La immigració des de l’àmbit de la salut

Debat d’immigració al Consell de Ciutat19/02/2007

Josep Mª JansàAgència de Salut Pública de Barcelona

Població estrangera a Catalunya 2005

16,2 % 2,1% 145.603Unió Europea

0,46% 0,5% 0,6% 0,7% 1,3%

2,6%12,6%% total

32.996 39.252 45.269 46.803 92.392

188.737 895.839 7.092.019

3,7 %Xina 4,4 %Argentina 5,1 %Colòmbia 5,2 %Rumania10,3 %Equador

21,1%MarrocEstrangers

% ImmiPoblació total

Font; Padrons Municipals, Secretaría per la Immigració DepartamentDe Benestar i Família, Generalitat de Catalunya

Sol.licituts de TSI immigrants sense recursos,Catalunya 2000-04

0

50.000

100.000

150.000

200.000

250.000

300.000

350.000

400.000

2000 2001 2002 2003 2004

GenerAbrilJuliol

Octubre

TSI per origen, Catalunya Gener 2005

5%

50%0%1%

3%0%5%12%6%

18%

ÀFRICA DEL NORD

ÀFRICA SUBSAHARIANA

AMÈRICA LLATINA I CARIB

ÀSIA DE L'EST I PACÍFIC

ÀSIA MERIDIONAL

ORIENT MITJÀ

EUROPA CENTRAL I DE L'EST

UNIÓ EUROPEA

ALTRES PAÏSOS DE RENDA ALTA

ALTRES

Font: CatSalut. RCA. 2005

TSI CatalunyaAssegurats per Nacionalitat i Gènere

Nacionalitat Total Home Dona

ÀFRICA DEL NORD 55.367 35.478 19.889ÀFRICA SUBSAHARIANA 14409 11121 3288AMÈRICA LLATINA I CARIB 148766 66324 82442ÀSIA DE L'EST I PACÍFIC 7991 3728 4263ÀSIA MERIDIONAL 15331 13544 1787ORIENT MITJÀ 376 243 133EUROPA CENTRAL I DE L'EST 37159 17947 19212UNIÓ EUROPEA 18410 9255 9155ALTRES PAÏSOS DE RENDA ALTA 1881 883 998ALTRES 239 114 125TOTAL 299.929 158.637 141.292

Persones gener 2005

Conceptes generals• Variabilitat i heterogeneïtat de les

poblacions immigrants, diversos països,múltiples cultures

• En molts sectors, les necessitats primàriesexistents, determinen que la salut noconstitueixi una prioritat

• A grans trets, població sense especialsnecessitats en salut

• Demanda assistencial en atenció primària,similar a la de la població autòctona

Alguns factors de risc identificats

Diferències culturals i de percepció de lamalaltia que en determinats casos impliquenpoca participació en algunes intervencionspreventivesDescens en la classe social implícit al fetmigratoriAdopció dels patrons de morbi-mortalitat delpaís d’acollida i vinculats a les classesclasses socials menys privilegiades.

Salut materno infantil

• Incremento de embarazo adolescente

• Gran nº de embarazos adolescentes terminan en IVE

• Cambios en las dinámicas contraceptivas;autoprescripción (misoprostol)

• Gran incremento de nacimientos de madre extranjera

• Mayor natalidad; Filipinas y subsaharianas presentanlos porcentajes más elevados de bajo peso yembarazos pre término (las subsaharianas)

JJANSA:

Cita concreta

JJANSA:

Cita concreta

Prevenció i promoció de la salut

Diferencias culturales y de percepción de laenfermedad que se traducen en baja participación enlas intervenciones preventivasSalud bucodental, limitaciones por falta deprestaciones públicasDificultades para identificar calendarios vacunales endeterminadas poblaciones

• Controversia sobre estado vacunal en inmigrantes¿peores coberturas vacunales? (Waldhoer 1997,Van der Wall 2005)Escasos estudios en nuestro medio,(Ganduxer1992, Muñoz 2003)

