principal factor de riesgo en el mundo entero. Solamente en los países pobres (ingreso per cápita anual ≤ 825 dóla-res) no lo es, dado que se ubica por debajo de la desnutrición infantil. En los países con ingresos medios es responsable del 17.2% de las muertes, y en los países ricos, con ingresos per cápita ≥ U$S 10.066, del 17.9%.

Podemos estimar que en el mundo se produ-ce una muerte cada 4 segundos por HA.* Es arriesgado hacer estimaciones acerca de lo que puede pasar en un país aplicando los datos globales de lo que sucede en el grupo en el que se ubica el país.

En nuestro país se producen más de 32.000 muertes por año; si aplicamos a ese total el por-centaje que le corresponde a la HA en países del grupo que integra Uruguay (en unas estadísticas ingresos medios, en otras altos) tendríamos una estimación de más de 5500 muertes al año atri-buibles a HA, o sea unas 15 por día.

Indudablemente no existe en nuestra sociedad otro problema de magnitud comparable, y sin embargo, éste es un tema que no ocupa la atención pública, ni siquiera la atención de los médicos y autoridades de la salud tanto como

La hipertensión arterial

Prof. Dr. Carlos E. Romero

*Teniendo en cuenta que la población mundial aumentó un 7.3% en lo que va de 2004 a 2011 (de 6.402.717.607 a 6.868.528.206 personas a mitad de los respectivos años -datos en la dirección: http://www.census.gov/population/international/data/idb/worldpoptotal.php-), podemos estimar que el número de muertos por HA en el mundo en 2011 será mayor de 8 millones. Dado que el año tiene 60x60x24x365.25= 31.557.600 segundos, se produciría una muerte cada menos de 4 segundos.

-Un problema no resuelto-

Ex Director de la Cátedra de CardiologíaFacultad de Medicina. Universidad de la República

Montevideo. Uruguay

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ROMERO C

FANIOOMRON

sería necesario. En comparación, la gripe H1N1 ha sido objeto de atención periodística y de la comunidad; hasta el 13 de agosto se habían diagnosticado 147 casos y se produjeron 15 muertes por esta causa en todo el país.(2) Los homicidios en 2010 fueron 310 (205 consuma-dos y 105 tentativas); los accidentes de tránsito fatales fueron 471.(3)

Prevalencia de la Hipertensión Arterial

Todo lo que hemos expuesto acerca de la morta-lidad por HA en nuestro país, son especulacio-nes y extrapolaciones pasibles de crítica. Pero sí tenemos datos concretos, que no son menos alarmantes.

La prevalencia de HA (presión arterial sistólica ≥140mmH y/o presión arterial diastólica ≥90 mmHg y/o consumo de antihipertensivos) en el país es próxima a uno de cada tres adul-tos: 30.4% (26.9-34.0) globalmente, 33.6% (27.3-39.9) en hombres y 27.5% (23.8-31.2) en mujeres. Estos datos surgen de la 1ª Encuesta Nacional de Factores de Riesgo de Enferme-dades Crónicas No Trasmisibles, realizada por el MSP en adultos entre 25 y 64 años en el año 2006.(4)

Por otra parte, sólo 1 de cada 8 hipertensos tiene su presión arterial bien controlada.(5)

El bajo control de la presión arterial en los pa-cientes hipertensos no es exclusivo de Uruguay; las Guías Latinoamericanas de Hipertensión

Factor de riesgoNº Muertes (millones)

%

Hipertensión arterial 7.5 12.8

Tabaquismo 5.1 8.7

Glucosa elevada en sangre 3.4 5.8

Inactividad física 3.2 5.5

Sobrepeso y obesidad 2.8 4.8

Colesterol elevado 2.6 4.5

Sexo inseguro 2.4 4.0

Consumo de alcohol 2.3 3.8

Desnutrición infantil 2.2 3.8

Humo de combustible sólido en ambientes cerrados 2.0 3.3

Tabla 2

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La hipertensión arterial

CELSIUSNEBIBLOC

IMPAR

Arterial muestran porcentajes similares para otros países:

Argentina• . . . . . . . . . 18.0 %, Brasil• . . . . . . . . . . . . 10.2 %, Chile • . . . . . . . . . . . . .11.8 %, Colombia• . . . . . . . . . 15.0 %, Ecuador• . . . . . . . . . . . 6.7 %, México• . . . . . . . . . . 19.2 %, Paraguay• . . . . . . . . . . 7.0 %, Perú• . . . . . . . . . . . . . 14.0 %, Venezuela• . . . . . . . . 12.0 %.(6)

Control de la presión arterial

¿Es posible alcanzar un mejor control?