Cobertura vacunal a los 24 meses según origende la familia

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

4 DTP 4 Polio 4 Hib 3 MCC 1 TV 3 HB 4:4:4:3:1*

Autóctona (n=182) Mixta (n=50) Inmigrante (n=271)

* 4 dosis de vacuna DTP, Polio, Hib, 3 MCC y 1 TV

Condicions de vida, salut percebuda, salutmental

Problemas de salud mental o depresiones vinculadas enbuena medida a la somatización de precariedad socialStress vinculado al hecho migratorio y condiciones devida precarias que entre otras consecuencias, deja elcuidado de la salud en segundo término, principalmenteen las mujeres.Descenso en la clase social implícito al hechomigratorio.Adopción de los patrones de morbi-mortalidad del paísde acogida y vinculados a las clases sociales menosprivilegiadas

CONCEPCIONSCONCEPCIONS- Cosmovisión holística del Universo. “La gente se enferma por un virus, una bacteria, una

mala postura, le da lumbago, si viviéramos sanamente ,si no fumáramos , si no tomáramos, si tuviéramos …., sicomiéramos sanamente, una dieta sana, si estuviéramosfelices. .Si no trabajáramos tanto, ya está; estaríamostodos sanos.. No nos quejaríamos de nada y ademástenemos carga congénita.. Llevamos genes…diabetesdepresión”

- Existencia de Síndromes Folk “Hay la creencia que a los niños se los saca a la luna

nueva o llena para que no le de el pasmo que es undolor de estómago, que es muy fuerte en las mujeres oen los recién nacidos”Ordoñez JI; concepciones actitudes y prácticas de la población inmigranteLationamericana, Barcelona UAB 2004

Malalties infecciosesMayor disponibilidad de datos, EDO, registrosde SIDA, TBC, estudios ad hocElevada incidencia de tuberculosisEl sida se mantiene estable a pesar delincremento de población y disminuye enpoblación autòctonaIncremento casos malaria y DengueimportadosSe presentan más casos de enfermedadesvacunables.Incremento ETS

Infeccions VIH

• Taxes de diagnòstic VIH més elevadesen persones de determinats països,358/106 vs 56/106 en pobl autòctona(Castilla J et al, 2006)

• Majoria de casos de transmissió sexual(homo i heterosexual), en dones el 50%de les transmissions (Caro AM et al2006)

0

100

200

300

400

500

600

1995 19961997 19981999 200020012002200320042005

caso

s

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

porc

enta

je d

e in

mig

rant

es

autóctonos extranjeros porcentaje

Incidencia anual casos de sida, perpaís de procedencia. Barcelona 1995-2005

n %

Evolució de la proporció dels casos de SIDA segons la via de transmissió. Barcelona 2001-2005

0

10

20

30

40

50

60

70

80

94 95 96 97 98 99 2000 2001 2002 2003 2004 2005

UDI UDI mi HMS HMS mi HTS HTS mi

%

any

Epidemiologia de la TB en immigrants• Major prevalença d’infecció que determina

una major proporció de casos per reactivacióendògena

• Incidència més freqüent que en poblacióautòctona (300%) (Cañellas S, 2006incidència de tb CCAA Madrid 1996-2004)

• En població de determinats països d’origenmajor nombre de resistències primàries

• Poc coneixements dels factors vinculats a latransmissió

Evolució de la TB autóctons vs estrangers

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

caso

s

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

porc

enta

je d

e ex

tran

jero

s

autóctonos extranjeros porcentaje

77,6

21,8

0,6

90,5

8,5 1

0

20

40

60

80

100

Espanyol Estranger

HomeDonaTranssexual

N=591Home: 534 Dona: 50

Transsexual: 64

N=714Home: 554 Dona: 156

Transsexual: 4

*p<0,001

Usuarios drogas, REDAN Barcelona 2006

Fuente; Guxens M, Brugal T, SEPAD-ASPB

23,3

49,3

24,3

3,1

39,6 41,1

17,7

1,50

10

20

30

40

50

Espanyol Estranger

15-29 anys30-39 anys40-49 anys≥ 50 anys

REDAN BCN 2006; distribución por edad;