En EEUU, país que está a la cabeza en muchos aspectos de la medicina, pero que tiene severos problemas de acceso a la asistencia médica, se ha logrado un notable aumento de los por-centajes de control de la presión: en el estudio NHANES se logró subir de un 27.3% de control entre 1988 y 1994 a un 50.1% en 2007-8.(7)

¿Cómo se puede lograr un mejor control?

Todos sabemos que disponemos de medidas eficaces para el control de la presión en la gran mayoría de los casos. Estas medidas incluyen recursos higiénico-dietéticos y farmacológicos al alcance de todos los pacientes. Sin embargo, no logramos aplicarlos en forma eficiente.Por el contrario, los datos de mortalidad que procesa la Comisión Honoraria para la Salud Cardiovascular muestran que en tanto las tasas de mortalidad por enfermedades cardiovascu-lares en su conjunto y tanto por enfermedad coronaria como cerebrovascular vienen dismi-

nuyendo desde 1999 hasta la fecha, las tasas de mortalidad por HA vienen en ascenso.(8)

¿Por qué no se logra mejorar el control?

Aunque la enumeración que haremos puede ser demasiado general e injusta para muchas acti-tudes puntuales, podemos reconocer diversas causas, entre las cuales podemos señalar las siguientes:

Dependientes del médico:•

La • omisión: no controlar la presión arterial desde la edad infantil y con la frecuencia ne-cesaria, según las condiciones del paciente.La • inercia terapéutica: no realizar las co-rrecciones necesarias cuando constata que las cifras tensionales de sus pacientes no están adecuadamente controladas.La • prescindencia: no involucrarse en el problema del paciente y no hacer un segui-miento personalizado, citándolo, animán-dolo a controlarse y preguntando acerca del cumplimiento de las medidas terapéuticas indicadas.

Dependientes del sistema sanitario:•

No facilitar (por el contrario, en muchos • casos dificultar) la medición de la presión arterial.No implementar sistemas de seguimiento • de los hipertensos.No facilitar el acceso a la medicación re-• querida en forma crónica.

Dependientes de los pacientes:•

No consultar médico con la frecuencia que • corresponde a su situación.Llevar estilos de vida poco saludables: • dieta inadecuada en cantidad y calidad,

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ROMERO C

ICU VITAVONTROL

incluyendo el consumo exagerado de sal, sedentarismo, excesivo consumo de alco-hol; todo lo cual contribuye al sobrepeso y la obesidad.No cumplir con las recomendaciones médi-• cas en cuanto al cumplimiento de medidas higiénico-dietéticas y el uso sistemático de la medicación indicada.

Dependientes de las autoridades • sanitarias, educativas y de gobierno:

No implementar con la suficiente profun-• didad y extensión medidas de prevención primordial, tales como el fomento de la actividad física (incluyendo la actividad física en el lugar y durante el trabajo), disminución del contenido de sal de los alimentos, obligación de que la industria alimenticia y los comercios que expenden alimentos incluyan productos saludables y con bajo contenido de sal, ventajas imposi-tivas para los alimentos saludables, impo-sición de normas que faciliten el control y tratamiento de la HA en las entidades asis-tenciales, enseñanza de pautas de higiene en las instituciones de enseñanza, a todos los niveles.

¿Qué podemos hacer?

Las estrategias para controlar la HA abarcan los escenarios de:

la • prevención primordial -prevención de la aparición de factores de riesgo-, la • prevención primaria -intervenciones con la finalidad de modificar factores de riesgo ya presentes con la intención de prevenir un primer evento cardiovascular-,

la • prevención secundaria -intervenciones sobre los factores de riesgo con la finalidad de prevenir nuevos eventos cardiovasculares una vez que ya se produjo uno- y la • prevención terciaria -intervenciones tales como la rehabilitación, orientadas a disminuir las consecuencias de un evento cardiovascular.