*p<0,001

Mitjana edat: 32,6 anysMitjana edat: 35,1 anys

Fuente; Guxens M, Brugal T, SEPAD-ASPB

Usuarios españoles y extranjeros segúndistrito de residencia (últimos 3 meses)

52,7

4,5 6,70,6 1,5

5,4 8,4 8,84,1 7,3

74,3

4,8 5,20,2 0,6 3,1 1,3 1,9 2,5

6,1

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Espanyols Estrangers

Ciutat Vella Eixample Sants-Montjuïc Les Corts Sarrià-Sant GervasiGràcia Horta-Guinardó Nou Barris Sant Andreu Sant Martí

*p<0,001

⇒ El 86,2% dels espanyols i el 92,5% dels estrangers residien a la ciutat de Barcelona (p<0,001)

Salut laboral• La incidencia de accidentes laborales mortales en el

estado Español, sólo supera los 30 por 100.000ocupados en 7 sectores de los 44 existentes segúnactividad econòmica, dos de los cuales seencuentran entre los 5 más prevalentes entrepoblación inmigrante:

Servicio doméstico, agrupa al 26,6% de losinmigrantes,Construcción, ocupa al 9,4% de los inmigrantes.Hostelería 13,4%Pequeño comercio 9,4%Agricultura 26,6%, datos que se confirman enotros estudios sobre inmigración económicaFuente: Cachón L. Segregación sectorial de los inmigrantes en el mercado de trabajo en España.Cuadernos de Relaciones Laborales. 1997;(10):49-73.

Salut laboral• Factors de risc més destacats; tasques

perilloses, ús de pesticides, maniobresrepetitives, manca de vigilància

• Més accidents de treball• Més risc en general que població

autòctona

Ahonen A.Q. Et al, SEE logroño 3-6/10/2006

Mortalidad

• Interés en investigar causas externas(muertes violentas, accidentes,…)

• Enfermedades infecciosas, distribuciónpor enfermedades, evolución mortalidadpor sida

Fuente: Mortalitat dels residents de nacionalitat estrangera i dels no residents aCatalunya, años 1994-1999. BEC (Butlletí Epidemiològic de Catalunya) volum XXIV, nº8, Agost 2003.

Us de serveis de salut

• Els participants feien ús habitual dels serveis desalut en els països d’origen (hospitals, centresd’atenció primària, unitats de salut, centrescomunitaris...).

• L’ús de plantes medicinals i la consulta al Xaman ometge indígena van ser identificats com pràctiquescomuns. En aquest darrer cas per conjurarmalalties que tenen igualment un origen màgicreligiós, social i per tant cultural com les “malesenergies”, l’anomenat “mal d’ull”, “el susto y elespanto”.

Ordoñez JI; concepciones actitudes y prácticas de la población inmigrante Lationamericana, Barcelona UAB 2004

Salut i us de serveis sanitaris en estrangers

• Estrangers d’Europa, Canadà i EEUU millor estat desalut i major hospitalització en homes (OR=2,3 1,1-5,2)

• Població de Centre-Sud Amèrica pitjor estat de salutels homes i major hospitalització en dones (OR= 1,71,1-2,5)

• Àfrica, Àsia i Oceania, dones pitjor estat de salut ilimitació de l’activitat visiten més el metge general ihospitalització més freqüent (OR= 3,1 7-5,2 dones i 3,11,7-5,5 homes)

• Globalment estrangers acudeixen més a urgències,altres estudis apunten el contrari (Burón A. et al 2006)

Font; Rodríguez-Sanz ASPB, SEE 2006

Fuentes de información. Variables disponibles en laactualidad en estadísticas vitales.

País de origenNacionalidad

Padrón habitantesHospitales proveedores

Cribado cáncer de mama

Nacionalidad (Urg)Urgencias, GU, IMELECAccidentes de tráfico

País origen de la madreMaternidades, laboratorios,centros de diag. Prenatal

Defectos congénitos(REDCB)

No informaciónDepartament de SalutInterrupción voluntariaembarazo

País origen y nacionalidadde la madre.

IDESCAT (EstadísticaCatalunya)

Natalidad

País origen de la madreASPB (búsqueda activaen centros sanitarios)

Mortalidad perinatal

País origenNacionalidad

Departament de SalutMortalidad

VariablesFuentesSist. información

Fuentes de información: sistemas de vigilanciaepidemiológica.

No informaciónInvestigación brotesToxicoinfeccionesalimentarias

País de origenFuentes habitualesOtras EDO

País de origenDeclaración voluntariaBúsqueda activa

Contactos de TBC

País de origenAño de llegada a España

Fuentes habituales EDORegistro TBC

País de origenFuentes habituales EDORegistro de SIDA

País origenDeclaración voluntariaprevio consentimiento

Registro infecciones HIV

VariablesFuentesSist. información

Fuentes de información en salud laboral y drogas

País de origen,nacionalidad, añollegada a España ysituación administrativa

Búsqueda activa yencuestas específicas

ITINERE y otrosprogramas

País origen ynacionalidad

Urgencias, inicios de TT,mortalidad e IMELEC

SIDBPREVENCION Y ATENCION A DROGAS

Próxima incorporaciónpaís origen ynacionalidad

CAPSist Inf enfermedadesrelacionadas trabajo

Finales 2004nacionalidad

Departament de TreballRegistro accidentes detrabajo

SALUD LABORAL

VariablesFuentesSist. Información

Encuestas de salud• Fuente de información privilegiada para

conocer el estado de salud de las personas ysus determinantes.

• En Barcelona se han realizado 4 encuestas yno es hasta la del 2000 en que se pregunta elpaís de origen y el año de llegada a España.

• Actualmente en preparación el trabajo decampo de la encuesta de Catalunya yBarcelona del 2005 (n=18.888, siendo 3.000en Barcelona). En Barcelona además existeuna encuesta adicional de 3 ó 4 mil personas.

Encuesta de salud de Barcelona 2005.

Se sobremuestrea a fin de:Tener más precisión en la evaluación delestado de salud de la población inmigrante.Tener más potencia en el análisis de factoresasociados al estado de salud de losinmigrantes y en las comparaciones con lapoblación autóctona.Tener datos fiables que permitan evaluar laevolución en el tiempo de los distintoscolectivos de inmigrantes.

Encuesta de salud de Barcelona 2005.

País de origen: listado de países y posterioragrupación en:

Africa del norteAfrica subsaharianaAmérica latina y CaribeEste asiático y pacíficoAsia meridionalOriente MedioEuropa Central y del EsteEuropa ComunitariaOtros países de renta alta.

Encuesta de salud de Barcelona 2005

Clase social: a través de ocupación y nivelde estudios.Motivo emigración: no se preguntadirectamente y se deduce a través de lasvariables:

situación laboral.trabajo concreto que realiza (teniendo encuenta el nivel de estudios.tipo de contrato.

ESB 2005: contexto social

CONTEXTO FAMILIAR Y DE LA VIVIENDAObjetivo: valorar las condiciones de la vivienda de

las personas en situación vulnerable a partir de:Hacinamiento: Personas que conviven y númerode habitaciones.Equipamientos: se intenta detectar malascondiciones higiénico-sanitarias.

DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS: INTEGRACIÓNObjetivo: valorar el grado de integración y la

capacidad de comprensión del nuevo mediosociocultural.Lengua: idiomas en los que es capaz demantener una conversación.Nivel de estudios.

ESB 2005: contexto sanitarioCOBERTURA SANITARIAObjetivo: conocer los inmigrantes que disponen de TSI y

el nivel de entendimiento y comunicación con losprofesionales sanitarios.Disponibilidad y uso de TSI, el nivel de satisfacción, decomprensión así como los motivos de no utilización delos servicios y profesionales sanitarios.

PRACTICAS PREVENTIVASObjetivo: debido a la baja participación descrita en los

programas y prácticas preventivas, estudiarlasespecialmente en la salud de la mujerUso de métodos contraceptivos (entre ellos elMisoprostol) y los motivos de no uso.Controles ginecológicos y del embarazo.