En todos esos niveles tienen cabida las medidas destinadas a controlar la HA.Las medidas de prevención primordial son estrategias muy generales que involucran a la población general. Por ejemplo, es una medida de prevención primordial el combate al taba-quismo mediante disposiciones legales que impiden fumar en ambientes cerrados.En relación con la HA constituyen medidas de prevención primordial las que apuntan a la disminución en la sociedad del consumo de sal, del sobrepeso y la obesidad (promoción de la actividad física y alimentación adecuada), las medidas educativas que promuevan la concienti-zación de la importancia de controlar la presión arterial, entre otras.

Un reciente documento de la American Heart Association acerca del valor de las promocio-nes primordial y primaria de la enfermedad cardiovascular establece costos y beneficios de distintas estrategias, entre los que destacamos que los programas comunitarios destinados a au-mentar la actividad física, mejorar la nutrición y prevenir el tabaquismo redundan en un beneficio a 5 años de 5.6 veces la inversión.(9)

Lamentablemente los beneficios de la reduc-ción del consumo de sodio en la población se

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La hipertensión arterial

CELSIUSAMBIX 10/20

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1. Global health risks: mortality and burden of disease attributable to selected major risks. WHO. http://www.who.int/healthinfo/glo-bal_burden_disease/GlobalHealthRisks_report_full.pdf (accedido el 10/10/2011).

2. Paula Barquet, Diario El País, Uruguay, 24/08/2011. http://www.elpais.com.uy/110824/pnacio-588646/nacional/Gripe-A-147-ca-sos-y-15-muertes-en-este-invierno/ (accedido el 10/10/2011).

3. Violencia y criminalidad 2010. Todo el país. Ministerio del Interior, Uruguay. http://www.minterior.gub.uy/images/stories/observato-rio2010.pdf (accedido el 10/10/2011).

4. http://www.msp.gub.uy/andocasociado.aspx?5551,21358 (acce-dido el 17/10/2011).

5. Schettini C, Sandoya E, Bianchi M, Senra H. Menos uso de fármacos antihipertensivos en hipertensos con cifras menores de presión arterial. Rev Urug Cardiol 2006;21:16.

Bibliografía

6. Guías Latinoamericanas de Hipertensión Arterial. Grupo Latinoame-ricano de Expertos. Rev Chil Cardiol 2010; 29: 117-144.

7. Egan BM, Zhao Y, Axon N. US Trends in prevalence, awareness, treatment, and control of hyper tension, 1988-2008. JAMA. 2010;303:2043-2050

8. http://www.cardiosalud.org/epidemiologia/mortalidad-2008.pdf (accedido el 10/10/2011).

9. Weintraub WS, Daniels SR, Burke LE, Franklin BA, Goff DC Jr, Hayman LL, et al. on behalf of the American Heart Association Advocacy Coordinating Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, Council on the Kidney in Cardiovascular Disease, Council on Epidemiology and Prevention, Council on Cardiovascular Nursing, Council on Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology, Council on Clinical Cardiology, and Stroke Council. Value of primordial and primary prevention for cardiovascular disease: a policy statement from the American Heart Association. Circulation 2011;124:967–990.

expresan en términos difícilmente trasladables a nuestra sociedad, ya que se estima el ahorro en dólares (22.600.000.000) que se obtendría si el consumo de sodio fuera de 1.5 g/día (3.75 g de sal), lo que resulta no transferible a nuestro me-dio tanto por los distintos costos de la atención médica como por lo utópico de esa meta.

Medidas a tomar

Las medidas a tomar son las que procuren corregir las causas que hemos enumerado. Para tomar conciencia del problema y pro-curar soluciones, la Academia Nacional de Medicina conjuntamente con la Sociedad Uruguaya de Hipertensión Arterial organizó la Jornada Nacional de Hipertensión Arterial el 1º de setiembre pasado con una amplísima colaboración de diversas instituciones gre-

miales, sociedades científicas, instituciones asistenciales, educativas y de gobierno.

La propuesta es que se elaboren, conjuntamente con la Sociedad Uruguaya de Hipertensión Ar-terial, la Sociedad Uruguaya de Cardiología, la Sociedad Uruguaya de Pediatría, la Sociedad Uruguaya de Nefrología, la Comisión Honora-ria para la Salud Cardiovascular, y todas las or-ganizaciones que deseen participar, propuestas para lograr progresivamente la implementación de medidas tendientes al control de la HA.Seguramente entre las propuestas figurarán, entre otras, las que apunten a reducir el conte-nido de sal de ciertos alimentos, al control de la calidad de las meriendas en las escuelas y la implementación de facilidades para el con-trol de la presión arterial en las instituciones asistenciales.