ESB 2005: Estilos de vidaINSEGURIDAD ALIMENTARIAObjetivo: en Catalunya un 18,6% de la población vive en

situación de pobreza. Además existe la pobrezaintegrada (parados de larga duración, personasdiscapacitadas, ancianos, familias monoparentales, etc.),que deben valorar ingesta en función de ingresos“Durante los últimos 12 meses, ha estado preocupadopor no poder comer suficientemente debido a falta dedinero?

DISCRIMINACIÓNObjetivo: conocer personas que han sufrido discriminación

buscando trabajo, asistencia sanitaria, con su pareja,con otros convivientes o en algún lugar público a causade su sexo, etnia o país de origen, nivel de estudios,clase social, preferencias sexuales o religión.

Reflexiones previas a las propuestas¿Integración a cambio de aculturación? influencia enel estado de salud (paradoja hispana, patronesalimentarios, etc).¿Justifican los beneficios de la identificación cultural lasegregación?A partir de segundas generaciones, sentimiento deidentidad vinculado a la clase social.¿A qué etnia pertenezco? ¿Debe mantenerse elconcepto de etnia? o ¿de clase social?

Fuente; Puigpinós R, Borrell C. Escuela de Verano de Salud Pública. Taller RCESPSistemas de información e inmigración: entre la realidad y la utopía, Maó 19/09/05

- Discriminación, exclusión social; “Me han llamado de muchos empleos pues

ven que soy española que tengo DNI españolpero cuando llega el momento de laentrevista y cuando ven que no hablo comoellos; hasta allí llega todo… por mi acento”

- Vulneración de derechos económicos- Falta de red social de Apoyo- Consumo de alcohol y sustancias psicoactivas- Situación Legal

Ordoñez JI; concepciones actitudes y prácticas de la población inmigrante Lationamericana, Barcelona UAB 2004

Grupo Delphi para el consenso sobre definiciones y variables a utilizar paracaracterizar la población de origen extranjero en el ámbito de la salud y de lasciencias sociales. Documento final de conclusiones. Definición de inmigrante. Se denomina inmigrante a la persona que llega a un paísdónde no ha nacido para fijar su residencia.La definición así redactada hace referencia a los inmigrantes internacionales (de unEstado al otro). La intención de fijar la residencia puede ser tanto temporal comopermanente y no implica disponer de un permiso de residencia. No sólo quien viene deun país pobre es un inmigrante.

Consideraciones terminológicas. Los hijos nacidos en el Estado español de padresnacidos en otro país ya no se deberían considerar inmigrantes, ni, por lo tanto,denominar “inmigrantes de segunda generación” o personas “de origen inmigrante”. Esmejor hablar de “hijos de inmigrantes” o de “hijos e hijas de familias inmigradas”,recordando que, aun cuando puedan no disponer todavía de la nacionalidad española,deben considerarse españoles y catalanes a todos los efectos.Las personas llegadas de otro país no siguen siendo “inmigrantes” de por vida. Por lotanto, sería mejor hablar de personas “inmigradas” cuando se hace referencia apersonas ya asentadas en nuestro país. Ninguno de estos términos debe servir, en todocaso, para etiquetar como “diferente”, sino para distinguir en determinadascircunstancias, como estudiar problemáticas y desigualdades que les pueden afectarnegativamente.

Definiciones operativas. En el ámbito de la investigación ypara el análisis de datos específicos, se recomienda parauniformar criterios, utilizar una definición operativa queconsidere a las personas nacidas fuera del Estado españolcomo inmigrantes hasta un tiempo determinado desde sullegada, que, dependiendo del interés o finalidad del estudio,se puede fijar en 5 ó 10 años (el grupo no consiguió unconsenso sobre este punto). Si el año de llegada no seencuentra disponible, se pueden considerar como inmigranteslas personas nacidas fuera de España con nacionalidadextranjera o, si sólo se hace referencia a población adulta,todas las personas con nacionalidad extranjera.Cuando el interés se centra en todas las personas“inmigradas”, se pueden considerar como tal todas las queviven en España y han nacido en otro país; siempre teniendoen cuenta la nacionalidad y el tiempo transcurrido desde lallegada como variables importantes para determinar el gradode asentamiento.

Variables necesarias. Por lo tanto, para definir y caracterizar a la población inmigrantey/o inmigrada, hace falta que los registros, sistemas de información y protocolos deinvestigación recojan el lugar de nacimiento de las personas, la nacionalidad y el año dellegada a España.A la hora de estudiar los perfiles y problemas (de salud, sociales, etc.) de losinmigrantes, ante una realidad tan compleja y heterogénea, también es importante hacerdistinciones según varias características, como son, en orden de importancia:- Variables socioeconómicas (clase social, ocupación, nivel de renta...);- Género / sexo;- Disponer de una situación administrativa regularizada;- Continente, región geográfica o país de procedencia (suponiendo que cuanto mássea posible diferenciar mejor, pero que a veces es necesario agrupar);- Ser originario de un país de renta alta o de renta mediana / baja;- Tener o no una nacionalidad de la Europa comunitaria;- Nivel de estudios;- Procedencia rural o urbana;- Estatus de refugiado. Finalmente, se rechaza que los inmigrantes sin permiso de residencia se denominen“ilegales”, “irregulares” o en “situación ilegal”, mientras que se puede hablar deinmigrantes “en situación irregular”; y se rechaza que tanto los inmigrantes como sushijos se categoricen según tengan o no aspecto o rasgos físicos “occidentales”.

Recomanacions

• Sistematizar la recogida de variables de origen• Definición clara de la población de estudio

Acorde con el consenso interdisciplinar y losobjetivos del estudio concreto

• Estudiar la variable “ser inmigrante / inmigrado”como un factor más

• Interpretar con rigor los resultados

Para mejorar el conocimiento de los problemas desalud de las poblaciones inmigradas y sus causas:

• Identificar les desigualtats de salut i d’accés als serveis per part de lapoblació immigrada, així com la qualitat dels serveis, la satisfacció iels costos.

• Planificar i ordenar els serveis d’utilització pública per tal de donarresposta als problemes específics de la població immigrant, així coma la patologia importada.

• Assessorar els professionals d’atenció primària i hospitalària• Proposar criteris i mesures per millorar la coordinació dels recursos

sanitaris i socials en matèria d’immigració i cooperació a nivell centrali territorial.

• Analitzar les activitats de cooperació sanitària dutes a terme ielaborar criteris per a la seva millora i racionalització, i proposarnoves actuacions, d’ acord amb les polítiques de cooperació, i amb laparticipació d’ONGs i professionals.

ObjectiusObjectius estratègicsestratègicsPla Director d’Immigració i Cooperació

ObjectiusObjectius generalsgeneralsPla Director d’Immigració i Cooperació

IMMIGRACIÓ • Realitzar l’anàlisi de la situació de la salut de les poblacions immigrades

i del seu accés al serveis sanitaris bàsics • Millorar l’accés de la població immigrant als serveis sanitaris bàsics

(atenció primària i hospitals)

3. Definir i impulsar un model de mediació en la xarxa sanitària 4. Millorar la salut de la població immigrant a Catalunya 5. Reordenar i coordinar la xarxa d’Unitats de Salut Internacional de referència

Inmigración :Principales líneas de actuación previstas

Pla Director d’Immigració i Cooperació

• Accesibilidad. TSI Información. AcogidaMediadores – agentes de salud – S.Comunitaria

• Red referente en salud internacional en APS yhospitales. (E. Trop. e importadas, consejo viajero)

• Rediseñar protocolos e implantarlos• Sistemas de información y registros• Investigación• Salud mental. Salud laboral

Serveis implementats

• Sanitat Respón (mediació i interpretació) nosistema de información

• Agilització en tramitació TSI• Planificació Pla Director• Projectes de mediació• Taules immigració GTS

i el futur….

• Continuació de la tendència migratòria• El nou perfil sociocultural realitat

establerta, canvi social• Tendència a la normalització• Impacte en l’envellimnet de la població